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VENTILADORES PULMONARES
NDICE
I. INTRODUO II. HISTRICO III. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO III.1. Componentes do sistema respiratrio III.2. Mecnica pulmonar III.3. Propriedades estticas do sistema respiratrio III.4. Propriedades dinmicas do Sistema Respiratrio III.5. Insuficincia Respiratria IV. VENTILADORES IV.1. Componentes bsicos de um ventilador IV.2. O controle bsico de um ventilador a. Controles do ventilador b. Ciclo ventilatrio mecnico Fase inspiratria: Plat de inspirao Transio inspirao-expirao Fase expiratria: Transio da fase expiratria para inspiratria: IV.3. Particularidades do 4 tipos de ventiladores a. Ventilador para cuidado intensivo adulto b. Ventilador para cuidado intensivo peditrico c. Ventilador para transporte d. Ventiladores portteis V. CARACTERSTICAS RELEVANTES DE UM VENTILADOR MECNICO VI. PATOLOGIAS ASSOCIADAS VENTILAO MECNICA VII. TESTES MNIMOS DE SEGURANA VIII. BIBLIOGRAFIA

I.

INTRODUO

Ventilao o ato mecnico de fornecer ar aos pulmes. Ocorre espontaneamente atravs da ao da musculatura respiratria que ao contrair, faz surgir um gradiente de presso entre o meio-ambiente e os pulmes, promovendo a entrada de ar nos pulmes. Na expirao ocorre o relaxamento da musculatura respiratria, inverte-se o gradiente de presso e o ar sai dos pulmes. Ventilador um equipamento utilizado para proporcionar a ventilao pulmonar artificial. O objetivo dos ventiladores pulmonares , de modo geral, prover suporte ventilatrio temporrio, completo ou parcial, a pacientes que no conseguem respirar por vias normais (insuficincia respiratria) devido a fatores como doenas, anestesia, defeitos congnitos, etc.; ventiladores tambm so usados para permitir descanso dos msculos respiratrios at que o paciente seja capaz de reassumir a ventilao espontnea. A insuficincia pode estar associada a uma patologia ou pode ser induzida para se obter analgesia, relaxamento muscular e reduo da atividade metablica, geralmente associados a procedimentos cirrgicos. Na maioria dos ventiladores uma fonte de presso positiva entrega ar para os pulmes do paciente que faz a troca gasosa, e ento retira a presso, para que ocorra a expirao. A ventilao artificial pode ainda ser feita pela via nasal, oral ou por tubo de traqueostomia.

II. HISTRICO
? sculo XII: o mecanismo da ventilao pulmonar passa a ser compreendido ? 1555: Verslio introduz a ventilao mecnica artificial empregando um fole para foar gs para o interior da traquia de um co com o trax aberto ? 1660: Franciscus Sylvius de la Boe observa e estuda os movimentos respiratrios e conclui: os pulmes no possuem movimento prprio, mas seguem o movimento do trax e do diafragma. Os pulmes no expandem porque so insuflados, mas so insuflados com ar porque so expandidos ? 1776: John Hunter contribuiu com uma das mais notveis tentativas de ventilao mecnica: utilizou um sistema de duplo fole introduzido na traquia de um co, montado de modo que um fole bombeava ar ambiente para dentro e o outro bombeava ar para fora dos pulmes (princpio da ventilao com presso positiva) ? 1820: Carson: estudou a elasticidade dos pulmes

? 1864: Jones introduziu o primeiro ventilador de tanque envolvendo o corpo todo (exceto a cabea). Baseava-se na utilizao de presso negativa para expandir os pulmes (pulmo de ao) ? 1876: Woilez desenvolveu o espirforo aprimorando o pulmo de ao. Acomodava um paciente deitado e possua um basto indicador da excurso do movimento torcico para confirmao visual da expanso pulmonar ? 1928: Jaquet utilizou a cmara de diferenciao pneumtica desenvolvida em 1855 por Willians (para fins teraputicos), ? 1928: Drinder e Shaw introduziram o primeiro pulmo de ao a ser utilizado amplamente. As alteraes na presso do reservatrio eram geradas por um ventilador rotativo sob impulso eltrica ? 1931: Emerson construiu um pulmo de ao incorporando novas tecnologias e a custo bem menor: consistia em um cilindro hermtico onde era colocado o paciente (cabea de fora); um fole impulsionado por motor eltrico ou manualmente (no caso de falta de energia eltrica) produzia presso sub-ambiente dentro do tanque, resultando num gradiente de presso transpulmonar positiva que facilitava o fluxo de gs para dentro dos pulmes (foi motivado por uma sria epidemia de poliomielite) ? 1946: retomada das pesquisas sobre mecnica ventilatria durante a Segunda guerra mundial ? 1952: Engstrn d incio moderna ventilao mecnica com presso positiva, durante a epidemia de plio na Dinamarca (1952) e na Sucia (1953) ? 1963: Campbell e Brown realizam o modelamento do sistema respiratrio por meio de circuito eltrico analgico ? 1964: Peters e Satcy determinaram os parmetros da mecnica respiratria por meio de computador dedicado ? 1968: Terzi e Peters utilizam prottipo construdo na Universidade da Carolina do Norte para estudar a mecnica ventilatria ? a evoluAo tecnolgica tem atuado no ventiladores mecnicos no sentido de promover maior conforto aos paciente e maior segurana aos mdicos, quanto tomada de decises no tratamento de pacientes.

III. ANATOMIA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA RESPIRATRIO

III.1. Componentes do sistema respiratrio Segundo Miller (1986), respirao significa transporte de oxignio do ar atmosfrico at as clulas do corpo e, em sentido contrrio, transporte de dixido de carbono das clulas at o ar atmosfrico. O sistema respiratrio desempenha duas fases

deste processo: ventilao pulmonar, que a movimentao do ar entre a atmosfera e o alvolo e difuso de oxignio e dixido de carbono entre o ar alveolar e o sangue. O ar entra no sistema respiratrio pelas cavidades do nariz e/ou pela boca, passa pela faringe, pela laringe e pela traquia. Aps atravessar a traquia (tubo cartilaginoso com dimetro entre 1,5 e 2,5cm de e 11cm de comprimento), o ar passa para os brnquios (esquerdo e direito) que se subdivide nos bronquolos, que se estendem at os alvolos, onde ocorrem as trocas gasosas com o sangue (por processo de difuso passiva). Estima-se que h centenas de milhes de alvolos nos pulmes, representando uma superfcie com dezenas de m2 para trocas gasosas (oxignio sai do alvolos e passa para o sangue; gs carbnico faz o caminho inverso).

Nariz Faringe Boca

traquia Brnquio esquerdo

Brnquio direito

Bronquolo Pleura

Espao pleural Alvolos

Figura 1. Corte do sistema respiratrio mostrando a localizao anatmica dos seus componentes (mod. Feinberg, 1986).

Os componentes do sistema respiratrio entre a traquia e os bronquolos terminais, constituem a zona de conduo, participam apenas da conduo gasosa. O s bronquolos respiratrios , os ductos e sacos alveolares constituem a zona respiratria, onde ocorrem as trocas gasosas. Os pulmes so revestidos pela pleura visceral, que adere pleura parietal que reveste a parede interna do trax, devido existncia de um lquido. Tal lquido fornece o mecanismo de aderncia entre as pleuras e funciona como um lubrificante durante o ciclo ventilatrio.

III.2. Mecnica pulmonar Durante as fases de inspirao e expirao, os pulmes tm papel passivo. So os msculos diafragma e intercostais interno e externo que promovem a variao do volume da cavidade torcica criando presses negativa e positiva que movimentam o ar para dentro e para fora dos pulmes. Inspirao: a inspirao um processo ativo, no qual o volume do trax aumenta e cria uma presso negativa no trax em relao ao meio exterior, promovendo a entrada do ar atmosfrico. O msculo mais importante neste processo o diafragma. Expirao: essencialmente passiva, devido s propriedade elsticas dos pulmes: quando a inspirao cessa, a energia elstica acumulada nas suas fibras usada para retra-las ao seu comprimento inicial. Uma presso positiva criada no interior dos pulmes e o ar expirado para a atmosfera. Durante a realizao de exerccios fsicos e a hiperventilao voluntria, a expirao se torna ativa Nveis pressricos no sistema respiratrio ? presso intrapleural ou pleural: aquela existente no espao entre as pleuras visceral (em contato com o pulmo) e parietal (em contato com a cavidade torcica). ? presso alveolar: a presso existente dentro do alvolos Durante a inspirao a musculatura inspiratria se contrai, expandindo o trax, e a presso pleural varia de 3,5 a 5mmHg (aproximadamente). A presso alveolar diminui causando um fluxo de ar para dentro do pulmes. Durante a expirao, com a diminuio do volume do trax, a presso pleural fica menos negativa e a presso alveolar aumenta at ficar superior presso atmosfrica, causando fluxo de ara para fora dos pulmes. A variao da presso intra-alveolar de 3mmHg na inspirao e de 3mmHg na expirao. ? presso transpulmonar: caracteriza a diferena de presso entre os alvolos e as superfcies externas dos pulmes. a presso necessria para vencer as foras

elsticas do pulmo (em condies estticas) e a resistncia das vias areas ao fluxo de ar em condies dinmicas). III.3. Propriedades estticas do sistema respiratrio Volumes e capacidades pulmonares O estudo funcional do pulmo inclui uma avaliao espiromtrica que determina volumes e capacidades pulmonares representados na figura 2.

Figura 2. Valores estticos de volumes e capacidades pulmonares ou funo pulmonar humana (para um adulto do sexo masculino). Medidas realizadas de forma direta (com um espirmetro): Volume corrente: o volume de ar inspirado ou expirado em cada respirao normal. Volume de reserva inspiratria: o volume mximo de ar que pode ser inspirado a partir da posio final da inspirao normal. Volume de reserva expiratrio: o volume mximo de ar que pode ser expirado a partir da posio final da expirao normal.

Volume residual: o volume de ar que permanece nos pulmes ao fim de uma expirao mxima. Capacidade vital: o volume de gs mximo que pode ser expirado aps uma inspirao mxima. Capacidade pulmonar total: o volume mximo de extenso dos pulmes com o mximo esforo inspiratrio possvel. Capacidade inspiratria: o mximo volume que pode ser inspirado a partir de um nvel expiratrio de repouso. Capacidade residual funcional: o volume que permanece nos pulmes ao nvel expiratrio de repouso.

III.4. Propriedades dinmicas do Sistema Respiratrio A presso do sistema respiratrio precisa vencer os componentes elsticos e resistivos do sistema respiratrio. As caractersticas elsticas (complacncia) e resistivas do sistema respiratrio definem o seu comportamento dinmico. a. Caractersticas elsticas: a elasticidade a propriedade da matria que permite a um corpo retornar sua forma original aps ter sido deformado sob a aplicao de uma fora. Os componentes elsticos do sistema respiratrio so: complacncia pulmonar: o grau de elasticidade pulmonar; depende do volume e da presso transpulmonar. Seu valor normal de 0,2 l/cm H2O. Complacncia da caixa torxica (trax, diafragma, parede abdominal e mediastino): a complacncia da caixa torxica representa 34% do valor da complacncia pulmonar. Uma complacncia elevada implica em ventilao fcil; complacncia baixa implica em ventilao difcil. b. Caractersticas resistivas: os componentes que caracterizam a resistncia do sistema respiratrio so: resistncia das vias areas: a diferena de presso entre os alvolos e a boca, por unidade de fluxo areo. Representa a resistncia das vias areas passagem de fluxo (atrito das molculas gasosas com as vias areas). Num adulto mdio: 10cmH2O/l/s. resistncia tecidual: causada pelo atrito do deslocamento dos tecidos pulmonares, da caixa torxica, do diafragma e do addme. Num adulto jovem e normal, resistncia tecidual representa 20% e a resistncia das vias area, 80% da resistncia pulmonar.

III.5. Insuficincia Respiratria Insuficincia respiratria a incapacidade do pulmo de manter as presses parciais dos gases sanguneos (O2 e CO2) normais. Pode resultar de fatores: ambientais; pulmonares/ventilatrios: neuro-musculares, restritivos (ppdds elsticas) e obstrutivos (ppdds reistivas) pulmonares/alvolo-capilares: disfuncionais; alterao do quociente ventilao-perfuso

Fatores ambientais incluem a inalao de fumaa e gases txicos, como ocorre nos casos de incndios e em acidentes com produtos qumicos. As leses restritivas impedem a expanso da caixa torcica, a movimentao do diafragma ou a expanso do pulmo (deformidades do trax, obesidade). As leses obstrutivas dificultam a chegada do ar at os alvolos por reduzirem a luz das vias areas. Os fatores disfuncionais causam defeitos na difuso e dizem respeito principalmente alterao da membrana alvolo-capilar, como no caso da sndrome de bloqueio alvolo-capilar, onde ocorre espessamento da membrana e alteraes da vascularizao pulmonar. Patologias relacionadas insuficincia respiratria: atelectasia: caracteriza o colapso alveolar. Ocorre devido obstruo das vias areas (por tumor cancergeno) ou pela falta de surfactante nos alvolos que diminui a tenso superficial do lquido alveolar. edema pulmonar: descreve uma situao de excesso de lquido no pulmes (espao instersticial e/ou alvolos), como resultado de infeco crnica e aguda ou obstruo das vias areas, causando reduo da capacidade de difuso do pulmo. pneumonia: processo inflamatrio dos pulmes que reduz a rea da membrana respiratria e a relao ventilao/perfuso, diminuindo a capacidade de difuso. tuberculose: infeco pulmonar causada por bacilos tuberculosos, provocando a formao de leses fibrosas. Aumenta a espessura e reduz a rea da membrana respiratria, reduzindo a capacidade de difuso e aumentando o trabalho respiratrio. Doenas pleurais como pneumotrax e derrames.

IV. VENTILADORES
Os ventiladores pulmonares, segundo a diviso da UMDNS (Universal Medical Nomenclature System) e tambem usadas no ECRI, podem ser classificados em quatro subdivises: 1. Ventilador para cuidado intensivo adulto; 2. Ventilador para

cuidado intensivo peditrico; 3. Ventilador para transporte; e 4. Ventiladores portteis. Todos os tipos de ventiladores possuem caractersticas comuns, desejveis em todos os ventiladores (abordadas a seguir em Componentes bsicos de um ventilador), e peculiaridades (que sero abordadas adiante no texto). IV.1. Componentes bsicos de um ventilador Na figura 3 apresentado um diagrama em blocos mostrando os componentes bsicos de um sistema ventilatrio. A mistura gasosa vinda do ventilador pulmonar entregue ao paciente atravs do circuito do paciente (figura 4), que contm entre outros componentes, cnulas ou tubos corrugados para a conduo do ar, umidificadores, aquecedores, nebulizadores e filtros de bactrias. Como acessrios pode-se relacionar misturadores e vlvulas reguladoras de presso. A alimentao pode ser feita via rede eltrica e/ou a bateria na maioria dos equipamentos. A bateria externa pode ser utilizada por perodos curtos, durante interrupo do fornecimento de energia eltrica. Normalmente os ventiladores tambm possuem uma bateria interna, que pode ser usada (por at 1 hora) se a bateria externa for desconectada, como no caso do paciente ser movimentado de um local para outro. A bateria interna carrega-se automaticamente quando o ventilador ligado na rede eltrica.

Misturador

Figura 3. Diagrama em blocos de um ventilador pulmonar bsico.

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vlvulas reguladoras de presso: so os elementos que fazem a regulao da presso na entrada do ventilador, dos gases entregues ao paciente. Os gases vm de fontes como cilindros e/ou usinas a presses elevadas. Num sistema aberto como o mostrado, o controle de presso ajusta o nvel PIP (pico de presso inspiratria). misturadores: so elementos acoplados entrada de ar dos ventiladores, que tm a funo de misturar adequadamente diferentes gases nas concentraes desejadas. Geralmente possui entradas para ar comprimido, oxignio e nitrognio. A frao de oxignio inspirado (FiO2) pode ser ajustada para evitar hipoxemia e hipoxia (valores tpicos entre 21% e 100%).
Brao mvel

Ventilador Umidificador/ aquecedor

Transdutor de fluxo para monitorar o volume exalado Vlvula de exalao

Conexes giratrias

Adaptador de conexo ao paciente

Figura 4. Circuito do paciente (modificado de Health Devices, 1994).

filtro de bactrias: usado para elevar a qualidade do ar entregue ao paciente tm como objetivo evitar a contaminao bacteriolgica do paciente. Deve ser o ltimo componente a ser conectado antes do circuito areo do paciente nebulizadores: so utilizados para administrar drogas pela via respiratria, na forma de aerosol, como por exemplo, broncodilatadores. umidificadores: so acoplados sada dos ventiladores para acrescentar vapor dgua ao gs inspirado pelo paciente. So projetados para produzir uma quantidade mxima de vapor de gua com uma quantidade mnima

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de partculas dgua. So necessrios porque a ventilao de pacientes por perodo prolongado, com ar comprimido ou gases de cilindro e em salas com ar condicionado, geram secrees brnquicas e alveolares mais secas que o normal. A formao de secrees solidificadas pode afetar a resistncia das vias areas ao fluxo gasoso. A umidificao feita com gua filtrada e de preferncia desmineralizada, e deve ser trocada periodocamente para evitar contaminao. vlvula de exalao ou expiratria: o circuito do paciente possui ainda vlvulas que permitem que o gs exalado pelo paciente saia para a atmosfera ou para outro circuito fechado. Quando o ar entregue ao paciente, a presso positiva precisa forar o pulmo a receber o ar, e portanto necessrio que a via usada para expirao do ar seja fechada. Essa vlvula tem as funes de fechar o circuito de sada na inspirao e abrir o circuito de sada na expirao. alarmes: os alarmes de um ventilador pulmonar no devem nunca ser permanentemente desabilitados. Servem para monitorar problemas que podem ocorrer durante a operao do equipamento, tais como: apnia; presso muito alta ou muito baixa; freqncia do ciclo respiratrio muito alta ou muito baixa; falta dos gases utilizados; desconexo do circuito ventilatrio; bloqueio no circuito respiratrio; perda de energia eltrica ou bateria muito fraca. controles: os controles sero vistos no item IV.3. O controle bsico de um ventilador.

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Os modelos mais completos possuem ainda sensores e interface para computador e atravs destes possvel monitorar e controlar diversos parmetros, e tambm enviar at uma sala de controle e armazenar, as medidas crticas e alarmes e dados sobre o procedimento. Na figura 5 apresentado um diagrama em blocos de um ventilador microprocessado.

Figura 5. Diagrama em blocos de um ventilador microprocessado.

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IV.2. O controle bsico de um ventilador Para que o ventilador seja configurado a fornecer uma certa curva de ventilao, vrios parmetros devem ser configurados, como a durao das fases inspiratria expiratria (taxa I:E), o tipo de forma de onda desejada, o volume de ar entregue, o volume-minuto desejado e o nvel de PEEP (presso positiva mantida no final da expirao). Na figura 6 so comparadas a forma de onda da ventilao espontnea e uma forma de onda usada na ventilao forada com presso positiva.
PIP

(a)

(b)

Figura 6. (a) Durante a ventilao espontnea, a presso cai abaixo do zero atmosfrico durante a inalao e sobe acima do zero atmosfrico durante a expirao. (b) Durante a fase de presso positiva, que corresponde inalao, a presso sobe acima do zero e cai a zero durante a expirao (PEEP = zero). a. Controles do ventilador Os circuitos de controle so responsveis pela maneira com que o paciente ser ventilado. Basicamente os ventiladores possuem os seguintes controles: ? fluxo e/ou presso e/ou volume: fluxo: ajusta o valor do pico de fluxo de ar a ser enviado pelo equipamento (l/min); presso: ajusta o pico de presso a ser atingida. Num sistema fechado, o gs flui at PIP ser atingido, e ento desligado, sendo que a vlvula de exalao permanece fechada durante o tempo inspiratrio. Se um vazamento causar um decrscimo no nvel de presso, o fluxo pode ser re-iniciado at o PIP ajustado ser atingido. A unidade mais utilizada a centmetros de gua (cmH2O); volume: ajusta o volume de ar a ser enviado ao paciente, geralmente apresentado em ml. ? freqncia respiratria: determina o nmero de ventilaes geradas por minuto ? relao I:E (razo entre o tempo de inspirao e o de exalao) ? tempo de inspirao: controla o tempo disponvel para inspirao, medido em segundos ? tempo de expirao: determina o tempo de expirao, medido em segundos

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? pausa inspiratria: pode ser determinada em unidade de tempo (s) ou em percentual do tempo expiratrio. Fecha as vlvulas de inspirao e de expirao, fazendo com que o fluxo seja nulo ? sensibilidade (determina o nvel de esforo que o paciente deve fazer para disparar um ciclo respiratrio. O ventilador pode ser sensvel a nvel de presso medido em centmetros de H2O ou a um fluxo medido em litros por minuto. ? PEEP: Positive End Expiratory Pressure. Este controle, ativo nas respiraes controladas ou assistidas, ajusta um nvel de presso positiva ao final da expirao (cmH2O). ? CPAP: Continuous Positive Airway Pressure: controle ativo nas respiraes espontneas, mantm um nvel de presso positiva durante todo o ciclo ventilatrio (cmH2O). ? modalidades de ventilao (abordadas em Transio da fase expiratria para inspiratria, do item IV.2) Os tipos de controle dos mecanismos de funcionamento e/ou das vlvula de sada, podem ser: mecnico: utiliza polias reguladoras, alavancas. Foi utilizado inicialmente nos ventiladores operados manualmente. pneumtico: utiliza presso de gs comprimido ou combinado com o oxignio, para operar injetores, venturis, pistes e vlvulas eletromecnicas. por fluxo: utiliza fluxo de gs para operar chaves de presso eltrico: utiliza chaves eletro-mecnicas para controlar a operao do ventilador eletrnico: usa dispositivos eletrnicos (diodos, transistores, amplificadores operacionais, microprocessadores). O oxignio usado como forma de terapia e no como fonte de energia primria. Assim, em caso de falha no sistema de fornecimento de O2, o equipamento continuar a funcionar, fornecendo gs atmosfrico (concentrao de O2 = 21%). A presso positiva pode ser obtida a partir de um pisto deslocado com o auxlio de um motor eltrico.

b. Ciclo ventilatrio mecnico Na figura 7 mostrada a curva com os padres de presso inspiratria e expiratria e componentes do ciclo respiratrio durante ventilao mecnica

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PIP

PEEP

Figura 7. Componentes do ciclo ventilatrio mecnico. PIP o pico da presso inspiratria e PEEP o nvel de presso positiva no final da inspirao (modificado de Miller, 1989).

A interao entre as caractersticas dos componentes do ventilador e as vias respiratrias do paciente produz curvas de presso (figura 7), fluxo e volume dependentes desta interao. Para descrio desta interao, so estabelecidas 4 funes para o ventilador: 1. insuflar os pulmes 2. decidir quando parar de inflar 3. esvaziar os pulmes 4. decidir quando insuflar novamente A estas funes correspondem 4 fases do ciclo ventilatrio: 1. fase inspiratria e plat inspiratrio 2. transio inspirao-expirao 3. fase expiratria 4. transio expirao-inspirao Fase inspiratria: o fluxo gasoso inspiratrio estabelecido quando existe um gradiente de presso entre a entrada das vias areas e o alvolos, atravs de geradores de fluxo ou de presso (constante ou no) O gerador de fluxo constante produz um fluxo gasoso a uma razo uniforme durante toda a fase inspiratria. Para manter o fluxo constante apesar de alteraes na presso das vias areas, este gerador impulsionado por uma fonte de gs sob alta presso (3 a 35 lb/pol2) com um mecanismo a vlvulas (solenide) para regular o fluxo. Quanto maior o gradiente, menos provvel que variaes na resistncia pulmonar alterem as caractersticas do fluxo. Um gerador de fluxo no-constante produz razes de fluxo que variam durante a inspirao, mas a variabilidade de fluxo constante de respirao para respirao.

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Pode ser obtido com um pisto sob impulsionamento rotativo que produz um padro inspiratrio semelhante a uma senoide positiva. Os geradores de presso constante sustentam uma presso uniforme durante toda a fase inspiratria, independente das mudanas na resistncia pulmonar. A presso impulsionadora do ventilador ajustada para igualar-se presso mxima inspiratria (PIP) para aplicar o volume corrente. A sada de gs diminui medida que a presso nas vias areas se aproxima da presso de impulso, produzindo um padro de desacelerao. Os geradores de presso no constantes desenvolvem presso varivel durante a inspirao, mas o padro se repete de respirao para respirao. Plat inspiratrio: um plat esttico representas um perodo com fluxo zero de inspirao mecnica, em que a vlvula de exalao mantida fechada. Em seguida, a presso nas vias areas volta linha bsica. produzido com um gerador ciclado por tempo e uma vlvula de alvio de presso ajustvel. Transio de fase inspiratria para expiratria: Trs mecanismos principais terminam a fase inspiratria dos ventiladores: Ventiladores ciclados a presso terminam a fase inspiratria quando uma presso pr-determinada alcanada. Cessa o fluxo gasoso e uma vlvula se abre permitindo a exalao. Condies de resistncia alta das vias areas podem impedir que volumes adequados sejam atingidos. Ventiladores ciclados a volume encerram a fase inspiratria aps fornecer um volume pr-determinado de gs ao circuito de ventilao. Podem ocorrer perdas de volume em funo da resistncia das vias areas, da PIP e da complacncia. Resistncia alta e/ou complacncia baixa podem produzir exalao prolongada, j que o volume selecionado no ser atingido. O volume corrente pode ser obtido por gs comprimido em uma cmara de pisto. Ventiladores ciclados a tempo encerram a fase inspiratria aps um dado intervalo de tempo. As fase da ciclagem ventilatria so determinadas pelos tempos inspiratrio e expiratrio; pelo tempo inspiratrio e pelo ciclo ventilatrio total; ou pelo tempo inspiratrio como porcentagem do ciclo total. O volume corrente fornecido determinado pelo tempo inspiratrio e pelo fluxo inspiratrio.

Fase expiratria: a expirao mecnica comea quando a vlvula de exalao se abre. A presso pode retornar rapidamente referncia (atmosfrica) ou pode ser despressurizada gradualmente para fornecer resistncia expirao, provocando um retardamento do fluxo gasoso, mantendo as vias areas perifricas abertas. Pode ainda permanecer pressurizada em nvel baixo para fornecer Presso positiva expiratria final (PEEP). obtida mantendo-se uma presso residual na vlvula de exalao durante a fase expiratria mecnica. Quando a presso expiratria iguala-se PEEP, e expirao cessa e os pulmes permanecem pressurizados em um volume maior que o de repouso (figura 8).

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tempo Figura 8. Curva de presso x tempo com uso de PEEP. A indicao bsica da PEEP a hipoxemia, ou seja, situaes onde impossvel manter uma oxigenao adequada sem usar altas concentraes de oxignio, como nos casos de edema pulmonar severo, que no melhora frente a tratamentos convencionais, insuficincia respiratria aguda. A PEEP no deve ser usada em casos em que a hipoxemia no for devida a um shunt intrapulmonar, como nos casos de infisema pulmonar, asma brnquica e pneumotrax, enquanto o paciente no estiver com o dreno de trax. Transio da fase expiratria para inspiratria: Ventilao controlada - O ventilador fornece o gs necessrio numa determinada freqncia respiratria selecionada, sem que o paciente possa interagir com o ventilador. utilizada quando o paciente (sedado ou inconsciente) no tem condies de respirar espontaneamente. Ventilao assistida - Nessa modalidade, o equipamento monitora a tentativa de respirao do paciente. Quando o paciente produzir um esforo igual ou maior que a sensibilidade selecionada no equipamento, o ventilador fornece a ventilao. O acionamento se d por uma mudana na presso do circuito do paciente, geralmente uma queda na presso, indicando o incio da inspirao espontnea (figuras 9 e 10).

CmH2O

tempo Figura 9. O incio da inspirao espontnea indicado pela queda de presso.

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tempo Figura 10. Ventilao assistida e uso de PEEP.

Ventilao assistida-controlada - Quando o ciclo assistido no ocorre, o disparo por tempo deflagrado, garantindo uma respirao mnima (figura 11). CmH2O

tempo Figura 11. O ciclo ventilao de ventilao controlado ocorre quando nenhuma tentativa de respirao espontnea acontece dentro de um dado intervalo de tempo.

Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) - Consiste na manuteno de presso positiva ou acima da presso atmosfrica, nas vias areas durante todo o ciclo respiratrio em pacientes com ventilao espontnea. A CPAP indicada quando se deseja uma melhora da relao ventilao/perfuso, desde que o paciente tenha condies de respirar espontaneamente. Pode ser usada no tratamento de bebs, dispensando a intubao traqueal, mas pode causar pneumotrax. Causa muito desconforto e a mscara facial de difcil manuteno, alm de poder haver escape de ar.

Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) - Na ventilao mandatria intermitente sincronizada, o paciente desencadeia o volume corrente obrigatrio a intervalos regulares, mas pode respirar espontaneamente entre os intervalos. Quando detectado que o paciente no fez a respirao espontnea, ento ele age como no modo assistido. A ventilao espontnea feita no prprio circuito do ventilador, atravs de um sistema de vlvulas, sendo intercalada com ciclos mandatrios de

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respirao. A ventilao mandatria intermitente IMV foi introduzida em 1971 no tratamento da sndrome de angstia neonatal e foi posteriormente popularizada como mtodo mais eficiente de desmamar pacientes adultos da ventilao mecnica, pois permite ao paciente exercitar gradualmente seu msculos respiratrios.

Ventilao minuto-mandatria (MMV) Com esta tcnica, de se aumentar mecanicamente a respirao espontnea, o paciente tem 1 volume-minuto (VM) pr-selecionado. O paciente respira espontaneamente tanto quanto possvel e o restante fornecido automaticamente pelo ventilador. Isto obtido dirigindo-se um fluxo gasoso constante para dentro de um cilindro. Se no ocorrer nenhuma inalao deste gs, o cilindro se enche, deslocando um pisto at que atinja o volume corrente selecionado, quando o pisto forado para baixo, inserindo o volume de gs no paciente. medida que o volume minuto espontneo (VM) do paciente aumenta, o pisto leva mais tempo para atingir o nvel no qual o volume corrente desencadeado. A freqncia ventilatria mecnica progressivamente reduzida medida que o VM espontneo aumenta.

Ventilao com presso de suporte (presso assistida) Consiste no oferecimento de nvel pr-determinado de presso positiva e constante nas vias areas do paciente, aplicada apenas durante a fase inspiratria, aps o ventilador reconhecer o incio de uma inspirao espontnea. Difere da ventilao controlada, pois o trmino da fase inspiratria no controlado pelo tempo, mas sim por fluxo, de forma que o prprio paciente controla seu tempo de inspirao. A fase inspiratria termina quando o fluxo cai a 25% do pico mximo no incio da inspirao. Tem o objetivo de aliviar uma inspirao muito trabalhosa para a musculatura respiratria, ficando a cargo do paciente o controle do tempo, fluxo e volume inspirados, bem como da prpria freqncia respiratria. O volume corrente e o fluxo inspiratrio so conseqncia do nvel de presso suporte empregado, da impedncia (complacncia e resistncia) e do esforo muscular do doente. A seguir so apresentadas duas figuras: na figura 12 so comparados os modos de ventilao de suporte e controlada. Na figura 13 evidencia-se o controle por fluxo da presso de suporte.

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Ptr = presso proximal ou traqueal

Pes = presso esofgica ou pleural

Figura 12. Curva de presso, fluxo e volume nos modos de ventilao de suporte e controlada.

Ptr = presso proximal ou traqueal Pes = presso esofgica ou pleural

Figura 13. Controle por fluxo da presso de suporte. A fase inspiratria termina quando o fluxo atinge 25% do pico mximo .

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IV.3. Particularidades do 4 tipos de ventiladores a. Ventilador para cuidado intensivo adulto

Ventiladores para cuidado intensivo, tipicamente consistem em um circuito flexvel de respirao, um sistema de controle, uma fonte de gs, umidificador e aquecedor de gs, monitores/sensores e alarmes. Normalmente est associado a monitor de funes vitais (atravs de interfaces de comunicao). O prprio fabricante disponibiliza monitor (display) para acoplar ao ventilador. A maioria dos ventiladores microprocessada e regula a presso, o volume ou o fluxo de gs para fornecer a presso positiva de ventilao, assim como a frao parcial inspirada de oxignio (FiO2). O ar e o oxignio podem vir de vlvulas instaladas na parede (50 libras por polegada quadrada, psi) e o fluxo do gs para o paciente regulado atravs de vlvula. Alguns equipamentos reduzem a presso inicial e depois regulam para entregar ao circuito de respirao. A mistura ar/oxig6enio pode ser feita internamente ao ventilador ou num misturador apropriado (acessrio). Durante a inspirao, a vlvula de exalao ou expiratria mantida fechada para manter a presso no circuito de respirao e nos pulmes. O gs chega at o paciente e a exalao retorna, atravs do circuito de respirao, tubulao dupla flexvel (corrugada). Aps a fase de inspirao, a vlvula de exalao se abre e o gs exalado liberado no ambiente. A longo do circuito de respirao so instalados umidificador, aquecedor, coletor de vapor de gua condensado, nebulizadores de drogas, sensores, etc. Os controles so usados para selecionar o modo e os parmetros de ventilao, tais como volume corrente, freqncia respiratria, perodos inspiratrio e expiratrio,

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forma de onda, volume minuto (volume inspirado por minuto), pico de fluxo, pico de presso e valor de PEEP. Alguns modelos dispem de controle manual para o paciente disparar uma ventilao quando necessitar, Ventiladores de cuidados intensivos controlam CPAP e PEEP atravs de restrio do fluxo na vlvula de exalao. O ventilador pode ser usado para fornecer inspiraes profundas ou suspiros, em que so liberados volumes maiores que o corrente (150%) a intervalos regulares. Este modo de ventilao quase no mais utilizado, devido ao perigo de barotrauma. Os ventiladores para cuidados intensivos dispem de todos os modos de operao e controle, e possui numeroso alarmes, para se ajustar s mais variadas necessidades de um paciente de UTI. As variveis que so normalmente monitoradas num ventilador de UTI so: - indicao contnua de presso das vias areas, assim como valor de pico, valor mdio e linha de base de presso; - taxas de respirao espontnea e forada (mecnica); - taxa I:E; - concentrao de oxignio; - volumes exalados (espontneo e mecnico) e acumulado por minuto (volume minuto exalado) Quando disponvel, no monitor (display) so mostradas as curvas de presso e volume ou fluxo no tempo, e os clculos de parmetros da mecnica pulmonar (complacncia, resistncia), a partir das variveis monitoradas, para acompanhamento do progresso do paciente.

b. Ventilador para cuidado intensivo peditrico e neonatal

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Ventiladores peditrico e neonatal de cuidado intensivo fornecem suporte ventilatrio para bebs prematuros ou doentes que no conseguem respirar normalmente. Ventiladores ciclados a tempo encerram a fase de inspirao ao fim de um intervalo de tempo pr-determinado, mas tambm so limitados a presso: se um dado nvel de presso alcanado, ele mantido at o final da fase inspiratria. Justamente por isto, este o modo mais adequado de controle da ventilao neonatal/peditrica. Os pulmes dos bebs geralmente apresentam baixa complacncia, volumes correntes pequenos, resistncia alta nas vias areas e freqncia respiratria elevada. Durante a ventilao ciclada a tempo, o fechamento temporizado da vlvula de exalao desvia o fluxo de gs para o paciente. Alguns modelos apresentam fluxo de gs por demanda. O modo de demanda fornece um fluxo de gs para o paciente e um fluxo contnuo para compensar vazamentos no sistema e respirao fraca. O ventiladores peditricos de cuidado intensivo podem trabalhar com freqncia convencional e/ou elevada. A ventilao convencional mimetiza a respirao espontnea, tanto em freqncia quanto em volume corrente. Os ventiladores de alta freqncia respiratria fornecem pequenos volumes correntes a uma presso mdia constante nas vias areas e em freqncias mais altas que as produzidas nas arfadas mais rpidas, evitando os dois extremos, alto e baixo, de volume pulmonar. Este tipo de ventilao permite controle independente de presso arterial parcial de dixido de carbono e de oxignio. Seu uso ainda alvo de estudos e seus defensores apontam reduo da depresso circulatria e de barotrauma, o que melhora a troca gasosa em algumas crianas. Um sistema de ventilao neonatal consiste basicamente em um circuito de respirao, um sistrema de umidificao, mecanismos de controle, sensores/monitores e alarmes associados e fontes de gs e ar comprimido. O circuito de ar composto por tubos/cnulas de baixo calibre (? 1cm ou 3/8) e conectores associados. Os controles so usados para determinar o modo de operao (assistido, controlado, assistido/controlado, IMV e SIMV, o 3 primeiros no so usados em neonatos) e as variveis da ventilao. Tanto o modo IMV quanto o SIMV, alm do suporte ventilatrio, so freqentemente usados para o desmame da criana do ventilador. Ventiladores de cuidados intensivos tm controles do tipo CPAP e PEEP regulados pelo fechamento da vlvula de exalao durante a inspirao. CPAP aplicada nasal ou nasofaringealmente utilizada em crianas que respiram espontneamente e no precisam ventilao mecnica, com decrscimo da complacncia pulmonar e colapso alveolar (componentes da doena da membrana hyalina). Pode tambm abrir e reduzir a resitncia das vias areas e por auxiliar na redistribuio do fluido intersticial, melhora a difuso de oxig6enio atravs da membrana alveolar. PEEP mantm os pulmes expandidos para evitar colapso alveolar.

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Alguns ventiladores infantis apresentam ventilao sincronizada pelo paciente (PTV): sensores (de impedncia- do movimento torcico ou abdominal; de presso ou fluxo) sentem quando a criana inicia um esforo de respirao espontnea e sincronizam a ventilao mecnica com a respirao da criana. Este modo contribui para reduzir o tempo de permanncia na ventilao mecnica, mas deve ser utilizado com cuidade, devido dificuldade de deteco precisa do esforo de respirao espontnea. A razo I:E inversa (por ex, 2:1), em que o tempo de inspirao maior que o de expirao, tem sido usado para reduzir o enfraquecimento de nonatos, prevenindo o colapso dos pulmes. Como usada raramente, os equipamentos possuem alarme/aviso para quando este modo setado. No est disponvel em todos os equipamentos.

c. Ventilador para transporte

Os ventiladores de transporte so unidades ventilatrias de dimenses e peso reduzidos, e so projetados especificamente para uso em intervalos curtos de tempo, como em ambulncias, na movimentao interna no hospital, no resgate de vtimas expostas a ambientes txicos, etc. Possuem um nmero menor de alarmes (nvel baixo de O2 e de bateria), j que o paciente est acompanhado de mdico ou enfermeiro capacitado, e geralmente permitem apenas o modo controlado de operao, que fornece o gs necessrio numa determinada freqncia respiratria selecionada, sem que o paciente (sedado ou inconsciente) possa interagir com o ventilador . So alimentados por baterias recarregveis, sendo que os modelos para uso militar tambm permitem alimentao na bateria do carro. Dependendo do modelo, pode ter alarmes numerosos (falha de energia, presso nas vias areas alta ou baixa, falta de PEEP, etc) e operar no modo SIMV.

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d. Ventiladores portteis

Ventiladores portteis proporcionam suporte ventilatrio prolongado para pacientes que no necessitam de cuidados crticos complexos, podendo ser utilizados na casa do paciente, em situaes de emergncia, transporte em distncias curtas, etc. Devem ser mais robustos que os de uso mais complexo, para permitir sua utilizao em ambientes abertos, sob condies diversas de temperatura . Pacientes que necessitam de suporte ventilatrio por perodo prolongado incluem adultos e crianas com deficincia ou perda total das funes ventilatrias causadas por doenas neuromusculares, doenas pulmonares obstrutivas e restritivas crnicas, leses da coluna, assim como recm-nascidos prematuros. A maioria dos ventiladores portteis so fceis de operar e no possuem controles complexos como os de UTIs (adulta e neonatal), mas possuem mais alarmes, monitoramento e flexibilidade de operao que os ventiladores de transporte. Podem ser alimentados pela rede ou por bateria (interna ou externa) e incluem os controles apropriados para selecionar o modo de operao e alarmes. Os ventiladores portteis fornecem ar ambiente apenas ou enriquecido com O2 (vindo pequenos cilindros) ao ramo inspiratrio do circuito de respirao, onde ele umidificado e aquecido antes de ser entregue ao paciente. O ar impulsionado para o circuito de respirao atravs de pisto acionado por motor. O O2 pode ser tambm fornecido direta e continuamente ao circuito de respirao. Tubos de conexo mais flexveis e resistentes so usados, para reduzir a trao na traquia (a cnula de traqueostomia a rota mais usual para a entrada do ar) e uma vlvula de expirao prxima conexo do paciente facilita sua instalao e remoo. Alguns modelos permitem ventilao nasal atravs de mscara facial para utilizao noturna. Ventiladores portteis monitoram a presso do ar nas vias areas e possuem alarmes para valores mnimo e mximo de presso. A presso monitorada na conexo do paciente, o que produz medidas mais precisas que em outros pontos do circuito de respirao. A maioria dos problemas que ocorrem com esse tipo de ventilador de devem a falta de cuidado com a limpeza e trocas de tubos ou de erros do operador.Permitem os modos de operao assistido-controlado e SIMV, e pode operar ciclado a volume, tempo ou presso.

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V. CARACTERSTICAS RELEVANTES DE UM VENTILADOR MECNICO

Com o objetivo de se preservar a microestrutura pulmonar e atender as demandas ventilatrias dos pacientes, as caractersticas mais importantes a serem analisadas em um ventilador mecnico so: sua capacidade de gerar presso ou fluxo rapidamente; fluxo mximo disponvel para a respirao assistida e/ou espontnea (pacientes em uma condio desconfortvel podem exigir um pico de fluxo instantneo de at 200l/min) bom nvel de sensibilidade e rapidez de disparo baixo nvel de resistncia interna a ser vencida pelo paciente durante a inspirao nos modos espontneo e assistido, principalmente em nveis baixos de suporte ventilatrio disponibilidade de vrios modos de ventilao sistema de segurana para os diferentes modos de ventilao assistida, caso o paciente entre em apnia sistemas de alarme e monitorizao disponveis

VI. PATOLOGIAS ASSOCIADAS VENTILAO MECNICA

Algumas patologias esto associadas ao uso de ventiladores mecnicos. As mais comuns so: 1. Pneumonia: a pneumonia associada a ventilao (PAV) o problema mais comum no uso de ventiladores de cuidado intensivo. desencadeada por um edema inicial que eleva a umidade do pulmo. Pode ocorrer devido a falha no sistema de umidificao, insuficincia cardaca e baixa diurese. Pode ser prevenida com a troca constante do circuito de respirao e com o dreno de secreo subgltica e intubao oral em vez de nasal. 2. Atelectasia: atelectasia difusa outra complicao comum em pacientes submetidos a ventilao mecnica e ocorre quando o paciente recebe um volume corrente muito prximo ao normal (6 a 8 l/min) durante um longo perodo de tempo. Atelectasia localizada geralmente provocada por secrees retidas ou obstruo das vias areas por corpo estranho, ou por introduo do tubo no brnquio direito. 3. Intoxicao por oxignio: ocorre se o nvel de oxignio for superior a 21% por um perodo prolongado, ou por nveis maiores em perodos menores. A administrao de oxignio em concentraes iguais ou maiores que 60% por mais de 48 horas, causa dispnia progressiva, tosse, dor retroesternal, diminuio da complacncia pulmonar e hipoxemia. 4. Barotrauma pulmonar: os altos picos de presso gerados pela ventilao mecnica podem contribuir para a induo de alteraes cardiovasculares e respiratrias. A ocorrncia de baurotrauma mais comum em pacientes submetidos a ventilao por presso positiva contnua. caracterizada por

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pneumotrax, pela ruptura dos alvolos e at pelo vazamento de ar pelos bronquolos, o que pode acarretar um quadro de enfisema instersticial, com o aumento da resistncia das vias areas e menor eficincia dos msculos respiratrios. 5. Leso traqueal: uma das complicaes mais comuns e srias da intubao endotraqueal; provocada pela presso do cuff insuflado sobre a mucosa traqueal. A larinoscopia aps perodos de intubao at 48 horas revela graus variados de inflamao e edema na epiglote e cordas vocais. Perodos de intubao mais prolongados podem causar ulceraes e at necrose na entrada da laringe. 6. Hipoventilao: pacientes em ventilao mecnica podem inesperadamente hipoventilar e desenvolver hipoxemia e hipercabia decorrentes de falhas nos ventriladores, desconexo acidental, vazamentos no circuito de respirao ou obstruo do tubo endotraqueal. Pode ocorre tambm por um sbito aumento da demanda ventilatria sem alterao do volume minuto, como em estados febris, convulses, aumento do espao morto devido a embolia pulmonar, etc. Nos ventiladores de uso peditrico e neonatal, a alta resistncia das vias areas da criana, e o dimetro reduzido da tubulao, pode causar um diferena grande entre a presso proximal (medida pelo manmetro no ventilador ou colocado no circuito de ventilao) e a presso alveolar, levando hipoventilao do paciente. 7. Hipotenso: a presso positiva do ventilador produz uma reduo do retorno venoso ao corao e uma queda do dbito cardaco, podendo causar queda na presso arterial. O uso da IMV permite que o paciente respire espontaneamente nos intervalos do ventilador, restabelecendo as relaes normais de presso intratorcica. 8. Complicaes gastrointestinais: lceras agudas no estmago e no duodeno so relativamente comuns em pacientes sob ventilao mecnica, geralmente causadas pelo stress produzido pela doena. Tambm comum a distenso abdominal devido injeo do volume corrente nos pulmes, e ao cuff do tubo endotraqueal mal insuflado. 9. Lipoperoxidao dos lipdios dos pulmes: pode ocorrer por formao de uma toxina - dixido de nitrognio (NO2) - durante a inalao de xido ntrico (NO), um potente vasodilatador pulmonar usado em cuidado intensivo peditrico e neonatal, em condies envolvendo hipertenso pulmonar e problemas com a relao perfuso/ventilao. Deve-se utilizar as concentraes mais baixas possveis de NO e de O2. Nota: existem vrios tipos de tubos e cnulas endotraqueais: sem e com cuff, de presso alta e baixa: tubos sem cuff: s podem ser usados em crianas at 12 anos. No podem ser usados com ventiladores ciclados a presso e inmstalao de PEEP; no mantm um volume corrente adequado; podem so deslocados facilmente.

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tubos com cuff auto-insuflante/desinsuflante: possuem orifcio na face interna que faz comunicao do cuff com o interior do tubo endotraqueal. Insufla-se automaticamente durante a inalao; protege a traquia, mas no previne a aspirao; dificulta a manuteno do volume corrente constante; e propicia o deslocamento do tubo endotraqueal. Tubos com cuff de alta presso: so facilmente introduzidos nas situaes de emergncia, porm a alta presso pode causar necrose traqueal precocemente. No devem ser usados alm de 1 semana. Tubos com cuff de baixa presso e alto volume: ocluem as vias areas de modo satisfatrio, ao mesmo tempo que exercem um mnimo de presso na mucosa traqueal, desde que sejam insuflados corretamente (quantidade de ar para ocluir a traquia). So os tubos que causam menos complicaes.

VII. TESTES MNIMOS DE SEGURANA

Para evitar ou minimizar os problemas decorrentes da utilizao de ventiladores mecnicos, necessrio conhecer o funcionamento do equipamento, utilizar equipamentos confiveis operados por pessoal treinado, realizar inspeo pelo menos semestralmente e verificar seu estado operacional antes de cada uso. Aps cada uso o ventilador deve ser testado para verificao de seu desempenho antes que seja utilizado no prximo paciente. Idealmente deve ser feito o procedimento de verificao operacional completa, estabelecido pelo hospital e geralmente baseado nas recomendaes do fabricante. Nos equipamentos microprocessados o auto-diagnstico realizado em poucos minutos. Nos equipamentos mais antigos, que no possuem diagnstico automtico, a verificao operacional tem de ser feita manualmente, podendo demorar at uma hora. Como nem sempre h tempo disponvel para a verificao completa entre as utilizaes do ventilador, pelo menos um procedimento mnimo deve ser realizado. O procedimento mnimo reduz o tempo de verificao para menos de 20 minutos, e deve ser usado apenas quando no h tempo suficiente para o procedimento completo, e no como rotina. A seguir so listados os procedimentos mnimos de verificao operacional de ventiladores, conforme indicados no Guidance Article da Health Devices (1997, vol. 26, nos. 9-10, pp 383 e 384). Alarme de perda de bateria: com o equipamento ligado (mas no em uso no paciente), desconecte momentaneamente e reconecte a fonte de energia. A bateria de reserva e os alarmes de desconexo devem funcionar apropriadamente. Teste de lmpadas: as lmpadas so testadas de acordo com o procedimento indicado pelo fabricante.

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Alarmes visual e audvel: desconecte as entradas de oxignio e de ar separadamente para verificar os alarmes correspondentes. Usando um pulmo de teste fazer a checagem dos alarmes de presso baixa, volume exalado baixo e de apnia (desconectando momentaneamente o circuito); checar o alarme de presso alta (ocluindo o circuito)e o de relao I:E (criando uma situao de razo inversa). Presso proximal nas vias areas e PEEP: selecionar o nvel de PEEP desejado e ciclar o ventilador num pulmo de teste. O manmetro deve ciclar e retor=nar para a linha de base apropriada. Desconectar momentaneamente o ramo inspiratrio do circuito e checar o zero do manmetro (+/- 1cm H2O). Teste de vazamento: podem ser feitos dois tipos de teste: (1) ocluir a conexo para o paciente, selecionar nveis mximos para presso alta e volume corrente e mnimos para pico de fluxo e freqncia, e iniciar a ventilao. O manmetro deve indicar a presso mxima selecionada e disparar o alrme; (2) selecionar pausa inspiratria ? 2s (se possvel) e PEEP = 0 e verificar se a presso do plat inspiratrio no flutua mais do que 10%. Modos: selecionar um modo de operao e verificar (usando um pulmo de teste) a ventilao estabelecida conforme o ventilador cicla. Freqncia de ventilao entregue e medida: contar o nmero de inspiraes que ocorrem num intervalo cronometrado. A diferena entre os valores obtido, programado e mostrado no display (se houver) deve ser no mximo +/- 1 respirao por minuto. Volume entregue e medido (corrente, de suspiro e minuto): Usar um dispositivo externo (por exemplo um expirmetro) para medir volume exalado. Ciclar a mquina conectada a um pulmo de teste e comparar os volumes exalados. Disparar manualmente um suspiro (se possvel) e medir o volume exalado. As medidas devem estar dentro de +/-5% dos valores programados. Sensibilidade: colocar o ventilador no modo assistido. Apertar e soltar o pulmo de teste: deve ocorrer uma inspirao quando a presso cair abaixo do nvel se sensibilidade escolhido. Calibrao de oxignio: expor o sensor de O2 ao ar ambiente (21%) e ao O2 da parede (100%), e calibr-lo. As leituras devem indicar um valor com diferena mxima entre + e - 3% do valor de teste. Programar uma concentrao de O2 e verificar se a contrao medida pelo sensor est entre + e 6% do valor inicial. Nebulizador: ligar o nebulizador e verificar se existe fluxo na sada do mesmo a cada ciclo inspiratrio. Quando estiver sendo usado no paciente, verificar se o volume de soluo restante adequado para as taxas de ventilao e I:E estabelecidas. Filtros: os filtros de inspirao (se houver) e de expirao devem ser trocados a cada novo paciente e periodicamente durante a permanncia do paciente no ventilador, de acordo com o procedimento do hospital.

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Umidificador: medir periodicamente a temperatura e a vazo da gua para o umidificador, durante a ventilao, para verificar se est apropriada. Alarmes na condio de operao remota (se existir): estabelecer uma condio de alarme (presso baixa, por exemplo) e verifique se ocorre a notificao do alarme na localizao remota. Os ventiladores microprocessados possuem programas residentes de autochecagem e diagnstico. Para se ter uma idia dos testes de auto-checagem e diagnstico de equipamentos micriprocessados, a seguir so listados os procedimentos automtico e estendido de um ventilador da famlia 7200 da Bennett: Procedimento automtico: Normalmente a cada vez que energizado, o ventilador executa automaticamente rotinas que avaliam sua integridade eltrica e que so capazes de detectar falhas na parte eletrnica. Os testes so executados de maneira a recrutar a cada vez, um nmero maior de componentes, possibilitando identificar um componente defeituoso. Procedimento estendido: Este procedimento deflagrado voluntriamente, e analisa mais completamtente a parte de hardware. Em conjunto com as rotinas do procedimento automtico, avalia a integridade operacional do ventilador, verificando o funcionam,ento das partes pneumticas, da memria RAM alimentada por bateria, do ventilador de back up, dos controles e indicadores do painel de controle frontal. Tambm calcula a complincia do sistema, a rea da vlvula de exalao e detecta possveis vazamentos. Deve ser executado quando um novo paciente vai ser acoplado ao ventilador, quando o circuito do paciente substitudo, quando o ventilador passa por manuteno, ou para auxiliar o pessoal tcnico a localizar partes defeituosas.

VIII. BIBLIOGRAFIA
Chatburn, R. L. (1991). A new system for understanding mechanical ventilators, Resoiratory care, vol. 36, no. 10. Dupuis, Y. G. (1992). Ventilators: Theory and Clinical Application, 2nd edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis, USA. Health Devices (1994), Breathing Circuits for critical care ventilators. Vol. 23, no. 4, pp 104-107. Miller, R. D. (1989). Tratado de anestesia, vol. 3, cap. 63, Editora Manole, SP, Brasil. Moreira, C. M. M. (1996). SIMVEP Simulador de ventilao pulmonar, Dissertao de mestrado, UNICAMP, Campinas, SP.

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