Curs 4

Procesul de nursing in medicina de urgenta date generale privind nursing in medicina de urgenta

Pentru a asigura o interventie medicala prompta, in cazul unui pacient gasit in stare de inconstienta, trebuiesc respectate: Lantul supravietuirii 1. acces rapid 2. resuscitare cardio-respiratorie precoce 3. defibrilare rapida 4. masuri terapeutice rapide Unul dintre cei mai importanti factori, ce influenteaza prognosticul este timpul. Basic Life Support algoritm Evaluare constienta Evaluati caile aeriene Semne de obstructie a cailor aeriene Evaluati respiratia Semne de respiratie inadecvata Nu Da/ Evaluati semnele circulatie Ventilatie cu presiune pozitiva + oxigenoterapie Puls absent Incepeti compresiile cardiace, defibrilatorul Primele trei verigi din algoritm se reunesc si formeaza ABC-ul supravietuirii sau dupa termenul anglo-saxon: BLS ( Basic Life Support suportul de baza al vietii) Formula memotehnica: A = airways cai respiratorii B = breathing respiratie C = circulation circulatia D = disability - evaluare constienta Da Eliberati caile aerieneprin manevre manuale Device-uri / aspiratie Nu

E = exposure dezbracarea Aceasta secventa se aplica pentru pacientii peste 8 ani, care nu raspund la stimuli; pentru copiii sub 8 ani sau pentru sugari exista anumite particularitati. Pentru evaluare corecta a unui pacient neresponsiv acesta trebuie pozitionat astfel: cu fata in sus, pe o suprafata plana si dura, pe cat posibil. Daca pacientul este gasit cu fata in jos, trebuie intors in bloc, astfel incat capul si umerii sa fie in permanenta in acelasi plan cu trunchiul, evitandu-se pozitiile torsionate. Reguli pentru BLS: 1. Oprire accident: siguranta resuscitatorului si a victimei 2. Evaluati pacientul si vedeti daca raspunde: scuturati pacientul usor de umeri si apelati-l cu voce tare Esti bine? 3. Asigurarea cailor aeriene ( A ) - se evalueaza si se fac manevre de deschidere a cailor aeriene - cea mai frecventa cauza de obstructie la pacientului inconstient: baza limbii si epiglota obstructioneaza faringele - se inderparteaza corpii straini vizibili din cavitatea bucala; fragmentele solide se extrag cu o mana in timp ce cu cealalta mana se tin limba si mandibula; - daca se exclude traumatismul de cap sau gat se practica manevra : capul pe spate, barbia ridicata ( head tilt- chin lift ), mobilizandu-se astfel si baza limbii; astfel podul palmei se plaseaza pe fruntea pacientului, impingand capul spre posterior, iar cu indexul si aratatorul de la cealalta mana se ridica barbia ; se deschide gura pacientului daca este nevoie de respiratie artificiala; - daca se suspecteaza traumatism al gatului, se evita extensia gatului si se incearca deschiderea cailor aeriene prin ridicarea, cu ambele maini a mandibulei, sustinand simultan si capul astfel incat acesta sa nu se miste intr-o parte sau alta; mainile se pozitioneaza pe unghiul mandibulei, de o parte si de alta , cu coatele sprijinite pe suprafata pe care este intins pacientul si se ridica mandibula; cu degetele mari se inchide gura, iar daca se impune respiratie gura la gura se inchid narile; 4. Asigurare functii repiratorii ( B ) se evalueaza rapid respiratia prin ( max 10 secunde ) urmarirea miscarilor toracelui LOOK - ascultarea zgomotului produs de aer in expir LISTEN - simtirea fluxului de aer FEEL Daca pacientul respire spontan se aseaza in pozitia de recuperare , in decubit lateral, pentru a evita aspiratia in timpul transportului , daca acesta eventual varsa. Daca pacientul nu respire spontan se asigura ventilatia artificiala prin una din urmatoarele metode : 1) respiratie gura la gura , pensand nasul cu o mana si cu cealalta radicand barbia 2) respiratie gura la nas ( trismus, leziuni importante ale gurii ) 3) respiratie gura la stoma , daca pacientul are stoma traheala 4) respiratie gura la masca , daca este disponibila o masca de ventilatie cu valva unidirectionala

