ITS/VIH-SIDA Y SEXUALIDAD. CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO. PREVENCIN 1.- INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS) VIH/SIDA: 1.1.

.- CONCEPTO DE ITS: Las ITS son un conjunto de afecciones clnicas infectocontagiosas que se transmiten de persona a persona por medio de contacto sexual que se produce, casi exclusivamente, durante las relaciones sexuales, incluido el sexo vaginal, el sexo anal y el sexo oral. 1 La transmisin sexual incluye el contacto pene-vagina, pene-boca, pene-ano, boca-vagina y boca-ano. No es necesario que haya eyaculacin para que se transmita una ITS. Las ITS tambin pueden transmitirse hacia otras partes del cuerpo a travs del contacto con lceras o secreciones. Por ejemplo, si luego del contacto con genitales infectados se tocaran los ojos, podra producirse una infeccin ocular por gonorrea. 1 Las ITS forman parte de un grupo mayor de infecciones conocido como infecciones del tracto reproductivo (ITR). Las ITR abarcan todas las infecciones del tracto reproductivo, incluso las infecciones no causadas por contacto sexual. Estas ltimas pueden ser consecuencia de procedimientos mdicos no aspticos (infecciones nosocomiales) o de la proliferacin de organismos que normalmente habitan en el tracto reproductivo (infecciones endgenas), como la vaginosis bacteriana (VB) y la candidiasis. Asimismo, varias ITS pueden ser transmitidas por la madre al beb durante el embarazo y el parto, como por ejemplo la sfilis, la gonorrea y el herpes. 1

1.2.- VIH / SIDA:

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las clulas del sistema inmunitario, alterando o anulando su funcin. La infeccin produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente "inmunodeficiencia". El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un trmino que se aplica a los estadios ms avanzados de la infeccin por VIH y se define por la presencia de alguna de las ms de 20 infecciones oportunistas o de cnceres relacionados con el VIH. 2

1.3.- ASPECTOS SOCIALES: Las Infecciones de Transmisin Sexual son conocidas desde la antigedad, fueron asociadas a los amores prohibidos, y hasta la Segunda Guerra Mundial constituan un reducido nmero de enfermedades infecciosas formado por la Sfilis, Gonorrea, Chancro Blando, Linfogranuloma Venreo y Donovaginosis o Granuloma Inguinal. Desde la antigedad, las culturas alrededor del mundo han prestado atencin a las dolencias, que a travs de unos rganos genitales cargados de tabes y de falsas suposiciones, han diseminado no slo enfermedades, sino procedimientos y curas que, apoyadas en esas suposiciones, han tejido una metodologa que progresivamente ha desembocado en la identificacin y tratamientos modernos de las Enfermedades de Transmisin Sexual, las cuales pasan de ser un asunto privado a uno de Salud Pblica. 3 En los tratados mdicos escritos durante el reinado del emperador chino Ho-Ang-Ti hace aproximadamente 4.500 aos ya se describe la gonorrea. Es por eso que no es de extraar que en el siglo III a.C. ya en China existieran criterios de higiene sexual. Igualmente en los Papiros Brugsch, que datan del 1.350 a.C., describen tambin los sntomas y el tratamiento de la gonorrea. En la Biblia (Levtico Cp. 15) tambin se describe la enfermedad y se relaciona con la prctica sexual. Moiss seala su alta contagiosidad y su manera de prevenirla evitando el contacto sexual en los momentos iniciales de los sntomas (Ellsworth P, Rossi A). 3 El Cdigo de Hammurabi (2.250-2.200 a.C.), un cdigo de leyes babilnico basado en ordenamientos legislativos sumerios, contena regulaciones que abarcaban el campo de la Medicina, especficamente en el campo quirrgico, en la ciruga oftalmolgica, en la ciruga vesical de clculos y en el tratamiento de drenaje y tratamiento de abscesos e infecciones, en diferentes sitios del organismo. La sfilis estaba presente en el cdigo babilnico pues inclusive se describa que una enfermedad con caractersticas parecidas a la sfilis, denominada Ben, era considerada causa de invalidez contractual, en el caso de la venta de un esclavo enfermo por la misma. 3

En los aos 400 A.C., el mdico griego Hipcrates deca que la gonorrea resultaba de la indulgencia excesiva de los placeres de Venus. Debido a que Venus era la diosa del amor, estas enfermedades fueron llamadas Venreas. Hipcrates fue el primero en describir con el nombre de Gonorrea a la enfermedad de transmisin sexual, con sus caractersticas, a pesar de que la enfermedad se sugera en la Biblia y papiros del pueblo egipcio y que posteriormente Galeno le da el mismo nombre. Igualmente Hipcrates, en el 460 a.C., describe lesiones genitales duras y suaves por consecuencia de una exposicin sexual. 3 Tanto griegos como romanos describen las verrugas genitales (virus papiloma humano) que se transmiten por relaciones sexuales. Hasta bien entrado el siglo XX se crea errneamente que la infeccin de las verrugas o condilomas genitales formaba parte de las infecciones sifilticas y gonorreicas. 3 En el antiguo Egipto hay pinturas que describen su tratamiento con el uso de cauterio y en la Grecia clsica adopta su nombre del griego Kondyloma que significa verruga. En la antigua Roma, en el siglo I d.C., Aulus Cornelius Celsus (25 a.C. - 50 d.C.) -considerado como el Cicern de la Medicina o el Hipcrates latino- hace una diferenciacin de las verrugas que la nombramos por anecdtica: ficus a las verrugas genitales, myrmecia a las verrugas de la planta del pie y thimin a la verruga vulgar. En Roma ya se sospechaba su posible transmisin sexual ya que la presentaban en el ano. Celso tambin describi ulceras genitales duras y suaves. Plinio el Viejo (23-79 d.C.) escribi de una lesin llamada mentagra que segua al cunnilingus. 3 El cambio de concepto, acuado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 1998, que sustituye la terminologa de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) por el de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) se sustenta, en que el trmino enfermedad, es inapropiado para designar a aquellas infecciones que son asintomticas y que pasan desapercibidas para las personas con consecuencias en ocasiones irreversibles. La incidencia de las Infecciones de Transmisin Sexual, las enfermedades contagiosas ms frecuentes en el mundo, aument de modo progresivo entre los aos 1950-1970, pero en sentido general se estabiliz en la dcada de los 80.

1.4.- EPIDEMIOLOGA DE LAS ITS: 3 Cada ao ocurre en el mundo ms de 340 millones de casos nuevos de ITS curables (sfilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis) en hombres y mujeres entre 15 y 49 aos. Mayormente en Asia meridional y sudoriental, frica Subsahariana, Amrica Latina y el Caribe. Tambin se producen cada ao millones de ITS virales (VIH, herpesvirus humanos, papiloma virus humano y el virus de la hepatitis B). Son ms de 30 los patgenos bacterianos, parasitarios y vricos que se transmiten por va sexual, incluido el VIH, siendo ms comunes los dos primeros. A nivel mundial, las ITS representan una enorme carga sanitaria social y econmica, especialmente en pases en desarrollo. 1.5.- EPIDEMIOLOGA DEL VIH SIDA: 4 En el mundo:

Nmero de personas adultas viviendo con VIH: 30.8 millones. Nmero de mujeres viviendo con VIH: 15.9 millones. Nmero de nios viviendo con VIH: 2.5 millones. 2.2 millones de adultos se infectaron recientemente con VIH. 1.6 millones de adultos han fallecido de SIDA. En el Per:

El nmero de personas que viven con VIH: 75 000. Prevalencia de la infeccin en adultos entre 15 y 49 aos: 0,4%. Personas adultas de al menos 15 aos que viven con el VIH: 73 000. Mujeres de al menos 15 aos que viven con el VIH: 18 000. Fallecimientos por SIDA: 5 000.

El 97% se encuentran en pases no desarrollados y en vas de desarrollo.

 Cerca de 1000 infectados son nios menores de 15 aos. Alrededor de 6000 infectados son adultos y mayores de 15 aos, de los cuales, el 51% son mujeres y el 41% son jvenes entre 15 y 24 aos. 1.6.- IMPLICANCIAS MDICO-LEGALES EN EL PER Y EL MUNDO: 5

Las ITS tienen impacto individual, en la comunidad, la regin y el pas: Por el impacto social de las ITS y de sus complicaciones, como la infertilidad. Por el efecto de transmisin de madre a nio, condicionando prdidas neonatales, discapacidades y orfandad. Por el impacto socioeconmico del VIH/SIDA. Por la prdida de das de trabajo y productividad que representan para el pas. Por la disminucin de la expectativa de vida. Por el incremento de costos de los sistemas de salud.

Las ITS facilitan la transmisin sexual del VIH aumentando la capacidad de infeccin y la susceptibilidad. Se ha encontrado relacin entre el ndice de carga viral en lesiones de herpes genital en pacientes infectados por VIH y tambin se ha documentado un

incremento transitorio en los niveles plasmticos del virus asociados a recurrencias del herpes genital.

Esta informacin apoya continuar con la promocin del tratamiento de las ITS, en particular de las ITS curables para reducir la transmisin de la infeccin por VIH a nivel individual. 1.7.- CLASIFICACIN DE LAS ITS: 5

En Per, se implement el Manejo sindrmico de las ITS desde 1998, intervencin que estuvo fortalecida hasta el 2000. El manejo sindrmico se basa en la identificacin y tratamiento de un problema (sndrome) que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud.

SNDROME DE DESCARGA URETRAL: Se caracteriza por la presencia de secrecin o fluido a travs de la uretra, acompaado de ardor y/o dolor al orinar. La secrecin uretral puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquecina o amarilloverdosa; abundante o escasa; a veces slo en las maanas o que slo mancha la ropa interior.

ETIOLOGA: Neisseria gonorrhoeae (uretritis gonoccica) Chlamydia trachomatis - ms comn-, vaginalis. (Uretritis no gonoccica) Ureaplasma urealyticum, Trichomona

TRATAMIENTO: Ciprofloxacino 500mg VO en dosis nica + Azitromicina 1 g VO en dosis nica. (o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 das)

SNDROME DE LCERA GENITAL: Representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de los genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere como una herida o llaga en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal. Si las lesiones se localizan en la vulva, pueden provocar en la mujer ardor o quemazn en contacto con la orina.

ETIOLOGA: Las principales causas de lcera genital en el Per son: Herpes genital (virus del Herpes simple). Sfilis (Treponema pallidum). Chancroide (Haemophilus ducreyi).

Otras causas menos frecuentes son: Granuloma inguinal o Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis). Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis).

TRATAMIENTO:

Penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, la mitad de la dosis en cada glteo + Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica.

SNDROME DE FLUJO VAGINAL: Se considera as, al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con cambio de color, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a sntomas de prurito e irritacin vulvar, y disuria. ETIOLOGA: Las principales causas son las infecciones vaginales o vaginitis: Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis anaerobios como son bacteroides, enterobacterias, Ureaplasma asociada con agentes

peptococos,

peptoestreptococos, hominis y

adems Mobiluncus curtissic, M.

urealyticum).

Trichomona vaginalis (que si es sexualmente transmitida). Infeccin por Cndida (especialmente C. albicans). TRATAMIENTO: Metronidazol 2 g va oral en dosis nica. + En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica o algn otro antimictico idealmente en dosis nica. SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO: Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa de dolor abdominal bajo, y ste se asocia a flujo vaginal, y/o fiebre, y/o dolor a la movilizacin de la crvix, se constituye en el Sndrome de Dolor Abdominal Bajo, y representa a una Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres sexualmente activas, ocasionada por microorganismos que ascienden desde la vagina o el crvix hacia el endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis), peritoneo plvico (peritonitis) y estructuras contiguas.

ETIOLOGA: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias anaerobias, y microorganismos de la flora vaginal como Bacteroides spp. y Streptococo agalactiae. Tambin incluye bacilos gramnegativos facultativos, Mycoplasma hominis y Ureaplasma

urealyticum. TRATAMIENTO: Ciprofloxacino (500 mg va oral, dosis nica), Doxiciclina (100mg va oral, c/12horas, 14 das), Metronidazol (500 mg va oral, c/12 horas, 14 das) SNDROME DE BUBN INGUINAL: Se define como el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfticos a nivel inguinal, acompaado de cambios inflamatorios de la piel subyacente.

ETIOLOGA: Es ocasionado principalmente por: Linfogranuloma venreo Chancroide. Otras causas de bubn inguinal son: Tuberculosis Peste

TRATAMIENTO: Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 21 das. Como alternativa se recomienda: Eritromicina base 500 mg por va oral cada 6 horas por 21 das.

SFILIS: La sfilis es una infeccin de transmisin sexual crnica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum.

Primera etapa:

Incubacin de 10 das a 6 semanas en el sitio de inoculacin (la boca, el pene, la vagina o el ano) se presenta una ppula no dolorosa que rpidamente se ulcera, convirtindose en llaga circular u ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta: chancro.

Segunda etapa: Puede presentarse medio ao despus de la desaparicin del chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas rosceas indoloras llamadas clavos sifilticos en las palmas de las manos y plantas de los pies.

Tercera etapa: En la tercera fase (final), la sfilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso o algn rgano. En esta fase se producen los problemas ms serios y puede llegar a provocar la muerte.

TRATAMIENTO: Tratamiento de Sfilis Latente: Penicilina G Benzatnica 2,4 millones UI IM en tres dosis, semana. Alternativa: Doxiciclina 100 mg VO, 2 veces al da, por 4 semanas, Tetraciclina 500 mg VO, 4 veces al da, por 4 semanas. una por

Tratamiento de Neurosfilis: Penicilina G Sdica 12 a 24 millones UI por da (2 a 4 horas EV), por 10 a 14 das. Tratamiento de Sfilis Latente en Gestantes Penicilina G Benzatnica 2,4 millones UI IM en tres dosis, una semana. por millones cada 4

En caso de alergia: DESENSIBILIZACIN para Penicilina. INFECCIN POR VIRUS PAPILOMA HUMANO: El virus del papiloma humano (VPH) es un grupo diverso de virus

ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae y representa una de las enfermedades de transmisin sexual ms comn, conocindose ms de 100 tipos virales.

TRATAMIENTO: -Crioterapia con nitrgeno lquido, debiendo ser aplicado por un personal de salud experimentado. -Podofilina en tintura de benzocana al 25%, limitando el rea de aplicacin para evitar toxicidad. Debe ser aplicado solamente por personal entrenado. -Electrocauterizacin, contraindicada en pacientes portadores de marcapaso o que presenten lesiones prximas al orificio anal. -Remocin quirrgica, si las lesiones son de gran tamao.

HERPES GENITAL: El herpes genital afecta piel o membranas mucosas de los genitales y es causado por el virus herpes simple (VHS). Este virus se disemina de una persona a otra durante el contacto sexual. El VHS-2 causa la mayora de los casos de herpes genital y se puede transmitir a travs de secreciones orales o genitales. El VHS-1 afecta la boca y los labios y causa herpes labial (boqueras) o herpes febril. Sin embargo, se puede transmitir de la boca a los genitales durante el sexo oral. Uno se puede infectar con herpes cuando su piel, vagina, pene o boca

entran en contacto con lceras, ampollas o erupciones de alguien que ya tiene herpes. Las infecciones genitales por VHS-2 son ms comunes en mujeres que en hombres.

TRATAMIENTO: - Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas, por 7 a 10 das. - Aciclovir 200 mg VO 5 veces al da, por 7 a 10 das. - Famciclovir 250 mg VO 3 veces al da, por 7 a 10 das. - Valaciclovir 1 g VO 2 veces al da, por 7 a 10 das. (El tratamiento puede prolongarse ms de 10 das si no se han curado todas las lesiones).

La mayora de estas ITS contiene en su algoritmo de diagnstico y tratamiento: Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales. Aconsejar abstenerse de tener sexo por 7 das. Regresar si fuera necesario.

BIBLIOGRAFA:

1. Gua para la atencin de infecciones de transmisin sexual. Womens Commission for Refugee Women and Children. Reproductive Health Response in Conflict Consortium. 2004. 2. Hacia el acceso universal: expansin de las intervenciones prioritarias contra el VIH/sida en el sector de la salud. OMS. 2010. 3. Academia Biomdica Digital. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. http://vitae.ucv.ve/pdfs/VITAE_174.pdf 4. Informe de INPPARES. 2009.

5. Mdulo de capacitacin. Manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual (ITS). 2009. Per.