A C T U A L I Z A C I o N e S S e R A M Imagen Genitourinaria

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Coordinadores:
Antonio Talegn Melndez y Blanca Vargas Serrano
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2011 Sociedad Espaola de Radiologa Mdica 2011 Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos. Depsito legal: B-39457-2011 ISBN: 978-84-7592-742-8 Impreso en Espaa
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ndice de autores
L. Alcal Mata
Seccin de Abdomen, Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jan, Espaa
P. Fernndez Llama
Servicio de Nefrologa, Fundaci Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de Barcelona, REDinREN, Instituto de Investigacin Carlos III, Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau, Barcelona, Espaa
A. Arjonilla Lpez
Seccin de Abdomen, Servicio de Radiodiagnstico, Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa
M.T. Fontanilla Echeveste

Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espaa
J. Barcel
Unidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Girona, Espaa Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, Espaa Departamento de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona, Espaa
A. Franco Lpez
M. Boada
Unidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Girona, Espaa
R. Garca-Figueiras
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela, A Corua, Espaa
L. Buesch
Departamento de Radiologa, Centre de Diagnstic per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
A. Luna-Alcal
Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jan, Espaa
T. Mart
Servicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau, Barcelona, Espaa
V. Catal
Servicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau, Barcelona, Espaa
C. Martnez Rodrguez
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital POVISA, Vigo, Espaa
M. Culiez Casas
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espaa
J. Minaya Bernedo
J.L. del Cura

Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa
M. Musquera
Departamento de Urologa, Centre de Diagnstic per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
A. Fabbricatore
Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Pontevedra, Espaa
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Imagen genitourinaria C. Nicolau

C.M. Rodrguez Paz

R. Salvador
F. Oppenheimer
Departamento de Nefrologa, Centre de Diagnstic per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
J. Snchez Gonzlez
Philips Healthcare Ibrica, Madrid, Espaa
M.M. Otero Garca

C. Sebasti
B. Pao
Radiodiagnstico, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
E. Pastor Pons
M. Toms Mallebrera
J.C. Vilanova
Unidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Girona, Espaa Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, Espaa Departamento de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona, Espaa
R. Prez Arangena
E. Ramn Botella
Seccin de Abdomen, Servicio de Radiologa, Hospital Gregorio Maran, Madrid, Espaa
L.J. Zurera
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espaa
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Prlogo
En el ao 2003, la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Radiologa (SERAM) decidi, a travs de su Comisin Cientfica, publicar anualmente una actualizacin sobre temas de inters y actualidad relevantes en radiologa, con la colaboracin de expertos de nuestra Sociedad. Desde entonces, 11 han sido los nmeros publicados, con una periodicidad de 1 o 2 al ao, con temas muy variados, incluyendo en muchos casos los tratados en los Cursos Monogrficos de cada Congreso Nacional. Denominadas inicialmente Monografas, pasaron posteriormente a llamarse Actualizaciones. El texto completo de estas publicaciones est disponible en formato PDF para los socios de la SERAM, mientras que los no socios interesados pueden adquirirlas a travs de la editorial Panamericana. A partir del ao 2011 la SERAM va a continuar realizando esta serie de publicaciones con la editorial Elsevier, que se encarga de la publicacin de nuestra revista Radiologa y de sus Suplementos, con el objetivo de seguir ofreciendo a nuestros socios una informacin actualizada y de calidad de temas muy diversos. El primer nmero de esta nueva etapa editorial lo hemos dedicado al sistema genitourinario, abordando en 11 captulos temas de gran inters. Durante los ltimos aos hemos asistido al desarrollo incesante de numerosas tcnicas de imagen y la aparicin de otras nuevas. Destacar cmo el uso cada vez ms frecuente de la tomografa computarizada (TC) y de la resonancia magntica (RM) ha conducido al descubrimiento de masas renales incidentales, la mayora de pequeo tamao y en muchas ocasiones de caractersticas relativamente poco especficas. El diagnstico del carcinoma renal se realiza hoy en da en fases ms tempranas y de mejor pronstico que hasta hace pocos aos, permitiendo abordajes quirrgicos ms conservadores. Dedicamos en esta Actualizacin especial atencin al desarrollo de nuevas aplicaciones de los medios de contraste ecogrficos que, en el caso del sistema genitourinario, adems de permitir el examen en tiempo real en las distintas fases presentan la ventaja de su ausencia de nefrotoxicidad, con una amplia gama de indicaciones en pacientes con limitaciones al empleo de contrastes iodados y/o de gadolinio por sus efectos potencialmente adversos. La TC de doble energa abre nuevos campos en la visualizacin de la composicin qumica de
diferentes materiales, la posibilidad de visualizar y cuantificar la captacin de yodo, la posible diferenciacin de tipos tumorales y la monitorizacin de los tratamientos quimioterpicos, todo ello reduciendo la exposicin a la radiacin al eliminar fases en la adquisicin de imgenes. En cuanto a la RM, se trata de una tcnica sofisticada y especfica, en continua fase de desarrollo, que permite la obtencin de informacin funcional adems de la morfolgica. Por razones de espacio no abordamos el papel de la PET-TC, aunque hay que comentar que actualmente su papel en el examen del sistema genitourinario es ms limitado que en otros sistemas. Desde el punto de vista teraputico podemos ofrecer hoy en da a nuestros pacientes con tumores renales tcnicas de ablacin ya empleadas en el tratamiento de tumores hepticos que implican menor estancia hospitalaria y costes que las tcnicas quirrgicas, con buenos resultados. Nuestros referentes clnicos, en este caso urlogos y nefrlogos preferentemente, necesitan conocer datos concretos acerca de sus pacientes que slo nosotros podemos ofrecerles y que son determinantes en la toma de decisiones y en el control pre y postoperatorio en enfermos con enfermedad renal crnica, antes y despus de ser sometidos a un trasplante renal, en el diagnstico y estadiaje del carcinoma renal, as como en el seguimiento de pacientes sometidos a derivaciones urinarias continentes o no por neoplasia vesical. Del mismo modo, aunque la tendencia actual en pacientes con hipertensin vasculorrenal es el tratamiento mdico, es esencial un diagnstico etiolgico preciso mediante las tcnicas de imagen disponibles e indicadas en cada caso para un adecuado manejo teraputico. Por ltimo, dentro del sistema genital, femenino y masculino, se abordan en esta Actualizacin 3 temas referentes a la utilizacin de las distintas tcnicas de imagen y el manejo del cncer de tero, la masa anexial y el cncer de prstata, patologas muy prevalentes. Evidentemente, todo lo anterior no hubiera sido posible sin la colaboracin estrecha y desinteresada de los autores, todos ellos expertos en los temas tratados y a los que queremos agradecer en nuestro nombre y en el de todos los lectores su disponibilidad y continuo espritu de colaboracin para que esta Actualizacin pueda estar hoy en nuestras manos.
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Proyecto1
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Sumario
Captulo 1.
Aplicaciones del contraste ecogrfico en patologa urolgica

M.T. Fontanilla Echeveste, J. Minaya Bernedo y R. Prez Arangena
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Captulo 2.
Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario

C. Martnez Rodrguez
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13
Captulo 3.
Valoracin del donante y el receptor antes del trasplante renal

C. Sebasti, M. Musquera, L. Buesch, R. Salvador, F. Oppenheimer y C. Nicolau
....................
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Captulo 4.
Diagnstico y estadificacin del carcinoma de clulas renales

A. Arjonilla Lpez, M. Toms Mallebrera y A. Franco Lpez
....................
36
Captulo 5.
Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias

M.M. Otero Garca, A. Fabbricatore y C.M. Rodrguez Paz
....................
46 60
Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8. Captulo 9.
Hipertensin renovascular
V. Catal, P. Fernndez Llama y T. Mart
....................
Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias

A. Luna-Alcal, J. Snchez Gonzlez, L. Alcal Mata, J.C. Vilanova y E. Ramn Botella
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Ablacin por radiofrecuencia de tumores renales

J.L. del Cura y L.J. Zurera
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84
Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan las tcnicas de imagen?

L. Buesch, B. Pao, C. Sebasti y C. Nicolau
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Imagen genitourinaria Captulo 10 Estudio radiolgico de la masa E. Pastor Pons y M. Culiez Casas
anexial
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Captulo 11. Manejo radiolgico del cncer de prstata J.C. Vilanova, M. Boada, R. Garca-Figueiras, J. Barcel y A. Luna-Alcal
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Introduccin

M.T. Fontanilla Echeveste*, J. Minaya Bernedo y R. Prez Arangena
La ecografa es la prueba inicial a realizar ante la sospecha de patologa urolgica, por su sensibilidad para detectar patologa, su disponibilidad, su inmediatez y su inocuidad. Sin embargo, cuando el objetivo es caracterizar lesiones slidas, la especificidad de la ecografa es baja; en otras ocasiones la exploracin Doppler resulta dificultosa o insuficiente. En ambas situaciones es necesario realizar otras pruebas de imagen (tomografa computarizada [TC], resonancia magntica [RM]) para obtener ms informacin. La ecografa con contraste (EC) permite valorar las estructuras vasculares, la perfusin de los distintos rganos y la vascularizacin de las lesiones que los afectan. Esto se traduce en una mayor deteccin de la patologa (aumento de la sensibilidad) y en una mejor caracterizacin de las lesiones (aumento de la especificidad), que comportan una mejora significativa en el rendimiento de la ecografa.
Generalidades y cuestiones tcnicas

El contraste empleado en nuestro medio consiste en una suspensin de microburbujas que contienen hexafluoruro de azufre, con una membrana lipdica (SonoVue, Bracco, Miln, Italia), que potencian de una manera muy importante la intensidad de seal de la sangre. Para su uso se requieren programas especficos para contraste que utilizan ndices mecnicos (IM) bajos (< 0,2) que provocan una oscilacin de las microburbujas que no es lineal y que comporta la emisin de armnicos que permiten una exploracin en tiempo real1. Las modalidades especficas para contraste discriminan la seal no lineal de las burbujas de la seal lineal de los tejidos y muchos de estos programas suprimen la imagen basal por distintos mtodos, lo cual contribuye a la enorme sensibilidad de esta tcnica para la deteccin de flujos muy lentos. El IM se relaciona con la potencia acstica del haz de ultrasonidos emitido y determina el comportamiento de las burbujas, de manera que a mayor IM/potencia, mayor oscilacin, que puede llegar incluso a la ruptura de las burbujas.
Algunas caractersticas importantes del contraste ultrasonogrfico de segunda generacin son: Tiene una distribucin puramente intravascular: lo que el contraste muestra es la vascularizacin de los distintos rganos o lesiones (microvascularizacin y macrovascularizacin). El uso de contraste junto con las mejoras tcnicas permite la deteccin de vasos de hasta 40 m de dimetro, con una resolucin espacial y temporal excelente2. La farmacocintica de este contraste es diferente de la de los contrastes yodados y de la de los quelatos de gadolinio y no pasa al compartimento intersticial3, lo cual se traduce en diferencias de realce de algunas lesiones con respecto a la TC y la RM. La exploracin se realiza en tiempo real, lo cual permite realizar una valoracin dinmica, funcional e incluso cuantitativa de la vascularizacin. La duracin media aproximada de las burbujas en el rin para obtener una imagen diagnstica es de unos 3 min. Se elimina por los pulmones aproximadamente en 10-15 min y no se excreta a la va urinaria, por lo que sta no se rellena con el contraste y, por tanto, no se puede valorar de forma directa. No es nefrotxico 3 , por lo que puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal e incluso administrar varias dosis. La tolerancia del contraste por parte de los pacientes es excelente y con escasas reacciones adversas (menor incidencia que con los contrastes yodados y que con el gadolinio) que en general son de carcter leve. Las contraindicaciones ms importantes para el uso del contraste incluyen a pacientes con afectacin coronaria aguda, angina inestable e insuficiencia cardaca clase III y IV y arritmia severa. La EC se realiza despus de la valoracin en escala de grises y Doppler, en general sobre un rgano o lesin concreta (p. ej., el rin). La va de administracin ms habitual es la intravenosa (en bolo), con una dosis de 1,2-2,4 ml para cada rin u rgano a estudiar, seguida de un bolo de 5-10 ml de suero fisiolgico. Se pueden administrar ms
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: tfontanilla@telefonica.net (M.T. Fontanilla Echeveste).
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dosis para volver a ver la lesin o para estudiar otro rgano. La va de administracin intravesical (a travs de una sonda urinaria) es la base de la ecocistografa, que se ha realizado durante muchos aos con Levovist, un contraste de primera generacin, y ltimamente se est realizando tambin con SonoVue. Lo habitual es utilizar sondas convex multifrecuencia con una frecuencia central de 4 MHz. Si se quieren valorar estructuras superficiales (testculo) se emplearn sondas lineales con una frecuencia central de 9 MHz y se recomienda una dosis de 4,8 ml. En el caso de ecografa prosttica transrectal, la sonda tiene una frecuencia de 5-8 MHz y la dosis recomendada es de 4,8 ml. En la exploracin ultrasonogrfica renal tras la administracin de contraste se pueden considerar distintas fases de realce. Despus del realce arterial (10-15 s) comienza la fase cortical (15-30/40 s), en la que la cortical se realza pero las pirmides medulares no. Le sigue la fase parenquimatosa (30/40 s a 3 min) en la que la cortical contina realzada y las pirmides medulares van realzndose de forma progresiva, observndose levemente hipoecognicas o isoecognicas a la cortical. A lo largo de este captulo, los autores se referirn a la fase cortical y a la fase parenquimatosa y, con fines prcticos, a una fase parenquimatosa precoz y a una fase parenquimatosa tarda (despus de 1 min). La fase cortical se corresponde con la fase corticomedular de la TC y la RM y la fase parenquimatosa con la nefrogrfica. Las lesiones renales se describen comparando con el realce de la cortical adyacente en las distintas fases como hipocaptantes (hipovasculares o hipoecognicas), hipercaptantes (hipervasculares o hiperecognicas) o isocaptantes (isoecognicas o con vascularizacin muy similar a la de la cortical adyacente). En el caso de valoracin vesical, prosttica o testicular, las fases que se consideran son la arterial y la venosa. Algunas limitaciones de la EC son las propias de cualquier ecografa (p. ej., mala ventana por interposicin de gas u obesidad); otras se relacionan con la propia tcnica. Entre estas ltimas, la mayor es la multiplicidad o bilateralidad de las lesiones ya que, en general, la exploracin se realiza centrada en un rgano o lesin. Esto se puede solucionar administrando nuevas dosis para explorar el otro rgano o lesin (p. ej., el rin contralateral). Otra limitacin es que es una tcnica muy dependiente del operador y ms subjetiva a la hora de interpretar los resultados, con imgenes menos fciles de comprender para los clnicos que las de TC y RM. Tambin hay artefactos propios de la tcnica que limitan su rendimiento y que hay que conocer para evitar errores diagnsticos. El uso de contraste en la patologa renal y urinaria est cada vez ms extendido. Existen numerosas publicaciones y una gua europea para el uso del contraste ecogrfico4 en la que se incluyen recomendaciones e indicaciones para su uso en patologa renal y urolgica. En los ltimos aos se ha investigado y desarrollado la cuantificacin del realce, que permite obtener informacin cuantitativa (ms objetiva) y realizar anlisis comparativos de la perfusin tisular. A continuacin se exponen las aplicaciones ms frecuentes.
Masa renal
Seudotumor renal
Los seudotumores renales son variantes anatmicas que simulan una masa en la ecografa basal y que incluyen las columnas de Bertn, improntas esplnicas y lobulaciones fetales. Dado que la prueba inicial para valorar los riones es la ecografa, administrar contraste ecogrfico sobre la marcha soluciona el problema en pocos minutos sin someter al paciente a radiacin ni a contraste yodado o de gadolinio. Otro tipo de seudotumores son los que aparecen como consecuencia de cambios atrficos cicatriciales focales marcados o cambios posquirrgicos que hacen que la parte de parnquima conservado presente una morfologa nodular en comparacin con la cortical atrfica. El criterio EC para definir un seudotumor es el de demostrar un realce idntico al del parnquima adyacente en todas las fases5.
Masa renal qustica compleja

Es la aplicacin ms habitual del uso del contraste ecogrfico en el aparato urinario. Las masas qusticas son las masas renales ms frecuentes y la mayora son quistes simples, con una apariencia tpica en la ecografa basal. La masa qustica se considera compleja cuando en la ecografa basal se observan septos o ndulos de apariencia slida en el interior del quiste, engrosamiento parietal, calcificaciones o contenido no anecognico. Una masa qustica compleja puede corresponder a un quiste simple que se ha complicado (hasta el 8% de los quistes presentan una apariencia compleja) por inflamacin, infeccin o hemorragia; o a una neoplasia (hasta un 10% de los carcinomas de clulas renales [CCR] son masas qusticas de apariencia compleja). La estimacin del potencial maligno de una lesin qustica compleja desde el punto de vista de la imagen se basa en la clasificacin de Bosniak, que categoriza las lesiones qusticas en 5 grupos de menor a mayor potencial maligno (I, II, IIF, III y IV) y que tiene implicaciones prcticas para su manejo (en IIF se recomienda seguimiento y en III y IV se recomienda ciruga). Esta clasificacin est basada en los hallazgos TC morfolgicos y de realce y entre otros datos incluye la presencia, el nmero y el grosor y la irregularidad de septos; el grosor y la irregularidad de la pared, y la presencia de ndulos murales, as como el realce de todos ellos. El realce de los componentes slidos es el signo ms especfico que sugiere malignidad, algo que la ecografa basal no puede valorar. La EC valora el realce de los componentes de la lesin qustica compleja, lo que permite estimar su potencial maligno utilizando la clasificacin de Bosniak (fig. 1). Sin embargo, hay que recordar que para sugerir malignidad no basta con demostrar realce, sino que debe acompaarse de engrosamiento de los septos o pared > 2-3 mm6,7. Varios autores6,8,9 han comunicado que el rendimiento de la EC es mayor en la valoracin de los quistes complejos que el de la TC, debido a su extremada sensibilidad para detectar el realce incluso de septos
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muy finos. Adems, al ser una exploracin en tiempo real, ofrece mayor informacin porque se puede observar todo el proceso de realce, lo cual facilita la valoracin en el caso de quistes con septos confluentes que pueden simular una masa slida en la TC. El rendimiento de la EC en la valoracin de masas qusticas complejas es muy similar al de la RM. Desde el punto de vista prctico, cuando las lesiones son de categora I o categora IV no suele haber problemas diagnsticos y el manejo es claro (no hacer nada en el primer caso y recomendacin de ciruga y estudio de extensin en el segundo). Al igual que ocurre con otras tcnicas de imagen, en las categoras intermedias (II, IIF y III) puede haber problemas a la hora de categorizar una lesin en uno de estos grupos debido a la subjetividad en la valoracin de los hallazgos10. Si se decide su seguimiento (estrictamente categora IIF pero tambin en lesiones de categora III en pacientes con riesgo quirrgico), se recomienda realizarlo mediante EC para evitar exponer al paciente a radiacin innecesaria o a contraste yodado o gadolinio. Las masas qusticas Bosniak IIF tienen un aspecto ligeramente ms complejo que las de la categora II (p. ej., presencia de tabiques numerosos, levemente engrosados) y requieren seguimiento para demostrar la estabilidad de la lesin (fig. 2). Lo ms sospechoso durante el seguimiento es que las caractersticas del quiste empeoren (aumento de grosor e irregularidad de tabiques, aparicin de ndulos slidos), en cuyo caso una lesin II puede pasar a III y una III a IV. El crecimiento de la lesin de al menos 5 mm por ao tambin es sospechoso, aunque el crecimiento muy lento sin otros cambios asociados no tiene por qu implicar necesariamente malignidad, ya que los quistes tambin pueden crecer11. La duracin recomendada del seguimiento es variable, algunos autores recomiendan efectuar un seguimiento cada 6 meses durante el primer ao y luego seguimiento anual durante 3-5 aos11. Una situacin problemtica es la que se produce cuando hay discordancia entre los hallazgos de la TC y de la EC y estos ltimos parecen ms sospechosos mediante la EC. En principio, la sensibilidad de la EC para valorar el realce en los tabiques es mayor que la de la TC y, por tanto, debera primar el criterio ecogrfico, sobre todo si se trata de una lesin de categora IV. Si se trata de una lesin que ha pasado de II a III, el manejo es ms dudoso puesto que no existen todava series con seguimiento a largo plazo frente a ciruga para lesiones categorizadas en el grupo III mediante EC. En el manejo de la masa qustica renal se recomienda administrar contraste en toda masa qustica compleja detectada mediante ecografa basal, preferiblemente sobre la marcha, para evitar el retraso en el diagnstico y dirigir al paciente hacia otras pruebas de imagen que puedan ser necesarias. En el seguimiento de las masas qusticas, en las que es necesario realizar pruebas de imagen durante aos9, la EC es una buena alternativa a la TC y la RM.
Figura 1. Masas qusticas en ecografa con contraste. Categora I. Quiste simple, de pared fina, contenido anecoico. Categora II. Quiste con algunos septos finos (< 2 mm) que pueden tener realce con circulacin de burbujas. Puede tener calcificacin fina parietal o septal. Las categoras I y II corresponden a lesiones benignas. Categora IIF. Lesin probablemente benigna pero que tiene caractersticas un poco ms abigarradas que la categora II (p. ej., septos ms numerosos). Requiere seguimiento para demostrar estabilidad. Categora III. Masa qustica con pared o septos engrosados, irregulares, con realce claro tras la inyeccin de contraste. Corresponde a lesiones indeterminadas que pueden ser tanto benignas como malignas, por lo que se recomienda ciruga. Categora IV. Adems de los hallazgos de la categora III, se observan ndulos slidos que realzan. Corresponde a lesiones malignas con una probabilidad casi del 100%, que requieren ciruga.
la exploracin mediante TC no incluye un estudio basal sin contraste, o si no se administr contraste. En estos casos no se puede valorar si la lesin realza o no mediante TC, y se considera preferible realizar una EC que repetir la TC por evitar la exposicin a radiacin. En otros casos la exploracin TC o RM es completa, pero el realce es dudoso, no concluyente y la EC, gracias a su gran sensibilidad para detectar flujos muy bajos, permite diferenciar quistes simples de masas hipovasculares (generalmente CCR de tipo papilar) (fig. 3)1.
Masa slida renal

El rin carece del doble aporte vascular que tiene el hgado y los hallazgos no son tan especficos como en ste para caracterizar lesiones, ya que no hay patrones tpicos de realce en las lesiones slidas. Por ello, el valor del contraste para caracterizar las neoplasias es limitado, incluso para diferenciar las masas benignas (angiomiolipoma, oncocitoma) de las malignas (fundamentalmente CCR). La mayora de las masas renales son hallazgos incidentales mediante ecografa y la administracin de contraste se puede emplear para valorar casos concretos (p. ej., pacientes con alergia al contraste yodado, con insuficiencia renal o para caracterizar trombosis de la
Masa renal indeterminada

La EC permite la caracterizacin de lesiones indeterminadas en TC o RM12,13. En la TC esta situacin se da cuando
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Figura 2. Valoracin de masa qustica. A) La imagen en escala de grises de la imagen dual muestra una lesin qustica compleja con contenido (flechas interrumpidas) y una calcificacin parietal (flecha negra). Tras el contraste se demuestra que el contenido no realza. Se observa realce parietal levemente irregular en un punto (flecha blanca), por lo que se categoriz a esta lesin como IIF, que requiere seguimiento. B) y C) La ecografa basal muestra pequea masa qustica compleja (flechas blancas), de la cual no se distingue la estructura interna. Tras el contraste se demostr realce en septos gruesos, aunque regulares en el interior de la lesin (flechas discontinuas). Se categoriz la lesin como III y se recomend ciruga por la posibilidad de malignidad. La anatoma patolgica demostr quiste complicado con inflamacin. D) La imagen en escala de grises muestra una imagen parecida a la de A, qustica compleja (flechas negras). La ecografa con contraste (EC) muestra que gran parte de la lesin es slida (flechas interrumpidas), con un realce similar a la cortical a los 25 s. Estos hallazgos sugieren carcinoma de clulas renales (CCR), probablemente de tipo clulas claras.
vena renal). En los casos en los que se emplee, se puede intentar hacer una aproximacin diagnstica del tipo de tumor. Los tipos histolgicos de CCR ms frecuentes en el adulto son: carcinoma de clulas claras (70% de los CCR), carcinoma papilar (10-15% de los CCR) y carcinoma cro-
mfobo (4-6%). Los distintos tipos histopatolgicos tienen un comportamiento biolgico propio, una respuesta diferente a los tratamientos y un pronstico distinto, por lo que aproximar el tipo de neoplasia tiene implicaciones prcticas. El patrn oro es la biopsia, pero la biopsia de
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lesiones focales renales es una tcnica invasiva que no se realiza de rutina por el riesgo de complicaciones y de siembra. La TC y la RM son las tcnicas preferidas en la valoracin de las masas renales: tienen un rendimiento mayor que la ecografa convencional para la deteccin y caracterizacin 3 de las neoplasias renales y adems permiten realizar la estadificacin en caso de tratarse de lesiones malignas. Existen algunas caractersticas del realce en TC y RM que pueden sugerir la presencia de CCR de tipo clulas claras frente a otros subtipos 14,15. El CCR tipo clulas claras es hipervascular y en consecuencia se comporta en la EC, al igual que en la TC y la RM, como hipercaptante en fase cortical. Suele realzar de forma ms intensa y ms precoz que la cortical adyacente; este ltimo dato se puede valorar especialmente bien en la EC debido a que es una exploracin en tiempo real en la que se estudia el realce desde el primer momento. En la fase parenquimatosa el realce del tumor suele persistir, aunque en la fase parenquimatosa tarda puede verse como hipocaptante. En la EC a diferencia de lo que ocurre en la TC, en la que las lesiones son ms evidentes en la fase nefrogrfica en la fase cortical es donde mejor se ven16. El realce suele ser heterogneo cuando se trata de lesiones grandes. La presencia de seudocpsula en la fase parenquimatosa tarda sugiere CCR17. Si la masa se comporta como hipocaptante con respecto a la cortical adyacente en la fase cortical, sugiere CCR de otro tipo (probablemente de tipo papilar) aunque tambin puede ser cromfobo (fig. 3). Los angiomiolipomas suelen tener un realce menor que los CCR de clulas claras, aunque en los distintos estudios publicados no tienen un patrn especfico de realce y muestran un comportamiento variado. Si la lesin es muy ecognica en la ecografa basal, sugiere angiomiolipoma. No obstante, el 20-30% de los CCR < 3 cm son ecognicos, por lo que hay un solapamiento en los hallazgos en la ecografa basal y en el comportamiento en la EC. El criterio fundamental para diagnosticar angiomiolipoma es demostrar la presencia de componente graso, para lo cual se debe emplear TC y/o RM. El oncocitoma representa el 2-11% de los tumores renales y, aunque hay descritos algunos signos como propios de este tumor (escara central, realce en rueda de carro), en la prctica se identifican con poca frecuencia. En la valoracin cuantitativa TC del realce de oncocitomas y CCR, el oncocitoma es el tumor renal que mayor diferencia de realce muestra con respecto a la cortical y el que mayor porcentaje de lavado muestra 18: este dato podra tenerse en cuenta en la EC. En el caso de sndromes de CCR hereditario, el desarrollo precoz, bilateral y mltiple del CCR exige el seguimiento de estos pacientes para la deteccin de los tumores, que suele realizarse mediante ecografa. En el caso de existir lesiones, si se decide realizar seguimiento (p. ej., por lesiones muy numerosas o paciente mal candidato quirrgico) se puede alternar la TC y la RM con EC para reducir la exposicin de los pacientes a radiaciones ionizantes y a contrastes menos inocuos. En el caso de plantear biopsia con gua ecogrfica de alguna
Figura 3. Masa indeterminada. A) Lesin renal hipodensa e hipocaptante en tomografa computarizada (TC) qustica o dudosa. B) La ecografa con contraste (EC) en fase cortical muestra realce claro de la lesin (flechas blancas), menor que la cortical adyacente, lo cual sugiere carcinoma de clulas renales (CCR) de tipo papilar. Se observan imgenes serpiginosas vasculares en su interior (flecha interrumpida).
de las lesiones, las caractersticas de realce de los tumores pueden ayudar a elegir sobre la marcha la que se asociara a un tumor de peor pronstico (se elegira la lesin que tuviera un mayor realce). En el caso de neoplasias mltiples se debe realizar el diagnstico diferencial con afectacin metastsica renal, que suele requerir puncinaspiracin con aguja fina o biopsia. En la EC, en la mayora de los casos las metstasis y el linfoma suelen comportarse como hipovasculares con respecto al parnquima renal, pero hay pocos casos comunicados en la bibliografa.
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Valoracin de respuesta a tratamiento antiangiognico. Cuantificacin

Los criterios morfolgicos utilizados habitualmente para valorar la respuesta al tratamiento de los tumores son los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), aunque no son idneos para valorar la respuesta a tratamientos antiangiognicos, que frecuentemente inducen necrosis de la lesin sin disminucin de volumen. La ecografa dinmica con contraste es una tcnica de imagen funcional que permite valorar la perfusin tumoral cuantificando una serie de parmetros que se relacionan con el flujo y el volumen sanguneo. Demostrar una disminucin en la vascularizacin en los tumores (entre ellos el CCR o sus metstasis) permite identificar a los pacientes que son respondedores a tratamientos antiangiognicos en 1-2 semanas, lo cual permite tomar decisiones teraputicas tempranas. El estudio multicntrico francs2 demuestra que los ndices calculados se relacionan con la supervivencia libre de enfermedad y con la supervivencia a largo plazo.
te). La EC supone una alternativa efectiva a la TC en el seguimiento de estas lesiones especialmente en pacientes con funcin renal comprometida o bien puede alternarse con la TC para disminuir la exposicin a radiacin.
Pielonefritis aguda complicada

Las infecciones urinarias son una patologa muy frecuente; suelen ser cistitis y pielonefritis no complicadas en las que no est indicado realizar pruebas de imagen, casi siempre en mujeres jvenes. Las pruebas de imagen se deben realizar ante la sospecha de complicacin: pielonefritis aguda que no responde adecuadamente tras 72 h de tratamiento antibitico, sospecha de patologa obstructiva o de alteraciones anatmicas de la va urinaria, y en grupos de riesgo (inmunodeprimidos, trasplantados, diabticos, etc.). Lo ms frecuente es que la ecografa no muestre hallazgos. El rin afectado tambin puede aparecer agrandado, con pequea cantidad de lquido perirrenal. La ecografa basal puede detectar lesiones focales, que en la mayora de los casos se ven como hiperecognicas, aunque pueden verse hipoecognicas tambin. En la exploracin Doppler energa se ven como reas hipovasculares o avasculares. Estas reas pueden corresponder a pielonefritis focal sin o con abscesos. Para la ecografa basal es difcil descartar la presencia de abscesos, sobre todo si son de pequeo tamao, por lo que hasta ahora la prueba de imagen de eleccin era la TC. Mitterberger et al20 demostraron mediante su estudio que la EC tiene un rendimiento muy similar al de la TC para detectar y diagnosticar las reas de pielonefritis (sensibilidad del 98%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100%, y valor predictivo negativo del 89%). Sin embargo, en la bibliografa no se describen en detalle los hallazgos de la pielonefritis en la EC. El estudio realizado en nuestro hospital sobre 48 pacientes21, demuestra que la EC permite detectar lesiones no sospechadas en la ecografa basal o Doppler color (DC); que las reas de pielonefritis y de abscesos tienen unos hallazgos caractersticos que permiten diferenciarlos, y que es una tcnica til para realizar el seguimiento de las lesiones. En nuestra experiencia, en algunos casos los hallazgos pueden ser menos evidentes que en la TC, puesto que hay signos tomogrficos que no se pueden valorar, al tener el contraste una farmacodinmica distinta, sin fase intersticial y sin eliminacin a la va excretora. Esto hace que signos clsicos en TC de pielonefritis, tales como el nefrograma estriado y el retardo en el realce inicial de una zona con posterior realce mantenido tardo en dicha zona, no puedan ser valorados. En el caso de pielonefritis complicada con colecciones extrarrenales, pielonefritis enfisematosa y alteraciones anatmicas congnitas de la va urinaria se debe realizar TC o RM. En la EC, la pielonefritis focal se ve como una lesin hipocaptante cortical de morfologa en cua o nodular (fig. 4), en general ms evidente en la fase parenquimatosa tarda, de modo que es en ese momento cuando resulta ms fcil
Valoracin de respuesta a radiofrecuencia de masa renal

La ablacin de masas renales mediante radiofrecuencia (RF) se emplea cada vez ms para tratamiento de tumores renales en pacientes con riesgo quirrgico, funcin marginal comprometida, monorrenos o por la presencia de tumores mltiples bilaterales. Una neoplasia tratada mediante RF sufre necrosis coagulativa que se manifiesta en la EC, al igual que en otras pruebas de imagen, como ausencia total de realce en todas las fases. El tumor residual se ve como un rea de realce nodular o en semiluna, generalmente en los mrgenes del rea tratada. Al igual que en el hgado, no se debe confundir el efecto de hiperemia perilesional inicial (es fino, circunferencial y desaparece con el tiempo), ni la presencia de estructuras vasculares adyacentes o de pequeas fstulas arteriovenosas con la presencia de restos tumorales. Para evitar errores, es necesario asegurarse de que las caractersticas de realce de los restos o recurrencias tumorales son las mismas que las del tumor previo al tratamiento, para lo cual es imprescindible revisar con meticulosidad la exploracin pretratamiento. La EC es de gran utilidad para verificar que no hay restos tumorales tras el procedimiento, ni posteriormente recurrencia del tumor durante el seguimiento, con un rendimiento variable segn autores. Meloni et al16 comunicaron un rendimiento excelente similar al de la TC y la RM como resultado de un estudio retrospectivo. En su estudio prospectivo, Hoeffel et al19 demostraron una especificidad y unos valores predictivos muy altos para la deteccin de tumor residual. Sin embargo, demostraron una sensibilidad menor que la TC o la RM19. La mayora de tumores residuales se detectan en el primer ao, sobre todo en los 3 primeros meses tras la RF y, por tanto, las pruebas de imagen deben ser frecuentes (cada 3-6 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el segundo y anuales posteriormen-
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detectar las lesiones. Con frecuencia son lesiones mltiples y pueden ser bilaterales. Estas lesiones suelen verse hipocaptantes en la fase cortical; en la fase parenquimatosa precoz se hacen menos hipoecognicas (a veces se hacen incluso isocognicas a la cortical) para volverse hipoecognicas de nuevo en la fase parenquimatosa tarda. Cuando las reas de pielonefritis focal son amplias, en general son heterogneas. Los abscesos se ven como reas que en la ecografa basal no cumplen criterios de quiste simple, con ausencia de realce (anecognicas) en todas las fases, aunque puede existir realce perifrico anular o de septos (fig. 4). Por lo general, cuando los abscesos son muy pequeos estn en el seno de reas ms amplias de pielonefritis focal. Para diagnosticar abscesos hay que demostrar ausencia de captacin a lo largo de toda la exploracin. El seguimiento demuestra que las reas de pielonefritis focal tienen una resolucin radiolgica en general muy rpida (a veces en pocos das) y en la mayora de los casos no quedan secuelas. En el caso de los abscesos o de pielonefritis focal con abscesos, la evolucin es ms lenta y pueden quedar lesiones cicatriciales que en la ecografa basal se ven como reas de adelgazamiento de la cortical y en la EC como reas hipocaptantes. Dado que una proporcin importante de los pacientes con pielonefritis complicada son mujeres jvenes, la EC supone una opcin excelente para realizar el seguimiento de esta patologa.
Patologa isqumica
Los infartos pueden ser difciles de detectar en la ecografa basal porque aunque suelen ser hipoecognicos pueden ser isoecognicos a la cortical, sobre todo en fase aguda. El DC puede demostrarlos como reas avasculares, pero en pacientes obesos o en el caso de infartos pequeos, o en los polos, en los que la direccin de los vasos es paralela a la del haz de ultrasonidos y por tanto la seal DC es peor, puede no detectarlos, por lo que el rendimiento de la TC es mayor. Tras la administracin de contraste ecogrfico se manifiestan como reas en cua o geogrficas de ausencia de perfusin cortical o cortical y del seno, o incluso de todo el rin (dependiendo del tamao y orden del vaso afectado) durante toda la exploracin (fig. 5). Los infartos pueden ser bilaterales y mltiples. En ocasiones pueden ser difciles de diferenciar de focos de pielonefritis aguda. La diferencia en la EC es que los infartos agudos se ven como reas de ausencia de realce, mientras que las reas de pielonefritis focal aunque son hipocaptantes siempre realzan algo, casi siempre con el patrn temporal descrito en el epgrafe anterior. Un hallazgo que puede servir para diferenciar los infartos de la pielonefritis aguda es la preservacin en los infartos de la perfusin ms perifrica subcortical (rim sign), debido a la irrigacin a travs de vasos capsulares. Cuando los infartos son crnicos pueden quedar como lesiones cicatriciales indistinguibles de las cicatrices pospielonefrticas. En la necrosis cortical el defecto de perfusin se ve como una banda no captante cortical con preservacin de la perfusin de un fino borde
B
Figura 4. Pielonefritis complicada. A) Corte sagital del rin derecho, fase cortical. En esta fase las pirmides medulares (m), estn escasamente realzadas, y no se deben confundir con lesiones. En el polo superior se observa un rea hipocaptante con respecto a la cortical adyacente (flechas negras) sugestivo de pielonefritis focal. B) Corte sagital del rin izquierdo, imagen dual. La ecografa basal detect una lesin focal hipoecognica cortical inespecfica (flecha blanca) que tras la administracin de contraste mostr ausencia de realce a lo largo de toda la exploracin, con realce anular tenue (flechas negras), en relacin con absceso renal.
subcapsular y de la perfusin medular3. La afectacin suele ser bilateral y simtrica.
Estenosis de la arteria renal

En el caso de realizacin de ecografa Doppler por sospecha de estenosis de arteria renal, si la visualizacin de las arterias no es completa se puede administrar contraste intravenoso para optimizar la exploracin. La EC mejora la visualizacin de las zonas ms difciles de la arteria (los segmentos yuxtaostiales y medios) y mejora la
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Figura 5. Trasplante renal. Cortes transversales. A) La ecografa basal muestra heterogeneidad cortical inespecfica (flechas). *Lquido libre. B) La ecografa con contraste (EC) a los 25 s revela ausencia de realce de morfologa geogrfica sugestiva de infarto, con afectacin cortical (flechas blancas) y medular (flechas negras). Permanece una fina lnea de realce perifrico subcapsular.
Figura 6. Corte longitudinal de la vena cava inferior. A) La exploracin Doppler energa muestra la presencia de trombo (T), en el interior de la vena cava inferior, pero no demuestra vasos en su interior y, por tanto, no puede distinguir entre trombo blando y trombo tumoral. B) La ecografa con contraste (EC) demuestra realce del trombo (flechas) y, por tanto, su naturaleza tumoral. V: vescula biliar.
deteccin de arterias accesorias. Esta exploracin se suele realizar con alto IM y Doppler, con el fin de aprovechar la potenciacin de la seal Doppler que ejerce el contraste. Inicialmente hay artefactos de color (blooming) y hay que ajustar la ganancia; los artefactos DC se van reduciendo gradualmente y se realiza Doppler pulsado (DP). El espectro DP se ve ms brillante (potenciado) y con artefactos lineales que cruzan el espectro. Los criterios diagnsticos para estenosis significativa son los mismos para la EC-Doppler que para la ecografa Doppler; sin embargo, a la hora de valorar como indicativo de estenosis un aumento de la velocidad pico sistlica, hay que tener en cuenta que tras la inyeccin del contraste se produce un aumento artefactual en la velocidad de aproximadamente un 20%, que progresivamente va disminuyendo.
Trombosis de la vena renal

La utilidad mayor de la EC en esta situacin es que permite diferenciar un trombo blando de uno tumoral. El trombo blando se ve como no realzado en el seno de la vena realzada, mientras que el tumoral (frecuente en CCR grandes) presenta realce, generalmente desde la fase arterial (fig. 6)3.
Trasplante renal
La ecografa DC y DP permite valorar en el injerto renal la permeabilidad vascular, la direccin del flujo, los parmetros hemodinmicos y la morfologa de la onda, que
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hacen posible diagnosticar complicaciones vasculares e identificar cambios hemodinmicos que se asocian a complicaciones no vasculares. En casos en que la exploracin resulta dificultosa, la administracin de contraste acorta el tiempo de exploracin notablemente ya que permite identificar con rapidez los vasos y las anastomosis vasculares. Aunque la exploracin se puede realizar con alto IM para aprovechar la potenciacin de la seal DC, en la experiencia de los autores el rendimiento es mayor si se realiza con bajo IM, que permite identificar los vasos y anastomosis vasculares y realizar el DP. La exquisita visualizacin de la perfusin cortical permite identificar lesiones isqumicas y necrosis cortical con los mismos hallazgos que en los riones nativos (ver ms arriba) (fig. 5). En caso de trombosis arterial se observa ausencia total de realce renal. Tambin permite diagnosticar pielonefritis aguda focal y valorar la presencia de abscesos, as como realizar el diagnstico diferencial con neoplasia renal en el injerto. La EC est especialmente indicada en el seguimiento de la patologa en pacientes trasplantados, en los que la funcin renal puede estar comprometida y es preferible evitar el uso de contraste yodado. La valoracin de la perfusin renal desde el punto de vista dinmico cuantificando y analizando curvas tiempo-intensidad puede ofrecer informacin que permita una deteccin precoz y aproximar un diagnstico causal en aquellos casos de disfuncin del injerto en el perodo postrasplante temprano22. El deterioro de la funcin del injerto secundaria a rechazo agudo se acompaa de cambios vasculares que comprometen la perfusin renal, especialmente en vasos corticales muy pequeos, ms all de las arterias arcuatas. Algunos estudios23 demuestran un retardo en el realce cortical (tomando como referencia el realce en la arteria renal) en pacientes con rechazo agudo. Otros autores24 comparan el tiempo que tarda en realzar la cortical con respecto a las mdulas y describen un retardo del realce medular con respecto al realce cortical en aquellos casos con funcin retardada del injerto muy marcado en los casos de rechazo agudo mayor que en los casos de necrosis tubular aguda.
Figura 7. Trauma renal. A) La exploracin Doppler energa muestra una zona en la cortical de ausencia de vascularizacin (flechas). B) La ecografa con contraste (EC) demuestra una laceracin renal que contacta ampliamente con la superficie renal, y tambin con el seno renal (flechas). *Hematoma perirrenal.
Traumatismo renal
En los pacientes politraumatizados la exploracin de eleccin es la TC multidetector, que adems valora con contraste otras vsceras (hgado, bazo, tubo digestivo, etc.) y estructuras seas. Es la tcnica idnea para descartar lesiones de la va urinaria en la fase excretora. Para la patologa traumtica renal, la EC est indicada en los siguientes casos: sospecha de trauma renal leve o moderado sin lesiones de otros rganos, seguimiento de lesiones renales ya documentadas mediante TC (sobre todo en pacientes jvenes) y sospecha de lesin local tras biopsia renal, nefrectoma parcial o litotricia. Las lesiones traumticas se manifiestan como defectos de perfusin: las laceraciones como bandas o imgenes lineales que alcanzan la superficie cortical (fig. 7) y las contusiones como reas hipoeconicas de bor-
des mal definidos25,26. Los hematomas se ven como reas de ausencia de realce, aunque en raras ocasiones se puede ver extravasacin de burbujas si hay sangrado activo. Si hay lesin del pedculo vascular, se pueden ver reas de isquemia (hipocaptantes) o infartos, con ausencia de captacin.
Neoplasia vesical
La utilidad principal de la EC en la vejiga es la de diferenciar la neoplasia vesical de la patologa benigna que pueda simularla, sobre todo de cogulos en pacientes con hematuria27. Los cogulos y clculos adheridos, al no tener vasos, no muestran realce alguno. Las neoplasias vesicales se ven como un engrosamiento de la pared o una masa que protruye en la luz y que muestra un realce arterial precoz con respecto a la pared vesical. El realce es homo-
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La administracin intravesical del contraste (urosonografa, ecocistografa) permite valorar en los nios con infecciones urinarias de repeticin la presencia de reflujo y de anomalas ureterales y uretrales, evitando la radiacin que conlleva la cistografa convencional28. En adultos existe poca bibliografa acerca del uso intravesical del contraste para la valoracin de presencia de reflujo en riones trasplantados29 .
Patologa prosttica
La valoracin de la prstata mediante ecografa transrectal con contraste es muy til para realizar biopsias dirigidas a reas sospechosas para detectar carcinoma. La biopsia dirigida con contraste aumenta la deteccin del carcinoma prosttico y adems detecta tumores ms agresivos, en comparacin con la biopsia sistemtica30. Las reas sospechosas se observan en ecografa DC tras contraste como reas de aumento de la vascularizacin y en la EC como reas hipercaptantes en general de localizacin perifrica y que mediante cuantificacin muestran un realce y un lavado ms rpido que el tejido adyacente. Las reas de hiperplasia benigna tienen un comportamiento variable tras el contraste y pueden verse tambin como hipercaptantes, por lo que hay un solapamiento en los hallazgos de ambas patologas. En ocasiones concretas puede ser til la valoracin prosttica transabdominal; en nuestra experiencia, para descartar la presencia de absceso en casos de prostatitis aguda severa con mala respuesta al tratamiento antibitico (fig. 9).
Figura 8. Tumor de vas. A) La ecografa basal muestra contenido en el interior de la via excretora (flechas), pero no puede distinguir entre cogulo o neoplasia. B) Tras la administracin de contraste se observa realce de dicho contenido, lo cual sugiere naturaleza neoplsica. Anatoma patolgica: carcinoma urotelial; m: mdula.
Patologa escrotal
La ecografa DC es la prueba de eleccin para el diagnstico de la patologa escrotal, y en la gran mayora de casos es resolutiva. Sin embargo, la EC ha demostrado ser de gran utilidad (96% de sensibilidad y 100% de especificidad) en el diagnstico de patologa en escroto agudo en el que la ecografa DC no es concluyente31. La EC es especialmente til en casos dudosos de torsin, ya que muestra sin lugar a dudas la ausencia de perfusin del testculo. En casos de trauma es til para ver laceraciones y definir con precisin su extensin y su relacin con la albugnea, as como para estimar la cantidad de testculo viable. Los infartos focales pueden tener morfologa ovoidea y ser difciles de distinguir de otras lesiones focales: los infartos muestran ausencia de realce; los abscesos muestran ausencia de realce en su interior y realce perifrico anular, y las neoplasias testiculares muestran realce arterial (variable) con lavado en fase venosa.
gneo salvo en el caso de tumores grandes, de alto grado e invasivos, en los que puede ser heterogneo si existen reas necrticas en su interior. Tras la fase arterial, suele haber un realce mantenido en fase venosa con lavado lento progresivo ulterior; el lavado suele ser ms rpido en neoplasias grandes o infiltrantes de alto grado. La presencia de un engrosamiento parietal que realza intensamente y que coincide con la neoplasia es el signo ms preciso que sugiere invasin parietal. Identificar una lnea hipoecoica entre el tumor y la pared sugiere carcinoma no invasivo. El uso de contraste tambin mejora la deteccin de neoplasia vesical en los casos en que el estudio basal no sea concluyente por diversos motivos (p. ej., imposibilidad de replecin vesical y vejiga de esfuerzo en hipertrofia prosttica benigna). La limitacin fundamental de la EC es su dificultad para detectar lesiones < 1 cm, al igual que las otras tcnicas de imagen. Aunque el contraste no se elimina a la va excretora, tambin es til en el caso de haber dudas acerca de si la ocupacin de la va corresponde a cogulos, piuria o neoplasia, ya que esta ltima realza (fig. 8).
Perspectivas futuras
La utilidad de la EC en el diagnstico y seguimiento de la patologa urolgica est demostrada. Con el tiempo gracias al desarrollo de nuevos contrastes y a la mejor y
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Figura 9. Paciente de 45 aos positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) con fiebre de origen desconocido. A) La ecografa basal muestra aumento de volumen de la parte izquierda de la prstata e hipoecogenicidad. B) La ecografa con contraste (EC) permite diagnosticar un absceso prosttico al demostrar una zona de ausencia de realce en todas las fases y realce anular perifrico (flechas).
mayor disponibilidad de los programas de cuantificacin, as como de otros avances tcnicos el uso del contraste ser cada vez ms habitual y aparecern nuevas aplicaciones. La utilizacin de microburbujas portadoras de frmacos supone una posibilidad teraputica muy interesante que actualmente est en fase de desarrollo.
Bibliografa
1. Siracusano S, Bertolotto M, Ciciliato S, Valentino M, Liguori G, Visalli F. The current role of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) imaging in the evaluation of renal pathology. World J Urol. En prensa 2011.
2. Lassau N, Chebil M, Chami L, Bidault S, Girard E, Roche A. Dynamic contrast-enhanced ultrasonography (DCEUS): a new tool for the early evaluation of antiangiogenic treatment. Target Oncol. 2010;5:53-8. 3. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Hlnon AO. The kidney: imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Q. 2006;22:53-66. 4. Cosgrove D, Lassau N. [Assessment of tumour angiogenesis using contrast-enhanced ultrasound]. J Radiol. 2009;90 1Pt 2:156-64. 5. Mazziotti S, Zimbaro F, Pandolfo A, Racchiusa S, Settineri N, Ascenti G. Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of renal pseudotumors. Abdom Imaging. 2010;35:241-5. 6. Quaia E, Bertolotto M, Cioffi V, Rossi A, Baratella E, Pizzolato R, et al. Comparison of contrast-enhanced sonography with unenhanced sonography and contrast-enhanced CT in the diagnosis of malignancy in complex cystic renal masses. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1239-49. 7. Peng Y, Jia L, Sun N, Li J, Fu L, Zeng J, et al. Assessment of cystic renal masses in children: comparison of multislice computed tomography and ultrasound imaging using the Bosniak classification system. Eur J Radiol. 2010;75: 287-92. 8. Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, Settineri N, Magno C, Melloni D, et al. Complex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243: 158-65. 9. Park BK, Kim B, Kim SH, Ko K, Lee HM, Choi HY. Assessment of cystic renal masses based on Bosniak classification: comparison of CT and contrast-enhanced US. Eur J Radiol. 2007;61:310-4. 10. Kim DY, Kim JK, Min GE, Ahn HJ, Cho KS. Malignant renal cysts: diagnostic performance and strong predictors at MDCT. Acta Radiol. 2010;51:590-8. 11. Gabr AH, Gdor Y, Roberts WW, Wolf JS Jr. Radiographic surveillance of minimally and moderately complex renal cysts. BJU Int. 2009;103:1116-9. 12. Nicolau C, Bunesch L, Sebastia C. Renal complex cysts in adults: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. En prensa 2011. 13. Setola SV, Catalano O, Sandomenico F, Siani A. Contrastenhanced sonography of the kidney. Abdom Imaging. 2007;32:21-8. 14. Prasad SR, Dalrymple NC, Surabhi VR. Cross-sectional imaging evaluation of renal masses. Radiol Clin North Am. 2008;46:95-111, vi-vii. 15. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Kim KR, Cho KS. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178:1499-506. 16. Meloni MF, Bertolotto M, Alberzoni C, Lazzaroni S, Filice C, Livraghi T, et al. Follow-up after percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: contrast-enhanced sonography versus contrast-enhanced CT or MRI. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1233-8. 17. Ascenti G, Gaeta M, Magno C, Mazziotti S, Blandino A, Melloni D, et al. Contrast-enhanced second-harmonic sonography in the detection of pseudocapsule in renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:1525-30. 18. Bird VG, Kanagarajah P, Morillo G, Caruso DJ, Ayyathurai R, Leveillee R, et al. Response by authors re: Differentiation of oncocytoma and renal cell carcinoma in small renal masses (<4 cm): the role of 4-phase computerized tomography. World J Urol. En prensa 2011. 19. Hoeffel C, Pousset M, Timsit MO, Elie C, Mejean A, Merran S, et al. Radiofrequency ablation of renal tumours: diagnostic
16/1/12 11:36:11
12
accuracy of contrast-enhanced ultrasound for early detection of residual tumour. EurRadiol. 2010;20:1812-21. 20. Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, Bartsch G, Strasser H, Steppan I, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. BJU Int. 2008;101: 341-4. 21. Fontanilla MT, Minaya J, Corts C, Hernando CG, Arangena RP, Arriaga J, et al. Acute complicated pyelonephritis: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 2011. doi: 10.1007/s00261-011-9781-2 [Epub ahead of print]. 22. Benozzi L, Cappelli G, Granito M, Davoli D, Favali D, Montecchi MG, et al. Contrast-enhanced sonography in early kidney graft dysfunction. Transplant Proc. 2009;41: 1214-5. 23. Fischer T, Dieckhofer J, Muhler M, Lembcke A, Morgera S, Budde K, et al. The use of contrast-enhanced US in renal transplant: first results and potential clinical benefit. Eur Radiol. 2005; 15 Suppl 5:E109-16. 24. Grzelak P, Szymczyk K, Strzelczyk J, Kurnatowska I, Sapieha M, Nowicki M, et al. Perfusion of kidney graft pyramids and cortex in contrast-enhanced ultrasonography in the determination of the cause of delayed graft function. Ann Transplant. 2011;16:48-53.
25. Catalano O, Aiani L, Barozzi L, Bokor D, De Marchi A, Faletti C, et al. CEUS in abdominal trauma: multi-center study. Abdom Imaging. 2009;34:225-34. 26. Valentino M, Ansaloni L, Catena F, Pavlica P, Pinna AD, Barozzi L. Contrast-enhanced ultrasonography in blunt abdominal trauma: considerations after 5 years of experience. Radiol Med. 2009;114:1080-93. 27. Nicolau C, Bunesch L, Sebastia C, Salvador R. Diagnosis of bladder cancer: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 2010;35:494-503. 28. Darge K. Diagnosis of vesicoureteral reflux with ultrasonography. Pediatr Nephrol. 2002;17:52-60. 29. Kmetec A, Bren AF, Kandus A, Fettich J, Buturovic-Ponikvar J. Contrast-enhanced ultrasound voiding cystography as a screening examination for vesicoureteral reflux in the follow-up of renal transplant recipients: a new approach. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:120-3. 30. Aigner F, Mitterberger M, Rehder P, Pallwein L, Junker D, Horninger W, et al. Status of transrectal ultrasound imaging of the prostate. J Endourol. 2010;24:685-91. 31. Valentino M, Bertolotto M, Derchi L, Bertaccini A, Pavlica P, Martorana G, et al. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. Eur Radiol. 2011;21:1831-40. Epub 2011 Jun 2.
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Introduccin

C. Martnez Rodrguez
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital POVISA, Vigo, Espaa
La energa dual (ED) se fundamenta en el distinto comportamiento que tienen los materiales ante los diferentes espectros de energa. No es un concepto nuevo, ya que a finales de los aos setenta surgieron algunos intentos para desarrollarla; sin embargo, en esos momentos no existan los avances tecnolgicos necesarios para su aplicacin y se abandon su uso. Recientemente, con la aparicin en el ao 2006 de la tomografa computarizada (TC) multidetector de nueva generacin, se ha impulsado su utilizacin, abriendo un nuevo campo de desarrollo, capaz de modificar de forma sustancial la metodologa de nuestro trabajo. Existe ahora la posibilidad de separar y clasificar los materiales que tienen un nmero atmico diferente proporcionando no slo informacin morfolgica, sino tambin informacin funcional. Al poder prescindir de ciertas fases en alguno de los protocolos, la ED permite adems reducir la dosis de radiacin. Hasta la fecha hay poco escrito en la bibliografa a este respecto, por lo que alguno de los aspectos que se comentan en este artculo deriva de la experiencia personal del equipo de radilogos de nuestro hospital. Existen en el mercado diversos equipos de ED que emplean distintos mtodos para la adquisicin de las imgenes, por eso es necesario sealar que lo que aqu se menciona as como la iconografa est basado en los estudios de ED obtenidos con un equipo de TC de doble tubo (SOMATOM Definition Flash, Siemens Healthcare).
Figura 1. Imagen de tomografa computarizada (TC) convencional a 120 kV. Dos materiales diferentes como el calcio (ROI 1) y el yodo (ROI 2), con distinto nmero atmico, pueden tener una densidad similar (Ca = 151 UH; I = 135 UH) en una TC con energa nica. ROI: regin de inters.
Concepto de energa dual

Cuando sobre una imagen de TC convencional dibujamos una regin de inters la densidad que se registra representa la media de atenuacin de todos los tejidos contenidos dentro de ese crculo, que a su vez depende de los diferentes materiales que lo forman y de la energa
generada por el tubo de rayos X. Esta atenuacin se cuantifica en unidades Hounsfield (UH) y se representa en escala de grises. As, materiales con nmero atmico distinto como el calcio y el yodo pueden tener una densidad similar en UH a una determinada energa del tubo y, por lo tanto, no se pueden diferenciar en una adquisicin de TC con una nica energa (fig. 1). La absorcin de rayos X es dependiente de la energa y cualquier objeto tiene una atenuacin diferente a 80 kV de la obtenida a 140 kV. La atenuacin tambin depende del tipo de tejido estudiado. La tomografa computarizada de energa dual (TCED) explota este hecho y permite separar y clasificar los materiales analizando la diferencia de atenuacin con cada
Correo electrnico: cmartinez@povisa.es; conchamr@telefonica.net
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anomalas morfolgicas o densitomtricas en una TC convencional con energa nica1.
Principios fsicos bsicos de la energa dual

El principio en el que se basa la ED es sencillo: los materiales pueden ser clasificados aplicando diferentes espectros de rayos X y analizando las diferencias en atenuacin. Cuando un haz de rayos X interacta con la materia, una parte de la energa se absorbe; otra se transmite, y la otra se dispersa. A efectos prcticos, sin entrar en conceptos fsicos complejos, se puede establecer que el grado de atenuacin depende fundamentalmente de 2 parmetros: la composicin del material (nmero atmico Z y densidad) y la energa de fotones del haz de rayos X (kilovoltaje)3. Esto se puede resumir en 2 principios bsicos: 1. C ada material tiene una atenuacin determinada y diferente con cada espectro de energa4. Hay sustancias como el yodo, el calcio o el metal que tienen valores de atenuacin altos a bajo kilovoltaje (80 kV), mientras que otros materiales como la grasa, el cido rico o el plstico tienen valores de atenuacin altos a alto kilovoltaje (140 kV). Asimismo, hay otros materiales como el aire, el agua o la sangre que presentan una atenuacin similar con ambas energas (fig. 2). 2. Cada material tiene una diferencia de atenuacin especfica entre 2 energas, lo que se conoce como ndice de energa dual (IED). Hay sustancias que teniendo una atenuacin similar a un determinado kilovoltajecomo el calcio y el yodo presentan un IED diferente; cambia mucho ms el yodo que el calcio (fig. 3) y ello explica por qu se pueden diferenciar fcilmente cuando se emplean 2 espectros de energa, mientras que en un estudio convencional con energa nica (fig. 1) su diferenciacin es ms difcil. De ello se deriva que sea posible separar y clasificar los materiales en un estudio de TCED: porque se conocen los kilovoltios aplicados, los materiales que componen el tejido y su comportamiento con las diferentes energas.
A. Imagen a 80 kV
B. Imagen a 140 kV
Figura 2. Diferencia de atenuacin con energa dual (ED). Hay sustancias, como el calcio (ROI 3), que tienen valores de atenuacin ms altos a bajo kilovotaje (183 UH) que a alto kilovotaje (108 UH). Otros materiales, como la grasa (ROI 1), tienen mayor densidad a alto kilovotaje (89 UH) que a bajo (125,9 UH) y algunos como el aire (ROI 2) tienen una atenuacin similar con ambas energas (869 y 868 UH). ROI: regin de inters.
Modos de adquisicin de la energa dual

espectro de energa, que a su vez est en relacin con el nmero atmico Z y la densidad. Mientras que con la ED no es posible distinguir entre el agua, el aire y la grasa porque tienen un nmero atmico bajo y semejante (Z entre 6 y 8) y un coeficiente de atenuacin similar a 80 y a 140 kV, s es posible discernir entre el yodo (Z = 53) y el calcio (Z = 20) por sus diferentes caractersticas de absorcin a bajos y altos kilovoltajes1. Esta posibilidad de manejar datos sobre la composicin y distribucin del material aporta informacin ms all de la informacin morfolgica habitual de la TC convencional. La ED abre un camino para la imagen funcional2 porque permite detectar alteraciones funcionales en ausencia de Para obtener informacin de ED es necesario generar rayos X con diferentes energas o, alternativamente, que el detector sea capaz de separar los fotones de diferentes energas del espectro de rayos X emitido. Los anteriores intentos de desarrollar estudios de TCED fracasaron debido a que se tenan que realizar 2 hlices consecutivas (adquisicin secuencial) una con bajo kilovoltaje y la otra con alto kilovoltaje obteniendo de esta forma 2 grupos de imgenes poco comparables por varios motivos2. En primer lugar, la serie de 80 kVp tena mucho ruido y limitada resolucin espacial que haca difcil su valoracin. Por otra parte, los largos tiempos de exploracin implicaban peque-
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Commutacin rpida kV
Cetector sndwich
Doble tubo
Figura 4. Modos de adquisicin de la energa dual (ED). En la conmutacin rpida del kilovoltaje hay un tubo de rayos X que modula rpidamente la energa entre 2 niveles diferentes, generando espectros de alta y de baja energa que se recogen en los detectores. En el caso del detector sndwich se utilizan 2 filas superpuestas de detectores con un nico tubo de rayos X a la energa habitual. Los fotones de baja energa se absorben en la hoja superior del detector, mientras que los fotones de alta energa se recogen en la capa inferior. La tomografa computarizada (TC) de doble fuente emplea 2 tubos de rayos X, cada uno con sus detectores, colocados de forma perpendicular en el gantry. Cuando cada tubo trabaja con una energa diferente se consigue la adquisicin dual.
Tomografa computarizada de doble fuente

Figura 3. Diferencia de atenuacin entre 2 energas ndice de energa dual (IED). En el estudio de la tomografa computarizada de energa dual (TCED) (A: 80 kV; B: 140 kV) se demuestra cmo la densidad del yodo cambia ms, aproximadamente el doble entre las 2 energas (A: 347 UH; B: 142 UH) que la densidad del calcio (A: 390 UH; B: 264 UH), que vara entre un 30-40%. Esta propiedad de absorcin nica de los 2 materiales permite su separacin y clasificacin en estudios con energa dual (ED).
os movimientos del paciente entre las adquisiciones, por lo que la superposicin exacta no era posible. Por ltimo, en los estudios con yodo cualquier variacin en el tiempo entre las 2 hlices provoca que la opacificacin en un determinado tejido sea diferente entre las 2 adquisiciones, lo que implica que el anlisis espectral resulte imposible. A partir del ao 2006, los avances tecnolgicos posibilitaron la implantacin de la TCED. La razn principal es la introduccin de la TC de doble fuente que permite adquirir 2 hlices simultneas con diferentes espectros de rayos X mediante el empleo de 2 tubos. Esta adquisicin simultnea ha resuelto el problema, evitando las variaciones en el realce con el contraste y los movimientos del paciente entre las adquisiciones5. En la actualidad existen 3 diferentes enfoques de la TCED comercialmente disponibles o en investigacin: la TC de doble fuente, la conmutacin rpida del kilovoltaje y los detectores multicapa, que pasamos a describir a continuacin2,3,6,7 (fig. 4).
La TC de doble fuente consiste en 2 tubos de rayos X, cada uno con sus respectivas filas de detectores, colocados de forma perpendicular en el gantry en un ngulo de 94. Los tubos pueden trabajar con la misma energa o con diferente energa. Cuando ambos tubos funcionan a un mismo kilovoltaje se consigue una resolucin temporal ms alta, que es el modo que se utiliza en el estudio de las arterias coronarias. Cuando los tubos trabajan con diferente energa es cuando se consigue la adquisicin de ED. La ventaja es que la corriente del tubo (miliamperios) se puede ajustar por separado para cada nivel de energa, lo que implica un nivel de ruido similar en los 2 conjuntos de datos. En la prctica, el tubo de 80 kV utiliza una corriente 4-5 veces ms alta que la del tubo de 140 kV. La TC de doble tubo de ltima generacin incorpora adems un filtro de estao en el tubo de alta energa que permite eliminar los fotones de baja energa del haz de rayos X. De esta manera se reduce la dosis de radiacin y se consigue una mejor diferenciacin en el anlisis espectral, hasta de un 80%. Ello posibilita una mejor separacin de los materiales permitiendo, por ejemplo, una mejor discriminacin entre quiste y masa slida renal8.
Conmutacin rpida del kilovoltaje

El mtodo de conmutacin rpida del kilovoltaje (rapid kVp switching) emplea un solo tubo y una fila de detectores. En su recorrido por el gantry, el tubo de rayos X va modulando rpidamente la tensin entre 2 niveles de energa, produciendo de forma alternativa espectros de baja y alta
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energa. Al mismo tiempo, la corriente del tubo (miliamperios) se ajusta inversamente. La mayor ventaja es que puede realizarse con menor coste, ya que slo necesita un tubo. Adems, tericamente la descomposicin del material es ms segura y con menor artefacto de la imagen. Como desventaja est el hecho de que la separacin espectral no es tan ptima y puede ser difcil cambiar de forma tan rpida la corriente del tubo, dando lugar a un alto nivel de ruido en las imgenes de baja energa que provoca artefactos y prdida de resolucin.
Detectores sndwich o multicapa

En los detectores sndwich o multicapa (energy-sensitive sandwich detectors) hay 2 capas de detectores superpuestas una sobre otra. Se emplea un nico tubo con un nico haz de rayos X a la energa habitual. Los fotones de baja energa se absorben en la hoja superior del detector, mientras que los fotones de alta energa se recogen en la capa inferior del detector. La ventaja es que slo se necesita el tubo estndar; la desventaja es que la diferenciacin espectral para el contraste es ms baja y puede ser necesario administrar una dosis de contraste adicional.
Dosis de radiacin
Aunque hacen falta ms estudios clnicos que comparen la eficacia de la dosis de radiacin de los diferentes sistemas de la TCED, los escasos estudios que han sido publicados hasta la fecha y nuestra propia experiencia indican que la TCED, al menos con la TC de doble fuente de segunda generacin, no implica un aumento de la dosis de radiacin7. Es ms, al poder eliminar fases en alguno de los protocolos (como se ver ms adelante) se puede llegar a reducir la dosis de radiacin entre un 30 y un 60%, dependiendo del tipo de estudio9,10.
Posproceso y reconstruccin de los grupos de datos

Los datos brutos adquiridos en un estudio con ED pueden ser utilizados para realizar una evaluacin morfolgica y adems para llevar a cabo un anlisis funcional. Las tcnicas de posproceso varan y son especficas de cada casa comercial. En un primer momento se obtienen 3 grupos de reconstrucciones: a) un grupo con imgenes a bajo kilovoltaje (80 o 100 kV) que tendrn mucho ruido y mucho contraste; b) otro a alto kilovoltaje (140 kV) con poco ruido pero tambin con poco contraste, y c) un tercero con imgenes mixtas o mezcla con una calidad similar a la que se obtiene con un tubo convencional a 120 kV, donde se combina el alto contraste de las adquisiciones de baja energa con el bajo
ruido de las adquisiciones de alta energa, que son las que se emplean para el diagnstico habitual (fig. 5). Generalmente se utiliza una fusin de 0,4 que supone un 40% de las imgenes de 80 kV y un 60% de las imgenes de 140 kV. Sin embargo, recientemente se ha publicado11 que la mezcla de 0,6 es la que implica mejor relacin contraste-ruido, mejor relacin seal-ruido y mejor calidad de la imagen. Todas estas categoras de reconstrucciones se realizan sin tener en cuenta el beneficio de la ED y, por lo tanto, es posible generar otro grupo de imgenes en las estaciones de trabajo utilizando programas especficos de ED basados en algoritmos matemticos complejos que permiten separar y analizar los materiales correspondientes, dependiendo de la aplicacin clnica elegida1,6,12. Estos algoritmos llamados de posproceso se basan en la descomposicin de materiales que de una manera sencilla y entendible permiten descomponer los datos de cada vxel y obtener imgenes con vxeles que slo contengan aquellos materiales que nos interesan. Los 3 materiales tpicamente analizados en el abdomen son la grasa, el msculo y el yodo. A efectos prcticos se asume que cada vxel va a estar formado por una de estas 3 sustancias y as, aplicando el algoritmo de descomposicin de materiales correspondiente, se genera un mapa que codifica la distribucin de yodo en cada vxel de forma individual9. La cuantificacin del material de contraste permite a su vez obtener un cdigo de color en funcin de la concentracin de yodo. De esta forma se puede valorar visualmente de una manera ms rpida, fcil y fiable si hay captacin por alguna lesin, sin necesidad de mediciones en UH (fig. 6). Este mapa con la codificacin en color del yodo puede ser utilizado posteriormente para sustraer los vxeles que contienen yodo, generando la imagen conocida como sin contraste virtual (virtual non contrast) (fig. 7). La calidad de las imgenes sin contraste virtual es similar a las imgenes sin contraste real que se obtienen en un estudio de TC basal13,14. Tambin se pueden obtener imgenes que slo contengan los vxeles con yodo (mapa de yodo en escala de grises) donde el blanco representa la presencia de yodo y el negro su ausencia (fig. 8). Asimismo, se puede cuantificar y medir la concentracin de yodo (fig. 9). Se postula que la posibilidad de cuantificar el yodo en las masas renales puede tener ventajas sustanciales sobre la medida tradicional en UH. Sin embargo, esta aplicacin todava no ha sido rigurosamente testada con estudios clnicos7.
Aplicaciones clnicas en el sistema genitourinario

Entre las potenciales aplicaciones de la ED en el sistema genitourinario se incluyen: caracterizacin de los clculos renoureterales; estudio de masas renales, ureterales y vesicales; diferenciacin entre quistes densos y carcinoma de
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Figura 5. Reconstruccin de los datos brutos de la tomografa computarizada de energa dual (TCED). En A, imgenes puras a 80 kV con mucho contraste pero tambin con mucho ruido. En B, imgenes puras a 140 kV con poco ruido aunque poco contraste. En C, imgenes fusionadas, similar a la imagen de la tomografa computarizada (TC) convencional a 120 kV, que se utiliza como la serie diagnstica habitual.
Figura 6. Mapa de color de distribucin del yodo. Mujer de 44 aos con hipertensin arterial (HTA) mal controlada. Malformacin arteriovenosa (MAV) en el rin izquierdo (RI). En este estudio se demuestra un ovillo vascular en el polo superior RI (flecha blanca). En la imagen en 3 dimensiones (3D) se aprecia el relleno precoz de la vena renal izquierda (flecha verde) tpico de la MAV. Incidentalmente se identifica un pequeo hemangioma en el lbulo heptico derecho (LHD) (flecha amarilla). Mediante el algoritmo de descomposicin de materiales y en funcin de la concentracin de yodo se obtiene un mapa que codifica la distribucin del yodo en cada vxel. El color permite identificar visualmente de una forma rpida y fcil si existe captacin por alguna lesin, al tiempo que se obtiene informacin anatmica.
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Figura 7. Imagen sin contraste virtual. Poliquistosis hepatorrenal del adulto. En B (imagen sin contraste virtual) es posible identificar los pequeos quistes hemorrgicos en el rin izquierdo, que en la imagen con contraste a pueden hacer sospechar pequeos tumores slidos. La imagen sin contraste virtual se genera extrayendo el yodo del estudio de la tomografa computarizada de energa dual (TCED) con contraste, mediante el algoritmo de posproceso correspondiente. Aunque tiene una calidad ligeramente inferior a la imagen sin contraste real, es diagnstica.
Figura 8. Mapa de yodo. Del estudio de la tomografa computarizada de energa dual (TCED) con contraste se puede extraer el yodo y generar un mapa de yodo en escala de grises que slo representa los vxeles que contienen yodo. El blanco indica la presencia de yodo y el negro su ausencia. Este mapa slo de yodo proporciona informacin rpida y sencilla sobre la captacin y la distribucin del material de contraste en cualquier rgano. Se presentan 2 casos, en A tumor vesical y en B hematuria. En los estudios con contraste (imgenes de la derecha) se identifican lesiones densas en la vejiga donde es difcil distinguir qu corresponde a tumor y qu corresponde a cogulo. El mapa de yodo (imgenes de la izquierda) muestra de forma fiable dnde hay captacin de yodo. En A hay tumor que capta contraste en la pared derecha y se ve blanco, mientras que en B toda la vejiga aparece negra porque todo es sangre. Ntese cmo el hueso de la pelvis aparece en la imagen para mantener el aspecto anatmico de sta, a pesar de que no forma parte del algoritmo de descomposicin de materiales aplicado y, por lo tanto, no aparece clasificado.
clulas renales; estudio de la hematuria, y caracterizacin de masas adrenales.
Caracterizacin de la litiasis
De las posibles aplicaciones clnicas de la TCED en el sistema genitourinario la ms extendida y conocida es la posibilidad de caracterizar las litiasis renoureterales. La incidencia de litiasis en el tracto urinario es alta y se asocia a una significativa morbilidad debido a la obstruccin renal, que puede conducir a un shock sptico o a fallo renal.
Hay aproximadamente 16 tipos de minerales diferentes que pueden formar los clculos renales aunque la mayora de ellos son raros15. El componente ms frecuente de las litiasis es el oxalato clcico (70%). Las litiasis de cido rico representan un 8% aunque su prevalencia vara ampliamente en funcin de la localizacin geogrfica y de la edad. La gota y los sndromes mieloproliferativos contribuyen a su formacin. Aproximadamente el 34% de las litiasis urinarias son puras y formadas por un solo componente, el 44% contiene 2 y el 22%, 3 o ms. El tratamiento de la enfermedad litisica renal est determinado por el tamao y la localizacin de la litiasis, la sintomatologa del paciente, la presencia de anomalas en el tracto urinario y tambin por la composicin del clculo16. La TC sin contraste constituye el mtodo diagnstico de eleccin en el estudio de la litiasis renoureteral sintomtica debido a su alta seguridad diagnstica (sensibilidad y especificidad cercanas al 100%). Sin embargo, la TC con-
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vencional tiene un papel limitado en caracterizar el tipo de clculo7 puesto que > 99% de los clculos urinarios aparecen radiopacos, independientemente de su composicin. Durante ms de 20 aos las litiasis renales se caracterizaban en funcin de la media de atenuacin absoluta del estudio con TC convencional. En una radiografa de abdomen las litiasis de cido rico son radiolucentes y en la TC tienen valores bajos en UH. Hoy por hoy, la ED permite diferenciar entre clculos de cido rico y clculos que no contienen cido rico, asignndoles un color para distinguirlos mejor visualmente. Esto implica una gran relevancia clnica de cara a instaurar el tratamiento ms adecuado, teniendo en cuenta que la alcalinizacin urinaria es la terapia de eleccin en pacientes con litiasis de cido rico, para evitar as las ondas de choque que potencialmente pueden daar el parnquima renal. Estudios in vitro han demostrado una sensibilidad entre el 88 y el 100% para diferenciar entre clculos de cido rico y clculos con calcio cuando se realizan estudios con 2 energas diferentes, dependiendo del tamao del clculo y del tamao del fantoma16. Los datos publicados in vivo con protocolos de baja dosis 17 establecen sensibilidades entre el 84 y el 100%. Otros estudios18 han demostrado que la TCED permite diferenciar in vivo entre clculos de cido rico y clculos que no contienen cido rico con una sensibilidad del 88,9%, una especificidad del 97,7%, un valor predictivo positivo del 88,9% y un valor predictivo negativo del 97,7%. La seguridad diagnstica es del 96%. La posibilidad de diferenciar el cido rico del resto de compuestos se sustenta en que estas litiasis estn formadas por elementos qumicos ligeros de bajo nmero atmico (H, C, N, O) y sus propiedades de atenuacin a altos y a bajos kilovoltajes son, por lo tanto, muy diferentes de los otros tipos de litiasis como el oxalato clcico, la hidroxiapatita y la cistina, en cuya composicin se incluyen tomos mucho ms pesados (P, Ca, S). Los clculos de cido rico tienen mayor densidad a alto kilovoltaje; por el contrario, los que no son de cido rico tienen mayor atenuacin a bajo kilovoltaje. El algoritmo de posproceso de caracterizacin de las litiasis con ED asume una mezcla de agua (orina), calcio y cido rico para cada vxel y, por otra parte, asigna un cdigo de color de forma que aquellos vxeles que muestran un comportamiento similar al calcio van a aparecer de color azul, mientras que el rojo es el color asignado a los que se comportan como el cido rico19. Los vxeles que no contengan ninguno de los 2 materiales aparecern en gris (figs. 10 y 11). Este algoritmo empleado en la ED tambin tiene sus limitaciones ya que no permite discriminar, hasta la fecha, entre los diferentes tipos de clculos que no son de cido rico. Cuando sea posible realizar una mejor separacin espectral, probablemente s podrn ser diferenciados. En este sentido, recientemente se ha publicado un artculo en el que s parece posible distinguir los clculos de cistina20. Otra desventaja es el ruido que limita la caracterizacin de
Figura 9. Cuantificacin del yodo. Se ilustra el caso de un paciente con un carcinoma de clulas renales en el rin derecho y un pequeo quiste simple en el rin izquierdo. Con el mapa de color se aprecia de forma rpida y clara la diferencia entre el tumor y el quiste. Adems, es posible cuantificar el yodo en cualquier lesin u rgano. En el tumor hay una concentracin de yodo de 5,2 mg/ml, mientras que en el quiste es inapreciable (0,3 mg/ml), como corresponde a una lesin que no capta contraste. Probablemente, en el futuro ser posible distinguir los diferentes tipos de tumores antes de la ciruga, as como monitorizar los tratamientos quimioterpicos distinguiendo entre tejido viable y no viable.
los clculos, sobre todo los localizados en la pelvis21. Por ltimo, el tamao de la litiasis tambin tiene su importancia: las que son muy pequeas pueden escapar al anlisis dual y no ser visualizadas, especialmente en pacientes obesos.
Diferenciacin entre masas renales y quistes

La diferenciacin entre un quiste benigno y una masa slida constituye el objetivo de cualquier protocolo de TC renal. Los estudios sin contraste son tiles para detectar las calcificaciones parenquimatosas, los cogulos o sangrados intralesionales y la grasa, permitiendo adems disponer de una medida basal para valorar el realce de una lesin y as poder diferenciar las lesiones que captan contraste de las que no. En un estudio de TC con contraste cualquier lesin renal con una densidad superior a la del agua representa un problema diagnstico, ya que puede corresponder a un tumor o a un quiste hiperdenso que contenga sangre o material protenico. La correcta caracterizacin de dicha lesin renal va a depender de la capacidad para demostrar la presencia o ausencia de captacin de yodo y ello slo es posible si se dispone de un estudio previo sin contraste con una medida basal de la lesin. Se acepta que cualquier incremento de la densidad superior a 20 UH en el estudio con contraste
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Figura 10. Caracterizacin de litiasis renoureterales. En la tomografa computarizada (TC) convencional las litiasis aparecen radiopacas independientemente de su composicin (A y B). Con la tomografa computarizada de energa dual (TCED) es posible diferenciar entre clculos de cido rico (C) y clculos que no contienen cido rico (D). Aplicando el algoritmo de descomposicin de materiales correspondiente, los vxeles que muestran un comportamiento similar al calcio van a aparecer de color azul mientras que los que se comportan como el cido rico aparecern de color rojo. Tanto en C como en D, el hueso que contiene calcio es de color azul. El resto de estructuras aparecen en tonos grises (no clasificadas) ya que no forman parte del clculo dual de esta aplicacin.
Figura 11. Litiasis mixta. En A se objetiva importante uropata obstructiva izquierda con litiasis radiopaca en urter plvico y microlitiasis no obstructivas en rin derecho (RD). En B el algoritmo de caracterizacin de litiasis renoureterales clasifica la litiasis ureteral izquierda como mixta (roja y azul) mientras que la litiasis del grupo calicial inferior del RD es de calcio (azul). La litiasis del grupo calicial medio, debido a su pequeo tamao ( 2 mm), no puede ser caracterizada. Las microlitiasis constituyen hoy en da una limitacin de la energa dual (ED).
sobre la medida basal es indicativo de captacin y, por lo tanto, de lesin slida. Las lesiones que muestran un incremento de la atenuacin entre 10 y 20 UH se consideran indeterminadas. Muchas veces este aumento se debe a un fenmeno de seudorrealce22 que se define como un incremento artefactual de la densidad en un quiste verdadero tras la administracin de contraste. El mecanismo exacto no se conoce, aunque influyen el tamao del quiste, el realce del parnquima renal de vecindad, el protocolo del escner y la configuracin del detector. La capacidad de la ED para identificar la presencia de yodo mediante la realizacin de una nica adquisicin con contraste abre una nueva puerta para caracterizar las masas renales. Previamente ya se ha explicado el mtodo para obtener imgenes sin contraste virtual e imgenes que slo contengan yodo, creando un mapa de grises o un mapa de color. Esto facilita visualmente la identificacin de las lesiones que captan contraste (fig. 12), sin necesidad de mediciones y reduciendo significativamente el tiempo de interpretacin23. Una cuestin importante es conocer si las imgenes sin contraste virtual son superponibles a las imgenes basales sin contraste que se obtienen en un estudio TC convencional. Aunque hay artculos publicados que no encuentran diferencias significativas en las medidas de densidad entre
las imgenes sin contraste virtual y las imgenes sin contraste real9, en otros trabajos se aprecia un amplio rango de variacin, entre 19 y 59 UH medidos en el parnquima renal, lo que refleja que la sustraccin del yodo no siempre es perfecta, sobre todo en pacientes con un alto ndice de masa corporal10,14. En nuestra propia experiencia s encontramos diferencias estadsticamente significativas en la densidad del hgado, la aorta, el bazo y los riones entre las imgenes virtuales y las reales; no as en el msculo y en la grasa. Sin embargo, desde el punto de vista clnico, este hecho no limita la validez diagnstica de las imgenes sin contraste virtual, que siguen permitiendo diferenciar entre quistes densos, lesiones con calcio o con grasa y lesiones slidas24. Asimismo, la calidad de la imagen es ligeramente inferior a la de una imagen sin contraste real porque el ruido es ms alto 25. En general, esta diferencia en la calidad de la imagen no afecta de forma significativa a su valor diagnstico y en un estudio realizado sobre 110 pacientes9 solamente en un 3% (pacientes con alto ndice de masa corporal) no fue posible realizar una correcta evaluacin. Otra de las ventajas ms significativas de la ED es el potencial que representa para reducir la dosis de radiacin al permitir prescindir del estudio basal inicial sin contraste. Si se compara un protocolo de TC con energa nica que incluya las 3 fases sin contraste, nefrogrfica y excretora con un estudio TCED que solamente incluya la fase nefrogrfica y excretora, se reduce la dosis efectiva de
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radiacin en una media de un 35%25; incluso hay pacientes en que la reduccin puede ser > 40%9. Esto representa una ventaja adicional, sobre todo en pacientes jvenes con sospecha de masa renal y en pacientes con lesiones qusticas que precisan seguimiento. Asimismo, la eliminacin de la fase sin contraste tiene la ventaja de reducir el tiempo de exploracin. Otro hecho importante es que, por su alto contraste, la serie de baja energa (80 o 100 kV) posibilita muchas veces una mejor deteccin de las lesiones hipervasculares14. En conclusin, los estudios de TCED permiten diferenciar entre quistes renales (tanto simples como complejos) y masas slidas de una forma tan fiable o incluso mejor que los estudios de TC convencionales19 y en nuestra experiencia constituye una de las principales ventajas de la ED a la hora de caracterizar las lesiones renales (fig. 13).
Estudio de la hematuria
Otra potencial aplicacin de la TCED es la evaluacin de pacientes con hematuria. La hematuria puede ser causada por litiasis, tumores renales o tumores uroteliales, as como tambin por una amplia variedad de procesos inflamatorios. Todava hay una gran controversia acerca de cul es el mejor mtodo para evaluar a los pacientes con hematuria y existen multitud de protocolos que incluyen 2, 3 o incluso 4 fases (sin contraste, arterial, nefrogrfica y excretora), lo que implica un alto grado de radiacin. En los estudios de TC convencionales con contraste, la deteccin de litiasis queda oscurecida por la alta densidad del contraste yodado en el parnquima renal o en el sistema colector. El protocolo de estudio de la hematuria con la urografa-TC incluye de hecho una fase inicial sin contraste para poder detectar las litiasis, debido a su alta prevalencia en la poblacin general. Algunos trabajos han demostrado que la deteccin de litiasis urinarias en las series sin contraste virtual obtenidas a partir de una TCED con contraste en fase nefrogrfica tiene una sensibilidad del 74,3%7. Sin embargo, la imagen sin contraste virtual no mejora la deteccin de la litiasis cuando se compara con la fase nefrogrfica original. Tambin hay publicaciones que establecen que es posible detectar litiasis en estudios de TC en fase pielogrfica o excretora26 mediante el empleo de la aplicacin sin contraste virtual que elimina el contraste de la va excretora permitiendo la identificacin del clculo (fig. 14). En un estudio publicado con fantomas27 se lleg a detectar el 98% de las litiasis > 2-4 mm, salvo cuando la concentracin de yodo era extremadamente alta en la va excretora. En otros estudios clnicos con pacientes, el porcentaje de deteccin fue slo del 53% aunque la especificidad fue del 100%7. Estos resultados tan pobres derivan, en parte, de la incapacidad para detectar litiasis muy pequeas (1-2 mm)28. Si la densidad del contraste dentro del tracto urinario es 1.600 UH (medida a 120 kV) la sustraccin del yodo de la fase excretora casi siempre es correcta29. Si la densidad en
Figura 12. Quiste hemorrgico en rin izquierdo (RI). En el estudio con contraste (A) se identifica una lesin densa en el RI. Si no se dispone de un estudio basal previo (B) no se puede valorar la captacin de contraste y caracterizar la lesin. En la tomografa computarizada de energa dual (TCED) con contraste y mediante el algoritmo de descomposicin de materiales se extraen los vxeles que contienen yodo y se genera la imagen sin contraste virtual (C) superponible a la imagen sin contraste real (B) que demuestra que la lesin densa corresponde a un quiste hemorrgico. El mapa de yodo (D) permite la identificacin fcil y rpida de las lesiones que captan contraste. El quiste hemorrgico, al no tener flujo, no capta yodo y aparece negro como el resto de los quistes.
la va excretora es ms alta, la eliminacin del yodo puede ser incompleta, lo que provoca que no se detecte el clculo o que se sobreestime su tamao. Tambin puede ocurrir lo contrario, que al utilizar el algoritmo de sustraccin se elimine parte del volumen de la litiasis, lo que implica que se infravalore el tamao del clculo, que incluso puede llegar a desaparecer si es muy pequeo (< 2 mm). Para conseguir que la extraccin del yodo sea correcta es necesario que el contraste en la orina est diluido. En nuestra experiencia hemos obtenido buenos resultados incluyendo en el protocolo la ingesta previa de agua (entre 1 y 1,5 l) o el empleo de diurticos (furosemida) (fig. 15). Segn nuestra experiencia, la posibilidad de diferenciar entre sangrado y tumor mediante la aplicacin del mapa de yodo en pacientes con sospecha de tumor del urotelio y hematuria constituye una gran ayuda (fig. 16). El estudio de la hematuria con ED aporta una ventaja adicional importante: la reduccin significativa de la dosis
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Figura 14. Litiasis en meato ureteral izquierdo. En el estudio con contraste con la tcnica de split bolus (A) el contraste en la va excretora oscurece la identificacin de las litiasis; por ello es necesario realizar previamente un estudio basal sin contraste. En una adquisicin dual no es necesario un estudio previo basal ya que se puede obtener en el posproceso la serie sin contraste virtual que permite extraer el yodo del sistema excretor e identificar la litiasis en el meato ureteral izquierdo (B: flecha amarilla). La extraccin del yodo puede no ser completa si la densidad en la va excretora es muy alta, como ocurre en la pelvis renal.
Caracterizacin de ndulos adrenales

Los ndulos adrenales se identifican en el 4-5% de los estudios de TC de abdomen. Estadsticamente la gran mayora son benignos incluso en pacientes oncolgicos. Para considerar un ndulo adrenal como benigno debe cumplir uno de los siguientes criterios en la imagen TC: presencia de grasa macroscpica (mielolipoma); densidad de agua (quiste), o una densidad 10 UH en un estudio TC basal (diagnstico de adenoma). Esta baja densidad de los adenomas se debe a su contenido en grasa intracitoplasmtica. El umbral de 10 UH se ha establecido por consenso para estudios de TC convencionales con energa nica a 120 kVp. El principal problema a la hora de caracterizar los ndulos adrenales es que cerca del 38% de los ndulos detectados mediante TC no cumplen estos criterios en un primer examen. Hasta ahora, cuando un ndulo adrenal no se poda caracterizar inicialmente, se requera un estudio de TC con contraste retrasado para calcular el lavado de la lesin o una RM en fase y fuera de fase. Se ha postulado que la TCED podra permitir caracterizar ms ndulos como benignos que la TC convencional4. Tras una adquisicin con TCED, la imagen sin contraste virtual generada a partir del estudio con contraste es una tcnica prometedora que aparentemente proporciona una informacin similar a la de la imagen sin contraste real21. Sin embargo como ya se ha comentado con anterioridad en este artculo la extraccin del yodo en las imgenes sin contraste virtual puede no ser completa, por lo que la media de densidad (10 UH) aceptada como vlida para el
Figura 13. Diferenciacin entre masas slidas y quistes simples. Mujer joven con enfermedad de von Hippel-Lindau con quistes pancreticos y renales y con carcinoma de clulas renales bilaterales. Visualmente el mapa de color del yodo reduce el tiempo de interpretacin y ayuda a distinguir de forma fiable entre las lesiones que captan contraste, tumores (flechas amarillas), de las lesiones que no captan quistes (flechas blancas).
de radiacin, sobre todo si se utiliza la tcnica de split bolus, donde slo se requiere adquirir una hlice que incluya la fase nefrogrfica y la fase excretora. La fase sin contraste se obtiene de forma virtual al sustraer el yodo y la reduccin de la dosis puede llegar a un 60%.
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Figura 15. Estudio realizado con furosemida. En A se muestra el mapa de yodo donde aparece el tracto urinario con el yodo excretado (blanco). En la derecha (B) aparece la imagen sin contraste virtual una vez eliminado el yodo de los vxeles mediante el algoritmo correspondiente. Hemos empleado furosemida e ingesta de agua para diluir la orina; por ello la extraccin del yodo es perfecta puesto que permite identificar unas pequeas litiasis (flecha roja) en el grupo calicial inferior del rin izquierdo as como un tubo doble J en la va (flecha verde) que quedaba oscurecido en el mapa de yodo.
Figura 16. Tumor vesical. En A vemos una vejiga con contenido denso en su interior. Qu corresponde a tumor y qu corresponde a sangre/cogulo? El mapa de color de distribucin del yodo (B) permite detectar rpidamente dnde est el tumor (flecha blanca). El tumor, al tener flujo, se realza con el yodo mientras que la zona de sangrado sin flujo no se tie y aparece sin color.
diagnstico de adenoma en estudios de TC con energa nica podra no ser vlida para los estudios con ED cuando se utiliza la imagen sin contraste virtual. En consecuencia, debemos ser cautos a la hora de evaluar masas suprarrenales empleando TCED hasta que los nuevos umbrales para diferenciar entre adenomas y no adenomas hayan sido definidos7,3. En nuestra experiencia la diferencia es variable y est entre 5 y 15 UH como media (fig. 17). Los tejidos que contienen grasa o lpidos, como el tejido celular subcutneo, presentan una disminucin tpica de la densidad en el tubo de bajo kilovoltaje (fig. 2), hecho que no ocurre con otras sustancias como el yodo o el calcio. Hay varios artculos que establecen la hiptesis de que los adenomas ricos en lpidos pueden ser diferenciados de las metstasis30 en estudios de TCED sin contraste; se basa en el hecho de que los adenomas, al contener grasa, presentan una disminucin de la densidad en las imgenes a bajo kilovoltaje (80 kV) con respecto a las imgenes de alto kilovoltaje (140 kV) con una media de aproximadamente 20 5,5 UH4. Sin embargo, los pocos trabajos publicados ofrecen resultados contradictorios. El 50% de los adenomas disminuyen su densidad en las imgenes de 80 kV mientras que el otro 50% la incrementa, probablemente porque los adenomas contienen cantidades muy variables de lpido intracelular, al contrario que la grasa del tejido celular subcutneo, que es ms uniforme en su composicin. Se postula que si un ndulo adrenal tiene una densidad > 10 UH en las imgenes de 140 kV se debe medir en las imgenes de 80 kV; si la densidad disminuye, entonces podremos caracterizar la lesin como adenoma
Figura 17. Adenomas suprarrenales bilaterales. Ndulos suprarrenales bilaterales que en la tomografa computarizada (TC) convencional basal (A) tienen valores densitomtricos < 10 UH. Se clasifican, por lo tanto, como adenomas tpicos. En la imagen sin contraste virtual (B), el ndulo derecho mide 8 UH y cumple criterios de adenoma. El ndulo izquierdo mide 12,6 UH y no cumple criterios de adenoma, segn el umbral establecido por consenso (10 UH) para un estudio TC convencional a 120 kV. Esto se debe en parte a que la extraccin del yodo no es completa, por lo que probablemente haya que redefinir un nuevo umbral para la aplicacin sin contraste virtual.
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Limitaciones actuales de la tomografa computarizada de energa dual

Aunque sorprende la rapidez con que esta tcnica emergente est ganando en importancia y su valor diagnstico en la prctica clnica diaria, todava existen algunas limitaciones que es de esperar que poco a poco se vayan resolviendo. Posiblemente, la limitacin ms importante del sistema dual reside en los pacientes con alto ndice de masa corporal. En los obesos, el ruido de la imagen puede ser tan marcado que degrada su calidad llegando a limitar o incluso impedir una adecuada evaluacin. Otras veces, el propio ruido de la imagen impide la separacin de materiales con seguridad5, limitando la caracterizacin de las litiasis renoureterales. Se postula que la TCED no es ptima en pacientes con un ndice de masa corporal > 3021. Tambin existen limitaciones en la deteccin de litiasis cuando stas son de muy pequeo tamao (1-2 mm), especialmente en determinadas localizaciones como la pelvis. Otro inconveniente es el gran nmero de imgenes generadas (considerablemente mayor que en un estudio de TC convencional) ya que se muestran varias series de forma automtica (bajo kilovoltaje, alto kilovoltaje y serie mezcla) a las que hay que aadir las reconstrucciones adicionales que se obtienen en las estaciones de trabajo en el posproceso de la ED. Ello implica ms tiempo de trabajo para el radilogo y mayor capacidad de los sistemas informticos para el almacenamiento de todos los datos generados. Por parte de los radilogos, se necesita tambin una curva de aprendizaje en la manipulacin y en la interpretacin de los datos de ED7. Asimismo, tambin es deseable lograr la unificacin de la terminologa empleada en las nuevas aplicaciones de la ED. Y, finalmente, el alto coste de los equipos hace que la implantacin de esta tecnologa sea reducida.
Figura 18. Adenoma pobre en lpidos. Estudio por tomografa computarizada de energa dual (TCED) basal (sin CIV). En la serie diagnstica (A) se aprecia un ndulo suprarrenal izquierdo de 13,41 UH, por lo tanto sin criterios radiolgicos de adenoma tpico. En la serie de 140 kV (B) el ndulo mide 16,69 UH mientras que en la serie de 80 kV (C) disminuye la densidad a 4,96 UH. Esta disminucin de la densidad en la serie de 80 kV se postula como criterio diagnstico de adenoma en estudios con energa dual (ED).
pobre en lpidos y ya no se necesita mayor seguimiento (fig. 18). Pero si, por el contrario, la densidad aumenta a 80 kV hay que realizar otras pruebas, puesto que las metstasis tambin incrementan su densidad a bajo kilovoltaje30. Entre el 20 y el 33% de los adenomas pobres en lpidos presentan una disminucin en la atenuacin en las imgenes de 80 kV. Asimismo, aunque este porcentaje pueda parecer relativamente bajo, hay que tener en cuenta que estos adenomas pobres en lpidos son caracterizados como lesiones indeterminadas en los estudios de TC convencionales basales. En conclusin, aunque estos primeros trabajos sugieren que la TCED puede mejorar la sensibilidad de la TC sin contraste en la caracterizacin de lesiones adrenales indeterminadas, se necesitan ms estudios para establecer si una disminucin de la densidad en las imgenes a 80 KV puede ser un signo especfico de adenoma.
Conclusiones
Con la ED se abre otra dimensin: la visualizacin de la composicin qumica de diferentes materiales, lo que permite la identificacin y caracterizacin de sustancias patolgicas. La posibilidad de visualizar la captacin de yodo y cuantificar su concentracin abre nuevos campos de actuacin tanto en la posible diferenciacin de tipos tumorales como en la monitorizacin de los tratamientos quimioterpicos. La TCED tambin permite reducir la exposicin a la radiacin al eliminar fases de los protocolos habituales. Los cambios tecnolgicos se suceden rpidamente y es lgico pensar que tanto la adquisicin como el procesamiento posterior de los datos de imgenes de TCED mejoren y aparezcan nuevas aplicaciones clnicas, haciendo que esta tecnologa sea incluso ms efectiva.
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Bibliografa
1. Remy-Jardin M, Faivre JB, Pontana F, Hachulla AL, Tacelli N, Santangelo T et al. Thoracic applications of dual energy. Radiol Clin N Am. 2010;48:193-205. 2. Fornaro J, Leschka S, Hibbeln D, Butler A, Anderson N, Pache G, et al. Dual-and multi-energy CT: approach to functional imaging. Insights into Imaging. 2011;2:149-59. 3. Yeh BM, Shepherd JA, Wang ZJ, Teh HS, Hartman RP, Prevrhal S. Dual-energy and low-kVp CT in the abdomen. AJR Am J Roentgenol. 2009l;193:47-54. 4. Coursey CA, Nelson RC, Boll DT, Paulson EK, Ho LM, Neville AM, et al. Dual-energy multidetector CT: how does it work, what can it tell us, and when can we use it in abdominopelvic imaging? Radiographics. 2010;30:1037-55. 5. Johnson TR, Krauss B, Sedlmair M, Grasruck M, Bruder H, Morhard D, et al. Material differentiation by dual energy CT: initial experience. Eur Radiol. 2007;17:1510-7. 6. Johnson T, Fink C, Schnberg SO, Reiser MF, editors. Dual Energy CT in Clinical Practice. Berlin, Heidelberg: SpringerVerlag; 2011. 7. Vrtiska TJ, Takahashi N, Fletcher JG, Hartman RP, Yu L, Kawashima A. Genitourinary applications of dual-energy CT. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:1434-42. 8. Leschka S, Stolzmann P, Baumller S, Scheffel H, Desbiolles L, Schmid B, et al. Performance of dual-energy CT with tin filter technology for the discrimination of renal cysts and enhancing masses. Acad Radiol. 2010;17:526-34. 9. Graser A, Johnson TR, Hecht EM, Becker CR, Leidecker C, Staehler M, et al. Dual-energy CT in patients suspected of having renal masses: can virtual nonenhanced images replace true nonenhanced images? Radiology. 2009;252:2:433-40. 10. Mahgerefteh S, Blachar A, Fraifeld S, Sosna J. Dual-energy derived virtual nonenhanced computed tomography imaging: current status and applications. Semin Ultrasound CT MR. 2010;31:321-7. 11. Paul J, Bauer RW, Maentele W, Vogl TJ. Image fusion in dual energy computed tomography for detection of various anatomic structures - Effect on contrast enhancement, contrast-to-noise ratio, signal-to-noise ratio and image quality. Eur J Radiol. En prensa 2011. 12. Petersilka M, Bruder H, Krauss B, Stierstorfer K, Flohr TG. Technical principles of dual source CT. Eur J Radiol. 2008;68:362-8. 13. De Cecco CN, Buffa V, Fedeli S, Luzietti M, Vallone A, Ruopoli R, et al. Dual energy CT (DECT) of the liver: conventional versus virtual unenhanced images. Eur Radiol. 2010;20:2870-5. 14. Altenbernd J, Heusner TA, Ringelstein A, Ladd SC, Forsting M, Antoch G. Dual-energy-CT of hypervascular liver lesions in patients with HCC: investigation of image quality and sensitivity. Eur Radiol. 2011;21:738-43. 15. Eliahou R, Hidas G, Duvdevani M, Sosna J. Determination of renal stone composition with dual-energy computed tomography: an emerging application. Semin Ultrasound CT MRI. 2010;31:315-20.
16. Boll DT, Patil NA, Paulson EK, Merkle EM, Simmons WN, Pierre SA, et al. Renal stone assessment with dual-energy multidetector CT and advanced postprocessing techniques: improved characterization of renal stone compositionpilot study. Radiology. 2009;250:813-20. 17. Thomas C, Patschan O, Ketelsen D, Tsiflikas I, Reimann A, Brodoefel H, et al. Dual energy CT for the characterization of urinary calculi: in vitro and in vivo evaluation of a lowdose scanning protocol. Eur Radiol. 2009;19:1553-9. 18. Stolzmann P, Kozomara M, Chuck N, Mntener M, Leschka S, Scheffel H, et al. In vivo identification of uric acid stones with dual-energy CT: diagnostic performance evaluation in patients. Abdom Imaging. 2009;35:629-35. 19. Fletcher JG, Takahashi N, Hartman R, Guimaraes L, Huprich JE, Hough DM, et al. Dual-energy and dual-source CT: is there a role in the abdomen and pelvis? Radiol Clin North Am. 2009;47:41-57. 20. Manglaviti G, Tresoldi S, Guerrer CS, Di Leo G, Montanari E, Sardanelli F. et al. In vivo evaluation of the chemical composition of urinary stones using dual-energy CT. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:W76-83. 21. Graser A, Johnson TR, Chandarana H, Macari M. Dual energy CT: preliminary observations and potential clinical applications in the abdomen. Eur Radiol. 2009;19:13-23. 22. Birnbaum BA, Hindman N, Lee J, Babb JS. Renal cyst pseudoenhancement: influence of multidetector CT reconstruction algorithm and scanner type in phantom model. Radiology. 2007;244:767-75. 23. Graser A, Becker CR, Staehler M, Clevert DA, Macari M, Arndt N, et al. Single-phase dual-energy CT allows for characterization of renal masses as benign or malignant. Invest Radiol. 2010;45:399-405. 24. Barrett T, Bowden DJ, Shaida N, Godfrey EM, Taylor A, Lomas DJ, et al. Virtual unenhanced second generation dual-source CT of the liver: Is it time to discard the conventional unenhanced phase? Eur J Radiol. En prensa 2011. 25. Zhang LJ, Peng J, Wu SY, Wang ZJ, Wu XS, Zhou CS, et al. Liver virtual non-enhanced CT with dual-source, dualenergy CT: a preliminary study. Eur Radiol. 2010;20: 2257-64. 26. Takahashi N, Vrtiska TJ, Kawashima A, Hartman RP, Primak AN, Fletcher JG, et al. Detectability of urinary stones on virtual nonenhanced images generated at pyelographicphase dual-energy CT. Radiology. 2010;256:184-90. 27. Takahashi N, Hartman RP, Vrtiska TJ, Kawashima A, Primak AN, Dzyubak OP, et al. Dual-energy CT iodine-subtraction virtual unenhanced technique to detect urinary stones in an iodine-filled collecting system: a phantom study. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:1169-73. 28. Karaaltncaba M, Aktas , A. Dual-energy CT revisited with multidetector CT: review of principles and clinical applications. Diagn Interv Radiol. 2010;17:181-94. 29. Seidensticker PR, Hofmann LH, editors. Dual Source CT Imaging. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2008. 30. Gupta RT, Ho LM, Marin D, Boll DT, Barnhart HX, Nelson RC. Dual-energy CT for characterization of adrenal nodules: initial experience. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:1479-83.
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C. Sebastia,*, M. Musquerab, L. Buescha, R. Salvadora, F. Oppenheimerc y C. Nicolaua
de Radiologa, Centre de Diagnstic per la Imatge (CDI), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa bDepartamento de Urologa, Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa cDepartamento de Nefrologa, Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
aDepartamento
Introduccin
Espaa tiene una de las cuotas ms altas de donacin de rin de cadver del mundo y, a pesar de ello, la lista de espera de receptores de trasplante renal aumenta progresivamente, con un promedio de espera de 2 aos para recibir un rin de cadver1. Desde el ao 1995, la posibilidad de recibir un rin de donante vivo ha incrementado el nmero de trasplantes y adems permite hacerlo con el receptor en las mejores condiciones, es decir, antes de empezar el tratamiento de dilisis y con ciruga programada. Esto no slo ha permitido aumentar la lista de donantes, sino tambin la de receptores, aadiendo receptores de alto riesgo que no podan incluirse en la lista de espera de donante cadver, al no poder programarse una ciruga reglada electiva con un grupo medicoquirrgico multidisciplinar con la donacin de cadver. El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la insuficiencia renal crnica terminal porque mejora la calidad de vida y supervivencia de los pacientes frente a la dilisis. El trasplante de donante vivo se considera la mejor opcin en cuanto a trminos de supervivencia de paciente e injerto en relacin con la donacin de cadver1. Requiere un estudio exhaustivo, tanto del donante como del receptor, para evitar problemas futuros en el primero y asegurar el buen funcionamiento del injerto en el segundo; el estudio radiolgico tiene un papel primordial en ambos casos. El objetivo de este artculo es la revisin de los hallazgos radiolgicos requeridos para realizar un estudio completo tanto del donante vivo de rin como del receptor de trasplante renal.
Estudio radiolgico del donante

Actualmente la nefrectoma laparoscpica es la tcnica de eleccin para la extraccin del rin de donante vivo, por sus ventajas frente a la ciruga abierta, en cuanto a reduccin de la morbilidad y porque permite una recuperacin ms rpida en el donante. Se trata de una situacin especial, puesto que se realiza en personas sanas y se pretende conseguir un injerto de buena calidad, por lo que requiere un conocimiento exacto de la anatoma del rin a extraer. La tomografa computarizada multidetector (TCMD) es la tcnica de eleccin para la evaluacin prequirrgica del potencial donante vivo de rin con una validez de entre el 95 y el 100% para valorar correctamente la anatoma arterial y venosa2. Se prefiere a la resonancia magntica (RM) por su mayor resolucin espacial, que la hace ms sensible en la deteccin de arterias accesorias (polares) de pequeo tamao3. El estudio del donante requiere un estudio vascular muy preciso, por lo que no debera hacerse con equipos de TCMD que no permitan realizar secciones de al menos 2 mm para obtener reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales (3D) de calidad suficiente para realizar un mapa vascular exhaustivo. El protocolo recomendado para el estudio del donante se detalla en la tabla 1. Existen protocolos alternativos que mediante la tcnica de bolo de contraste dividido anan 2 o incluso 3 fases para disminuir la dosis de radiacin en el donante4,5. En nuestro hospital, los hallazgos de la tomografa computarizada (TC) son revisados en un comit multidisciplinar de donante vivo de rin y nuevamente, el da previo al trasplante con los urlogos que realizarn el trasplante para que su conocimiento
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: msebasti@clinic.ub.es (C. Sebasti).
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Tabla 1 Protocolo de donante vivo 1 l de agua como contraste oral empezando 1 h antes del estudio para obtener una correcta distensin de la va urinaria Estudio basal renal. Necesario para detectar litiasis y para valorar captacin de contraste de posibles masas (cortes de 5 mm) Inyeccin de 100 ml de contraste + 40 ml de suero a 4 ml/s Fase arterial (bolus tracking o 30 s de retraso) desde cpulas diafragmticas a crestas ilacas (cortes de 5 mm axial y coronal y cortes de 1 mm para posteriores reconstrucciones vasculares) Fase portal (60 s) o preferiblemente nefrogrfica (90-100 s) desde cpulas diafragmticas a snfisis del pubis (cortes de 5 mm axial y coronal y cortes axiales de 1 mm) Topograma a los 5 min para valoracin de la va excretora. Si el donante presenta factores de alto riesgo para tumor de la va urinaria se realizar TC en fase excretora (cortes de 5 mm axial y coronal y cortes de 1 mm para posteriores reconstrucciones de la va urinaria) Posproceso Revisin de los cortes axiales finos en fase arterial y venosa Reconstrucciones curvas siguiendo en el plano axial arterias y venas renales Reconstrucciones MIP finas de las curvas anteriores (entre 3-30 mm) Reconstrucciones VR de las arterias renales
MIP: maximum intensity projection; TC: tomografa computarizada; VR: volume rendering.
de la anatoma vascular previo a la intervencin sea lo ms exhaustivo posible. Tres normas rigen la eleccin del rin a donar6: El donante debe quedarse con un rin sano. Se prefiere el rin con una sola arteria por su menor complejidad quirrgica. Se prefiere el rin izquierdo por la mayor longitud de la vena. Los hallazgos que deben valorarse en la TCMD para la evaluacin de los candidatos a donacin en vida de rin se detallan en la tabla 2.
Tabla 2 Hallazgos que deben incluirse en el informe radiolgico del estudio de tomografa computarizada multidetector (TCMD) del candidato a donante de rin vivo Localizacin y longitud de los riones Nmero de arterias y venas renales Tipos y dimetro de arterias renales accesorias (hiliar o polar) Localizacin y medicin de la distancia desde el ostium de la arteria renal a la primera bifurcacin segmentaria hiliar o polar arterial (fig. 1) Localizacin y medicin de la distancia desde la ltima confluencia venosa segmentaria de la vena renal a la vena cava (fig. 2) Tipo y dimetro de venas tributarias de las venas renales (adrenal, lumbar, gonadal, hemicigos, lumbar ascendente) Presencia de enfermedad arterial (arteriosclerosis, displasia fibromuscular), unilateralidad o bilateralidad Nmero, localizacin y tamao de eventuales quistes, litiasis y tumores renales Evaluacin de variantes anatmicas y patologa de la va urinaria superior
Estudio arterial
La TCMD tiene una validez cercana al 100% para detectar el nmero de arterias de cada rin. Si existe ms de una arteria en un rin se deber considerar la de mayor tamao, la principal y las accesorias a las ms pequeas (fig. 1). La presencia de 3 arterias renales o ms, salvo en el caso de que una de ellas sea una arteria polar superior < 2 mm es una contraindicacin para la donacin por la complejidad quirrgica que presenta al realizar el trasplante renal. Se debe describir siempre si las arterias accesorias entran por el hilio (hiliares) o por el polo renal (polares) y su dimetro. Si las arterias accesorias son > 3 mm puede realizarse doble anastomosis en el receptor o unirlas en ciruga de banco previa al trasplante. Es necesario precisar si la arteria accesoria o polar irriga el polo superior o inferior renal; esto es de vital importancia porque las
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arterias polares inferiores irrigan tambin la pelvis renal y el urter proximal y su seccin o trombosis accidental podran llevar a la isquemia de la va urinaria del injerto renal. Es imprescindible la revisin de las imgenes axiales finas en fase arterial porque muchas veces las arterias polares < 2 mm no son visibles en las reconstrucciones 3D. Visualizar la entrada de estas pequeas arterias en los polos renales permite diferenciarlas de arterias capsulares o suprarrenales (fig. 2). Es importante conocer la longitud de las arterias renales hasta la primera bifurcacin (ya sea rama segmentaria hiliar o rama polar). Para una correcta anastomosis en el receptor, se requiere al menos 1,5 cm de arteria principal (no bifurcada); una menor longitud de esta arteria se denomina arteria con bifurcacin precoz (fig. 3). A efectos quirrgicos, la bifurcacin de la arteria renal derecha por detrs de la vena cava se considera una doble arteria renal. En la figura 4 se especifican las medidas arteriales que deben incluirse en el informe radiolgico. La presencia de una placa ateromatosa calcificada o de una estenosis ostial (sin repercusin hemodinmica) unilateral no es una contraindicacin para el trasplante (fig. 5) La presencia de displasia fibromuscular localizada en un solo segmento de la arteria principal tambin puede ser reparada en ciruga de banco en algunos casos (fig. 6). La afectacin por ateromatosis o displasia fibromuscular bilateral es una contraindicacin para la donacin.
Figura 2. Arteria polar superior izquierda. La imagen MIP (maximum intensity projection) en proyeccin anteroposterior demuestra la presencia de una arteria principal y una arteria accesoria polar superior izquierda (flechas) que entra al rin por el polo superior.
Figura 3. Bifurcacin precoz de ambas arterias renales. La imagen MIP (maximum intensity projection) axial muestra la bifurcacin segmentaria de la arteria renal izquierda a menos de 1,5 cm de salida de aorta (flecha) y la bifurcacin de la arteria renal derecha a nivel retrocavo (cabeza de flecha).
Estudio venoso
La precisin de la TCMD para detectar venas renales est entre el 95 y el 100%. El estudio de las venas renales puede realizarse en la fase arterial por el retorno venoso precoz del contraste intravenoso desde el rin respecto a la vena cava. Las arterias y las venas renales tienen distinta densidad durante la fase arterial, no as en la fase venosa, lo que permite su distincin con mayor facilidad. Se debe valorar el nmero de venas renales (fig. 7), la longitud de las venas renales principales desde la ltima confluencia venosa
Figura 1. Triple arteria renal izquierda. La imagen MIP (maximum intensity projection) en proyeccin anteroposterior demuestra la presencia de 3 arterias independientes hiliares renales izquierdas (flechas).
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Figura 4. Mediciones a realizar en las arterias renales. A) Distancia entre la aorta y primera bifurcacin segmentaria de la arteria renal derecha. B) Distancia entre margen derecho de la vena cava y primera bifurcacin segmentaria de la arteria renal derecha. C) Distancia entre la aorta y primera bifurcacin segmentaria de la arteria renal izquierda.
Figura 6. Displasia fibromuscular derecha. En la reconstruccin VR observamos un segmento arrosariado en el tercio medio de la arteria renal derecha compatible con afectacin de displasia fibromuscular (DFM); en este caso, al ser una lesin unilateral y nica no contraindica la donacin, en este caso se realiz ciruga de banco con reseccin de la zona patolgica y anastomosis de arteria principal proximal y distal.
Figura 5. Ateromatosis renal bilateral. En la imagen MIP (maximum intensity projection) coronal observamos la presencia de placa de ateroma calcificada y estenosis mayor del 50% en el ostium de la arteria renal derecha. La presencia de otra placa de ateroma calcificada en el ostium de la arteria renal izquierda (cabeza de flecha) contraindica la donacin en este caso, ya que el donante no se quedara con un rin sano.
Figura 7. Doble vena renal derecha. Reconstruccin volume rendering (VR) en proyeccin anteroposterior donde se observa la presencia de 2 venas renales derechas independientes (flechas); el donante tambin presenta confluencia segmentaria venosa tarda renal izquierda (cabeza de flecha).
segmentaria hasta la vena cava en los 2 lados y tambin hasta el margen izquierdo artico en el lado izquierdo, tal como se describe en la figura 8. Una confluencia venosa segmentaria a menos de 1,5-2 cm de la vena cava se considera una contraindicacin para el trasplante y se denomi-
na confluencia venosa tarda (fig. 9). La vena renal derecha es ms corta, y con mayor frecuencia doble que en el lado derecho. Las alteraciones ms frecuentes de la vena renal izquierda son la vena circumartica y la retroartica (fig. 10). La vena renal izquierda tiene mltiples tributarias; la vena adrenal (margen superior), la vena gonadal (margen inferior) y la vena lumbar (margen posterior) son prcticamente constantes y, por su distinto manejo quirrgico, debe constar en el informe si su dimetro supera los 5 mm o si
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Figura 10. Vena renal izquierda retroartica. La reconstruccin coronal curva siguiendo la vena renal izquierda nos permite observar el trayecto descendente y retroartico tpico de la vena renal izquierda retroartica (flechas).
Figura 8. Mediciones a realizar en las venas renales. A) Distancia entre la ltima confluencia venosa segmentaria de la vena renal derecha y la vena cava. B) Distancia entre la ltima confluencia venosa segmentaria de la vena renal izquierda y la vena cava. C) Distancia entre la ltima confluencia venosa segmentaria de la vena renal izquierda y el margen izquierdo de la aorta.
Figura 9. Confluencia segmentaria venosa tarda derecha. La imagen coronal curva siguiendo las venas renales muestra una vena renal principal de menos de 1,5 cm (flecha), insuficiente para realizar la anastomosis venosa en el receptor.
presentan variantes. Las variantes ms frecuentes son la doble vena gonadal, la desembocadura de una vena renal segmentaria a la vena lumbar y gonadal y la presencia de venas lumbares ascendentes o hemicigos que drenan de forma independiente a la vena renal o de forma conjunta mediante el tronco acigolumbar (fig. 10). A diferencia de las arterias, las venas son solidarias. Esto significa que, si se liga una vena segmentaria, la formacin de colaterales evitar el infarto renal secundario de la zona que corresponda a su drenaje venoso.
Figura 11. Topograma en fase excretora en donante con va urinaria superior normal.
Estudio de la va urinaria
La realizacin de un topograma en fase excretora es suficiente para valorar la presencia de las variantes ana-
tmicas ms frecuentes de la va urinaria superior (doble sistema pieloureteral y estenosis de la unin pieloureteral) (fig. 11). Este topograma no es suficiente para el cribado de tumores de vas, por lo que si el donante presenta factores de riesgo alto para este tipo de tumores debe realizarse un estudio de TC en fase excretora. La presencia de litiasis nica unilateral < 4 mm no es una contraindicacin para la donacin; en estos casos se escoge el rin con litiasis para que el donante se quede con un rin sano7.
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Tabla 3 Protocolo receptor Profilaxis de la NIC en pacientes en predilisis, si se administra contraste Estudio basal abdominoplvico para valorar la presencia de calcificaciones vasculares (reconstrucciones axiales de 5 mm y 1 mm si no se realiza estudio con contraste) Inyeccin de 100 ml de contraste + 40 ml de suero a 4 ml/s Estudio en fase arterial (bolus tracking o a los 30 s) abominoplvico para realizar mapa aortoilaco (reconstrucciones axiales y coronales de 5 mm y axiales de 1 mm). En pacientes con claudicacin intermitente se realizar simultneamente un estudio arterial de las EEII Estudio venoso, slo necesario si se sospecha patologa venosa o malformaciones del receptor (reconstrucciones axiales de 5 y 1 mm) Posproceso Reconstruccin MIP fina (entre 20-40 mm de grosor) en plano axial de la arteria esplnica Reconstrucciones curvas siguiendo la aorta y los vasos ilacos en planos sagitales y coronales Reconstrucciones MIP finas (de 5 a 30 mm) de las reconstrucciones previas Reconstrucciones VR
EEII: extremidades inferiores; MIP: maximum intensity projection; NIC: nefropata inducida por contraste; VR: volume rendering.
o con prueba cruzada positiva9 y mejora de las tcnicas quirrgicas. Todas estas mejoras han permitido expandir el abanico de receptores. Los receptores con contraindicaciones para el trasplante en el pasado (edad, diabetes, alto riesgo cardiovascular, alto riesgo quirrgico, hipertensin severa, graves alteraciones vasculares y derivaciones o malformaciones urinarias) tienen ahora la posibilidad de ser trasplantados. Debido a la creciente complejidad de estos receptores, la evaluacin radiolgica est siendo cada vez ms necesaria y decisiva. Hay muy pocos artculos que evalen los potenciales receptores de trasplante renal desde un punto de vista radiolgico4,10.
Estudio del rbol vascular

El trasplante renal se coloca habitualmente en la pelvis mediante anastomosis de la arteria y la vena del injerto a los vasos ilacos externos del receptor. Se debe evaluar el estado de los vasos ilacos para descartar calcificaciones murales, aneurismas y estenosis que impidan o den lugar a un cambio en la localizacin del injerto. En pacientes con bajo riesgo cardiovascular, la realizacin de una radiografa de abdomen que descarte calcificaciones vasculares es suficiente; en pacientes de alto riesgo debe realizarse un estudio con TCMD. El protocolo de estudio del receptor mediante TCMD se describe en la tabla 3. Se prefiere esta tcnica a la RM porque permite estudiar con gran precisin la presencia, la morfologa y localizacin de las calcificaciones vasculares. La nefropata inducida por contraste (NIC) constituye una contraindicacin relativa para la realizacin de angiografa por TC (angio-TC) con contraste en pacientes en predilisis aunque sta puede realizarse cuando se considere necesario utilizando el protocolo de profilaxis de la NIC. En pacientes con enfermedad ateromatosa avanzada no es suficiente el estudio basal porque se puede encontrar estenosis en zonas no calcificadas no detectable con el estudio basal (fig. 12). El algoritmo de estudio vascular del receptor de trasplante renal se resume en la figura 13. Asimismo, se debe estudiar la arteria (fig. 14), la vena esplnica y la vena renal izquierda por si es necesario realizar un trasplante ortotpico. El trasplante ortotpico se lleva a cabo cuando no puede colocarse el injerto en la pelvis. En estos casos se coloca en la fosa lumbar izquierda extirpando primero el rin nativo; la arteria del injerto se anastomosa a la arteria esplnica y la vena renal del injerto a la vena renal del receptor o, si esta primera opcin no es posible, a la vena esplnica. Es necesario conocer el estado de la aorta abdominal por si se requiere ciruga combinada aortoilaca, que puede realizarse con bypass criopreservado o de Dacron; en estos casos la anastomosis de la arteria del injerto se realiza con la del bypass. En el sector ilaco arterial se precisar la presencia o ausencia de estenosis y calcificaciones; debe describirse la naturaleza concntrica o no concntrica de las calcificaciones de la pared vascular, su forma difusa o aislada y si existe al menos un segmento libre de calcificaciones de
Estudio del parnquima renal

Es necesario conocer el dimetro mximo renal y las variantes anatmicas (rin en herradura, ectopia renal cruzada, rin plvico, etc.) y enfermedades renales (poliquistosis, rin en esponja, necrosis papilar, pielonefritis crnica, etc.) que pueden contraindicar la donacin. La presencia de quistes aislados o angiomiolipomas < 5 mm no contraindica la donacin. En la actualidad se estn empezando a trasplantar riones con carcinomas de clulas renales < 3 cm mediante enucleacin del tumor en ciruga de banco8. Aunque en la bibliografa hay controversia acerca de esta prctica, la enucleacin se considera un tratamiento curativo para los tumores < 3 cm.
Estudio radiolgico del receptor

Durante los ltimos 20 aos se han producido importantes avances en el trasplante de rin: refinamiento del tratamiento inmunosupresor, nuevas tcnicas de estudio de histocompatibilidad y de monitorizacin de la respuesta inmunolgica, tratamientos de desensibilizacin que permiten el trasplante de donante vivo ABO incompatible
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Figura 12. Estenosis ilaca bilateral no visible en estudio basal. A) Volume rendering (VR) oblicuo de estudio sin contraste que nos permite estudiar las zonas calcificadas del sector aortoilaco. B) VR oblicuo en fase arterial donde se puede apreciar la presencia de 2 estenosis en arterias ilacas externas (flechas) en zonas no calcificadas, no visibles en el estudio basal.
Figura 13. Algoritmo de estudio vascular receptor.
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Figura 14. Calcificaciones aisladas en la arteria esplnica. La imagen MIP (maximum intensity projection) axial demuestra calcificaciones aisladas en la arteria esplnica que sale del tronco celaco.
Figura 16. Tumor papilar intraqustico en paciente con insuficiencia renal crnica en hemodilisis con enfermedad qustica adquirida; flecha en imagen de tomografa computarizada (TC) en fase arterial.
la presencia y localizacin de trasplantes renales previos y de sus anastomosis arteriales y venosas. Se ha producido un aumento en la incidencia de tumores renales en pacientes con enfermedad renal terminal, sobre todo asociados a largos perodos de dilisis y debido a la aparicin de enfermedad qustica adquirida. Los ms frecuentes son los carcinomas de clulas renales predominantemente de tipo papilar. Aunque estos tumores son ms fcilmente identificables durante la fase venosa, tambin pueden ser detectados en la fase arterial si se dispone de un estudio basal para valorar su captacin de contraste11 (fig. 16). Los hallazgos que deben describirse en el estudio mediante TC del receptor de trasplante renal se resumen en la tabla 4.
Estudio de la va urinaria
Figura 15. Arteria ilaca izquierda con rea libre de calcificaciones mayor de 3 cm apta para la anastomosis arterial de trasplante renal (flecha).
No debe realizarse un estudio de la va urinaria a todos los receptores, nicamente a quienes sea necesario efectuar la valoracin de los siguientes puntos: Capacidad vesical. Bsicamente en pacientes que han estado mucho tiempo en dilisis, por la reduccin de la distensin vesical que se produce. Disfuncin vesical. Sospecha de reflujo vesicoureteral. Sospecha o evaluacin de malformaciones urinarias. Derivaciones urinarias.
3 cm de longitud o 3 segmentos de 1 cm libres de calcificaciones concntricas para realizar el trasplante (fig. 15). Asimismo, se estudiar si existe suficiente espacio en la pelvis para colocar el injerto; aunque en general la valoracin clnica es suficiente, debe describirse el tamao y la localizacin del margen inferior en riones poliqusticos y
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Tabla 4 Hallazgos que deben incluirse en el estudio radiolgico de la tomografa computarizada multidetector del receptor Punto de salida y presencia o ausencia de ateromatosis de la arteria esplnica, para posible trasplante ortotpico Estado de la vena esplnica y la vena renal izquierda para posible trasplante ortotpico Estado de la aorta abdominal (ateromatosis, aneurismas, estenosis) Estado de las arterias ilacas comunes y las arterias ilacas externas (presencia o ausencia de calcificaciones, aneurismas y estenosis, tipo de calcificaciones, medicin de zonas libres de calcificaciones) Estado de la vena cava y del sector ilaco (si fase venosa) Descripcin de los riones nativos (tamao, dilatacin va urinaria, presencia de enfermedad qustica adquirida y cribado de tumores)
Figura 17. Conductografa. Receptor con derivacin urinaria tipo Bricker; inyectando contraste por la ostoma se puede estudiar los urteres en pacientes con reflujo ureteral bilateral.
Debido a la imposibilidad de excrecin pieloureteral que presentan estos pacientes, las derivaciones urinarias deben estudiarse de forma retrgrada mediante conductografa (fig. 17). En los otros casos se puede utilizar ecografa con y sin contraste, cistografa convencional, TC y cistografa, cistoscopia y estudios funcionales. En nuestro centro se utiliza la cistografa porque con una sola prueba es posible evaluar mltiples anomalas: presencia de reflujo, capacidad vesical, patologa vesical, residuo posmiccional y problemas uretrales.
aorta torcica, aorta abdominal y biomarcadores de ateromatosis e inflamacin)12. En la angio-TC del receptor se describirn todos los signos previamente descritos que sea posible visualizar, como la presencia de calcificaciones coronarias, de la vlvula mitral y de la aorta torcica descendente.
Conclusin
El conocimiento de los hallazgos radiolgicos que deben incluirse en el estudio del donante y el receptor de trasplante renal hace que el papel del radilogo sea cada vez ms determinante en la valoracin global del trasplante renal de donante vivo, ayudando al xito del proceso quirrgico12.
Estudio del riesgo cardiovascular

La insuficiencia renal terminal y la dilisis se asocian a factores de riesgo cardiovascular distintos a los tradicionales como la hiperfosfatemia, la malnutricin y la inflamacin que se traducen en una aceleracin de la arteriosclerosis e incluso provocan la muerte prematura por enfermedades cardiovasculares. La causa ms frecuente de muerte despus de un trasplante renal exitoso est relacionada con los eventos cardiovasculares. En el protocolo de estudio del receptor se realizan estudios para valorar el riesgo cardiovascular presente y futuro (estudio Doppler carotdeo y de arterias de extremidades inferiores, ecografa cardaca transtorcica y estudio de perfusin miocrdica). En los ltimos aos han aparecido muchos artculos en la bibliografa que describen nuevos parmetros para la valoracin del futuro riesgo cardiovascular (TC coronaria, presencia o ausencia de calcificaciones en vlvula mitral, coronarias,
Bibliografa
1. Musquera Felip M, Peri Cus LL, Alcaraz Asensio A. Aspectos quirrgicos de la donacin de vivo. Nefrologia. 2010:30 Supl 2:71-9. 2. Raman SS, Pojchamarnwiputh S, Muangsomboon K, Schulam PG, Gritsch HA, Lu DS. Utility of 16-MDCT angiography for comprehensive preoperative vascular evaluation of laparoscopic renal donors. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:1630-8. 3. Fleury N, Valle JP, Hadaya K, Bhler L, Martin PY, Iselin CE. Magnetic resonance imaging as the sole radiological assessment for living donor nephrectomy. Urol Int. 2010;84:56-60.
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4. Renar-Penna R, Ayed A, Barrou B, Grenier P. Transplantation rnale: bilan pr-transplantation du receveur et du donneur. J Radiol. 2011;92:358-66. 5. Zamboni GA, Romero JY, Raptopoulos VD. Combined vascular-excretory phase MDCT angiography in the preoperative evaluation of renal donors. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:145-50. 6. Sebasti C, Peri LL, Salvador R, Buesch L, Revuelta I, Alcaraz A, et al. MDCT of living renal donors: lessons learned from the surgeons. Radiographics. 2010;30:1875-90. 7. Martin G, Sundaram CP, Sharfuddin A, Govani M. Asymptomatic urolithiasis in living donor transplant kidneys: initial results. Urology. 2007;70:2-5. 8. Sener A, Uberoi V, Bartlett ST, Kramer AC, Phelan MW. Living-donor kidney transplantation of grafts with incidental renal masses after ex-vivo partial nephrectomy. BJU Int. 2009;104:1655-60.
9. Oppenheimer F, Revuelta I, Serra N, Lozano M, GutirrezDalmau A, Esforzado N, et al. Trasplante renal ABO incompatible: de un sueo a una realidad. Experiencia del Hospital Clnic de Barcelona. Nefrologia. 2010;30:54-63. 10. Catal V, Mart T, Daz JM, Cordeiro E, Samaniego J, Rosales A, et al. Use of multidetector CT in presurgical evaluation of potential kidney transplant recipients. Radiographics. 2010;30:517-31. 11. Takebayashi S, Hidai H, Chiba T, Takagi H, Koike S, Matsubara S. Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patient undergoing hemodialysis: value of early enhanced images. AJR Am J Roentgenol. 1999;172: 429-33. 12. Lentine KL, Hurst FP, Jindal RM, Villines TC, Kunz JS, Yuan CM, et al. Cardiovascular risk assessment among potential kidney transplant candidates: approaches and controversies. Am J Kidney Dis. 2010;55:152-67.
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Epidemiologa

A. Arjonilla Lpez*, M. Toms Mallebrera y A. Franco Lpez
El carcinoma de clulas renales (CCR) es el tumor maligno renal ms frecuente en adultos1. La incidencia ms alta se objetiva en los pases desarrollados, con un aumento de un 2% en los ltimos aos, excepto en Dinamarca y Suecia, donde se registra un descenso 2. Los estudios muestran que es ms frecuente en varones que en mujeres, con una relacin que vara en las distintas series de 1,6:1 a 3:1 3. Tambin se observa una mayor incidencia en pacientes de raza negra. La edad de presentacin tpica es entre la quinta y la sexta dcada de la vida4. Entre un 75 y un 95% de los tumores (segn las series) son nicos. La afectacin es bilateral en tan slo un 4% de los pacientes5. Entre los factores de riesgo se incluyen la obesidad, el tabaco, la hipertensin, el uso de diurticos, las dietas ricas en protenas y la dilisis6. Entre el 3-5% de los cnceres de clulas renales pueden formar parte de sndromes como el de Von Hippel-Lindau, el de Birt-Hogg-Dub, el carcinoma papilar hereditario y la leiomiomatosis hereditaria con CCR. Las familias afectadas tienen una serie de caractersticas comunes como una edad de presentacin ms temprana de la habitual, historia familiar de cncer renal del mismo tipo histolgico en familiares de primer y segundo grado, multicentricidad y bilateralidad, y presencia de otras anomalas asociadas.
(riesgo de feocromocitoma). Se debe descartar de forma preoperatoria la presencia de feocromocitomas silentes en todos los pacientes con CCR ya que muchos de ellos debutan con descargas catecolaminrgicas durante la ciruga.
Sndrome de Birt-Hogg-Dub
Herencia autosmica dominante. Se detectan mutaciones en el gen FLCN en el 84% de los individuos afectados. Entre el 15 y el 30% de riesgo de desarrollar cncer de rin. Suelen ser multifocales y bilaterales. La mayora de los cnceres renales asociados se clasifican como CCR cromfobo, oncocitoma o un hbrido de ambos, aunque tambin se han descrito carcinomas de clulas claras y papilares.
Carcinoma papilar hereditario

Herencia autosmica dominante de baja penetrancia. El gen asociado se llama c-met (localizado en el cromosoma 7q31). Los pacientes presentan carcinoma papilar renal tipo 1. Pueden desarrollar mltiples tumores renales en uno o ambos riones.
Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de clulas renales

El gen asociado es FH (fumarato hidratasa). Los pacientes presentan un riesgo del 20% de desarrollo de carcinoma papilar renal tipo 27.
Sndrome de Von Hippel-Lindau

Se produce la inactivacin de un gen supresor de tumores el VHL o gen Von Hippel-Lindau que se localiza en el cromosoma 3p25-26. Los pacientes con este sndrome tienen un 40% de riesgo de desarrollar cncer de rin y sta es la principal causa de mortalidad. El CCR ocurre sobre la cuarta dcada de la vida. El tipo especfico relacionado con el VHL es el carcinoma de clulas claras. Se han descrito 4 fenotipos clsicos de VHL. El tipo 1 se caracteriza por un bajo riesgo de feocromocitoma, el tipo 2 se caracteriza por un alto riesgo de feocromocitoma y otras mutaciones missense. Se subdivide a su vez en: tipo 2A (bajo riesgo de CCR); tipo 2B (alto riesgo de carcinoma renal), y tipo 2C
Presentacin clnica
Los sntomas incluyen hematuria (40%), dolor en flanco (40%), masa palpable (25%), prdida de peso (33%), fiebre (20%) e hipercalcemia (5%). Slo un 10% de los pacientes comienzan con la trada clsica de dolor, masa en flanco y hematuria. Con el uso generalizado de la ecografa, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), los tumores renales se diagnostican de menor tamao y por tanto en estadios ms bajos, lo que implica un mejor pronstico8-10.
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: aarjonilla@fjd.es (A. Arjonilla Lpez).
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Un tercio de los pacientes presentan metstasis al diagnstico, entre las que se incluyen, por orden de frecuencia: pulmn (75%), partes blandas (36%), hueso (20%), hgado (18%) y sistema nervioso central (8%)11.
Diagnstico
La exploracin fsica tiene un papel limitado en el diagnstico del CCR y slo es de utilidad en los pacientes que presentan masa abdominal palpable, adenopatas laterocervicales, varicocele o edema de miembros inferiores. Los estudios de laboratorio deben incluir valores de hemoglobina, velocidad de sedimentacin, fosfatasa alcalina y calcio srico12. Hasta un 80% de los tumores renales se diagnostican de forma accidental en ecografas realizadas por otras razones. La ecografa se muestra como un procedimiento excelente en la deteccin de lesiones slidas y en la diferenciacin entre lesiones slidas y qusticas, especialmente la ecografa con contraste. Algunos estudios recientes proponen la ecografa intraoperatoria como herramienta para ayudar a tomar la decisin de ciruga conservadora en pacientes con tumores de localizacin central o en ntimo contacto con el seno renal. La TC y la RM constituyen las tcnicas idneas para el diagnstico y la estadificacin del carcinoma renal, as como para la valoracin de la respuesta al tratamiento. Entre las ventajas de la RM se incluye una mejor caracterizacin tisular y demostracin de la captacin de contraste sin radiacin ionizante ni contraste yodado. Entre las ventajas de la TC estn, fundamentalmente, la rapidez y accesibilidad. En consecuencia, parece razonable realizar una TC rutinaria y reservar la RM para lesiones indeterminadas. La TC multidetector es la tcnica de eleccin para el diagnstico y la estadificacin del cncer renal13-15. La optimizacin de la tcnica es esencial para aumentar la sensibilidad. Esto supone la realizacin de TC multidetector multifsica (tabla 1). Es fundamental demostrar la captacin de la lesin, aunque a veces resulta difcil en tumores de pequeo tamao debido al artefacto de endurecimiento del haz que se produce en la corteza tras la inyeccin de contraste. Se considerarn hipercaptantes aquellas lesiones que incrementen su densidad en ms de 20 UH. Las lesiones con incrementos de la densidad entre 10 y 20 UH se considerarn indeterminadas y se deber recurrir a la RM para su caracterizacin. En los casos en que el tumor renal sea un hallazgo incidental en una TC con contraste realizada por otras causas, se puede cuantificar el lavado de la lesin y se considerar sospechosa si ha disminuido ms de 10 UH16. Asimismo, es muy importante la evaluacin de ambos riones en los planos coronal y sagital ya que en algunas ocasiones sern los que mejor (o incluso los nicos) muestren la alteracin del contorno renal que produce el tumor y la relacin (si la hubiera) de ste con la va excretora (figs. 1A y B). Se recomienda el uso de intervalos de reconstruccin < 5 mm puesto que mejoran la deteccin de lesiones de
pequeo tamao, disminuyen el nmero de lesiones indeterminadas y ayudan a distinguir entre lesiones slidas y qusticas. Se prefieren las secuencias VR (volume rendering) a las secuencias MIP (maximum intensity projection) porque estas ltimas dificultan la distincin entre el tumor y el tejido renal adyacente16. La RM es una tcnica extraordinariamente til en el estudio preoperatorio y en la estadificacin del cncer renal, siendo de especial utilidad en aquellos casos con hallazgos equvocos mediante el uso de otras tcnicas. El protocolo recomendado incluye secuencias SSHT2 axial y coronal, eco de gradiente T1 en fase y fase opuesta, axial TSE T2 SPIR, secuencias de difusin incluyendo factores b > 500 s/mm2 y estudio dinmico con contraste (0,1 mmol/kg de peso de gadolinio a 2 ml/s seguido de 20 ml de suero salino) eco de gradiente T1 tridimensional que incluya al igual que en la TC fases basal, corticomedular, nefrogrfica y excretora (figs. 2A-D). La difusin es muy til tanto en la deteccin como en la caracterizacin de lesiones renales, especialmente en pacientes a los que no se les puede administrar contraste. Sandrasegaran et al17 recomiendan el clculo del coeficiente de difusin aparente (ADC, apparent diffusion coefficient ) con valores b altos (> 500 s/mm 2) y el uso de ADC mnimos, que corresponden a las reas de mayor celularidad. Dichos autores realizaron un estudio con una muestra de 84 pacientes y observaron que los valores altos de ADC corresponden a lesiones benignas, mientras que los valores bajos presentan mayor correspondencia con lesiones malignas, siendo el punto de corte de 2,2 mm2/s17.
Estadificacin
La clasificacin TNM (tumor, node, metastasis) del cncer renal slo aplicable al CCR fue revisada por el American Joint Commitee on Cancer en enero de 2010 (tabla 2). Los tumores de pequeo tamao (estadios T1) pueden ser estadificados con TC abdominoplvico y placa de trax, puesto que la probabilidad de metstasis pulmonar es baja. Para tumores en estadios T2 o superior es recomendable realizar tambin TC torcica. Slo se realizar una bsqueda activa de otro tipo de metstasis, como hueso o cerebro, en pacientes sintomticos18.
Aportaciones prcticas de la imagen en el tratamiento del cncer renal

No slo debemos ser capaces de distinguir entre lesiones benignas y malignas, sino que adems debemos proporcionar informacin precisa acerca de: tamao del tumor, localizacin, invasin de tejidos adyacentes, presencia de adenopatas, trombo en venas renal y cava, extensin craneal de ste y metstasis viscerales14,15. Se est produciendo un incremento muy significativo de la ciruga conservadora en el cncer renal ya que, pese a que tiene mayor morbilidad que la ciruga radical, la mor-
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Tabla 1 Tomografa computarizada multidetector multifsica para la optimizacin de la deteccin de lesiones renales* Estudio basal Fase corticomedular Fase nefrogrfica 60-80 s tras la administracin de contraste Hipercaptacin tanto de corteza como de mdula Fase excretora 5-8 min tras la administracin de contraste Contraste en el sistema excretor Relacin del tumor con la va excretora y caractersticas anatmicas
Antes de la administracin 25-30 s tras la administracin de contraste de contraste Corteza y vasos hipercaptantes
Calcificaciones y valoracin Diferenciacin entre corteza Distingue mejor de la captacin y tumor tumores de pequeo tamao Fase ms diagnstica para clulas claras Excelente anatoma vascular Fase ms diagnstica para CCR papilar y cromfobo Excelente para valorar la extensin del trombo en vena renal y cava
Baja sensibilidad Puede no ver lesiones y especificidad corticales hipervasculares o lesiones medulares hipovasculares
Artefacto por la presencia de contraste en va que puede dificultar la visualizacin de lesiones medulares
CCR: carcinoma de clulas renales. *Fases recomendadas en el estudio del tumor renal. Administracin de 100-120 ml a 3-4 ml/s16. En pacientes con enfermedad cardaca no se recomienda la utilizacin de retrasos fijos.
Figura 1. A) Paciente con carcinoma renal de clulas claras en estadio T3b. Reconstruccin coronal que pone de manifiesto la alteracin del contorno renal y muestra abundantes colaterales en el espacio perirrenal. B) Reconstruccin MIP (maximum intensity projection) coronal del mismo paciente con informacin prequirrgica esencial ya que muestra el nmero y la disposicin de las colaterales perirrenales.
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Figura 2. Corte axial de resonancia magntica (RM) en secuencia eco de gradiente T1 tridimensional que muestra las distintas fases recomendadas en el estudio de cncer renal. A) Estudio basal previo a la administracin de contraste. B) Fase corticomedular con excelente diferenciacin entre corteza y mdula. C) Fase nefrogrfica donde se objetiva hipercaptacin de corteza y mdula. D) Fase excretora donde el contraste se localiza ya en la va excretora.
talidad total es inferior a la de la nefrectoma y la evolucin oncolgica es equivalente en ambas tcnicas. En un principio, la ciruga conservadora estaba reservada para tumores < 4 cm incluidos en la categora T1a pero hay estudios que muestran resultados equivalentes para tumores de hasta 7 cm19. Las guas americanas resumen la indicacin de ciruga conservadora en tumores T1 para los casos en que sea tcnicamente posible18. En caso de tumores > 7 cm se reserva para pacientes monorrenos, con insuficiencia renal o de localizacin favorable. La ciruga conservadora se realiza usando la tcnica de isquemia caliente, que consiste en clampar la arteria renal durante la escisin del tumor. Existen 3 sistemas de puntuacin de las imgenes preoperatorias que ayudan a definir el tiempo de isquemia caliente: el sistema RENAL, el de Padua y el ndice C o ndice de centralidad (tabla 3). En la valoracin de la enfermedad localmente avanzada, una de las limitaciones de las tcnicas de imagen es la afectacin de la grasa perirrenal por su inespecificidad ya que puede deberse, adems, a procesos inflamatorios o vasculares. Un predictor de recurrencia en tumores > 7 cm20 es la invasin de la grasa perirrenal, aunque por ahora no est claro si la invasin de la grasa sinusal y perirrenal debera influir en la estrategia quirrgica21. Entre el 4 y el 23% de los cnceres renales muestran trombo en vena renal y cava22. Pese a que tradicionalmen-
te se ha considerado la RM superior a la TC en la evaluacin del borde superior del trombo, Hallscheidt et al23 no encontraron diferencias significativas (figs. 3A-C). No slo debemos ser capaces de detectar el trombo, sino que adems se debe definir su extensin por niveles, ya que tiene valor pronstico de morbimortalidad perioperatoria (del 12% en el nivel 0 hasta el 47% en el nivel 4) y modifica la tcnica quirrgica (los niveles 3 y 4 se abordan por laparotoma media). El nivel 0 correspondera a trombo en vena renal; el nivel 1 en cava a menos de 2 cm de la vena renal; el nivel 2 a ms de 2 cm de la vena renal pero por debajo de las suprahepticas; el nivel 3 con trombo hasta las venas suprahepticas pero por debajo del diafragma, y el nivel 4 cuando se objetiva trombo por encima del diafragma. Tambin es importante determinar si se trata de trombo o de invasin de la pared del vaso, puesto que conlleva peor pronstico y puede determinar la extensin de la reseccin y reconstruccin de la cava, el uso de terapia neoadyuvante o la irresecabilidad de la lesin. Esta distincin no es fcil de forma preoperatoria; el aumento de los dimetros de la vena renal y de la vena cava medidos mediante RM por encima de 14 y 18 mm, respectivamente muestran un 90% de sensibilidad para la deteccin de invasin y la presencia de tumor a ambos lados de la pared de la cava en RM es un signo inequvoco de invasin parietal24.
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Tabla 2 Clasificacin TNM (tumor, node, metastasis) del carcinoma de clulas renales* Tx T0 T1 No se puede evaluar el tumor Nx primario No hay evidencia de tumor N0 primario Tumor de dimetro mximo N1 7 cm, limitado al rin No se pueden evaluar Mx los ganglios linfticos regionales No se demuestran metstasis M0 ganglionares regionales Metstasis en un nico ganglio M1 linftico regional Metstasis en ms de un ganglio linftico regional No se pueden evaluar las metstasis a distancia No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia
T1a Tumor 4 cm N2 T1b T2 T3 T3a T3b T3c T4
Tumor > 4 cm pero < 7 cm Tumor de dimetro mximo > 7 cm, limitado al rin Tumor que se extiende a las venas principales o invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota Tumor de invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota Tumor que se extiende de forma importante en las venas renales o cava por debajo del diafragma Tumor que se extiende de forma importante en la vena cava por encima del diafragma Tumor que atraviesa la Fascia de Gerota
*Revisin realizada en enero de 2010 por el American Joint Commitee on Cancer de la clasificacin TNM del cncer renal (slo aplicable al carcinoma de clulas renales).
Tabla 3 Sistemas de puntuacin de las imgenes preoperatorias que ayudan a definir el tiempo de isquemia caliente RENAL PADUA ndice C Acrnimo del ingls radio (R), crecimiento exo o endoftico (E), proximidad al seno renal (N), localizacin anterior o posterior (A), localizacin respecto a las lneas polares (L) Localizacin polar, exo y endoftico, tejido renal circundante, afectacin del seno renal y de la va excretora, tamao y localizacin anterior o posterior Distancia entre el centro de la lesin y el centro del tumor. Radio del tumor
Respecto a la invasin adrenal que supondra estadio T4, la CT y la RM han demostrado en diversos estudios un 100% de valor predictivo negativo para la deteccin de enfermedad adrenal. Cuando se valora la invasin de rganos vecinos se ha observado una tendencia a la sobrestimacin mediante el uso de tcnicas de imagen. Los rganos que se afectan con mayor frecuencia son: colon, pncreas, diafragma, hgado y bazo24.
Por ltimo, las tcnicas de imagen proporcionan informacin esencial para la valoracin de la respuesta al tratamiento aplicando criterios RECIST y CHOI25. Los nuevos tratamientos antiangiognicos en especial el sorafenib, un inhibidor del factor de crecimiento endotelial han mostrado eficacia en pacientes con CCR avanzado con un aumento claro en la supervivencia media. Para el seguimiento de este tipo de terapias no basta con utilizar
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criterios de tamao y se necesitan por tanto tcnicas funcionales. Entre las tcnicas ms prometedoras en el momento actual se encuentran las siguientes secuencias de RM26: La tcnica ASL (arterial spin labeling) utiliza como trazador la saturacin de la seal del flujo arterial y se sustrae de una imagen control sin saturar obtenindose imgenes potenciadas en perfusin. Se puede realizar sin administracin de contraste y permite la cuantificacin del flujo sanguneo sin contribucin de la permeabilidad y el estudio de territorios vasculares independientes con un sencillo posprocesado, de manera que las zonas con aumento de la perfusin (aumento de la intensidad de seal) representan zonas de neovascularizacin a pesar de la terapia angiognica. La tcnica BOLD (blood oxygen level dependent) utiliza las propiedades paramagnticas de la deoxihemoglobina. Las diferentes concentraciones de deoxihemoglobina producen alteraciones en los campos magnticos microscpicos alrededor de las clulas sanguneas y de los vasos, lo que ocasiona prdida de seal en las secuencias eco de gradiente T2. Esta secuencia presenta las caractersticas ideales para el estudio de un tumor hipervascular como el CCR. Difusin: los valores de ADC basales pueden predecir qu pacientes respondern al tratamiento. Las diferencias en la distribucin geogrfica de los valores altos de ADC sugieren necrosis tumoral y, por tanto, peor respuesta al tratamiento. Los aumentos en el ADC producidos por la terapia se correlacionan con una mejor evolucin y preceden a los cambios de tamao. Por ltimo, una mencin especial al seguimiento de los tumores sometidos a ablacin. Durante los primeros 6 meses puede observarse una captacin simtrica y concntrica de contraste debida a la inflamacin producida durante el procedimiento. Se debe sospechar presencia de tumor residual (habitualmente durante el primer ao) o recidiva en caso de objetivarse una captacin nodular o irregular con o sin aumento de tamao13.
Tipos
El CCR es una enfermedad heterognea que incluye distintos subtipos y cada uno de ellos presenta comportamiento clnico, caractersticas histopatolgicas, respuesta a tratamiento y expresin gentica distintos. Pueden ser tumores slidos, qusticos o mixtos que pueden calcificar o englobar grasa en su crecimiento. Entre los subtipos ms frecuentes cabe mencionar:
C
Figura 3. Carcinoma renal de clulas claras en estadio T3bN0M0 hipervascular y con reas de necrosis. A) Se objetiva invasin de la vena renal hasta el ostium de la vena cava inferior, corte axial de tomografa computarizada multidetector. El trombo se delimita mejor en B, corte axial en SSHT2 (flecha) y en la reconstruccin coronal de eco de gradiente T1 tridimensional (C).
Carcinoma de clulas claras (75%). CCR papilar (10-15%). CCR cromfobo (5%). Carcinoma de los conductos colectores (1%). La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los carcinomas renales en los siguientes subtipos (tabla 4): de
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clulas claras tpico; de clulas claras multilocular; papilar; cromfobo; de los conductos colectores de Bellini; medular renal; con traslocacin xp11; asociado a neuroblastoma; tubular mucinoso, y no clasificado. El carcinoma de clulas claras se origina en la corteza renal. Es un tumor muy vascularizado que se compone de clulas con abundante citoplasma rico en lpidos y glucgeno. Es frecuente la existencia de reas de necrosis y hemorragia. Presenta componente qustico en un 15% de los casos y calcificacin en un 10-15%. El carcinoma papilar es un tumor hipovascular y homogneo cuando es de pequeo tamao que se divide en 2 subtipos: el tipo 1 muestra una nica capa de clulas de pequeo tamao con escaso citoplasma y el tipo 2 muestra clulas con abundante citoplasma. Es el tipo que con ms frecuencia es multifocal y bilateral. Suele ser de bajo grado al diagnstico (70% intrarrenales). Los de subtipo histolgico 1 tienen mejor pronstico que los de subtipo 2. El carcinoma cromfobo se origina en el tubo colector y tiene caractersticas histolgicas comunes con el oncocitoma. Presentan clulas grandes, de morfologa poligonal y son hipovasculares con vasos de disposicin excntrica. El carcinoma medular es un tumor extremadamente raro que se produce de manera invariable en pacientes con anemia de clulas falciformes, ocurre en pacientes jvenes, es muy heterogneo, con reas de necrosis y con el epicentro de la lesin en la medular. El carcinoma del tbulo colector es un tumor muy agresivo, tambin con epicentro en la medular y de crecimiento infiltrativo, que puede ocurrir a cualquier edad. Existen caractersticas especficas de imagen que se derivan de las caractersticas histolgicas de cada tipo y que pueden ayudarnos a diferenciarlos. El xito de las nuevas terapias de inmunoterapia y antiangiongnicas se debe, en parte, a la distincin adecuada entre los diferentes subtipos ya que la tipificacin es errnea hasta en un 26% de las biopsias percutneas prequirrgicas. Las tcnicas de imagen, particularmente la RM, se postulan en la actualidad como verdaderos biomarcadores preoperatorios26,27: El carcinoma de clulas claras presenta de forma caracterstica vacuolas intracitoplasmticas llenas de lpidos que se pueden poner de manifiesto en RM por la cada de la seal en secuencias en fase opuesta y la captacin de estas zonas tras la administracin de contraste. Esto ltimo permite distinguirlo de reas de grasa englobadas durante el crecimiento del tumor ya que estas ltimas no realzaran. La especificidad de estos hallazgos oscila entre el 94 y el 100% (figs. 4A y B). La presencia de trombosis venosa, colaterales retroperitoneales, necrosis intratumoral e interrupcin de la cpsula hipointensa en T1y T2 es caracterstica de tumores de clulas claras de alto grado. El 85% de los tumores qusticos de contenido claro y con polos slidos de pequeo tamao corresponde a clulas claras de bajo grado. La recurrencia suele ser en forma de metstasis a distancia (figs. 5A y B).
Tabla 4 Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de 2004 de los carcinomas de clulas renales Carcinoma de clulas claras tpico Carcinoma de clulas claras multilocular Carcinoma papilar Carcinoma cromfobo Carcinoma de los conductos colectores de Bellini Carcinoma medular renal Carcinoma con traslocacin xp11 Carcinoma asociado con neuroblastoma Carcinoma tubular mucinoso Carcinoma de clulas renales no clasificado
B
Figura 4. Presencia de lpidos intracelulares en carcinoma renal de clulas claras del polo superior de rin izquierdo estadio T1b. Corte axial en secuencia eco de gradiente T1 en fase (A) muestra reas de hiperintensidad de seal intratumorales respecto a la corteza renal. Ntese la cada de la seal en esas mismas reas en la secuencia en fase opuesta (B). Hallazgo caracterstico del carcinoma de clulas claras.
El CCR papilar, pese a ser predominantemente un tumor solitario, es el que con mayor frecuencia es multifocal y bilateral28. Suele ser de menor tamao y presenta calci-
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ficaciones con mayor frecuencia que el de clulas claras. Tambin realza en menor grado que el tumor de clulas claras debido a una menor densidad microvascular intratumoral, por lo que se vern mejor en la fase nefrogrfica29.
En la RM suelen presentar seudocpsula con hipointensidad de seal en T1 y T2 respecto a la corteza renal debido a depsitos de hemosiderina (figs. 6A-F). La extensin a vena renal es menos frecuente que en el de clulas claras y cuando ocurre en un indicador de muy mal pronstico. La afectacin de los ganglios linfticos es ms frecuente pero no ensombrece tanto el pronstico. La recurrencia suele ser locorregional. El CCR cromfobo es un tumor de bajo grado pero con potencial para metastatizar y, por tanto, causar la muerte. Suelen ser lesiones perifricas, de bordes no infiltrativos, heterogneas en T2 e hipovasculares en todas las fases respecto a la corteza renal. No suelen producir invasin vascular ni de la grasa perirrenal. Pueden presentar cicatriz central y raramente presentan zonas qusticas (figs. 7A y B).
Figura 5. Corte axial de tomografa computarizada sin contraste (A) y con contraste en fase corticomedular (B) muestra carcinoma de clulas renales de localizacin central (flechas), con invasin del seno renal y comportamiento hipervascular heterogneo. El contraste entre la lesin hipervascular y la mdula hipocaptante en fase corticomedular hace muy sencilla la delimitacin del tumor. Hallazgos caractersticos de carcinoma renal de clulas claras de alto grado.
Conclusin
Las tcnicas de imagen en el diagnstico y estadificacin del CCR proporcionan informacin precisa acerca del tamao del tumor, localizacin, invasin de tejidos adyacentes, presencia de adenopatas, trombo en venas
Figura 6. Diversos ejemplos de carcinoma papilar. Imagen nodular exoftica, de aproximadamente 15 mm, de baja atenuacin (22 UH) en la cara posterior del tercio medio del rin izquierdo en el estudio sin contraste (A) y con escaso realce tras la administracin de contraste (B) hasta 42 UH. El paciente fue sometido a nefrectoma parcial. Imagen nodular en polo renal del rin izquierdo, hipodensa respecto al resto del parnquima en fase nefrogrfica en tomografa computarizada (TC) (C) y fases corticomedular (D) y nefrogrfica (E) en la resonancia magntica (RM). La lesin muestra adems clara hipointensidad de seal en secuencia TSET2 SPIR (F) respecto a la corteza renal adyacente en relacin con depsitos de hemosiderina.
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Tabla 5 Informe tipo recomendado de carcinoma renal Tamao del tumor Localizacin polar* Localizacin anterior o posterior* Captacin Extensin grasa perirrenal Extensin a grasa sinusal Extensin adrenal Afectacin de va excretora Afectacin vascular (localizacin proximal del trombo) Presencia de colaterales Anatoma arterial (nmero y disposicin de arterias renales) Anatoma venosa Anatoma de la va excretora (variantes de la normalidad) Adenopatas locorregionales Afectacin de rganos adyacentes Metstasis Otros hallazgos Conclusin Carcinoma renal TxNxMx Observaciones
*Se considera opcional la utilizacin de los mtodos de puntuacin.
B
Figura 7. Carcinoma renal cromfobo T1N0M0 en paciente de 65 aos en seguimiento por historia de litiasis renal. En control rutinario se objetiva lesin slida de 3,5 cm en tercio medio de la cara posterior del rin derecho que se muestra isodensa en estudio basal sin contraste (A) e hipovascular respecto al resto de la corteza renal en fase corticomedular (B). Ntese la presencia de litiasis renal milimtrica y trabeculacin de la grasa perirrenal inespecfica (flechas) y no directamente atribuible a invasin tumoral. 2. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg. 2004;93:88-96. 3. Flanigan RC, Campbell SC, Clark JI, Picken MM. Metastatic renal cell carcinoma. Curr Treat Options Oncol. 2003;4: 385-90. 4. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA. 1999; 281:1628-31. 5. Russo P. Renal cell carcinoma: presentation, staging, and surgical treatment. Semin Oncol. 2000;27:160-76. 6. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, Tjnneland A, Halkjaer J, Overvad K, et al. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer. 2006;118:728-38. 7. Sanz-Ortega J, Olivier C, Prez Segura P, Galante Romo I, San Jos Mans L, Saez M. Cncer de rin hereditario. Actas Urol Esp. 2009;33:127-33. 8. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. Urol Oncol. 2002;7:135-40. 9. Leslie JA, Prihoda T, Thompson IM. Serendipitous renal cell carcinoma in the post-CT era: continued evidence in improved outcomes. Urol Oncol. 2003;21:39-44. 10. Lightfoot N, Conlon M, Kreiger N. Impact of noninvasive imaging on increased incidental detection of renal cell carcinoma. Eur Urol. 2000;37:521-7.
renal y cava, extensin craneal de ste y metstasis viscerales30. En consecuencia, para no obviar informacin importante, se recomienda la realizacin de informes estandarizados. El informe radiolgico propuesto se resume en la tabla 5.
Bibliografa
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57:43-66.
16/1/12 11:36:49
45
11. Flanigan RC, Campbell SC, Clark JI, Picken MM. Metastatic renal cell carcinoma. Curr Treat Options Oncol. 2003;4: 385-90. 12. Novick AC, Campbell SC. Renal tumours. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbells urology. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 2672-731. 13. Prasad SR, Dalrymple NC, Surabhi VR. Cross-sectional imaging evaluation of renal masses. Radiol Clin North Am. 2008;46:95-111, vi-vii. 14. Isreal GM, Bosniak MA. Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am. 2003;30:499-514. 15. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. How not to miss or mischaracterize a renal cell carcinoma: protocols, pearls, and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:W307-15. 16. Macari M, Bosniak MA. Delayed CT to evaluate renal masses incidentally discovered at contrast-enhanced CT: demonstration of vascularity with deenhancement. Radiology. 1999;213:674-80. 17. Sandrasegaran K, Sundaram CP, Ramaswamy R, Akisik FM, Rydberg MP, Lin C, et al. Usefulness of diffusion-weighted imaging in the evaluation of renal masses. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:438-45. 18. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, et al; Practice Guidelines Committee of the American Urological Association. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182:1271-9. 19. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, et al; European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC); National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG); Southwest Oncology Group (SWOG); Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2007;51:1606-15.
20. Jeon HG, Jeong IG, Kwak C, Kim HH, Lee SE, Lee E. Reevaluation of renal cell carcinoma and perirenal fat invasion only. J Urol. 2009;182:2137-43. 21. Breau RH, Crispen PL, Jimenez RE, Lohse CM, Blute ML, Leibovich BC. Outcome of stage T2 or greater renal cell cancer treated with partial nephrectomy. J Urol. 2010;183: 903-8. 22. Campbell MF, Wein AJ, Kavoussi LR. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007. 23. Hallscheidt PJ, Fink C, Haferkamp A, Bock M, Luburic A, Zuna I, et al. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation. J Comput Assist Tomogr. 2005;29:64-8. 24. Chapin BF, Delacroix SE Jr, Wood CG. Renal cell carcinoma: what the surgeon and treating physician need to know. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:1255-62. 25. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009;45:228-47. 26. Pedrosa I, Alsop DC, Rofsky NM. Magnetic resonance imaging as a biomarker in renal cell carcinoma. Cancer. 2009;115 10 Suppl:2334-45. 27. Silverman SG, Gan YU, Mortele KJ, Tuncali K, Cibas ES. Renal masses in the adult patient: the role of percutaneous biopsy. Radiology 2006;240:6-22. 28. ReuterVE. The pathology of renal epithelial neoplasms. Semin Oncol. 2006;33:534-43. 29. Wang JH, Min PQ, Wang PJ, Cheng WX, Zhang XH, Wang Y, et al. Dynamic CT evaluation of tumor vascularity in renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2006;186: 1423-30. 30. Ng CS, Wood CG, Silverman PM, Tannir NM, Tamboli P, Sandler CM. Renal cell carcinoma: diagnosis, staging, and surveillance. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1220-32.
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Introduccin

M.M. Otero Garca*, A. Fabbricatore y C.M. Rodrguez Paz
El cncer de vejiga supone el 8% de todos los tumores malignos. Es ms frecuente en el varn que en la mujer (relacin 4:1), siendo la edad de presentacin entre los 50-70 aos. En los varones, es el quinto tumor maligno ms comn y el segundo tumor ms frecuente dentro del sistema urinario, despus del cncer de prstata. Los principales factores de riesgo son: el tabaco (incrementa el riesgo de cncer de vejiga 4 veces), la exposicin a carcingenos ocupacionales e industriales (anilinas, pinturas, tintes, arsnico, etc.), ciertos frmacos como la fenacetina, la ciclofosfamida, la infeccin crnica vesical o la irradiacin plvica previa1. El 95% de los tumores vesicales son epiteliales, siendo el de origen urotelial (transicional) el subtipo ms comn. La mayora de los tumores uroteliales son de bajo grado en el diagnstico inicial, pero tienden a ser multifocales y recurrentes. El sntoma principal del cncer vesical es la hematuria. La cistoscopia y la biopsia siguen siendo los mtodos diagnsticos de eleccin, ya que permiten valorar el grado tumoral y estadio T1,2. El tratamiento del cncer vesical superficial es la reseccin transuretral combinada con quimioterapia intravesical, con vacuna del bacilo de Calmette-Gurin, mitomicina C u otros agentes quimioterpicos. La cistectoma radical es el tratamiento de eleccin cuando hay invasin de la capa muscular ( estadio T2) o cuando hay una frecuencia elevada de recurrencia tumoral. La cistectoma radical suele incluir linfadenectoma combinada con prostatectoma/histerectoma y reseccin de las vesculas seminales/ovarios. En el ao 1852, Simon publica la primera derivacin urinaria realizada en un paciente con extrofia vesical. Desde entonces han sido descritos ms de 50 tipos de procedimientos quirrgicos y sucesivas modificaciones 3. Todos los procedimientos de derivacin urinaria son complejos. La seleccin de una derivacin urinaria concreta en un paciente determinado depender de muchos factores, incluyendo su situacin fsica, psquica, estadio y grado tumoral4-7.
La tomografa computarizada (TC) con tecnologa multidetector es el mtodo radiolgico de eleccin para el diagnstico y la estadificacin del cncer vesical, tras la realizacin de cistoscopia. Tambin es el mtodo diagnstico de eleccin para el control de la recidiva tumoral. A pesar de que los trminos TC o TC y urografa se pueden utilizar indistintamente, los protocolos normalmente conocidos como TC y urografa estn basados en la exploracin del sistema urinario antes y despus de la administracin de contraste intravenoso, siendo necesaria la adquisicin de la fase excretora para hablar propiamente de TC y urografa8-12. En esta revisin realizamos una descripcin de las tcnicas quirrgicas de derivacin urinaria utilizadas en adultos, sus ventajas e inconvenientes, su estudio morfolgico y el estudio de sus posibles complicaciones mediante TC o TC y urografa.
Tipos de derivacin urinaria poscistectoma

Las tcnicas quirrgicas de derivacin urinaria implican la utilizacin de un segmento de intestino que hay que convertir en un conducto o depsito, al cual se van a anastomosar los urteres. La derivacin urinaria resultante se caracterizar segn el resultado funcional en continente o incontinente (tabla 1).
Derivaciones continentes
Reemplazamiento ortotpico con neovejiga
La neovejiga a construir debe tener una configuracin, capacidad y distensibilidad parecidas a una vejiga normal. La detubularizacin y plegamiento de un asa intestinal tiene estas 3 propiedades. Los segmentos intestinales preferidos son los de leon porque tiene menor contractilidad y mayor distensibilidad comparado con el ciego y el colon. La neovejiga creada ocupar el espacio de la vejiga propia (situacin ortotpica) y a dicha neovejiga se abocan ambos urteres y la uretra (fig. 1).
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: milagros.otero.garcia@sergas.es; milaotero@mundo-r.com (M.M. Otero Garca).
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Tabla 1 Clasificacin de las derivaciones urinarias poscistectoma (resumen) Derivaciones continentes (a travs de la uretra): neovejiga ortotpica Studer13:
Neovejiga ileal Tcnica de se asla un segmento ileal, de alrededor de 54 cm de longitud, a 25 cm de la vlvula ileocecal y se restaura la continuidad del intestino residual. Los 2 extremos del segmento ileal aislado se cierran, y el extremo distal del segmento ileal, 40-44 cm de largo, se abre a lo largo de su borde antimesentrico, para replegarlo dando lugar a un reservorio en forma de U. Los urteres se anastomosan terminolateral al extremo proximal aferente al segmento ileal tubular. La parte inferior de la U se pliega entre los extremos de la U, dando lugar a la creacin de un depsito esfrico. La mitad inferior de la pared y parte de la pared de la mitad superior se suturan y finalmente se anastomosa la uretra a la parte caudal del reservorio (fig. 1) Neovejiga ileocecal Tcnica de Hautmann14: se utilizan 60 cm de un segmento del leon y se realiza un reservorio con configuracin en W con 2 extremos con anastomosis terminoterminal segn la tcnica de Wallace Tcnica de Mayo15: todo el colon derecho se abre hasta el ciego, y se pliega, doblado sobre s mismo y se anastomosa a la uretra Derivaciones cutneas continentes (reservorio cateterizable heterotpico) Reservorio ileal Reservorio de Kock16: reservorio construido a partir de 70-80 cm de leon detubularizado*, utilizando la invaginacin (pezn ileal) como mecanismo antirreflujo Reservorios ileocecales Reservorio Indiana17: reservorio creado de la porcin ileocecal con los urteres implantados a lo largo de la tenia libera. Un segmento ileal disminuido de calibre junto con el mecanismo natural antirreflujo de la vlvula ileocecal sirve como mecanismo antirreflujo Reservorio Florida18: elaborado a partir del ciego y colon ascendente Reservorio Miami19: usa el mismo segmento para el reservorio, abierto de forma antimesentrica y configurado en forma de U Reservorio Mainz I20: creado por una apertura antimesentrica y reconfiguracin esfrica del segmento ileocecal. Los urteres se implantan utilizando tneles submucosos como mecanismo antirreflujo. El leon terminal endovaginado y fijado con grapas sirve como mecanismo antirreflujo. El apndice integrado en la submucosa del polo cecal (Mitrofanoff) es una variante de esta tcnica Reservorios de colon transverso: se utilizan para evitar usar intestino radiado. Un segmento de intestino se incorpora en la pared anterior de la bolsa como mecanismo de continencia Derivaciones incontinentes (a travs de estoma cutneo) Ureterostoma cutnea: ambos urteres se anastomosan directamente a la pared abdominal anterior cnica de Bricker21: se asla un segmento de 15-20 cm del leon distal para formar T un conducto. Los urteres se anastomosan al extremo proximal del conducto de forma terminolateral o terminoterminal (Wallace). El extremo distal del conducto se lleva a un estoma cutneo, ms frecuentemente en el hipocondrio derecho (fig. 2) se abre el asa intestinal longitudinalmente y se sutura para crear un reservorio.
*Detubularizacin:
La continencia que se obtiene con este tipo de derivacin es bastante satisfactoria y mejora a lo largo del postoperatorio hasta los 12 meses despus de la ciruga. El grado de continencia tambin depender de una serie de factores como la edad y estado mental del paciente, estado e inervacin del esfnter uretral, longitud de la uretra y capacidad de vaciamiento completo del reservorio.
La continencia diurna se adquiere antes que la nocturna. As, hasta un 85-90% de los pacientes con derivacin ortotpica suelen alcanzar una continencia diurna buena o excelente, aunque en las mujeres la tasa de continencia diurna es menor (77%). La continencia nocturna es ms lenta, ya que se adquiere a los 12-24 meses posciruga, y tambin es menor en mujeres (57-66%). Los pacientes
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Figura 2. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase excretora. Imagen volumtrica (VR): configuracin radiolgica de la derivacin Bricker-Wallace. Figura 1. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase excretora. Imagen volumtrica (VR): configuracin radiolgica de la derivacin tipo Studer.
estoma apendicular y la vlvula ileocecal que con la invaginacin del pezn ileal6.
mayores (octogenarios) tienen tasas ms altas de incontinencia diurna y nocturna (60%) por la disminucin del tono del esfnter uretral6,22-24. Los pacientes con neovejiga deben conseguir un buen vaciamiento con la miccin, la cual debe realizarse en posicin sentada, relajando el suelo plvico y aumentando la presin intraabdominal. Aproximadamente, en el 10% de los varones el vaciamiento es incompleto y requiere cateterismo. En mujeres es an ms comn (25-50%) debido, probablemente, a la diferente inervacin de la uretra, inhabilidad para relajar el suelo plvico y apertura de la uretra5.
Derivaciones incontinentes
Las derivaciones incontinentes son tcnicamente ms fciles de realizar que las derivaciones continentes (fig. 2). Ambos urteres se abocan a un segmento de asa intestinal y sta a su vez se aboca a piel (tabla 1).
Cul es el tipo de derivacin urinaria a indicar?

Antes de realizar una derivacin urinaria hay una serie de factores que hay que tener en cuenta (tabla 2): Edad: la edad cronolgica no contraindica una derivacin continente, pero en los pacientes mayores es preferible una derivacin incontinente. Sexo: dado que el autocateterismo para vaciar la neovejiga es necesario hasta en un 40% de las mujeres a las que se les realiza una derivacin ortotpica, se suele recomendar la derivacin continente cateterizable en pacientes de sexo femenino. Eleccin del segmento intestinal y trastornos a prevenir: los trastornos metablicos son ms frecuentes e importantes en las derivaciones continentes que en el
Derivacin continente cutnea (reservorio cateterizable)

Este tipo de derivacin se basa en la construccin de un reservorio utilizando tambin un segmento intestinal al cual se anastomosan los urteres. Un segmento de leon invaginado (pezn ileal) o el apndice introducido en un canal submucoso dentro del reservorio en su extremo proximal, son abocados a un estoma cutneo en su extremo distal, a travs del cual el paciente elimina la orina por autocateterismo (sondaje). El reservorio no se localiza en el lecho vesical (vejiga heterotpica). Las tasas de continencia con este tipo de derivacin varan del 72 al 98%, siendo ligeramente superiores para el
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Tabla 2 Indicaciones y contraindicaciones de las principales derivaciones urinarias poscistectoma Neovejiga ortotpica Indicacin Reservorio cateterizable < 75-80 aos Conducto ileal < 75-80 aos 75-80 aos
Uretra no infiltrada Contraindicacin absoluta Contraindicacin relativa IRC severa*
Mujeres Comorbilidad (puntuacin Afectacin tumoral uretral ASA 3), IH severa, CIS en uretra prosttica enfermedad de Crohn, etc. o cuello vesical Alteracin funcional del esfnter externo o estenosis uretrales Obesidad IRC severa* IRC severa*
Tumor en uretra distal a la prstata (varones) o cuello vesical (mujeres) IH leve IH leve Obesidad
Alteraciones intestinales: Alteraciones intestinales: enfermedad de Crohn, enfermedad de Crohn, sndrome de intestino sndrome de intestino corto corto Incontinencia de estrs Disfuncin del esfnter Incontinencia de estrs Incapacidad fsica o mental
Estenosis de uretra Radiacin abdominal/plvica Incapacidad fsica o mental Radiacin abdominal/ plvica Obesidad
ASA: American Society of Anesthesiologist; IH: insuficiencia heptica; IRC: insuficiencia renal crnica. *Creatinina srica > 150 mmol/l o filtracin glomerular < 50 ml/min.
conducto ileal, aunque tambin dependen del segmento intestinal utilizado en la derivacin. Los segmentos ileales reabsorben potasio con la consiguiente posibilidad de hiperpotasemia, mientras que los segmentos colnicos reabsorben sodio y cloro dando lugar a acidosis metablica. La acidosis crnica puede producir desmineralizacin sea. La utilizacin del leon (y menos frecuentemente del segmento ileocecal) puede dar lugar a deficiencia crnica de vitamina B12 por dficit de reabsorcin en el leon distal. La deficiencia de magnesio, intoxicacin por drogas y anomalas en el metabolismo del amonaco son especficas de la derivacin ortotpica. Estos pacientes suelen presentar tambin un metabolismo anormal de medicamentos que se eliminan por orina y se absorben en el tracto intestinal (metrotrexato, fenitona, teofilina, antibiticos, etc.). Para minimizar el riesgo de toxicidad de estos medicamen-
tos, los pacientes deben ser hidratados y drenar el reservorio durante el tratamiento, con vaciamientos frecuentes o con la insercin temporal de un catter para vaciar la neovejiga. La insuficiencia heptica severa o cirrosis es una contraindicacin para las derivaciones continentes por el riesgo de encefalopata por amonaco, debida a la elevada concentracin de amonaco en sangre. Condiciones fisicopsquicas: la incapacidad fsica (trastornos motores que impidan manipulacin) o psquica que dificulte la realizacin de cateterismo voluntario en derivaciones continentes harn preferible la realizacin de una derivacin incontinente. Los pacientes con una alta comorbilidad, con diabetes, insuficiencia heptica severa y, en general, con un ASA 3, son candidatos a derivacin incontinente23,24. La insuficiencia renal crnica severa (creatinina srica > 150 mmol/l o filtracin glomerular < 50 ml/min) es una contraindicacin para cualquier tipo de derivacin.
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Tabla 3 Protocolo de tomografa computarizada (TC) y TC con urografa en derivacin urinaria poscistectoma General Agua oral (excepto en sospecha de leo): 1-1,5 l, 60-90 min antes de la exploracin Relleno de reservorio (va catter): 300-400 ml de 0,9% ClNa o 300-400 ml de contaste diluido 1:10-20 Posicin del paciente: supino con elevacin de brazos Fase respiratoria: inspiracin Fases TC Comp. tempranasa Comp. tardas Seguimientob TC cistografac Recurrencia
aFase bLa
Fase excretora Nefrogrfica Bolo dual Bolo dual Excretorac Portal
rea Adquisicin abdomen Pelvis Abdomen Abdomen Reservorio Abdomen Estndar Detalle Detalle Detalle Detalle
Dosis de radiacin Media Estndar Estndar Baja Estndar
Contraste intravenoso (volumen) Bajo Dual Dual Bajo Alto
tumorald
excretora adicional a los 20-30 min si se sospecha fuga urinaria o complicacin anastomtica. fase portal es suficiente para el seguimiento del cncer vesical tratado, sin derivacin urinaria. del reservorio o conducto ileal con contraste. dFase excretora adicional si se sospecha recidiva en urteres, neovejiga o reservorio.
cDistensin
La radiacin abdominal/plvica previa se asocia con un riesgo elevado de complicaciones, por lo que una derivacin incontinente ser preferible en estos pacientes25. Estadio tumoral: influye poco en el tipo de derivacin a realizar porque incluso los pacientes con enfermedad extravesical se benefician de una derivacin ortotpica. El 60% de los pacientes con enfermedad extravesical y el 30% con enfermedad ganglionar sobreviven sin recidiva tumoral hasta 10 aos despus de la cistectoma. Ningn tipo de derivacin influir en el mayor o menor control a largo plazo del cncer vesical22. En general, las ventajas de las derivaciones urinarias continentes sobrepasan a los inconvenientes. Se estima que el 80% de los varones y el 65% de las mujeres a los que se les realiza una cistectoma por cncer vesical son candidatos para una derivacin ortotpica. Debido a la realizacin cada vez ms frecuente de derivaciones urinarias en pacientes de edad avanzada y con comorbilidad, tambin ha aumentado la realizacin de derivacin incontinente22,23. Actualmente, las derivaciones urinarias ms realizadas son con las tcnicas de Studer y Bricker-Wallace. Los pacientes estn satisfechos y su calidad de vida es buena, independientemente del tipo de derivacin realizado23. Sabemos que cuando se ofrece la derivacin urinaria incontinente, sta va a ser aceptada por un 80% de los pacientes, cuando se ofrecen las dos (continente e incontinente) los pacientes ms jvenes, los ms activos y motivados van a preferir la derivacin continente y los ms viejos la incontinente26. Los pacientes con conducto ileal suelen estar preocupados por su negativa imagen corporal al tener un estoma urinario, irritacin de la piel y excoriacin, escapes de orina, disfuncin sexual y problemas gastrointestinales. La incontinencia urinaria, incontinencia
nocturna en particular, parece ser la cuestin principal en los tratados con derivacin continente urinaria ortotpica.
Situacin postoperatoria
Cuando se realiza una derivacin urinaria se dejan colocados 2 catteres ureterales desde las 2 pelvis renales hasta el extremo final del reservorio, con el fin de evitar fugas urinarias, dilatacin u obstruccin de la va excretora, recuperacin temprana de la funcin intestinal y para reducir la incidencia de acidosis metablica. Estos catteres se dejan aproximadamente 7-10 das en el conducto ileal y 2-3 semanas en la derivacin ortotpica. El catter uretral en las derivaciones ortotpicas se deja una media de 2 semanas. Tambin se colocan catteres de drenaje abdominales para evitar colecciones posquirrgicas. Estos ltimos se retiraran una vez comprobada la integridad del nuevo sistema excretor3.
Morfologa de las derivaciones urinarias con los mtodos de imagen

Las imgenes obtenidas con TC o TC y urografa y las consiguientes reconstrucciones multiplanares (MPR, multiplanar reconstruction) axiales, coronales y curvas junto con el posprocesado de las imgenes obtenidas en intensidad media, mxima proyeccin de intensidad (MIP, maximum intensity projection) o imagen volumtrica (VR, volume rendering), permiten la valoracin del sistema urinario, la deteccin y caracterizacin de los hallazgos extraurinarios y de la recurrencia de la enfermedad tumoral8-12. Los protocolos de TC o TC y urografa estn detallados en las tablas 3 y 4.
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Tabla 4 Parmetros de tomografa computarizada para el estudio de la vejiga y las derivaciones urinarias Adquisicin Detalle Estndar Reconstruccin Detalle Estndar Dosis (CTDIvol)c Estndar Media Baja Contraste i.v. Alto volumen Bajo volumen Dual volumen Fase Portal Nefrogrfica Excretoraf Bolo dual Colimacina 0,5-0,75 1-1,5 C/IR (axial) 03/2 05/4 Proyeccin retrgrada con filtrod 8-15 mGy 6-12 mGy 4-8 mGy V + N/Fc 150 + 50/5 90 + 50/3 90/1 SC/IR (3D)b 0,9-1,5/0,7 1,25-3/1 MPR 3/3 cor (4/3 sag) 3/3 cor Reconstruccin iterativa 3-6 mGy 2-4 mGy 1-3 mGy DTI/P 0,6 g/kg 0,4 g/kg 0,2 g/kg
Esperar 3 min 45 + 50/4 Aoe + TRc Ao +50 s 100 s 10-30 + min Ao + 5 s Frmula TRa = 55 s T escner/2 TR = 10 s T escner/2
Ao: aorta; C: grosor de corte (mm); CTDIvol: ndice de dosis de tomografa computarizada en volumen; DTI: dosis total de yodo; F: tasa de flujo (ml/s); IR: incremento de reconstruccin (mm); i.v.: intravenoso; MPR: reconstruccin multiplanar; N: volumen de salino (ml); P: peso del paciente (kg); SC: seccin de corte (grosor de corte efectivo en milmetros); T escner: duracin del escner; TR: tiempo de retraso (despus de bolo triggering en aorta); V: volumen de contraste (ml). aColimacin: grosor de corte (colimacin en milmetros) = direccin del escner. b3D: cortes finos para reconstrucciones en MPR (reformateo multiplanar) y 3D. cPara condiciones estndar (175 cm, 75 kg, varn); 300 ml de yodo, 30 s de duracin de la inyeccin y 10 s de duracin del escner. dProyeccin retrgrada con filtro = reconstruccin convencional. eRegin trigger (vaso, generalmente la Ao, donde se mide pico de densidad umbral para estudio con contraste i.v.). fEl TR variar en funcin de la indicacin clnica y funcin del sistema excretor urinario.
Previo a la realizacin del estudio TC, si el paciente tiene catteres de nefrostoma es necesario cerrarlos para tener material de contraste suficiente en urteres y en reservorio. No es necesario el cierre de los dems catteres3. Debido a que las dosis de radiacin en la TC con varias fases son altas, el protocolo a utilizar de TC o TC y urografa variar en funcin de la sospecha clnica (fuga urinaria, recurrencia tumoral, etc.) con el fin de ajustar las dosis de radiacin administradas, procurando mantener la calidad de las imgenes en un rango aceptable para el diagnstico (tablas 3 y 4). Con los equipos de TC actuales hay diversas formas para disminuir y ajustar las dosis de radiacin. Utilizando la embolada dual (bolo dual) de contraste podemos obtener imgenes de varias fases en una misma fase de exploracin
(p. ej., fase nefroexcretora: en una misma fase obtendremos la fase parenquimatosa renal y la fase excretora). Otra forma de reduccin de dosis sera limitar el estudio a la pelvis o realizar TC cistografa si la sospecha de patologa est localizada en esa zona. Tambin se puede disminuir la dosis de radiacin cambiando los parmetros de adquisicin y reconstruccin: reduciendo el kilovoltaje, reduciendo el miliamperaje/segundo (mAs) o utilizando la reconstruccin iterativa. La reconstruccin convencional o proyeccin retrgrada filtrada (filtered back projection) se ha utilizado en los ltimos 30 aos. Es una reconstruccin subptima porque, para evitar el ruido y los artefactos en la imagen, necesita incrementar el miliamperaje con el consiguiente aumento en la dosis de radiacin. La reconstruccin iterativa se basa en un modelo de reconstruccin antergrada con una uti-
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Tabla 5 Complicaciones de las derivaciones urinarias poscistectoma Generales Vejiga ortotpica Precoces (< 30 das) Alteraciones de la motilidad intestinal Fugas urinarias Infecciones Fstulas Mtodo/s diagnstico/s TC* TC Clnico/TC TC Tardas (> 30 das) Fstulas Estenosis ureterales Recurrencia tumoral Clculos Mtodo/s diagnstico/s TC TC TC/RM TC Clnico/TC Clnico/US/TC
Colecciones: urinoma, TC Infeccin hematoma, linfocele, IRC infeccin de la herida, absceso Trastornos metablicos Clnico Trastornos metablicos Acmulo de moco Ruptura del reservorio Incontinencia Trastornos metablicos Acmulo de moco Ruptura del reservorio Dificultad para cateterizar Estenosis del estoma Incontinencia Reflujo Hernia paraestomal
Clnico Clnico/US Cistografa/TC Clnico Clnico Clnico/US TC Cistografa/TC Clnico Clnico Cistografa Clnico, TC Reservorio cateterizable Trastornos metablicos Clnico Conducto ileal
TC: tomografa computarizada; US: ultrasonido. *TC/TC + urografa en funcin de la complicacin.
lizacin ms ptima de la geometra de la TC, permitiendo una disminucin de la dosis de radiacin27.
Alteraciones de la motilidad intestinal

La motilidad del intestino suele normalizarse a los 5 das despus de la ciruga. El leo adinmico es la complicacin ms frecuente en el postoperatorio inmediato, afectando al 1-23% de los pacientes. La TC es el mtodo diagnstico de eleccin para estudiar la alteracin de la motilidad intestinal. No es necesario el uso de contraste oral porque la presencia de gas y lquido en las asas intestinales proporciona el contraste suficiente. Se debe administrar contraste intravenoso para descartar isquemia intestinal asociada a obstruccin. El leo adinmico se caracteriza por la presencia de asas intestinales uniformemente dilatadas de los intestinos delgado y grueso con niveles gas-lquido y sin visualizarse una causa de obstruccin (fig. 3). En el caso de isquemia asociada se observar captacin de la pared de asas intestinales, generalmente del intestino delgado (fig. 4). El tratamiento del leo adinmico, aun en el caso de isquemia asociada, es conservador. Las adherencias en el intestino delgado son la causa ms frecuente de obstruccin mecnica. En la TC, las asas
Complicaciones de las derivaciones urinarias poscistectoma

Las desviaciones urinarias son procedimientos complejos con complicaciones postoperatorias tempranas y tardas (tabla 5). Su frecuencia depende de la situacin fsica basal del paciente, estadio tumoral y del tipo de derivacin realizada. El diagnstico de algunas complicaciones es clnico (alteraciones metablicas, infeccin de la herida, etc.), pero para el diagnstico de otras complicaciones se requieren mtodos de imagen, fundamentalmente TC.
Complicaciones generales precoces

Ocurren en todos los tipos de derivacin y en el postoperatorio inmediato hasta 30 das postintervencin.
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con niveles hidroareos se observan en el rea proximal a la obstruccin (asa aferente), con una zona de cambio brusco del calibre intestinal en la zona de la obstruccin. Generalmente necesitar ciruga.
Colecciones lquidas
El diagnstico diferencial de las diferentes colecciones posquirrgicas incluye urinoma, linfocele, hematoma y absceso. Estas colecciones suelen estar en el lecho vesical y pueden causar dolor abdominal, irritacin peritoneal y fiebre. En la fase excretora de la TC, un urinoma aparece hiperdenso por la acumulacin de contraste (fig. 5). El linfocele es una coleccin hipodensa, de 10-20 unidades Hounsfield (UH) (fig. 6) y el hematoma una coleccin hipo-hiperdensa, de 20-40 UH, que no captan contraste en la fase nefrogrfica o portal de la TC, con una pared fina y localizados cerca de un clip quirrgico. Cualquier coleccin de las comentadas puede infectarse y convertirse en un absceso. En la TC se mostrar como una coleccin hipo-hiperdensa con captacin de su pared (fig. 7). La presencia de burbujas areas en abdomen o pelvis no siempre indica infeccin en un paciente intervenido y con drenajes. Si se sospecha un absceso clnicamente, la coleccin debe ser drenada. Las colecciones pueden comprimir la va excretora y provocar obstruccin urinaria secundaria.
Figura 3. Derivacin urinaria tipo Bricker (estadio IV), 24 h postintervencin. La reconstruccin multiplanar (MPR) axial muestra dilatacin de asas de delgado con niveles hidroareos (flecha amarilla), sin cambio de calibre brusco, en relacin con leo adinmico. Adenopatas retroperitoneales (cabeza de flecha blanca). Catteres en ambos urteres (flecha blanca).
Fuga urinaria
Ocurre en aproximadamente el 4% de los pacientes despus de la derivacin urinaria. El sitio ms frecuente es en la anastomosis urter-asa intestinal del conducto o reservorio. A pesar de que la fuga urinaria puede observarse en la derivacin ortotpica, sta suele ser ms comn y severa en los pacientes a los que se les realiza una derivacin con conducto ileal. La TC en fase excretora se suele diagnosticar mostrando la fuga de contraste en el rea de sospecha (fig. 8). El tratamiento es colocar un stent sobre la fuga en el segmento urinario apropiado.
Obstruccin urinaria
No suele verse en los 30 das posteriores a la intervencin salvo que sea iatrognica, secundaria a un error en la anastomosis urter-asa intestinal.
Complicaciones generales tardas

Ocurren despus de los 30 das postintervencin.
Figura 4. leo adinmico a las 24 h posderivacin, con hipercaptacin de la pared de asas de intestino delgado (flecha amarilla) en relacin con isquemia asociada. Lquido libre intraabdominal posquirrgico (cabeza de flecha blanca).
Fstulas
Las fstulas suelen ser enterourinarias, enterogenitales o enterocutneas. La radiacin plvica previa es un factor predisponente25.
Infeccin urinaria
Puede detectarse bacteriuria generalmente asintomtica, sin significado clnico. La bacteriuria asintomtica no necesitara tratamiento antibitico. El cultivo de Proteus o
Pseudomonas en la orina requerira tratamiento, aunque el paciente est asintomtico. La bacteriuria es ms frecuente en los pacientes con conducto ileal: la presenta entre el 50 y el 90% de los pacientes, el 15% con evidencia clnica de pielonefritis5,7,22. La pielonefritis ocurre ms frecuentemente en pacientes
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Figura 6. Coleccin con densidad en el rango del lquido (flecha amarilla), que tras drenaje se obtiene linfa: linfocele.
Figura 7. Colecciones plvicas con captacin de su pared (flechas amarillas): abscesos.
Clculos
Pueden verse en aproximadamente el 10% de los pacientes con derivacin urinaria. Se diagnostican mediante TC sin contraste. Son manejados con tratamiento percutneo o mtodos endoscpicos.
Hernias
Figura 5. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase excretora. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) coronal. B) Imagen volumtrica (VR): coleccin de contraste que sale de la zona de unin de urteres-conducto ileal: urinoma.
Las hernias paraestomales son frecuentes en el conducto ileal afectando al 10-22% de estos pacientes (fig. 10). La obesidad es un factor predisponente para el desarrollo de hernias. Se diagnostican por palpacin o TC. A veces requieren tratamiento quirrgico y pueden recidivar.
con reflujo u obstruccin ureteral (fig. 9). El diagnstico de la pielonefritis es clnico, pero a veces es necesaria la TC para descartar complicaciones.
Estenosis ureteral
Es frecuente a nivel de la anastomosis ureteroentrica. Su frecuencia es del 1-30% dependiendo de la tcnica de
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derivacin utilizada. Es una complicacin que suele ocurrir al ao o los 2 aos posciruga, independientemente del tipo de anastomosis utilizado (fig. 11). La isquemia del urter distal con fibrosis secundaria (ms comn), fallos en la anastomosis o la recurrencia tumoral, son causas de estenosis ureteral. El urter distal izquierdo, debido a su angulacin (direccin a travs o debajo del mesenterio del colon izquierdo hasta alcanzar el conducto o reservorio), suele ser el ms afectado (fig. 9). La estenosis del urter suele ser silente y suele diagnosticarse por una alteracin de la funcin renal (elevacin de creatinina srica), obstruccin urinaria o en los controles rutinarios con TC para descartar recidiva tumoral. La presencia de hidronefrosis no indica necesariamente obstruccin, ya que est presente en los pacientes con reflujo a nivel de la anastomosis urtero-entrica. Las estenosis del urter se suelen tratar con tcnicas mnimamente invasivas, dilatacin con baln, o con ciruga.
Deterioro del tracto urinario superior

Puede ocurrir por obstruccin ureteral, vaciamiento incompleto del reservorio, reflujo al tracto urinario superior, infecciones recurrentes, litiasis, etc.
Recurrencia tumoral
La incidencia de la recurrencia tumoral plvica local es del 3-16%, dependiendo del estadio de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad avanzada (T3b o afectacin linftica) tienen ms riesgo de recidiva plvica (fig. 12). El estudio de TC para descartar recurrencia tumoral debe extenderse inferiormente hasta el perin10,12. Una masa de partes blandas que capta contraste en la TC en el lecho vesical despus de 3 meses posciruga se considera tumor recurrente. El 70% de las recurrencias locales puede acompaarse de adenopatas, pero hay que recordar que hasta un 50% de los pacientes operados tienen adenopatas no tumorales. La recurrencia local puede afectar al perin, vagina, manifestarse como engrosamiento aislado de la pared anterior rectal o vaginal. Tambin puede afectarse el anillo seo plvico1,2. En los varones con vejiga ortotpica, la incidencia de recurrencia en la uretra es del 6%. La afectacin del segmento uretral prosttico est asociada con un mayor riesgo de afectacin uretral recurrente. En las mujeres, la afectacin uretral primaria es menos frecuente (2-7%) que en los varones. Los tumores que inicialmente invaden el cuello vesical o la pared vaginal anterior suelen tener mayor tasa de recurrencia una vez realizada la derivacin4. Teniendo en cuenta las vas de drenaje linftico de la vejiga, las adenopatas retroperitoneales paraarticas se asocian con adenopatas plvicas. En los pacientes a los que se les ha realizado linfadenectoma plvica, las adenopatas a distancia inguinales o regin aorto-cava deben evaluarse dado que pueden ser el sitio inicial de recurrencia. Otras manifestaciones de recurrencia tumoral son las estenosis ureterales y de la anastomosis uretra-reservorio (fig. 13).
Figura 8. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial. B) Imagen volumtrica (VR): pequea fuga de contraste posterior en la anastomosis ureteroentrica (flecha amarilla).
La RM con difusin es superior a la TC para diferenciar recurrencia tumoral de la fibrosis postoperatoria, pero es menos efectiva para diferenciar los cambios agudos posradiacin, tumor, inflamacin e infeccin28. Dado que el tumor urotelial es multicntrico, la probable presencia de un nuevo tumor en el sistema calicial, pelvis
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Figura 10. Derivacin urinaria tipo Bricker con hernia paraestomal (contiene colon ascendente).
Figura 11. Ureterohidronefrosis derecha secundaria a estenosis del urter distal (flecha amarilla).
Figura 9. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase nefroexcretora, bolo dual. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial: rin izquierdo globuloso con aumento de densidad de la grasa perirenal (flecha blanca) y dilatacin de la pelvis. B) (VR): retraso en la eliminacin del contraste en el sistema excretor izquierdo. C) Mxima proyeccin de intensidad (MIP) curva: estenosis en la unin ureteroentrica izquierda (flecha amarilla). Pielonefritis izquierda y obstruccin del sistema excretor izquierdo secundaria a estenosis ureteroentrica izquierda.
o urteres tambin debe ser considerada en los estudios de seguimiento (fig. 14).
Complicaciones especficas
En las derivaciones continentes, si hay un vaciado incompleto de la neovejiga o de la bolsa cateterizable,
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Figura 12. Masa heterognea en el espacio psoasilaco izquierdo: recidiva tumoral plvica.
puede haber un acmulo de moco que puede dar lugar a una obstruccin y retencin urinarias. Es una complicacin de los perodos temprano y tardo, y ocurre entre el 2-3% de los pacientes. Se previene mediante la irrigacin a travs de sonda con agua estril o, en casos severos, tratamiento con N-acetilcistena o urea. La ruptura de la neovejiga puede ocurrir de forma aguda (traumatismo por catteres, retencin de moco) o crnica por sobredistensin, la cual se evita con el vaciamiento frecuente. En el reservorio cateterizable, las complicaciones tempranas son raras. Las complicaciones tardas son las dificultades para cateterizar, estenosis del estoma, piedras en el depsito, incontinencia y estenosis de la implantacin ureterointestinal. La incidencia significativamente mayor de estenosis del estoma se observ en el estoma apendicular en comparacin con el pezn ileal invaginado (el 23 frente al 15%). La incidencia de los clculos en la bolsa cateterizable es notable (5-42%). Las piedras en la bolsa pueden crecer hasta alcanzar el tamao considerable de 20 cm. Para evitar los clculos se debe hacer cateterismo frecuente y completo de la bolsa y se deben evitar las grapas de metal en la ciruga6. En el conducto ileal, las complicaciones especficas estn ms relacionadas con los cambios morfolgicos y funcionales en el rin a largo plazo. stos ocurren en el 47% de los casos, particularmente la dilatacin bilateral del tracto urinario superior y es secundaria a la inflamacin crnica causada por el reflujo y la bacteriuria 7. La existencia de comorbilidad (nefropata diabtica, estenosis ureteroileales, pielonefritis crnica, litiasis, tumor urotelial recurrente en el tracto urinario superior) tambin favorece los cambios morfolgicos renales a largo plazo.
Figura 13. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase nefroexcretora, bolo dual. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) coronal: doble sistema excretor derecho y anulacin funcional del sistema excretor izquierdo. B) Mxima proyeccin de intensidad (MIP) curva: uropata obstructiva izquierda secundaria a masa plvica (recidiva) que engloba el urter izquierdo (flecha amarilla).
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Figura 14. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial. B) Mxima proyeccin de intensidad (MIP) curva: tomografa computarizada (TC) y urografa en fase excretora normal 1 ao despus de la intervencin. C) MPR axial. D) MIP curva: TC y urografa en fase excretora 2 aos postintervencin. Masa en urter proximal derecho en relacin con nuevo tumor urotelial.
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Bibliografa
1. Wong-YouCheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Sesterhenn IA. From the archives of the AFIP: neoplasms of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2006;26:553-80. 2. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics. Tumors of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004. 3. Catal V, Sol M, Samaniego J, Mart T, Huguet J, Palou J, et al. CT findings in urinary diversion after radical cystectomy: postsurgical anatomy and complications. Radiographics. 2009;29:461-76. 4. Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills RD, et al. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer, Urinary diversion. Urology. 2007;69:17-49. 5. Kassouf W, Hautmann RE, Bochner BH, Lerner SP, Colombo R, Zlotta A, et al. A critical analysis of orthotopic bladder substitutes in adult patients with bladder cancer: is there a perfect solution? Eur Urol. 2010;58:374-83. 6. Rink M, Kluth L, Eichelberg E, Fisch M, Dahlem R. Continent catheterizable pouches for urinary diversion. Eur Urol Suppl. 2010;9:754-62. 7. Pycha A, Comploj E, Martini T, Trenti E, Mian CH, Lusuardi L, et al. Comparison of complications in three incontinent urinary diversions. Eur Urol. 2008;54:825-34. 8. Van der Molen AJ, Cowan NC, Mueller-Lisse UG, NolteErnsting CA, Takahashi S, Cohan RH; CT Urography Working Group of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol. 2008;18: 4-17. 9. Cohan RH, Caoili EM, Cowan NC, Weizer AZ, Ellis JH. MDCT urography: exploring a new paradigm for imaging of bladder cancer. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1501-8. 10. Knox MK, Cowan NC, Rivers-Bowerman MD, Turney BW. Evaluation of multidetector computed tomography urography and ultrasonography for diagnosing bladder cancer. Clinical Radiology. 2008;63:1317-25. 11. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009;250:309-23. 12. Kawamoto S, Fishman EK. Role of CT in Postoperative Evaluation of Patients undergoing urinary diversion. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:690-6. 13. Studer UE, Danuser H, Merz VW, Springer JP, Zingg EJ. Experience in 100 patients with an ileal low pressure
bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. J Urol. 1995;154:49-56. 14. Hautmann RE, Egghart G, Frohneberg D, Miller K. The ileal neobladder. J Urol. 1988;139:39-42. 15. Goldwasser B, Barrett DM, Benson RC Jr. Bladder replacement with use of a detubularized right colonic segment: preliminary report of a new technique. Mayo Clin Proc. 1986;61:615-21. 16. Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson BM. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol. 1982;128:469-75. 17. Rowland RG. Present experience with the Indiana pouch. World J Urol. 1996;14:92-8. 18. Lockhart JL, Pow-Sang JM, Persky L, Kahn P, Helal M, Sanford E. A continent colonic urinary reservoir: the Florida pouch. J Urol. 1990;144:864-7. 19. Salom EM, Mndez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gmez-Marn O, et al. Continent ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): the University of Miami experience over 15 years. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:994-1000. 20. Throff JW, Alken P, Riedmiller H, Engelmann U, Jacobi GH, Hohenfellner R. The Mainz pouch (mixed augmentation ileum and cecum) for bladder augmentation and continent diversion. J Urol. 1986;136:17-26. 21. Rodrguez A, Escartn I, Zapater C, Riazuelo G, Can R, Solanas S, et al. Derivaciones urinarias: anatoma radiolgica y complicaciones. Radiologa. 2003;45:87-94. 22. Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills RD, et al. Urinary diversion. Urology. 2007;69:17-49. 23. Gilbert SM, Montie JE. Determining when to recommend continent urinary diversion. Can Urol Assoc J. 2008;2: 407-9. 24. American Society of Anaesthesiologist Score [consultado 5-2011]. Disponible en: http://www.anzjsurg.com/view/0/ ASAscore.html 25. Hautmann RE, De Petriconi R, Volkmer BG. Neobladder formation after pelvic irradiation. World J Urol. 2009;27:57-62. 26. Katkoori D, Manoharan M, Araki M, Soloway MS. Role of patient-physician dialogue in selecting the type of urinary diversion. Urol Int. 2010;84:40-4. 27. Singh S, Kalra MK, Hsieh J, Licato PE, Do S, Pien HH, et al. Abdominal CT: comparison of adaptive statistical iterative and filtered back projection reconstruction techniques. Radiology. 2010;257:373-83. 28. El-Assmy A, Abou-El-Ghar ME, Mosbah A, El-Nahas AR, Refaie HF, Hekal IA, et al. Bladder tumour staging: comparison of diffusion- and T2-weighted MR imaging. Eur Radiol. 2009;19:1575-81.
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Introduccin
V. Catala,*, P . Fernndez Llamab y T. Marta
aServicio
de Diagnstico por la Imagen, Fundaci Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau, Barcelona, Espaa bServicio de Nefrologa, Fundaci Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de Barcelona, REDinREN, Instituto de Investigacin Carlos III, Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau, Barcelona, Espaa
La estenosis de la arteria renal es la causa ms frecuente de hipertensin arterial (HTA) secundaria. Se estima que el origen renovascular es responsable del 3-5% de los casos de HTA en la poblacin general y del 10% en la poblacin hipertensa refractaria a tratamiento. La causa ms frecuente de la estenosis de la arteria renal es la enfermedad aterosclertica, seguida por la displasia fibromuscular y luego otras entidades menos comunes. Para definir el manejo teraputico de estos pacientes es clave un diagnstico preciso de la etiologa, de la uni o bilateralidad de la afectacin y del grado de estenosis. En este captulo revisaremos los aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos de la HTA renovascular, imprescindibles para realizar un abordaje diagnstico racional. Asimismo, analizaremos las distintas tcnicas de imagen disponibles actualmente para el estudio del paciente con sospecha de estenosis de arteria renal, valorando los principales aspectos tcnicos, sus beneficios y limitaciones. Dado que la base fisiopatolgica de la HTA renovascular as como los criterios diagnsticos entre riones propios y trasplantados son similares, trataremos ambas situaciones de forma comn, especificando las diferencias cuando existan.
Hipertensin renovascular: fisiopatologa, clnica y tratamiento

La HTA renovascular se produce por la disminucin de calibre de una o varias de las arterias renales, lo que conduce a una reduccin en el flujo de sangre que llega al rin y, por tanto, de la presin de perfusin. Esta situacin genera una isquemia que estimula el aparato yuxtaglomerular, aumenta la sntesis y secrecin de renina y desencadena vasoconstriccin por accin de la angiotensina II, con retencin de sal y agua mediada por la aldosterona. Estos eventos dan lugar al aumento de la presin arterial.
A largo plazo, la isquemia mantenida conduce a una disminucin progresiva del tamao renal con la consiguiente atrofia. Si el rin contralateral est indemne no se detectar aumento de los valores de creatinina en sangre. Es preferible, por tanto, introducir el concepto de enfermedad renovascular. sta puede manifestarse por la presencia de una HTA renovascular que puede o no acompaarse de disminucin de tamao renal y cierto grado de insuficiencia renal (nefropata isqumica). La aterosclerosis es la causa ms frecuente de la estenosis de arteria renal (80-90%); en segundo lugar est la displasia fibromuscular (10-15%), siendo otras causas ms raras el aneurisma de la arteria renal, la arteritis de Takayasu, la compresin extrnseca de la arteria renal, etc.1. La presentacin clnica as como la localizacin y caractersticas radiolgicas de las lesiones suelen ser caractersticas de las distintas etiologas2. As, la estenosis aterosclertica afecta, por lo general, a varones mayores de 55 aos, fumadores, que presentan lesiones aterosclerticas en otros territorios vasculares. La lesin suele localizarse en el ostium de la arteria renal o en su porcin proximal (fig. 1A). Sin embargo, la displasia fibromuscular afecta principalmente a mujeres jvenes. La capa ms frecuentemente afectada es la media y la lesin suele localizarse en los dos tercios distales de la arteria renal (fig. 1B). Ms raramente puede afectar tambin a otros territorios como cartidas o mesentricas3. La tabla 1 muestra los principales datos clnicos que hacen sospechar la existencia de una enfermedad renovascular. Una situacin especial es la estenosis que afecta al rin trasplantado4. En estos casos, la mayora de dichas estenosis estn relacionadas con problemas quirrgicos en la anastomosis de la arteria renal del injerto, detectndose principalmente durante el primer y segundo ao del trasplante, pudiendo no obstante detectarse varios aos despus de ste. La presencia de placas de ateroma o bien otras causas se observan con menor frecuencia (fig. 2). Otro aspecto a valorar en esta patologa es el grado de estenosis de la arteria renal. En general se considera que una estenosis < 60% tiene pocas posibilidades de produ-
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: violetacatala@yahoo.com.ar (V. Catal).
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Tabla 1 Criterios de sospecha de enfermedad renovascular Ante una HTA En < 25-30 aos (displasia fibromuscular) De instauracin brusca (en los ltimos 2 aos) en > 55 aos (ateromatosis) Maligna (retinopata grado III o IV), acelerada (aumento de la PA > 15% en 6 meses) o refractaria (mal control de la HTA a pesar de tomar 3 frmacos antihipertensivos) Con hipocaliemia inexplicada Moderada-severa (PA > 160/90 sin historia familiar) Con asimetra renal > 1,5 cm Con el uso de un inhibidor del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonista de la angiotensina II o inhibidor directo de la renina) De origen incierto en paciente con factores de riesgo vascular
Ante una insuficiencia renal
Ante la presencia de HTA y/o insuficiencia renal coexistente con cardiopata isqumica y/o enfermedad vascular perifrica, y/o alteracin carotidea, y/o presencia de soplo abdominal o en flancos Insuficiencia cardaca congestiva inexplicada o edema agudo de pulmn sbito (flushing edema) o recurrente
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.
cir efectos deletreos hemodinmicos (es decir, hiperestimulacin del sistema renina-angotensina con la HTA consiguiente e isquemia renal por la perfusin renal comprometida) 5 . Sin embargo, nos encontramos ante una enfermedad que si no se controla progresa, con lo que el grado de estenosis puede aumentar. La progresin hasta estenosis hemodinmicamente significativa suele acompaarse de datos clnicos nuevos, como peor control de las cifras de presin arterial o un deterioro brusco de la funcin renal. La estenosis puede llegar tambin a producir una oclusin completa de la arteria renal, una situacin clnica crtica porque si no se restablece en pocas horas la perfusin renal, puede perderse la funcionalidad de ese rin. Finalmente, hay que recordar que no es infrecuente que la estenosis aterosclertica unilateral coexista con cierto grado de insuficiencia renal no isqumica, secunda-
ria a la afectacin de pequeo vaso, glomerulosclerosis y/o fibrosis renal. Esto se debe, tal como se ha comentado, a que la estenosis ms frecuente es la aterosclertica, que suele ocurrir en pacientes en los que coexisten mltiples factores de riesgo de dao renal (HTA, diabetes, dislipemia, tabaquismo, etc.) (fig. 3). De ah la importancia de un diagnstico preciso, tanto en la etiologa, en el grado de estenosis como en las posibles causas que colaboran en la
Figura 1. Tomografa computarizada multidetector. A) Imagen VR, se aprecia estenosis arteriosclertica de la arteria renal que afecta al ostium y porcin proximal de la arteria. B) Imagen MIP, displasia fibromuscular en arteria renal derecha que afecta principalmente a los tercios medio y distal.
Figura 2. Tomografa computarizada multidetector, imagen VR. Rin trasplantado en fosa ilaca derecha, se evidencia estenosis arterial (cabeza de flecha) en situacin no habitual, secundaria a un punto de sutura quirrgica.
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Figura 3. Esquema en el que se representa la coexistencia de estenosis de la arteria renal y otros factores de riesgo de dao renal.
disminucin del filtrado glomerular (FG). Esta insuficiencia renal, adems, complica muchas veces la indicacin de las pruebas de imagen renal por la conocida nefrotoxicidad de los contrastes que se utilizan. Clsicamente se ha utilizado la concentracin srica de creatinina para evaluar la funcin renal, pero se ha visto que es un mal estimador ya que hay ciertas situaciones con valores de creatinina dentro de la normalidad que pueden corresponder a FG < 60 ml/min/1,73 m2. El valor del FG vara en relacin con la edad, el sexo y la masa corporal del individuo, situndose entre 90-140 ml/min/ 1,73 m2 en adultos jvenes. Por eso, actualmente, para evitar estos problemas de la creatinina srica, la mayora de los laboratorios han introducido las formulas de estimacin del FG para evaluar la funcin renal. Adems, actualmente hay un consenso entre nefrlogos para realizar la estadificacin de los pacientes con enfermedad renal a partir de la estimacin del FG (tabla 2).
HTA es muy eficaz emplear frmacos que inhiban el sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversin, antagonistas de la angiotensina II o inhibidores directos de la renina) ya que se bloquea el mecanismo que la induce. En caso de estenosis bilaterales o en pacientes monorrenos, hay que usarlos con precaucin porque puede precipitar un descenso del FG por la prdida de la vasoconstriccin de la arteriola eferente, que es la que mantiene el filtrado. Con frecuencia hay que usar ms de un frmaco antihipertensivo para el adecuado control de la presin arterial. Adems, en estenosis aterosclerticas hay que asociar antilipemiantes (estatinas a dosis altas) por su efecto estabilizador sobre la placa de ateroma y antiagregacin, que ayudan a disminuir la tasa de progresin de las lesiones estenticas. Hasta hace pocos aos, el tratamiento de eleccin de la estenosis de arteria renal > 75% era la angioplastia trasluminal percutnea y colocacin de una prtesis endovascular o stent con el objetivo de controlar la presin arterial y preservar la funcin renal1,2. Esto es as en el caso de la displasia fibromuscular y la estenosis sobre el rin trasplantado. Sin embargo, en los ltimos aos los resultados de 2 ensayos clnicos aleatorizados (STAR, ASTRAL) que comparan tratamiento mdico frente a angioplastia con stent y tratamiento mdico en pacientes con estenosis aterosclertica han mostrado que a largo plazo (3-5 aos) no hay diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad cardiovascular y renal6,7, detectndose, sin embargo, riesgos importantes relacionados con el cateterismo renal y la angioplastia. De ah que hoy en da las indicaciones de la revascularizacin renal sobre lesiones aterosclerticas se limiten a casos seleccionados en donde hay un riesgo muy elevado de progresin rpida de la estenosis con potencial riesgo de trombosis (tabla 3)1. En algunos casos seleccionados puede estar indicada la reparacin quirrgica. Por otro lado, en el caso de las otras causas de estenosis de arteria renal el tratamiento depender de la etiologa (p. ej., en la enfermedad de Takayasu puede estar indicado asociar tratamiento inmunosupresor).
Tratamiento
Se dispone de distintas familias de antihipertensivos con mecanismos de accin diferentes para el control de la presin arterial (antagonistas del calcio, bloqueadores beta, diurticos, bloqueadores alfa, etc.). En este tipo de
Tcnicas de imagen
Las distintas tcnicas de imagen disponibles actualmente para la evaluacin de pacientes con sospecha de esteno-
Tabla 2 Estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) en funcin del filtrado glomerular (FG) Estadio ERC 1 2 3A I 3B R 4 C* 5 5D FG (ml/min/1,73 m2) 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 Dilisis Descripcin Dao renal con FG normal Dao renal y descenso leve del FG Descenso leve-moderado del FG Descenso moderado del FG Descenso grave del FG Predilisis Dilisis
*IRC: insuficiencia renal crnica. Los estadios 3-5 son los que se conocen como insuficiencia renal.
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Tabla 3 Indicaciones de angioplastia en estenosis aterosclerticas Aumento brusco en el valor de PA Deterioro significativo y agudo del FG Demostracin de lateralizacin de los valores de renina en vena renal Descenso brusco del FG (> 30%) con el inicio de un inhibidor del sistema renina-angiotensina Presencia de episodios recurrentes de insuficiencia cardaca congestiva no atribuibles a otra patologa
FG: filtrado glomerular; PA: presin arterial.
sis de la arteria renal tienen un alto rendimiento diagnstico. Tal como veremos, los principales condicionantes en la eleccin de la tcnica vienen determinados por el grado de afectacin de la funcin renal del paciente, la tecnologa disponible, la experiencia de los operadores, as como la posibilidad de trabajar en modo coordinado con el mdico clnico/nefrlogo.
Signos directos
Los signos directos son los que traducen las alteraciones hemodinmicas en el sitio de la estenosis. Una reduccin del calibre de la arteria renal provoca un aumento de las velocidades en el sitio de la disminucin de calibre vascular. Para obtener los signos directos debe realizarse una valoracin de las velocidades en la arteria renal en tercios proximal, medio y distal, as como de la aorta o arteria en la que se realiza la anastomosis terminolateral (en riones propios y trasplantados, respectivamente) previa a la salida de la arteria renal valorada. En los riones trasplantados la anastomosis suele realizarse con la arteria ilaca externa. Tal como comentamos en la introduccin, el sitio ms probable de la estenosis depende de la causa: en riones propios, cuando el origen es aterosclertico, se localiza ms frecuentemente en el ostium y el tercio proximal de la arteria. Contrariamente, si la causa es la displasia fibromuscular est ms frecuentemente afectado el tercio medio o distal de la arteria. En el trasplante renal, el sitio ms frecuente de estenosis est en la anastomosis terminolateral entre la arteria del injerto y la arteria ilaca externa. El resto de la arteria se encuentra afectado de modo infrecuente. Una velocidad de pico sistlico > 200 cm/s asociada a flujo turbulento postestentico tiene una alta sensibilidad (71-98%) y especificidad (62-98%) en la determinacin de estenosis significativa de la arteria renal (> 60% en la arteriografa)10 (fig. 4). Asimismo, una velocidad al final de la distole > 150 cm/s en pacientes con ndice de resistencia intraparenquimatoso < 0,7 se asocia a una estenosis significativa > 80%. En los pacientes con ndice de resistencia aumentado por nefropata parenquimatosa coexistente puede no observarse un aumento significativo de la velocidad al final de la distole11. Cabe destacar que en los pacientes trasplantados el valor de velocidad de pico sistlico a partir del cual se considera estenosis hemodinmicamente significativa es algo mayor respecto a riones propios, debiendo ser en estos pacientes > 250 cm/s. Por otra parte, un valor > 2,7-3 en la relacin de velocidades de pico sistlico reno/artico tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de estenosis > 50%12,13.
Ecografa Doppler color

La ecografa Doppler color suele utilizarse como tcnica de primera lnea en la evaluacin de los pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal dada su amplia disponibilidad, inocuidad y bajo coste. Sin embargo, es una tcnica muy dependiente del operador y est limitada por el morfotipo del paciente, la interposicin gaseosa, el tipo de tecnologa disponible y la capacidad de lograr, por parte del paciente, apneas ms o menos prolongadas. El estudio de un paciente con sospecha de estenosis de arteria renal mediante esta tcnica de imagen supone: a) la valoracin en escala de grises; b) el estudio de la arteria renal principal y aorta o arteria en la que se realiza la anastomosis terminolateral (en riones propios y trasplantados, respectivamente) en bsqueda de signos directos de estenosis, y c) la evaluacin de las arterias intraparenquimatosas en bsqueda de signos indirectos. El rendimiento diagnstico de esta tcnica es alto8 cuando se integra la informacin en modo B junto con los signos directos e indirectos de estenosis9. Si bien los contrastes ecogrficos mejoran la visualizacin de las arterias renales tanto principales como segmentarias, en la actualidad, con los equipos ecogrficos disponibles, dichos contrastes no suelen ser requeridos para la evaluacin Doppler del sistema arterial renal.
Escala de grises
La ausencia de alteraciones en modo B no excluye evidentemente la presencia de estenosis significativa de arteria renal. No obstante, tal como qued reflejado en el apartado de fisiopatologa, es frecuente que coexista estenosis de dicha arteria con nefropata homolateral. Por tanto, un tamao renal disminuido (< 1,5-2 cm respecto al contralateral), una reduccin del espesor parenquimatoso (< 1 cm), as como un aumento de la ecogenicidad del parnquima puede verse asociado a estenosis de la arteria renal en el lado afectado.
Signos indirectos
Los signos indirectos son los que traducen las alteraciones hemodinmicas en los vasos renales postestenosis. La
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Figura 4. Ecografa Doppler color que evidencia velocidades superiores a 200 cm/s en arteria renal principal. La angiografa tomografa computarizada multidetector (TCMD) confirm una estenosis del 60%.
Figura 6. Tomografa computarizada multidetector en paciente sometido a trasplante renal 7 das previos, con alteracin de la funcin renal e hipertensin arterial. El paciente no presentaba fiebre en el momento del estudio. A) Imagen VR de rin trasplantado con anastomosis terminolateral a arteria ilaca externa de arteria renal principal y arteria accesoria. La arteria renal principal muestra una bifurcacin temprana, con una estenosis de aproximadamente el 50% en una de las divisiones (cabeza de flecha). La arteria accesoria muestra una estenosis de mayor grado (90%) a nivel de la anastomosis (flecha larga). B) Seccin axial del mismo estudio identificando una voluminosa coleccin con burbujas de aire en su interior (flecha corta), secundaria a perforacin diverticular que requiri drenaje quirrgico. La falta de signos sugestivos de infeccin se adjudic a la terapia inmunosupresora (corticoides). Se decidi resolver el problema vascular en un segundo tiempo.
Figura 5. A) y B) Ecografa Doppler color, registros intraparenquimatosos del mismo rin a nivel del tercio superior en A y tercio medio en B. En tercio superior las ondas son normales mientras que en el tercio medio las ondas poseen morfologa tardus parvus. C) Tomografa computarizada multidetector, imagen VR del mismo paciente donde se aprecia una arteria accesoria normal (cabeza de flecha), responsable de la irrigacin del tercio superior, y una arteria principal con una estenosis del 90% (flecha), responsable de la vascularizacin de los tercios medio e inferior.
Cuando existe una estenosis moderada-severa suele existir un retardo en el tiempo de aceleracin (entendido como el tiempo transcurrido hasta alcanzar la velocidad pico sistlica inicial) postestentico. El valor normal del tiempo de aceleracin en las arterias renales intraparenquimatosas es 0,07 s. Un incremento en este tiempo de aceleracin condiciona la aparicin de una morfologa de onda tardus parvus (fig. 5). Estos hallazgos deben hacer sospechar la existencia de una estenosis proximal significativa; sin embargo, la ausencia de la onda tardus parvus no excluye la existencia de dicha estenosis13. En la prctica, el radilogo debe integrar la informacin en modo B, los signos directos, indirectos, as como los datos clnicos y analticos para establecer el diagnstico. No obstante, no es infrecuente que esta informacin pueda ser incluso contradictoria. En caso de dudas diagnsticas debe recurrirse a otras tcnicas de imagen para esclarecer el diagnstico.
valoracin debe realizarse en las arterias intraparenquimatosas en tercios superior, medio e inferior del rin, con el objetivo de detectar una posible estenosis de una arteria renal accesoria (fig. 5). Los parmetros que deben valorarse son: a) presencia de pico sistlico inicial; b) tiempo de aceleracin, y c) presencia de morfologa de onda tardus parvus. Normalmente, las arterias intraparenquimatosas presentan un pico sistlico temprano. La prdida de este pico se observa frecuentemente en estenosis significativas. No obstante, si bien este signo tiene alta sensibilidad posee escasa especificidad.
Angiografa TC multidetector
La angiografa TC multidetector, dada su gran resolucin espacial, posee un alto rendimiento en el diagnstico de la estenosis de la arteria renal. Una ventaja adicional de esta tcnica es que aporta informacin detallada sobre las paredes vasculares as como de las estructuras perivasculares. Esta informacin puede ser clave a la hora de definir la terapetica especfica, principalmente en el rin trasplantado (fig. 6). Si bien la irradiacin es una desventaja de esta tcnica, la principal limitacin viene determinada por la potencial
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nefrotoxicidad al contraste intravenoso iodado. El riesgo de nefropata por contraste est aumentado en los pacientes con un FG < 60 ml/min/1,73 m2. Tal como mencionamos previamente en el apartado de fisiopatologa, la hipertensin renovascular coexiste frecuentemente con alteracin del FG, por lo que esta tcnica est limitada en un nmero significativo de pacientes. No obstante, el riesgo de nefropata por contraste puede reducirse, en gran medida, mediante una pauta de proteccin nefrolgica, que idealmente debe instaurarse en modo coordinado con el mdico nefrlogo. Debe tenerse en cuenta que esta tcnica puede ver disminuido su rendimiento diagnstico cuando existen calcificaciones parietales densas. Los aspectos tcnicos, tanto de adquisicin como de posprocesado, son clave para un correcto diagnstico. Los estudios deben hacerse seleccionando el rea de inters desde el polo superior del rin hasta las crestas ilacas y realizando un estudio basal que nos permita delimitar correctamente las calcificaciones ateromatosas que pueden estar presentes en las arterias renales. A continuacin se debe realizar una fase angiogrfica, para lo cual es necesario disponer de un acceso venoso que permita inyectar contraste a un dbito de, al menos, 4 ml/s. Para la obtencin de las imgenes contrastadas resulta conveniente utilizar la tcnica de bolus tracking con el cursor del ROI centrado en la luz de la aorta a la altura de la salida de las arterias renales o prximo a ellas, a ser posible evitando escoger secciones en las que existan calcificaciones parietales. La adquisicin hay que realizarla con secciones muy finas (no mayores a 1,5 mm) y parmetros optimizados para la realizacin de estudios angiogrficos. Las imgenes adquiridas pueden ser posprocesadas en la estacin de trabajo mediante la utilizacin de tcnicas MPR, VR, MIP y CPR. Cada una de las modalidades de posprocesado tiene ventajas y limitaciones siendo, por lo general, necesaria una combinacin de dichas modalidades para un ptimo diagnstico.
Figura 7. Tomografa computarizada multidetector. A) Imagen VR con calcificaciones a nivel del ostium de la arteria renal principal derecha, que no permite definir la existencia o no de estenosis. B) Imagen MPR, seccin sagital, realizada a la altura de la lnea de puntos marcada en A, que permite definir la presencia de calcificaciones ateromatosas y de placa blanda no calcificada, pudiendo cuantificar el grado de estenosis, que en este caso result del 80%.
Figura 8. Tomografa computarizada multidetector, imgenes VR. Los parmetros de reconstruccin seleccionados en A producen una imagen sugestiva de estenosis de la arteria renal (cabeza de flecha) que desaparece en B al cambiar dichos parmetros.
Tcnicas de posprocesado
Con MPR es posible un anlisis 2D en los diferentes planos del espacio. Esta modalidad, si bien no brinda una fcil visin de la localizacin y longitud de la estenosis, es de gran utilidad para el anlisis cuantitativo de la regin estentica, ya que permite una valoracin de la luz vascular14 (fig. 7). El VR permite una visin general del vaso estudiado siendo, adems, posible su valoracin 3D, con rotacin de la imagen en 360. No obstante, no es posible la exacta gradacin de la estenosis con esta modalidad, ya que la apariencia de la luz vascular vara en funcin de los parmetros tcnicos de la imagen (fig. 8). Asimismo, la presencia de calcificaciones puede dificultar el anlisis (fig. 7). Con MIP tambin se obtiene una visin general del vaso, aunque las calcificaciones parietales (fig. 9), as como la presencia de stent, tambin limitan la evaluacin. La imagen con CPR se obtiene manualmente tomando muestras a lo largo de un plano, generalmente siguiendo el eje longitudinal del vaso. Esta tcnica permite ver la distribucin de la estenosis incluso ante la presencia de placas murales. No obstante, la seleccin errnea del sitio de la muestra puede generar falsa informacin respecto al calibre de la estenosis. Segn estudios realizados, la sensibilidad y especificidad de la angiografa TC en el diagnstico de la estenosis de la arteria renal es del 88-100% y del 77-98%, respectivamente15.
Angiografa resonancia magntica

El sistema arterial renal puede ser evaluado mediante angiografa RM con y sin administracin de contraste. Dado que cada una de estas tcnicas posee distintas ventajas, limitaciones y aspectos tcnicos, analizaremos cada una de ellas por separado.
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Figura 9. Tomografa computarizada multidetector, imagen MIP que nos da una visin global del vaso, si bien la presencia de gruesas calcificaciones ateromatosas limitan notablemente la posibilidad de realizar una evaluacin precisa del grado de estenosis.
Angiografa resonancia magntica contrastada

La angiografa RM contrastada fue, hasta hace poco, la tcnica de eleccin en los pacientes con alteracin significativa de la funcin renal y dudas diagnsticas sobre la presencia de estenosis de la arteria renal16. La descripcin de la fibrosis nefrognica sistmica asociada a la administracin de gadolinio en pacientes con alteracin significativa de la funcin renal, sometidos o no a dilisis17,18, ha cambiado el algoritmo diagnstico. De acuerdo a las guas actuales se recomienda no utilizar gadolinio en pacientes en dilisis o con FG glomerular 30 ml/min/1,73 m2, excepto que los beneficios sean claramente mayores a los potenciales riesgos. El riesgo de fibrosis nefrognica sistmica despus de la exposicin al gadolinio no est establecido en pacientes que tienen un FG entre 30 y 60 ml/ min. La decisin de administrar gadolinio en esta poblacin requiere la consideracin de factores de riesgo, disponibilidad de otras alternativas diagnsticas y potenciales beneficios. Para la realizacin de angiografa RM contrastada se requieren secuencias rpidas que permitan adquisiciones volumtricas en cortos perodos para poder ser realizadas en apnea. Actualmente, muchos centros poseen equipos de resonancia de altas prestaciones, que permiten realizar estudios volumtricos utilizando secuencias de gradiente muy potenciadas en T1, lo que posibilita resaltar las estructuras vasculares al administrar gadolinio. Se realiza primero una secuencia no contrastada que servir para realizar la sustraccion de las posteriores secuencias tras el bolus de contraste y as obtener una mejor
substraccin del fondo y mayor realce de los vasos. Para optimizar el tiempo de adquisicin del estudio arterial se pueden utilizar diferentes tcnicas, como un test de bolus en el cual se administra una pequea cantidad de contraste y se calcula el tiempo de mximo realce arterial, o un sistema de bolus tracking por el cual se administra todo el contraste y en tiempo real se visualiza su progresin, pudiendo activar manualmente la secuencia en el momento preciso deseado. Est descrito que la rentabilidad diagnstica de la RM contrastada es similar a la de la angiografa TC multidetector. Una ventaja sobre esta ltima tcnica es que la presencia de calcificaciones genera menos artefactos y, por lo tanto, la valoracin cuantitativa en estos casos es ms fcil. Contrariamente, el mayor tiempo de adquisicin de esta tcnica respecto a la TC multidetector genera ms artefactos de movimiento y peor definicin en los vasos de menor calibre. Por otra parte, la angiografa RM brinda escasa informacin respecto a la pared. Para la visualizacin del grado de estenosis pueden utilizarse tanto las imgenes obtenidas mediante MIP como VR combinadas con los cortes axiales. Hay que tener en cuenta que esta tcnica tiende a sobrestimar el grado de estenosis por su baja resolucin espacial respecto a la TC multidetector. Segn distintos trabajos publicados, la angiografa RM contrastada tiene un alto rendimiento diagnstico, con una sensibilidad y especificidad que estn entre el 88-100% y el 71-100%, usando la angiografa digital como referente estndar19,20. Sin embargo, tal como comentamos previamente, los riesgos asociados a la administracin de gadolinio en la poblacin con afectacin renal moderada-severa, limita su uso en un nmero elevado de pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal.
Angiografa resonancia magntica no contrastada

Las principales ventajas de la angiografa RM no contrastada son la ausencia de radiacin y la falta de administracin de agentes de contraste, lo que, evidentemente, evita sus potenciales efectos adversos. En el pasado, las tcnicas ms populares de angiografa RM no contrastada fueron time-of-flight y phase-contrast imaging. No obstante, estas tcnicas suponen la realizacin de secuencias de largo tiempo de adquisicin y son susceptibles a mltiples artefactos, lo que en la prctica limita su aplicacin en el estudio vascular abdominal. Recientemente se han desarrollado nuevas tcnicas de angiografa RM no contrastadas 21. De estas tcnicas, steady-state free precesion (SSFP) y arterial spin labeling (ASL) con SSFP son las ms tiles en la evaluacin del sistema arterial renal22,23. La secuencia SSFP (tambin conocidas como Balanced FFE, TrueFISP, FIESTA, y TrueSSFP) es una secuencia GE en 3D que mantiene constante el valor de magnetizacin longitudinal y transversal aplicando series de pulsos de radiofrecuencia equidistantes. La imagen resultante est potenciada en T2/T1, lo que da a la sangre una alta intensidad de seal sin dependencia del flujo entrante en el vaso y pudiendo utilizar adquisiciones tridimensionales que per-
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Figura 10. Tcnica ASL (arterial spin labeling) con SSFP (steadystate free precesion): la aplicacin de un pulso selectivo de inversin genera un efecto de saturacin y elimina las seales en la regin excitada visualizando nicamente la seal de la sangre no anulada que llega a la regin.
miten realizar estudios angiogrficos con una alta relacin seal/ruido. Las principales ventajas de esta tcnica son la alta relacin seal/ruido y su breve tiempo de adquisicin. La principal limitacin viene dada por la susceptibilidad a las heterogeneidades del campo magntico, que condiciona, a su vez, la heterogeneidad en la saturacin del fondo de la imagen y artefactos en la morfologa y flujo de los vasos. Para conseguir una alta seal de forma exclusiva en arterias y suprimir la seal venosa, la utilizacin de pulsos preparatorios previos, como el ASL, resulta de gran utilidad. La tcnica ASL con SSFP (TimeSLIP, NATIVE TrueFISP o IFIR) consiste, de modo muy resumido, en aplicar un pulso selectivo de inversin sobre la zona de inters que genera un efecto de saturacin y elimina las seales en la regin excitada por dicho pulso. De este modo, cuando aplicamos el pulso de inversin en la zona de inters, slo visualizamos la seal proveniente de la sangre con seal no anulada, que llega a sta (fig. 10). Para obtener una mejor resolucin espacial y una mayor seal de flujo arterial utilizamos sincronismo respiratorio y cardaco, y una banda de saturacin situada inferiormente que elimina el flujo venoso o ascendente. Las ventajas de la angiografa SSFP con ASL consisten en una alta relacin seal/ruido con una supresin suficiente de las imgenes de fondo. Las limitaciones vendran determinadas por un mayor tiempo de adquisicin respecto a la tcnica SSFP y por la potencial sobrestimacin de la estenosis dada la prdida de seal que se produce por reduccin del flujo arterial distal a dicha estenosis. Del mismo modo que en la angiografa RM con contraste, el MIP y el VR en combinacin con los cortes axiales son de utilidad para el diagnstico (figs. 11-13). Segn diversos autores, la sensibilidad y especificidad de esta tcnica en riones propios es del 93-100% y del 88-99,0%, respectivamente24, mientras que en riones trasplantados es del 100 y el 88%, respectivamente25. No obstante, dado el muy reciente desarrollo de estas nuevas tcnicas de angiografa RM no contrastada, existen an pocos trabajos publicados y se requiere un mayor nmero de investigaciones para confirmar estos resultados. De confirmarse, la angiografa RM no contrastada sera la tcnica de eleccin en los
Figura 11. Angio-RM no contrastada, secuencia ASL con SSFP (tcnica t-Slip). Se diagnostic estenosis de la arteria renal izquierda del 90% que fue confirmada por angiografa.
Figura 12. A) Angio-RM no contrastada, secuencia ASL con SSFP (tcnica t-Slip). Rin trasplantado en fosa ilaca derecha con una estenosis a nivel de la anastomosis cuantificada en un 50%. B) Tomografa computarizada multidetector, imagen VR del mismo paciente. La estenosis de la arteria renal es evidente y concordante con la imagen de angio-RM no contrastada (cabezas de flecha).
pacientes con afectacin de la funcin renal moderadasevera y sospecha de estenosis de la arteria renal.
Renograma con captopril

El renograma con captopril es una tcnica de medicina nuclear que proporciona informacin funcional capaz de definir si la causa de la HTA es de origen renovascular26,27. Incluso algunos artculos recientes sugieren que esta tcnica sera capaz de identificar a los pacientes beneficiarios de una teraputica intervencionista o quirrgica.
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Sospecha HTA renovascular con FG < 60 Eco Doppler renal
Ausencia de dudas diagnsticas EARa negativo Stop EAR positivo Tratamiento (a definir segn criterio clnico)
Dudas diagnsticas
AngioRM sin cte
AngioTCMD con proteccinb
EAR positivo
EAR negativo Stop
Figura 13. A) Angio-RM no contrastada, secuencia ASL (arterial spin labeling) con SSFP (steady-state free precesion) (t-Slip). B) Tomografa computarizada multidetector, imagen VR del mismo paciente. Oclusin de la arteria renal principal (cabeza de flecha) revascularizada por una pequea rama originada en una arteria accesoria (flecha). Los hallazgos en A y B son concordantes.
Figura 15. Algoritmo diagnstico y teraputico ante la sospecha de estenosis renovascular en pacientes con filtrado glomerular < 60 ml/min. aEstenosis de la arteria renal. bPauta de proteccin nefrolgica segn protocolo consensuado con nefrologa.
Sospecha HTA renovascular FG > 60 Eco Doppler renal
Ausencia de dudas diagnsticas EARa negativo Stop EAR positivo tratamiento (a definir segn criterio clnico)
Dudas diagnsticas
AngioRM con cte
AngioTCMD
EAR positivo
EAR negativo Stop
Figura 14. Algoritmo diagnstico y teraputico ante la sospecha de estenosis renovascular en pacientes con filtrado glomerular > 60 ml/min. aEstenosis de la arteria renal.
el estudio basal tambin; probabilidad alta (> 90%) cuando el estudio poscaptopril es patolgico respecto al basal, que puede ser normal o casi normal. El renograma con captopril est indicado en los pacientes que cumplen criterios clnicos de probabilidad alta de hipertensin renovascular. En estos casos la especificidad/ sensibilidad de la tcnica es del 90%28. Una limitacin importante de esta tcnica es el escaso rendimiento en pacientes con moderada/severa alteracin de la funcin renal, puesto que el renograma basal alterado limita la correcta interpretacin del estudio poscaptopril. Como desventaja de la tcnica se debe tener en cuenta que no ofrece informacin anatmica. En la prctica, actualmente esta tcnica es utilizada en escasas circunstancias.
Algoritmo diagnstico
Puede asumirse la ecografa Doppler en la primera lnea diagnstica en el paciente con sospecha de HTA renovascular. En el caso de que esta tcnica plantee dudas diagnsticas, el principal factor condicionante en la eleccin de una segunda tcnica viene determinado por el grado de alteracin de la funcin renal del paciente. En las figuras 14 y 15 se muestran 2 algoritmos distintos teniendo en cuenta esta variable. Actualmente, en pacien tes en dilisis o con un FG < 30 ml/min y Doppler no diagnstico se prefiere el riesgo de una nefropata por contraste iodado al riesgo de una complicacin ms grave, como la fibrosis nefrognica sistmica. En nuestra experiencia, as como en la de otros grupos de investigacin, las nuevas tcnicas de angiografa RM no contrastada muestran resultados alentadores. No obstante, dado el reciente desarrollo de dichas tcnicas, se requiere mayor nmero de trabajos que confirmen estos
La tcnica consiste en la realizacin de un renograma en condiciones basales y otro despus de la administracin de captopril. El radiotrazador de eleccin es el 99mTc-DTPA (radiotrazador de FG), si bien tambin es posible la utilizacin de 99mTc-MAG3 (radiotrazador de secrecin tubular). La disminucin de la funcin renal en el estudio poscaptopril respecto al basal es la que permite diagnosticar el origen renovascular de la hipertensin. Los resultados se interpretan como probabilidad baja, moderada o alta de hipertensin renovascular. Se denomina probabilidad baja (< 10%) cuando el estudio poscaptopril es normal y sin cambios valorables respecto al estudio basal; probabilidad moderada cuando el estudio poscaptopril es patolgico y
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resultados. De ser as, la angiografa RM no contrastada constituira una herramienta fundamental en la evaluacin de los pacientes con sospecha de HTA renovascular, especialmente en aquellos con alteracin significativa de la funcin renal.
Conclusin
Cuando la presencia de estenosis de la arteria renal desencadena la estimulacin del mecanismo de reninaangiotensina-aldosterona se genera lo que se conoce como HTA renovascular. A diferencia de lo que ocurra pocos aos atrs, la tendencia actual es el tratamiento mdico en la mayor parte de los pacientes. Para definir el manejo teraputico adecuado en esta entidad es clave un diagnstico preciso de la etiologa, de la uni o bilateralidad de la afectacin y del grado de estenosis. El Doppler color, la angiografa TC multidetector y la angiografa RM con y sin contraste poseen alto rendimiento para el diagnstico de la estenosis de la arteria renal cuando son realizadas segn el estado del arte y hacen innecesarias tcnicas diagnsticas ms invasivas. La angiografa digital hoy en da queda reservada para su uso asociado a procedimientos intervencionistas. En la prctica, sin embargo, la eleccin del algoritmo diagnstico est condicionada por la experiencia de los operadores, la disponibilidad de las distintas tcnicas de imagen, la posibilidad del trabajo coordinado con el mdico clnico/nefrolgo y, fundamentalmente, por el grado de alteracin de la funcin renal del paciente.
Bibliografa
1. Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens. 2010;23:1159-69. 2. Plouin PF, Bax L. Diagnosis and treatment of renal artery stenosis. Nat Rev Nephrol. 2010;6:151-9. 3. Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg. 2011;53:826-36.e1. 4. Kobayashi K, Censullo ML, Rossman LL, Kyriakides PN, Kahan BD, Cohen AM. Interventional radiologic management of renal transplant dysfunction: indications, limitations, and technical considerations. Radiographics. 2007;27:1109-30. 5. Rocha-Singh KJ, Eisenhauer AC, Textor SC, Cooper CJ, Tan WA, Matsumoto AH, et al. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II: intervention for renal artery disease. Circulation. 2008;118:2873-8. Notes: CORPORATE NAME: American Heart Association Writing Group 8. 6. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, et al; ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953-62. 7. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:840-8, W150-1. 8. Strandness DE Jr. Duplex imaging for the detection of renal artery stenosis. Am J Kidney Dis. 1994;24:674-8.
9. Radermacher J, Chavan A, Schaffer J, Stoess B, Vitzthum A, Kliem V, et al. Detection of significant renal artery stenosis with color Doppler sonography: combining extrarenal and intrarenal approaches to minimize technical failure. Clin Nephrol. 2000;53:333-43. 10. Zeller T, Bonvini RF, Sixt S. Color-coded duplex ultrasound for diagnosis of renal artery stenosis and as follow-up examination after revascularization. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71:995-9. 11. Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, DeAnna S, Grubb M, Childs MB. The utility of duplex ultrasound scanning of the renal arteries for diagnosing significant renal artery stenosis. Ann Intern Med. 1995;122:833-8. 12. Chain S, Luciardi H, Feldman G, Berman S, Herrera RN, Ochoa J, et al. Diagnostic role of new Doppler index in assessment of renal artery stenosis. Cardiovasc Ultrasound. 2006;4:4. 13. House MK, Dowling RJ, King P, Gibson RN. Using Doppler sonography to reveal renal artery stenosis: an evaluation of optimal imaging parameters. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:761-5. 14. Ota H, Takase K, Rikimaru H, Tsuboi M, Yamada T, Sato A, et al. Quantitative vascular measurements in arterial occlusive disease. Radiographics. 2005;25:1141-58. 15. Beregi JP, Elkohen M, Deklunder G, Artaud D, Coullet JM, Wattinne L. Helical CT angiography compared with arteriography in the detection of renal artery stenosis. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:495-501. 16. Dong Q, Schoenberg SO, Carlos RC, Neimatallah M, Cho KJ, Williams DM, et al. Diagnosis of renal vascular disease with MR angiography. Radiographics. 1999;19:1535-54. 17. Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjellin I, Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:586-92. 18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, Borgstede JP, Bradley WG Jr, Froelich JW, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1447-74. Notes: CORPORATE NAME: ACR Blue Ribbon Panel on MR Safety. 19. Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG, Riederer SJ. Highspatial-resolution contrast-enhanced MR angiography of the renal arteries: a prospective comparison with digital subtraction angiography. Radiology. 2001;218: 481-90. 20. Tan KT, Van Beek EJ, Brown PW, Van Delden OM, Tijssen J, Ramsay LE. Magnetic resonance angiography for the diagnosis of renal artery stenosis: a meta-analysis. Clin Radiol. 2002;57:617-24. 21. Miyazaki M, Isoda H. Non-contrast-enhanced MR angiography of the abdomen. Eur J Radiol. 2011;80:9-23. 22. Shonai T, Takahashi T, Ikeguchi H, Miyazaki M, Amano K, Yui M. Improved arterial visibility using short-tau inversion-recovery (STIR) fat suppression in non-contrastenhanced time-spatial labeling inversion pulse (TimeSLIP) renal MR angiography (MRA). J Magn Reson Imaging 2009;29:1471-7. 23. Miyazaki M, Lee VS. Nonenhanced MR angiography. Radiology. 2008;248:20-43. 24. Parienty I, Rostoker G, Jouniaux F, Piotin M, AdmiraalBehloul F, Miyazaki M. Renal artery stenosis evaluation in chronic kidney disease patients: nonenhanced time-spatial labeling inversion-pulse three-dimensional MR angiography with regulated breathing versus DSA. Radiology. 2011;259:592-601. 25. Lanzman RS, Voiculescu A, Walther C, Ringelstein A, Bi X, Schmitt P, et al. ECG-gated nonenhanced 3D steady-state
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free precession MR angiography in assessment of transplant renal arteries: comparison with DSA. Radiology. 2009;252:914-21. 26. Lampreave J, Rengel M, Domnguez P, Trampal C, Ortega A, Bittini A, et al. Scintigraphy diagnosis of renovascular hypertension in renal transplanted patients. Rev Esp Med Nucl. 1999;18:340-7.
27. Soulez G, Oliva VL, Turpin S, Lambert R, Nicolet V, Therasse E. Imaging of renovascular hypertension: respective values of renal scintigraphy, renal Doppler US, and MR angiography. Radiographics. 2000;20:1355-68; discussion, 1368-72. 28. Mann SJ, Pickering TG, Sos TA, Uzzo RG, Sarkar S, Friend K, et al. Captopril renography in the diagnosis of renal artery stenosis: accuracy and limitations. Am J Med. 1991;90:30-40.
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A. Luna-Alcala,*, J. Snchez Gonzlezb, L. Alcal Matac, J.C. Vilanovad y E. Ramn Botellae
Mdico, Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jan, Espaa Healthcare Ibrica, Madrid, Espaa cSeccin de Abdomen, Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jan, Espaa dUnidad de RM, Clnica Girona y Hospital Santa Caterina, Girona, Espaa eSeccin de Abdomen, Servicio de Radiologa, Hospital Gregorio Maran, Madrid, Espaa
bPhilips aSubdirector
Introduccin
Gracias a varios avances tecnolgicos recientes, la resonancia magntica (RM) permite el estudio de aspectos funcionales y moleculares del rin y la va urinaria desde diferentes perspectivas. El uso de secuencias dinmicas con contraste permite el estudio de la perfusin renal normal y en distintas entidades patolgicas, y adems puede utilizarse para el clculo de la tasa de filtracin glomerular (TFG)1. Adems, la difusin RM permite valorar la celularidad y ocupacin del intersticio en los tejidos normales y patolgicos, con un papel creciente en el estudio de la enfermedad renal focal y difusa, as como de la va urinaria2,3. La difusin RM tiene la ventaja de no requerir el uso de quelatos de gadolinio, lo cual es muy interesante en pacientes con insuficiencia renal de moderada a severa, para evitar el riesgo de fibrosis sistmica nefrognica (FSN). Por ello, tambin se est investigando el uso de secuencias que no requieren contraste para el estudio de la perfusin y funcin renales como el marcaje arterial de espines (arterial spin labelling [ASL]) o la perfusin calculada desde una secuencia de difusin de acuerdo al modelo bicompartimental1. Otras tcnicas funcionales con RM que se estn empezando a aplicar en la patologa renal son el tensor de difusin (DTI) y las tcnicas de RM dependientes del valor de oxgeno sanguneo (blood oxygen level dependent MRI [BOLD])1,4. El uso de esta informacin funcional, junto a la morfolgica que se puede obtener de las secuencias clsicas, hace de la RM la tcnica de imagen ms verstil en el estudio del sistema genitourinario. La informacin morfolgica obtenida de la RM no requiere el uso de radiacin ionizante como la de la tomografa computarizada, ni es dependiente del operador como la ecografa. En comparacin con la informacin funcional de los estudios de medicina
nuclear, no requiere el uso de trazadores radiactivos y presenta una mayor resolucin espacial y capacidad de localizacin anatmica. En esta revisin vamos a analizar las diferentes tcnicas funcionales con RM que se pueden aplicar en el estudio de los riones y las vas urinarias, con especial atencin a los estudios dinmicos y de difusin RM. Se har hincapi en los requerimientos tcnicos, estado de madurez, y aplicaciones clnicas actuales y futuras de cada tcnica.
Estudio de la perfusin y angiognesis con resonancia magntica dinmica con contraste

La RM permite el estudio de la vascularizacin renal con varias aproximaciones, que se pueden clasificar en las que utilizan contraste, principalmente la RM dinmica con gadolinio, y las tcnicas que no utilizan contraste, como el ASL. El descubrimiento de la asociacin de la FSN a distintos tipos de quelatos de gadolinio ha incrementado el inters en el desarrollo de tcnicas que permitan el estudio de la angiognesis sin contraste, siendo esto especialmente relevante en el caso de los tumores genitourinarios, dada la frecuente asociacin de stos con disfuncin renal. A pesar de ello, tan slo en un muy reducido grupo de pacientes no se podr realizar un estudio dinmico con contraste, si se tiene en cuenta la relacin riesgo de FSN/beneficio clnico de la prueba, y si se usa algn tipo de quelato de gadolinio con baja asociacin a FSN. Adems, en este grupo de pacientes puede ser de especial inters utilizar un tomgrafo de 3T, ya que la dosis necesaria de contraste necesaria se reduce. Adems, en fase experimental y todava no autorizados para uso clnico se encuentran los agentes de contras-
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: aluna70@sercosa.com (A. Luna Alcal).
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B
Figura 1. A) Adquisicin dinmica CORONAL THRIVE 4D con 8 fases poscontraste durante los primeros 2 min tras la administracin de contraste en un paciente con un carcinoma renal de clulas claras. B) Mapa paramtrico de realce relativo mximo calculado de la secuencia 4D segn un modelo semicuantitativo.
te intravasculares, que no difunden en el espacio extravascular y que pueden ser de utilidad en el estudio de la perfusin tumoral renal4. Habitualmente se utilizan secuencias dinmicas 3D eco de gradiente (GE) potenciadas en T1, preferentemente con supresin grasa y vxel isotrpico, que permiten una reconstruccin en cualquier plano del espacio. Las adquisiciones se realizan en apnea con orientacin coronal o axial. Hay grupos que prefieren utilizar secuencias 2D, ya que son ms insensibles a los artefactos respiratorios y de movimiento, aunque permiten una menor cobertura anatmica. De cualquier modo, lo ms importante es conseguir una resolucin temporal lo suficientemente alta que permita el estudio de la perfusin renal o/y tumoral durante la primera parte del bolo de contraste; para ello a veces hay que realizar sacrificios en la resolucin espacial, cobertura anatmica o en la no utilizacin de supresin grasa. De cualquier forma, en series recientes utilizando dinmicos con una resolucin temporal baja y espacial alta, se han conseguido resultados excelentes en la deteccin y caracterizacin de masas renales y ms concretamente en casos de carcinoma renal4-6. Es crtico poder realizar sustracciones de todas las series, por lo que hay que minimizar en lo posible los artefactos respiratorios, ya que cada dinmico
se realiza en apnea en el estudio de los riones. El uso de tcnicas de posproceso puede disminuir y corregir estos artefactos, como los programas de corregistro, que pueden utilizar transformadas rgidas o deformables, o tcnicas de segmentacin y compensacin respiratoria retrospectiva1. Recientemente estn disponibles las secuencias dinmicas con muy alta resolucin temporal y espacial (p. ej., CENTRA plus o 4D THRIVE), que combinan el uso de keyhole con la adquisicin half-Fourier (fig. 1A). En esta tcnica se obtiene una mscara precontraste con alta resolucin espacial, cuya informacin se comparte con los siguientes dinmicos, que se adquieren con el mtodo de relleno elptico-cntrico del espacio k, tpico de las secuencias keyhole. Este tipo de estrategia permite un mejor muestreo temporal del realce tisular con secuencias dinmicas, permitiendo, como las secuencias dinmicas convencionales, generar mapas paramtricos de perfusin (fig. 1B). Su papel en el estudio de la patologa renal todava no ha sido estudiado, aunque ha demostrado un papel prometedor en la evaluacin de lesiones focales hepticas. Las curvas de intensidad de seal/tiempo de un estudio dinmico con contraste permiten calcular parmetros de perfusin utlizando una aproximacin semicuantitativa o cuantitativa. La aproximacin semicuantitativa vara dependiendo de la velocidad de inyeccin, la secuencia, el tipo de tomgrafo y los cambios fisiolgicos en la circulacin. Por ello, aunque no tiene una base fisiolgica clara, suele estar directamente relacionada con el flujo sanguneo, la permeabilidad vascular y el tamao del espacio de fuga de contraste. Por el contrario, un anlisis cuantitativo no depende de las variables mencionadas y permite cuantificaciones fiables de la perfusin y TFG. Se han propuesto varios modelos de trazador cintico para la evaluacin de las secuencias dinmicas con contraste en el rin1,4,5. Las tcnicas basadas en los modelos compartimentales son las ms extendidas y permiten valorar el flujo sanguneo a travs de parmetros como el Ktrans. Habitualmente se basan en una combinacin de un compartimiento vascular y uno o ms compartimientos tubulares, permitiendo cuantificar el flujo7. Estos modelos suelen tener en cuenta tan slo la entrada de contraste desde los vasos a los tbulos, y los modelos ms avanzados consideran tambin la salida del contraste de los tbulos renales 1. Adems, estos modelos de anlisis pueden analizar de forma conjunta todo el rin, o separar la corteza y la mdula. Actualmente existe controversia en cuanto al modelo ms vlido. De cualquier forma, hay una gran variabilidad en la perfusin tumoral renal utilizando contrastes extracelulares, ya que existen grados diversos de difusin transendotelial segn la permeabilidad vascular tumoral4. Esta ltima y el flujo sanguneo del tumor determinan en una relacin variable los cambios en la intensidad de seal que suceden en un tumor durante la secuencia dinmica con contraste. A pesar de ello, las secuencias dinmicas RM han demostrado tasas de deteccin de carcinomas renales prximas al 100%, con pocos falsos positivos6. En la prctica clnica, una masa renal que presenta realce se clasifica como slida y muy probablemente se trata de un carcinoma renal, excepto en
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un pequeo porcentaje que puede corresponder a un angiomiolipoma pobre en grasa o a un oncocitoma. Adems, los 3 subtipos ms frecuentes de carcinoma renal, el de clulas claras, papilar y cromfobo, se pueden distinguir segn el patrn de realce. Estos distintos subtipos difieren en su pronstico, naturaleza biolgica y respuesta al tratamiento, siendo especialmente importante que el subtipo de clulas claras es potencialmente respondedor a tratamientos antiangiognicos, como sunitinib y sorafenib, y el subtipo papilar no. Los tumores de clulas claras exhiben un porcentaje de realce durante las fases corticomedular y nefrogrfica significativamente mayor que los tumores papilares, y los cromfobos presentan un porcentaje intermedio de realce (figs. 2 y 3)4-6. En la serie de Sun et al, los cambios en la intensidad de seal en la fase corticomedular se demostraron como el parmetro ms efectivo en la diferenciacin entre los subtipos papilar y de clulas claras, consiguiendo una sensibilidad del 83% y especificidad del 96%, utilizando un valor umbral del 83%6. Las secuencias dinmicas con contraste tambin presentan un papel potencial en la monitorizacin posteraputica del carcinoma renal con frmacos antiangiognicos, ya que permiten la evaluacin de la vascularizacin tumoral, el flujo sanguneo tumoral y la permeabilidad microvascular. Estos parmetros varan de forma ms precoz que los cambios en volumen que pueden detectarse con las secuencias morfolgicas. Varios estudios han demostrado que el flujo sanguneo tumoral disminuye tras el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa, aunque sin relacin demostrada con el resultado clnico4,6,8,9. A pesar de los escasos datos disponibles, hay una relacin entre valores altos de Ktrans basales y supervivencia libre de progresin, no existiendo relacin con los cambios morfolgicos, permitiendo considerar la permeabilidad tumoral como un parmetro independiente9. Otras aplicaciones clnicas demostradas de los estudios dinmicos con contrate son la diferenciacin entre estenosis de las arterias renales de alto y bajo grados, distincin entre rechazo agudo y necrosis tubular aguda en el injerto renal, y distincin entre enfermedad renovascular y de origen no vascular1. Las secuencias dinmicas con contraste tambin se han utilizado en la evaluacin del carcinoma vesical, habindose demostrado una correlacin positiva entre los parmetros semicuantitativos, como el tiempo pico de realce en el primer minuto poscontraste y la pendiente ms rpida de la curva de realce, con el grado histolgico y la densidad microvascular10. Adems, la recidiva tumoral del carcinoma vesical demuestra un realce mayor y ms rpido que las reas no tumorales. De acuerdo a datos recientes, se puede considerar como fiable que un estudio dinmico con RM negativo descarta la presencia de recidiva de carcinoma vesical5. Tambin hay escasos, aunque prometedores, datos sobre la monitorizacin teraputica del carcinoma vesical y los estudios dinmicos con RM. En una serie, la presencia de realce precoz persistente se ha relacionado con falta de respuesta tras 4 ciclos de quimioterapia, siendo la RM dinmica con contraste superior a la RM convencional en la distincin entre respondedores y no respondedores11.
B
S 3.000 2.800 2.600 2.400 2.200 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 0 10 20 30 S 40 50 60
Figura 2. A) Carcinoma renal de clulas claras. La lesin presenta un realce intenso, como se demuestra en la secuencia dinmica THRIVE poscontraste en la fase nefrogrfica. B) La curva de realce de la lesin confirma el realce rpido y progresivo durante las fases corticomedular y nefrogrfica, sugiriendo un subtipo histolgico de clulas claras. C) Este diagnstico se apoya tambin por el valor ADC alto de la lesin (1,7 10-3 mm2/s).
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Clculo de la tasa de filtracin glomerular con resonancia magntica

La TFG se suele medir realizando un anlisis de orina y otro anlisis de sangre, mediante alguna de las frmulas basadas en los 2 niveles de creatinina: la frmula de Cockcroft-Gault y la de modificacin de la dieta en enfermedad renal. En determinadas circunstancias, como en casos de cirrosis, estas frmulas llevan a la sobrestimacin de la TFG. Adems, la aplicacin de estas frmulas proporciona una informacin global del fallo renal, pero no permite obtener la informacin de cada rin de forma independiente. Tambin se pueden aplicar tcnicas basadas en el aclaramiento urinario de sustancias exgenas que se filtran en los glomrulos, como la insulina o trazadores radiactivos. Estas aproximaciones resultan complicadas y poco utilizadas en la prctica clnica. Por todo ello, su clculo con tcnicas de imagen es una aproximacin atractiva. Desde el punto de vista de la imagen, la TFG se evala estudiando la concentracin de un contraste intravenoso. En los estudios de RM, normalmente se utiliza una inyeccin de un quelato de gadolinio, que presenta una excrecin principalmente por filtracin glomerular (FG) (98%), sin apenas contribucin de la excrecin o reabsorcin tubular. Hay 2 aproximaciones para el clculo de la TFG con RM: a) mtodos de aclaramiento con baja resolucin temporal y largos perodos de adquisicin (1-2 h), que estiman la TFG de la vida media del contraste en el organismo, y b) RM renografa: aproximacin ms usada, con alta resolucin temporal y perodos de adquisicin inferiores a 10 min, que estima la TFG de la cintica del contraste dentro del rin1. En esta ltima se suelen realizar estudios dinmicos en plano coronal T1 GE 2D o 3D con una resolucin temporal mxima de 4 s por dinmico y un perodo de adquisicin de 4 min. De esta secuencia dinmica se puede extraer informacin tanto de la perfusin como de la funcin renales12. Debe evitarse el uso de contrastes que presenten unin a albmina, como el gadolinio-BOPTA, ya que puede conllevar una infraestimacin en el clculo de la TFG de hasta el 40%1. Existe una gran disparidad en el mtodo de adquisicin, tasa y volumen de inyeccin, mtodo de conversin de la intensidad de seal en concentracin y anlisis de la cintica del contraste. Casi todos los modelos de anlisis se basan en la extraccin del trazador de la sangre, aunque las aproximaciones son muy variables, muchas utilizan un modelo bicompartimental o incluso multicompartimental1. Esta gran dispersin de tcnicas de adquisicin y anlisis limita la reproducibilidad e implantacin clnica del clculo de la TFG con RM.
B
S 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
10
20
30 S
40
50
60
Figura 3. Carcinoma renal papilar. A) En este caso objetivamos una lesin expansiva en el rin izquierdo con un realce leve y heterogneo en la fase nefrogrfica. B) La curva de captacin es lenta y progresiva, lo que junto a un ADC bajo (0,9 10-3 mm2/s) favorece un subtipo papilar de carcinoma renal (C).
Perfusin resonancia magntica sin contraste: arterial spin labelling

Esta clase de tcnicas de perfusin sin contrastes se basan en la saturacin o inversin de la seal de la sangre de las arterias que posteriormente fluye a una anatoma
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determinada. Una vez la sangre llega al corte de imagen la sangre marcada se intercambia con el agua del tejido cambiando la magnetizacin de ste. Las medidas de ASL generalmente siguen el patrn representado en la figura 4. La magnetizacin del agua arterial es invertida mediante una banda de saturacin, produciendo la secuencia con sangre marcada. Despus de un tiempo de retraso, la sangre marcada fluye hasta alcanzar el corte de imagen donde se intercambia con el agua del tejido (fig. 4A). En ese momento, la magnetizacin adquirida en el corte de imagen es una combinacin entre la magnetizacin del tejido y de la sangre marcada. Para eliminar los efectos de la magnetizacin del tejido se adquiere una segunda imagen con los mismos parmetros que la anterior eliminando la banda de saturacin que marca la sangre de entrada. Esta segunda imagen se conoce como imagen control (fig. 4B). La diferencia entre la imagen marcada y la imagen control se debe solamente a la cantidad de sangre marcada que llega al corte adquirido, proporcionando una medida del flujo sanguneo que llega al parnquima. La diferencia entre ambas imgenes normalmente es muy baja (el 1% de la seal de la imagen), siendo necesarias varias medidas para obtener una adecuada relacin seal/ruido. El inconveniente en la aplicacin de estas tcnicas de medida de perfusin sin contraste en estudios abdominales es que la anatoma se mueve por efecto de la respiracin. Puesto que este tipo de secuencias se basa en las diferencias entre una imagen control y una imagen marcada, es necesario que ambos estudios tengan una muy buena concordancia espacial. Para compensar estas diferencias se han propuesto estrategias de adquisicin en apnea, con sincronizacin de la respiracin y aplicacin a posteriori de registros espaciales de imgenes13. En nuestra experiencia, los resultados ms reproducibles se obtienen utilizando adquisiciones en apnea, donde hay una mayor correlacin espacial entre la imagen control y la imagen marcada. La orientacin preferida para adquirir este tipo de estudio es una orientacin coronal oblicua incluyendo los 2 riones y siguiendo su eje longitudinal. En la figura 5 se muestra la imagen control, la imagen marcada y la diferencia entre ambas imgenes para un estudio de ASL de rin en un voluntario sano. Por las dificultades tcnicas antes expresadas, hay una muy limitada experiencia con ASL en la evaluacin del sistema genitourinario. Esta tcnica es potencialmente muy til en pacientes con insuficiencia renal crnica, ya que no es conveniente utilizar agentes paramagnticos por el riesgo de FSN. Adems, estos pacientes suelen tener problemas de arteriosclerosis, mltiples factores de riesgo vascular y, como consecuencia, frecuentemente presentan enfermedad renovascular. Por lo tanto, el ASL es una tcnica interesante para diagnosticar la estenosis de las arterias renales y su graduacin. Con los datos disponibles, la evaluacin con ASL permite la distincin entre estenosis severas de arterias renales de las moderadas, con una buena correlacin con los estudios de medicina nuclear en la determinacin del grado de dicha estenosis14. En los pacientes trasplantados, la perfusin del injerto renal medida con ASL ha demostrado ser una alternativa
Imagen marcada
Corte de la imagen
Banda de inversin Tiempo de retraso Magnetizacin sangre marcada Magnetizacin sangre normal Magnetizacin del tejido
Imagen control
Corte de la imagen
Banda de inversin Tiempo de retraso Magnetizacin sangre marcada Magnetizacin sangre normal Magnetizacin del tejido
Figura 4. Esquema tpico de un experimento de ASL. A) Esquema de adquisicin de la imagen de ASL marcada, donde se aplica una banda de saturacin que invierte la magnetizacin de la sangre, que despus de un tiempo de retraso llega al corte de la imagen. B) Adquisicin de la imagen control para eliminar de la imagen de ASL la contribucin de la seal del parnquima.
real a los estudios dinmicos con contraste. Se han demostrado valores de perfusin significativamente ms bajos mediante ASL en pacientes trasplantados con deterioro agudo de la funcin renal1. Tambin se pueden realizar mediciones del flujo del plasma renal mediante ASL en pacientes hipertensos con sndrome metablico, diabticos o con arteriosclerosis, con la misma exactitud que los estudios de SPECT con tecnecio-99, siendo la primera prueba no invasiva y reproducible tantas veces como sea necesario1. El ASL tambin se ha utilizado preliminarmente en la monitorizacin del tratamiento del carcinoma renal con inhibidores de la angiognesis. Con los datos preliminares disponibles, la perfusin cuantificada con ASL permite detectar cambios tempranos (1 mes postratamiento) en la perfusin, que muestran una correlacin significativa con el tiempo de progresin, mientras que el cambio de
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Imagen control
Imagen marcada
Imagen diferencia
Diferencia entre la imagen control y la imagen marcada
Figura 5. Resultado de un experimento de ASL en riones sanos con un imn de 3T. En la fila superior se muestra la imagen control para secciones coronales de los riones a diferentes alturas cubriendo toda la anatoma. En la segunda fila se muestra la imagen marcada correspondiente. En la tercera fila, en las imgenes se puede apreciar la captacin de la corteza de ambos riones (flechas amarillas), as como la seal en la aorta descendente y las arterias lumbares (flechas rojas).
tamao y los cambios en el flujo sanguneo calculados con una secuencia dinmica con contraste, no lo estn15. En modelos animales, valores bajos basales de perfusin cuantificados con ASL se han relacionado con resistencia al tratamiento con sorafenib4-5. Adems, la distribucin del flujo sanguneo intratumoral medido con ASL tras tratamiento antiangiognico se relaciona exquisitamente con la apariencia histolgica4. Las reas con alta intensidad de seal indican tumor viable y las que presentan baja o nula seal representan necrosis, permitiendo as el anlisis de la viabilidad tumoral postratamiento.
Difusin con resonancia magntica

La aplicacin de la difusin con RM fuera del cerebro ha sido posible en los ltimos aos gracias al desarrollo de varios avances tecnolgicos, como las antenas multicanal, gradientes ms potentes y rpidos, imagen paralela y tcnicas basadas en secuencias single-shot echo planar imaging (SS-EPI). Aunque se han utilizado distintas aproximaciones, basadas en secuencias espn eco, turbo espn eco, eco de gradiente o line scan, la mayor parte de las series
publicadas utiliza las secuencias SS-EPI. Todos los cambios tecnolgicos nombrados anteriormente tambin han permitido limitar la marcada susceptibilidad a artefactos de las secuencias de difusin EPI. Aunque existe una mayor experiencia en imanes de 1,5T, la difusin del sistema genitourinario tambin se puede realizar adecuadamente en tomgrafos de 3T, estando directamente relacionado el resultado final con la potencia y rapidez de los gradientes. El mecanismo ptimo de sincronismo respiratorio en la difusin del abdomen superior es un rea de debate. Entre las opciones disponibles (respiracin libre, apnea o sincronismo respiratorio), las secuencias de respiracin libre son probablemente las ms extendidas, por su mayor reproducibilidad y menor sensibilidad a artefactos de volumen parcial. Las secuencias en apnea son ms rpidas, aunque utilizan cortes ms gruesos con incremento del volumen parcial. La difusin con sincronismo respiratorio es nuestra estrategia ms habitual, ya que limita los artefactos respiratorios, aunque son ms largas que las de respiracin libre. Como hemos comentado, actualmente la gran mayora de autores utiliza secuencias SS-EPI con tiempo de eco (TE) mnimo y tiempo de repeticin (TR) entre 3.000 y 5.000 ms,
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grosor de corte entre 5 y 7 mm y matrices en torno a 128 128. Es obligatorio el uso de imagen paralela y tcnicas de supresin selectiva de la grasa (SPIR, SPAIR o CHESS), mejor que STIR, por una mejor supresin de la grasa y mayor relacin seal/ruido. El valor b mximo debe situarse entre 750 y 1.000 mm2/s y el mnimo entre 0 y 100 mm2/s. El nmero de valores b a utilizar no est claramente definido en la bibliografa. Es necesario utilizar al menos 2 valores b para permitir el clculo de mapas de coeficiente de difusin aparente (ADC), que son necesarios para la cuantificacin de la difusin y evitar el efecto T2 shine-through. En nuestra experiencia, el uso de al menos 3 valores b, ptimamente 4, tiene varias ventajas: mayor relacin seal-ruido, menor sensibilidad a artefactos de pulsatilidad y posibilidad de diseo de la secuencia para evitar el efecto de la perfusin sobre la difusin en la cuantificacin. Con 4 valores b una secuencia de difusin en respiracin libre puede durar aproximadamente 3-4 min en un equipo de 1,5T. Nosotros habitualmente utilizamos los siguientes valores b: 0, 100, 400 y 800 mm2/s, ya que se ha demostrado que la perfusin tisular influye en la cada de seal de la difusin. El flujo sanguneo arterial y capilar da lugar a un descenso muy rpido de la seal de la difusin, con valores b < 100 mm2/s, distorsionando el descenso de seal real debido al movimiento del agua libre. Esto ha sido llamado por algunos autores difusin rpida, ya que la seal proveniente de la difusin sin efecto de la perfusin presenta un descenso de seal ms progresivo y lento, tambin conocido como difusin lenta, que podemos calcular con valores b > 100 mm2/s. Por ello, el modelo monoexponencial de anlisis de la difusin es limitado, y una de las principales causas de la variabilidad encontrada en el ADC de los riones sanos16. El uso tan slo de valores b > 100 mm2/s en la cuantificacin aminora el efecto de la perfusin, pero no permite un verdadero ajuste a las caractersticas de la difusin renal. Sin embargo, en varias series recientes, el modelo bicompartimental ha demostrado ser una mejor aproximacin al anlisis de la difusin renal, permitiendo adems obtener informacin cuantificable de la perfusin renal utilizando la seal de difusin (fig. 6)16. Esta aproximacin se basa en la teora del movimiento incoherente intravxel (IVIM), propuesta por LeBihan en los aos ochenta del siglo pasado17. Para realizar este anlisis necesitamos una secuencia con varios valores b entre 0 y 100 mm2/s y entre 100 y 1.000 mm2/s, con una penalizacin en tiempo asociada. Nosotros habitualmente obtenemos 12 valores b, 6 por debajo de 100 mm2/s y otros 6 por encima de 100 mm2/s. Por ello, para el anlisis bicompartimental es preferible el uso de imanes de 3T que permiten acortar el tiempo de adquisicin. Adems, los tomgrafos de 3T permiten obtener imgenes de difusin con mayor resolucin espacial y con grosor de corte ms fino, lo que es importante para obtener los mapas ADC, a pesar de su mayor susceptibilidad a artefactos. La difusin renal y de las vas urinarias es un rea de creciente inters y desarrollo, an limitada por la falta de estandarizacin que limita su reproducibilidad, aunque
con resultados muy prometedores. La difusin se ha utilizado en varias reas de la patologa renal como la deteccin y caracterizacin de lesiones focales, monitorizacin postratamiento de lesiones oncolgicas, estudio de la estenosis de arterias renales, diferenciacin entre hidro y pionefrosis, evaluacin de injertos renales y enfermedad difusa renal. Adems, con la controversia despertada por la FSN secundaria al uso de quelatos de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa, la difusin es una alternativa interesante para la evaluacin de la patologa renal en este grupo de pacientes (fig. 7). En el rin normal, el ADC del crtex renal es mayor que el de la mdula. En casos de enfermedad renal difusa, como la insuficiencia renal aguda y especialmente la crnica, isquemia, infeccin y alteraciones inflamatorias se produce una disminucin del ADC de las reas afectadas, permitiendo su delimitacin. De forma similar, en el rechazo renal agudo se produce una disminucin significativa del ADC respecto a los injertos sanos, detectable a las 2-3 semanas postrasplante1. Adems, el uso del modelo de anlisis bicompartimental de la difusin permite el clculo de la fraccin de la perfusin, que se reduce de manera significativa en casos de rechazo agudo o necrosis tubular aguda, de acuerdo a datos recientemente publicados18. En modelos animales se ha demostrado una reduccin progresiva del ADC de forma paralela a la progresin de la fibrosis renal, lo que abre una puerta al uso potencial de la difusin como biomarcador de imagen de la fibrosis renal19. Otra aplicacin prometedora es la distincin entre pionefrosis e hidronefrosis. En pacientes con pielonefritis y obstruccin ureteral se ha objetivado un descenso significativo del ADC comparado al de voluntarios sanos. Sin embargo, en casos de hidronefrosis se elevan los valores ADC. La relacin de la celularidad de los carcinomas renales con el ADC es algo bien conocido. Las lesiones focales malignas suelen presentar valores ADC ms bajos que las benignas o los quistes. Incluso el carcinoma renal qustico presenta valores ADC mayores que el slido. Adems, la difusin permite diferenciar los componentes tumorales qusticos o necrticos de los slidos. Taouli demostr, y posteriormente ha sido confirmado en mltiples series, que el carcinoma renal es diferenciable del oncocitoma basndose en los valores ADC1,4,20. En esta serie, el ADC medio del carcinoma renal fue 1,41 0,61 103 mm2/s, significativamente ms bajo (p 0,0001) que el de lesiones renales benignas (ADC medio: 2,23 0,61 103 mm2/s). En series posteriores tambin se pudo comprobar que hay una diferencia significativa en el ADC de los carcinomas de clulas claras del resto de subtipos de carcinoma renal1. En concreto, el carcinoma de clulas claras muestra valores ADC ms altos que los subtipos papilar y cromfobo (figs. 2C y 3C). Esta diferenciacin es importante, ya que el carcinoma renal de clulas claras es el nico subtipo histolgico que se beneficia del tratamiento con frmacos antiangiognicos, como hemos comentado anteriormente. Adems, Rosenkrantz et al21 han demostrado una diferencia estadsticamente significativa en los valores ADC de los tumores de clulas claras de bajo y alto grados. Esta
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B
1,2 x 106 1,0 x 105 8,0 x 104 6,0 x 104 4,0 x 104 2,0 x 104 0 0 200 400 b factor (s/mm2) 600 800 + ++ + +
+ +
Figura 6. Anlisis de carcinoma renal de clulas claras con el modelo biexponencial de la difusin. A) La difusin con valor b: 0 s/mm2 muestra una masa renal en la cara lateral del rion derecho. B) Curva de descenso de seal de la masa renal segn el modelo biexponencial de la difusin. Con valores b bajos (hasta 100 s/mm2) hay un descenso rpido de la seal, debido al efecto de la perfusin, para posteriormente presentar una disminucin ms progresiva y lenta con valores b por encima de 100 s/mm2 (descenso de seal debido a la difusin real). De este segundo descenso se puede calcular el valor D, que aparece representado en un mapa paramtrico en C. El valor D medio del tumor es de 1,06 10-3 mm2/s, que es una medida ms real de la difusin que el ADC, que en este caso fue de 1,4 10-3 mm2, ya que ste se encuentra influenciado por la perfusin. Tambin se puede calcular la fraccin de perfusin (en el tumor del 14%) de la cada de seal rpida con valores b bajos, como se muestra en el mapa paramtrico de la fraccin de perfusin en D.
informacin puede cambiar el manejo teraputico de estas lesiones. Recientemente, Chandarana et al22 han demostrado la utilidad del modelo IVIM en la diferenciacin de lesiones renales sin y con realce. Parmetros obtenidos de este modelo, como la fraccin de perfusin y la difusibilidad tisular, demostraron en esta serie una mayor precisin diagnstica que el ADC calculado de un modelo monoexponencial. Adems, hubo una buena correlacin entre la fraccin de perfusin y el porcentaje de realce extraido del anlisis de una serie dinmica con contraste, permitiendo la valoracin de la vascularizacin tumoral sin el uso de contraste (fig. 6). Se ha de tener en cuenta que algunas lesiones benignas pueden presentar restriccin de la difusin, como las lesiones inflamatorias (abscesos) y quistes hemorrgicos. Para
evitar estos posibles falsos positivos, la difusin RM debe evaluarse siempre en conjunto con secuencias morfolgicas y la dinmica con contraste, que permitirn una mejor caracterizacin lesional. La difusin RM puede ser una herramienta muy til en la estadificacin locorregional (fig. 8A) y a distancia del carcinoma renal (fig. 8B), incrementando la deteccin de adenopatas y metstasis. Las tcnicas de cuerpo completo difusin se han demostrado como la mejor estrategia de imagen para descartar metstasis seas, mejorando a la RM convencional, la PET y la gammagrafa23. Por el momento, no se ha evaluado el papel de la difusin RM en la prediccin y monitorizacin de la respuesta al tratamiento del carcinoma renal, aunque en otros tipos de tumores, como por ejemplo el carcinoma rectal, el prosttico, el de mama
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Figura 7. Trasplantado renal que se remite para evaluacin de masa en rin izquierdo primitivo. A) La secuencia coronal HASTE muestra unos riones primitivos atrficos y la presencia de una lesin en polo inferior del rin izquierdo. B) El mapa ADC muestra una restriccin marcada de la difusin tumoral (valor ADC medio 1,1 10-3 mm2/s), indicativo de lesin slida hipercelular en el rango del carcinoma renal, como se confirm histolgicamente. Como se puede ver en este caso, la difusin RM ayuda en la caracterizacin tumoral evitando el uso de contraste. *Tumor renal.
y el hepatocarcinoma, ha demostrado un papel relevante en ambos campos23. En cuanto al papel de la difusin RM en el carcinoma vesical, la experiencia es limitada. En las adquisiciones originales con valores b altos, el carcinoma de vejiga demuestra hiperseal respecto a la pared vesical normal y rganos adyacentes como la prstata y vesculas seminales (fig. 9). Adems, muestra valores ADC ms bajos que todas estas estructuras normales. Los datos disponibles apoyan que la difusin RM puede mejorar los resultados de las secuencias T2 y dinmica con contraste en la estadificacin local (T) del carcinoma vesical24. Esta informacin es crtica para el manejo teraputico, ya que los tumores con estadio T1 se tratan con reseccin transuretal y los tumores con estadificacin T2 o superior requieren cistectoma parcial o radical y, en ocasiones, requieren incluso de tratamiento adyuvante adicional. Adems, el uso combinado de las secuencias T2, de difusin y dinmica con contraste, permite una fia-
Figura 8. A) Carcinoma renal localmente avanzado con trombo tumoral en vena renal izquierda y cava inferior (flecha) en una secuencia de difusin, con valor b 100 mm2/s. B) Secuencia de cuerpo completo difusin (DWIBS con valor b de 800 s/mm2) de un carcinoma renal estadio IV de otro paciente, con metstasis pulmonares, ganglionares ilacas izquierdas y sea en L5 (flechas). *Masa renal.
bilidad en la estadificacin superior al 90%, mayor que con cualquier otra combinacin de secuencias de RM. Adems, la difusin RM produce menos sobreestadificacin que las secuencias dinmicas con contraste. La diferenciacin entre tumores vesicales de alto y bajo grados tambin es posible con la difusin RM, ya que los tumores G3 presentan un ADC significativamente ms bajo que los G1 o G224. En un estudio reciente, la difusin RM fue significativamente superior a las secuencias T2 y dinmicas en espe-
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cificidad y fiabilidad, aunque con una sensibilidad similar, en la valoracin de la respuesta teraputica del carcinoma vesical invasivo tras quimioterapia de induccin25. En esta serie, la difusin RM tambin fue til para predecir la respuesta histolgica completa. Aunque an con menor experiencia, la difusin RM parece tener un papel prometedor en la deteccin del carcinoma urotelial ureteral y plvico. La difusin RM permite la deteccin de carcinoma urotelial con tamao superior a 5 mm (fig. 9C), aunque puede tener problemas en la deteccin del carcinoma in situ o en la diferenciacin carcinoma urotelial y plipo26. Adems, el ADC de los tumores invasivos es inferior al de la variante papilar.
Tensor de difusin
La difusin con RM es un proceso tridimensional, ya que el movimiento del H2O libre vara en las distintas direcciones del espacio. En el rin, los vasos, tbulos y sistemas colectores siguen una direccin radial, favoreciendo la movilidad molecular en una determinada direccin. Esta heterogeneidad se conoce como anisotropa, y es cuantificable mediante la tcnica que se conoce como DTI. Para un clculo adecuado de la direccin de difusin principal y el grado de anisotropa, es necesario obtener al menos cuantificaciones de 6 direcciones de la difusin. De esta clase de estudios se pueden extraer 2 tipos de informacin. Por un lado, se puede obtener informacin cuantitativa como los mapas de la fraccin de anisotropa (FA), construidos a partir de las relaciones del movimiento del H2O en las distintas direcciones principales de difusin. Este parmetro permite estudiar la estructuracin del tejido y oscila entre 0 (isotropismo: ausencia de direccin dominante y, por lo tanto, de organizacin tisular) y 1 (anisotropismo: hay una nica direccin de difusin absoluta, organizacin tisular). Otra forma de analizar la informacin proporcionada por los estudios de DTI es mediante el anlisis del sentido de las direcciones privilegiadas de difusin. El anlisis de las direcciones de difusin principales analizadas mediante tcnicas matemticas permite establecer caminos privilegiados de difusin a travs de distintos pxeles de la imagen denominados tractos. A partir de esta informacin se pueden realizar reconstrucciones 3D en lo que se conoce como tractografa. La tractografa renal muestra una distribucin radial de la direccin dominante de la difusin en una representacin de la microestructura renal (fig. 10)1. El valor FA de la mdula es normalmente mayor que el del crtex renal. Actualmente est en estudio la correlacin de la tractografa con la estructura tubular, y si las cuantificaciones FA pueden tener un papel en la evaluacin de la patologa renal de forma anloga al ADC.
Figura 9. Recidiva local de carcinoma vesical, con afectacin urotelial difusa y parcheada en urter izquierdo. A) Secuencia urogrfica TSE T2 SPAIR de corte grueso, que demuestra la obstruccin de la va urinaria izquierda con varios defectos de replecin ureterales izquierdos, que corresponden a las reas de afectacin tumoral ureteral. Adems, se visualiza una vejiga poco repleccionada, una poliquistosis renal derecha y la ausencia de dilatacin de la va urinaria derecha. B) y C) Restriccin de la difusin de los carcinomas uroteliales vesical (asterisco) y ureteral (flecha) con valores b altos (valor b: 1.000 s/mm2).
Imagen BOLD
La imagen BOLD se basa en el efecto que las molculas paramagnticas tienen en los campos locales. Estas varia-
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Figura 10. Reconstruccin tractogrfica de la microestructura tubular renal en un voluntario sano en un imn de 3T.
ciones de campo producen variaciones locales de la fase de la imagen que se traducen en una cada de la seal en secuencias GE ponderadas en T2*. Puesto que la deoxihemoglobina, al contrario de lo que ocurre con la oxihemoglobina, tiene propiedades paramagnticas, un cambio en la saturacin de la hemoglobina como reflejo de la oxigenacin se puede evaluar como cambios en el T2* del tejido. Esta propiedad se ha explotado principalmente en estudios de activacin neuronal, donde las neuronas hiperactivadas por la realizacin de una tarea producen un desequilibrio entre oxihemoglobina y deoxihemoglobina, que se puede caracterizar mediante secuencias GE-T2*. La conexin entre los cambios BOLD y la oxigenacin del tejido se explica a travs de la relacin existente entre el oxgeno y la hemoglobina en la sangre. La deoxihemoglobina cuenta con un tomo de hierro que influye directamente en los campos magnticos locales produciendo una cada de la seal. La sangre que fluye a travs de las arterias cuenta con un alto porcentaje de oxgeno libre o ligado a hemoglobina. Cuando la sangre pasa al tejido, el oxgeno es liberado por la hemoglobina y absorbido por el tejido reducindose el porcentaje de oxgeno en los vasos y aumentando los valores relativos de deoxihemoglobina1. Como consecuencia al aumento relativo de los valores de deoxihemoglobina (con propiedades paramagnticas), se produce una reduccin de la relajacin T2*. Estos cambios de T2* se han asociado a cambios en los correspondientes cambios en la presin de oxgeno (pO2)27. La tasa de desfase de los espines, R2* (R2*= 1/T2*), se puede considerar un ndice de la oxigenacin tisular. De cualquier forma, esta relacin no es exclusiva, ya que los cambios T2* se relacionan tambin como el flujo sanguneo, hematocrito y microestructura medular1. Por ello, las variaciones relativas de R2* debidas a cambios fisiolgicos o farmacolgicos
son un indicador mejor de la hipoxia renal que la magnitud absoluta de R2*. La medida de los mapas de T2* se basa en la adquisicin de secuencias multieco GE. Para obtener una buena estimacin de los mapas de T2* es necesario adquirir un mnimo de 8 TE diferentes que oscilen desde el TE mnimo hasta un TE ptimo para el rgano de inters. En el caso de la mdula renal es de 25 ms en 3T y 50 ms en 1,5T. Este tipo de estudios se realiza en orientacin coronal oblicua incluyendo ambos riones durante la misma adquisicin. Los estudios se suelen hacer en una apnea para evitar artefactos de movimiento. Los equipos de 3T mejoran la calidad por su mayor susceptibilidad magntica, propiciando un mayor efecto BOLD. La tcnica BOLD es una tcnica en estudio en patologa renal, cuyo objetivo principal es la mdula, que es ms vulnerable a la hipoxia, existiendo varias aplicaciones clnicas potenciales. Por ejemplo, en casos de obstruccin ureteral unilateral se ha demostrado un descenso de R2*, debido a menor funcin renal y consumo de oxgeno1. Esta alteracin de R2* se corrige tras solucionar la obstruccin con litotricia. La medicin de la hipoxia renal con BOLD ha demostrado su potencial en el estudio del dao renal temprano en la diabetes tipo 2, o en pacientes permite conocer el grado de viabilidad del tejido renal despus de un episodio de hipoxia28. Tambin es una tcnica til para monitorizar la respuesta al tratamiento a distintos diurticos en pacientes hipertensos o con obstruccin de las arterias renales, y permite evaluar la respuesta al tratamiento con furosemida en pacientes con enfermedades renovasculares crnicas, aumentando la oxigenacin medular tras el tratamiento en pacientes respondedores29. En el rin normal, los valores medulares de R2* son bajos, ya que la mdula funciona normalmente en con-
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Rin sano
Tumor renal
Basal
Rin sano
Tumor renal
5 min con oxgeno
10 min con oxgeno
T2* (ms)
Tiempo respirando O2 (min)
Figura 11. Evaluacin de carcinoma renal derecho con secuencia BOLD en condiciones basales, 5 y 10 min tras la administracin de O2. El carcinoma en condiciones basales tiene un valor T2* menor que el rin sano contralateral, indicando mayor contenido en deoxihemoglobina. Tras la administracin de O2, el valor T2* del rin sano aumenta y el del tumor permanece estable, como se puede observar en el grfico de la izquierda.
diciones hipxicas. Sin embargo, los injertos renales normales presentan valores de R2* mayores por reabsorcin tubular fraccionada reducida de sodio y por el incremento de flujo sanguneo. En casos de rechazo agudo se produce un descenso de R2* y, por el contrario, en pacientes con necrosis tubular aguda y funcin renal normal, aumenta1. En casos de rechazo crnico se produce una disminucin de R2* de la mdula por menor funcin tubular y consumo de O2 y prdida de la diferenciacin corticomedular en los mapas R2*30. Son muy interesantes los estudios realizados en modelos animales para la monitorizacin de respuesta al tratamiento con frmacos inhibidores de la angiognesis en el carcinoma renal, ya que en este proceso aumenta de forma drstica la hipoxia y, por lo tanto, aumentaran los valores R2*1,4. Potencialmente, esta tcnica tambin puede ser til en la caracterizacin y tipificacin histolgica de lesiones malignas como el carcinoma renal, ya que presenta una importante vascularizacin y consumo de O2 (fig. 11).
Conclusiones
La RM funcional renal y del sistema genitourinario se encuentra en una fase de crecimiento en sus aplicaciones clnicas, y aade una nueva perspectiva a la informacin
morfolgica obtenida con las secuencias convencionales. Las tcnicas dinmicas con contraste permiten la valoracin en un tiempo de la perfusin y funcin renal. Las tcnicas de perfusin y difusin permiten una adecuada caracterizacin pretratamiento de las lesiones slidas renales y de los subtipos de carcinoma renal, con gran potencial para su monitorizacin postratamiento. De igual forma, estas tcnicas funcionales tienen cabida clnica en el diagnstico y manejo teraputico del carcinoma urotelial y vesical. El campo de aplicacin de las tcnicas funcionales se extiende a otras patologas renales como la enfermedad difusa, valoracin de injerto renal y estenosis de las arterias renales. Adems, el desarrollo de la difusin, imagen BOLD y ASL abren la posibilidad del estudio funcional renal sin el uso de contraste, siendo muy interesante para pacientes con insuficiencia renal moderada a severa. El problema principal en su paso a la prctica clnica es la gran variabilidad de aproximaciones y falta de estandarizacin, junto a los requerimientos tecnolgicos y complejidad de anlisis. Otras tcnicas ms recientes, como el DTI, tienen un papel an por definir.
Bibliografa
1. Notohamiprodjo M, Reiser MF, Sourbron SP. Diffusion and perfusion of the kidney. Eur J Radiol. 2010;76:337-47.
16/1/12 11:37:07
83
2. Taouli B, Thakur RK, Mannelli L, Babb JS, Kim S, Hecht EM, et al. Renal lesions: characterization with diffusion-weighted imaging versus contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 2009;251:398-407. 3. Nishizawa S, Imai S, Okaneya T, Nakayama T, Kamigaito T, Minagawa T. Diffusion weighted imaging in the detection of upper urinary tract urothelial tumors. Int Braz J Urol. 2010;36:18-28. 4. Pedrosa I, Alsop DC, Rofsky NM. Magnetic resonance imaging as a biomarker in renal cell carcinoma. Cancer. 2009;15;10 Suppl:2334-45. 5. Zee YK, OConnor JP, Parker GJ, Jackson A, Clamp AR, Taylor MB, et al. Imaging angiogenesis of genitourinary tumors. Nat Rev Urol. 2010;7:69-82. 6. Sun MR, Ngo L, Genega EM, Atkins MB, Finn ME, Rofsky NM, et al. Renal cell carcinoma: dynamic contrast-enhanced MR imaging for differentiation of tumor subtypes--correlation with pathologic findings. Radiology. 2009;250:793-802. 7. Bokacheva L, Rusinek H, Zhang JL, Chen Q, Lee VS. Estimates of glomerular filtration rate from MR renography and tracer kinetic models. J Magn Reson Imaging. 2009;29:371-82. 8. Flaherty KT, Rosen MA, Heitjan DF, Gallagher ML, Schwartz B, Schnall MD, et al. Pilot study of DCE-MRI to predict progression-free survival with sorafenib therapy in renal cell carcinoma. Cancer Biol Ther. 2008;7:496-501. 9. Hahn OM, Yang C, Medved M, Karczmar G, Kistner E, Karrison T, et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging pharmacodynamic biomarker study of sorafenib in metastatic renal carcinoma. J Clin Oncol. 2008;26:4572-8. 10. Tuncbilek N, Kaplan M, Altaner S, Atakan IH, St N, Inci O, et al. Value of dynamic contrast enhanced MRI and correlation with tumor angiogenesis in bladder cancer. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:949-55. 11. Barentsz JO, Berger-Hartog O, Witjes JA, Hulsbergen-van der Kaa C, Oosterhof GO, VanderLaak JA, et al. Evaluation of chemotherapy in advanced urinary bladder cancer with fast dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 1998;207:791-7. 12. Michaely HJ, Sourbron SP, Buettner C, Lodemann KP, Reiser MF, Schoenberg SO. Temporal constraints in renal perfusion imaging with a 2-compartment model. Invest Radiol. 2008;43:120-8. 13. Gardener AG, Francis ST. Multislice perfusion of the kidneys using parallel imaging: image acquisition and analysis strategies. Magn Reson Med. 2010;63:1627-36. 14. Fenchel M, Martirosian P, Langanke J, Giersch J, Miller S, Stauder NI, et al. Perfusion MR imaging with FAIR true FISP spin labeling in patients with and without renal artery stenosis: initial experience. Radiology. 2006;238:1013-21. 15. De Bazelaire, C. Rofsky NM, Duhamel G, Michaelson MD, George D, Alsop DC. Arterial spin labeling blood flow magnetic resonance imaging for the characterization of metastatic renal cell carcinoma (1). Acad Radiol. 2005; 12:347-57. 16. Zhang JL, Sigmund EE, Chandarana H, Rusinek H, Chen Q, Vivier PH, et al. Variability of renal apparent diffusion coefficients: limitations of the monoexponential model for diffusion quantification. Radiology. 2010;254:783-92.
17. Le Bihan D, Breton E, Lallemand D, Grenier P, Cabanis E, Laval-Jeantet M. MR imaging of intravoxel incoherent motions: application to diffusion and perfusion in neurologic disorders. Radiology. 1986;161:401-7. 18. Eisenberger U, Thoeny HC, Binser T, Gugger M, Frey FJ, Boesch C, et al. Evaluation of renal allograft function early after transplantation with diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol. 2010;20:1374-83. 19. Thoeny HC, Grenier N. Science to practice: Can diffusionweighted MR imaging findings be used as biomarkers to monitor the progression of renal fibrosis? Radiology. 2010;255:667-8. 20. Taouli B, Thakur RK, Mannelli L, Babb JS, Kim S, Hecht EM, et al. Renal lesions: characterization with diffusion-weighted imaging versus contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 2009:251:398-407. 21. Rosenkrantz AB, Niver BE, Fitzgerald EF, Babb JS, Chandarana H, Melamed J. Utility of the apparent diffusion coefficient for distinguishing clear cell renal cell carcinoma of low and high nuclear grade. AJR Am J Roentgenol. 2010;195: W344-51. 22. Chandarana H, Lee VS, Hecht E, Taouli B, Sigmund EE. Comparison of biexponential and monoexponential model of diffusion weighted imaging in evaluation of renal lesions: preliminary experience. Invest Radiol. 2011;46: 285-91. 23. Luna A, Snchez-Gonzlez J, Caro P. Diffusion-weighted imaging of the chest. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2011;19:69-94. 24. Petralia G, Thoeny HC. DW-MRI of the urogenital tract: applications in oncology. Cancer Imaging. 2010;10: S112-23. 25. Yoshida S, Koga F, Kawakami S, Ishii C, Tanaka H, Numao N, et al. Initial experience of diffusion-weighted magnetic resonance imaging to assess therapeutic response to induction chemoradiotherapy against muscle-invasive bladder cancer. Urology. 2010;75:387-91. 26. Yoshida S, Masuda H, Ishii C, Saito K, Kawakami S, Kihara K. Initial experience of functional imaging of upper urinary tract neoplasm by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Int J Urol. 2008;15:140-3. 27. Prasad PV, Chen Q, Goldfarb JW, Epstein FH, Edelman RR. Breath-hold R2* mapping with a multiple gradient-recalled echo sequence: application to the evaluation of intrarenal oxygenation. J Magn Reson Imaging. 1997;7:1163-5. 28. Chandarana H, Lee VS. Renal functional MRI: are we ready for clinical application? AJR Am J Roentgenol. 2009; 192:1550-7. 29. Warner L, Glockner JF, Woollard J, Textor SC, Romero JC, Lerman LO. Determinations of renal cortical and medullary oxygenation using blood oxygen level-dependent magnetic resonance imaging and selective diuretics. Invest Radiol. 2011;46:41-7. 30. Djamali A, Sadowski EA, Muehrer RJ, Reese S, Smavatkul C, Vidyasagar A, et al. BOLD-MRI assessment of intrarenal oxygenation and oxidative stress in patients with chronic kidney allograft dysfunction. Am J Physiol Renal Physiol. 2007;292:F513-22.
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Introduccin

