Infarto Agudo del Miocardio

Dr. Franco Utili

Profesor Auxiliar Dpto. Medicina Interna Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica

CASO
Joaqun Varas G., paciente 55 a. Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II y Dislipidemia En su domicilio refiere dolor precordial intenso al subir una escalera. Dura mas de 30 min. Se llama a una unidad de rescate que llega rpidamente al domicilio.

PA 130/80 Pulso 85x min. Regular. Saturacin 97% (FiO2 21%) HGT 140 mg. %.

Diagnstico Diferencial
Crisis de Pnico Espasmo Esofgico Sndrome de Tietze Enfisema de Mediastino Neumotrax TEP Pericarditis Diseccin Artica Angor Inestable IAM

ECG

Diagnstico Topogrfico
V1, V2, V3 V2, V3, V4, DI, AVL DI, AVL V1 a V6 DII, DIII y AVF DII, DIII, AVF, V5, V6 DI, AVL, V3, V4, V4, V5 Anteroseptal Antero Lateral Lateral Alto Anterior Extenso Inferior Infero Lateral Latero Dorsal

Infarto Agudo del Miocardio

Definicin: Necrosis del msculo cardaco causada por interrupcin de su aporte sanguneo

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

El IAM forma parte del Sndrome Coronario Agudo (SCA), trmino que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torcico de origen isqumico:
Angina Inestable IAM sin elevacin del segmento ST IAM con supradesnivel de este segmento (SDST) Muerte Sbita.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

La aparicin de un SCA es secundario a la erosin o rotura de una placa ateroesclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario.
Desempean un papel fundamental en la presentacin clnica de los diferentes SCA. La cantidad y duracin del trombo Existencia de circulacin colateral Presencia de vasospasmo en el momento de la rotura.

IAM en Chile
N = 12.000 IAM al ao

50% Fallecen Arritmias Insuf. Cardaca

30%

pre-hospital 30 das

Sobreviven
50% 20%

IAM Magnitud del Problema

La enfermedad isqumica es la primera causa de muerte en Chile. En el ao 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron por Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Departamento de Informacin Estadstica Minsal 2001

IAM Cuadro Clnico

85% Sintomticos (10-15 % sin sntomas) Angor (85%) Opresivo Intenso Sensacin de muerte Irradiacin caracterstica Habitualmente dura ms de 30 minutos

IAM Cuadro Clnico

Reaccin Adrenrgica Por liberacin de catecolaminas se caracteriza por: Taquicardia sinusal Aumento del gasto cardaco Aumento de las resistencia perifrica por vasoconstriccin. Palidez Pilo ereccin Diaforesis fra.

IAM Cuadro Clnico

Reaccin Vagal Por liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch). Se manifiesta por: Bradicardia Bajo gasto cardaco Vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial Salivacin excesiva Nusea Broncoespasmo.

IAM Complicaciones Precoces

Arritmias (V, SV, bloqueos) Insuficiencia cardiaca
Miocrdica Complicacin mecnica
CIV Taponamiento

Isquemia recurrente, reinfarto Pericarditis.

IAM Mortalidad Hospitalaria

Era Reperfusion

Era UCO

Desfibrilacin

Mortalidad a 30 dias

Pre UCO

Reposo en Cama
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

IAM Tratamiento
Mejorar balance O2 miocrdico Reposo Control dolor, sedacin, PA, FC Beta bloqueadores, nitritos Reperfusin precoz Prevenir complicaciones Aspirina, heparina Inhibidores ECA Diagnstico y Tratamiento complicaciones.