5) ventilatie pe masca, cu balon Ruben, cu posibilitatea administrarii suplimentare de oxygen Pozitia pacientului in timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu caile aeriene deschise. Frecventa respiratiilor 10-12 / min, orespiratie la fiecare 5 secunde. 5. Asigurare functii circulatorii ( C ) Se evalueaza semnele de circulatie, simultan cu evaluarea respiratiei. Semnele de circulatie ; puls arterial, tuse, miscari spontane; se palpeaza pulsul, de preferat la artera carotida, eventual la artera femurala ; pentru a identifica pulsul la artera carotida, trebuie identificata initial pozitia traheei : se plaseaza o mana pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealalta mana se localizeaza traheea, in partea anterioara a gatului, apoi degetele se deplaseaza usor spre lateral, in depresiunea formata intre trahee si muschiul sternocleidomastoidian, unde trebuie sa se simta pulsatiile arterei carotide. La sugari se palpeaza pulsul la artera brahiala, cu 2-3 degete ( pe fata interna a bratului, intre umar si cot; la copilul sub 8 ani se palpeaza pulsul fie la artera carotida, fie la cea brahiala. Daca pulsul este absent, pacientul nu are miscari spontane, nu tuseste- exista risc de stop cardiac si se incepe masajul cardiac extern (MCE), ce consta in aplicatii ritmice de presiune in jumatatea inferioara a sternului. Daca avem la dispozitie un DEA acesta se ataseaza deasemenea pe torace in absenta pulsului. Reguli MCE ( Masaj cardiac extern ) 1. Pacientul in decubit dorsal, intins pe o suprafata dura, cu capul la acelasi nivel cu toracele; 2. Frecventa compresiilor toracice in jur de 100/ min 3. La un pacient cu stop cardio-respirator ventilatia artificiala trebuie combinata cu masajul cardiac extern 4. raportul compresii toracice: ventilatii artificiale = 30:2 5. pentru a identifica locul cel mai potrivit de aplicare al compresiilor toracice : se identifica marginea inferioara a cutiei toracice, pe partea cea mai apropiata de persoana care face interventia, se urmareste cu 2 degete conturul acesteiapana in partea mediana a toracelui, identificandu-se asfel partea inferioara a sternului; se plaseaza podul palmei la jumatatea inferioara a sternului si cealalta palma deasupra, astfel incat mainile sa fie parallel , iar axa lunga mainii sa fie parallel cu axa lunga a sternului; astfel se minimalizeaza riscul de fracture costale; 6. degetele de la maini pot fi intinse sau intrepatrunse, dar nu trebuie sa in contact cu toracele pacientului 7. o alternative ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului, iar cu cealalta palma sa fie apucata incheietura mainii, compresiile sternale facandu-se simultan cu ambele maini 8. coatele trebuiesc mentinute drepte, nu indoite in timpul manevrei, iar umerii sa fie la nivelul mainilor, asfel incat intreaga forta a compresiilor sa se transmita asupra toracelui pacientului 9. depresia sternala obtinuta trebuie sa fie de 3-4-5 cm

Particularitati copii: 1. la sugari ( copii sub un an ) se face respiratie gura- la nas si gura 2. distensia gastrica apare mai usor, de aceea aerul trebuie administrat lent si se aplica presiune pe cricoid 3. daca apare distensia gastrica, se impune decompresia stomacului cu o sonda orosau nazogastrica 4. compresiile toracice se aplica in jumatatea inferioara a sternului, depresand toracele cu -1/3 din diametrul sau antero-posterior 5. compresiile se aplica cu 2 degete la sugari si cu podul palmei ( una singura ) la copii peste un an Pozitia de siguranta Trebuie mentionat ca un voluntar constient nu trebuie lasat in aceasta pozitie mai mult de cateva minute. AT!! Daca aceasta pozitie este folosita la un pacient, trebuie monitorizat pulsul la membrul superior si scurtat la minimum posibil timpul in care pecientul sta in pozitia respective. Descrierea pozitiei: - Dati la o parte ochelarii victimei, daca poseda - Ingenunchiati langa pacient si asigurati-va ca ambele picioare sunt intinse - Eliberati caile aeriene prin hiperextensia capului si ricarea mandibulei - Puneti bratul victimei apropiat de dumneavoastra in unghi drept fata de trunchi, cotul indoit si palma in sus - Bratul indepartat se pune deasupra pieptului si tineti dosul mainii lipit de obrazul victimei - Cu cealalta mana, prindeti piciorul indepartat chiar deasupra genunchiului si ricati-l mentinand talpa pe sol - Tinandu-i mana lipita de obraz, trageti genunchiul ridicat spre dumneavostra, rotind victima pe o parte spre dumneavoastra. - Ajustati piciorul de deasupra astfel incat soldul cat si genunchiul sa fie indoite in unghi drept - Dati capul victimei pe spate astfel incat capul sa ramana in hiperextensie - Evaluate respiratia cu regularitate Aspiratia de corp strain Daca obstructia cailor aeriene este partiala victima poate sa disloce obstacolul prin tuse ( prezinta stridor, wheezing inspirator ); daca este completa a fluxului de aer este putin probabil ca victima sa dizloce singura obstacolele si victima este incapabila sa vorbeasca, sa respire, sa tuseasca, iar in scurt timp isi pierde cunostinta. Aspiratia de corp strain -> Evaluare respiratie -> 5 lovituri in spate -> 5 compresii abdominale Tratament (Acest algoritm poate fi utilizat i n cazul copiilor peste un an) 1. Dac victima prezint semne de obstrucie uoar a cilor aeriene: Se ncurajeaz victima s tueasc, fr a mai face altceva

2. Dac victima prezint semne de obstrucie sever a cilor aeriene i este contient: Se aplic pn la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, dup cum urmeaz o salvatorul se poziioneaz lateral i uor n spatele victimei Lovituri interscapulovertebrale o va sprijini cu o mn pieptul victimei i o va nclina uor spre nainte astfel nct, atunci cnd corpul strin va fi dislocat, s se deplaseze mai degrab spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n cile aeriene o cu podul palmei celeilalte mini va administra pn la 5 lovituri brute interscapulovertebral (ntre omoplai) Dup fiecare lovitur se verific dac a fost nlturat obstacolul. Scopul nu este acela de a aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea s fie capabil s dizloce corpul strin. Dac dup cele 5 lovituri ntre omoplai corpul strin nu a fost nlturat, se efectueaz 5 comprimri abdominale brute Manevra Heimlich o se pozitioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a abdomenului acesteia o va nclina uor victima spre nainte o va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid o va prinde pumnul cu cealalt mn i va trage brusc spre n sus i napoi o va repeta de maxim 5 ori aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului. 3. Dac victima devine incontient: se aeaz uor victima pe sol se alerteaz imediat Sistemul Medical de Urgen se ncepe BLS direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul medical antrenat i cu experien n detectarea pulsului carotidian, va ncepe aplicarea compresiilor toracice chiar dac pulsul este prezent (pacient incontient i cu obstructie prin corp strain). Chiar i n cazul rezolvrii cu succes al unei obstructii prin corp strain, sunt posibile complicaii ulterioare datorate reteniei de material strin la nivelul tractului respirator superior sau inferior. Pacienii cu tuse persistent, dificulti de deglutiie sau cu senzaia de corp strin retenionat la nivelul gtului dar i cei la care s-au efectuat comprimri abdominale, care pot determina leziuni interne grave, trebuie trimii pentru evaluare medical. OBSTRUCIE SEVER (tuse ineficient) INCONTIENT RCP CONTIENT 5 LOVITURI INTERSCAPULARE 5 COMPRIMRI ABDOMINALE

