Antimicrobianos

I. Conceitos gerais: bases tericas e uso clnico Por que to importante aprender sobre os antimicrobianos? Os antimicrobianos correspondem a uma classe de frmacos que consumida freqentemente em hospitais e na comunidade. Entretanto, so os nicos agentes farmacolgicos que no afetam somente aos pacientes que os utilizam, mas tambm interferem de forma significativa no ambiente hospitalar por alterao da ecologia microbiana. O conhecimento dos princpios gerais que norteiam o uso de antimicrobianos, assim como das propriedades e caractersticas bsicas dos antimicrobianos disponveis, essencial para uma escolha teraputica adequada. Quais so os principais problemas relacionados qualidade do uso clnico dos antimicrobianos? Existem muitos problemas. Conhea alguns: Diversos estudos tm demonstrado que aproximadamente 50% das prescries mdicas de antimicrobianos so feitas de forma inadequada; O uso excessivo destes frmacos no apenas est associado emergncia e seleo de cepas de bactrias resistentes, mas tambm a eventos adversos, elevao dos custos e da morbi-mortalidade. Na prtica clnica o uso de antimicrobianos tem duas finalidades: Profiltica; Teraputica. Os fatores que influenciam a escolha dos antimicrobianos so: 1. As caractersticas do paciente como: idade, funo renal e heptica, estado imunolgico, localizao do processo infeccioso, terapia prvia com antimicrobianos, gravidez/lactao e sensibilidade do paciente; 2. Os agentes etiolgicos que envolvem a anlise do antibiograma e os provveis mecanismos de resistncia; 3. As propriedades dos antimicrobianos como a farmacocintica e a farmacodinmica, mecanismo de ao, sinergismo ou antagonismo, toxicidade, interao medicamentosa e custos. II. Propriedades farmacolgicas dos antimicrobianos (farmacocintica e farmacodinmica) Para que o antimicrobiano exera sua atividade, primeiramente dever atingir concentrao ideal no local da infeco, ser capaz de atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular, apresentar afinidade pelo stio de ligao no interior da bactria e permanecer tempo suficiente para exercer seu efeito inibitrio.

FARMACOCINTICA: A farmacocintica estuda a atuao do antimicrobiano no interior do organismo a partir dos parmetros de velocidade de absoro, distribuio e eliminao da droga e de seus metablitos. Atravs dos conhecimentos de farmacocintica e das caractersticas do microrganismo frente ao antimicrobiano, possvel adequar posologia, via de administrao e intervalo entre cada dose, visando melhorar o resultado teraputico e, ao mesmo tempo, reduzir a probabilidade de desenvolver efeitos txicos potenciais. Concentrao srica Aps a administrao de dose padronizada de um antimicrobiano, sua concentrao plasmtica aumenta rapidamente, at atingir a concentrao srica mxima; depois disso, na medida em que se distribui entre os tecidos

e eliminada ou metabolizada, sua concentrao no sangue vai diminuindo progressivamente at se tornar nula. A concentrao do antimicrobiano detectada no sangue antes da administrao da dose seguinte (respeitando o intervalo padronizado) corresponde concentrao srica mnima. Representao grfica A representao grfica da relao concentrao srica do frmaco com o tempo (horas) dada pela curva de concentrao srica-tempo de antimicrobiano.

importante saber que: aps alcanarem a corrente sangunea, os antimicrobianos estabelecem ligaes proticas em proporo varivel (ndice de ligao protica), mas sabe-se que s a frao livre do antimicrobiano dotada de atividade anti-bacteriana; a ligao dos antimicrobianos com as protenas plasmticas exerce influncia sobre vrias outras caractersticas farmacocinticas, como sua difuso nos tecidos e lquidos orgnicos, a rapidez com que ultrapassa as membranas celulares, a intensidade de seu efeito antimicrobiano e sua velocidade de eliminao. Outro conceito importante a meia-vida do antimicrobiano, que corresponde ao tempo necessrio para que a concentrao srica mxima, alcanada com a administrao de uma dose padro, se reduza metade. Este ndice independe da intensidade ou pico da concentrao srica mxima e determinado pelo grau de excreo ou metabolizao e pela rapidez de difuso tecidual do antimicrobiano. Excreo: A eliminao das drogas no organismo realizada, principalmente, atravs dos rins e do fgado, embora algumas possam ser eliminadas pelo pulmo, trato gastrintestinal ou pele. As substncias eliminadas nas fezes so geralmente aquelas ingeridas por via oral e no absorvidas ou metablitos eliminados pela bile e no reabsorvidos. Pode haver eliminao pelo leite, pouco importante como via de eliminao, mas de interesse pela possibilidade de causar efeitos no lactante. Pequenas quantidades do medicamento podem ser eliminadas pelo suor ou pela saliva. FARMACODINMICA Conceito: A farmacodinmica relaciona as concentraes do frmaco com sua atividade antimicrobiana. A sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos representada pela concentrao inibitria mnima (CIM ou MIC) de cada microrganismo para cada antimicrobiano, que corresponde menor concentrao do antimicrobiano capaz de inibir o desenvolvimento visvel do microrganismo. Classificao: A partir dos estudos farmacodinmicos os antimicrobianos podem ser classificados em: tempo-dependentes; concentrao-dependentes. 1) Antimicrobianos tempo-dependentes: So aqueles que tm sua ao regida pelo tempo de exposio das bactrias s suas concentraes sricas e teciduais. A ao destes antimicrobianos independe dos nveis sricos

que atingem, mas dependem do tempo que permanecem acima da concentrao inibitria mnima para esse microrganismo. Neste grupo encontram-se: vancomicina; antimicrobianos -lactmicos;[ apresentam melhor atividade quando suas concentraes permanecem, constantemente, acima da CIM dos microrganismos]. Importante: Na prtica, quando utilizamos um antimicrobiano tempo-dependente devemos procurar maximizar a durao da exposio do patgeno ao frmaco. Exemplo de maximizao de exposio O aumento do tempo de infuso destes frmacos, associados ou no a doses mais elevadas, particularmente em infeces causadas por bactrias com CIMs mais elevadas, como Pseudomona aeruginosa e Acinetobacter baumannii. 2) Antimicrobianos concentrao ou dose-dependentes: Por outro lado, os antimicrobianos concentrao ou dosedependentes (aminoglicosdeos e fluoroquinolonas) so aqueles que exibem propriedades de destruio de bactrias em funo da concentrao, isto : Quanto maior a concentrao da droga, mais rpida a erradicao do patgeno. No caso das drogas dependentes da concentrao, o melhor parmetro indicador o pico de concentrao da droga em relao CIM. Efeito ps-antimicrobiano: reflete a manuteno da supresso de crescimento bacteriano mesmo quando as concentraes sricas do frmaco j so inferiores CIM.