Tiempo es Miocardio: Avance de la Onda de Necrosis

El infarto evoluciona con una onda de necrosis, de endocardio a epicardio

CM Gibson 2002

Tiempo es Miocardio: Avance de la Onda de Necrosis

60 minutos

6 horas

24 horas

Reperfusin precoz Obstruccin

Terapia Tromboltica

Reestablece flujo Salva miocardio

Angioplasta

Mejora Sobrevida

Stent

Reperfusin precoz Mejor opcin de reperfusin ANGIOPLASTA PRIMARIA

Si puede realizarse, por equipo experimentado, dentro de 90 minutos de la consulta

AHA/ACC/ESC

GES Tratamiento del Infarto del Miocardio en Chile

Ministerio de Salud Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Mejor opcin de reperfusin en Chile

TROMBOLISIS PRECOZ

GES Acceso
Beneficiario, que desde la entrada en vigencia de este Decreto presente: Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendr acceso a diagnstico. Diagnstico confirmado de Infarto Agudo del Miocardio, tendr acceso a tratamiento mdico y seguimiento. By-pass coronario o angioplasta coronaria percutnea, tendr acceso a seguimiento.
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GES Diagnstico Con sospecha: Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia, en Servicio de Atencin de Urgencia.

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GES Tratamiento Con Confirmacin diagnstica: Medidas generales: Inmediatas. Con supradesnivel ST: trombolisis dentro 30 minutos desde confirmacin diagnstica con electrocardiograma. Hospitalizacin y tratamiento mdico dentro de 6 hrs.
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GES Contraindicaciones absolutas

Hemorragia activa Sospecha de rotura cardaca Diseccin artica Antecedentes de AVE hemorrgico Ciruga o traumatismo craneal de < 2 meses Neoplasia craneal, fstula o aneurisma AVE no hemorrgico < 6 meses Traumatismo importante < 14 das Ciruga mayor, litotripsia < 14 das Embarazo Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.

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GES Contraindicaciones relativas

HTA no controlada (>180/100) Enfermedades sistmicas graves Ciruga menor < 7 das Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico Pericarditis Tratamiento retiniano con lser reciente.
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GES Indicacin de Terapia Tromboltica

Clase I:
I = consenso que la medida es til y efectiva

Dolor tpico de ms de 30, ECG con elevacin de ST, primeras 12 h, sin contraindicaciones absolutas ni relativas. Dolor tpico con BCRI, primeras 12 h, sin contraindicaciones absolutas ni relativas.
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GES Indicacin de Terapia Tromboltica

Clase IIa:
IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.

Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30 y desaparecieron, ascenso ST y < 12h, sin contraindicaciones absolutas ni relativas Pacientes con sntomas de IAM, ms de 30, ascenso ST o BCRI, < 6h, con alguna contraindicacin relativa.

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GES Indicacin de Terapia Tromboltica

IIb: utilidad/eficacia menos fundamentada por la evidencia/opinin

Clase IIb: Pacientes Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI, ms de 12 h de evolucin y menos de 24, ausencia de contraindicaciones absolutas o relativas. Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI ms de 6h evolucin y menos de 12h, alguna contraindicacin relativa. Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30, que ya desaparecieron, ms de 6h de evolucin. Pacientes con varias contraindicaciones relativas y ms de 6h de evolucin.