OBSTRUCIE UOAR (tuse eficient) NCURAJAREA TUSEI

ALS ( Advanced Life Support ) In Europa , mortalitatea la pacientii sub 75 ani, este datorata in proportie de aproximativ 40% bolilor cardiovasculare. 1/3 din pacientii la care debuteaza IMA ( Infarct miocardic acut ), decedeaza inainte de a ajunge la spital. Majoritatea deceselor apar in prima ora de la debutul simptomelor, ritmul cardiac fiind fie FV ( Fibrilatie ventriculara ), fie TV ( Tahicardie ventriculara ) fara puls. Singurul tratament efectiv fiind defibrilarea electrica, cu fiecare minut de intarziere, sansele de success ale resuscitarii scad cu 7-10%. Cand pacientul cu IMA ajunge la spital , riscul aparitiei FV in cursul spitalizarii este de 5%. Stopul cardiac la pacientul spitalizat este mai frecvent datorat asistoliei sau disociatiei electromecanice ( DEM ). ALS BLS + Defibrilare + ventilatie ( IOT intubatie oro-traheala) + acces venos Defibrilarea Supravietuirea precum si succesul defibrilarii la un pacient aflat in stop cardiac si FV depinde de rapiditatea cu care se administreaza primul soc electric, astfel incat defibrilarea precoce este o masura terapeutica ce duce la cresterea supravietuirii pacientilor aflati in stop cardiac prin FV. Secventa administrii rapide a socurilor electrice de catre un defibrillator monofazic in cazul FV sau TV fara puls este : 360 J, 360 J, 360 J. Padelele defibrilatorului se pun 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic astfel: una pe partea dreapta a sternului sub clavicula, cealalta pe stanga, la nivelul spatiului 5 intecostal, pe linia axilara medie. In cazul conversiei electrice a tahicardiilor atriale si ventriculare, trebuie administrat soc sincron cu unda R de pe EKG ( 50 J ), minimalizandu-se astfel riscul de a induce FV. La un pacient constient, conversia electrica se face sub anestezie sau sedare. Indicatii defibrilare: FV/TV fara puls, cat mai precoce CI non FV/TV, asistolia, Activitatea electrica fara puls ( AEFP ), DEM ( disociatia electromecanica ) Complicatii alte ritmuri erori commune: contact inadecvat cu peretele toracelui al padelelor, gel nepotrivit pentru a permite pasajul energiei ( padele torace ), pozitionare gresita a padelelor sau dimensiune nepotrivita a padelelor

AT!! FV cu unde mici este greu de deosebit de asistolie, ce nu raspunde la socuri. Ventilatia asigurarea cailor respiratorii Controlul caii aeriene si asigurarea ventilatiei sunt manevre esentiale in resuscitare; pacientii ce necesita resuscitare au adesea obstructie de cai aeriene prin pierderea cunostintei, dar uneori, aceasta obstructie poate fi cauza primara a stopului cardiorespirator. Pentru asigurarea cailor respiratorii, in cazul unui pacient care nu respira se executa IOT ( cu preoxigenare pe masca- concentratie mare de oxygen, minimum 15 secunde ) Alternativa IOT este masca laringiana sau Combitubul, acestea fiind folosite in cazul in care personalul medical este familiarizat cu utilizarea acestora, dar nu are experienta in IOT. Stabilirea unui acces venos Montarea liniei venoasa periferica este calea cea mai sigura, usor de de efectuat si rapida, necesitand administrare suplimentara a 10-20 ml ser fiziologic. Cateterizarea venei centrale este abordul venos optim, dar se asigura o administrare rapida a medicatiei in circulatia centrala. AT! Medicamentele de tipul : adrenalinei, atropinei, lidocainei ( liposolubile ) se pot administra pe sonda traheala. In aceasta situatie este necesara utilizarea de doze de 2-3 ori mai mari si diluate in 10 ml ser fiziologic. Masuri terapeutice 1. Adrenalina IV 1 mg/ pe sonda traheala doza de 2-3 mg 2. Antiaritmice Vasopresina doza unica 40 U ( alternative a adrenalinei in situatia FV/TV fara puls refractara la primele 3 socuri - Amiodarona FV/TV refractarala socurile electrice initiale in bolus 300 mg diluata in glucoza pe linie venoasa periferica, urmata de suplimentare a inca 150 mg daca nu avem raspuns, apoi PEV 1 mg/min in 6 ore, apoi 0,5 mg/min-max 2 mg. - Magneziul FV refractara daca exista suspiciune de hipomagneziemie - Xilina (Lidocaina)/ Procainamida alternativa la amiodarona - Bretilium NU MAI E RECOMANDAT 3. Solutii tampon: Bicarbonat de sodiu - daca avem analiza gazelor sangvine, pentru a evita acidoza metabolica severa, dupa 20-25 minute de la debutul stopului cardiac 4. Atropina doza unica 1 mg IV, in cazul ASISTOLIEI sau DEM Algoritm ALS universal

Stop cardio-respirator Lovitura precordiala Algoritm BLS daca e necesar Punerea pe monitor-defibrilator 2-Evaluarea ritmului cardiac-1 +/- 4 - verficare puls - 3 In timpul RCP Corectarea cauzelor reversibile Daca nu s-a facut deja: - verificare electrozi - verificare cai aeriene si O2, cai venoase - administrati epinefrina la fiecare 3 min Evaluati necesitatea: Amiodarona, atropine/pacing, solutii tampon Potentiale cauze reversibile: - hypoxia - hipovolemia - hiper/hipo-potasemia si tulburari metabolice - hipotermia - pneumotorax sufocant - tamponada - probleme toxice terapeutice - trombembolism si obstructii mecanice

+/- verificare puls 3 - Non FV/TV 1 RCP 3 minute sau 1 minut daca este imediat dupa defibrilare 4 FV/ TV Defibrilare x 3 functie de necesitati 2 RCP 1 minut Evaluare ritm cardiac

Curs 7 Politraumatismule. Acordarea primului ajutor Transportul pacientilor traumatizati

CARE ESTE SCOPUL ASISTENTEI DE URGENTA IN TRAUMA

Asistenta medicala de calitate acordata la timp determina cresterea semnificativa a cazurilor recuperate dupa trauma Cadrele medicale trebuie sa se implice in eforturile de prevenire a traumei DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM Primul moment important - de la cateva secunde pana la cateva minute dupa traumatism: - Datorita: dilacerarilor tesutului cerebral sau a etajului superior al maduvei spinarii dilacerarilor cordului si a vaselor mari - Putini traumatizati cu astfel de leziuni pot fi salvati - Cel mai bun tratament este prevenirea DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM Al doilea moment important - de la cateva minute la cateva ore de la traumatism - Datorita: hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- si pneumotoracelui rupturilor de splina sau ficat fracturilor pelviene pierderi masive de sange datorita fracturilor multiple Acesti pacienti pot fi adesea salvati printr-o interventie de urgenta bine coordonata DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM Al treilea moment important - de la cateva zile la cateva saptamani - Datorita: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis MSOF (multilpe organic failure) Un tratament de urgenta corespunzator poate preveni o parte din decesele din acest interval ASISTENTA MEDICALA CARE SE ACORDA TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERA DE CEA CARE SE ACORDA PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL Pentru pacientii stabili medical secventa standard este: anamneza, antecedentele medicale examinarea fizica din cap pana in picioare diagnosticul diferential Examinari paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modifica complet in fata unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauza care ar putea determina moartea acestuia TREI PRINCIPII ALE ASISTENTEI MEDICALE DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI Daca pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata in primul aceea care pune viata in pericol imediat Tratamentele corespunzatoare nu trebuie intarziate doar pentru ca diagnosticul este incert Nu este necesara o anamneza amanuntita pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat.

Accidentele rutiere reprezinta a 4-a cauza de mortalitate. Principii abordare: 1. Abordare caz in echipa 2. Ierarhizare prioritati: - cai aeriene + coloana cervicala - control respiratie - control circulatie ( hemoragii, soc ) - tratamentul hipertensiunii craniene 3. Prezumtia celei mai grave leziuni 4. Tratament concomitent cu diagnosticul 5. Examen clinic minutios concomitant sau succesiv evaluarii primare 6. Monitorizare completa / completa 7. Reevaluare continua 8. Prevenire complicatii imediate si tardive Algoritm Evaluare primara si stabilizare functii vitale sub 1 min control coloana cervicala A, B, C, D, E Doua linii venoase periferice ( branule scurte cu diametru mare ) Monitorizare : EKG, laborator, clinica, invaziv Evaluare secundara: - regiuni cap, fata, gat, regiuni toracice, regiuni abdominale, pelvis Transportul trebuie sa fie rapid, netraumatizant. AT!! Transportul unui politraumatizat trebuie sa sa fie facut in conditii corespunzatoare, cu vehicule autorizate ( ambulante ) pentru a nu deteriora mai mult starea pacintului. Transport politraumatizat: - imobilizare pe targa rigida ( targa lopata ) - guler Schantz - mentinere cap in pozitie neutral astfel incat coloana cervicala sa fie in ax Mentinerea imobilizarii pana la infirmarea radiologica a leziunii de coloana cervicala. Transportul se va face la cea mai apropiata si corespunzator dotata ( specialisti, aparutura, instrumentar ) unitate spitaliceasca, precum si supraveghere permanenta a pacientului de catre un cadru medical. Se continua si masurile de terapie sau de prevenire si combatere a socului prin: oxigenare, protezare orofaringiana ( pipa Guedel ), aspirarea secretiilor, ventilare asistata la nevoie, administrare de analgezice si sedative, perfuzii cu substituenti sau solutii cristaloide. Transportul traumatizatului cuprinde: - pregatirea politraumatizatului pentru transport - incarcarea lui pe targa sau alt mijloc improvizat si apoi pe mijlocul de transport - pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite - pozitie in decubit dorsal la accidentatii constienti , suspecti de fractura a coloanei vertebrale sau a bazinului 1. 2. 3. 4.

pozitie ridicata a capului la accidentatii constienti si fara semen de soc, cu fracture ale craniului ( in special deschise ) pozitie Tredendelenburg inversata cu inclinarea maxima de 10-15 la accidentatii cu fracturi ale bazei craniului pozitie Trendelenburg cu inclinare maxima de 10-15 la accidentii in stare de soc pozitie in decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentatii in stare de soc prin hemoragie pozitie semisezanda la accidentatii toracopulmonari si la cei cu insuficienta cardiorespiratorie pozitie semisezanda ( Fowler ) la accidentatii cu leziuni abdominale pozitie in decubit ventral la accidentatii cu leziuni craniofaciale pozitie in decubit lateral la accidentatii in stare de coma.

Curs 5

Monitorizare bolnav in urgentele medico-chirurgicale Monitorizare pacient Clinica semne vitale respiratie hemodinamica temperatura - semne de hipoperfuzie a organelor tinta: status mental, debit urinar, timp de umplere capilara, culoare tegumentara, temperatura tegumente Monitorizare EKG Laborator: - hematologie - biochimie> echilibrul acidobazic, indici de oxigenare tisulara ( lactate, deficit de baze ) - cretinina, glicemie, uree, AST, ALT, screening toxicologic Monitorizare invaziva Prevenire complicatii precoce si tardive Monitorizare pacient urgente hipertensive Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului: Vor fi spitalizai de urgen obligatoriu toi bolnavii cu urgene hipertensive cu risc vital ( n mod obligatoriu) i cei cu UH comine nejugulate prin tratament. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n poziie cu ridicare extremitii cefalice la 40. Supravegherea pacientului n timpul transportrii: starea de contiin; coloraia tegumentelor; auscultaia cardio-pulmonar; controlul: Ps, TA, FR; monitorizarea ECG; oxigenoterapia;

 perfuzia continu; supravegherea ventilaiei mecanice. Curs 6 Resuscitare cardio-respiratorie cerebrala Asigurarea functiilor vitale la pacientii cu accident vascular cerebral ( AVC ), in perioada prespital: 1. Diagnosticul precoce si interventia terapeutica rapida, ceea ce presupune accesul rapid in primele ore de la debutul simptomelor, intr-o unitate spitaliceasca specializata, duce la scaderea mortalitatii si morbiditatii; 2. simptomatologia AVC poate fi discreta: usoara asimetrie faciala, dificultati de vorbire, mergand pana la alterarea starii de constienta: confuzie, stupor, pana la coma, slabiciune brusc instalata a membrelor sau a unei jumatati de corp, vorbire incomprehensibila, ameteli, pierderea echilibrului pana la cadere, pierderea vederii, partiala sau totala, characteristic in special la un ochi 3. odata recunoscuta simptomatologia, pacientul trebuie sa ajunga in primele ore la un centru spitalicesc specializat, pentru a putea beneficia de tratament 4. management-ul adecvat al pacientilor cu AVC presupune urmarirea celor 7 D-uri: D1-detection ( detectare ); D2-dispatch ( trimitere ); D3 delivery ( livrare ) Identificarea pacientului anuntarea rapida a echipei de salvare transportul rapid la spital revin membrilor comunitatii sau familiei, astfel incat pacientul sa aiba acces cat mai rapid la ingrijire medicala adecvata. Fereastra terapeutica in cazul AVC este mai redusa ( 3 ore ) in comparative cu sindromul coronarian acut, daca se impune terapie trombolitica. D4- door ( usa ); D5 data; D6 decision; D7 drug Examinare clinica rapida, la usa spitalului, obtinerea rapida a datelor imagistice ( examen CT computer tomograf ), identificarea rapida a pacientilor ce pot beneficia de terapie fibrinolitica si instituirea acesteia revin personalului medical din spital. Exista mai multe scale de evaluare ce sunt folosite in perioada prespital pentru o evaluare neurological rapida. Pentru o evaluare se poate folosi GCS ( Glasgow Coma Scale ), care evalueaza raspunsul ocular, motor si verbal la stimuli auditivi sau durerosi. Este o scala simpla, reproductibila, utila si la pacientii cu AVC si bine cunoscuta, mult folosita si in practica. Daca s-a stabilit suspiciunea de AVC pacientul trebuie transportat cat mai rapid spre o unitate spitaliceasa specializata, cu notificarea prelabila a acesteia; spitalul trebuie anuntat ca soseste un pacient cu susoiciune de AVC; se mentioneaza in plus timpul scurs de la instalarea simptomelor, scorurile inregistrate, folosind scalele mentionate; daca pe parcurs starea pacientului se agraveaza trebuiesc luate in consideratie masurile de resuscitare, conform algoritmului BLS si ALS

GCS ( Glasgow Coma Scale ) punctaj maxim 15 normal, minim 3 ( < alterare neurologica severa ); 13-14 alterare neurological moderata; 11- 12 alterare neurologica usoara ) 4 3 2 1 Raspuns ocular ( O ) Deschide ochii spontan Deschide ochii la simul verbal Deschide ochii la stimul dureros Nu deschide ochii 6 5 4 3 2 1 Raspuns motor ( M) Executa comenzi Localizeaza correct stimulul Retrage membrul la durere Flexie anormala Extensie anormala Fara raspuns motor Raspuns verbal ( V ) 5 Vorbeste normal 4 Confuz 3 2 1 Cuvinte inadecvate Zgomote neinteligibile Fara raspuns verbal

TCC ( Traumatisme cranio-cerebrale ) inchise Prim ajutor: 1. examen rapid si riguros, controlandu-se functiile vitale, starea de constientaa, se inventarieaza leziunile 2. asigurarea respiratiei prin controlul digital al permeabilitatii cailor respiratorii si indepartarea corpilor straini din cavitatea buco-faringiana 3. pozitionarea victimei in decubit ventral sau lateral, cu fruntea sprijinita de antebrat, asigurandu-se astfel mentinerea permeabilitatii cailor repiratorii prevenirea caderii limbii ( sau cu pipa Guedel ) impiedicarea aspirarii continutului sucului gastric in cazul varsaturilor prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cailor respiratorii cu sange sau cu LCR in cazul asocierii si altor leziuni AT! Pacientul cu TCC va fi ridicat de la locul unde a fost gasit cu foarte mare grija si asezat pe o targa cat mai rigida, dat fiind ca acestia sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidatiile de deplasare, provocate de vehicul, ce nu ar trebui sa depseasca vitez de 50km/ora . Cadrul medical trebuie sa stie s aobserve fenome ce apar pe parcursul transportului: instalarea unei rigiditati, modificarile TA, ale pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei, pareze. EXEMPLU: a) TA normala plus bradicardie indica o compresiune cerebrala b) TA normala+ tahipnee si hipotermie => leziune cerebrala profunda c) Ta normala + stare de obnubilare si midrieaza unilaterala plus pareza indica un hematom extradural sau subdural d) Daca starea de coma se accentuaza progresiv, se suspecteaza un hematom subdural ssu extradural, care difuzeaza rapid ( evacuarea chirurgicala de urgenta ) In timpul transportului vor fi observate deasemenea: anartrii ( imposibilitatea pronuntarii cuvantului ), afazii

( Pierdere totala sau partiala a intelegerii si a posibilitatii de a reda cuvintele ca urmare a unei leziuni cerebrale; = disfazie ), tulburari ce indica o contuzie cerebrala; afazia dupa interval de liniste indica un hematom. AT! Mai pot fi observate ca semne: confuzie, agitatie psihomotorie. AT! Se poate constitui edemul cerebral. Pentru a scadea edemul se administreaza glucoza 33% in cantitate de 2g/Kgc ( maximum 120 g glucoza/24 ore) Pentru fiecare 4 g de glucoza se adauga o unitate de insulina. Pentru reechilibrarea acido-bazica se administreaza solutii tampon : THAM 1ml/kgc. Tratament: 1. asigurare ventilatie optima ( IOT, aspiratie ), pentru a nu se amplifica edemul 2. IOT max 36-48 ore 3. daca fenomenele de insuficienta respiratory perisita se practica traheostomie 4. daca stop-cariorespirator => ventilatie pulmonara asistata 5. oxigenoterapia 6. combaterea hipotermiei impacchetari in cerasfuri umede 7. combatere edem vezi mai sus 8. combatere hipertonii 9. rehidratare pacient 10. tratament chirurgical la nevoie Contuzii minore; 1. antalgice 2. mici doze de anxiolitice ( NU barbiturice/opiacee) 3. repaus la pat in contuziile minore 4. 2-3 saptamani in contuziile moderate TCC deschise Aceste traumatisme sunt insotite cel putin de o contuzie cerebrala minora, daca nu chiar de o contuzie grava. Plaga cranio-cerebrala se considera de la inceput infectata ( agent penetrant; corpi straini, piele/par). Tratamentul plagii: toaletarea in jurul plagii ( se taie parul din jurul plagii), dezinfectare tegument si curatare, tamponare si pansament de protectie, DAR NU COMPRESIV, ci numai pansare-infasare AT! NU : - indepartam eschilele osoase din plaga deschisa - mesare sau indesarea tampoanelor in plaga cranio-cerebrala, datorita compresiunii - antibiotice/antiseptice Mobilizare pacient va fi redusa la minim, pentru a preveni agravarea unor leziuni nervoase si vasculare.