Diagnostico Imagen

Ciencias de la Salud:
Diagnstico por Imagen

Estudio de Prospectiva
Ciencias de la Salud:

Estudio de Prospectiva
Fundacin OPTI Montalbn, 3 - 2 Dcha. 28014 Madrid Tel.: 91 781 00 76 Fax: 91 575 18 96 http://www.opti.org
FENIN Juan Bravo, 10 - 3 28006 Madrid Tf: +34 91 575 98 00 Fax: +34 91 435 34 78 www.fenin.es
El presente Estudio de Prospectiva ha sido realizado por la Fundacin OPTI, Observatorio de Prospectiva Tecnolgica Industrial y FENIN, Federacin Espaola de Empresas de Tecnologas Sanitaria. Este documento ha sido elaborado por: Maribel Narvez Fundacin OPTI Eva Merello Fundacin OPTI Concha Toribio Fenin Jos M Benlloch Asesor Tcnico La Fundacin OPTI y FENIN agradecen sinceramente la colaboracin ofrecida por todos aquellos que con sus respuestas han hecho posible la realizacin de este informe, y en especial a los componentes del panel de expertos que se detalla en el Anexo I.
Fundacin OPTI y FENIN. Coordinacin e Impresin: Servifull, S.L. Fecha: Marzo 2009 Depsito Legal: M-00.000-2009
ndice
INTRODUCCIN Y OBJETIVOS ................................................... 7 DIAGNSTICO POR IMAGEN ...................................................... 9 METODOLOGA ............................................................................... 15 RESULTADOS GENERALES ............................................................ 21 CLASIFICACIN DE TEMAS SEGN EL NDICE DE GRADO DE IMPORTANCIA ..................................................... 23 GRANDES TENDENCIAS ................................................................ 27 Imagen para investigacin preclnica ........................... 28 Imagen para diagnstico clnico ..................................... 33 Imagen peroperatoria.......................................................... 67 Imagen para planificacin en radioterapia................ 82 CONCLUSIONES .............................................................................. 93
ANEXOS
Anexo I. - Panel de Expertos.............................................. 97 Anexo II: - Resultados del Cuestionario ....................... 99
Introduccin y Objetivos
Con el propsito de aportar una nueva visin sobre las tendencias en el mbito del Diagnstico por Imagen, la Fundacin Observatorio de Prospectiva Tecnolgica Industrial (OPTI) y la Federacin Espaola de Empresas de Tecnologa Sanitaria (FENIN) han emprendido un proyecto en comn donde se prioriza la exploracin en las nuevas tecnologas en el mbito del Diagnstico por Imagen. Dicha colaboracin entre ambas instituciones viene materializndose a lo largo de los aos en el marco del convenio que ambas firmaran con el objetivo de llevar a cabo estudios de Prospectiva dentro del sector de las Ciencias de la Salud. Este ejercicio es el cuarto que se realiza bajo esta fusin, habiendo abordado previamente las reas de la Ciruga Mnimamente Invasiva, Biomateriales aplicados al Sector Sanitario y E-Salud 2020.
El estudio de prospectiva Diagnstico por Imagen trata de obtener una visin del futuro del sector de Diagnstico por Imagen con objeto de poner al alcance de los profesionales del sector, y en particular de los responsables de las polticas de innovacin tecnolgica. El material del estudio permite reflexionar, y sirve de apoyo e inspiracin a la toma de decisiones, tanto en el mbito de la Administracin como en el empresarial. Mediante el aporte de dicha informacin, OPTI cumple su objetivo fundacional de distribuir el conocimiento de las tendencias en todos aquellos sectores de mayor inters para la industria, la tecnologa y, en este caso con especial incidencia, para el desarrollo y bienestar social, al mismo tiempo que FENIN profundiza en el mbito de la prospectiva tecnolgica que contribuir, definitivamente, al posicionamiento estra-
tgico de las empresas con actividad en el sector empresarial de referencia. Bajo estas premisas, los objetivos fundamentales que se pretenden alcanzar con este estudio de prospectiva son los siguientes: Abordar el impacto de los progresos cientficos y tecnolgicos en el rea del Diagnstico por Imagen. Buscar nuevos encuadres y estrategias de futuro tanto en desarrollo empresarial como tecnolgico y su impacto en el sector del Diagnstico por Imagen. Ofrecer una herramienta de consulta vlida para la toma de decisiones relacionadas con las polticas de I+D por parte de la Administracin y las empresas.
Identificar las necesidades de innovacin y tecnologas crticas para la mejora de la posicin del rea de Diagnstico por Imagen dentro del sector sanitario. Dar un valor aadido y un mayor peso al Diagnstico por Imagen como piedra angular en el futuro de los procesos de diagnstico en medicina. Como consecuencia, este documento tiene como ltima finalidad ser un informe de referencia que arroje una nueva visin sobre las tendencias en el mbito del Diagnstico por Imagen con un horizonte temporal de quince aos, as como acercar a los profesionales del sector y a los responsables de las polticas de innovacin e implantacin tecnolgica, una informacin de calidad sobre la que poder reflexionar y que a su vez sirva de soporte e inspiracin en la toma de decisiones tanto a nivel pblico como privado.

Se designa por imagen mdica a las tcnicas utilizadas para obtener imgenes del cuerpo humano, o partes de l, para la investigacin en la ciencia mdica o con propsitos clnicos (procedimientos mdicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades) o para el guiado de la terapia, sea sta quirrgica o radioterapia. En un sentido ms estricto, que es al que se refiere este estudio, se entiende por imagen mdica el conjunto de tcnicas que producen imgenes del interior del cuerpo de forma no invasiva, con el fin aportar informacin sobre su estructura y funcionamiento, y ayudar as a detectar posibles anomalas en el mismo. Por tanto, dichas tcnicas tratan de responder a preguntas tales como: Cmo es el cuerpo por dentro?, cuya respuesta vendr dada por el modo en que lo observemos. As, el estudio del objeto de inters variar en funcin de: El medio fsico que se emplee (iluminando con luz desde fuera o desde dentro, utilizando ondas sonoras, etc.). El tipo de sensor utilizado para transformar la seal obtenida en informacin til para el especialista (sensores optimizados para un tipo de luz, de onda electromagntica o de sonido determinados, por citar algunos). Las caractersticas o procesos en los que estemos interesados, dado que no todas las tcnicas son igualmente idneas o poseen la misma relacin coste-beneficio.
Es importante entender que las diversas tcnicas de imagen mdica aportan informacin complementaria sobre el estado fsico-fisiolgico del rgano en estudio. La historia de la tecnologa de imagen mdica nos ensea que las nuevas tcnicas que aparecen no eliminan a las anteriores sino que se aaden a las mismas, aportando aspectos diferentes que confirman, matizan y en algunos casos modifican el diagnstico realizado con las tcnicas ms antiguas.
que un sensor situado tras el organismo detecte los que han conseguido atravesarlo. Mediante la utilizacin de este sistema se pueden de obtener imgenes planares pero, a pesar de estar muy extendido en la prctica mdica, debido fundamentalmente a su bajo coste, presenta el inconveniente de que slo se visualiza una proyeccin del objeto. En los ltimos aos, la tendencia en este tipo de equipos ha estado marcada por un esfuerzo por obtener imgenes digitales, que puedan ser almacenadas, analizadas y trasferidas mediante un sistema informtico. Basada asimismo en una exploracin con rayos X, la Tomografa computerizada (TC) o Tomografa Axial Computerizada (TAC), supone un avance sustancial respecto a la anterior tcnica ya que permite obtener una imagen tridimensional del cuerpo en estudio. Para ello, se adquieren un gran nmero de imgenes del mismo objeto, realizadas desde distintos ngulos. Las distintas proyecciones adquiridas se almacenan en un ordenador que reconstruye la imagen en 3D mediante la utilizacin de un software especfico. Imagen por Rayos Gamma, que encuentra su fundamento en la posibilidad de detectar desde el exterior las radiaciones emitidas por una sustancia radiactiva incorporada a un organismo. Bajo esta premisa, se administra un radiotrazador al paciente y, una vez que se ha distribuido por el organismo, se detecta la radiacin que emite dicho trazador con una gammacmara, que construye la imagen de la distribucin del radiotrazador en la regin de estudio. Al igual que pasara con el TAC, la Tomografa Computarizada de Emisin de Fotones nicos (SPECT, por "Single-Photon Emission Computed Tomography") puede considerarse como una evolucin de la anterior tcnica, al estar asimismo basada en la formacin de la imagen mediante la deteccin
Tcnicas de imagen mdica

En un sentido amplio, las tcnicas de imagen mdica estn basadas en el desarrollo de sistemas capaces de detectar diferentes seales fsicas emitidas por el cuerpo (u rgano) objeto de estudio, y que son imperceptibles para el ser humano. Una vez detectadas, el propio sistema convierte dichas seales en datos que, al ser a su vez procesados, permiten la formacin de una imagen. Dependiendo de la tcnica que se aplique en cada caso, se podr obtener informacin estructural (morfolgica) y/o funcional del objeto estudiado. En una primera aproximacin, y de manera muy general, las tcnicas de imagen mdica pueden clasificarse atendiendo al tipo de seal en el que basan su funcionamiento, tal y como se explica a continuacin:
Tcnicas de diagnstico basadas en la utilizacin de radiaciones ionizantes:

Radiaciones ionizantes son aquellas radiaciones con energa suficiente para ionizar la materia, extrayendo los electrones de sus estados ligados al tomo. Imagen por Rayos X, donde un emisor externo al paciente emite una fuente de rayos X en direccin al mismo, para
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de rayos gamma, pero que proporciona una imagen tridimensional de la distribucin del radiotrazador en la regin a estudiar. Para ello, se utiliza al menos una gamma-cmara rotatoria, que obtiene imgenes de una zona en concreto desde diferentes ngulos, lo que permite su posterior reconstruccin en 3D. La Tomografa por Emisin de Positrones (PET, por Positron Emission Tomography) representa un caso particular de imagen por rayos gamma. En este caso sin embargo, el trazador utilizado emite positrones que se aniquilan inmediatamente al encontrar un electrn del organismo, emitiendo dos rayos gamma de la misma energa y direccin, pero sentidos opuestos. Mediante la utilizacin de detectores opuestos se detectan estas emisiones coincidentes en el tiempo y se reconstruye en 3D la imagen de la distribucin del radiotrazador en la regin de inters. Las principales ventajas de esta tecnologa son el aumento de la sensibilidad del sistema y, puesto que los tomos emisores de positrones (flor, carbono, oxgeno y nitrgeno) forman parte de casi todas las molculas orgnicas, la posibilidad de incorporarse fcilmente a stas mediante mtodos qumicos.
ntico intenso externo, en la direccin de dicho campo. De esta forma, si tras magnetizar el ncleo de los tomos de hidrgeno presentes en el cuerpo humano se aplica un campo adicional de baja intensidad (en la banda de las ondas de radio), es posible excitar determinadas reas del cuerpo humano de forma que los pequeos imanes se alejen de la direccin del campo magntico inicial. Cuando se deja de aplicar el campo, los protones vuelven a alinearse con el campo inicial, y realizan un movimiento de precesin como una peonza. A su vez, y dado que los protones son partculas cargadas, esta precesin genera una seal de radio-frecuencia, que se detecta mediante una antena, dando lugar a una imagen. En la actualidad, se ha logrado crear aparatos de resonancia magntica abierta, especialmente indicados para pacientes claustrofbicos o muy voluminosos. Ecografa, que utiliza el sonido como forma de examinar al paciente. Un pequeo transductor emite sonidos de muy alta frecuencia (ultrasonidos) que se reflejan (ecos) en las distintas estructuras del cuerpo humano con mayor o menor intensidad, en funcin de la densidad del medio que atraviesa. Dichos ecos son detectados por el propio transductor que enva la informacin recogida a un ordenador que se encarga de reconstruir la imagen. Entre toda esta amalgama de tcnicas, la Imagen Molecular surge como la disciplina que engloba a todas las tcnicas de imagen que visualizan la funcin celular y el seguimiento de los procesos moleculares en organismos vivos sin perturbarlos, unificando la biologa molecular con la imagen in vivo. A diferencia de la imagen tradicional morfolgica, la imagen molecular utiliza determinadas sondas (biomarcadores) para visualizar determinadas reas de inters o caminos moleculares. Los biomarcadores interaccionan qumicamente con su entorno y a su vez alteran la imagen segn
Tcnicas de diagnstico basadas en la utilizacin de radiaciones no ionizantes, entre las que cabe destacar las siguientes:
Se entiende por radiacin no ionizante aquella onda o partcula que no es capaz de arrancar electrones de la materia que ilumina produciendo, como mucho, excitaciones electrnicas. Entre las tcnicas que emplean este tipo de raciacin cabe destacarlas siguientes: Resonancia magntica (RM), que encuentra su fundamento en las propiedades magnticas de los ncleos atmicos, capaces de alinearse ante la aplicacin de un campo mag-
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los cambios moleculares que ocurren dentro de la regin de inters. Esta propiedad de poder visualizar los cambios moleculares abre un campo muy interesante de aplicaciones mdicas, como la deteccin precoz y el desarrollo bsico de frmacos. Adems, la imagen molecular permite la cuantificacin de los procesos, imprimiendo mayor objetividad a las investigaciones biomdicas. Dentro de la imagen molecular se incluyen fundamentalmente el PET, SPECT y la imagen ptica, basada sta ltima en marcadores fluorescentes que emiten luz en el infrarrojo cercano.
Situacin actual: Extensin de la tecnologa mdica en Espaa

El desarrollo de las tecnologas y su implantacin en los centros mdicos especializados es un buen indicador que determina la situacin a la que se enfrenta y en la que se encuentra un pas. En el caso de Espaa, la distribucin del nmero de equipos de diagnstico mdico en 2007 por Comunidades Autnomas se muestra en la tabla siguiente (datos del estudio presentado por el Ministerio de Sanidad y Consumo):
TABLA 1. EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGA DE DIAGNSTICO MDICO DISPONIBLES POR COMUNIDAD AUTNOMA
POBLACIN ANDALUCA ARAGN PPDO. DE ASTURIAS ILLES BALEARS CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA Y LEN CATALUA COMUNIDAD VALENCIANA EXTREMADURA GALICIA MADRID REGIN DE MURCIA C. FORAL DE NAVARRA PAS VASCO LA RIOJA CEUTA MELILLA Total Nacional 8.059.461 1.296.655 1.074.862 1.030.650 2.025.951 572.824 1.977.304 2.528.417 7.210.508 4.885.029 1.089.990 2.772.533 6.081.689 1.400.117 605.876 2.141.860 308.968 76.603 69.440 45.208.737 TAC 99 20 19 18 33 7 32 35 93 71 22 47 88 20 10 33 5 1 1 654 RM 50 10 13 13 18 4 19 21 50 48 11 34 87 13 6 16 4 0 0 417 GAM 33 7 3 6 11 4 7 12 39 25 6 13 46 2 4 12 2 0 0 232 ASD 31 6 3 6 13 2 7 6 27 20 2 13 33 6 3 15 1 0 0 194 SPECT 9 3 0 3 6 0 1 2 * 5 2 5 6 0 2 0 2 0 0 46 PET 5 1 1 1 1 1 1 2 * 7 1 3 8 1 2 1 1 0 0 32 MAMOS 78 27 16 17 30 6 28 40 * 50 19 37 76 13 6 29 5 2 2 481 DO 28 3 3 8 14 0 5 10 * 29 4 13 28 2 1 14 3 0 0 165 TOTAL 332 77 58 72 126 24 99 126 209 255 67 164 372 57 34 120 23 3 3 2221
* No se incluyen datos de: tomografa por emisin de positrones, mamgrafos, densitmetros. Los datos de gammacmara incluyen SPECT
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Donde: TAC RM GAM ASD SPECT PET MAMOS DO Tomografa Axial Computerizada Resonancia Magntica Gammacmara Angiografa por Sustraccin Digital Tomografa por emisin de fotones Tomografa por emisin de positrones Mamgrafo Densitmetros seos
posibilit el desarrollo de la radiologa y su evolucin hasta la situacin actual. Resulta indudable que en la segunda mitad del siglo pasado se produjo un desarrollo exponencial en el perfeccionamiento y utilizacin de las tcnicas de imagen en la mayor parte de las especialidades mdicas. Las gamma-cmaras (capaces de detectar una sustancia radiactiva incorporada a un organismo), el fenmeno de la resonancia magntica nuclear (descubierta en 1946, cuyo posterior desarrollo ha permitido su reconocimiento oficial como tcnica de imagen estndar para el diagnstico mdico) son ejemplos de lo que ha supuesto la revolucin del Diagnostico por Imagen y sus aplicaciones. An con este exitoso recorrido, podra decirse que la imagen mdica se encuentra todava en su infancia y que las tcnicas conocidas hasta el momento, y otras actualmente en desarrollo, son muy prometedoras. La complementariedad existente entre la informacin que ofrecen las distintas tcnicas de imagen mdica respecto al estado fsico fisiolgico del rgano u organismo en estudio, est haciendo que la evolucin natural en el equipamiento de diagnstico se dirija hacia el desarrollo de instrumentos multi-modalidad; es decir, sistemas que permiten combinar al menos dos tcnicas de imagen complementarias en el mismo aparato. Generalmente, una de ellas proporciona informacin anatmica de gran precisin y la otra informacin metablica (funcional), de manera que su fusin permite obtener un conocimiento ms profundo y comprensivo de los procesos estudiados. Ante este panorama, se ha estado realizando, durante los ltimos 20 aos, un gran esfuerzo de investigacin y desarrollo para optimizar las tecnologas existentes, as como
Segn dicho informe que refleja datos del 2007, existen en total 2.221 equipos de alta tecnologa en Espaa para realizar diagnstico por imagen, de los cuales 654 son TAC, 417 Resonancias Magnticas, 232 Gamma Cmaras, 194 aparatos de Angiografa por Sustraccin Digital, 46 SPECT 32 PET, 481 Mamgrafos y 165 Densitmetros seos. As, y segn estos datos, por cada 100.000 habitantes existen en promedio 1,4 TAC, 0,9 Resonancias Magnticas y 1,1 mamgrafos, datos que son similares a otros pases de la Unin Europea, aunque existen ciertas variaciones entre las distintas comunidades autnomas. Sin embargo, de dicho informe se deduce que el nmero de aparatos de diagnstico en medicina nuclear (Gamma Cmaras, SPECT, PET) es an bajo, especialmente en el caso del PET donde ni siquiera se alcanzan los 0,1 equipos por 100.000 habitantes, cuando la recomendacin de algunas de las instituciones internacionales es de 10 veces superior.
Una mirada hacia el futuro

No saba Wilhelm Rntgen en 1895 que su descubrimiento accidental de los rayos X, revolucionara la historia de la imagen mdica, a travs de una cascada de hallazgos que
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para desarrollar nuevas tcnicas de imagen mdica. La continua elevacin de los estndares de atencin mdica representa un incentivo para el desarrollo y mejora de las tcnicas actuales. Asimismo, la aparicin de nuevos sensores y sistemas electrnicos cada vez ms sofisticados y sensibles junto con la multidisciplinaridad que los nuevos avances requieren, posibilitan y estimulan la mejora continua y aparicin de nuevos sistemas de imagen mdica. La obtencin de informacin anatmica y funcional integrada de gran precisin junto con los recientes avances en la nanociencia, marcan los grandes retos a los que se enfrenta la imagen mdica. Los resultados son esperanzadores, pero an queda un largo camino por recorrer. Ante esta situacin, el grado de avance de las tcnicas de imagen mdica es muy diverso, desde reas donde la investigacin se encuentra an en un nivel muy conceptual, a campos donde ya existen prototipos muy desarrollados que se utilizan en la investigacin mdica, pero que an no forman parte de la rutina clnica por diferentes motivos, o tcnicas utilizadas con xito en la prctica clnica, pero no se ha extendido su uso para otras aplicaciones. En el amplio abanico de aplicaciones nos encontramos con que, dentro de las investigaciones dirigidas a las mejoras de tcnicas ya existentes, cabe destacar las siguientes reas como ejemplos donde se estn efectuando grandes esfuerzos por avanzar: Resonancia Magntica Funcional. Espectroscopa por Resonancia Magntica. Molculas Hiper-polarizadas para aumentar la sensibilidad en Resonancia Magntica.
Sustancias paramagnticas como contraste en Resonancia Magntica. Resonancia magntica de alto campo. Tcnicas de cuantificacin volumtrica en RM. TAC por contaje de rayos X. Optimizacin del TAC multicorte, mejorando la resolucin y reduciendo el tiempo de exploracin. Mamografa digital. Nuevas molculas ms especficas para PET y SPECT. Uso de microburbujas como contraste en ecografa. Aparatos dedicados. Aparatos porttiles para quirfano. Angio-RM para patologas vasculares. Extensin y mejora de los navegadores quirrgicos. Finalmente, dentro de los desarrollos encaminados a obtener nuevas tcnicas de imagen, cabe resaltar los campos siguientes: Tractografa cerebral para el guiado de la radioterapia. Equipos de imagen para el control on-line de la radioterapia. Deteccin de sustancias emisoras de infrarrojos. Imagen de microondas. Termografa. Elastografa de transicin. Resonancia magntica vertical. Sistemas de imagen de visin virtual.
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Metodologa
Para la realizacin del estudio de Diagnstico por Imagen se ha seguido la siguiente metodologa de trabajo.
Panel de Expertos
Un estudio de prospectiva de estas caractersticas se apoya en aportaciones de expertos en el rea del Diagnstico por Imagen. Para ello se ha configurado un Panel de Expertos que incluye a profesionales del sector de reconocido prestigio, provenientes de centros tecnolgicos e investigacin, de empresas y del sector mdico. El objetivo del panel consiste en definir las tendencias tecnolgicas para desarrollar una visin de futuro sobre el Diagnstico por Imagen en Espaa, a la par que liderar y validar el estudio durante todo el proceso. Sus funciones
Sntesis documental
Tiene como objetivo estudiar el funcionamiento del sector y el entorno en el que opera, para comprender su dinmica y potencial de futuro. Por esta razn, en esta fase se evalan las tendencias tecnolgicas ms punteras en el mbito nacional, europeo e internacional, con el fin de conocer qu tecnologas se encuentran actualmente en uso y qu reas cientfico-tecnolgicas son fundamentales para el futuro de este sector en Espaa.
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pasan adems por elaborar la lista de los expertos a los que consultar y analizar los resultados de la encuesta con el fin de obtener conclusiones. Un requisito importante es intentar que la composicin del panel sea lo ms heterognea posible, tanto en relacin con la procedencia geogrfica de los expertos como con su procedencia profesional y sectorial, con la finalidad de compilar la mayor diversidad de opiniones del sector y de abarcar sus diferentes aspectos. El papel del Panel de Expertos ha sido fundamental en la elaboracin de este estudio de prospectiva, determinando en gran medida el xito del estudio en s. Los panelistas fueros convocados en dos ocasiones durante la ejecucin del proyecto. Los nombres y procedencia profesional de los integrantes estn recogidos en el Anexo I.
El cuestionario fue enviado a todos los expertos propuestos por el Panel, un total de 137. Del mismo modo que en el Panel de Expertos, se intenta buscar una muestra de consultados lo ms heterogneo posible, englobando todos los perfiles profesionales. De esta manera, los resultados del cuestionario on-line tendrn mayor validez a la hora de mostrar los resultados.
Anlisis estadstico de la encuesta

En esta fase del estudio se analizaron los resultados del cuestionario a travs del clculo de parmetros estadsticos para cada hiptesis, tales como medias, modas y otros ndices relacionados. La finalidad dicho anlisis es la de poder comparar los resultados de unas hiptesis frente a otras e identificar as las ms prioritarias.
Conclusiones y redaccin del informe final