Medidas Generales ante un paciente con IAM con SDST

para RCP personal del tratamiento fibrinoltico. 1. desfibrilador, Ubicar almedios paciente enylugar que cuentecontraindicaciones con entrenado. Estas condiciones deben mantenerse 11. Exploracin fsica: frecuencia cardiaca, signos de desfibrilador, medios mnimo las primeras 24hrs.(a) para RCP y personal hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca. 2. entrenado. Monitorizacin ECG continua (a) Estas condiciones deben mantenerse 12. Informacin al paciente(a) 3. Monitorizacin incruenta de la presin arterial (a) 13. En caso de ansiedad persistente, iniciar mnimo las primeras 24hrs.(a) 4. Va venosa (a) benzodiacepinas. Valorar el uso de antiemticos en caso necesario(b) 2. Monitorizacin ECG continua (a) 5. Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en pacientes hemodinmicamente estables sin 14. Beta bloqueadores: (c) Propranolol oral con 3. Monitorizacin incruenta de la presin arterial (a) episodios de isquemia recurrente (a) incrementos progresivos cada 6-8h: comenzar con 5mg, luego 10mg hasta lograr una dosis de 4. venosa (a) 12 horas y lquido las 12 6. Va Rgimen 0 las primeras 7. horas siguientes (b) En ausencia de contraindicaciones, administrar 500 mg. de AAS. Inicialmente no usar compuestos a) recubiertos (a). b) Simultneamente: oxigenoterapia 2 a 4 lts. por naricera 2 a 3h o mientras persista el dolor (b). c) Prolongar slo si hay hipoxemia. Nitroglicerina sublingual 0,6mg en ausencia de hipotensin (</= 90/60 mmHg.), y opiceos (cloruro de morfina 2 a 4 mg. en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15mg) (a) mantencin de 20 mg. cada 6-8h. 1. Ubicar al paciente en lugar que cuente con 10. Simultneamente: anamnesis. Indicaciones y

8.

9.

Recomendacin Clase I (Consenso: es til y efectivo) Recomendacin Clase IIa (el peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia) Los beta bloqueadores se encuentran contraindicados en pacientes con bradicardia < de 60x, PA sistlica < 100 mmHg. y evidencia clnica de compromiso moderado a severo de funcin ventricular.

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Necesidades para realizar fibrinolisis

ECG transmisible, diagnosticado por experto o por mdico capacitado Monitor-Desfibrilador Drogas bsicas de reanimacin cardiopulmonar
atropina, lidocana, adrenalina, dopamina, amiodarona

Mdico y/o Enfermera Universitaria que le den vigilancia y monitorizacin las 24 hrs.
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Necesidades para realizar fibrinolisis

ECG transmisible, diagnosticado por experto o por mdico capacitado

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Reperfusin Coronaria Estreptoquinasa

Forma de administracin
Diluir 1.500.000 UI en suero fisiolgico (250 ml.) Infundir esta solucin en alrededor de 45 En pacientes > 75 aos se recomienda usar 750.000 UI
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Reperfusin Coronaria Estreptoquinasa

Dudas Frecuente
No existe lmite de edad para su uso Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen mayor riesgo de hemorragia cerebral, aun cuando se logre normalizar la presin. Se recomienda asumir el riesgo si el paciente es menor de 70 aos, el IAM extenso y no existe posibilidad de angioplasta primaria. No existen argumentos que sustenten su uso despus de 12h de evolucin. La aparicin de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a supradesnivel ST, no contraindica su uso.

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Reperfusin Coronaria Estreptoquinasa

Precauciones y Complicaciones
Hemorragias mayores: evitar puncin de arterias o venas centrales. AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y en hipertensos. Hipotensin: 15%. Primeros 15 de infusin controlar PA cada 5 Hipotensin responde rpidamente a:
Suspensin transitoria de infusin Elevacin de extremidades inferiores Administracin rpida de suero fisiolgico y atropina.

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Reperfusin Coronaria Estreptoquinasa

Reperfusin Coronaria Estreptoquinasa

Signos de Reperfusin Coronaria
Desaparicin del dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de l (evaluar escala 110 cada 5) ECG :
Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro de 90 min. Inversin onda T en las primeras 24 horas

Enzimtico: Peak de CPK antes de 12 horas.

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Reperfusin coronaria a travs de Angioplasta primaria o Ciruga de Revascularizacin

Coronariografa
IAM con elevacin ST, </= 12h, que ingresa a Centro de referencia SNSS u hospital privado con experiencia en la tcnica, IAM extenso, inestable o con contraindicacin para trombolisis Shock cardiognico, < 75 aos, 6 primeras hrs. instalacin del shock.

Angioplasta Primaria
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Infarto Agudo del Miocardio

Dr. Franco Utili
Profesor Auxiliar Dpto. Medicina Interna Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica