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TECNICAS ANESTESICAS EN MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR

Ciruga I

29/01/2013

Seminario Ciruga I

Principales Tcnicas Anestsicas


Principales Tcnicas Anestesicas ........................................................................................... 1 ANESTESIA DE LAS RAMAS PRINCIPALES DEL NERVIO TRIGEMINO .............................................. 2 ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR ........................................................... 2 VIA RETROTUBEROSIDAD ...................................................................................................... 2 VIA CONDUCTO PALATINO POSTERIOR................................................................................. 2 VIA TRANSCUTANEA .............................................................................................................. 2 ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR ............................................................ 2 TECNICA DE GOW GATES ...................................................................................................... 2 ANESTESIA DE LAS COLATERALES Y TERMINALES DE LOS NERVIOS MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR ....................................................................................................................................... 3 ANESTESIA PARA EL MAXILAR SUPERIOR.................................................................................. 3 NERVIO NASOPALATINO ....................................................................................................... 3 NERVIO PALATINO ANTERIOR ............................................................................................... 4 NERVIO INFRAORBITARIO ..................................................................................................... 5 NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR ............................................................................................... 6 ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR ...................................................... 8 ANESTESIA ............................................................................................................................. 8 TECNICA ................................................................................................................................. 8 NERVIO ALVEOLAR INFERIOR .................................................................................................... 9 Tcnica intrabucal directa ..................................................................................................... 9 Tcnica intrabucal indirecta ................................................................................................ 10 Tcnicas extrabucales ......................................................................................................... 11 NERVIO LINGUAL ..................................................................................................................... 12 ANESTESIA DEL NERVIO BUCAL ............................................................................................... 12 ANESTESIA: .......................................................................................................................... 12 TECNICA:.............................................................................................................................. 12 ANESTESIA DEL NERVIO MENTONIANO .................................................................................. 13 ANESTESIA ........................................................................................................................... 13 TECNICA:.............................................................................................................................. 13 BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 13

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ANESTESIA DE LAS RAMAS PRINCIPALES DEL NERVIO TRIGEMINO


La anestesia de los troncos principales tiene muy pocas indicaciones, porque la anestesia general vence todas las dificultades y es mucho ms cmoda para el paciente.

ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR


Sus indicaciones eran la ciruga extensa del maxilar superior, la presencia de infeccin importante que impidiera la anestesia de las ramas ms perifricas y, por ltimo, los bloqueos con finalidad diagnostica. VIA RETROTUBEROSIDAD Es tambin conocida como va hendidura pterigomaxilar y tambin como tcnica de Arthur Smith. Su acceso es intrabucal, y sigue una va similar al nervio alveolar superior posterior, pero aqu se progresa hasta la fosa pterigopalatina, es decir, la aguja se dirigir ms hacia arriba, adentro y atrs. VIA CONDUCTO PALATINO POSTERIOR Es conocida como tcnica de Nevin, en este caso se busca el agujero palatino posterior, por delante de la apfisis pterigoidea. Una vez introducida la aguja en el interior del conducto se penetra en plano sagital. Esta tcnica requiere una abertura forzada de la boca o bien emplear una aguja con un adaptador curvo; si solo se dispone de una aguja recta que deber formar con el plano oclusal un ngulo de 60-70. El recorrido es de 25 y 35mm. VIA TRANSCUTANEA Para llegar extrabucalmente a la fosa pterigomaxilar, se han descrito unas vas de acceso supra e infracigomatica. En su tcnica se debe inclinar la aguja durante su trayecto; el recorrido es de unos 5 cm por la va superior y 4 cm por la va inferior.

ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR


Puede hacerse una verdadera anestesia troncal del nervio maxilar inferior cuando este se encuentra en la fosa cigomtica, sea por va endobucal o ms sencillamente por va extrabucal. Tambin se pueden bloquear por va intrabucal, el nervio maxilar inferior en una situacin algo ms perifrica cuando ya est a punto de dividirse en sus principales ramas sensitivas. TECNICA DE GOW GATES Tcnica descrita en 1973 por el australiano George Gow-Gates, para el bloqueo mandibular, es una alternativa que mejora la aceptacin a la aplicacin anestsica al evitar la inyeccin accesoria del nervio bucal largo en un elevado porcentaje de pacientes y obtener resultados satisfactorios tanto para el paciente como para el odontlogo. El paciente acostado, abre la boca lo ms que puede y se palpa el borde anterior de la rama con el dedo ndice o pulgar, fijndose en el proceso coronoideo para ayudar a la retraccin tisular. La jeringa y la aguja son alineadas intrabucalmente con el plano que se extiende desde 2

Seminario Ciruga I la comisura labial homolateral al borde inferior del trago y paralela a la angulacin de la oreja y la cara. Se introduce la aguja aproximadamente de 25.27mm hasta que toque el hueso. Despus de retirarla 1 a 2 mm, se efecta la aspiracin, y si resulta negativa, se inyecta seguidamente el contenido total del cartucho.

ANESTESIA DE LAS COLATERALES Y TERMINALES DE LOS NERVIOS MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR


ANESTESIA PARA EL MAXILAR SUPERIOR
El nervio maxilar superior es la segunda rama del nervio trigmino. Es sensitivo, y tiene como colateral ms importante el nervio esfenopalatino; este a su vez tiene como colaterales a los nervios palatino posterior, medio y anterior, y su rama terminal es el nervio nasopalatino. El nervio maxilar superior tambin da otras colaterales de inters como son los nervios alveolares superiores posterior, medio-que es inconstante- y anterior, este ya nace del tramo final donde el nervio maxilar superior recibe el nombre de nervio infraorbitario. NERVIO NASOPALATINO Se realiza a nivel del agujero palatino anterior localizado en el paladar, en la lnea media justo por detrs de los centrales, coincidiendo con la papila. Su bloqueo insensibiliza la mucosa palatina de la regin incisiva y canina, si bien la zona del canino tiene inervacin cruzada con el Nervio palatino anterior Tcnica: La puncin se realiza en la papila incisiva, siendo la puncin lateral la tcnica ms recomendable, ya que la directa es muy dolorosa. Para realizarla se punciona lateralmente en la papila, soltando unas gotas del anestsico para posteriormente variar la angulacin de la aguja y penetrar directamente en ella siguiendo el eje de los centrales y profundizando poco en el conducto. 3

Seminario Ciruga I Precauciones: La inyeccin profunda provoca el paso de anestsico a la cavidad nasal con posibilidad de hemorragias.

NERVIO PALATINO ANTERIOR Recordemos que el nervio palatino anterior emerge, conjuntamente con los vasos acompaantes, por el agujero palatino posterior. Pese a que algunos llegan a situarlo gracias a palpar una "ligera depresin" - Lepere se ayuda con una sonda acabada en forma de bola-, generalmente nos guiamos por referencias anatmicas vecinas. La situacin de este agujero palatino posterior suele describirse demasiado adelantada en la mayora de los tratados en opinin de Roda y Blanton: as se puede leer que este orificio est situado a plomo, respecto a la raz palatina del segundo molar, en un punto equidistante de la lnea media y del borde gingival; para estos autores estara en un 57% de individuos a nivel del tercer molar y hasta ligeramente distal respecto a ste. Cuando faltan los molares, podemos imaginar el agujero palatino posterior a 1-1,5 cm por delante del borde posterior del paladar seo, y a 1,5 cm del rafe palatino. Como veremos despus, la precisin de la topografa de este foramen no tiene aqu demasiado sentido porque siempre se va a buscar el nervio en una situacin ms anterior. El acceso a esta zona se facilitar haciendo abrir al mximo la boca al paciente quien tendr la cabeza en hiperextensin. Aun as deberemos entrar la jeringa desde la comisura labial opuesta; el cuerpo de la jeringa quedar apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. La aguja a emplear ha de ser corta, ya que el grosor a atravesar es slo de unos 2 mm. Se evitar una inyeccin demasiado distal -por ejemplo a plomo tercer molar- pues no interesa anestesiar los nervios palatinos medio y posterior ya que obtendramos la insensibilizacin del paladar blando que es bastante molesta. Por tanto el lugar ideal para la puncin suele ser algo ms por delante de la emergencia del nervio, como por ejemplo a pico de la raz palatina del segundo molar o en un punto todava ms anterior que ste.

Seminario Ciruga I Es preferible actuar en dos tiempos; primero, anestesia de la mucosa, y cuando se observa que se vuelve blanca (isquemia), se esperan unos 5 segundos, y entonces se profundiza hasta tener contacto con el hueso. Si para la primera fase slo se necesita una gota, para la segunda con 0,3 cc ya basta y una dosis de 0,5 cc debe considerarse como mxima. La anestesia conseguida corresponde a la enca del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el tercer molar, adems de la fibromucosa, el periostio y el paladar seo exceptuando la zona de la premaxila que esta inervada, como ya hemos dicho, por el nervio nasopalatino. El paciente nos referir que nota la parte posterior del paladar como entumecida. Ya hemos mencionado que una puncin demasiado posterior conseguir la anestesia de los nervios palatinos medio y posterior que inervan vula y paladar blando-; esto se manifestar clnicamente con molestias transitorias a la fonacin y sobre todo a la deglucin.

NERVIO INFRAORBITARIO Existe un cierto confusionismo en torno a las anestesias de los nervios infraorbitario y alveolar superior anterior. Desde un punto de vista prctico, y teniendo en cuenta que se debe hacer un tratamiento odontolgico, hay que entender la anestesia del nervio infraorbitario como su bloqueo efectuado justo cuando este nervio sale por el foramen del mismo nombre; si se penetra unos 7-10 mm dentro del interior del conducto -otros autores consideran que slo son necesarios 5 - 6 mm, es preferible hablar de anestesia del nervio alveolar superior anterior. El desconcierto se debe a que los efectos, a primera vista, son similares, cosa que no es totalmente cierta. Queda claro que en la inyeccin en el interior del conducto, se anestesia plenamente, adems del nervio alveolar superior anterior, el nervio infraorbitario; en cambio, en la inyeccin fuera del conducto se obtiene una anestesia plena del nervio infraorbitario pero tambin una cierta anestesia -ms tarda y ms dbil ya que se hace por difusin seadel nervio alveolar superior anterior.

Hay una serie de datos anatmicos que permiten situar el foramen infraorbitario Segn Jorgensen, stos son: - Est situado en la misma lnea del eje del segundo premolar.

Seminario Ciruga I - En el punto de unin entre los tercios medio e interno del reborde orbitario inferior. - Con la mirada fija hacia adelante, est a 1-4 mm por dentro de la lnea pupilar. - Est a 5-10 mm, 8 mm como promedio (figura 5.48) aproximadamente por debajo del reborde orbitario inferior. Iremos a buscar, como hemos dicho, el nervio a la salida del foramen infraorbitario, en una situacin siempre ms baja -en la fosa canina- para evitar el riesgo de herir el tronco nervioso y los vasos acompaantes. La puncin puede efectuarse por va cutnea o por el fondo del vestbulo bucal y del pice del canino. En esta ltima el recorrido de la aguja suele ser de 1 cm; para algunos no deja de ser una "infiltracin paraapical alta del canino" o simplemente "canina alta" segn Martineau. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1,8 cc, o sea un carpule. Con esto anestesiamos las ramas terminales del nervio infraorbitario, es decir los nervios palpebral inferior, nasal lateral y labial superior. La anestesia conseguida es de partes blandas bsicamente cutneas referida por el paciente como un entumecimiento- pero tambin de la mucosa bucal que corresponde al vestbulo de la zona incisivo-canina homolateral, y de la cara interna del labio superior. La piel anestesiada es la del prpado inferior, ala nasal, regin nasogeniana y labio superior, siempre del mismo lado. Si la anestesia fuera puramente la de este nervio, no obtendramos ni analgesia de las estructuras periodontales ni mucho menos la anestesia pulpar de ningn diente, y por tanto no sera til para los tratamientos dentarios.

NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR Clsicamente se describen dos vas de penetracin: una intrabucal que es ms difcil, y una extrabucal o transcutnea que permite una introduccin ms fcil de la aguja dentro del conducto; esta ltima es poco empleada por el rechazo psicolgico del paciente. Va intrabucal Describiremos en primer lugar la tcnica intrabucal. La accin de la mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse ligeramente por encima del punto donde

Seminario Ciruga I creemos que estar situado el agujero infraorbitario; los dedos ndice y medio pellizcan suavemente el labio superior y lo desplazan hacia arriba. En la tcnica intrabucal, una penetracin real dentro del conducto slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central y la puncin debe seguir una direccin posteroexterna; una introduccin paralela a los ejes dentarios, desde los premolares -tal como propone Malamed- no permitir la penetracin dentro del conducto sino que slo se podr quedar justo en la entrada. Por tanto, iniciaremos la puncin en el fondo del vestbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm. En pura lgica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario y transcurrir por su interior como mnimo unos 5 mm, aunque las descripciones anatmicas nos sitan la separacin de ambos nervios -alveolar superior anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infraorbitario. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1 cc. Los problemas de la introduccin de la aguja dentro del conducto infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan que darse justo en la entrada, depositar all la solucin anestsica, y facilitar su penetracin gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la piel. Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antes- esta tcnica no completada se ha de considerar como una anestesia del nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior anterior. Si se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto carece de techo seo -muchas veces es ms un canal que un conducto-, pasar solucin anestsica dentro de la cavidad orbitaria. Va transcutnea La tcnica extrabucal permite una introduccin de la aguja de forma ms directa ya que se aplica en la zona cutnea justo por encima del punto hipottico donde tenemos situado el agujero infraorbitario; adems la penetracin puede hacerse de forma ms directa ya que la direccin del conducto infraorbitario es de arriba abajo, y de dentro afuera. Esta oblicuidad que se debe dar a la aguja es ms fcil de conseguir por va transcutnea que por va vestibular a travs de la cual siempre entraremos muy forzadamente. Se necesitar una aguja algo gruesa ya que se debe traspasar la piel y el tejido celular subcutneo, y hemos de evitar la torsin de la aguja. La longitud de la aguja puede ser inferior a la que se utiliza para la va endobucal porque el agujero infraorbitario est 0,5 cm por debajo la piel. La anestesia conseguida, adems de las estructuras ya comentadas antes para el nervio infraorbitario, interesa los incisivos y el canino homolaterales, y en ocasiones -por inexistencia del nervio alveolar superior medio- los dos premolares y la raz mesiovestibular del primer molar.

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ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR

Allen distingue la infiltracin y el bloqueo en el punto donde se detiene la aguja

o Infiltracin alveolar superior posterior: que justo por encima de los pices del tercer molar. o Bloqueo alveolar superior posterior: la aguja llega hasta por delante de la fosa pterigomaxilar, en plena tuberosidad, concretamente donde se encuentran los orificios de entrada de los conductos dentarios superoposteriores.

ANESTESIA

o Terceros molares superiores a excepcin de la raz mesial del primer molar o Mucosa de lateroposterior del seno maxilar.
TECNICA

o El punto de inyeccin son los pequeos orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior. o Se hallan 2-3cm por encima del borde oclusal del tercer molar cuando est bien erupcionado. o El paciente tendr la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apfisis coronoides mandibular. o Con el espejo dental retirar suavemente la comisura labial hacia arriba. o El punto de puncin se sita en el fondo del vestbulo, por detrs de la apfisis cigomtica del maxilar superior al nivel del segundo molar. o La aguja se va a dirigir hacia atrs y hacia arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. o La penetracin de la aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia sea menor 2cm. o La inclinacin de la aguja vari segn la altura sea del maxilar superior. o Por lo general el ngulo que se forma por la aguja y el plano oclusal es de 45.

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NERVIO ALVEOLAR INFERIOR


La anestesia del nervio alveolar inferior se pretende tambin la de los nervios lingual y bucal, algunos autores emplean el nombre de "bloqueo mandibular"; se trata de un trmino que induce a confusin ya que esto no significa ni que se ha bloqueado el nervio mandibular algunas de sus ramas s-, ni tampoco es indicativo del territorio que se ha anestesiado puesto que si se quisiera indicar esto lo ms correcto sera calificarlo de "bloqueo hemimandibular". El nervio alveolar inferior (dentario inferior) entra en el interior dela mandbula por el agujero mandibular; ste est situado en la cara interna de la rama ascendente, protegido delante por la espina de Spix, y se contina por el conducto alveolar inferior. Conocer su topografa es imprescindible para conseguir la anestesia troncal del nervio alveolar inferior

Tcnica intrabucal directa Es la que practica el odontlogo experto; se ha de ir a buscar directamente el punto donde se inyectar la solucin anestsica, que coincidir con la interseccin de unos planos especficos que denominaremos vertical y horizontal. Para el plano vertical Segn Lpez Arranz, se coloca el ndice de la mano izquierda deforma que su borde radial repose sobre el fondo del vestbulo inferior; su cara dorsal contactar con la superficie vestibular de los molares o de los premolares si no hay molares-, mientras que su cara palmar se apoyar sobre la mucosa yugal: la ua queda pues encarada a lingual. Se hace avanzar el dedo hasta que, llegando al trgono, toque la lnea oblicua interna. La altura terica del punto de puncin se obtiene si prolongamos hacia atrs una lnea imaginaria que empiece justo en el medio de la ua. Otros como Malamed y Evers y Haegerstam toman como referencia una lnea imaginaria paralela al plano oclusal de los molares inferiores, que transcurrira entre 6 mm y 10 mm por encima. 9

Seminario Ciruga I Para el plano horizontal Lpez Arranz va a buscar la depresin o foseta pterigotemporal de Lindsay que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular cuando ste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca. Una vez situada mentalmente la interseccin de estos dos planos, debe introducirse la aguja de forma lo ms perpendicular posible a la superficie mucosa (figura 5.57); por esto se debe avanzar desde el otro lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralaterales y desplazando hacia atrs la comisura labial contralateral (figura5.58). El recorrido de la aguja una vez atravesada la mucosa es de unos20-25 mm. Las medidas anatmicas son muy variables en relacin con la edad, sexo, constitucin y etnia del individuo. Si queremos asegurarnos que estamos en la posicin correcta y no en una situacin demasiado medial- se tiene que constatar un contacto seo; entonces, una vez asegurados, se tiene que retirar levemente la aguja-1 mm-, aspirar e inyectar. El punto de puncin se sita siguiendo el plano oclusal del segundo o tercer molar a unos 6-10 mm de la lnea oblicua interna (fi-gura 5.60). Si se hace un bloqueo troncal (mandibular) simultneo delos nervios dentario inferior y lingual el efecto anestsico se suele iniciar con la sensacin de hormigueo de la hemilengua.