A travs del cuestionario, su envo y posterior anlisis, se puede evaluar el grado de importancia de las tecnologas y sus aplicaciones, estimar su fecha de materializacin y las barreras que condicionan su puesta en marcha. Para ello, se volvi a convocar al Panel de Expertos para que aportaran sus opiniones respecto a los resultados obtenidos, al tiempo que se elaboraron las conclusiones y recomendaciones que recoge este documento. La siguiente figura muestra de forma grfica el procedimiento seguido en este estudio de prospectiva.
Cuestionario on-line
El resultado del primer Panel de Expertos fue la redaccin homognea de 47 hiptesis de futuro que componen el cuestionario que posteriormente fue enviado a una poblacin ms amplia de especialistas sectoriales (ver Anexo II). Cada hiptesis se cruza con una cabecera de variables sobre las que opinan la poblacin encuestada. Sobre cada hiptesis se valora parmetros como Nivel de Conocimiento, Grado de Importancia, Horizonte Temporal, Amplitud del Campo de Aplicacin y Factores Crticos.
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1 etapa Creacin de un Panel de Expertos
2 etapa Definicin de las hiptesis de futuro
3 etapa Elaboracin del cuestionario
4 etapa Realizacin de la encuesta
5 etapa Proceso de datos
6 etapa Resultados cuantitativos de la encuesta
7 etapa Discusin con el panel de expertos
8 etapa Redaccin del informe final
VARIABLES DEL CUESTIONARIO

El cuestionario abarca 47 hiptesis que aglutinan informacin puntera sobre tecnologas relacionadas con el Diagnstico por Imagen. Dichas hiptesis estn formuladas como postulados en positivo para que los expertos discutan sobre las mismas. Se pide a los expertos que valoren, para cada uno de los enunciados, una serie de variables con valores predefinidos. A continuacin se muestran y explican las variables que han sido incluidas en este estudio:
Nivel de Conocimiento
Se refiere al grado de conocimiento o experiencia que el personal encuestado posee sobre cada tema y que debe autoevaluar como: Alto: significa que se considera experto o posee un conocimiento especializado sobre el tema. Medio: si posee un buen conocimiento pero no se llega a considerar experto. Bajo: si ha ledo literatura tcnica o escuchado a expertos relacionados con el tema.
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El objetivo de realizar tal consulta es doble. Por un lado, disponer de informacin de primera mano sobre el nivel de conocimiento del colectivo al que se dirige la encuesta acerca de lo tratado en el enunciado, y por otro, servir de filtro de calidad de las respuestas. Este filtro se aplica, en cada hiptesis, a las respuestas provenientes de expertos con un nivel bajo de conocimiento, teniendo nicamente en cuenta para el anlisis del resto de variables las respuestas de aquellos expertos que consideran que poseen un nivel de conocimiento Alto o Medio sobre el tema tratado. El nivel global de conocimiento sobre los diferentes temas propuestos, se estima mediante el clculo del siguiente ndice de Conocimiento de los Expertos (ICE): ICE = 10A + 5M + 0B N
Alto Medio Bajo Irrelevante Para clasificar los temas en funcin del grado de importancia, se calcula el ndice de Grado de Importancia (IGI) midiendo la fraccin de respuestas obtenidas para cada opcin con un valor asignado a cada nivel del grado de importancia. Se asigna el valor 1 al nivel Irrelevante, 2 al Bajo, 3 al Medio y 4 al Alto. La frmula aplicada al clculo del IGI es la siguiente: IGI = 4A + 3M + 2B + 1I N
Donde A, M y B son el nmero de expertos que se otorgan un nivel de conocimiento Alto, Medio y Bajo respectivamente, y N es el nmero total de respuestas recogidas para la hiptesis en cuestin. El ndice punta de 0 a 10 el conocimiento del grupo de expertos sobre cada una de las hiptesis, asignando, como puede verse en la frmula, la puntuacin 10 a los expertos con un Alto nivel de conocimiento, 5 a aquellos con un nivel Medio y 0 a los que se autoevalan como poseedores de un nivel Bajo.
Donde A, M, B e I son el nmero de expertos que dan a la hiptesis los niveles de importancia Alto, Medio, Bajo e Irrelevante respectivamente, y N es el nmero total de respuestas recogidas para esa hiptesis.
Horizonte temporal
Se sondea mediante esta variable la confianza del experto en la eventual materializacin de lo que se le propone en la hiptesis y, en su caso, la concrecin del intervalo temporal en el que estima se alcance dicho objetivo. Las opciones que se han propuesto en este estudio, son las siguientes: Entre 2009 y 2015
Grado de importancia
Hace referencia a la relevancia que el tema tratado tiene para el sector del Diagnstico por Imagen. Se exponen cuatro alternativas a los expertos para que expresen su opinin al respecto.
Entre 2015 y 2020 Entre 2020 y 2025 Ms all de 2025 Nunca
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Para el anlisis de esta variable, se toma como fecha de materializacin correspondiente a cada hiptesis, la moda de las respuestas dadas por los expertos para el horizonte temporal de sta.
expuesto en la hiptesis correspondiente. Con este propsito, se proponen y definen seis factores potencialmente relevantes: Aspectos organizativos: si la implantacin de una hiptesis depende en gran medida de la organizacin de las entidades involucradas en el proceso. Desarrollo tecnolgico: si la materializacin de cada hiptesis depende en su gran mayora del empuje tecnolgico, de la incorporacin de tecnologas avanzadas, en algunos casos no disponibles en la actualidad. Capacidad empresarial: haciendo referencia a tejido empresarial en cuanto a que sea capaz o no de absorber las expectativas y demandas del mercado. Creacin de equipos interdisciplinares: referida a la posibilidad de formar grupos de trabajo con especialistas provenientes de distintas disciplinas complementarias entre s y necesarias para la materializacin de la hiptesis. Relacin coste efectividad: si el coste del desarrollo y posterior implantacin de ciertas tecnologas suponen un freno para su extensin en centros representativos. Complejidad del uso de la tecnologa: en el caso de que el manejo de las nuevas tecnologas sea especialmente complicado y dificulte su implantacin.
Amplitud del campo de aplicacin

Mediante esta variable se evala el rango de aplicacin de la cada hiptesis. Para ello se toman como propuestas las siguientes opciones: No se aplicar Aplicacin en centros de referencia Aplicacin media Aplicacin a gran escala En este caso, la poblacin encuestada opina en qu medida se materializar cada una de las hiptesis. Esta variable ha servido de referencia a la hora de elegir las hiptesis ms relevantes.
Factores Crticos
Mediante esta variable se pretende conocer cules son, en la opinin de los expertos, los aspectos crticos en los que se deber de incidir para alcanzar la materializacin de lo
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Resultados Generales
El cuestionario sobre Diagnostico por Imagen se envi a 137 expertos vinculados al sector sanitario: profesional hospitalario, investigadores, empresas del sector, etc., siendo contestado por 69 de ellos, lo que representa un ndice de respuesta del 50.4%; un dato elevado teniendo en cuenta lo especfico que resulta el mbito del proyecto. En el proceso de respuesta del estudio, la poblacin encuestada deba darse de alta en el cuestionario e inscribir datos tales como su procedencia profesional y geogrfica y edad, datos estos de gran utilidad para poder generar perfiles concretos sobre los encuestados. As, el perfil medio de los expertos que han respondido es el de un profesional proveniente de la Comunidad de Madrid, de edad entre los 40-50 aos, principalmente del mbito hospitalario. Los siguientes grficos muestran estos datos.
Entre 40-50
DISTRIBUCIN POR EDADES
Ms de 60 Entre 30-40
Entre 50-60
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DISTRIBUCIN POR PROCEDENCIA GEOGRFICA

Cantabria 1 % Pas Vasco 3 % Andaluca 1 % Aragn 1 % Galicia 3 % Navarra 7 % Castilla y Len 3 % Comunidad de Madrid 27 %
Asimismo, la distribucin por sector de procedencia muestra una amplsima implicacin de los centros hospitalarios en este estudio. Estos resultados son razonables teniendo en cuenta que en Espaa el volumen de personas dedicadas al Diagnstico por Imagen en centros hospitalarios es infinitamente superior a las empresas que se dedican a este sector o centros de I+D que invierten en esta materia. En cuanto a la presencia universitaria y empresarial, supone tambin un gran peso para sus aportaciones en el informe. La contribucin de estos ltimos es cada vez mayor. Aunque el tejido empresarial tiene dificultad para posicionarse competitivamente en los mercados internacionales, los empresarios intentan apostar cada vez ms por nuevas tecnologas que incorporen ventajas sostenibles para as convertirlos en productos viables de confianza. DISTRIBUCIN POR GNERO
60%
Comunidad Valenciana 13 %
Catalua 9 %
DISTRIBUCIN POR PROCEDENCIA PROFESIONAL

Otro 1 %
Centro Hospitalario 65 %
50% 40% 30%
Universidad 15 %
Empresa 15 %
20% 10%
Centro I+D 4 %
0% Hombres Mujeres
Tal y como se ve en las figuras anteriores, han sido los expertos provenientes de la Comunidad Valenciana y de Catalua, junto con los de la Comunidad de Madrid, los que han respondido mayoritariamente al cuestionario.
Por ltimo, cabe mencionar la poca participacin femenina en el estudio. Este hecho muestra la realidad de este sector, que an mantiene una gran tradicin masculina y que a pesar de la actual tendencia hacia la mayor participacin de las mujeres en la vida laboral, la incursin de stas en este mbito sigue siendo escasa.
22
Clasificacin de temas segn el ndice de grado de importancia

Las conclusiones que se presentan en este estudio de prospectiva sobre Diagnstico por Imagen son el resultado de un proceso de reflexin colectiva llevado a cabo con el panel de expertos as como del anlisis cuantitativo resultante del estudio de las variables estadsticas calculadas a partir los resultados del cuestionario. La discriminacin y priorizacin de los resultados obtenidos ha estado basada principalmente en el anlisis de los valores del ndice de Grado de Importancia (IGI) para cada hiptesis, de acuerdo con la frmula expuesta en el captulo de Metodologa. El siguiente grfico muestra los valores del IGI para cada una de las 47 hiptesis del cuestionario. Tal y como puede apreciarse en la figura, dicho valor oscila entre 3.90 (hiptesis 22) al 3.04 (hiptesis 41). Estos resultados certifican la calidad y bondad de los temas tratados en el cuestionario, pues dichos valores concluyen que todas las hiptesis son consideradas como muy importantes en el desarrollo futuro del Diagnstico por Imagen.
23
VARIACIN DE LOS VALORES DEL IGI
4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 22 6 27 17 12 4 43 15 9 47 8 46 25 16 39 32 28 34 1 3 18 45 11 44 7 38 29 40 5 33 35 13 36 30 2 23 20 42 10 19 24 31 14 37 26 21 41 0,00
Hiptesis
Dada la similitud entre los valores obtenidos para el IGI en todas las hiptesis planteadas, se hace necesario combinar dicho ndice con los valores arrojados por otras variables introducidas en el cuestionario, tales como el Horizonte Temporal y la Amplitud del Campo de Aplicacin (ACA). El resultado de sopesar estas tres variables, nos dibuja un mapa de certidumbre/incertidumbre-importancia-aplicabilidad que nos permite priorizar unas hiptesis frente a otras. De forma grfica, la siguiente figura muestra la representacin de los datos obtenidos para el Horizonte Temporal frente a los valores del IGI. De estos resultados cabe destacar una clara tendencia a considerar la materializacin de un gran nmero de hiptesis en el espacio comprendido entre el 2012 y 2015 (corto
medio plazo). Este dato se traduce en que, en la mayor parte de los casos, se trata de desarrollos en los que se ha empezado ya a trabajar en la actualidad, pero que su lanzamiento / aplicacin no se producir hasta dentro de 5-6 aos. Respecto a las hiptesis que aparecen situadas en un horizonte temporal ms lejano, la razn, en muchos casos, obedece a que la adquisicin de nuevas tecnologas en el sector de Diagnstico por Imagen es lenta; se trata de tecnologas de difcil absorcin por el colectivo hospitalario y profesional, bien por una escasez de recursos humanos que puedan adoptar las nuevas tecnologas, bien por la dificultad de incorporar nuevas frmulas de trabajo de carcter multidisciplinar y la falta de comunicacin entre los diferentes agentes que conforman este sector a la hora de informar sobre los nuevos avances que se van produciendo en Diagnstico por Imagen, etc.
24
DISTRIBUCIN DE HIPTESIS HT VS. IGI
4,00 22 6 12 15 46 27 4 25 39 28 29 3,50 13 10 2 24 14 26 21 3,00 41 30 20 23 42 31 37 19 43 47 16 3 44 18 34 11 45 7 5 33 36 35 18 38 40 17 8 9
Grado de Importancia
Horizonte Tempo
Preclnica
D. Clnico
Peroperatoria
Radioteriapia
En este caso, se observa el tndem de hiptesis 9-17 cuyo margen temporal es lo suficientemente lejano como para entender que existe una necesidad de explorar y de mejorar en el diagnstico de enfermedades asociadas a procesos neurodegenerativos a travs de nuevas tcnicas de imagen funcional y volumtrica. Puede observarse tambin la presencia de todas las hiptesis del grupo de Imagen para Planificacin en Radioterapia en el
primer cuadrante de la grfica. Presentan un grado de importancia elevado pero a su vez, el tiempo de materializacin es corto debido principalmente a que trata tecnologas que se hallan en un proceso de gestacin bastante avanzado. En relacin con la Amplitud del Campo de Aplicacin, el resultado de representar el valor de dicha variable frente al IGI, vierte informacin interesante respecto a los temas planteados, tal y como se desprende del siguiente grfico.
25
DISTRIBUCIN AMPLITUD CAMPO DE APLICACIN VS. IGI

4,00 6 17 9 47 46 34 44 33 2 23 42 37 24 14 26 41 21 10 20 30 18 43 8 16 11 29 36 35 13 32 25 28 4 15 22 12 27
39 7 3,50 5 2 19 31 40 45 3 38
3,00
Amplitud de campo de Aplicacin

Preclnica D. Clnico Peroperatoria Radioteriapia
Los expertos han valorado un gran nmero de hiptesis con Amplitud de Campo de Aplicacin entre 2.00 y 3.50. Esto se traduce en que las tecnologas tratadas tendrn una aplicacin media y a gran escala. Cabe destacar la alta presencia del grupo de Diagnostico Clnico en la segunda mitad de la grfica, por lo que, son las que mayor campo de aplicacin presentan. Segn los expertos, el desarrollo de nuevas combinaciones hbridas tendr un espectro de aplicacin a gran escala tanto a nivel de diagnstico como en la monitorizacin de los tratamientos. La evolucin de otras tecnologas como la creacin de nuevas tcnicas de imagen, sistemas de imagen miniaturizados, sistemas tridimensionales as como su post procesado, supone un avance importante para el diagnstico clnico y su empleo en diferentes reas de actuacin.
El caso particular de la hiptesis 27 que es la que mayor puntuacin obtuvo por parte de los encuestados, expresa la necesidad de mejora en los sistemas actuales de telecomunicaciones con el fin de poder procesar diagnsticos complejos a travs de sistemas de archivo y comunicacin de imagen. Una vez definidos los resultados generales, y bajo el consenso de los expertos, se ha elaborado un informe detallado de las hiptesis detectadas como ms relevantes. A partir del siguiente captulo se procede a exponer con mayor profundidad cada una de las reas prioritarias que se han identificado, analizando detalladamente todos los resultados obtenidos.
26
Grandes tendencias
Las 47 hiptesis que componen el cuestionario pueden agruparse, segn la temtica que traten, en 4 grandes secciones. Imagen para investigacin preclnica: (hiptesis 1 a 5) Imagen para diagnstico clnico: (hiptesis 6 a 30) Imagen peroperatoria: (hiptesis 31 a 43) Imagen para planificacin en radioterapia: (hiptesis 43 a 47)
Teniendo en cuenta los resultados estadsticos para cada una de ellas, y con las aportaciones del Panel de Expertos se han seleccionado aquellas hiptesis consideradas como ms relevantes, tanto por la importancia con la que han sido evaluadas, como por el grado de certidumbre que la poblacin encuestada muestra respecto a su materializacin. En cuanto al campo de aplicacin, y teniendo en cuenta las caractersticas de las tecnologas que se tratan, no siempre ha sido posible seleccionar aqullas con mayor aplicabilidad ya que, el elevado coste que supone la implantacin de algunos de los temas tratados, hace inviable su aplicacin a gran escala.
27
Imagen para investigacin preclnica

Tan slo un ao despus del descubrimiento de los rayos X, se materializ su aplicacin al diagnstico mdico. Sin embargo, el uso indiscriminado de sus comienzos dio un giro cuando se conocieron los efectos nocivos que stos producan. Esta situacin, no obstante, impuls el desarrollo de nuevas tcnicas de imagen mdica a lo largo del siglo XX, que tambin pasaron a la prctica clnica rutinaria tras un periodo de tiempo breve. Esta situacin cambia de manera radical en el siglo XXI; los requerimientos para introducir una nueva tecnologa de diagnstico mdico en la prctica clnica hacen necesaria la realizacin de pruebas de validacin con modelos animales, as como la ejecucin de varios ensayos clnicos con numerosos pacientes, que retardan sensiblemente su aplicacin prctica. Por esta razn, las tcnicas de diagnstico por imagen ms novedosas y avanzadas se utilizan en la investigacin preclnica. Una vez se ha demostrado la utilidad e inocuidad de las tcnicas de imagen ms avanzadas para ciertas aplicaciones de diagnstico, y se han optimizado sus caractersticas de funcionamiento, se produce su traslado al campo clnico. Sin embargo, este proceso de comprobacin y optimizacin, que se conoce como investigacin traslacional (del ingls traslational research), resulta lento y costoso. Por ello, desde instituciones como la Comisin Europea se pretende potenciar la investigacin traslacional para acelerar el paso, en el caso de la imagen mdica, desde un prototipo de equipo de diagnstico a su uso en la clnica diaria, garantizando al mismo tiempo todas las condiciones de seguridad. El equipamiento de diagnstico preclnico, adems de su utilidad en s misma en la investigacin cientfica y para el desarrollo de nuevos fr-
macos, representa un campo muy til en la experimentacin de nuevas tcnicas de imagen y en la optimizacin de las ya existentes. Dentro de este campo, y en el contexto en que se enmarca el presente estudio de prospectiva, se han seleccionado las siguientes hiptesis, de mayor a menor grado de importancia: HIPTESIS 4: Se desarrollarn nuevos agentes de contraste y trazadores, con mayor especificidad, sensibilidad y menor toxicidad que los actuales, tanto para estudios morfolgicos como funcionales. HIPTESIS 1: Se extender el uso de instrumentos de imagen multimodal (por ejemplo PET-TC, SPECT/TC, PET/MRI) para la realizacin de estudios pre-clnicos en fisiopatologa del cncer, neurologa, cardiologa, y el estudio de frmacos. HIPTESIS 3: Se emplear la imagen de espectroscopia por resonancia magntica para la realizacin de estudios pre-clnicos en oncologa, neurociencias y patologas vasculares (enfermedades de mayor prevalencia). HIPTESIS 5: Se utilizarn tcnicas de imagen para el guiado y la trazabilidad celular en medicina regenerativa (por ejemplo clulas madre, etc.). A pesar de presentar un valor del IGI por debajo del lmite de corte, el Panel de Expertos consider oportuno introducir en este anlisis la hiptesis 5, por considerarla un caso especfico de la hiptesis 1 y un tema ms orientado hacia futuro. Asimismo, el Panel propuso un anlisis conjunto de las hiptesis 1, 3 y 5 por estar estrechamente relacionadas entre s.
28
N
4.
TEMA
Se desarrollarn nuevos agentes de contraste y trazadores, con mayor especificidad, sensibilidad y menor toxicidad que los actuales, tanto para estudios morfolgicos como funcionales
IGI
3,82
ACA
3,37
PLAZO
Medio
FACTORES CRTICOS HIP 4

Complejidad del uso de la tecnologa Relacin coste-efectividad Creacin de equipos interdisciplinares Capacidad empresarial Desarrollo tecnolgico Aspectos organizativos 0 20 40 % 60 80
Situada entre las diez hiptesis con valores ms altos del IGI, con unas perspectivas de aplicacin muy amplias y una materializacin estimada en el medio plazo, la investigacin y desarrollo de nuevos agentes de contraste y marcadores aparece como la hiptesis ms importante de su grupo, al ser considerada como la base de cualquier estudio preclnico que se centre en estudios funcionales. A pesar del significativo avance que se ha producido en los ltimos aos en relacin con el hallazgo de nuevas molculas cada vez ms especficas, muy pocas se estn utilizando en la prctica clnica diaria. La razn que sostiene esta situacin es que el proceso de aprobacin de nuevos mar-
cadores y agentes de contraste para su uso clnico es muy largo y costoso, de ah que aparezca la relacin coste beneficio y el desarrollo tecnolgico como los factores crticos ms importantes para la materializacin de esta hiptesis. Posiblemente sta sea una de las causas por las que la Comisin Europea, a travs de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), y la FDA (Federal Drug Administration) estn trabajando de manera conjunta para encontrar oportunidades que permitan una simplificacin de los procesos administrativos ligados al desarrollo de frmacos, siempre y cuando se mantenga o incluso se incremente la proteccin
29
de la salud pblica y no implique ningn cambio en la legislacin existente. El objetivo perseguido es el de impulsar la innovacin en este campo, y aumentar la eficiencia de los desarrollos de productos de calidad, haciendo que sean accesibles al ciudadano en un periodo de tiempo ms corto1. No obstante, la aparicin de los equipos de investigacin animal est agilizando el proceso de validacin de este tipo de sustancias y, como efecto colateral, la difusin en el mercado de estos equipos (PET, SPECT, TAC, RM, e hbridos de los anteriores que producen imgenes multimodales) junto con la aparicin de nuevas molculas de diagnstico, estn facilitando la investigacin de los efectos farmacolgicos de nuevos compuestos para la quimioterapia, Alzheimer, etc. Asimismo, se estn desarrollando marcadores moleculares para realizar estudios de expresin gnica. Un avance importante en este campo es el dado por la FDA que reconoce como muy recomendable la implementacin de un modelo consistente en la realizacin de una validacin conjunta de los mtodos de diagnstico (mol-
culas bio-marcadores), con la terapia farmacolgica, de forma que se consigue una mejor seleccin de aquellos pacientes para los que una terapia concreta va a resultar ms eficiente. Uno de los temas que preocupan ms a los expertos en relacin con esta hiptesis, es la falta de buenos equipamientos que detecten los contrastes y marcadores con alta sensibilidad y resolucin, as como la relacin coste-beneficio que supone la instalacin de los mismos en el campo de trabajo. Por desgracia, la instalacin y puesta en marcha de los equipamientos de experimentacin animal resulta actualmente larga y costosa pues se requieren permisos del Consejo de Seguridad Nuclear para la recepcin de los radiofrmacos. Por otro lado, la produccin de los contrastes y marcadores, especialmente de los que se utilizan para una investigacin especfica, as como su transporte, resultan muy costosos actualmente. En este sentido, sera necesario extender el uso de estas tecnologas con el fin de obtener mejores precios por economas de escala.
http://www.fda.gov/oia/FDA-EU_action_plan_062008.htm
30
N
1.
TEMA
Se extender el uso de instrumentos de imagen multimodal (por ejemplo PET-TC, SPECT/TC, PET/MRI) para la realizacin de estudios pre-clnicos en fisiopatologa del cncer, neurologa, cardiologa, y el estudio de frmacos. Se emplear la imagen de espectroscopia por resonancia magntica para la realizacin de estudios pre-clnicos en oncologa, neurociencias y patologas vasculares (enfermedades de mayor prevalencia). Se utilizarn tcnicas de imagen para el guiado y la trazabilidad celular en medicina regenerativa (por ejemplo clulas madre, etc.).
IGI
3,67
ACA
2,64
PLAZO
Corto
3.
3,65
2,61
Medio
5.
3,51
2,22
Medio
FACTORES CRTICOS HIP 1 - 3 - 5

Hiptesis 5
Hiptesis 3
Hiptesis 1
Tal y como queda reflejado en sus enunciados, este grupo de hiptesis tratan un conjunto de tcnicas que actualmente se estn poniendo en marcha para la realizacin de estudios preclnicos, si bien su utilizacin no est del todo desplegada por razones diversas que van desde el desarrollo tecnolgico asociado a la materializacin de la hiptesis 5, hasta la an desfavorable relacin coste efectividad
que implicara la utilizacin a gran escala de equipos multimodales en estudios preclnicos (hiptesis 1). Como obstculo comn a la implantacin de todas ellas, surge con especial fuerza la dificultad de crear equipos multidisciplinares dentro de un centro, que optimicen el uso de estos equipos: se precisa, por un lado, de un experto en la utilizacin de estos complejos equipos de experimentacin,
31
por otro de una persona experimentada en la manipulacin, interpretacin y anlisis de las imgenes y, finalmente, de un tcnico que se encargue de la atencin de los animales (relaciones con el animalario, administracin de la anestesia y del radiofrmaco, etc.). En el caso del PET, SPECT o TAC se requiere, adems, de un tcnico que garantice el seguimiento de los protocolos establecidos en la memoria de la instalacin radiolgica, adems de los investigadores biomdicos que disean el experimento y extraen las conclusiones correctas del mismo. Todos ellos coordinados por una figura que asegure un funcionamiento eficiente del equipo. No obstante, y a pesar de las adversidades, los resultados del cuestionario dejan patente que, en un futuro no muy lejano, no existir ningn centro de investigacin que no tenga estas tcnicas incorporadas en sus laboratorios de I+D. La explicacin es sencilla: estas tcnicas pueden reducir en un tercio el tiempo de ensayo en las fases I y II de aprobacin de un frmaco, con la consecuente disminucin del coste en el proceso de investigacin que ello supondra. Sin duda alguna el uso de los equipos hbridos para experimentacin animal que proporcionan una imagen multimodal se va a extender en un horizonte temporal a corto plazo. En la actualidad, existen equipos de imagen PET/CT y SPECT/CT e incluso PET/CT/SPECT comercializados por algunas compaas nacionales2 y multinacionales3. Generalmente, los prototipos de dichos equipos han sido desarrollados inicialmente por instituciones acadmicas y la indus-
tria del sector los ha incorporado a su cadena de produccin. De la misma forma, existen prototipos de equipamiento para investigacin preclnica PET-RM. Sin embargo, la combinacin PET-RM constituye un gran reto tecnolgico, como se ver al analizar la hiptesis 7, porque los campos magnticos y elctricos son, de momento, incompatibles. La gran ventaja de los equipos multimodales reside fundamentalmente en que las diversas modalidades de imagen se potencian entre s. Por ejemplo, la gran resolucin de la imagen morfolgica del TAC se combina con la excelente informacin funcional y cuantitativa del PET, dando como resultado una minimizacin de los errores diagnsticos. Podra pensarse que los aparatos de imagen multimodal preclnica tienen un coste mucho ms bajo que un equipamiento anlogo para diagnstico clnico, entre otras razones porque no necesitan aprobaciones de las instituciones sanitarias para su uso en humanos, as como por su tamao, significativamente inferior. Sin embargo, para poder extraer informacin til a partir de la imagen de, por ejemplo, el cerebro de un ratn, es preciso que la resolucin espacial del PET o del SPECT sea del orden del milmetro o inferior, lo que complica su desarrollo y construccin, mientras que los equipos de humanos actuales poseen resoluciones de entre 5 y 10 milmetros. Por su parte, la espectroscopia por RM (hiptesis 3) se est utilizando actualmente para realizar estudios de investigacin en animales y preclnicos en humanos, obtenindose resultados muy interesantes y prometedores en diversas reas, aunque muy especialmente en oncologa y neurociencias. Sin embargo, dicha tcnica presenta tres dificultades importantes: el elevado coste de dicho equipamiento,
2 3
ONCOVISION ALBIRA ARS. SIEMENS INVEON.
32
su alta complejidad y la cantidad de tiempo que se precisa para la obtencin de las imgenes. Por estas razones es necesario realizar un esfuerzo tecnolgico importante para conseguir que dicha tecnologa pueda extenderse en la prctica preclnica, ms all de centros de referencia importantes. Por ltimo, la aplicacin de tcnicas de imagen para el guiado y la trazabilidad celular en medicina regenerativa, tal como propone la hiptesis 5, suponen un gran reto tecnolgico, a la vez que un enorme inters, por el gran abanico de posibilidades de investigacin que abrira. Valga como ejemplo la gran importancia que recientemente se est otorgando a una hiptesis que sostiene que la propagacin del cncer en el organismo se produce fundamentalmente a partir de clulas madre tumorales, que a su vez presentaran una mayor resistencia a diferentes tratamientos. Ante este supuesto, el desarrollo de tcnicas que permitan el seguimiento de las clulas madre tumorales, adquiere un elevado inters en el momento actual.
mente con la aparicin de equipos de diagnstico multimodal como el PET-TAC, se ha ido haciendo necesario la introduccin de equipos multidisciplinares de trabajo con la colaboracin de profesionales de ambas especialidades mdicas. En la prctica asistencial se ha ido constatando un crecimiento importante en la demanda de estudios diagnsticos de RM y de PET/TAC. La RM se presenta como una herramienta altamente eficaz en el diagnstico de la patologa cerebral y medular, de partes blandas, msculo-esqueltico, hgado y patologa de la va biliar, mientras que la asociacin de PET/TAC ha supuesto una revolucin en el diagnstico de extensin de la patologa oncolgica, en especial en el sistema hematopoytico y en la patologa torcica. Aunque empiezan a aparecer tcnicas de RM prometedoras en el diagnstico de extensin de la patologa oncolgica, tales como la RM de cuerpo entero y la RM difusin de cuerpo, en la actualidad adolecen de una implantacin significativa en el parque de instalaciones de RM existentes en Espaa, as como de meta-anlisis que revelen tanto los valores de normalidad, posibilidad de cuantificacin e ndices de validez diagnstica. Todo ello permite intuir que estas 2 tcnicas continuarn aumentando su demanda en el da a da asistencial, sin que supongan competencia entre ellas. Adems de estas tcnicas ampliamente establecidas, se han optimizado otras para el diagnstico de rganos concretos o aplicaciones especficas. Algunas de ellas son tan adecuadas para los objetivos perseguidos, que se estn utilizando para realizar un cribado de la poblacin y se piensa que otras podrn aplicarse tambin para la deteccin precoz en determinados grupos de riesgo. Ms interesante para este estudio es el hecho de que en este campo se estn
Imagen para diagnstico clnico

Las tcnicas de diagnstico clnico por imagen abarcan tanto aqullas cuya base es el diagnstico morfolgico (RX, TAC, Ecografa y, en menor cuanta, RM), como aqullas cuya base es el diagnstico funcional (SPECT, gammagrafa convencional y PET). Tradicionalmente, las especialidades mdicas involucradas en estas tcnicas han sido el Radiodiagnstico, orientado hacia las tcnicas de diagnstico morfolgico, y la Medicina Nuclear, orientada hacia las tcnicas de diagnstico funcional. Sin embargo, con la introduccin de la RM, que ya dispone de tcnicas de diagnstico funcional, y an ms clara-
33
desarrollando numerosas tcnicas de imagen muy innovadoras que pueden facilitar en el futuro un diagnstico rpido, ms preciso y especfico, sin los riesgos que suponen las radiaciones. En este captulo se trata de analizar qu tcnicas, de entre stas, sern las que se implanten finalmente en la prctica clnica diaria, en base a los potenciales beneficios, as como a las dificultades y retos que presentan estas nuevas tecnologas. Dada la multitud de aplicaciones y posibilidades que ofrecen estas tcnicas, el cuestionario original ya contaba con 25 hiptesis dentro de este grupo. A la vista de los resultados, y de acuerdo con los criterios de seleccin aplicados para el grupo anterior y con los comentarios del panel de expertos convocados, en este captulo se han incluido 19 hiptesis sobre las que se proceder a realizar un anlisis en mayor detalle. Dicha seleccin, ordenada de mayor a menor valor del IGI, es la siguiente: HIPTESIS 22: Se extender el uso de sistemas de biopsia guiada por la imagen. HIPTESIS 7: Aparecern nuevos aparatos hbridos como la PET RM, imagen ptica RM, mamgrafo PET, etc. HIPTESIS 6: Se generalizar el uso de aparatos hbridos como la PET- TC que mejorarn el diagnstico y la monitorizacin del tratamiento. HIPTESIS 27: El desarrollo de los sistemas de telecomunicaciones permitir la resolucin de procesos diagnsticos complejos o urgentes desde cualquier ubicacin, mediante la generalizacin de sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (PACS). HIPTESIS 30: Se generalizarn los Centros Consultores
de Diagnstico por Imagen, operativos 24 horas, con profesionales a los cuales se les podr consultar a travs de sistemas telerradiolgicos.
HIPTESIS 9: Se diagnosticar la enfermedad de Alzheimer y otros procesos neurodegenerativos en su estadio precoz a partir del uso de la PET y molculas como el NDDNPF y el PIB. HIPTESIS 17: Se desarrollarn nuevas tcnicas de imagen funcional y volumtrica, que permitirn el diagnstico precoz de enfermedades neurodegenerativas, tales como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. HIPTESIS 12: Se optimizar la TC multicorte, mejorando la resolucin, reduciendo el tiempo de exploracin y disminuyendo la dosis de radiacin, mejorando las aplicaciones clnicas actuales y permitiendo otras nuevas (coronarias, perfusin de rganos, estudios virtuales). HIPTESIS 15: La mejora de las actuales tcnicas y la aparicin de nuevas formas de evaluacin no invasiva de la patologa vascular, disminuir las indicaciones diagnsticas de procedimientos intervencionistas. HIPTESIS 8: Se generalizar el uso de nuevos radiotrazadores para PET y SPECT, cada vez ms especficos. HIPTESIS 25: Se generalizar el uso de las tcnicas de cribaje para deteccin precoz, a travs del diagnstico por imagen (cncer de pulmn, de colon, arterias coronarias, etc.). HIPTESIS 16: Se desarrollar el diagnstico y monitorizacin del tratamiento de la placa ateromatosa por tcnicas de imagen.
34
HIPTESIS 28: Se extender el uso de los programas de ayuda al diagnstico por ordenador (CAD) para la deteccin precoz y seguimiento de tumores y otras patologas (cribaje del cncer de mama, colon, etc.). HIPTESIS 18: Aparecern nuevas tcnicas de caracterizacin tisular que disminuirn la indicacin de las biopsias. HIPTESIS 11: Se utilizarn nuevas molculas paramagnticas, superparamagnticas o ferromagnticas, como nuevos contrastes para RM. HIPTESIS 24: Se desarrollarn las tcnicas de adquisicin de imgenes tridimensionales en las modalidades tradicio-
nales, que actualmente obtienen imgenes planares (radiografa, fluorografa, mamografa, etc.).
HIPTESIS 20: Se extender el uso de equipos porttiles de diagnstico por imagen con los que se obtendr informacin inmediata. HIPTESIS 23: Se generalizar el uso de sistemas de imagen miniaturizados, tales como las cpsulas endoscpicas de visin ptica. HIPTESIS 29: Aparecern nuevas tcnicas de post procesado de la imagen y se perfeccionarn las actuales, que quedarn integradas en un entorno Web.
35
N
22.
TEMA
Se extender el uso de sistemas de biopsia guiada por la imagen.
IGI
3,9
ACA
3,44
PLAZO
Corto

Con una fecha de materializacin estimada en el corto plazo, la generalizacin del uso de sistemas de biopsia guiada por imagen es un tema considerado de especial importancia en este estudio de prospectiva. No en vano, el valor calculado para el IGI se encuentra cercano al valor mximo posible. El objetivo fundamental de las biopsias es la determinacin del diagnstico a partir del examen anatomo-patolgico de muestras que se extraen de los tejidos. Existen dos mtodos generales de extraccin de biopsias: la biopsia quirrgica, en la cual el cirujano extrae la muestra tras abrir la zona del cuerpo en cuestin, y la biopsia por estereotaxia, que
utiliza la informacin obtenida en una imagen previa para tomar la muestra del tejido mediante un orificio muy pequeo, con lo que se aumenta de manera considerable la precisin del mtodo. A la vista de los resultados, parece obvio que los expertos consideran que las biopsias pueden y deben realizarse en el futuro mediante la ayuda de equipos de guiado por la imagen. De esta forma se evita realizar una operacin ms complicada, lo que conlleva una disminucin de los riesgos y del tiempo de estancia en el hospital, y convierte el procedimiento de extraccin de biopsias en un proceso mnimamente invasivo.
36
Al observar la figura que representa los factores que los expertos han considerado crticos a la hora de extender el uso de esta tcnica, se detecta que los principales problemas surgen en relacin con aspectos organizativos y de protocolos. La decisin de un cambio no depende tanto de los profesionales ni del tamao del centro. La cuestin es generar grupos interdisciplinares que interacten entre s, para lo que son necesarios unos niveles formativos especficos del personal encargado de estas actividades. La biopsia por estereotaxia es especialmente til cuando existe la necesidad de descartar una infeccin o inflamacin, as como en el caso de tumores que no son fcilmente palpables, cuando las lesiones son mltiples (evita hacer diferentes operaciones), cuando se sospecha que la lesin puede no necesitar ciruga (hay tumores que se tratan slo con radioterapia y no son operables) y si es necesario vaciar el contenido de un quiste o un absceso profundo (con ciruga convencional se expone a mayor riesgo). En este sentido, dos ejemplos tpicos de aplicacin de esta tcnica seran en el cncer mama y en los tumores cerebrales. El inters que presenta en el cncer de mama se fundamenta en que sta es una enfermedad en la que no es posible la prevencin primaria, por lo que para disminuir la morbimortalidad es imprescindible un diagnstico precoz que permita un tratamiento efectivo. Dado que tanto en las campaas de cribado como en las mamografas de control se diagnostican muchas lesiones en las que no es posible determinar el grado de malignidad hasta que no se biopsian, son necesarias tcnicas que permitan un diagnstico
fiable de dichas lesiones para decidir el tratamiento y tipo de ciruga a realizar, y es aqu donde una biopsia guiada por imagen puede ser realmente efectiva. Adems de los equipos estndar de biopsia guiados mediante imagen de mamografa digital, existen ya en el mercado algunos equipos de biopsia para el caso de cncer de mama guiada por la imagen de resonancia magntica e incluso PET. La ventaja de estas tcnicas de imagen reside en que pueden localizar algunas lesiones que no son detectadas por la mamografa digital convencional. Para el caso de tumores cerebrales, se utilizan imgenes previas en 3D de TAC o RM. Para definir exactamente en qu zona se va a tomar la biopsia se emplea un marco que tiene sealados unos ejes de coordenadas. Posteriormente se realiza un TAC craneal en el que se visualizan a la vez los ejes de coordenadas del marco y la lesin cerebral a biopsiar. As, se pueden obtener las coordenadas de la lesin con respecto al marco. A pesar de que todas estas tcnicas se vienen utilizando desde la dcada de los noventa, de ah que los expertos emplacen su materializacin en el corto plazo, la experiencia an es escasa y no existen series amplias en las que se comparen los resultados de la biopsia estereotxica con los de la biopsia quirrgica y tampoco se ha realizado un seguimiento a largo plazo. En manos experimentadas, la biopsia estereotxica puede obtener una muestra satisfactoria de tejido en casi el 100% de las veces, sin embargo, este procedimiento tiene una larga curva de aprendizaje.
37
N
7. 6.
TEMA
Aparecern nuevos aparatos hbridos como la PET RM, imagen ptica RM, mamgrafo PET, etc. Se generalizar el uso de aparatos hbridos como la PET- TC que mejorarn el diagnstico y la monitorizacin del tratamiento.
IGI
3,6 3,89
ACA
2,36 3,15
PLAZO
Medio Corto
FACTORES CRTICOS HIP 6 7

Hiptesis 7
Hiptesis 6
La extensin del uso y el desarrollo de nuevos aparatos hbridos que mejoren el diagnstico por imagen y la monitorizacin del tratamiento, es algo que nadie pone en duda en la actualidad. Resolver los problemas tcnicos y econmicos que supone la fabricacin de estos equipos, es una cuestin de tiempo y de inters por una combinacin determinada. De las dos hiptesis que se van a tratar a continuacin, la n 7 representa una visin ms futurista de estas tcnicas, de ah que su materializacin est emplazada en el medio plazo y el factor crtico considerado
como ms importante para su desarrollo se centre, precisamente, en el desarrollo tecnolgico. Por el contrario, la hiptesis 6 aborda una combinacin de tcnicas ya desarrollada, aunque an no suficientemente extendida, debido principalmente a una desfavorable relacin coste efectividad. Efectivamente la PET-TC es la tcnica ms avanzada y novedosa en el campo del diagnstico por la imagen, que combina las ventajas de las dos exploraciones (PET y TC),
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haciendo posible la visualizacin de cambios funcionales, bioqumicos o moleculares, al tiempo que se puede obtener, de manera simultnea, una imagen de la anatoma interna que muestre la localizacin, la forma y el tamao de los cambios observados con la PET. En la actualidad, esta tcnica emergente est experimentando un desarrollo impresionante y constituye el pilar del diagnstico morfo-funcional. El desarrollo de esta nueva tcnica de diagnstico por la imagen en medicina ha tenido una importancia fundamental en las estrategias de estudio de los diversos procesos patolgicos. En concreto, destaca la aplicacin multidisciplinaria de la imagen para el diagnstico, la estadificacin, la reestadificacin y la planificacin teraputica de los pacientes con cncer. Asimismo, es en la ciruga abdominal donde ms cabida ha tenido los hbridos PET-TC, y se piensa que esta tcnica podra llegar a suplantar la realizacin de las biopsias en muchos casos. En la actualidad hay ms de 1000 equipos PET-TC en todo el mundo. En Espaa, el nmero de PET-TC ha crecido muy rpidamente en los ltimos aos aunque, tal como se ha mencionado en la introduccin, an se encuentra muy por debajo de lo recomendable. Tal y como se seala anteriormente, el problema fundamental para la extensin de esta tcnica es el alto coste que suponen las exploraciones. Para producir los istopos que se utilizan como radiotrazadores en la PET, se precisa de un acelerador de partculas (normalmente un ciclotrn), de coste elevadsimo. Por otro lado, dichos isto-
pos poseen una vida media muy corta (2 horas en el mejor de los casos) por lo que su transporte hasta los centros hospitalarios debe realizarse de forma inmediata. Varias compaas estn desarrollando ciclotrones de tamao mucho ms pequeo y autoprotegidos (desktop cyclotrons) que permitiran instalarse en cualquier sala de un hospital para suministrar las dosis directamente y a un coste ms bajo. Por su parte, la hiptesis 7, abarca otros aparatos hbridos que an no estn en el mercado, tales como la PET-RM, imagen ptica/RM y el mamgrafo de rayos X/PET. Estos equipos hbridos se encuentran an en una etapa temprana de desarrollo y, tanto en EEUU como Europa, slo existen prototipos. De todas las tcnicas mencionadas anteriormente, la ms prometedora es la PET-RM, que tendra su aplicacin fundamental en estudios dinmicos para el diagnstico de enfermedades neurolgicas como el Alzheimer, Parkinson, epilepsia, etc. La principal dificultad tcnica estriba en que los componentes esenciales de una cmara PET, los fotomultiplicadores, no funcionan dentro del campo magntico de la RM. Adems, dicho campo magntico se distorsiona al introducir la cmara PET dentro de la RM. Por lo tanto, se precisa desarrollar nuevos foto-sensores insensibles al campo magntico y que, a su vez, no modifiquen a ste. Asimismo, el coste de un equipo de RM o PET es muy elevado de por s, por lo que un equipo hbrido tendra un precio difcilmente asumible para la mayora de los hospitales.
39
N
27.
TEMA
El desarrollo de los sistemas de telecomunicaciones permitir la resolucin de procesos diagnsticos complejos o urgentes desde cualquier ubicacin, mediante la generalizacin de sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (PACS). Se generalizarn los Centros Consultores de Diagnstico por Imagen, operativos 24 horas, con profesionales a los cuales se les podr consultar a travs de sistemas telerradiolgicos.
IGI
3,89
ACA
3,65
PLAZO
Corto
30.
3,43
3,08
Medio

Hiptesis 30
Hiptesis 27
La aplicacin, en un sentido amplio, de las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TICs) al mbito sanitario, plantea todo un abanico de oportunidades de desarrollo cientfico tecnolgico y de desafos en la prctica mdica. No resulta extrao pues, que las hiptesis relacionadas con el empleo de las TICs en las tcnicas de diagnstico por imagen sean valoradas como unas de las hiptesis ms importantes de todas las que componen el cuestionario.
En este mbito, la utilizacin de sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (PACS, acrnimo de Picture Archiving and Communication System) constituye el principal avance en la gestin mecanizada de la informacin en los departamentos de diagnstico por la imagen, ya que permite la adquisicin, almacenamiento, procesado y comunicacin de imgenes radiolgicas digitales, as como de la informacin asociada.
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En su forma ms bsica, esta tecnologa consiste en un sistema computerizado para el archivo digital de imgenes mdicas (resonancia magntica, TAC, medicina nuclear, ecografa, mamografa, etc.), as como para la transmisin de dichas imgenes a travs de una red informtica a estaciones de visualizacin dedicadas. Los PACS ms avanzados cuentan con un sistema centralizado de adquisicin, almacenamiento (archivo) y gestin (transferencia) de estudios e historiales de imagen mdica en diferentes formatos (normativa DICOM, Vdeo, etc.), una herramienta de visualizacin y tratamiento de dichas imgenes (extraccin y explotacin) y un acceso a los informes diagnsticos asociados a los estudios. Los ficheros de datos constan tanto de las imgenes originales de los estudios, como de los resultados obtenidos tras su procesamiento y, normalmente, los resultados asistenciales, imgenes e informes, se integran en la Historia Clnica Electrnica (HCE), como repositorio central y registro de toda la actividad y resultados correspondientes al curso de evolucin clnica de los pacientes. Por otro lado, el repositorio central y eficiente de imgenes (PACS) puede estar basado en tecnologa WEB, permitiendo, a cada unidad productora de imgenes, descargar en l sus resultados, que son automticamente distribuidos a los nodos evaluadores que emiten los Informes especializados. Es importante mencionar que los avances en este campo se dirigen hacia la digitalizacin total de la imagen, en todas sus tcnicas, con el fin de sustituir los soportes fsicos. Existen numerosas ventajas que premian este cambio, entre las que cabe mencionar: una mejora en el manejo del archivo (disponibilidad y accesibilidad) que minimiza los requerimientos de espacio para su almacenamiento y de personal para gestionarlo,
una reduccin del riesgo de repetir estudios innecesarios debido a las posibilidades que ofrece para la manipulacin de la imagen, y una mayor rapidez en el diagnstico y distribucin de los resultados. un anlisis de la evolucin de las imgenes del mismo problema. a lo largo del tiempo, y de forma casi automatizada. Por todas estas razones, los expertos que han respondido al cuestionario esperan que el uso generalizado de los PACS se haga efectivo en el corto plazo. No obstante, la implantacin de este tipo de sistemas no est exenta de dificultades. La creacin e implantacin de estndares de comunicacin entre distintos centros, est causando grandes quebraderos de cabeza en relacin con los criterios de calidad y requisitos legales necesarios para llevarlo a cabo. La tecnologa exige llegar a acuerdos internacionales respecto a la definicin precisa de los protocolos y formatos de conversin de la informacin, tanto de imgenes como de metadatos asociados y, aunque se ha avanzado mucho en este sentido, an no se ha conseguido llegar a una solucin global. Asimismo, la puesta en marcha de los sistemas de archivo y comunicacin de imgenes lleva aparejada unos costes iniciales de implantacin elevados; adems del que se deriva de la adquisicin de los propios PACS, se necesitara dotar, por ejemplo, de pantallas de alta resolucin y de un software especfico a las terminales diagnsticas, as como de navegadores web a las terminales clnicas, etc. No obstante, posiblemente sea la reorganizacin de los procedimientos establecidos en los centros hospitalarios lo que est actuando como principal barrera a la hora de poner en
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marcha esta iniciativa de manera ms generalizada. Al menos as parecen ponerlo de manifiesto los resultados del cuestionario, que sealan a los aspectos organizativos asociados a esta tecnologa como el factor crtico ms relevante para la materializacin de la hiptesis 27. Si bien parece claro que los expertos valoran muy positivamente el desarrollo de los sistemas de telecomunicaciones que permitan la resolucin de procesos diagnsticos complejos o urgentes desde cualquier ubicacin (hiptesis 27), no estiman tan inmediata ni positiva la generalizacin de Centros Consultores de Diagnstico por Imagen, operativos 24 horas (hiptesis 30). Posiblemente, la razn resida en que consideren muy conveniente que el personal sanitario disponga de las imgenes desde cualquier ubicacin, pero no desean tanto que dichas imgenes sean distribuidas por personal externo al centro hospitalario.
En este caso, los aspectos organizativos aparecen como el principal reto al que tendra que enfrentarse el sistema a la hora de materializar la hiptesis, ya que exige la organizacin de turnos de expertos en distintas disciplinas de imagen que, con la asistencia de tcnicos informticos, puedan evaluar las imgenes y emitir informes en perfecta coordinacin con los centros que realizan las pruebas diagnsticas en los hospitales. En cuanto a la materializacin de la hiptesis 30, estimada en el medio plazo, encuentra su fundamento en el hecho de que el desarrollo de los sistemas de telecomunicaciones para la generalizacin de sistemas de archivo y comunicacin de imgenes PACS (hiptesis 27) es condicin sine qua non para que para que se extiendan los Centros Consultores de Diagnstico por Imagen operativos 24 horas.
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N
17.
TEMA
Se desarrollarn nuevas tcnicas de imagen funcional y volumtrica, que permitirn el diagnstico precoz de enfermedades neurodegenerativas, tales como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Se diagnosticar la enfermedad de Alzheimer y otros procesos neurodegenerativos en su estadio precoz a partir del uso de la PET y molculas como el NDDNPF y el PIB.
IGI
3,83
ACA
2,74
PLAZO
Medio
9.
3,79
2,62
Medio

Hiptesis 17
Hiptesis 9
En los ltimos aos, la mejora de la calidad de vida del individuo se ha convertido en una de las grandes preocupaciones de nuestra sociedad. As, el reto de la sanidad pasa por apostar por el desarrollo de nuevas vas que arrojen luz a determinadas enfermedades que en la actualidad generan una gran incertidumbre, tanto en su diagnstico como en la evolucin de las mismas.
De este modo, el Alzheimer se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pblica para cualquier pas, ya que tiene repercusiones enormes sobre los individuos, las familias, el sistema de atencin sanitaria y la sociedad en general. En Espaa, donde se manejan unas previsiones que hablan de un aumento, desde la situacin actual de 300.000 afectados, a 500.000 para el 2011, y donde la
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ciudadana reclama un cuidado cada vez mayor y mejor de estos pacientes, se espera que las sociedades cientficas y las compaas de tecnologa sanitaria y farmacuticas dediquen una mayor atencin y recursos a esta enfermedad. Hasta hace 10 aos, la enfermedad de Alzheimer careca de tratamientos que modificaran su curso natural. Los medicamentos disponibles demostraban efectos sobre los sntomas, que perduraban entre seis meses y un ao, y una vez establecido un diagnstico clnico, no haba beneficio para el paciente porque el diagnstico hubiera sido temprano, o porque se estableciera una clasificacin exacta del estadio evolutivo de su enfermedad. La aparicin de frmacos que mejoran el control de la enfermedad y los avances en el conocimiento de su fisiopatologa, han hecho que la enfermedad haya salido del nihilismo teraputico, social e investigador en el que permaneca desde su descripcin. Las investigaciones llevadas a cabo estn dando sus frutos y, en opinin de la mayora de los expertos, la sociedad podra tener a su alcance herramientas para mejorar el diagnstico y tratar esta enfermedad a medio plazo. Aunque las investigaciones todava se encuentran en una fase inicial, se est realizando una gran inversin tanto pblica como privada de I+D en este campo. De entre las alternativas posibles, la neuroimagen estructural obtenida mediante las diversas tcnicas de RM, supone una herramienta poderosa y rpida para estudiar los pequeos cambios que se producen en el cerebro cuando inicia su deterioro. Dado que el inicio de la enfermedad de Alzheimer (EA) se relaciona con el deterioro del sistema lmbico y sus conexiones, se cree que la aplicacin de las tcnicas de RM en esa zona para estudiar la afectacin tanto de la sustancia gris (mediante tcnicas volumtricas y
morfomtricas) como de la sustancia blanca (mediante el DTI), pueden proporcionar informacin de inters sobre los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en enfermedades neurodegenerativas. Dentro de ellas, la tcnica ms prometedora para un diagnstico precoz de la enfermedad de Alzheimer mediante imgenes 3D de RM es la segmentacin (clculo del volumen de una estructura mediante su delineacin en cortes tomogrficos contiguos) de reas diana del encfalo y la delimitacin de tractos neuronales (tractografa). La principal dificultad para poner en marcha esta tcnica reside en poder erigir sistemas de inteligencia artificial que reconstruyan y calculen estructuras anatmicas. Sin embargo, probablemente sea la PET la tcnica que se imponga para el diagnstico precoz del Alzheimer debido al carcter funcional de la informacin que proporciona. En la clnica habitual, la PET utiliza la molcula FDG (2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucosa) como marcador de reas corticales hipometablicas, tanto en el diagnstico de esta enfermedad como en el de otras demencias. Sin embargo, este marcador metablico es poco especfico, pues es meramente un indicador de consumo energtico. El diagnstico de certeza de la enfermedad del Alzheimer sigue siendo anatomo-patolgico, mediante la identificacin a travs de autopsia de depsitos de sustancia amiloide y ovillos neurofibrilares en el hipocampo y en la corteza entorrinal que se extienden a la corteza asociativa (Ball et al., 1997). Se han desarrollado otros radiotrazadores ms especficos que marcan la placa amiloide y los ovillos neurofibrilares como es el caso del trazador 18F-DDNP. Otros slo marcan la sustancia amiloide, como ocurre con el Compuesto B de Pittsburg (11C-PIB). Sin embargo, y aunque no se menciona
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en el enunciado de esta hiptesis, se estn investigando otros marcadores que diagnostiquen el Alzheimer antes de que la placa amiloide sea aparente, contribuyendo a una mayor eficacia de las terapias. Uno de stos podra ser un biomarcador de las primeras manifestaciones de la EA que se asocia a muerte neuronal en reas especficas. En este sentido, se ha identificado que las neuronas serotonrgicas hipocampales son unas de las primeras neuronas en degenerar en el curso de la enfermedad y un radiotrazador de stas pudiera ser marcador del inicio de la enfermedad. El 18F-MPPF es un antagonista del receptor serotoninrgico
5-HT1A, la diana mejor conocida de la serotonina (5-HT), neurotransmisor ste de amplia implicacin en procesos fisiolgicos (humor, conductas sexual y alimentaria, sueo, etc) y patolgicos (depresin, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, etc) y que est presente en las neuronas ms vulnerables a la EA. Las molculas que se utilizan en este campo se encuentran en fase de ensayo clnico y esto encarece los costes a un nivel tal que slo las grandes multinacionales se pueden enfrentar a este reto.
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N
12.
TEMA
Se optimizar la TC multicorte, mejorando la resolucin, reduciendo el tiempo de exploracin y disminuyendo la dosis de radiacin, mejorando las aplicaciones clnicas actuales y permitiendo otras nuevas (coronarias, perfusin de rganos, estudios virtuales).
IGI
3,83
ACA
3,46
PLAZO
Corto

A lo largo de los ltimos aos, el desarrollo cientfico y tecnolgico ha conseguido incorporar a la Tomografa computerizada una serie de avances que, entre otras cosas, han permitido disminuir el tiempo necesario para hacer una exploracin y, por tanto, el tiempo de exposicin del paciente a la radiacin, al tiempo que han aumentado la fiabilidad del diagnstico, mediante la mejora de la resolucin espacial y el procesado de la imagen. Se trata de equipos TC multicorte, donde la incorporacin de un sistema multidetector permite adquirir un mayor nmero de imgenes por segundo.
Si bien es cierto que en la TC multicorte se est utilizando ya con xito en muchos campos, el potencial de esta tecnologa hace pensar que su aplicabilidad pueda extenderse a otros muchos diferentes. Esto precisamente es lo que postula la hiptesis 12, cuyos resultados refuerzan la importancia de que se siga reduciendo el tiempo de exposicin y la dosis de radiacin a la que se encuentra expuesto el paciente, as como de que se encuentren nuevas aplicaciones a esta tcnica. Al contar ya con sus primeras aplicaciones, los expertos que han respondido al cuestionario consideran que esta hiptesis empezar a materializarse en el
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corto plazo, aun cuando en algunos casos existan grandes retos tecnolgicos que superar. An as, los equipos TC multicorte actuales presentan an tiempos largos de exploracin y limitaciones de resolucin espacial y, por tanto, en casos concretos no se consiguen los xitos esperados. En este campo, el desarrollo de la tecnologa helicoidal se posiciona como la nueva esperanza para mejorar la resolucin espacial y especialmente para reducir los tiempos de exploracin y obtener, en casos como la deteccin de estenosis arterial coronaria, mejores resultados e incluso disminuir el nmero de coronariografas convencionales. Dicha tcnica existe aunque an no se ha extendido completamente. En el rea de la cardiologa, la TC multicorte se puede considerar una tcnica no invasiva muy til para el estudio de patologas cardacas, ya que permite descartar enfermedades coronarias con alto valor predictivo negativo. Asimismo, los expertos en este tipo de tcnicas opinan que si se consiguiera reducir en un factor mayor de 10 la
cantidad de dosis suministrada al paciente en un TAC, se podra extender el uso de dicha tcnica a la realizacin de colonoscopias virtuales, o incluso al cribado de enfermedades. La tcnica ms prometedora para disminuir la dosis en el TC sin deteriorar otras caractersticas es la TC mediante photon counting. La diferencia con la tcnica convencional se basa en que en este caso, se realiza un disparo que emite una gran cantidad rayos X de forma simultnea y se realiza un histograma en el detector que recoge el nmero de rayos que han sido detectados en cada pxel del mismo, mientras que en el caso del TC photon counting se emite y detecta cada rayo X de forma secuencial (de la misma manera a como ocurre en una cmara gamma o PET). Ello permite por un lado optimizar la relacin seal-ruido, y por otro realizar una reconstruccin de la imagen mediante mtodos iterativos, obteniendo una mayor calidad de imagen con la misma dosis recibida o, alternativamente, una misma calidad de imagen pero con una dosis suministrada significativamente inferior.
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N
15.
TEMA
La mejora de las actuales tcnicas y la aparicin de nuevas formas de evaluacin no invasiva de la patologa vascular, disminuir las indicaciones diagnsticas de procedimientos intervencionistas. Se desarrollar el diagnstico y monitorizacin del tratamiento de la placa ateromatosa por tcnicas de imagen.
IGI
3,79
ACA
3,36
PLAZO
Corto
16.
3,71
2,91
Medio

Hiptesis 15
Hiptesis 16
Teniendo en cuenta el contenido de las hiptesis 15 y 16, se ha procedido a analizarlas conjuntamente debido a que ambas tratan la patologa vascular y su diagnstico implica tcnicas de imagen similares. Sin embargo, siendo la hiptesis 16 un caso particular de la 15, es ms especfica y representa una patologa ms compleja de diagnosticar mediante dichas tcnicas. Por ello, los expertos consideran un horizonte temporal para su implementacin ms largo (medio plazo) que la 15.
Se conoce por radiologa vascular (hiptesis 15) al conjunto de tcnicas de imagen que permiten el estudio diagnstico o la planificacin teraputica de los vasos sanguneos, ya que proporcionan la informacin morfolgica y funcional necesaria para diagnosticar una posible anomala vascular y planificar el tratamiento, tanto farmacolgico como quirrgico. Por otro lado, la alta prevalencia que est alcanzando la enfermedad ateroesclertica en los pases occidentales, est
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impulsando de manera significativa la investigacin de nuevas formas de diagnstico y monitorizacin por tcnicas de imagen aplicadas que permitan detectar la formacin de la placa ateromatosa (hiptesis 16), de manera no invasiva. En lneas generales, la formacin de esta placa se produce por una acumulacin de lpidos en la pared arterial, que provoca una lesin endotelial haciendo que se desarrolle la patologa conocida como ateroesclerosis. En sus inicios, las tcnicas de evaluacin vascular (tambin conocidas por el trmino de angiografa), es decir aquellas con fines exclusivamente diagnsticos, eran unas tcnicas intervencionistas, pues requeran la utilizacin de cateterismos vasculares que se dirigan hacia la zona de inters, con el fin de inyectar un contraste y poder as analizar las caractersticas de las venas, arterias y vasos linfticos. A pesar de los xitos obtenidos mediante la utilizacin de estas tcnicas, el desarrollo cientfico y tecnolgico que se est produciendo en los ltimos aos est llevando a que se abran nuevas formas de evaluacin vascular no invasivas. En este sentido, los expertos que han respondido al cuestionario, se muestran positivos respecto a las posibilidades que ofrecen estas tcnicas y al posible desplazamiento que pueden realizar sobre los procedimientos intervencionistas, y emplazan la materializacin de la hiptesis 15 a un futuro prximo. No debe extraar este horizonte temporal, si se tiene en cuenta que ya existen alternativas no agresivas en la prctica mdica que, si bien no han sustituido la angiografa mediante cateterismo, s que estn suponiendo un complemento a la misma y estn consiguiendo que sta se realice de forma ms selectiva y puntual. Entre las tcnicas no invasivas de imagen que ya se estn utilizando actualmente, aunque nicamente en algunos cen-
tros de referencia en Espaa, para la evaluacin de la patologa vascular cabe destacar: la ecografa Doppler, la angioTAC, la angioRM y la PET. La ecografa Doppler combina informacin hemodinmica y morfolgica de calidad, permitiendo la medicin del espesor intima-media de la pared arterial en las regiones de fcil acceso, como el cuello del paciente para la evaluacin de las arterias cartidas. Adems, permite la caracterizacin de la composicin de la placa ateromatosa: una regin en la imagen poco brillante y heterognea, corresponde generalmente a una placa lipdica, mientras que una zona brillante y homognea corresponde principalmente a una capa fibrosa o calcificada. Sin embargo, la ecografa presenta el inconveniente de que su interpretacin puede variar en funcin del observador. La angio-TAC utiliza un TAC helicoidal, permitiendo una excelente visualizacin de las arterias coronarias. Adems, facilita la caracterizacin de la composicin de las placas ateroesclerticas por atenuacin de los rayos-X, de forma que las placas calcificadas se muestran brillantes, con seal de alta atenuacin, mientras que las placas lipdicas o fibrosas se observan como oscuras y poco atenuadas. Presenta el inconveniente de utilizar radiaciones ionizantes y contrastes que presentan una toxicidad relativamente elevada. La angioRM ofrece una elevada sensibilidad para detectar el flujo vascular y utiliza contrastes menos txicos que la angioTC, permitiendo la cuantificacin del tamao de la placa ateromatosa y la evaluacin de la integridad de su cubierta fibrosa. Resultados preliminares sugieren que la RM podra constituirse en la tcnica ideal para la monitorizacin de la regresin de las placas en los pacientes bajo tratamiento hipolipemiante. Sin embargo, esta no es capaz de identificar el calcio y ofrece baja resolucin en vasos pequeos.
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Finalmente, la tcnica PET con FDG (Fluor-Desoxi-Glucosa) ofrece un excelente potencial para la visualizacin de la inflamacin vascular de la placa ateromatosa. Sin embargo, una de las limitaciones de esta modalidad, es la an relativa baja resolucin espacial del PET, que limita su utilizacin en las arterias coronarias. A pesar de que la evolucin de estas tcnicas no invasivas ha permitido que emerjan como procedimientos de diagnstico vascular (hiptesis 15), el hecho de que su uso an presente ciertas limitaciones y que, como cabra suponer, slo estn indicadas para ciertos tipos de patologas, da una idea de que an queda camino por recorrer en este campo. As lo demuestran los resultados del cuestionario, pues los expertos ponen de manifiesto que, como factores crticos para la materializacin de esta hiptesis, existen aspectos tecnolgicos an por superar (mejora de la resolucin, desarrollo de contrastes inocuos, etc.), as como con aspectos organizativos ligados, en gran medida, a la necesidad de contar con personal suficientemente cualificado y a la curva de aprendizaje asociada al advenimiento de cualquier tecnologa nueva, as como a la necesidad de una mayor y mejor coordinacin entre los profesionales y un mayor entendimiento entre radilogos y cardilogos. Sin embargo, tal y como reflejan los resultados obtenidos para la hiptesis 16, los expertos que han respondido al cuestionario esperan que tanto el diagnstico como el tratamiento de la placa ateromatosa puedan realizarse por tcnicas de imagen a medio plazo, debido que an existen ciertas dificultades ligadas a alguna etapa del desarrollo tecnolgico que todava estn sin resolver. Como se ha expuesto, no se trata de que la tecnologa de base necesaria no exista. Los notables avances de las distintas tcnicas de diagnstico por imagen en los ltimos aos,
estn permitiendo no slo la visualizacin y caracterizacin de las placas ateromatosas, sino tambin la monitorizacin de su evolucin hacia la progresin o regresin, lo que favorece su deteccin precoz y, por tanto ofrece grandes oportunidades para la prevencin. El problema fundamental reside la ausencia de ensayos clnicos necesarios para demostrar la utilidad prctica de las tcnicas de imagen en el diagnstico y tratamiento de esta patologa. Toda tcnica que se aplique al estudio de evaluacin de la placa ateromatosa debe ser capaz de realizar mediciones precisas y reproducibles de los marcadores establecidos para la evaluacin de esta patologa, o de nuevos marcadores que puedan desarrollarse en un futuro. En este sentido, actualmente el diagnstico de ateroesclerosis generalizada se realiza a travs de la medida del espesor ntima media (ndice IM) de la pared arterial. En resumen, la medicin del espesor IM carotdeo, especialmente con tcnicas rigurosamente controladas y muchos pacientes involucrados, ha probado ser un procedimiento invaluable para la investigacin y valoracin de grandes masas poblacionales, pero an no estn establecidas las bases para considerar la misma utilidad en la evaluacin y seguimiento clnico del paciente aislado. El principal beneficio de la materializacin de la hiptesis 16 sera el de aportar de forma no invasiva y precoz un diagnstico certero que permitira, mediante el cambio de hbitos de vida y medicacin, superar la enfermedad. El mayor reto consiste en demostrar mediante ensayos clnicos que las tcnicas de imagen son suficientemente precisas para utilizarse de forma individual como diagnstico fiable de la placa ateromatosa, y en el caso de que el resultado de dichos ensayos no fuera claramente positivo, habra que aumentar la resolucin de las tcnicas de imagen actuales.
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N
8.
TEMA
Se generalizar el uso de nuevos radiotrazadores para PET y SPECT, cada vez ms especficos.
IGI
3,64
ACA
2,73
PLAZO
Medio

El desarrollo de nuevos radiotrazadores para PET y SPECT que sean ms especficos y que mejoren la resolucin de la imagen obtenida, es considerado como un tema de gran relevancia, aun cuando su campo de aplicacin se limite a dos tcnicas concretas de la medicina nuclear. Los expertos, que sitan la materializacin de esta hiptesis en el medio plazo, consideran que la principal dificultad a la que se enfrenta la aparicin de estos nuevos trazadores es de tipo tecnolgico. Actualmente, el radiofrmaco de mayor uso en PET es la F18-FDG (Fluor-Desoxi-Glucosa), que se utiliza en ms del 95% de las exploraciones, y su aplicacin ms extendida se
realiza en el campo de la oncologa. La FDG permite el estudio del metabolismo celular de la glucosa, aspecto de vital importancia en la deteccin del cncer ya que la multiplicacin incontrolada de las clulas cancerosas implica un mayor consumo de energa, que se obtiene de la glucosa. Sin embargo, existe la problemtica de que, por ejemplo, una inflamacin o una infeccin como la tuberculosis pueden simular un proceso cancergeno en una exploracin PET y causar un falso positivo en el diagnstico y, por otro lado, se sospecha que el consumo de glucosa en los tejidos cancergenos se debe ms a los macrfagos del sistema inmunolgico que a las propias clulas cancergenas.
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Por esta razn, se est realizando un esfuerzo en muchos centros de investigacin del mundo para encontrar nuevas molculas ms especficas que puedan detectar ms all de las concentraciones de consumo de glucosa en determinadas reas del organismo. Por ejemplo, la FLT, molcula que est basada en la Timidina, es un nuclesido que marca la replicacin celular. Algunos estudios muestran que la FLT es un marcador ms temprano que la glucosa para la evaluacin de la eficiencia de la quimioterapia en el cncer de mama: en tan slo dos semanas se podra determinar con FLT si un tipo de quimioterapia est siendo efectiva o no mientras que se precisan seis meses para notar un efecto significativo con la FDG, debido a que aunque se consiga detener el proceso de multiplicacin, los macrfagos asociados siguen consumiendo glucosa. Otras molculas muy prometedoras para PET, en cuanto que permiten visualizar procesos fisiolgicos muy especficos, estn basadas en el Flor 18 como istopo trazador, ya que es el nico istopo PET que presenta una vida media aceptable (casi dos horas) mientras que otros istopos poseen una vida media tan breve (20 minutos para el Carbono 11 2 minutos para el Oxgeno 15) que requieren que el ciclotrn que los produce se encuentre en el mismo centro hospitalario. Dentro de este grupo, se estn investigando las siguientes molculas: (18F)fluorotimidina, para el seguimiento de la proliferacin celular. 2-(18F)fluoro-tirosina y 3-(18F)fluoro-a-metiltirosina, como trazadores de aminocidos. (18F)fluoroestradiol, para el anlisis de receptores de estrgenos. (18F)altanserina, para el estudio de receptores de la serotonina.
(18F)Fluoxetina, para estudiar de la recaptacin de la serotonina. 6-(18F)FDOPA, para la evaluacin del metabolismo dopaminrgico. (18F)fluoromisonidazol, como marcador de hipoxia tisular. (18F)fluoruro, para la visualizacin del metabolismo seo. A diferencia de lo que ocurre en el PET, donde tan slo est aprobado el uso del la 18F- FDG para la prctica clnica, en el campo del SPECT estn aprobados en Espaa numerosos radiofrmacos, que en la mayora de los casos son compuestos marcados con Tecnecio (Tc99m). Esta situacin se debe sin lugar a dudas a la extensin todava incipiente de la tecnologa PET en Espaa. An siendo el SPECT una tecnologa consolidada y extendida, se continan realizando investigaciones sobre nuevas molculas trazadoras para SPECT de mayor especificidad para algunas aplicaciones concretas. Existen entre todas ellas algunas que por sus caractersticas son ms prometedoras como los pptidos que actan como receptores ligados a protenas G de la membrana (para la aplicacin, por ejemplo, en el cncer de prstata) y anticuerpos monoclonales. Entre los primeros destacan la Bombesina y la Somatoestatina. Muchos de los nuevos radiofrmacos, aunque presentan unas caractersticas excelentes para el estudio de mltiples patologas, no han logrado introducirse an en la prctica clnica habitual. La mayor dificultad la constituye el enorme gasto que hay que realizar para realizar los ensayos clnicos y la lentitud por parte de la Food and Drug Administration a la hora de aprobar los nuevos radiotrazadores.
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N
25.
TEMA
Se generalizar el uso de las tcnicas de cribaje para deteccin precoz, a travs del diagnstico por imagen (cncer de pulmn, de colon, arterias coronarias, etc.).
IGI
3,73
ACA
3,17
PLAZO
Medio

Las tcnicas de cribaje, como medio para realizar una deteccin precoz en pacientes que an no presentan sntomas de una enfermedad, son la clave para una aplicacin eficaz de la terapia. Se trata as de evitar que la enfermedad se extienda y cobre fuerza en el organismo, aumentando de manera considerable las posibilidades de curacin. En el caso concreto del cncer, debido a que, en la mayora de los casos, no se conoce su historia natural, las tcnicas de cribaje se consideran vitales en la prevencin de cualquier tumor. Sin embargo, y a pesar del lgico optimismo que transmite la idea de realizar diagnsticos precoces mediante tcnicas
de imagen, la materializacin de esta hiptesis no est exenta de crticas y dificultades. En primer lugar, la aplicacin generalizada de estas tcnicas puede llevarnos a una situacin de sobre-diagnstico y sobre-tratamiento. Asimismo, los estudios realizados hasta el momento no son concluyentes en cuanto a la magnitud de la reduccin de la mortalidad en determinadas patologas. Por ltimo, an no est claro hasta qu punto la relacin coste efectividad es favorable. Efectivamente, la puesta en marcha de estas tcnicas conlleva un aumento en el gasto sanitario, hasta el punto que en muchos mbitos se cuestiona si es rentable estudiar a una poblacin entera o, por el contrario, el
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estudio debera centrarse en las poblaciones de riesgo. En cualquier caso, las tcnicas de cribaje suponen un gran esfuerzo organizativo ya que, para que sean efectivas, se necesita un gran nmero de equipos mviles de diagnstico por imagen, poder formar a un gran nmero de profesionales expertos, concienciar a la poblacin de la necesidad, etc. La aplicacin del cribaje a distintos cnceres, cuenta ya con algunos resultados alentadores, como sucede con el cncer de mama. A finales de la dcada de los 70, la introduccin del cribaje para cncer de mama mediante la mamografa de rayos X de baja energa cada 18-28 meses, represent un avance importante en los sistemas de salud de los pases desarrollados. La deteccin precoz del cncer ha reducido la mortalidad por cncer de mama alrededor
de un 29%, segn primeros datos clnicos y, actualmente, la American Cancer Society y el American College of Radiology recomiendan un chequeo anual a partir de los 40 aos, incluso para aquellas mujeres no incluidas en ningn grupo de riesgo. De forma anloga, se espera que las tcnicas de cribaje se extiendan a otras patologas de gran incidencia en la sociedad. En EEUU, la realizacin de dos estudios con resultados contradictorios sobre la utilidad del cribaje del cncer de pulmn mediante imagen TAC, ha generado una gran controversia y, en este caso, parece necesario, concentrarse exclusivamente en poblaciones de riesgo (poblaciones con condicionamientos genticos, exposicin al tabaco, etc.) al contrario de lo que sucede en el cncer de mama.
54
N
28.
TEMA
Se extender el uso de los programas de ayuda al diagnstico por ordenador (CAD) para la deteccin precoz y seguimiento de tumores y otras patologas (cribaje del cncer de mama, colon, etc.).
IGI
3,67
ACA
3,29
PLAZO
Corto

Las tcnicas de diagnstico asistido por ordenador (CAD) constituyen una herramienta informtica para ayudar al radilogo a detectar tumores u otras enfermedades y, por tanto, presuponen la existencia de un equipo de diagnstico mdico por imagen y de al menos un radilogo. La implantacin de estas tcnicas puede reducir de forma significativa el nmero de falsos negativos, y puede ser til para realizar estudios comparativos de imgenes del mismo paciente a lo largo de diagnsticos sucesivos en pocas diferentes y/o entre pacientes que presentan lesiones similares. Los sistemas de CAD utilizan una imagen digitalizada que se obtiene directamente mediante un aparato de radiologa di-
gital (radiografa primaria, que incluye tambin a los TAC) o a partir de la digitalizacin (radiografa secundaria) mediante un escner de una pelcula fotogrfica realizada mediante la radiografa convencional. Un programa de ordenador busca reas anormales en cuanto a densidad, masa o calcificaciones que podra indicar la existencia de cncer. El sistema CAD selecciona estas reas en la imagen, alertando al radilogo sobre la necesidad de un anlisis ms profundo. El rea donde est ms desarrollada la tcnica CAD es en la mamografa. La razn es que la mamografa es la tcnica de imagen que ms se ha extendido, dado que su objetivo es realizar un cribaje sobre toda la poblacin femenina adulta
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en un amplio rango de edades. Por tanto, la mamografa como tcnica de cribaje requiere el examen y la realizacin de un informe por parte de los radilogos de millones de imgenes en todo el mundo. Esto conduce a que el mercado de los sistemas CAD para esta aplicacin sea enorme, por lo que existe un mayor incentivo econmico para las empresas de software de imagen mdica. Debido al alto nmero de imgenes por examinar no es de extraar que la interpretacin estndar de las mamografas analgicas no detecte todos los casos de cncer, ni siquiera todos los que se podran percibir a travs de la imagen en forma retrospectiva. El nmero de fallos de diagnstico de mamografas oscila entre el 10% y el 20%. Las razones tienen que ver, entre otras, con la sutilidad de los rasgos de la imagen, difciles de interpretar en muchos casos. Por ello, en el Reino Unido y en muchos pases europeos, la recomendacin es que cada mamografa sea revisada por dos radilogos independientes. En Estados Unidos, la mayora de las mamografas se revisan por una sola persona, aunque la mayora de los centros cuentan con un CAD. Dos radilogos detectan aproximadamente diez por ciento ms cnceres que uno solo. Pero dos lectores no siempre estn disponibles. Una investigacin reciente ha determinado que los sistemas CAD para las mamografas tienen tasas de deteccin del cncer similares a las mamografas ledas por dos radilogos diferentes. Algunos estudios han demostrado que los CAD para mamografa son ms tiles para radilogos noveles que para radilogos experimentados, por lo que los sistemas CAD tambin constituyen una herramienta para el aprendizaje. En la hiptesis 25 se vio que actualmente existe un gran debate sobre la extensin de las tcnicas de cribaje a otras
patologas como el cncer de pulmn. Parece que el cribaje se realizara nicamente sobre poblaciones de riesgo. Incluso en este caso, el esfuerzo en el examen de numerosas imgenes por parte de los radilogos sera enorme. Por esta razn, los sistemas CAD tambin se estn utilizando en la deteccin de cncer de pulmn a partir de imgenes TAC del pecho. Los radilogos examinan primero la imagen del TAC en busca de posibles ndulos tumorales y despus activan el software CAD reevaluando las zonas marcadas antes de emitir el informe final. De esta forma el sistema CAD est designado para mejorar la precisin del radilogo en detectar ndulos del pulmn al alertar al radilogo sobre potenciales anomalas. El software en este caso es ms complicado pues las imgenes a examinar son en 3D, a diferencia de las imgenes 2D de las mamografas, con lo que la informacin a analizar es mucho ms compleja, y se precisa por tanto de un mayor desarrollo tecnolgico. Hay que considerar que los falsos negativos en patologas oncolgicas, es decir aquellos casos en los que se informa al paciente de su buena salud cuando en realidad est padeciendo una grave enfermedad, representan el caso ms sangrante de fallos en los sistemas de diagnstico. Por ello, las agencias de evaluacin americanas consideran una buena prctica el uso de los programas CAD despus de una interpretacin radiolgica inicial como una cualidad adjunta a la lectura simple. Dadas las positivas recomendaciones de las agencias de evaluacin sobre el uso de los sistemas CAD por su utilidad en la disminucin de los falsos negativos, no es de extraar que los expertos hayan considerado un horizonte temporal corto para la extensin de estas tcnicas a otros hospitales. Las otras posibles aplicaciones diferentes
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de la mamografa no se utilizan como mtodos de cribaje en la actualidad por lo que su mercado potencial es mucho ms reducido. Ello explica que los sistemas CAD no se hayan extendido mucho en otras aplicaciones. Sin embargo, dichas aplicaciones y los sistemas CAD pueden beneficiarse mutuamente de manera que un impulso en el desarrollo tecnolgico de los sistemas CAD puede influenciar positivamente la obtencin de la aprobacin pa-
ra dichas aplicaciones como mtodos de cribaje y, a su vez, tal autorizacin potenciara la utilizacin de los sistemas CAD. En ningn caso parece que los sistemas CAD vayan a reemplazar al radilogo, como podra pensarse, sino que se seguirn utilizando para ayudar al mismo, llamando la atencin sobre reas que requieren una segunda inspeccin.
57
N
18.
TEMA
Aparecern nuevas tcnicas de caracterizacin tisular que disminuirn la indicacin de las biopsias.
IGI
3,64
ACA
2,73
PLAZO
Medio

Como ya se ha mencionado en la hiptesis 22 al hablar de la biopsia guiada por la imagen, el objetivo de la biopsia es el diagnstico mediante la extraccin de una muestra de tejido y su examen al microscopio mediante anatoma patolgica. Sin embargo, en la hiptesis 18 se plantea la posibilidad de realizar la caracterizacin tisular mediante tcnicas de imagen molecular, sin necesidad de realizar la extraccin del tejido. Las ventajas en cuanto a la eliminacin o reduccin de los procedimientos quirrgicos son obvias y por ello los expertos han concedido una gran importancia a esta hiptesis. En este caso, las imgenes mole-
culares se podran considerar como el equivalente in vivo de las tcnicas de inmunohistologa qumica. Para que la imagen molecular pueda reducir el nmero de biopsias se precisa identificar compuestos moleculares altamente especficos que, tras su inyeccin en el organismo, se acumulen fundamentalmente en determinados tejidos, diferenciando claramente dichos tejidos, por ejemplo cancergenos, de los dems. Asimismo se precisa que la seal emitida por dichos tejidos, al acumularse las molculas inyectadas, sea lo suficientemente intensa para que ser
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detectada por las cmaras externas de imagen. Por ello, se utilizan normalmente compuestos moleculares marcados con istopos radioactivos que emiten rayos gamma, atravesando fcilmente el organismo, y llegando sin dificultad a las cmaras de deteccin que forman la imagen. Sin embargo, dentro de la imagen molecular tambin se incluye la imagen ptica. En este caso se inyecta un compuesto molecular asociado a un marcador fluorescente y por tanto no se precisan istopos radioactivos. De esta forma, la molcula sigue tambin el mismo curso de migracin hacia los tejidos que se pretenden visualizar y desde all emite luz, despus de ser excitada por un foco externo de luz infrarroja, en el infrarrojo cercano. Varios estudios han demostrado el uso de estas tinciones marcadas con sondas fluorescentes infrarrojas en imagen ptica en algunos casos concretos como: la deteccin de melanoma; para visualizar la progresin tumoral en casos asociados al factor de crecimiento epidrmico; para detectar la actividad osteoblstica en animales y como agente trazador para el mapeo de ganglios linfticos centinela. La ventaja del uso de la imagen ptica para biopsia respecto de la imagen mediante tcnicas de Medicina Nuclear reside fundamentalmente en que la imagen ptica no utiliza compuestos radioactivos. Sin embargo, esta tecnologa dis-
ta mucho de ser utilizada en la prctica clnica y tan slo se ha validado en algunos modelos animales. La mayor dificultad reside en que si el tejido a caracterizar se encuentra en una regin profunda del organismo es difcil que la luz infrarroja lo atraviese sin dispersarse. Por lo tanto, la resolucin espacial de esta tcnica de imagen no es tan alta como las empleadas en Medicina Nuclear. Por esta razn tan slo se ha demostrado la validez de la imagen ptica en animales pequeos de experimentacin o en tumores superficiales (melanoma). Actualmente el uso de la imagen molecular mediante tcnicas utilizadas en Medicina Nuclear ha disminuido el nmero de biopsias de forma significativa en determinados tipos de cncer. Sin embargo, esta tcnica no se est aplicando a todos los tipos de cnceres. Por otro lado, en los casos en los que se est aplicando no parece que vaya a eliminar completamente a corto plazo la necesidad de la realizacin de biopsias. Es necesario un importante esfuerzo de desarrollo tecnolgico para encontrar marcadores moleculares muy especficos que diferencien totalmente los tejidos cancergenos de los dems. Esta caracterizacin tisular tan especfica obviara potencialmente la realizacin de biopsias. Puesto que los marcadores actuales no son tan especficos, los expertos han estimado un periodo de tiempo medio para la materializacin de esta hiptesis.
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N
11.
TEMA
Se utilizarn nuevas molculas paramagnticas, superparamagnticas o ferromagnticas, como nuevos contrastes para RM.
IGI
3,62
ACA
2,9
PLAZO
Medio

Aunque no ha sido considerada de igual importancia que otras hiptesis de este estudio, el uso de nuevas molculas de contraste para RM abre un abanico de posibilidades a este sector. El uso de nuevas molculas que puedan ayudar a diagnosticar cualquier patologa clnica, es uno de los principales objetivos que se persiguen e investigan para perfeccionar las tcnicas actuales. La utilizacin de compuestos ferromagnticos se plante en los comienzos de la RM, pero actualmente, donde se miden los tiempos de relajacin T1 y T2, las sustancias para y superparamagnticas son ms relevantes. Las sustancias paramag-
nticas reducen los tiempos de relajacin en RM, y en consecuencia intensifican enormemente la seal recibida y por lo tanto aumentan la sensibilidad de la RM. Hoy en da ya se ha comprobado que el empleo de contrastes paramagnticos incrementa notablemente el rendimiento de las RM. La sensibilidad de la RM frente a las partculas superparamagnticas es an mayor. Para muchas aplicaciones en RM, lo ideal sera obtener partculas pequeas con comportamiento superparamagntico a temperatura ambiente. Una variedad de tales partculas son los compuestos de xido de hierro superparamagntico.
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Los agentes de contraste paramagnticos, como el caso del gadolinio (un elemento paramagntico, metlico y de tierras raras) y los derivados superparamagnticos del xido de hierro, detectan tejidos especficos y, por ello, la RM proporciona una oportunidad nica en la caracterizacin de la composicin de determinadas estructuras tisulares. Sin embargo, se piensa que el gran beneficio de estas sustancias es que se pueden utilizar como marcadores celulares. As, por ejemplo, se han realizado estudios muy interesantes de seguimiento de las clulas tumorales hepticas y su posterior metstasis al cerebro, traspasando la barrera hematoenceflica, mediante la introduccin de partculas superparamagnticas en dichas clulas. Por ello, mediante dichos compuestos se pueden derivar grandes beneficios en la investigacin oncolgica preclnica, como el conocimiento de las vas de las metstasis, e incluso trasladarse a
la clnica. Sin embargo, no se cree que puedan reemplazar al PET como tcnica de imagen molecular porque dichas partculas son demasiado grandes para combinarlas en molculas sencillas. La mayor dificultad en la implantacin de esta tecnologa es que depende mucho de la industria farmacutica puesto que, como cualquier contraste, estas sustancias se consideran como inyectables. Esto implica que para cada contraste hay que realizar un proceso lento de validacin clnica pasando por las distintas fases de ensayos y demostrando su utilidad para aplicaciones de diagnstico especficas y la seguridad (no toxicidad) del uso de la sustancia. Sin embargo, las inversiones en contrastes para RM de la industria farmacutica en la Unin Europea son muy altas por lo que, a pesar de todas las dificultades, se podra alcanzar la aprobacin clnica en 2015 para alguna de dichas sustancias de contraste.
61
N
24.
TEMA
Se desarrollarn las tcnicas de adquisicin de imagen tridimensionales en las modalidades tradicionales, que actualmente obtienen imgenes planares (radiografa, fluorografa, mamografa, etc.).
IGI
3,29
ACA
2,78
PLAZO
Corto

Una imagen en 3D permite a veces localizar lesiones que son difcilmente detectables mediante una imagen en 2D. Ello se debe a que en una imagen en 2D se visualizan varios objetos nicamente desde un ngulo o punto de vista, mientras que en una imagen en 3D los mismos objetos aparecen desde ms ngulos. Debido a esta capacidad mejorada para detectar lesiones, los expertos han concedido una gran relevancia a esta hiptesis y tambin le han otorgado un campo de aplicacin grande pues todava existen muchos sistemas de imagen que obtienen informacin exclusivamente en 2D.
En los aos 70 se desarroll el TAC, que produce imgenes en 3D a partir de muchas imgenes radiogrficas en 2D, llamadas proyecciones, tomadas a ngulos distintos y separados de forma regular. Sin embargo, los rayos X son un tipo de radiacin ionizante por lo que dosis excesivas pueden resultar peligrosas. Como en un TAC se realizan muchas radiografas (una por cada proyeccin), hay que tener en cuenta la dosis de radiacin total suministrada. Por ejemplo en una TAC abdominal, se puede recibir la radiacin de ms de 50 radiografas de trax, el equivalente de radiacin natural de ms de cinco aos. Ya se vio al
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analizar la hiptesis 12 que los expertos estiman que se optimizar el TAC multicorte, entre otras propiedades, disminuyendo la dosis de radiacin. En este caso, los expertos estiman que la tcnica TAC se extender a otras aplicaciones, destacando el campo intraoperatorio y el de ciruga intervencionista donde actualmente el guiado a travs de la imagen se realiza en 2D. Sin embargo, existen dificultades tcnicas importantes para formar una imagen 3D a partir de las pocas proyecciones que permite el espacio limitado de un quirfano. Adems, como tambin refleja el resultado de la encuesta a los expertos, hay que tener en cuenta el mayor coste de los equipos 3D. Otra aplicacin muy importante sera la mamografa. En los sistemas de mamografa convencional la imagen que se obtiene es de tipo planar, es decir, en dos dimensiones. Para obtener una idea de la situacin espacial de una lesin se realizan hasta 4 mamografas con ngulos distintos. Sin embargo, en ningn caso se obtiene una imagen en tres dimensiones. Ello slo sera posible mediante un examen TAC. Varias investigaciones han concluido que una prueba TAC especfica para mama aumentara la sensibilidad de la mamografa disminuyendo el nmero de falsos negativos. Por desgracia, debido a la dosis de radiacin suministrada en un TAC no es posible utilizar esta prueba para el cribaje del cncer de mama. El tejido mamario es ms sensible a la radiacin, especialmente en mujeres predispuestas genticamente.
Por ello, sera muy conveniente el desarrollo de un TAC para el examen de la mama que disminuyera radicalmente la dosis de radiacin suministrada sin deteriorar la calidad de la imagen. Por otro lado, es bien sabido que un TAC es un aparato mucho ms costoso que un mamgrafo convencional por lo que tambin habra que evaluar la relacin coste beneficio en este caso, especialmente teniendo en cuenta que el cribaje habra que realizarlo a toda la poblacin femenina en un rango amplio de edades. Finalmente, otra tcnica que podra beneficiarse de las imgenes en 3D sera la fluorografa. Los sistemas actuales de imagen molecular por fluorescencia tampoco forman imgenes en tres dimensiones sino imgenes puramente planares. Para algunas aplicaciones, fundamentalmente en quirfano, sera muy conveniente el desarrollo de la tecnologa 3D, por ejemplo, para la localizacin precisa de tumores cerebrales dentro de la sala de operaciones. Sin embargo, la obtencin de imgenes de fluorescencia en 3D precisa de un desarrollo tecnolgico importante, fundamentalmente en software de reconstruccin de imagen. En conclusin, la imagen en 3D puede presentar grandes ventajas en cuanto a precisin diagnstica y guiado por imagen en campos donde todava no se ha extendido. Sin embargo, se requiere superar, en el caso del TAC, la dificultad de la alta dosis que recibiran los pacientes para algunas aplicaciones, y el problema software de obtencin de imgenes en 3D a partir de un nmero de proyecciones limitadas.
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N
20. 23.
TEMA
Se extender el uso de equipos porttiles de diagnstico por imagen con los que se obtendr informacin inmediata. Se generalizar el uso de sistemas de imagen miniaturizados, tales como las cpsulas endoscpicas de visin ptica.
IGI
3,34 3,38
ACA
3,17 2,65
PLAZO
Medio Medio

Hiptesis 23
Hiptesis 20
Estas dos hiptesis tratan diversos desarrollos tecnolgicos encaminados a reducir el tamao o miniaturizar los equipos de diagnstico por imagen. Reducir el tamao de los mismos puede tener consecuencias muy positivas como su fcil transporte, su coste inferior, y la obtencin in situ de imgenes donde actualmente no es posible tales como quirfanos, salas de urgencias, UVI mvil, consultas mdicas, etc. Adems, los equipos de tamao inferior pueden permitirse la utilizacin de sensores de mayores prestaciones, co-
mo una resolucin ms elevada, ya que el rea que deben cubrir es significativamente ms pequea. Por lo tanto, el objetivo es por un lado ampliar el entorno de utilizacin de los equipos mdicos de imagen y, por otro, optimizar su funcionamiento para una aplicacin concreta. La industria del sector, especialmente las grandes multinacionales, tradicionalmente ha producido equipamiento de gran tamao y campo de visin para realizar exmenes
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completos de cuerpo entero. Como ya se ha expuesto anteriormente, la tendencia actual dentro del campo de diagnstico por imagen consiste en desarrollar equipos hbridos como el PET/TAC. Estas pruebas exhaustivas tienen la ventaja de poder localizar un foco cancergeno, por ejemplo, y su potencial extensin, en cualquier parte del organismo humano mediante un nico rastreo. Sin embargo, dicho equipamiento tiene el inconveniente de ser muy costoso y sobre todo de requerir una instalacin diseada a propsito. Por ello, los equipos una vez instalados son de difcil transporte. Los equipos porttiles de diagnstico por imagen tienen la ventaja de su potencial utilizacin en cualquier espacio, como salas de urgencias, quirfanos, hospitales de campaa o incluso en unidades mviles. Para que resulten tiles en tales circunstancias es preciso que se obtengan imgenes e informacin de forma inmediata. Se estn desarrollando unidades TAC porttiles, mini cmaras gamma, etc., que pueden ser muy tiles para dichas aplicaciones. Sin embargo, tal como estiman los expertos, en muchos casos se precisa de un mayor desarrollo tecnolgico para su extensin y uso prcticos. Para alcanzar dicha tecnologa son crticos los siguientes factores: desarrollo de sensores (de rayos X, rayos gamma, etc.) de altas prestaciones pero de tamao reducido. las imgenes deben obtenerse en tiempo real puesto que en los entornos en los que se utilizara no se puede retrasar el diagnstico. los sistemas deben ser de fcil manejo puesto que para los entornos en donde se utilizaran a veces no es posible incluir todos especialistas de que se dispone en una sala de diagnstico. en muchas ocasiones sera conveniente prescindir de los
cables, contando tanto con pilas recargables en los equipos como con una transmisin inalmbrica de los datos. Se ha incluido la hiptesis 23 en el estudio debido a que, aunque no est reflejado en los resultados, el futuro de los sistemas miniaturizados posee un gran peso en la industria de la imagen mdica, fundamentalmente en el campo de la ciruga mnimamente invasiva. Por ejemplo, la endoscopia se ha desarrollado con xito en el diagnstico y tratamiento quirrgico de las articulaciones (artroscopia) y se empieza a utilizar tambin en tratamiento de la columna vertebral. Esta tecnologa endoscpica est desarrollada aunque todava tiene mucho margen de mejora y no se ha extendido completamente. Por ejemplo, las cpsulas endoscpicas (cpsulas que se ingieren por va oral) ofrecen un futuro muy prometedor en el diagnstico del sistema digestivo, pues han conseguido suprimir la fase de sedacin y anestesia que exigan las endoscopias tradicionales. Esta tecnologa permite analizar el interior del organismo a travs de una cmara que va en el interior de dichas cpsulas. Sin embargo, dichas cpsulas todava poseen un tamao considerable lo que implica una cierta dificultad en la ingesta y molestias para el paciente. Por otro lado, la imagen que proporcionan podra ser de mayor resolucin y alcanzar aumentos similares a los microscopios. Con un mayor desarrollo tecnolgico tambin sera en principio posible controlar a placer los movimientos de la cpsula endoscpica y realizar ciertas tareas teraputicas e incluso suministrar medicamentos a travs de esta va. Lograr estas prestaciones podra reportar grandes beneficios tanto en el diagnstico (por ejemplo de enfermedades digestivas), mediante la realizacin de ciertas biopsias in situ, como en la terapia ya que se podran reparar in situ determinadas malformaciones o administrar los frmacos nicamente en la regin precisa donde se necesitan.
65
N
29.
TEMA
Aparecern nuevas tcnicas de post procesado de la imagen y se perfeccionarn las actuales, que quedarn integradas en un entorno Web.
IGI
3,55
ACA
3,34
PLAZO
Corto

Las tcnicas de post procesado de la imagen constituyen una herramienta software muy til que sirven para mejorar la calidad de la imagen, ya obtenida anteriormente mediante un equipo de imagen mdica, y para facilitar la extraccin de informacin a partir de la misma. Los programas que optimizan la calidad de la imagen incluyen algoritmos de reconstruccin de la imagen y de re-procesado de la misma mediante filtros, suavizados, etc. Las tcnicas de post procesado tambin incluyen herramientas para visualizar fcilmente la imagen en 2D o 3D, definir regiones de inters, ampliacin de la imagen, correlacin de unas variables con
otras, etc. La existencia de todas estas herramientas aplicables a diversos tipos de imagen mdica ha conducido a que los expertos otorguen una relativa importancia a esta hiptesis. Las tcnicas de post procesado se pueden aplicar en principio a los datos obtenidos mediante cualquier tipo de equipamiento, en particular para todo tipo de escner o equipos de diagnstico por imagen. Por ello, el desarrollo de estas tcnicas se realiza por informticos, ingenieros de telecomunicaciones, matemticos, etc., de forma inde-
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pendiente a los ingenieros que disean los equipos hardware, aunque por supuesto es preciso adaptarla a cada aparato concreto. Dado que esta hiptesis implica puramente el desarrollo de programas software es razonable pensar que las tcnicas de post procesado puedan integrarse en un entorno Web y funcionar a travs de la misma para ser utilizadas en distintos equipos y aplicaciones. Sin embargo, como aprecian los expertos, existen dificultades tcnicas y organizativas importantes para la utilizacin prctica de tales herramientas software. El obstculo ms importante es la disparidad de equipos y fabricantes de equipamiento mdico que hacen que los datos de partida sean muy diferentes. De hecho, en la actualidad existe en el mercado una oferta amplia de productos enfocados a dar un servicio de post procesado de la imagen que intenta satisfacer las necesidades de cada centro. Las dificultades para la materializacin prctica de la aplicacin de estas tcnicas a travs de la Web radican, entre otras causas similares, en que el formato de los datos primitivos (antes del procesamiento) de las distintas marcas de equipamiento de diagnstico por imagen es muy diferente. Ello implica que los programas informticos deben ser capaces de leer los formatos de los distintos fabricantes de equipamiento, proporcionando el significado correcto a cada uno de ellos y aprovechando las caractersticas propias. Por ejemplo, un determinado escner PET puede suministrar informacin sobre el instante de tiempo en que se ha detectado una interaccin mientras que otro no posee esta informacin. Por otro lado, para el uso de los algoritmos de reconstruccin de la imagen existen dificultades inherentes relativas a la diferente geometra entre los escneres de los distintos fabricantes, sistemas de deteccin utilizados, etc. Estas difi-
cultades estn retrasando la materializacin de la hiptesis. Para superarlas sera preciso que todos los fabricantes se pusieran de acuerdo en suministrar unos datos mnimos que hicieran posible utilizar fcilmente la informacin, independientemente del tipo de escner, para su posterior procesado. Finalmente, las herramientas de visualizacin de los distintos desarrolladores software son todava demasiado diferentes entre s lo que dificulta su utilizacin universal.
Imagen peroperatoria
La imagen peroperatoria es toda aquella tcnica de imagen que se utiliza en quirfano y que sirve para ayudar al cirujano durante el proceso de intervencin. A travs de una pantalla, se presenta la regin que se necesita tratar, y as, de manera coordinada el especialista puede trabajar ms eficientemente y localizar cmodamente la parte que se pretende operar. Se espera que el sector que aborda la imagen peroperatoria experimente una rpida expansin durante los prximos 15 aos. Ello se debe a que tanto los cirujanos, como los pacientes y la sociedad en general demandan cada vez ms las intervenciones quirrgicas mnimamente invasivas, de forma que se obvie o reduzca la estancia hospitalaria y a su vez se produzca una pronta recuperacin del enfermo. Para lograr este objetivo es fundamental que el cirujano disponga de un mtodo de guiado preciso de la intervencin y pueda comprobar dentro del quirfano el resultado de la misma. Sin duda, ambas funcionalidades se pueden lograr a travs de la imagen mdica peroperatoria. Las tcnicas de imagen funcional pueden realizar una contribucin muy decisiva en la monitorizacin dentro del quirfano del efecto de la ciruga. Sin embargo, existen grandes
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dificultades tcnicas que es preciso superar para su aplicacin prctica como la obtencin en tiempo real de las imgenes y una mejor asociacin visual entre dichas imgenes y el cuerpo del paciente. HIPTESIS 43: Se producir un acercamiento entre las reas quirrgicas y las de intervencionismo, compartiendo tcnicas y recursos, y estableciendo equipos multidisciplinares. HIPTESIS 39: Se generalizar la aplicacin de radiofrecuencia, ultrasonido focalizado de alta intensidad y lser ultra-intenso, como tecnologas de ablacin tumoral guiadas por imagen. HIPTESIS 32: Se generalizar el acceso a las imgenes previas del paciente en el quirfano y se dispondr de estaciones de trabajo para facilitar el abordaje y la eleccin de la tcnica o prtesis ms idnea, en situacin operatoria. HIPTESIS 33: Se generalizar el uso de sistemas de imagen virtual, que permitirn al cirujano visualizar en tres dimensiones la imagen del sistema de diagnstico sobre impuesta sobre la imagen real. HIPTESIS 34: Se extender el uso de navegadores quirrgicos basados en imagen previa (RM/TC, etc.), tanto en neurociruga como en otras aplicaciones de la ciruga, como la traumatologa (raquis, rodilla, cadera, etc.), etc.
HIPTESIS 35: Aparecern navegadores quirrgicos basados en imagen en tiempo real a partir de aparatos porttiles como ecgrafos intraquirrgicos, TC porttiles, para guiar y monitorizar la ciruga. HIPTESIS 36: Se desarrollarn navegadores quirrgicos basados en imagen funcional en tiempo real, como mini gamma cmaras, infrarrojos, etc., que permitirn mejorar los resultados clnicos y reducir la morbilidad. HIPTESIS 38: La utilizacin de tcnicas de imagen para activar frmacos y terapias locales (como micro burbujas en el flujo sanguneo) ayudar a dirigir la destruccin de lesiones de manera no invasiva. HIPTESIS 40: La Ciruga Asistida por Ordenador se desarrollar utilizando modelos de imagen multimodal pre e intraoperatoria y sistemas de ayuda que facilitarn la localizacin y caracterizacin lesional, el acceso automatizado y "a medida" de cada paciente, y el guiado de dispositivos diagnsticos y teraputicos (agujas, drenajes, NOTES, ultrasonido focalizado de alta intensidad, etc).
68
N
43.
TEMA
Se producir un acercamiento entre las reas quirrgicas y las de intervencionismo, compartiendo tcnicas y recursos, y estableciendo equipos multidisciplinares.
IGI
3,81
ACA
2,83
PLAZO
Medio

Los aspectos que se abordan en esta hiptesis han sido valorados por parte de los encuestados como la ms importante dentro de este grupo de Imagen Peroperatoria. Su rango de aplicacin es muy amplio ya que se trata ms que de una tecnologa, de un proceso que implica a diferentes reas multidisciplinares. Para ello, lo que persigue esta hiptesis es la creacin de nuevos espacios hbridos en el que exista ms de un especialista que trabajando en conjunto puedan obtener el mximo provecho del equipamiento mdico-quirrgico y de sus procedimientos.
Como en todo procedimiento intervencionista, la tendencia de futuro es que cada vez sean menos invasivos. En este caso, el papel que juega la imagen en el guiado de la intervencin para lograr que sea mnimamente invasiva es esencial. Actualmente, la radiologa intervencionista dispone de tratamientos mnimamente invasivos como la angioplastia y la colocacin de prtesis. La angioplastia, por ejemplo, es un procedimiento intervencionista por el que se destapona un vaso sanguneo mediante la introduccin de un globo hinchable a travs de un catter dirigido hasta la arteria coronaria estrechada guiado por una imagen radiogrfica. La
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angioplastia presenta innumerables ventajas frente a la ciruga mayor (derivacin aorto-coronaria o by pass) porque disminuye los riesgos y el tiempo de rehabilitacin en el centro sanitario, a la vez que reduce los costes tanto de personal como de material. En el caso particular de los tratamientos oncolgicos, los procedimientos intervencionistas permiten la disminucin del volumen del tumor aplicando directamente sobre l frmacos antitumorales o partculas radiactivas. Todas estas tcnicas presentan la ventaja de que no son procedimientos abiertos, tienen menos riesgos que las intervenciones clsicas y casi nunca necesitan anestesia. Estos beneficios tan claros en reas tan diversas han inducido a los expertos a clasificar a esta hiptesis como muy importante y de gran campo de aplicacin. A pesar de que estas tcnicas mencionadas se llevan aplicando desde hace ms de 15 aos, se han logrado mejorar gracias al desarrollo tecnolgico. En la actualidad hay tcnicas mucho ms novedosas que estn en fase de ensayo clnico y que para su aplicacin, se deben gestionar a travs de
equipos interdisciplinares formados por varios especialistas como cirujanos, onclogos y radilogos. La nica frmula posible para lograr el objetivo de la hiptesis implica un giro en la organizacin y gestin de los hospitales, partiendo de una mayor y ms profunda comunicacin entre los profesionales de cada centro. Con este nuevo enfoque se evitaran o minimizaran problemas a los que los profesionales tienen que enfrentarse en su vida laboral. Para ello se debera dar un impulso desde la gerencia de los hospitales a esta lnea de actuacin, dotndola de recursos humanos, e incluso directivos especializados, y de equipamiento. Por otro lado, sera conveniente el establecimiento de un mayor dilogo dentro del Hospital entre los cirujanos tradicionales y los intervencionistas para facilitar el aprendizaje de las distintas tcnicas a un mayor nmero de profesionales. La emergencia de nuevas tecnologas induce a realizar cambios en la organizacin de los profesionales involucrados en este sector. Este salto hacia una nueva gestin en los centros mdicos debera empezar en la propia Universidad, formando a los nuevos profesionales con una nueva visin menos rgida y sectorial que la actual.
70
N
39.
TEMA
Se generalizar la aplicacin de radiofrecuencia, ultrasonido focalizado de alta intensidad y lser ultra-intenso, como tecnologas de ablacin tumoral guiadas por imagen.
IGI
3,71
ACA
2,51
PLAZO
Medio

La relevancia de esta hiptesis es notoria si se tienen en cuenta las tecnologas por las que apuesta, que son consideradas por los expertos como la apuesta de futuro y las lneas por las que tender cualquier proceso de ablacin tumoral. En los ltimos aos se han desarrollado nuevas tcnicas teraputicas que en algunos casos destruyen las clulas cancergenas sin invadir el cuerpo del paciente. Entre ellas se destaca la ablacin por radiofrecuencia, los ultrasonidos de
alta intensidad y el lser de alta intensidad. A continuacin se procede a describir brevemente estas tcnicas. La ablacin por radiofrecuencia es un procedimiento teraputico que usa calor para destruir tejidos anormales en el cuerpo. Se colocan pequeas agujas o sondas dentro del tejido anormal y se introduce una pequea cantidad de electricidad generadora de calor a travs de la sonda, para calentar el tejido anormal y destruirlo. La ablacin por radiofrecuencia se usa para tratar arritmias, dolores, la hiperplasia prosttica benigna y diversos tumores cancerosos,
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particularmente los que no han respondido a ciruga y/o quimioterapia solas. Otra tcnica teraputica no invasiva es la que utiliza un sistema de Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad o HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound). Dicho sistema focaliza la energa de un haz de ultrasonido de alta frecuencia y alta potencia en un volumen muy pequeo para elevar la temperatura del punto a tratar (ablacin trmica) para producir necrosis coagulativa y la inmediata muerte celular, con la ventaja de que los tejidos colindantes no quedan afectados. La aplicacin actual ms comn es para la terapia del cncer de prstata localizado. Finalmente, la terapia mediante lser de alta intensidad o HILT (high intensity laser therapy) nicamente se ha utilizado como analgsico del dolor para ciertos casos de hernia discal lumbar. Se sabe que las propiedades de ablacin trmica utilizando HILT dependen fuertemente de la longitud de onda empleada. Se precisa todava mucha investigacin para poder utilizar esta tcnica antes de evaluar su potencial utilidad clnica. Todos estos sistemas de terapia no invasiva requieren de un guiado mediante la imagen. El guiado por ecgrafo permite una exploracin en tiempo real y se observa los cambios en los tejidos mediante cambios en la escala de grises de la imagen ecogrfica. El guiado mediante resonancia permite una imagen ms clara de la zona a tratar del paciente pero no permite visualizacin a tiempo real. Se monitoriza los cambios de temperatura de los tejidos para determinar los efec-
tos de HIFU. El transductor de tratamiento tiene poca movilidad debido a su integracin con la mquina de resonancia magntica. Algunos grupos europeos y americanos estn investigando en la monitorizacin por imgenes hbridas que combinen las ventajas de las dos tcnicas de imagen. Otra posibilidad es la obtencin de imgenes por RM en tiempo real a cambio de un deterioro en su resolucin. Se debe tener en cuenta que todas estas tecnologas tendran un plazo de materializacin medio ya que el trabajo que actualmente se est realizando para su desarrollo se encuentra en un estado bastante avanzado, en especial la radiofrecuencia respecto al resto. Son tcnicas no invasivas para destruir tumores dirigidos por imagen y con menos efectos secundarios, pasando as la ciruga convencional a segundo plano. El tratamiento vara, segn la tcnica y el caso particular, entre 10 minutos y tres horas. Los procedimientos se realizan bajo anestesia local y en una base de paciente externo. Los expertos pronostican una extensin estas tcnicas de terapia pues presentan la gran ventaja de no ser invasivas. Adems, la importancia de la imagen reside no slo en el guiado de la terapia sino en la monitorizacin de la eficiencia de la misma. La imagen puede confirmar en el mismo momento de la terapia si sta est siendo eficiente o no, es decir, si la ablacin est eliminando el tumor. Sin embargo, se cree que para el control de la eficiencia lo ms adecuado sera utilizar imagen de tipo funcional, como la imagen molecular, aunque dicha posibilidad todava no est desarrollada. Por lo tanto, tal como identifican los expertos, las mayores dificultades son el desarrollo tecnolgico y la relacin
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N
32.
TEMA
Se generalizar el acceso a las imgenes previas del paciente en el quirfano y se dispondr de estaciones de trabajo para facilitar el abordaje y la eleccin de la tcnica o prtesis ms idnea, en situacin operatoria. Se generalizar el uso de sistemas de imagen virtual, que permitirn al cirujano visualizar en tres dimensiones la imagen del sistema de diagnstico sobre impuesta sobre la imagen real. Se extender el uso de navegadores quirrgicos basados en imagen previa (RM/TC, etc.), tanto en neurociruga como en otras aplicaciones de la ciruga, como la traumatologa (raquis, rodilla, cadera, etc.), etc.
IGI
3,7
ACA
3,1
PLAZO
Medio
33.
3,5
2,71
Medio
34.
3,67
2,78
Medio
FACTORES CRTICOS HIP 32 33 34

Hiptesis 34
Hiptesis 33
Hiptesis 32
coste-beneficio, pues actualmente los equipos de ablacin tumoral mediante guiado de imagen son excesivamente costosos.
Los asistentes computarizados y la robtica se relacionan cada vez ms con la medicina, particularmente en lo que se refiere a los procedimientos quirrgicos. Planificaciones y simulaciones quirrgicas, antes complejas y tediosas, se realizan hoy en da a travs de la colaboracin multidisciplinar
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entre Medicina, Ingeniera e Informtica. En opinin de la mayora de expertos, se consideran estas 3 hiptesis dentro de un bloque que contempla la situacin de las imgenes peroperatorias en quirfano y que genera un modelo virtual en tiempo real. Segn se recoge en el cuestionario, el plazo de implantacin ser medio para las tres hiptesis pero la amplitud de campo de aplicacin vara de unas a otras, siendo la 32 la que engloba un mayor abanico de reas de actuacin. La razn es que a diferencia de las hiptesis 33 y 34, donde todava se precisa de un desarrollo tecnolgico importante en algunos campos, la mayor barrera para la hiptesis 32 son los aspectos organizativos para cualquier tipo de ciruga. El acceso dentro del quirfano a las imgenes previas del paciente mediante estaciones de trabajo (hiptesis 32) es una herramienta que ayuda extraordinariamente a los cirujanos a realizar una mejor operacin en cualquier tipo de ciruga, ya que facilitar el abordaje y la eleccin de la tcnica ms idnea, aumentando la precisin y minimizando los riesgos. La tecnologa est disponible pero su uso no est an generalizado pues implica muchos aspectos organizativos como el envo de las imgenes digitales desde el departamento de Radiologa al quirfano mediante redes de transmisin de datos, aspectos legales como garantizar que no se viola la ley de proteccin de datos ticos, etc. En la actualidad los sistemas para la realizacin de cirugas guiadas por la imagen se pueden clasificar en activos o pasivos, respecto del uso de sistemas robotizados. Los sistemas pasivos o navegadores quirrgicos son aquellos en los que el cirujano realiza todo el procedimiento quirrgico de manera manual, guiado por la imagen del sistema computarizado. Por el contrario, en los sistemas activos, un mecanismo
motorizado programable (robot) realiza una parte del procedimiento quirrgico, como manipular un hueso, cauterizar una herida, etc. Existen tambin los sistemas sinrgicos en los que el cirujano utiliza el instrumental quirrgico pero sus movimientos estn limitados por un mecanismo motorizado programable. Los navegadores quirrgicos poseen una clara ventaja, respecto de los sistemas completamente robotizados o activos, desde el punto de vista de la seguridad, pues el cirujano realiza manualmente todos los movimientos durante la operacin. Los navegadores quirrgicos ms avanzados utilizan imgenes de alta resolucin obtenidas previamente a la intervencin. Pocos das antes de la ciruga se adquieren imgenes en tres dimensiones mediante resonancia magntica o TAC. Al realizar dichas pruebas diagnsticas se sitan marcadores en partes slidas del cuerpo (como la cabeza) que aparecen en las imgenes y que posteriormente actan como puntos fiduciales en la sala de operaciones. Dichos marcadores son tambin visibles a una cmara dentro del quirfano que detecta la posicin de los mismos en casa instante. Normalmente se utilizan como marcadores unas pequeas esferas reflectoras de la luz infrarroja y la cmara detecta los infrarrojos. De esta forma los navegadores quirgicos permiten localizar exacta y tridimensionalmente en intraoperatorio tumores y correlacionar el instrumental quirrgico con las imgenes en tiempo. Sin embargo, dichos navegadores basados en imgenes obtenidas previamente a la ciruga tienen el inconveniente de que una vez que se ha comenzado la ciruga, por ejemplo la extraccin de un tumor, el cirujano no puede comprobar mediante una imagen la situacin real del organismo en dicho instante. Para corregir esto, algunas casas
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comerciales han propuesto situar un equipo de diagnstico (normalmente una resonancia magntica) dentro de la sala de operaciones. Una camilla robotizada desplaza al paciente desde la mesa de operaciones al escner adyacente para realizar una exploracin y una vez terminada sta vuelve a la mesa de operaciones. Los navegadores quirrgicos comenzaron a desarrollarse a mediados de los noventa con aplicaciones fundamentalmente en el campo de la neurociruga, a partir de la experiencia adquirida en la dcada anterior mediante la estereotaxia y aprovecha adems que el crneo es una zona rgida del cuerpo humano. Esta tcnica se est extendiendo a otros campos donde existen regiones rgidas como en traumatologa (hiptesis 34). Actualmente los navegadores
quirrgicos constituyen un mercado de ms de 1 billn de dlares y con un crecimiento exponencial. En los navegadores quirrgicos la imagen del interior del paciente obtenida previamente mediante una tcnica de imagen moderna, como TAC o RM, se muestra en una pantalla cercana al cirujano. Para proporcionar una idea de la situacin en 3D, la imagen se muestra en tres proyecciones segn los ejes de coordenadas cartesianos. Por lo tanto, el cirujano debe desplazar la vista frecuentemente hacia la pantalla girando su cabeza para comprobar que est realizando su tarea correctamente. La hiptesis 32 plantea la posibilidad de que el cirujano observe dichas imgenes sobre impuestas sobre el cuerpo del paciente de forma que el cirujano ya no debe desviar su vista hacia la pantalla y la imagen sea inherentemente en 3D. Para ello, la investigacin est proponiendo dos posibles vas:
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N
35.
TEMA
Aparecern navegadores quirrgicos basados en imagen en tiempo real a partir de aparatos porttiles como ecgrafos intraquirrgicos, TC porttiles, para guiar y monitorizar la ciruga. Se desarrollarn navegadores quirrgicos basados en imagen funcional en tiempo real, como mini gamma cmaras, infrarrojos, etc., que permitirn mejorar los resultados clnicos y reducir la morbilidad.
IGI
3,48
ACA
2,6
PLAZO
Medio
36.
3,44
2,32
Medio

Hiptesis 36
Hiptesis 35
proyectar la imagen sobre el paciente mediante uno o varios proyectores situados en ngulos diferentes o mediante la utilizacin de gafas estereoscopias de visin en realidad virtual. En cualquiera de estos dos casos se precisa un importante desarrollo tecnolgico pero los beneficios, en cuanto que facilitan el guiado por la imagen al cirujano, pueden ser importantes: menor cansancio, mayor precisin, menor tiempo de intervencin, etc.
Estas dos hiptesis atienden a la evolucin del proceso que lleva implcito el desarrollo de las anteriores 32, 33 y 34. Los expertos han catalogado este grupo con menor importancia que las dems del conjunto de Imagen Peroperatoria pero no por ello se ha obviado su relevancia en el sector. Una forma de superar los inconvenientes de la navegacin quirrgica actual es mediante la utilizacin de equipos por-
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ttiles dentro del quirfano que adquieran imgenes en tiempo real. As, se han realizado desarrollos en cuales una cmara de ultrasonidos se acopla a un sistema de navegacin quirrgica convencional. Otra posibilidad ms avanzada es la utilizacin de imagen molecular en el quirfano. En este caso se inyecta un compuesto molecular en el organismo que se utiliza como contraste. Una vez dicho contraste se ha extendido por los rganos del paciente se examinan stos mediante una cmara de deteccin de rayos gamma (cmara Gamma o cmara PET) o una cmara de visin de infrarrojos. En otros casos, especialmente en neurociruga, se utiliza un microscopio para determinar la naturaleza de las clulas que componen un determinado tejido. En cualquier caso, la posicin de la cmara (ultrasonidos,
mini cmara gamma, microscopio, etc.) est controlada en todo instante por el navegador para que acten de forma conjunta y coordinada. La cmara aporta imagen molecular funcional en tiempo real que se puede combinar mediante un software especfico con la informacin morfolgica que posee el navegador para formar una imagen completa, morfolgica y funcional, que es de utilidad extraordinaria para el cirujano. La importancia de estas tecnologas est en que el cirujano puede comprobar en tiempo real (en el momento de la operacin) la efectividad de su intervencin, por ejemplo, si ha dejado todava clulas tumorales del paciente sin extraer. El desarrollo tecnolgico es el factor crtico ms importante y por ello, el periodo de materializacin supera la barrera
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N
38.
TEMA
La utilizacin de tcnicas de imagen para activar frmacos y terapias locales (como micro burbujas en el flujo sanguneo) ayudar a dirigir la destruccin de lesiones de manera no invasiva.
IGI
3,58
ACA
2,5
PLAZO
Largo

del 2016. Se trata de tcnicas en fase de desarrollo fundamentalmente incipiente. Las dificultades tecnolgicas a las que se enfrenta esta tecnologa son: obtener imgenes en 3D y en tiempo real a partir de un reducido nmero de imgenes en 2D; al mismo tiempo, no obstaculizar al cirujano al realizar su intervencin; simplificar el manejo del equipamiento para que el cirujano pueda utilizarlo rpidamente. Por otro lado, har falta un esfuerzo importante en formar a los cirujanos en el uso de estas tcnicas de imagen.
La utilizacin de estas tcnicas de imagen supone para los expertos un procedimiento que permitira mejorar notablemente la calidad de vida de los pacientes con algunos tipos de cncer, al disminuir radicalmente los efectos secundarios de la quimioterapia. Segn los mismos, la fecha de materializacin de esta hiptesis es de las ms lejanas del estudio, debido a que la hiptesis conlleva la combinacin de muchas tecnologas y a que el proceso de desarrollo y validacin de frmacos es muy lento. La tcnica de imagen mediante ultrasonidos tambin permite el uso de contrastes. En este caso, la tcnica se cono-
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ce como CEUS (Contrast-Enhanced UltraSound). El contraste en la CEUS consiste en micro-burbujas de gas que se administran por va intravenosa en el sistema circulatorio, donde permanecen sin disolverse durante un cierto tiempo. Las micro-burbujas tienen una alta capacidad para reflejar las ondas ultrasnicas (alta eco-geneidad) de forma que un ecgrafo puede visualizarlas fcilmente. Esta tcnica de contraste se utiliza fundamentalmente en eco-cardiografa para delinear los lmites de las estructuras, determinando el grosor de las paredes o detectando irregularidades en las mismas. La CEUS tambin puede medir del volumen sanguneo y evaluar la perfusin. Esta tcnica ya se est utilizando a nivel experimental en otras aplicaciones como la deteccin de cncer de mama y prstata. En este caso, lo que se detecta mediante la tcnica CEUS son las neovascularizaciones (formacin de nuevos vasos sanguneos) que se asocian muchas veces a procesos tumorales. Una tecnologa ms sofisticada consiste en revestir la superficie externa de las micro-burbujas con dianas-ligandos especficos de receptores que son expresados por determinado tipo de clulas de inters, como clulas cancergenas. Esta tcnica constituye una forma particular de imagen molecular conocida como targeted contrast-enhanced ultrasound. Si las microburbujas se acumulan en un rea determinada significa que dicha rea est expre-
sando un determinado receptor molcular. Esta tecnologa se puede aplicar para el diagnstico de enfermedades de origen inflamatorio (arterioesclerosis, Crohn,); diagnstico del cncer a partir de dianas-ligandos de receptores que favorecen la angiognesis; para la administracin de genes mediante vectores de ADN unidos a las microburbujas; e incluso para la administracin de frmacos, con la ventaja aadida de la confirmacin mediante la imagen de que la regin donde se ha administrado el frmaco es la deseada. El desplazamiento de las micro-burbujas se monitoriza mediante un ecgrafo y, una vez que llegan al lugar exacto donde se desea aplicar el medicamento, un pulso ultrasnico destruye las burbujas liberando el frmaco. Los efectos secundarios son despreciables pues slo se acta sobre la regin deseada. Sin embargo, esta tecnologa se haya todava en fase de investigacin y desarrollo en el mbito preclnico. El tejido empresarial espaol no posee actualmente capacidad para realizar I+D en este campo en el que es necesaria la combinacin de varias tecnologas muy diferentes entre s. Cada vez es ms difcil empezar desde cero frente a las multinacionales que cuentan con diferentes departamentos, de forma que en conjunto abarcan todas o gran parte de las tecnologas fundamentales. Sin embargo, es esencial que
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N
40.
TEMA
La Ciruga Asistida por Ordenador se desarrollar utilizando modelos de imagen multimodal pre e intraoperatoria y sistemas de ayuda que facilitarn la localizacin y caracterizacin lesional, el acceso automatizado y "a medida" de cada paciente, y el guiado de dispositivos diagnsticos y teraputicos (agujas, drenajes, NOTES, ultrasonido focalizado de alta intensidad, etc).
IGI
3,54
ACA
2,27
PLAZO
Largo

la industria espaola del sector de imagen mdica sea competitiva. En lneas generales se considera que para ser competitivos en este mercado, como en muchos otros abordados en otras hiptesis de este informe, es imprescindible la especializacin en una tecnologa concreta. Es importante identificar las tecnologas especficas que pueden presentar ventajas sostenibles y al mismo tiempo establecer alianzas con otras empresas nacionales o europeas complementarias. Las subvenciones a empresas y grupos de I+D que demuestren una trayectoria contrastable de conversin en
productos reales que puedan ser lanzados al mercado pue-
den favorecer este posible cambio.
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En esta hiptesis se combinan tres tecnologas complejas y diferentes que se hallan en fases de desarrollo distintas: imagen multimodal pre e intraoperatoria. sistemas de ayuda para facilitar la localizacin y caracterizacin de las lesiones, el acceso automatizado y "a medida" de cada paciente. el guiado de dispositivos diagnsticos y teraputicos (agujas, drenajes, NOTES, ultrasonido focalizado de alta intensidad). Cada una de estas tecnologas supone en s misma, como se proceder a explicar ms adelante, un reto significativo. Esta hiptesis implica no slo que se van a superar las dificultades que impiden lograr cada uno de estos hitos sino que, adems, se van a combinar incorporndose simultneamente en un sistema global de Ciruga Asistida por Ordenador (CAO). Es por lo tanto una hiptesis muy futurista, por lo que no es de extraar que los expertos hayan estimado un periodo de tiempo largo para la materializacin de esta hiptesis. Este resultado es coherente con que el factor crtico que separa esta hiptesis de la realidad actual sea, como se observa en la grfica, una deficiencia en el desarrollo tecnolgico. A continuacin se proceder a analizar cada una de las tecnologas implicadas en la hiptesis por separado. Por un lado, segn se expresa en la hiptesis 34, los sistemas de Ciruga Asistida por Ordenador mediante imagen anatmica estn muy desarrollados. Por otro lado, los sistemas CAO basados en imagen molecular (hiptesis 36) estn an en fase de desarrollo, aunque ya existe algn equipo muy simple en el
mercado. Sin embargo, la primera parte de la hiptesis se refiere al guiado de la ciruga mediante imagen multimodal, es decir, imagen que combina dos modalidades como la anatmica y la molecular (o funcional). Hasta donde llega nuestro conocimiento y despus de realizar una bsqueda en la bibliografa cientfica, no existe ningn sistema de Ciruga Asistida por Ordenador, ni si quiera en fase de desarrollo en el mbito acadmico, en donde se fusionen imgenes moleculares (funcionales) con imgenes anatmicas. Adems en la hiptesis se enuncia que dichas imgenes son intraoperatorias, es decir, se obtienen dentro del quirfano. Esto supone todava un grado mayor de complejidad tcnica (hiptesis 36). Por lo tanto, las barreras que impiden implementar esta parte de la hiptesis son las mismas que las implicadas en las hiptesis 34 y 36 con la dificultad tcnica adicional de tener que fusionar las imgenes de ambas modalidades mediante un programa software en tiempo real.
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Los sistemas de ayuda para facilitar la localizacin de las lesiones implican fundamentalmente un desarrollo a nivel de software. Sin embargo, para caracterizar las lesiones correctamente, es decir, realizar una biopsia, se precisa bien la extraccin de una muestra o bien la imagen molecular o aparatos de visin microscpica acoplados al sistema de Ciruga Asistida por Ordenador. Para la primera solucin se requiere un instrumento robotizado que utilice el programa de localizacin de posibles lesiones. El acceso automatizado y "a medida" de cada paciente tambin implica el desarrollo de brazos robotizados y su software correspondiente. Muchas de estas potencialidades estn implementadas en el famoso robot Da Vinci, aunque dicho sistema no utiliza imgenes mdicas sino las proporcionadas por una pequea cmara de video endoscpica. Finalmente, la tercera parte de la hiptesis trata tambin del guiado por imagen de la terapia. Este problema fue tratado ya en la hiptesis 39 donde se discutieron los principales obstculos para su implementacin, que se estim en un periodo de tiempo medio. Despus del anlisis de todas estas tecnologas implicadas se observa que las dificultades tcnicas para materializar cada una de ellas son importantes. Por ello, la combinacin de todas estas tcnicas, es decir, el guiado automatizado del diagnstico y de la terapia a partir de imgenes funcionales y morfolgicas de rganos especficos en tiempo real, apa-
rece a los expertos como una tecnologa interesante pero
de ensueo y, quizs por ello, le asignan un menor rango
de aplicacin, que quedara restringido probablemente a la
ablacin tumoral.
82
N
47.
TEMA
Se desarrollarn nuevos sistemas de conformacin de dosis de radioterapia guiados por imagen, disminuyendo la morbilidad y permitiendo el retratamiento de lesiones.
IGI
3,76
ACA
2,81
PLAZO
Medio

Imagen para planificacin en radioterapia

Adems de la aplicacin teraputica de la imagen mdica en el campo peroperatorio, la imagen mdica se puede utilizar para planificar y guiar la radioterapia. La radioterapia comprende aquellas tcnicas teraputicas que pretenden eliminar la actividad de los tumores cancergenos mediante haces de rayos X, rayos gamma u otras partculas de alta energa. El objetivo fundamental de la radioterapia es irradiar al mximo la regin tumoral, minimizando la dosis suministrada
al tejido sano circundante. Es evidente que un conocimiento preciso de la situacin de la regin tumoral en cada instante es necesario para lograr este objetivo. El mayor reto en este campo es el de adecuar la cantidad y direccin de la irradiacin a la posicin y estado del tumor en cada instante. Para ello ser necesario disponer de tcnicas de imagen mdica que, sin dificultar el acceso del sistema de irradiacin y sin producir un dao al paciente, obtengan una imagen actualizada en cada momento de la regin a irradiar, para que esta informacin sea tenida en cuenta por el aparato de radioterapia.
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Uno de los retos importantes a largo plazo de la radioterapia es el conocimiento del estado funcional de los tejidos para poder monitorizar el efecto de la radioterapia. Si mediante alguna tcnica se pudiera determinar si una regin tumoral ha dejado de estar activa tras la aplicacin de radioterapia, es evidente que ya no es necesario seguir irradiando la misma. Por desgracia, actualmente siempre que se irradia un tumor se irradia tambin en parte el tejido sano circundante. Por ello, cuando la actividad del tumor se ha eliminado en una zona determinada es mejor dejar de irradiar la misma. En este campo, las tcnicas de imagen funcional tambin podran aportar esa valiosa informacin. La mayor dificultad tcnica que sera necesario superar para la aplicacin prctica en radioterapia es la obtencin una mayor resolucin espacial en este tipo de imgenes. HIPTESIS 47: Se desarrollarn nuevos sistemas de conformacin de dosis de radioterapia guiados por imagen, disminuyendo la morbilidad y permitiendo el retratamiento de lesiones. HIPTESIS 46: Se desarrollarn modelos de compensacin de los movimientos del paciente debidos a la respiracin y latidos del corazn para corregir la imagen de guiado para la radioterapia. HIPTESIS 45: La utilizacin de la imagen de RM funcional cerebral (tractografa, BOLD, etc.) en la planificacin de la radioterapia, permitir preservar estructuras crticas. HIPTESIS 44: Se extender el uso de equipos de imagen hbrida funcional para la mejora del ajuste de la dosis y del campo de irradiacin.
Tal y como se explica en el captulo de resultados generales, el grueso de profesionales que han respondido al cuestionario pertenece al sector mdico radiolgico o quirrgico. Segn los panelistas, los resultados obtenidos indican que dicho perfil mayoritario no posee un conocimiento exhaustivo sobre los ltimos avances en la materia que aborda estas hiptesis. Por tanto, las respuestas pueden estar sesgadas. An as, los panelistas consideran esta hiptesis como la de mayor relevancia dentro de las que constituyen este ltimo grupo. En efecto, la materializacin de esta hiptesis supondra un gran beneficio, ya que al conformar la dosis de radioterapia de una forma ms precisa se minimizan los efectos secundarios de la radiacin. Actualmente, dichos efectos secundarios pueden resultar muy perjudiciales para los pacientes, empeorando su calidad de vida despus de la radioterapia o incluso, en algunas situaciones, ocasionando la muerte (por ejemplo, por infecciones). En la ltima dcada, las nuevas tecnologas han permitido incorporar sofisticadas tcnicas de irradiacin, para conseguir altos ndices de conformacin geomtrica ajustadas a las diferentes morfologas de los volmenes tumorales, y distribuciones de alto gradiente de dosis con el objeto de administrar una dosis eficaz en el tumor minimizando la radiacin innecesaria en las estructuras anatmicas correspondientes a los tejidos sanos inmediatamente adyacentes. Por dicho motivo, se han introducido diversas tcnicas de radioterapia guiadas por imagen (IGT: Image Guided Therapy), que tienen por objeto identificar las estructuras anatmicas mediante la adquisicin de imgenes volumtricas durante el tratamiento. En este sentido, han sido desarrolladas para la prctica clnica de forma sucesiva: la radiociruga estereotxica, la radioterapia estereotxica fraccionada, la radioterapia conformada tridimensional (3D) y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
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Las nuevas tecnologas han facilitado, durante los ltimos aos, la incorporacin de tcnicas de irradiacin muy sofisticadas. De esta forma, se ha logrado alcanzar una conformacin geomtrica muy ajustada a las diferentes morfologas de los volmenes tumorales, lo que permite administrar una dosis elevada en el tumor al tiempo que se minimiza la radiacin innecesaria en las estructuras anatmicas de los tejidos sanos adyacentes. Esta mayor capacidad de conformacin de la radiacin al tumor, junto a la identificacin de las estructuras anatmicas mediante imgenes volumtricas que se adquieren durante el tratamiento, ha permitido la aparicin de las tcnicas de radioterapia guiadas por imagen (IGT: Image Guided Therapy). Avanzando en esta direccin de forma progresiva se han desarrollado las siguientes tcnicas para la prctica clnica: la radiociruga estereotxica, la radioterapia estereotxica fraccionada, la radioterapia conformada tridimensional (3D) y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, Intensitymodulated radiation therapy), es la tcnica actual que permite un control ms preciso de la dosis debido a que utiliza
aceleradores de rayos X controlados por ordenador. La dosis de radiacin se disea para conformarse a la forma tridimensional del tumor mediante la modulacin (control) de la intensidad del haz de radiacin. De esta forma, se deposita una dosis ms alta en el tumor al tiempo que se minimiza la exposicin a la radiacin en los tejidos sanos circundantes. Actualmente la IMRT se usa para tratar el cncer de prstata, cabeza y cuello, mama, tiroides y pulmn, as como tumores ginecolgicos, hepticos y cerebrales, y linfomas y sarcomas. La IMRT tambin es til para tratar el cncer infantil. El tratamiento se planifica cuidadosamente con la ayuda de imgenes TAC en 3D del paciente junto con clculos computarizados de dosis para determinar la intensidad que mejor se adapta a la forma del tumor. La utilizacin de imgenes de TAC en la planificacin del tratamiento de radioterapia, puede producir una falsa sensacin de precisin, si no se tiene en cuenta que el diseo y la estrategia del tratamiento se basan en la realidad anatmica en el momento de la realizacin del estudio, que es previo a la radioterapia. En general, los tratamientos con radiacin duran varias semanas y se dividen en diferentes
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N
46.
TEMA
Se desarrollarn modelos de compensacin de los movimientos del paciente debidos a la respiracin y latidos del corazn para corregir la imagen de guiado para la radioterapia.
IGI
3,74
ACA
2,81
PLAZO
Corto

fracciones, administrando una dosis diaria (fraccionamiento convencional) o varias dosis diarias (hiperfraccionamiento). Durante dichas semanas, la anatoma del paciente, la morfologa y el tamao del tumor y la movilidad de las estructuras anatmicas se modifican, de manera que la estimacin de un correcto tratamiento en la planificacin previa al inicio de la radiacin puede ser insatisfactoria en el transcurso de la misma. La utilizacin de imgenes de TAC en el diseo y la estrategia de la radioterapia no debe confundirnos produciendo
una falsa sensacin de precisin en el tratamiento. En realidad, la planificacin del tratamiento se basa en imgenes de la anatoma del paciente adquiridas antes de la radioterapia. Los tratamientos con radiacin suelen durar varias semanas y se dividen en diferentes fracciones, administrando una dosis diaria (fraccionamiento convencional) o varias dosis diarias (hiperfraccionamiento). A lo largo de dichas semanas, el tamao tumoral, su morfologa, y la situacin tanto del tumor como de las estructuras anatmicas se modifica. Por ello, la planificacin previa es en general correcta en las irra-
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diaciones iniciales pero puede resultar inadecuada durante el transcurso del tratamiento. Este problema se puede solucionar parcialmente mediante la tomoterapia con radiacin adaptada, que es una variedad avanzada de la IRMT. En este caso, se coloca un detector TAC en el lado opuesto al Acelerador Lineal, y en la misma trayectoria del haz de radiacin, y se utiliza como fuente de rayos X, para generar una imagen TAC, el propio acelerador lineal, mediante un haz menor de energa e intensidad. La utilizacin del mismo haz de tratamiento sin modificar su trayectoria asegura que la tomoimagen coincida con el volumen diana radiado en el momento del tratamiento. Sin embargo, este sistema presenta dos inconvenientes:
no tiene en cuenta los movimientos fisiolgicos del paciente (respiracin, ritmo cardaco) en el mismo instante de la irradiacin (hiptesis 46); la resolucin en la imagen TAC obtenida mediante en acelerador lineal es de menor calidad que la del estudio previo al tratamiento, ya que no se debe irradiar una dosis excesiva al paciente, con lo que la conformacin puede no ser muy precisa. Por lo tanto, aunque se ha avanzado mucho en la conformacin de la dosis a la regin tumoral, efectivamente hay un campo grande de mejoras en la radioterapia guiada por imagen. La mayor dificultad para la optimizacin de la radioterapia guiada por la imagen es su alto grado de complejidad pues involucra, como se ha visto, tcnicas muy diversas como la imagen, los mtodos de irradiacin del paciente y los sofisticados sistemas para dirigir la irradiacin de forma precisa a los tumores de acuerdo con la informacin que proporcionan las imgenes. Por ello, los expertos atribuyen al desarrollo tecnolgico la mayor dificultad para la materia-
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N
45.
TEMA
La utilizacin de la imagen de RM funcional cerebral (tractografa, BOLD, etc.) en la planificacin de la radioterapia, permitir preservar estructuras crticas.
IGI
3,62
ACA
2,43
PLAZO
Medio

lizacin de esta hiptesis, aunque estiman un periodo de tiempo medio para la misma.
Un tratamiento completo de radioterapia lleva intrnseco la posible aparicin recidivas tras su aplicacin. Esto significa que la radioterapia no es al 100% eficiente y que los protocolos que se siguen tienen deficiencias. La causa de la recidiva tumoral local puede estar provocada por una administracin insuficiente de la dosis de radiacin prescrita en el tumor. Pero tambin pueden producirse por una conformacin geomtrica inadecuada del tumor por la radiacin. Los movimientos fisiolgicos del paciente, como por ejemplo la respiracin, pueden ocasionar una expansin de la distribucin de la dosis suministrada a otros rganos y una disminucin de la dosis recibida en el tumor. Por ello, sera
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muy conveniente poder ajustar el tratamiento teniendo en cuenta todos los movimientos del paciente. Algunos sistemas muy avanzados del mercado, como por ejemplo el CyberKnife, incorporan estas correcciones del movimiento del paciente. Para ello se monitoriza el movimiento del paciente (debido fundamentalmente a la respiracin) en cada momento. Una forma de monitorizar los movimientos del paciente sin realizar imgenes continuas de rayos X, ya que la dosis suministrada al paciente sera prohibitiva, es mediante el control de la superficie externa del paciente. Para ello se instalan marcadores en la piel que emiten luz (de forma anloga a los navegadores quirrgicos) y de forma que su posicin est controlada continuamente mediante cmaras CCD. Adems, previamente a la radioterapia, un cirujano sita, mediante una pequea intervencin, pequeas referencias fiduciales (normalmente bolitas de oro, pues son bio-compatibles y fcilmente detectables mediante rayos X) en el interior del organismo y alrededor de la regin tumoral. Para ello, de forma peridica se adquieren imgenes de los fiduciales internos, y se predice su posicin futura utilizando la posicin de los marcadores externos. Un algoritmo en el ordenador correlaciona su movimiento con el del tumor. De esta forma, el sistema realiza un seguimiento continuo de la posicin del tumor.
En el CyberKnife el acelerador lineal (LINAC) que produce radiacin est montado en un brazo robtico. Con precisin submilimtrica el CyberKnife se utiliza para tratar anomalas vasculares, tumores, trastornos funcionales y diversos tipos de cncer en el cuerpo. Ejemplos como el CyberKnife, confirman que el horizonte temporal de esta hiptesis es corto, tal como estiman los expertos, pues se trata de una tcnica que, aunque no est muy extendida, en la actualidad ya se aplica. Sin embargo, y al igual que en la hiptesis anterior, existe un sesgo en la informacin obtenida en el cuestionario pues los panelistas no son expertos en radioterapia. As, los encuestados consideran que el desarrollo tecnolgico es el mayor desafo en este campo, mientras que, como se ha visto, la tecnologa ya est disponible en el mercado. Por el contrario, se estima que una reduccin de los costes de adquisicin de este equipamiento, que lo conviertan en ms accesible, y la creacin de equipos multidisciplinares para su delicada operacin, son la clave para la extensin de esta tecnologa. Los beneficios de una radioterapia que tenga en cuenta los movimientos fisiolgicos del paciente, fundamentalmente la respiracin, son muy significativos, en cuanto que al minimizar la irradiacin del tejido sano en la vecindad del tumor se puede intensificar la dosis en la zona tumoral, disminuyendo la probabilidad de recidivas.
89
N
44.
TEMA
Se extender el uso de equipos de imagen hbrida funcional para la mejora del ajuste de la dosis y del campo de irradiacin.
IGI
3,61
ACA
2,68
PLAZO
Medio

El gran reto de la radioterapia cerebral es el de minimizar el riesgo de afectar las estructuras sensibles adyacentes. Es fundamental preservar las estructuras crticas del cerebro en la radioterapia, identificando las regiones responsables del habla, movimiento, etc. De lo contrario, los efectos secundarios podran impedir al paciente realizar las funciones de una vida normal. Por esta razn es por la que los expertos consideran muy importante esta hiptesis. Adems, estiman que los avances que se han ido realizando en el campo de la resonancia magntica funcional podran ayudar a optimizar las tcnicas de radioterapia en el cerebro favoreciendo un tratamiento ms eficaz.
Desde hace algunos aos se ha desarrollado la resonancia magntica funcional BOLD (Blood-Oxygen-Level Dependent), para evaluar las zonas del cerebro que estn activas en un determinado instante. Las neuronas no poseen reservas internas de energa en forma de glucosa y oxgeno, por lo que cuando se activan precisan inmediatamente de ms energa. La respuesta hemodinmica de la sangre es entregar oxgeno a las neuronas activas a una tasa mayor que a las neuronas inactivas. Por otro lado, la hemoglobina es diamagntica cuando est oxigenada pero es paramagntica cuando est desoxigenada. Por lo tanto, la seal de la sangre en RM es diferente segn el nivel de oxigenacin.
90
Cuando se repiten de forma rtmica determinadas actividades fsicas o mentales, se puede determinar, de forma estadstica, las reas del cerebro que ms significativamente muestran una diferencia en el nivel de oxigenacin y por tanto qu reas estn activas durante dichas actividades. En particular, mediante la RM funcional BOLD se puede determinar con precisin qu zonas del cerebro son las responsables, para cada individuo concreto, del lenguaje, movimiento y otras actividades importantes. En radioterapia cerebral, sera de extraordinaria importancia utilizar dicha informacin para minimizar la dosis en esas zonas ms sensibles del cerebro, con la finalidad de que las funciones motoras, del habla, etc., no se vean afectadas por el tratamiento. Tambin se ha desarrollado recientemente la tcnica del Tensor de Difusin (DTI, Diffusion Tensor Imaging) me-
diante RM, que permite medir la conectividad anatmica entre diversas reas del cerebro. El principio de funcionamiento de esta tcnica se base en que la difusin de las molculas de agua est restringida a los ejes de los tractos de materia blanca, que conducen informacin funcional entre las distintas regiones del cerebro. Por lo tanto, la medida de la difusin del agua puede revelar informacin acerca de la localizacin de tractos de materia blanca. De esta forma, la DTI obtiene imgenes de la Tractografa cerebral. Mediante dicha tcnica se ha determinado que los tractos se distorsionan muy fuertemente debido a la presencia de tumores cerebrales. Al igual que con la RM funcional BOLD, es extraordinariamente importante localizar en el espacio los tractos y utilizar dicha informacin para minimizar la dosis de radioterapia en los mismos.
91
Conclusiones
Si los rayos X revolucionaron el campo del diagnstico introduciendo la imagen mdica, la cadena de descubrimientos que se derivaron de dicho hito y otros posteriores ha supuesto una transformacin en el mbito del diagnstico por imagen. Aun as, las oportunidades y recorrido de futuro que presenta el sector son cuantiosos. De los resultados obtenidos del estudio se puede deducir que a lo largo de estos ltimos aos ya ha habido un gran avance en el mbito del Diagnstico por Imagen, aunque queda plasmado que existe mucho camino por explorar. En la actualidad y a nivel mundial se estn realizando muchos progresos en el desarrollo de las tecnologas emergentes que se muestran en este documento. El Diagnstico por Imagen va a continuar en permanente desarrollo y mejora,
con imgenes ms precisas, tanto anatmicas como funcionales, y a compartir por todos los mdicos interesados en cada paciente. A su vez, el diagnstico por imagen tender a ser cada vez ms precoz, incluso en estados preclnicos. El ritmo de las nuevas tendencias vendr marcado por la evolucin de la tecnologa ms que por la de los profesionales y se impondr la estrecha colaboracin entre especialistas de la imagen y especialistas "tratadores", hasta el punto de que pueden llegar a solaparse e integrarse algunas de las especialidades actuales. Este documento no slo expone la integracin de nuevas tecnologas en el campo del Diagnstico por Imagen, sino que aborda las futuras alternativas que el modelo sanitario necesita mejorar para absorber las necesidades que dicho
93
modelo va a requerir para alcanzar un sistema completamente integrado. Dichas transformaciones se llevarn a cabo a todos los niveles y entre todos los agentes implicados: paciente, profesional sanitario, administracin, industria de tecnologa sanitaria, etc. Respecto al profesional sanitario, se considera vital un viraje hacia un concepto nuevo de atencin y diagnstico del paciente. Las nuevas tecnologas aplicadas al Diagnstico por Imagen suponen una difcil absorcin por el colectivo hospitalario y profesional, debido principalmente a una escasez de recursos humanos que puedan adoptar e integrar las nuevas tecnologas, la dificultad de incorporar nuevas frmulas de trabajo de carcter multidisciplinar, la falta de comunicacin entre los diferentes agentes que conforman este sector, principalmente a la hora de informar sobre los nuevos avances que se van produciendo en Diagnstico por Imagen, etc. A tenor de los resultados obtenidos, parece claro que las tecnologas van a evolucionar ms rpido que la capacidad de aceptacin de los facultativos de usar estas tecnologas en el mbito del Diagnstico por Imagen. El esfuerzo para una buena gestin en este sentido conlleva la creacin de equipos multidisciplinares en los centros hospitalarios, poniendo nfasis en la formacin de personal que fomente la relacin interprofesional sanitaria tanto en el uso de los nuevos equipos complejos como en seguimientos de protocolos y toma de decisiones. Es necesario, en trminos generales, una apuesta de mayor contundencia por parte de la administracin a la hora de impulsar y fomentar vas de investigacin tecnolgica
que posicionen a Espaa en un plano ms competitivo respecto al resto de pases. La administracin juega un papel decisivo en la bsqueda por un mercado de calidad y donde el punto de diferenciacin pase por incentivar y apostar por nuevas tecnologas que incorporen ventajas sostenibles para as convertirlos en productos viables de confianza. Por otro lado, la necesidad de la simplificacin de los procesos administrativos ligados al desarrollo de nuevos frmacos supone uno de los grandes retos de la investigacin preclnica. Con ello, la aprobacin de nuevos frmacos, marcadores y agentes de contraste dejara de ser un proceso largo y costoso y garantizara la proteccin de la salud pblica. El objetivo final es impulsar la innovacin e incrementar la eficiencia de los productos en s. El actual valor de la industria de tecnologa sanitaria es incuestionable. Los resultados derivados del estudio muestran la destacada funcin que desempea este sector en la evolucin del Diagnstico por Imagen. Los retos a los que se enfrenta la industria de tecnologa sanitaria se estiman imparables, pues los frentes abiertos que gestiona tanto a nivel de diagnstico preclinico, clnico, peroperatorio como de radioterapia supondrn un continuo avance y mejora de las prestaciones que actualmente existen en este campo. A continuacin se citan los mayores retos a los que se enfrenta la industria de este sector: Eliminacin de los soportes fsicos a travs de un mayor apoyo a la digitalizacin de los recursos. Mejora tanto tcnica como econmica para la fabricacin de aparatos hbridos, pues stos representan el verdadero futuro del Diagnstico por Imagen y la moni-
94
torizacin del tratamiento. Despus del xito alcanzado por el PET-TAC en el campo de la oncologa, las caractersticas prometedoras que rene la combinacin PETRM son reveladoras, especialmente en el campo de la neurologa, aunque deja espacio a otros hbridos que an se encuentran en etapa temprana de desarrollo, tales como imagen ptica/RM y el mamgrafo de rayos X/PET. Consenso a nivel internacional para la creacin e implantacin de estndares de comunicacin entre diferentes centros que permita cumplir y mejorar los criterios de calidad y requisitos legales existentes. Bsqueda y aprobacin por las autoridades sanitarias de nuevas molculas radiotrazadoras ms especficas y contrastes que minimicen en tiempo, protocolo y gasto los ensayos clnicos.
Desarrollo de tcnicas de adquisicin de imagen tridimensionales en las modalidades tradicionales (radiografa, fluorografa, mamografa, etc.). Generacin de sistemas para conformar las dosis en radioterapia con la finalidad de minimizar efectos secundarios La posicin de la industria espaola de tecnologa sanitaria es cada da ms prometedora, pero su desarrollo tecnolgico est condicionado por aspectos econmicos ms que por la pura capacidad tcnica de las compaas que se dedican a dicha actividad. El tejido empresarial en este sector va en aumento, pues cada vez existen ms entidades que apuestan por la I+D+i en este campo y generan una aportacin imparable para el sector. Es necesario para impulsar una mayor competitividad, la bsqueda de la especializacin en tecnologas ms concretas y generar nuevas alianzas estratgicas con otras empresas.
95
Anexo I
Panel de Expertos
97
NOMBRE
PROCEDENCIA
ORGANIZACIN
Luis Apestegua Ciriza
Profesional sanitario
Francisco Escario Bajo Vicente Belloch Ugarte Juan A. Beceiro Jos Mara Benlloch Sebastian Cerdn Francisco Fernndez-Avils
Industria Profesional sanitario Industria Investigador Profesional sanitario Profesional sanitario
Eduardo Fraile Moreno
Profesional sanitario
Gabriel Gonzlez-Pavn Jos Ramn Gonzlez Javier Lafuente Martnez Julio Angel Mayol Martnez Enrique Palau Francesca Pons
Industria Industria Profesional sanitario Profesional sanitario Industria Profesional sanitario
Miguel A. Pozo
Investigador
Jesus Santn Miguel A. Trapero
Industria Profesional sanitario
Unidad de Radiologa. Servicio Radiologa de Mama. Vicepresidente SERAM Hospital Virgen del Carmino de Navarra Director Area Diagnstico por Imagen Siemens S.A. Medical Solutions Jefe de Unidad Clnica ERESA Director Marketing Corporativo General Electric Healthcare Espaa CSIC Instituto de Fsica Corpuscular (IFIC) Valencia Director de Laboratorio de Resonancia Magntica Instituto de Investigaciones Biomdicas "Alberto Sols" Jefe de Servicio Servicio Cardiologa Hospital Gregorio Maran Jefe de Area Diagnstico por Imagen Unidad Central de Radiodiagnstico Hospital Infanta Sofa Director Oncovision Director de Marketing Radiologa S.A. Jefe Radiodiagnstico Hospital Gregorio Maran Unidad de Ciruga Guiada por Imagen Hospital Clnico Madrid Director de Desarrollo Estratgico en Sanidad Atos Origin Jefa de Servicio de Medicina Nuclear Vicepresidenta de la Sociedad Espaola de Medicina Nuclear Hospital Clnic de Barcelona Director CAI Cartografa Cerebral Instituto Tecnolgico PET Universidad Complutense de Madrid Director Comercial de Diagnstico por Imagen Philips Cuidado de la Salud Jefe Servicio Radiologa Fundacin Hospital Alcorcn
98
Anexo II
Cuestionario con los resultados del estudio
99
Horizonte Temporal
Amplitud del Campo de Aplicaciones
Factores Crticos
Relacin coste efectividad
Aplicacin a gran escala
Desarrollo tecnolgico
Aspectos organizativos
Capacidad empresarial
Aplicacin en centros de referencia
Creacin de equipos interdisciplinares
N de Hiptesis
1. Se extender el uso de instrumentos de imagen multimodal (por ejemplo PET/TC, SPECT/TC, PET/MRI) para la 60 29 31 realizacin de estudios pre-clnicos en fisiopatologa del cncer, neurologa, cardiologa, y el estudio de frmacos. 2. Se emplear la resonancia magntica de altsimo campo para la realizacin de estudios pre-clnicos. 51 22 28 17 33
0 42 16
41
18
32
15
11
22
20
31
14
3 0
1 2
23 22 34 16
3 1
1 0
36 26
10 19
3 6
2 3
7 15
3 2
2 13
25 9
3. Se emplear la imagen de espectroscopia por resonancia magntica para la realizacin de estudios pre-clnicos en 51 oncologa, neurociencias y patologas vasculares (enfermedades de mayor prevalencia). 4. Se desarrollarn nuevos agentes de contraste y trazadores, con mayor especificidad, sensibilidad y menor toxicidad que los actuales, tanto para estudios morfolgicos como funcionales. 5. Se utilizarn tcnicas de imagen para el guiado y la trazabilidad celular en medicina regenerativa (por ejemplo clulas madre, etc.). 6. Se generalizar el uso de aparatos hbridos como la PET- TC que mejorarn el diagnstico y la monitorizacin del tratamiento. 7. Aparecern nuevos aparatos hbridos como la PET RM, imagen ptica RM, mamgrafo PET, etc. 8. Se generalizar el uso de nuevos radiotrazadores para PET y SPECT, cada vez ms especficos. 9. Se diagnosticar la enfermedad de Alzheimer y otros procesos neurodegenerativos en su estadio precoz a partir del uso de la PET y molculas como el NDDNPF y el PIB. 10. Las nuevas arquitecturas de la RM (vertical, abierta, porttil, etc.) mejorarn la accesibilidad de los pacientes y la deteccin de diversas patologas. 11. Se utilizarn nuevas molculas paramagnticas, superparamagnticas o ferromagnticas, como nuevos contrastes para RM.
0 34 15
57 36 21
0 39 16
46 10
10
16 31
29
23
37 12 25
16
14
22 12
30
20
62 43 19 54 29 24
0 49 10 0 24 25
1 3
2 2
55
7 2 1
14 35
25 23 14 3
8 1
6 31
10 4
9 4
28 12
34 17
46 25 21 38 17 20
0 28 15 0 20 10
1 5
2 3
36 30
7 8
2 0 1
16 19
21 10
9 7
3 2
24 12
3 2
2 5
13 13
51 29 22
0 39
24 21
13
22 15
20
20
42 22 20
0 26 13
26 16
13
19
27
12
100
Complejidad del uso de la tecnologa
Aplicacin media
No se aplicar
Irrelevante
2020-2025
2009-2015
2015-2020
Mas all
Nunca
Medio
Medio
Alto
Alto
Bajo
Bajo
12 8
1 2
1 4
Horizonte Temporal
Factores Crticos
N de Hiptesis
12. Se optimizar la TC multicorte, mejorando la resolucin, reduciendo el tiempo de exploracin y disminuyendo la dosis de radiacin, mejorando las aplicaciones clnicas actuales y permitiendo otras nuevas (coronarias, perfusin de rganos, estudios virtuales). 13. La ecografa evolucionar hacia la adquisicin volumtrica de la informacin y la estandarizacin y post proceso de las imgenes y datos. 14. La utilizacin de contrastes mediante ecografa ayudar a la deteccin caracterizacin de lesiones tumorales. 15. La mejora de las actuales tcnicas y la aparicin de nuevas formas de evaluacin no invasiva de la patologa vascular, disminuir las indicaciones diagnsticas de procedimientos intervencionistas. 16. Se desarrollar el estudio para diagnstico y monitorizacin del tratamiento de la placa ateromatosa por tcnicas de imagen.
52 38 14
0 45
43
12 32
19
15
48 26 22
0 36
11
26 16
20 21
35
48 22 25 50 29 21
0 32 10 0 41 8
1 1
20 19 39 8
7 1
2 1
15 4
22
22 3 7
19 9
21 24 13 12
45 18 27
0 29 13
33 11
17
15 13
25
17. Se desarrollarn nuevas tcnicas de imagen funcional y volumtrica, que permitirn el diagnstico precoz de 43 20 23 enfermedades neurodegenerativas, tales como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 18. Aparecern nuevas tcnicas de caracterizacin tisular que disminuirn la indicacin de las biopsias. 19. Se desarrollarn nuevas tcnicas de imagen alternativas a las actuales, tales como la imagen molecular mediante emisores de infrarrojos, imagen mediante microondas, termografa, etc. 20. Se extender el uso de equipos porttiles de diagnstico por imagen con los que se obtendr informacin inmediata. 21. Se utilizarn aparatos de imagen dedicados a un rgano especfico, con el fin de optimizar la sensibilidad y especificidad del diagnstico. 45 21 24 34 9 25
0 26 12
35
19
16
31
0 0
17 8
21 16
4 6
2 4
31 14
10 16
3 4
4 3
15 22
15 6
11 3
25 24 1
7 8
48 27 21 45 22 22
0 29 16 0 19 16
1 4
2 2 3
22 19 12 24
6 8 1
4 7
3 20
22 19 10 18 14 4 4 21
3 1 4
16 15
101
Aplicacin media
No se aplicar
Irrelevante
2020-2025
2009-2015
2015-2020
Mas all
Nunca
Medio
Medio
Alto
Alto
Bajo
Bajo
3 4
2 1
Horizonte Temporal
Factores Crticos
N de Hiptesis
22. Se extender el uso de sistemas de biopsia guiada por la imagen. 23. Se generalizar el uso de sistemas de imagen miniaturizados, tales como las cpsulas endoscpicas de visin ptica. 24. Se desarrollarn las tcnicas de adquisicin de imagen tridimensionales en las modalidades tradicionales, que actualmente obtienen imgenes planares (radiografa, fluorografa, mamografa, etc.). 25. Se generalizar el uso de las tcnicas de cribaje para deteccin precoz, a travs del diagnstico por imagen (cncer de pulmn, de colon, arterias coronarias, etc.). 26. Se desarrollarn nuevas herramientas orientadas ms directamente al paciente, mediante sistemas intuitivos de interpretacin de imagen, para facilitar la comprensin de su enfermedad y el acceso a su historia clnica. 27. El desarrollo de los sistemas de telecomunicaciones permitir la resolucin de procesos diagnsticos complejos o urgentes desde cualquier ubicacin, mediante la generalizacin de sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (PACS). 28. Se extender el uso de los programas de ayuda al diagnstico por ordenador (CAD) para la deteccin precoz y seguimiento de tumores y otras patologas (cribaje del cncer de mama, colon, etc.). 29. Aparecern nuevas tcnicas de post procesado de la imagen y se perfeccionarn las actuales, que quedarn integradas en un entorno Web. 30. Se generalizarn los Centros Consultores de Diagnstico por Imagen, operativos 24 horas, con profesionales a los cuales se les podr consultar a travs de sistemas telerradiolgicos.
50 37 12 34 7 27
0 45 0 21
3 6 5
1 1
44 14
5 19
0 1
8 16
12 30 15 10 14 4 1 19 3
12 1
9 8
49 24 24
0 35
20 23
17
20 10
31
13
48 32 16
0 30 16
37
18 20 15
23
40 13 27
15 20
18
10 10
13 14 16
54 42 12
40 12
47
41 31
50 35 15
0 34 14
33 16
23 20
19
15
50 30 19
0 34 15
29 18
16 26
31
51 29 22
0 26 23
23 24
15
16 19 31
102
Aplicacin media
No se aplicar
Irrelevante
2020-2025
2009-2015
2015-2020
Mas all
Nunca
Medio
Medio
Alto
Alto
Bajo
Bajo
3 2
Horizonte Temporal
Factores Crticos
N de Hiptesis
31. Se extender el uso de aparatos de diagnstico de cuerpo entero dentro del quirfano (tales como la RM) que permitan la monitorizacin, despus de completar cada etapa, y el 44 22 22 seguimiento de la eficacia de la ciruga (grado de reseccin de los tumores, etc.). 32. Se generalizar el acceso a las imgenes previas del paciente en el quirfano y se dispondr de estaciones de trabajo para facilitar el abordaje y la eleccin de la tcnica o prtesis ms idnea, en situacin operatoria. 33. Se generalizar el uso de sistemas de imagen virtual, que permitirn al cirujano visualizar en tres dimensiones la imagen del sistema de diagnstico sobre impuesta sobre la imagen real. 34. Se extender el uso de navegadores quirrgicos basados en imagen previa (RM/TC, etc.), tanto en neurociruga como en otras aplicaciones de la ciruga, como la traumatologa (raquis, rodilla, cadera, etc.), etc. 35. Aparecern navegadores quirrgicos basados en imagen en tiempo real a partir de aparatos porttiles como ecgrafos intraquirrgicos, TC porttiles, para guiar y monitorizar la ciruga. 36. Se desarrollarn navegadores quirrgicos basados en imagen funcional en tiempo real, como mini gamma cmaras, infrarrojos, etc., que permitirn mejorar los resultados clnicos y reducir la morbilidad. 37. Se desarrollarn sistemas mejorados de guiado de la ciruga mediante imagen, automatizando la respuesta del sistema a seales visuales del cirujano.
14
18
18
17
32
18
15
48 29 19
34 10
33 14
14
15 19 19 14
48 23 25
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28 16
24
14 10
27
45 24 21
29
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16 10
21
42 18 24
14
21
22 18
18
17
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42 17 25
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21
26
11
25
36 10 26
11
14
13
14
25
27
38. La utilizacin de tcnicas de imagen para activar frmacos y terapias locales (como micro burbujas en el flujo sanguneo) ayudar a dirigir la destruccin de lesiones de manera 36 13 23 no invasiva.
22
19
14
20
11
23
103
Aplicacin media
No se aplicar
Irrelevante
2020-2025
2009-2015
2015-2020
Mas all
Nunca
Medio
Medio
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Alto
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Bajo
Horizonte Temporal
Factores Crticos
N de Hiptesis
39. Se generalizar la aplicacin de radiofrecuencia, ultrasonido focalizado de alta intensidad y lser ultra-intenso, como tecnologas de ablacin tumoral guiadas por imagen. 40. La Ciruga Asistida por Ordenador se desarrollar utilizando modelos de imagen multimodal pre e intraoperatoria y sistemas de ayuda que facilitarn la localizacin y caracterizacin lesional, el acceso automatizado y a medida de cada paciente, y el guiado de dispositivos diagnsticos y teraputicos (agujas, drenajes, NOTES, ultrasonido focalizado de alta intensidad, etc). 41. Los sistemas de imagen basados en ultrasonidos utilizados intraoperatoriamente simularn y ampliarn la sensibilidad tctil de la que se carece con la aplicacin de teleoperadores (tipo Da Vinci) o en ciruga videoasistida. 42. Se potenciarn los sistemas de obtencin de imagen ptica, que faciliten o complementen otras tcnicas en la localizacin y el tratamiento de las lesiones y en la medida de parmetros fisiolgicos. 43. Se producir un acercamiento entre las reas quirrgicas y las de intervencionismo, compartiendo tcnicas y recursos, y estableciendo equipos multidisciplinares.
45 26 19
29 15
33
11
25
17
14
11
37 14 23
10 20
23
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26
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7 20
13
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17
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15
49 32 17
33 13
39
21
14 13 24
24
44. Se extender el uso de equipos de imagen hbrida funcional para la mejora del ajuste de la dosis y del campo de irradiacin. 47 25 22 45. La utilizacin de la imagen de RM funcional cerebral (tractografa, BOLD, etc.) en la planificacin de la radioterapia, 37 14 23 permitir preservar estructuras crticas. 46. Se desarrollarn modelos de compensacin de los movimientos del paciente debidos a la respiracin y latidos del corazn para corregir la imagen de guiado para la radioterapia. 47. Se desarrollarn nuevos sistemas de conformacin de dosis de radioterapia guiados por imagen, disminuyendo la morbilidad y permitiendo el retratamiento de lesiones.
0 0
30 15 21 13
1 2
1 1
28 18 23 14
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8 3
4 4
26 20
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4 7
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43 20 22
32
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15 10
34
37 15 22
24 10
28
16
11
30
104
Aplicacin media
No se aplicar
Irrelevante
2020-2025
2009-2015
2015-2020
Mas all
Nunca
Medio
Medio
Alto
Alto
Bajo
Bajo
3 2
Patronato de la Fundacin Observatorio de Prospectiva Tecnolgica Industrial
MITYC. Ministerio de Industria, Turismo y Comercio AINIA. Instituto Tecnolgico Agroalimentario CDTI. Centro para el Desarrollo Tecnolgico Industrial CIEMAT. Centro de Investigaciones Energticas, Medioambientales y Tecnolgicas CSIC. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas FECYT. Fundacin Espaola para la Ciencia y la Tecnologa Fundacin ASCAMM Fundacin EOI Fundacin Genoma Espaa Fundacin INASMET IDAE. Instituto para la Diversificacin y Ahorro de Energa INESCOP. Instituto Tecnolgico del Calzado y Conexas IQS. Institut Qumic de Sarri OEPM. Oficina Espaola de Patentes y Marcas
Fundacin OPTI. Montalbn, 3 - 2 Dcha. 28014 Madrid. Tel./Fax: 91 781 00 76 / 91 575 18 96. http://www.opti.org

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Diagnostico Imagen

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Ciencias de la Salud:

Diagnstico por Imagen

Diagnstico por Imagen

Anexo I. - Panel de Expertos.............................................. 97 Anexo II: - Resultados del Cuestionario ....................... 99

Diagnstico por Imagen

Tcnicas de imagen mdica

Tcnicas de diagnstico basadas en la utilizacin de radiaciones ionizantes:

Situacin actual: Extensin de la tecnologa mdica en Espaa

Una mirada hacia el futuro

Anlisis estadstico de la encuesta

Conclusiones y redaccin del informe final

1 etapa Creacin de un Panel de Expertos

2 etapa Definicin de las hiptesis de futuro

3 etapa Elaboracin del cuestionario

4 etapa Realizacin de la encuesta

5 etapa Proceso de datos

6 etapa Resultados cuantitativos de la encuesta

7 etapa Discusin con el panel de expertos

8 etapa Redaccin del informe final

VARIABLES DEL CUESTIONARIO

Entre 2015 y 2020 Entre 2020 y 2025 Ms all de 2025 Nunca

Amplitud del campo de aplicacin

DISTRIBUCIN POR EDADES

DISTRIBUCIN POR PROCEDENCIA GEOGRFICA

DISTRIBUCIN POR PROCEDENCIA PROFESIONAL

50% 40% 30%

Clasificacin de temas segn el ndice de grado de importancia

VARIACIN DE LOS VALORES DEL IGI

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 22 6 27 17 12 4 43 15 9 47 8 46 25 16 39 32 28 34 1 3 18 45 11 44 7 38 29 40 5 33 35 13 36 30 2 23 20 42 10 19 24 31 14 37 26 21 41 0,00

DISTRIBUCIN DE HIPTESIS HT VS. IGI

4,00 22 6 12 15 46 27 4 25 39 28 29 3,50 13 10 2 24 14 26 21 3,00 41 30 20 23 42 31 37 19 43 47 16 3 44 18 34 11 45 7 5 33 36 35 18 38 40 17 8 9

DISTRIBUCIN AMPLITUD CAMPO DE APLICACIN VS. IGI

Amplitud de campo de Aplicacin

Imagen para investigacin preclnica

FACTORES CRTICOS HIP 4

FACTORES CRTICOS HIP 1 - 3 - 5

ONCOVISION ALBIRA ARS. SIEMENS INVEON.

Imagen para diagnstico clnico

FACTORES CRTICOS HIP 22

FACTORES CRTICOS HIP 6 7

FACTORES CRTICOS HIP 27 30

FACTORES CRTICOS HIP 9 17

FACTORES CRTICOS HIP 12

FACTORES CRTICOS HIP 15 16

FACTORES CRTICOS HIP 8

FACTORES CRTICOS HIP 25

FACTORES CRTICOS HIP 28

FACTORES CRTICOS HIP 18

FACTORES CRTICOS HIP 11

FACTORES CRTICOS HIP 24

FACTORES CRTICOS HIP 20 23

FACTORES CRTICOS HIP 29

FACTORES CRTICOS HIP 43

FACTORES CRTICOS HIP 39

FACTORES CRTICOS HIP 32 33 34

FACTORES CRTICOS HIP 35 36

FACTORES CRTICOS HIP 38

FACTORES CRTICOS HIP 40

productos reales que puedan ser lanzados al mercado pue-

den favorecer este posible cambio.

rece a los expertos como una tecnologa interesante pero

de ensueo y, quizs por ello, le asignan un menor rango

de aplicacin, que quedara restringido probablemente a la