Classes de Antimicrobianos
Beta-Lactmicos Conceito e classificao O grupo de antimicrobianos classificados como -lactmicos possui em comum no seu ncleo estrutural o anel lactmico, o qual confere atividade bactericida. Pertencem a este grupo: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenens Monobactans Mecanismo de ao dos -lactmicos: resulta em parte da sua habilidade de interferir com a sntese do peptideoglicano (responsvel pela integridade da parede bacteriana). Para que isto ocorra: 1. Devem penetrar na bactria atravs das porinas presentes na membrana externa da parede celular bacteriana; 2. No devem ser destrudos pelas -lactamases produzidas pelas bactrias; 3. Devem ligar-se e inibir as protenas ligadoras de penicilina (PLP) responsveis pelo passo final da sntese da parede bacteriana. Mecanismo de resistncia aos -lactmicos: So descritas trs formas principas pelas quais as bactrias apresentam resistncia aos antimicrobianos lactmicos: A. Produo de lactamases: o meio mais eficiente e comum das bactrias se tornarem resistentes aos antimicrobianos lactmicos; B. Modificaes estruturais das protenas ligadoras de penicilina (PLP) codificadas pelo gene mecA; C. Diminuio da permeabilidade bacteriana ao antimicrobiano atravs de mutaes e modificaes nas porinas, protenas que permitem a entrada de nutrientes e outros elementos para o interior da clula.

PENICILINAS__________ So divididas em: 1) Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas: Entre as benzilpenicilinas, a associao da penicilina com determinadas substncias determina sua farmacocintica e farmacodinmica. a) Penicilina cristalina ou aquosa: restrita ao uso endovenoso. Apresenta meia-vida curta (30 a 40 minutos), eliminada do organismo rapidamente (cerca de 4 horas). Distribui-se amplamente pelo organismo, alcanando concentraes teraputicas em praticamente todos os tecidos. a nica benzilpenicilina que ultrapassa a barreira hemato-enceflica em concentraes teraputicas, e mesmo assim, somente quando h inflamao. b) Penicilina G procana: apenas para uso intramuscular. A associao com procana retarda o pico mximo e aumenta os nveis sricos e teciduais por um perodo de 12 horas. c) Penicilina G benzatina: uma penicilina de depsito, pouco hidrossolvel, e seu uso exclusivamente intramuscular. Os nveis sricos permanecem por 15 a 30 dias, dependentes da dose utilizada. d) Penicilina V: apenas para uso oral. Os nveis sricos atingidos por esta preparao so 2 a 5 vezes maiores do que os obtidos com as penicilinas G administradas por via intramuscular e com distribuio tecidual similar a esta. Pode ser utilizada como teraputica sequencial oral na substituio das penicilinas parenterais, exceto contra Neisseria spp e Haemophilus spp.. 2) Aminopenicilinas: As aminopenicilinas so penicilinas semissintticas, e de espectro de ao mais amplo, em relao s benzilpenicilinas. Apresentam boa absoro, tanto oral como parenteral. As aminopenicilinas disponveis para uso clnico no Brasil so: Ampicilina (apresenta meia-vida de 1,2 horas, no devendo ser utilizada com intervalos maiores que 6 horas. Tem boa distribuio em todos os compartimentos orgnicos e atinge concentraes teraputicas no LCR, lquido pleural, articulaes e fluidos peritoneais na presena de inflamao e aps administrao parenteral.) e Amoxacilina (A absoro por via oral melhor do que a da ampicilina. Utilizada com intervalos de 8 horas. Alcana nveis no LCR inferiores a ampicilina, no havendo vantagem do seu uso para teraputica de pacientes com meningoencefalites bacterianas). 3) Penicilinas resistentes s penicilinases: Aps o advento da penicilina G, houve uma rpida disseminao de resistncia a esta droga, por produo de -lactamases, pelos estafilococos. Assim, foram desenvolvidas as penicilinas resistentes s penicilinases. No Brasil, atualmente, o nico representante disponvel a oxacilina (Disponvel apenas para uso endovenoso. Apresenta metabolizao heptica, excreo renal. Atinge concentraes liquricas satisfatrias quando na presena de processos inflamatrios). 4) Penicilinas de amplo espectro: essas foram desenvolvidas para ampliar a cobertura contra os bacilos-gram negativos. Dividem-se em dois grupos: Carboxipenicilinas (representadas por carbenicilina e ticarcilina) e Uredo-penicilinas (representadas por mezlocilina, piperacilina e azlocilina). 5) Penicilinas de amplo espectro, obtidas por associao com inibidores de -lactamase: Apesar do desenvolvimento de toda essa variedade de penicilinas, a produo das -lactamases continuou sendo o meio mais eficiente e comum das bactrias se tornarem resistentes aos antimicrobianos lactmicos. Novas estratgias foram desenvolvidas para recuperar o espectro destes antimicrobianos. Os inibidores de lactamases, quando em associao com antimicrobianos -lactmicos, ligam-se s lactamases. Dessa forma, evitam a hidrlise do anel lactmico e potencializam sua atividade. a) Amoxacilina + cido clavulnico: Tanto a amoxacilina quanto o cido clavulnico so absorvidos rapidamente pelo trato digestivo. Tem meia-vida de aproximadamente uma hora. Ligao protica baixa (18 e 25%), com rpida penetrao na maioria dos tecidos e lquidos extravasculares, incluindo lquidos pleural, peritoneal e secrees pulmonares. Apresenta excelente atividade contra S. aureus e anaerbios produtores da -lactamases. Ativo contra H. influenzae e Moraxella catarrhalis produtoras de -lactamases. b) Ampicilina + sulbactam: A relao de 2:1 e a dose total de sulbactam no deve ultrapassar a 4g por dia. Meia-vida de uma hora para ambas as drogas. Mais de 75% desta associao eliminada por via renal.

Ambos penetram bem tanto nos tecidos como nos lquidos extravasculares. No lquido peritoneal atinge 90% da concentrao srica. Na presena de meninges inflamadas atinge bom nvel liqurico. A ampicilina quando em associao com sulbactam ativa contra cepas produtoras de -lactamases incluindo S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Proteus spp., Providencia spp., Klebsiella spp. e anaerbios. No tem atividade contra P. aeruginosa ou cepas de enterobacteriaceas indutoras de -lactamases. J existem relatos de cepas de E. coli resistentes a esta associao. c) Piperacilina + tazobactam: A proporo da associao de 8:1. Aps 30 minutos da infuso a meia-vida de 0,7 a 1,2 horas. Apresentam boa distribuio tecidual e em lquidos orgnicos, incluindo pulmes, pele, mucosa intestinal, vescula e lquidos biliares. Atinge baixos nveis no LCR na ausncia de inflamao. Ativa contra todas as cepas de S. aureus oxacilina sensvel, estreptococos e enterococos. O tazobactam aumenta a atividade da piperacilina contra enterobacteriaceas produtoras de -lactamases, H. influenzae, N. gonorrhoeae, e M. catarrhalis. Tem ao contra P. aeruginosa. In vitro e in vivo todos os anaerbios gram-positivos e negativos so suscetveis combinao de piperacilina e tazobactam, mas essa associao no apresenta vantagem em relao s outras associaes com inibidores de -lactamases para os anaerbios. Indicaes Clnicas: A. Pneumonias Agente mais frequente: S. pneumoniae; Droga de escolha: as penicilinas permanecem como opo para tratar estas infeces, porm as penicilinas no tm atividade contra agentes intracelulares (atpicos) e devem ser avaliadas com cuidado em regies com alta resistncia penicilina. Outros agentes frequentes: Haemophilus influenzae um dos agentes mais freqentes de pneumonia em idosos e crianas menores de 4 anos. A resistncia deste microrganismo s penicilinas varia entre 5 a 30%, conforme a localidade. B. Otites e sinusites Agentes usuais: Nas crianas menores de cinco anos, os agentes usuais so H. influenzae e S. pneumoniae. Opo: aminopenicilinas geralmente em combinao com cido clavulnico. Em processos crnicos: a cultura de secrees importante, podendo estar presentes os estafilococos, bacilos gram-negativos e anaerbios. Neste caso, devem ser usadas penicilinas com atividade antiestafiloccica e anti-pseudomonas. Em pacientes diabticos: com a cronificao dos processos infecciosos, surge a Pseudomonas spp., como agente frequente, sendo necessrio o uso de penicilinas anti-pseudomonas. C. Faringites e epiglotites. Agente mais frequente: em pacientes no neutropnicos, o agente mais frequente deste tipo de infeco o S. pyogenes (Streptococcus -hemoltico, do grupo A). Drogas de escolha: as penicilinas G e V ou aminopenicilinas. O uso de ampicilina com inibidor de betalactamase ou cefalosporina de terceira gerao est indicado. H. influenzae: nas epiglotites, em crianas e s vezes nos adultos jovens, o H. influenzae o microrganismo envolvido e pode desencadear bacteremia, sendo neste caso tratadas como infeces potencialmente graves, com teraputica parenteral. D. Infeces cutneas Estreptococo: a maioria destas infeces causada por estreptococos, em particular as infeces superficiais. Estafilococo: algumas infeces cutneas, as mais profundas, que surgem em pacientes diabticos e as da regio da face ps-trauma, so devidas ao estafilococo. Neste caso, deve-se utilizar penicilinas resistentes s penicilinases: oxacilina a teraputica mais recomendada. E. Meningites bacterianas

Agentes causadores mais frequentes: N. meningitides, S pneumoniae e H. influenzae. Drogas de escolha: penicilina cristalina em altas doses uma boa opo teraputica de germes sensveis.

Efeitos Colaterais: A. Reaes de hipersensibilidade Toxicidade: Geralmente as penicilinas apresentam pouca toxicidade, mas suas reaes de hipersensibilidade so frequentes, ocorrendo em at 8% dos pacientes. Variaes: podem variar desde uma simples reao urticariforme at choque anafiltico. Agentes: mais comum com as benzilpenicilinas, entretanto, pode ocorrer com qualquer penicilina. B. Manifestaes cutneas: so bastante variveis, desde eritema difuso, rash cutneo, placas urticariformes, at raramente a sndrome de Stevens-Johnson. Estas reaes geralmente so tardias e ocorrem em 1 a 10% dos pacientes. Podem ser acompanhadas por eosinofilia e febre. As aminopenicilinas so as mais associadas com estas reaes dermatolgicas. C. Toxicidade Renal: a nefrite intersticial alrgica pode ocorrer, sendo mais freqente com a oxacilina. Acompanha se de febre, rash, eosinofilia e hematria. D. Toxicidade hematolgica: so incomuns, mas anemia hemoltica e trombocitopenia devem ser lembradas. A leucopenia dose e tempo-dependente. Desordens hemorrgicas podem surgir por efeito similar s aspirinas, por alterao da agregao plaquetria. E. Neurotoxicidade: convulses e abalos musculares podem ocorrer com altas doses de penicilinas quando na presena de insuficincia renal. CEFALOSPORINA__________ So classificadas em geraes, que se referem atividade antimicrobiana e caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas e no necessariamente cronologia de comercializao. So elas: 1) Cefalosporinas de primeira gerao: So muito ativas contra cocos gram-positivos e tm atividade moderada contra E. coli, Proteus mirabilis e K. pneumoniae adquiridos na comunidade. No tm atividade contra H. influenzae e no agem contra estafilococos resistentes oxacilina, pneumococos resistentes penicilina, Enterococcus spp. e anaerbios. Podem ser usadas durante a gestao. Cefazolina, cefalotina, cefalexina, cefadroxila. Uso Clnico: Indicaes As cefalosporinas de primeira gerao so apropriadas no tratamento de infeces causadas por S. aureus sensveis oxacilina e estreptococos. Mais comumente em infeces de pele, partes moles, faringite estreptoccica. Tambm no tratamento de infeces do trato urinrio no complicadas, principalmente durante a gravidez. Pela sua baixa toxicidade, espectro de ao, baixo custo e meia vida prolongada, a cefazolina o antimicrobiano recomendado na profilaxia de vrias cirurgias. Contra-indicaes Seu uso no adequado em infeces causadas por Haemophilus influenzae ouMoraxella catarrhalis (sinusite, otite mdia e algumas infeces do trato respiratrio baixo). Como no atravessam a barreira hematoenceflica, no devem ser utilizadas em infeces do sistema nervoso central. Sua atividade contra bacilos gram-negativos limitada. 2) Cefalosporinas de segunda gerao: Em relao s de primeira gerao, apresentam uma maior atividade contra H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e em determinadas circunstncias aumento da atividade in vitro contra algumas enterobacteriaceae. Drogas disponveis no Brasil: cefoxitina (cefamicina), cefuroxima, cefuroxima axetil e cefaclor.

Uso Clnico: Indicaes Entre as cefalosporinas de segunda gerao, a cefuroxima, pela sua atividade contra S. pneumoniae, H. influenzae, e M. catarrhalis, incluindo as cepas produtoras de -lactamase tem sido utilizada no tratamento de infeces respiratrias adquiridas na comunidade, sem agente etiolgico identificado. Tambm efetiva no tratamento de meningite por H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae, contudo com o aumento da potncia das cefalosporinas de terceira gerao contra estes organismos e pela melhor penetrao destas cefalosporinas no lquido crebro espinal, elas so usualmente preferidas. A cefuroxima axetil, assim como o cefaclor, pode ser utilizada para uma variedade de infeces como pneumonias, infeces urinrias, infeces de pele, sinusite e otites mdias. J a cefoxitina (cefamicina), pela sua atividade contra anaerbios e gram-negativos, eficaz no tratamento de: o infeces intra-abdominais; o infeces plvicas e ginecolgicas; o infeces do p-diabtico; o infeces mistas (anaerbio/aerbio) de tecidos moles. Tambm utilizada na profilaxia de cirurgias colorretais. 3) Cefalosporinas de terceira gerao: So mais potentes contra bacilos gram-negativos facultativos, e tm atividade antimicrobiana superior contra S. pneumoniae (incluindo aqueles com sensibilidade intermediria s penicilinas), S. pyogenes e outros estreptococos. Com exceo da ceftazidima, apresentam atividade moderada contra os S. aureus sensvel oxacilina, por outro lado, somente a ceftazidima tem atividade contra P. aeruginosa. Drogas disponveis no Brasil: No Brasil s esto disponveis cefalosporinas de terceira gerao na apresentao parenteral (ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima). Uso Clnico: Indicaes As cefalosporinas de terceira gerao podem ser utilizadas no tratamento de uma variedade de infeces por bacilos gram-negativos susceptveis adquiridas no ambiente hospitalar, dentre elas: o infeces de feridas cirrgicas, o pneumonias e o infeces do trato urinrio complicadas. Cefotaxima e ceftriaxona podem ser usadas no tratamento de meningites por H. influenzae, S. pneumoniae e N. meningitidis. Tambm so as drogas de escolha no tratamento de meningites por bacilos gram-negativos. Pela sua boa penetrao no sistema nervoso central e sua atividade contra P. aeruginosa, a ceftazidima uma excelente opo para o tratamento de meningites por este agente. 4) Cefalosporinas de quarta gerao: conservam a ao sobre bactrias gram-negativas, incluindo atividade antipseudomonas, alm de apresentarem atividade contra cocos gram-positivos, especialmente estafilococos sensveis oxacilina. Atravessa as meninges quando inflamadas. Tambm so resistentes s -lactamases e pouco indutoras da sua produo. Droga disponvel no Brasil: cefepima. Uso Clnico: Pela sua atividade antipseudomonas, tem sido utilizada em pneumonias hospitalares, infeces do trato urinrio graves e meningites por bacilos gram-negativos. Tem atividade contra estafilococos sensveis oxacilina. Esta droga tambm faz parte do esquema emprico usado nos pacientes granulocitopnicos febris. Efeitos Colaterais: Em geral, so antimicrobianos com boa tolerncia. Dentre as reaes adversas descritas, as mais freqentes so: a tromboflebite (1 a 5%); a hipersensibilidade (5 a 16% nos pacientes, com antecedente de alergia s penicilinas, e 1 a 2,5% nos pacientes sem este antecedente).

CARBAPENENS__________ Carbapenens disponveis: Imipenem, meropenem e ertapenem so os carbapenens disponveis atualmente na prtica clnica nos EUA, Europa e Brasil. Apresentam amplo espectro de ao para uso em infeces sistmicas e so estveis maioria das lactamases. Atividade antimicrobiana: Em relao atividade antimicrobiana, o meropenem um pouco mais ativo contra bactrias gram-negativas, ao passo que o imipenem apresenta atividade um pouco superior contra gram-positivos. O ertapenem no tem atividade contra P. aeruginosa e A.baumannii. Mecanismo de resistncia: Devido a discretas diferenas, com relao ao mecanismo de resistncia, podem ser encontradas amostras sensveis a um carbapenem e resistentes ao outro. Esse fenmeno relativamente raro e relacionado a mecanismo de resistncia que envolve as porinas, mas tem sido descrito principalmente em cepas de Pseudomonas aeruginosa. Propriedades Farmacolgicas: No so absorvidos por via oral, devem ser administrados por via endovenosa ou intramuscular. A ao da cilastatina, associada ao imipenem, bloquear a enzima DHI-1 que degrada a droga em sua passagem pelos rins, levando a um aumento do nvel srico deste antimicrobiano e diminuindo a sua toxicidade renal. J meropenem e ertapenem no necessitam desta enzima para atingir nveis sricos apropriados. Pelo fato de no ser degradado pelas peptidases renais, o meropenem no apresenta nefrotoxicidade. Apresentam baixa ligao a protenas plasmticas e a excreo predominantemente renal. Possuem penetrao excelente em tecidos abdominais, respiratrios, bile, trato urinrio, lquor (meropenem) e rgos genitais. Indicaes Clnicas: Por serem drogas de amplo espectro e com penetrao na maioria dos stios de infeco, podem ser utilizados no tratamento de infeces em que exista uma forte suspeita de microbiota aerbiae anaerbia ou infeces causadas por organismos multirresistentes. Apresentam eficcia no tratamento de pacientes graves com: infeco abdominal; infeces do sistema nervoso central; pneumonia; infeco de pele e partes moles; infeco do trato urinrio; infeco ginecolgicas. Constitui alternativa no tratamento de pacientes granulocitopnicos febris. O ertapenem, em contraste com os outros carbapenens, no tem atividade confivel contra P. aeruginosa e Acinetobacter spp., portanto: No deve ser utilizado como tratamento emprico de pacientes com infeco relacionada assistncia sade, em instituies que apresentem alta prevalncia por esses agentes. O ertapenem uma alternativa para tratamento de infeces por Klebsiella pneumoniae produtoras de betalactamases de espectro estendido e para continuidade de tratamento no domiclio por sua apresentao intramuscular e dose nica diria, porm uma droga de alto custo. Efeitos colaterais Geralmente so bem tolerados. O imipenem-cilastatina pode reduzir o limiar convulsivo, levando ao aparecimento de convulses, principalmente em pacientes idosos, com alterao da funo renal ou cuja doena de base predisponha a convulses. Esses efeitos so menos observados durante o uso de meropenem. Dentre as alteraes laboratoriais, foi relatado aumento de transaminases em 5% dos pacientes. Alteraes hematolgicas so raras, sendo as mais comuns trombocitose e eosinofilia. Reaes gastrintestinais podem ocorrer em 3,8% dos casos, principalmente nuseas e vmitos. Pode haver reao cruzada em pacientes alrgicos penicilina (1,2% dos casos).

Quinolonas Conceito e classificao: As primeiras quinolonas foram utilizadas no incio dos anos 60, com a introduo do cido nalidxico na prtica clnica. No incio dos anos 80, com o acrscimo de um tomo de flor na posio 6 do anel quinolnico, surgiram as fluorquinolonas (principal representante: ciprofloxacina), com aumento do espectro, para os bacilos gram-negativos e boa atividade contra alguns cocos gram-positivos, porm, pouca ou nenhuma ao sobre Streptococcus spp., Enterococus spp. e anaerbios. Este foi um dos principais motivos para o desenvolvimento das novas quinolonas: levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina. Recentemente, foram descritas alteraes nos nveis de glicemia com o uso dessas quinolonas mais associadas com a gatifloxacina, sobretudo em pacientes idosos e diabticos, motivo pelo qual essa quinolona foi retirada de mercado. [As novas quinolonas tm espectro de ao contra a maioria dos bacilos gram-negativos, superponvel ao das fluorquinolonas. Entretanto, nenhuma mais potente contra P. aeruginosa que a ciprofloxacina]. Mecanismo de Ao: Inibem a atividade da DNA girase ou topoisomerase II, enzima essencial sobrevivncia bacteriana. A DNA girase torna a molcula de DNA compacta e biologicamente ativa. Ao inibir essa enzima, a molcula de DNA passa a ocupar grande espao no interior da bactria e suas extremidades livres determinam sntese descontrolada de RNA mensageiro e de protenas, determinando a morte das bactrias. Tambm inibem, in vitro, a topoisomerase IV, porm no conhecido se este fato contribui para a ao antibacteriana. Mecanismo de Resistncia: A resistncia ocorre, principalmente, por alterao na enzima DNA girase, que passa a no sofrer ao do antimicrobiano. Pode ocorrer por mutao cromossmica nos genes que so responsveis pelas enzimas alvo (DNA girase e topoisomerase IV) ou por alterao da permeabilidade droga pela membrana celular bacteriana (porinas). possvel a existncia de um mecanismo que aumente a retirada da droga do interior da clula (bomba de efluxo). Propriedades Farmacolgicas: So bem absorvidas pelo trato gastrintestinal superior. A biodisponibilidade superior a 50% e o pico srico atingido em 1 a 3 horas aps a administrao. Os alimentos no reduzem substancialmente a absoro, mas retardam o pico da concentrao srica. A ligao protica est normalmente entre 15 e 30%. O volume de distribuio geralmente alto. As concentraes na prstata, fezes, bile, pulmo, neutrfilos e macrfagos excedem as concentraes sricas. J as concentraes na saliva, ossos, e lquido crebro espinhal so menores que as plasmticas. As novas quinolonas, como a levofloxacina, atingem altas concentraes sricas, concentrao mxima de 4mg/L, aps 500mg por via oral. A rea sob a curva elevada. Possui meia-vida de 7 a 8 horas, podendo ser administrada tanto por via endovenosa, como oral, uma nica vez ao dia. A ligao protica de 20 a 30%, sendo a eliminao predominantemente renal, 80 a 90%. Indicaes Clnicas: A. Trato genito-urinrio: O cido nalidxico indicado, exclusivamente, para o tratamento de infeces baixas do trato urinrio. Para infeces urinrias no complicadas, como cistites em mulheres jovens, causadas por germes altamente sensveis, as quinolonas so altamente efetivas. As fluorquinolonas podem ser utilizadas em pielonefrites complicadas. Pela alta concentrao que atingem na prstata e pela sua atividade contra os microrganismos mais freqentemente causadores de prostatites, so uma excelente indicao para estas infeces. As quinolonas so ativas contra bactrias do trato genital como Chlamydea trachomatis e Mycoplasma hominis, que podem causar uretrite inespecfica. Por outro lado, no apresentam boa atividade contra o Treponema pallidum. No tratamento de doena inflamatria plvica, onde geralmente existe associao de gonococos, clamdeas, germes entricos e anaerbios a associao de uma quinolona com um agente com ao anaerobicida recomendada. B. Trato gastrintestinal: Todos os patgenos bacterianos conhecidos como causadores de gastroenterites so suscetveis s quinolonas, inclusive as salmoneloses, pela alta concentrao destes agentes nas fezes: diarria do viajante, shigelose, infees causadas por C. jejuni.

C. Trato respiratrio: Para infeces de vias areas superiores como sinusites, onde a ciprofloxacina no indicada, as novas quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina), por sua ao contra cocos gram-positivos, principalmente pneumococos, so uma alternativa teraputica, principalmente nas sinusites de repetio. Podem ser utilizadas no tratamento da exacerbao aguda das bronquites crnicas onde predominam os bacilos gramnegativos. Nos casos de pneumonia adquirida na comunidade as novas quinolonas, devido ao seu espectro de ao contra pneumococos, mostram-se mais efetivas. As novas quinolonas so muito teis no tratamento de pneumonias atpicas como as causadas por Legionella spp. e Mycoplasma spp. e C. pneumoniae, cuja resposta clnica semelhante aos macroldeos. Bons resultados tambm tm sido obtidos em infeces pulmonares associadas assistncia sade, com o uso das fluorquinolonas, dependendo, obviamente, do perfil de resistncia da microbiota bacteriana. Podem ser utilizadas, ainda, no tratamento da exacerbao de infeco respiratria, leve ou moderada, de pacientes com fibrose cstica, onde a P. aeruginosa o agente prevalente. D. Osteomielites: Nas osteomielites, sobretudo nas crnicas, onde existe a necessidade de tempo prolongado de tratamento, as quinolonas so uma tima opo, no s pela possibilidade do uso oral, mas pelo espectro de ao. E. Partes moles: Outra indicao teraputica das quinolonas refere-se s infeces de pele e de tecido celular subcutneo complicadas, como o caso de escaras infectadas, lceras crnicas e infeces em pacientes diabticos (p-diabtico). A associao de agente com ao sobre anaerbios deve sempre ser considerada. Para as infeces de pele e de tecido celular subcutneo no complicadas, as novas quinolonas podem ser uma alternativa. J as fluorquinolonas, pelo espectro de ao restrito para os gram-positivos, no devem ser empregadas de rotina. F. Ao contra micobactrias: As quinolonas tambm apresentam boa atividade contra micobactrias, especialmente a ciprofoxacina, ofloxacina e levofloxacina. So ativas contra M. tuberculosis, M. fortuitum, M. kansasii, entretanto, apresentam pouca atividade contra M. avium-intracellulare. Entretanto, deve ser ressaltado que as quinolonas so menos efetivas que os agentes anti-tuberculostticos de primeira linha. Efeitos colaterais So drogas relativamente seguras e os efeitos colaterais mais comuns envolvem: o trato gastrintestinal e ocorrem em 3 a 17% dos casos. Os mais freqentes so: anorexia, nuseas, vmitos e desconforto abdominal. Diarria pouco freqente e a colite associada a antimicrobiano raramente relatada. o sistema nervoso central (ocorrem em 0.9 a 11% dos casos). Mais freqentemente cefalia, tontura, insnia e alteraes do humor. Alucinaes, delrios e convulses so raras. Maior ateno com estes efeitos deve ser dada para pacientes idosos. As convulses esto associadas ao uso concomitante de quinolonas e teofilinas ou anti-inflamatrios no hormonais. alergias e reaes cutneas (em 0.4 a 2.2% dos casos). Sendo o rash cutneo o mais comum. Fototoxicidade pode ocorrer com exposio luz ultravioleta. febre relacionada droga, urticria, angioedema, reaes anafilticas e vasculite so incomuns. Nefrite intersticial, associada eosinofilria e cristalria tambm rara. artropatias e eroses de cartilagem ocorrem em animais jovens, sobretudo com o uso prolongado e em altas doses, limitando o uso destas drogas em crianas. Entretanto, o uso desta classe de drogas em situaes especiais em crianas como na fibrose cstica tem aumentado. Nestes casos, somente artralgia reversvel em 2% dos casos foi observada. leucopenia e eosinofilia ocorrem em menos de 1% dos casos, assim como elevao dos nveis de transaminases que ocorre em 1 a 3% dos pacientes que recebem quinolonas. Raramente a terapia interrompida devido a estas alteraes.

Glicopeptdeos Conceito e classificao: Os principais representantes deste grupo so: vancomicina, teicoplanina. Vancomicina: Foi introduzida para uso clnico em 1958, mas sua utilizao em maior escala iniciou-se nos anos 80, com o surgimento de infeces por estafilococos resistentes oxacilina e reduo da toxicidade por purificao das preparaes disponveis. Teicoplanina: amplamente utilizada na Europa para o tratamento de infeces por germes Gram-positivos. Quimicamente similar vancomicina, mas apresenta maior lipossolubilidade que resulta em excelente penetrao tecidual e meia-vida prolongada, entretanto, tem pouca penetrao na barreira liqurica. Mecanismo de ao: Apresentam um mltiplo mecanismo de ao, inibindo a sntese do peptideoglicano, alm de alterar a permeabilidade da membrana citoplasmtica e interferir na sntese de RNA citoplasmtico. Desta forma, inibem a sntese da parede celular bacteriana. Mecanismos de resistncia: Durante muito tempo no foi descrito desenvolvimento de resistncia entre as bactrias inicialmente sensveis.Os enterococos desenvolveram resistncia aos glicopeptdeos, particularmente vancomicina, devido a alteraes genticas na bactria (gen vanA) que diminuram o tropismo da droga pelo microrganismo. Em estafilococos, o mecanismo de resistncia vancomicina at hoje no foi completamente elucidado, mas postula-se que possa ser pelo espessamento da parede celular bacteriana (resistncia intermediria). Sugere-se, tambm, que possa ter ocorrido atravs da aquisio do gen vanA de um enterococo resistente vancomicina (totalmente resistente). Propriedades farmacolgicas Vancomicina: Por via intravenosa, tem boa distribuio na maioria dos tecidos. A meia-vida com funo renal normal de 6 a 8 horas; em pacientes anricos, pode variar de 7 a 12 dias. Teicoplanina: Sua farmacocintica favorvel possibilita a administrao intramuscular ou intravenosa em bolus e, devido a sua meia-vida prolongada, pode ser administrada uma vez ao dia. Em infeces graves deve ser utilizada dose de ataque. Indicaes clnicas Vancomicina: Usada como alternativa aos beta-lactmicos em pacientes alrgicos. uma alternativa no tratamento de infeces por estafilococos resistentes a oxacilina. So exemplos: infeces em prteses (vlvulas cardacas, enxertos vasculares e shunts neurocirrgicos ou de hemodalise), endocardites, meningites ps-neurocirrgicas e peritonites ps-dilise peritoneal. Com o surgimento de cepas de Enterococcus spp., resistentes vancomicina e, mais recentemente, cepas de S. aureus, com sensibilidade intermediria vancomicina e at mesmo resistentes vancomicina, as indicaes deste antimicrobiano devem ser cada vez mais revistas e restritas, pois seu uso indiscriminado apontado como fator predisponente para o surgimento destes microrganismos resistentes. Desta forma, no tratamento da colite pseudomembranosa, causada pelo C. difficile, a vancomicina s deve ser utilizada aps falha de tratamento com o metronidazol. teicoplanina: So similares s da vancomicina com a vantagem do intervalo, da via de administrao e da menor toxicidade. Pode ser usada em pacientes que apresentaram reao alrgica grave vancomicina, com a qual no apresenta reao alrgica cruzada. Em experincias clnicas abertas e comparativas, a teicoplanina foi bem tolerada e raramente exigiu a interrupo do tratamento. [A teicoplanina no tem atividade contra bacilos gramnegativos,fungos ou micobactrias.] Efeitos colaterais Vancomicina Os mais comuns so: febre, calafrios e flebites associados ao perodo de infuso. A Sndrome do pescoo vermelho associada velocidade de infuso, devendo-se diluir a droga e infundir em aproximadamente 1 hora. Rash e eritema mculo papular podem ocorrer em 5% dos casos. Pode ocorrer leucopenia, reversvel aps a retirada da droga e ototoxicidade, especialmente em pacientes com insuficincia renal. A nefrotoxicidade um efeito potencialmente grave da vancomicina.

Teicoplanina Os efeitos mais comuns so reaes cutneas e disfunes hepticas transitrias (menos de 5% dos pacientes). Pode causar dor no local da injeo. No costuma causar tromboflebite ou alteraes plaquetrias, ou a sndrome do pescoo vermelho. A nefrotoxicidade atribuvel teicoplanina rara, mesmo quando for usada junto com aminoglicosdeos ou ciclosporina. A ototoxicidade tambm rara. Macroldeos Conceito e classificao: So um grupo de antimicrobianos quimicamente constitudos por um anel macrocclico de lactona, ao qual ligam-se um ou mais acares. Pertencem a este grupo azitromicina, claritromicina, eritromicina, espiramicina, miocamicina, roxitromicina, etc. O espectro de ao semelhante, diferindo apenas na potncia contra alguns microrganismos. Eritromicina: Isolada em 1952, a partir do actinomiceto Streptomyces erythraeus, a eritromicina possui amplo espectro de ao que inclui bactrias gram-positivas, alm de treponemas, micoplasma e clamdias. inativa contra enterobacteriaceas e Pseudomonas spp.. Claritromicina: Altamente ativa contra bactrias gram-positivas, sendo 2 a 4 vezes mais ativa do que a eritromicina contra a maioria dos estreptococos e estafilococos sensveis oxacilina. A atividade da claritromicina contra as bactrias gram-negativas semelhante a da eritromicina, embora um pouco mais ativa contra a M. catarrhalis. A atividade contra anaerbios modesta, semelhante eritromicina. Azitromicina: Sua estrutura difere da eritromicina porque no anel de lactona contm um tomo de nitrognio. Alguns autores podem classific-la como um novo grupo de antimicrobiano, denominado de azaldeos. Este rearranjo aumentou o espectro de atividade da droga, garantiu um nvel tecidual sustentado, superior ao nvel srico e proporcionou uma meia-vida tecidual prolongada que permite diminuio da dose durante o tratamento. A azitromicina difere da eritromicina e da claritromicina por ter maior atividade contra bactrias gram-negativas, em particular H. influenzae. Entretanto, a maioria das enterobactrias so intrinsecamente resistentes, porque no conseguem penetrar na membrana externa efetivamente. Mecanismo de ao: Sua ao ocorre atravs da inibio da sntese protica dependente de RNA, atravs da ligao em receptores localizados na poro 50S do ribossoma, particularmente na molcula 23S do RNA, impedindo as reaes de transpeptidao e translocao. Mecanismo de Resistncia: A resistncia pode surgir por: diminuio da permeabilidade da clula ao antimicrobiano, alterao no stio receptor da poro 50S do ribossoma e inativao enzimtica. Propriedades Farmacolgicas: A azitromicina e a claritromicina apresentam menos intolerncia gstrica do que a eritromicina e tm uma meiavida maior, permitindo que sejam utilizadas em dose nica (azitromicina) ou duas vezes ao dia (claritromicina), ao contrrio da eritromicina que necessita de quatro administraes dirias. Apresentam boa penetrao tecidual e acumulam-se no interior de algumas clulas, principalmente macrfagos. Atingem concentraes adequadas em humor aquoso, ouvido mdio, seios paranasais, mucosa nasal, amgdalas, tecido pulmonar, pleura, rins, fgado, vias biliares, pele e prstata. Por outro lado, no tm boa penetrao em meninges, tecido sseo e lquido sinovial. A azitromicina eliminada primariamente por via heptica, somente pequena quantidade encontrada na urina (75% eliminada de forma inalterada). No so conhecidos metablitos ativos da azitromicina. A claritromicina metabolizada no fgado por oxidao e hidrlise. Aproximadamente metade da dose administrada excretada por via renal, na forma inalterada ou no seu metablito. removida eficientemente por dilise peritoneal ou hemodilise. A eritromicina concentra-se no fgado e pode ser parcialmente inativada por desmetilao. excretada na forma ativa pela bile, encontrando-se altos nveis nas fezes. No removida por dilise peritoneal ou hemodilise. encontrada no leite materno e atravessa a barreira transplacentria, porm no teratognica.

Indicaes Clnicas: Os macroldeos so utilizados como alternativa teraputica em pacientes alrgicos penicilina, nas seguintes condies: Infeces do trato respiratrio por estreptococos do grupo A, Pneumonia por S. pneumoniae, Preveno de endocardite aps procedimento odontolgico, Infeces superficiais de pele (Streptococcus pyogenes), Profilaxia de febre reumtica (faringite estreptoccica), e raramente, Como alternativa para o tratamento da sfilis. So considerados primeira escolha no tratamento de pneumonias por bactrias atpicas (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia spp.). 1) Azitromicina e claritromicina: A azitromicina e claritromicina podem ser utilizadas para o tratamento ou profilaxias de infeces por Mycobacterium avium-intracellurae, H. pylori, Cryptosporidium parvum, Bartonella henselae(angiomatose bacilar, comum em pacientes com AIDS), doena de Lyme e T. gondii. A azitromicina apresenta atividade esquizonticida contra o Plasmodium spp, podendo ser utilizada como profilaxia de Plasmodium falciparum resistente cloroquina. 2) Eritromicina conjuntivites e infeces plvicas por Chlamydia trachomatis, especialmente em gestantes (estearato); No tratamento e profilaxia da Bordetella pertussis (coqueluche), infeces porCampylobacter jejuni e Campylobacter haemolyticum causador da faringite no estreptoccica em adultos jovens; No tratamento da infeco ou do estado de portador por Corynebacterium diphtheriae e das leses genitais causadas por Haemophilus ducreyi (cancride) e linfogranuloma venreo. Efeitos colaterais: Os efeitos colaterais mais comuns dos macroldeos incluem clicas abdominais, nuseas, vmitos e diarria. H relatos de hepatite colesttica acompanhada por febre, dor abdominal, eosinofilia, hiperbilirrubinemia e elevao de transaminases com o uso de estolato de eritromicina (mais comum em adultos, principalmente gestante), entretanto com o uso de azitromicina e claritromicina as alteraes so bem mais discretas e em menor freqncia. Raramente ocorrem reaes alrgicas graves. Aminoglicosdeos Conceito e Classificao: A estreptomicina foi o primeiro aminoglicosdeo obtido a partir do fungo Streptomyces griseus em 1944. As principais drogas utilizadas atualmente em nosso meio, alm da estreptomicina, so: gentamicina, tobramicina, amicacina, netilmicina, paramomicina e espectinomicina. Mecanismo de Ao: Ligam-se frao 30S dos ribossomos inibindo a sntese protica ou produzindo protenas defeituosas. Para atuar, o aminoglicosdeo deve primeiramente ligar-se superfcie da clula bacteriana e posteriormente deve ser transportado atravs da parede por um processo dependente de energia oxidativa. Mecanismo de Resistncia: Existem trs mecanismos reconhecidos de resistncia bacteriana aos aminoglicosdeos: 1. Alterao dos stios de ligao no ribossomo; 2. Alterao na permeabilidade; 3. Modificao enzimtica da droga. Os genes que conferem resistncia podem estar associados a plasmdeos conjugativos e no conjugativos e em transposons, e parecem ser constitutivos, no sendo induzidos pela presena do antimicrobiano. O desenvolvimento da resistncia durante o tratamento raro. Propriedades Farmacolgicas: Pouco absorvveis por via oral, sendo utilizados por esta via somente para a descontaminao da flora intestinal (neomicina). Os nveis sricos mximos so obtidos aps 60 a 90 minutos, por via intramuscular, e em infuses intravenosas por 30 minutos. Sua atividade bactericida est relacionada ao seu pico srico, ou seja, quanto maior a concentrao da droga mais rpida e maior o efeito bactericida, mostrando ainda importante atividade bacteriosttica residual, principalmente quando do uso concomitante com antimicrobianos lactmicos.

Distribuem-se bem no lquido extracelular, porm a concentrao intracelular pequena, por necessitarem de transporte ativo para sua absoro. Exceo so as clulas tubulares renais proximais onde fazem com que a urina atinja concentraes 25 a 100 vezes a srica. A penetrao nas secrees pulmonares alcana 20% da concentrao srica, tambm baixa a penetrao em liquor, exceto em recm-nascidos. So eliminados quase que inalterados por filtrao glomerular. Indicaes Clnicas: Os principais usos dos aminoglicosdeos so: septicemias, infeces do trato urinrio, endocardites, infeces respiratrias, infeces intra-abdominais, meningites em recm-nascidos, infeces oculares, osteomielites e infeces de articulaes. tm grande atividade contra bacilos e cocos gram-negativos aerbios, entre eles, Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp.,Haemophilus spp., Acinetobacter spp. e cepas de Pseudomonas aeruginosa. Apresentam tambm atividade contra bactrias gram-positivas, entre elas: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis e Nocardia asteroides, alm de serem ativas contra micobactrias. Principais aminoglicosdeos disponveis: 1) Estreptomicina: Boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis e M. bovis, sendo, no entanto, usada em esquemas alternativos contra tuberculose, quando h resistncia a isoniazida e/ou rifampicina ou quando a terapia parenteral necessria. 2) Gentamicina: Utilizada no tratamento de infeces por bacilos gram-negativos, com ao contra P. aeruginosaou S. marcescens. Tambm usada em esquemas combinados com -lactmicos para infeces mais graves por enterococos. 3) Amicacina: Tem o maior espectro de ao do grupo e usada em infeces por bacilos gram-negativos resistentes a gentamicina e na terapia emprica de infeces relacionadas assistncia sade. tambm til na terapia das micobacterioses, em casos especficos de infeces por M. tuberculosisou no tratamento de infeces pelo M. fortuitum e M. avium. Efeitos Colaterias: 1) Nefrotoxicidade: Todos os aminoglicosdeos so potencialmente nefrotxicos. Manifesta-se clinicamente aps 7 a 10 dias de tratamento como uma insuficincia renal aguda do tipo no oligrica, por necrose tubular aguda. H reversibilidade da funo renal com a interrupo do tratamento. Fatores de risco incluem: uso concomitante de outras drogas nefrotxicas, idade avanada, doena heptica subjacente, uso prvio de aminoglicosdeos e estados hipovolmicos. 2) Ototoxicidade: relativamente incomum, porm importante por sua irreversibilidade podendo ocorrer mesmo aps a interrupo da droga. 3) Paralisia neuromuscular: complicao rara, sendo vista em situaes especiais, como na absoro de altas doses intra-peritoneais ou de infuses rpidas do medicamento. Alguns pacientes esto mais susceptveis a esta complicao, como aqueles que usaram curarizantes, ou pacientes com miastenia gravis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, botulismo, nos quais os aminoglicosdeos no devem ser utilizados. O tratamento feito com administrao de gluconato de clcio. Tetraciclinas Conceito e classificao: Antimicrobianos primariamente bacteriostticos, quando em concentraes teraputicas. Apresentam amplo espectro de ao, incluindo bactrias gram-positivas, gram-negativas aerbias e anaerbias, espiroquetas, riqutsias, micoplasma, clamdias e alguns protozorios. Mecanismo de Ao: As tetraciclinas entram na clula por difuso, em um processo dependente de gasto de energia. Ligam-se, de maneira reversvel, poro 30S do ribossoma, bloqueando a ligao do RNA transportador, impedindo a sntese protica. Mecanismo de Resistncia: O principal mecanismo de resistncia microbiana por diminuio da acumulao da droga no interior da clula. A resistncia pode ser cromossmica ou, mais frequentemente, mediada por plasmdeos ou transposons.

Propriedades Farmacolgicas: A absoro oral das tetraciclinas prejudicada pela ingesta concomitante de alimentos, anticidos, leite e ferro. encontrada em pequena quantidade em muitos fluidos orgnicos como: pulmes, fgado, rins, crebro, escarro, LCR (10 a 26% do nvel srico), lquido sinovial, mucosa dos seios nasais e lquido biliar. Atravessam a barreira transplacentria e so excretadas no leite materno. Todas as tetraciclinas so eliminadas pela urina e fezes, sendo a via renal a mais importante. Indicaes Clnicas: Podem ser utilizadas no tratamento de infeces causadas por clamdias, riqutsias, clera, brucelose e actinomicose. So alternativas no tratamento de infeces causadas por Mycoplasma pneumoniae, N. gonorrhoeae, H. ducreyi, Treponema pallidum e em pacientes com traqueobronquites e sinusites. Efeitos Colaterais: Podem causar reaes alrgicas como: urticrias, exantemas, edema periorbitrio e reaes anafilticas; Podem causar alteraes na cor dos dentes em crianas, hipoplasia do esmalte dentrio e crescimento sseo anormal, principalmente se utilizadas durante a gestao; Os efeitos gastrintestinais mais comuns so: nuseas, vmitos e diarria; Cefaleia, incapacidade de concentrao e, em raros casos, hipertenso intracraniana, tambm so relatados. Licosaminas - Clindamicina Mecanismo de Ao: Inibem a sntese protica nos ribossomos, ligando-se a subunidade 50S, sendo, portanto, bacteriostticas. Desta forma alteram a superfcie bacteriana, facilitando a opsonizao, fagocitose e destruio intracelular dos microrganismos. Mecanismo de Resistncia: Como para os macroldeos, alteraes no stio receptor do ribossoma, conferem resistncia aos antimicrobianos deste grupo. Outra forma de resistncia por mudanas mediadas por plamdeos, no RNA 23S da subunidade 50S do ribossoma. Propriedades Farmacolgicas: A clindamicina pode ser administrada por via oral, EV ou tpica. A absoro intestinal de 90%, mas menor em idosos e alimentao no interfere na absoro. A via intramuscular dolorosa, devendo ser evitada. Por via endovenosa atinge o pico ao final da infuso, alcanando altas concentraes na maioria dos tecidos; entretanto, no atravessa a barreira hematoenceflica. A concentrao ssea 1/3 da plasmtica. Atravessa a placenta atingindo o feto, mas no h relatos de teratogenicidade. A maior parte da droga metabolizada no fgado e eliminada com seus metablitos por via biliar, onde atinge alta concentrao. A meia-vida aumenta na presena de doena heptica e a dose deve ser ajustada dependendo da gravidade. Pequena parte eliminada pelos rins, geralmente no requerendo ajuste de dose. Entretanto, se houver leso heptica e renal concomitantes, a dose deve ser reduzida. No eliminada na dilise peritoneal ou hemodilise. Indicaes Clnicas: A clindamicina indicada em casos como infeces intra-abdominais, infeces plvicas (incluindo abortamento sptico) e infeces pulmonares (abscesso pulmonar, pneumonia aspirativa, empiema) causadas por anaerbios gram-positivos e anaerbios gram-negativos. Tambm so indicados em infeces odontognicas, sinusites, otite crnica, osteomielites (causadas por estafilococos sensveis oxacilina ou anaerbios) e infeces de pele por estreptococos ou estafilococos. Erisipela e infeces de partes moles em pacientes alrgicos a penicilina. uma alternativa teraputica para corioretinite ou encefalite por Toxoplasma gondii(em doses elevadas) e malria causada por P. vivax e P. falciparum. Efeitos Colaterais: Por ter eliminao biliar alta a concentrao da clindamicina nas fezes, suprimindo a flora anaerbica; Em torno de 8% dos pacientes tm diarria. Destes, 10% tm colite associada ao uso de antimicrobianos (colite pseudomembranosa), causada pelo Clostridium difficile, que costuma ser resistente clindamicina; Exantema ocorre em 10% dos pacientes; Febre, eosinofilia e reaes anafilactides so raras;

Pode ocorrer flebite aps infuso endovenosa. Nitroimidazis - Metronidazol

Introduo: O metronidazol um bactericida potente, com excelente atividade contra bactrias anaerbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos gram-positivos) e certos protozorios como amebase, tricomonase e giardase. Mecanismo de Ao: Aps a entrada na clula, por difuso passiva, o antimicrobiano ativado por um processo de reduo. O grupo nitro da droga atua como receptor de eltrons, levando liberao de compostos txicos e radicais livres que atuam no DNA, inativando-o e impedindo a sntese enzimtica das bactrias. As bactrias aerbicas no possuem enzimas que reduzam a droga, e no formam portanto, os compostos txicos intermedirios com atividade antibacteriana. Propriedades Farmacolgicas: Disponvel nas formas oral, tpica e intravenosa, quase totalmente absorvido no tubo digestivo. A meia-vida plasmtica de 8 horas. Apenas 10% se liga a protenas plasmticas, distribuindo-se amplamente, atingindo nveis teraputicos em diversos fluidos orgnicos como secreo vaginal, lquidos seminais, saliva, bile e lquor. Atravessa a placenta atingindo no feto as mesmas concentraes que na me, devendo ser evitado na gravidez. excretado no leite materno. Tem a caracterstica de penetrar e agir no contedo de colees como empiema, abscesso heptico e ouvido mdio. metabolizado principalmente pelo fgado. A maior parte excretada pelos rins (60 a 80%) e o restante nas fezes. O ajuste de dose na insuficincia renal s feito se houver insuficincia heptica concomitante, pois os metablitos tm baixa toxicidade. Indicaes Clnicas: Usado para tratar grande variedade de infeces por anaerbios, como abscesso cerebral, pulmonar, bacteremia, infeces de partes moles, osteomielite, infeces orais e dentrias, sinusite crnica, infeces intra-abdominais. a terapia inicial no tratamento da colite pseudomembranosa (por via oral), indicado no tratamento do ttano, sendo considerado por alguns como antimicrobiano de primeira escolha. Pode ser associado claritromicina ou amoxicilina no tratamento do H. pylori e eficaz no tratamento da vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis). Efeitos Colaterais: Raramente so graves para se descontinuar a terapia. As manifestaes mais comuns so: cefalia, nuseas, secura e gosto metlico na boca. Eventualmente ocorrem vmitos, diarria e desconforto abdominal, glossite e estomatite, comumente associadas candidase; zumbidos, vertigem, convulses, ataxia cerebelar, neuropatia perifrica so raros, ocorrendo com uso prolongado e em doses altas, levando suspenso das drogas; raramente ocorrem urticria, exantema maculopapular, queimao uretral mico, cistite e ginecomastia. Embora usado no tratamento da colite pseudomembranosa, h raros relatos da doena associada ao metronidazol. A reao tipo dissulfiram caracteriza-se por desconforto abdominal, rubor, vmitos e cefalia e ocorre quando o paciente ingere bebidas alcolicas durante o tratamento com metronidazol; embora seja incomum, o paciente deve ser orientado sobre este efeito. contra-indicada no primeiro trimestre da gestao (risco C), mas pode ser usada quando houver necessidade real nos trimestres restantes e durante a amamentao.

Sulfametoxazol + trimetoprim (bactrim) Mecanismo de Ao: Atua por ao bacteriosttica. As sulfonamidas (sulfametoxazol, sulfasalazina, sulfadiazina) so anlogos estruturais do PABA, essencial para a sntese de cido flico nas bactrias, que por sua vez importante para sntese dos precursores do DNA e do RNA. A trimetoprima atua comoantagonista do folato, competindo pela diidrofolato redutase. Usos Clnicos: Infeces respiratrias, gastrointestinais e urinrias, sinusite, otite mdia, prostatite, orquite e epididimite. Infeces por Nocardia asterides, uretrite ou cervicite por N. gonorrhoeae, linfogranuloma venreo e cancride. Tratamento e profilaxia das infeces por P. carinii. Profilaxia da diarria do viajante, de infeces urinrias e de exacerbaes de infeces agudas em pacientes com bronquite crnica. Brucelose, infeces do trato biliar, osteomielite aguda e crnica, infeces por Paracoccidioides brasiliensis.