Tcnica intrabucal indirecta Lpez Arranz menciona que la tcnica indirecta clsica tambin conocida como 1-2-3, o "mtodo de la bscula"- fue descrita por Braun en1905, y que existe tambin una variante simplificada tcnica 1-2- que fue descrita por Nevin y Auxhausen. Tiempo 1: el cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molares homolaterales se perfora la mucosa y el msculo buccinador hasta chocar con el hueso del trgono retromolar. El recorrido suele ser de unos 5 mm como mximo.-

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Seminario Ciruga I Tiempo 2: se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial homolateral. Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del trgonoretromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que detenerse porque ya se ha penetrado en el espacio pterigomandibular.El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm como mximo Tiempo 3: se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, ms o menos hasta la regin de los premolares. Se la hace resbalar por encima de la cortical interna de la rama ascendente de la mandbula hasta llegar al obstculo que representa la espina de Spix. Tcnicas extrabucales Tienen como objetivo anestesiar los nervios alveolar inferior y lingual cuando el paciente no puede abrir la boca, debido por ejemplo a la existencia de trismo, constriccin o anquilosis de la articulacin temporomandibular. Donado refiere que la va ms corriente es la inferior o suprahioidea, en la que la aguja se introduce a nivel del gonin, unos 15 mm por delante del borde posterior de la rama ascendente mandibular, tcnica tambin conocida como de BergKlein-Sicher-Kantorowicz. Debesiempre situarse y dibujarse con un lpiz dermogrfico la ubicacin terica de la espina de Spix, ya que a partir de este punto de entrada, la aguja ir ascendiendo lo ms enganchada posible a la cara interna dela rama ascendente. El recorrido ideal ha de ser prcticamente paralelo al borde posterior de la rama ascendente de la mandbula, y no suele ex-ceder de 3,5 cm . Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular -con la excepcin de la mucosa de la zona de molares que va a cargo del nervio bucal- y partes blandas correspondientes al labio inferior y mentn.

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NERVIO LINGUAL

Se coloca la aguja 1 cm por arriba de las caras oclusales de los molares inferiores y paralela a ellos (tcnica indirecta) o a la altura de los premolares del lado opuesto (tcnica directa). Se profundiza tratando de llegar a la periferia de la espina de Spix, donde se inyecta la anestesia. Se espera unos minutos y se interroga al paciente sobre las zonas que perdieron sensibilidad.

ANESTESIA DEL NERVIO BUCAL


ANESTESIA:
o o Encia y mucosa vestibular de la regin retromolar y molares inferiores. Mucosa yugal cerca de la comisura labial.

TECNICA:
o El paciente debe estar en posicin supina.

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Seminario Ciruga I o Con el espejo bucal retraiga el carrillo del lado a penetrar de manera lateral, para tener amplia visin. o Utilizando una aguja larga, los molares inferiores y el pliegue mucobucal como referencia, dirija la jeringa hacia el punto de inyeccin, con el bisel de la aguja hacia abajo y paralelo al plano oclusal del lado de la inyeccin o Introduzca la aguja en la mucosa distal y bucal al ltimo molar. Avance la aguja despacio hasta contactar con mucoperiostio. o Aspire, y si es negativo el resultado inyecte 0.3 ml durante 10 segundos. Terminado esto, retira con cuidado y despacio la aguja.

ANESTESIA DEL NERVIO MENTONIANO


ANESTESIA o o o o nervio mentoniano rama terminal del nervio alveolar inferior. mucosa anterior al orificio mentoniano hasta la lnea media la piel del labio inferior y del mentn.

TECNICA: o Se colocara frente al paciente, de manera que este no mire la aguja cuando se proceda a introducirla en a la cavidad oral. o o Se proceder a localizar el agujero mentoniano con el dedo ndice. Se coloca el cuerpo del carpule en un angulo de 45

o Se introducir la aguja 5mm, se inyectara de un cuarto a medio cartucho de anestsico entre el apice de los dos preomolares. o Finalmente, retirara con cuidado la aguja.

BIBLIOGRAFA
COSME GAY ESCODA, L. B. (2004). TRATADO DE CIRUGIA BUCAL. MADRID: EDITORIAL ERGON S.A.

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