J.L. del Curaa,* y L.J. Zurerab
aServicio bServicio
de Radiodiagnstico, Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espaa
La incidencia de los tumores renales se ha incrementado significativamente en los ltimos aos. Y de ello son en buena parte responsables los avances en las tcnicas diagnsticas, especialmente la tomografa computarizada (TC), que permiten detectar tumores pequeos que antes permanecan sin diagnosticar1,2. No es infrecuente que se detecten casualmente al estudiar al paciente por otras causas no relacionadas1-3. Muchas lesiones incidentales son encontradas en pacientes ancianos y un nmero significativo de estos tumores, especialmente cuando son de pequeo tamao descubiertos de forma incidental, son benignos o pequeos carcinomas renales (CCR) poco agresivos que, dejados a su evolucin espontnea, habran permanecido en estado subclnico durante la vida del paciente4. Las tcnicas quirrgicas de nefrectoma parcial han demostrado ser equivalentes en sus resultados a la nefrectoma radical en tumores menores de 4 cm2. Otra alternativa es la ablacin trmica. En el rin se han utilizado la crioablacin5, la ablacin por microondas6 y, sobre todo, la ablacin por radiofrecuencia (ARF). La ARF es un procedimiento mnimamente invasivo, que no siempre requiere anestesia (tan slo sedacin), cuya morbilidad asociada es escasa y que slo necesita un mnimo ingreso del paciente2,7. Las tcnicas de ARF han mostrado su utilidad en el tratamiento de neoplasias en rganos slidos, especialmente en tumores hepticos. Los resultados de su uso en el tratamiento de tumores renales, publicados inicialmente en 1997, sugieren que pueden tener un importante papel en el futuro2,7-18.
Pero cada vez son ms frecuentes los tratamientos en pacientes que no cumplen esos criterios, como los que rechazan someterse a ciruga y prefieren optar por una intervencin menos agresiva, o pacientes con edad avanzada. Un reciente estudio ha mostrado que con ms de 75 aos la nefrectoma total no mejora la supervivencia del paciente frente a la abstencin teraputica, por lo que en estos pacientes slo estaran indicados procedimientos locales, como ARF20. El tratamiento no est indicado en los pacientes en los que el tumor no es visible con alguna de las tcnicas usadas para controlar la ablacin (ecografa o TC) o su acceso pone en riesgo al paciente. Tampoco en tumores avanzados, siendo su indicacin limitada a tumores T1 N0 M0. Hay factores relacionados con el propio tumor, como la localizacin central o el tamao superior a 5 cm, que hacen ms probable el fracaso del tratamiento, por lo que pueden limitar su indicacin. El tamao ptimo es de 4 cm o menos (T1a)18,19.
Antes de la ablacin
La ARF es un procedimiento intervencionista que requiere obtener el consentimiento informado del paciente. Nosotros solicitamos un examen preoperatorio de rutina que nos permite detectar y corregir cualquier posible problema que ponga en riesgo al paciente. La valoracin de la funcin renal antes del procedimiento y la planificacin previa, con la seleccin del trayecto de acceso y de la necesidad de realizar maniobras de proteccin de estructuras adyacentes, son esenciales19. No hay consenso sobre la profilaxis antibitica previa. Existe cierta controversia acerca de la necesidad o no de realizar una biopsia previa del tumor tratado. La biopsia percutnea es en la actualidad una tcnica con alta fiabilidad, aunque no se practica de rutina antes de la ciruga de los tumores slidos renales, dado que la mayor parte de ellos corresponden a lesiones que requieren extirpacin quirrgica. Sin embargo, en la ARF representa la nica oportunidad de confirmar la naturaleza del tumor tratado. Incluso en algunos pacientes, los tumores tratados son
Indicaciones
Las indicaciones clsicas de la ablacin incluyen a pacientes con riesgo de necesitar dilisis tras una intervencin quirrgica: rin nico, tumores bilaterales o predisposicin hereditaria a desarrollar carcinomas renales multifocales, como en la enfermedad de Von HippelLindau. Tambin a aquellos cuyo estado basal no les hace candidatos a una intervencin quirrgica19.
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: jlcura@euskalnet.net (J.L. del Cura).
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en realidad lesiones benignas o metstasis, con las obvias implicaciones en cuanto al pronstico y al manejo postablacin. La biopsia previa al procedimiento, bien anterior o en el mismo acto de la ablacin, es por tanto imprescindible18-21.
Tcnica
Fundamentos de la ablacin
La ARF tiene en el rin unas caractersticas especiales que no aparecen en otros rganos: hay una notable diferencia en los tejidos que rodean al tumor, y esa diferencia influye en los resultados. Los tumores suelen estar rodeados en una parte de su periferia por la grasa perirrenal, y en la otra por el parnquima renal. La grasa es un aislante del calor, lo que hace que el calor generado por los electrodos de radiofrecuencia (RF) se concentre en esa zona creando una especie de efecto horno, que va a aumentar el efecto de la RF en esa zona. Por el contrario, en la zona en contacto con el parnquima renal se va a producir el efecto contrario: all, el calor va a ser dispersado por los vasos del parnquima contribuyendo a refrigerar esa zona (efecto de sumidero de calor) y haciendo menos efectiva la accin de la RF18. Por tanto, las recurrencias se van a producir habitualmente en las zonas del tumor en contacto con el parnquima renal2. Conviene pues compensar estos efectos y descentrar la colocacin del electrodo de RF situndolo ms prximo al parnquima que a la grasa perirrenal. Como regla general, es muy importante conocer las caractersticas y forma de actuar del electrodo usado, colocarlo adecuadamente y planificar el procedimiento para conseguir un margen de ablacin de tejido sano de 0,5-1 cm de espesor alrededor del tumor. Este margen deber ser ms grueso en los lmites del tumor en los que ste contacta con el parnquima renal, mientras que en la grasa perirrenal no es tan crtico sobrepasar el borde del tumor al tratar18.
Figura 1. Ablacin por radiofrecuencia de carcinoma renal (flechas) con control ecogrfico. Obsrvese el electrodo-aguja tipo expansible en su interior (cabezas de flecha).
La eleccin de una u otra tcnica de guiado va a depender, al final, de los medios disponibles y de la experiencia del operador. En cualquier caso, la informacin proporcionada por la TC o la resonancia magntica (RM) realizadas previamente (para el diagnstico de la lesin) siempre es importante para una adecuada planificacin del procedimiento, por lo que una TC o RM previa a la ablacin es imprescindible. Adems, van a proporcionar la imagen base para valorar la evolucin de la lesin en el seguimiento.
Tipos de electrodos y utilizacin

Los electrodos que se utilizan para la ARF se pueden clasificar en 2 grandes grupos: los electrodos rectos, tipo aguja, y los de tipo expansible. Todos ellos han demostrado una eficacia similar en el tratamiento de los tumores renales8-17. Aunque algunos autores han observado ablaciones incompletas en tumores que han sido extirpados despus de ser sometidos a ARF mediante electrodos con control de ablacin basado en la impedancia22, estas observaciones no han sido confirmadas por otros autores16,17 y pueden deberse a una tcnica incorrecta en el procedimiento o al uso de tcnicas histopatolgicas inadecuadas23. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la seleccin del tipo de electrodo influye en la tcnica de ablacin. Y ello se debe a que el volumen de ablacin logrado no es esfrico en ningn tipo de electrodo: como regla general, los electrodos rectos crean una ablacin ovoide, con el eje mayor coincidiendo con la aguja, mientras que los expansibles generan una ablacin discoide, con el dimetro mayor transversal a la aguja. En tumores de 2 cm esto no es importante, ya que la ablacin los incluye por completo en todos los casos, pero a partir de los 3 cm se hace preciso realizar una ablacin mltiple para incluir todo el tumor en el rea tratada. En los electrodos rectos esto se puede realizar mediante electrodos mltiples o ablaciones superpuestas. En los
Guiado del procedimiento

Los sistemas de imagen usados para guiar la colocacin del electrodo de ablacin han sido bsicamente la TC y la ecografa, predominando la primera 8-19 . Se ha sealado la dificultad para la visualizacin de algunos tumores o la necesidad de controlar un posible dao en estructuras adyacentes (asas intestinales, etc.) como motivos para el uso preferente de la TC para este procedimiento13. Sin embargo, eso depende fundamentalmente de la experiencia del operador y de la calidad del equipo de ecografa utilizado, habiendo pocos casos que, en manos expertas, no puedan ser realizados por ecografa18. La ecografa presenta las ventajas de una mayor versatilidad en las vas de acceso y la ausencia de radiacin, tanto para el paciente como para el que la realiza (fig. 1).
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electrodos expansibles es ms prctico colocar primero la punta distal al centro y realizar una ablacin de la mitad distal del tumor para despus retirar el electrodo 1-1,5 cm y realizar la ablacin de su parte proximal18.
Complicaciones: manejo y maniobras de proteccin
Las complicaciones son raras tras la ARF11,14,15. La incidencia es menor al 5% en la ARF percutnea, muy inferior que la de la nefrectoma. Hemorragia. La ms frecuente, tanto la perirrenal (en tumores exofticos) como la hematuria (en tumores centrales), habitualmente es autolimitada y suele ceder con medidas conservadoras (figs. 2 y 3). Lesin de la va urinaria. Generalmente tras ARF de tumores centrales, y puede ser debida a quemadura directa de sta o a cogulos en su interior (figs. 2 y 3). Para prevenirla se puede colocar por va cistoscpica un catter ureteral para infundir suero fro en la pelvis renal durante la ablacin16,19. El riesgo de esta maniobra es que se puede dejar sin necrosar la zona del tumor en contacto con la va urinaria (fig. 4). Quemadura grave de rganos de vecindad. Como las asas intestinales, la glndula suprarrenal, el bazo o el pncreas. Cuando dichas estructuras estn a menos de 1 cm del electrodoaguja. En estos casos es preciso controlar en todo momento la posicin de la aguja respecto al rgano en cuestin. Hay autores que prefieren realizar el procedimiento con control de TC en estos casos. Para evitar daar estos rganos vecinos se pueden realizar varias maniobras: Cambiar de posicin al paciente. A veces, cambia tambin la posicin de las asas intestinales (fig. 5). Utilizar el electrodo como palanca durante la ARF en direccin opuesta al rgano. El rin puede movilizarse parcialmente con esta maniobra18. Insertar un termopar cerca del rgano a proteger, el cual abortar la ablacin al alcanzar una temperatura dada. Inyectar suero glucosado al 5% (hidrodiseccin) o dixido de carbono24 hasta conseguir un margen de seguridad de ms de 1 cm con el rgano de vecindad (no se recomienda instilar suero fisiolgico pues transmite la electricidad) (fig. 6). Realizar ARF por va laparoscpica. Neumotrax. En tumores del polo superior renal.
Figura 2. A) y B) Paciente con nefrectoma izquierda por carcinoma renal al que, durante el seguimiento, se detectan 2 tumores (T) parenquimatosos en rin derecho. C) Se realiza ablacin por radiofrecuencia del tumor anterior por va transheptica. Obsrvese la proximidad del tumor a la vena cava ( ). D) Durante la ablacin del tumor posterior (cabeza de flecha) se observa extravasacin perirrenal del contraste (flechas) por lesin de la va urinaria.
Figura 3. Mismo paciente que la figura 2. A) Tras 2 sesiones de ablacin se observa necrosis completa del tumor de cara anterior (T), junto a hidronefrosis (H) y pequeo hematoma subcapsular heptico (flecha) asintomtico. B) Se observa tambin necrosis completa del tumor de cara posterior (T) con una masa de partes blandas en el trayecto de la aguja (flechas) por tejido inflamatorio (confirmado por biopsia).
Figura 4. A) Carcinoma renal central de 3 cm, en contacto con el seno renal. B) Previo a la ablacin se ha colocado un catter en pelvis renal (flecha) por cistoscopia para instilacin continua de suero fisiolgico fro durante la ablacin. C) Control TC a los 7 meses de la ablacin observndose disminucin del tamao con resto tumoral en semiluna (flecha) en la porcin del tumor que contacta con la va urinaria no lesionada.
Dolor persistente y/o parestesias. Por lesin del plexo lumbar/nervio genitofemoral en su recorrido por el msculo psoas. Diseminacin tumoral por el tracto de la aguja. Es muy rara, pues se suele quemar el mismo al retirar la aguja. En oca-
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siones puede aparecer despus de la ablacin una masa de partes blandas en el trayecto de la aguja pero que, habitualmente, corresponde a una masa inflamatoria o incluso a una fstula urocutnea (fig. 3). Sndrome postablacin. Puede aparecer al tratar tumores grandes (que requieren ms tiempo de ablacin). Autolimitado, consistente en fiebre y astenia. Quemaduras en la piel. En las zonas de los parches de dispersin. Son anecdticas.
Figura 5. A) Paciente con un tumor exoftico (flecha) de 2 cm en cara anterior de rin izquierdo muy prximo al colon (C). B) Se realiza ablacin por radiofrecuencia del tumor renal izquierdo. Al colocar al paciente en decbito prono se observa una separacin espontnea del colon que permite un margen de seguridad suficiente para la ablacin.
Seguimiento postablacin
Como el tumor necrtico tratado por radiofrecuencia se queda in situ (a diferencia de la extirpacin quirrgica), el seguimiento por tcnicas de imagen de estos pacientes es fundamental para valorar el resultado. El mtodo ms utilizado para determinar si hay resto tumoral es la presencia de zonas de captacin de contraste en la zona tratada, por lo que es obligado realizar estudios sin y con contraste. En TC se considera diagnstico de recidiva el aumento de 10 UH (figs. 7 y 8). En la RM el diagnstico se basa en la aparicin de captacin en la zona tratada19,25. La ecografa con contraste tiene alta especificidad, aunque es menos sensible26. Durante el procedimiento se producen reas de edema y hemorragia intra y peritumorales que se pueden malinterpretar como restos tumorales (pues captan contraste). Por eso, es preferible realizar el primer control de imagen al mes y repetirlo cada 3-6 meses durante 2 aos, pasando posteriormente a controles anuales (ya que las recidivas locales suelen aparecer durante estos 2 aos iniciales)25. En casos de resto tumoral o de recidiva local se puede realizar una nueva sesin de ARF (figs. 7 y 8). Tambin, sobre todo en tumores exofticos, se observa un halo graso encapsulado peritumoral (que suele traducir una necrosis grasa) (figs. 6 y 7) o un borramiento difuso de la grasa perirrenal (generalmente de origen inflamatorio), pero que si aumenta de tamao con el tiempo requiere de biopsia para excluir recidiva tumoral. La disminucin
Figura 6. A) Paciente con diseccin artica y carcinoma renal (T) de 5 cm en un rin izquierdo atrfico, muy prximo a las asas intestinales (ID). B) Se realiza maniobra de hidrodiseccin durante la ablacin colocando una aguja 19G en el espacio perirrenal por donde se instilan unos 700 ml de suero glucosado al 5% consiguiendo un margen de seguridad con el intestino.
Figura 7. A) Tumor renal exoftico de 35 mm en cara posterior de rin derecho. B) Control TC al mes de la ablacin observndose un resto tumoral (flecha). C) Control TC a los 20 meses tras nueva ablacin observndose necrosis tumoral completa con halo de necrosis grasa peritumoral.
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Figura 8. A) Paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau con nefrectoma derecha por carcinoma y tumor de islotes pancreticos no funcionante ( ), que presenta tumor de 25 mm en rin derecho (cabeza de flecha) que se somete a ablacin. B) Control TC a los 5 aos observndose necrosis completa tumoral. C) Durante el seguimiento aparece otro tumor de 32 mm en polo superior renal (flechas) tratado tambin con ablacin. D) Control TC a los 3 meses observndose resto tumoral semilunar (flecha). E) Tras nueva sesin de ablacin se observa a los 18 meses una necrosis tumoral completa (flecha).
de necrosis tumoral en una primera sesin de ablacin del 67-97%, que alcanzan el 90-100% con ablaciones repetidas (tabla 1)10,12-18,27. El principal factor que determina el xito de la ARF es el tamao tumoral con ndices de necrosis completa en una nica sesin del 93-100% para tumores 3-3,5 cm; sin embargo, para tumores 5 cm, la incidencia de necrosis incompleta o recurrencia puede llegar al 75%9,10,14,18. No obstante se estn intentando tcnicas para mejorar los resultados en estos tumores grandes, como son la combinacin de ARF con embolizacin previa, inyeccin simultnea de etanol o el uso previo de frmacos antiangiognicos24. Otro factor que influye es la localizacin del tumor. En tumores perifricos se obtienen mejores resultados que en los de localizacin central, probablemente debido a que en los tumores exofticos la grasa perirrenal acta como aislante trmico, potenciando el efecto del calor (fig. 7), mientras que en los tumores prximos al hilio renal el flujo sanguneo enfra las zonas de tumor en contacto con los vasos10,13,15,19 (fig. 4). La ARF permite un excelente control tumoral en pacientes monorrenos (incluso con ms de un tumor) sin deterioro de la funcin renal28 (fig. 8). Aunque hay una cierta escasez de trabajos sobre la supervivencia a largo plazo con esta tcnica, se ha observado una supervivencia libre de recurrencia a 3 aos similar para la ARF frente a la nefrectoma parcial (el 93 frente al 96%, respectivamente)24,29,30.
del tamao tumoral no es un signo fiable de necrosis, ya que, incluso en los primeros meses, se puede observar un aumento paradjico de ste; no obstante, es frecuente observar una disminucin progresiva del tumor, que es variable pero que se hace ms evidente a partir del ao postablacin, e incluso pueden aparecer calcificaciones intratumorales (fig. 8).
Bibliografa
1. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA. 1999;281:1628-31. 2. Hines-Peralta A, Goldberg SN. Review of radiofrequency ablation for renal cell carcinoma. Clin Cancer Res. 2004;10:6328S-34S. 3. Zagoria RJ. Imaging of small renal masses: a medical success story. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:945-55. 4. Kassouf W, Aprikian AG, Laplante M, Tanguay S. Natural history of renal masses followed expectantly. J Urol. 2004;171:111-3.
Resultados
La mayora de los pacientes tratados percutneamente son dados de alta en menos de 24 h. Se obtienen ndices
Tabla 1 Estudios sobre resultados y complicaciones de la ablacin por radiofrecuencia renal Autor Zagoria15 Breen14 Gervais10 Matsumoto12 Del Cura18 Levinson17 Lyrdal28 Veltri13 Pacientes/ tumores 104/125 97/105 85/100 63/63 58/65 46/56 41/44 31/44 xito teraputico (%) 92,8 90 91 98 91 90 91 89 Complicaciones (mayores/menores) (%) 8 4 11 1 13 21 22 18 Seguimiento (meses) 1-76 1-76 3,5-72 12-33 10-50 41-80 3-59 1-54
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89
5. Atwell TD, Farrell MA, Callstrom MR, Charboneau JW, Leibovich BC, Patterson DE, et al. Percutaneous cryoablation of 40 solid renal tumors with US guidance and CT monitoring: Initial experience. Radiology. 2007:243:276-83. 6. Clark PE, Woodruff RD, Zagoria RJ, Hall MG. Microwave ablation of renal parenchimal tumors before nephrectomy: Phase I study. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1212-4. 7. Zagoria RJ. Imaging-guided radiofrequency ablation of renal masses. Radiographics. 2004;24:S59-71. 8. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors. Radiology. 2003;226:417-24. 9. Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE, Hall MC, Matlaga BR, Dyer RB, et al. Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of renal neoplasms: factors influencing success. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:201-7. 10. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. Part 1. Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:64-71. 11. Gervais DA, Arellano RS, McGovern FJ, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 2, Lessons learned with ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:72-80. 12. Matsumoto ED, Johnson DB, Ogan K, Trimmer C, Sagalowsky A, Margulis V, et al. Short-term efficacy of temperaturebased radiofrequency ablation of small renal tumors. Urology. 2005;65:877-81. 13. Veltri A, Calvo A, Tosetti I, Pagano E, Genovesio A, Virzi V, et al. Experiences in US-guided percutaneous radiofrequency ablation of 44 renal tumors in 31 patients: analysis of predictors for complications and technical success. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29:811-8. 14. Breen DJ, Rutherford EE, Stedman B, Roy-Choudhury SH, Cast JEI, Hayes MC, et al. Management of renal tumors by image-guided radiofrequency ablation: experience in 105 tumors. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30:936-42. 15. Zagoria RJ, Traver MA, Werle DM, Perini M, Hayasaka S, Clark PE. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:429-36. 16. Rouvire O, Badet L, Murat FJ, Marchal JM, Colombel M, Martin X, et al. Radiofrequency ablation of renal tumors with an expandable multitined electrode: results, complications, and pilot evaluation of cooled pyeloperfusion for collecting system protection. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:595-603. 17. Levinson AW, Su LM, Agarwal D, Sroka M, Jarrett TW, Kavoussi LR, et al. Long-term oncological and overall outco-
mes of percutaneous radio frequency ablation in high risk surgical patients with a solitary small renal mass. J Urol. 2008;180:499-504. 18. Del Cura JL, Zabala, R, Iriarte I, Unda M. Treatment of renal tumors by percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation using a multitined electrode: effectiveness and complications. European Urology. 2010;57;459-65. 19. Uppot RN, Silverman SG, Zagoria RJ, Tuncali K, Childs DD, Gervais DA. Imaging-guided percutaneous ablation of renal cell carcinoma: a primer of how we do it. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1558-70. 20. Lane BR, Abouassaly R, Gao T, Weight CJ, Hernndez AV, Larson BT, et al. Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older. Cancer. 2010;116:3119-26. 21. Lpez JI, Fernndez de Larrinoa A, Zabala R, Oleaga L, Del Cura JL, Bilbao FJ. Utilidad de la biopsia cilindro guiada por control ecogrfico en el diagnstico y manejo de los tumores renales. Rev Esp Patol. 2006;39:219-27. 22. Michaels MJ, Rhee HK, Mourtzinos AP, Summerhayes IC, Silverman ML, Libertino JA. Incomplete renal tumor destruction using radiofrequency interstitial ablation. J Urol. 2002;168:2406-10. 23. Ogan K, Cadeddu JA. The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy. J Urol. 2002;167:2128. 24. Breen DJ, Railton NJ. Minimally invasive treatment of small renal tumors: trends in renal cancer diagnosis and management. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:896-908. 25. Rutherford EE, Cast JEI, Breen DJ. Immediate and long-term CT appareances following radiofrequency ablation of renal tumors. Clin Radiol. 2008;63:220-30. 26. Hoeffel C, Pousset M, Timsit MO, Elie C, Mjean A, Merran S, et al. Radiofrequency ablation of renal tumours: diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound for early detection of residual tumour. Eur Radiol. 2010;20:1812-21. 27. Lyrdal D, Andersson M, Hellstrom M, Sternal J, Lundstam S. Ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation of small renal tumors: clinical results and radiological evolution during follow-up . Acta Radiologica. 2010;51: 808-18. 28. Jacobson K, Ahrar K, Wood CG, Matin SF. Is radiofrequency ablation safe for solitary kidneys? Urology. 2007;69:819-23. 29. Stern JM, Svatek R, Park S, Hermann M, Lotan Y, Sagalowsky AI, et al. Immediate comparison of parcial nefrectomy and radiofrequency ablation for clinical T1a renal tumors. BJU Int. 2007;100:287-90. 30. Tracy CR, Raman JD, Donnally C, Trimmer CK, Cadeddu JA. Durable oncologic outcomes after radiofrequency ablation: experience from treating 243 small renal masses over 7.5 years. Cancer. 2010;116:3135-42.
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Introduccin

L. Buesch*, B. Pao, C. Sebasti y C. Nicolau
Radiodiagnstico, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
Las tcnicas de imagen han experimentado un avance muy considerable en la valoracin de la patologa ginecolgica en los ltimos aos, y hoy en da forman parte de los protocolos estndar del manejo diagnstico y teraputico de las neoplasias ginecolgicas. El objetivo de este captulo es describir en qu momentos del transcurso de la enfermedad neoplsica cervical y endometrial son necesarias las diferentes tcnicas de imagen ms all de la ecografa (tomografa computarizada [TC], resonancia magntica [RM] y tomografa por emisin de positrones en combinacin con TC [PET-TC]), y con qu finalidad se utilizan, es decir, cules son las preguntas clnicas a las que debemos tratar de dar respuesta con nuestras exploraciones. Nos referiremos, fundamentalmente, a las indicaciones aceptadas y consolidadas en el manejo de las pacientes, e introduciremos nuevas posibles aplicaciones, todava en evaluacin.
sia de las lesiones sospechosas por clnica o por citologa. Las pruebas de imagen tienen un papel fundamental en el estudio de extensin del cncer de crvix, y en el control postratamiento con el fin de detectar enfermedad residual, recidiva tumoral o complicaciones posteraputicas. Actualmente est en evaluacin la probable utilidad de las tcnicas de imagen funcional en la prediccin de respuesta al tratamiento1,2.
Estudio de extensin
Una vez diagnosticado histolgicamente el cncer de cuello uterino, las tcnicas de imagen evalan la extensin local, ganglionar y a distancia de la enfermedad con el fin de valorar su pronstico y, fundamentalmente, para orientar su manejo teraputico. La clasificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (tabla 1) es la ms utilizada mundialmente para determinar el pronstico de las pacientes. Se trata de una clasificacin puramente clnica porque el acceso a las pruebas de imagen no es universal y se pretende uniformidad en la estadificacin de las mujeres en todo el mundo. La FIGO recomienda, no obstante, la utilizacin de pruebas de imagen para el manejo correcto individualizado de las pacientes3.
Crvix
El cncer de crvix es la segunda neoplasia maligna ms frecuente entre mujeres de todo el mundo. Asienta de forma casi constante en lesiones precursoras (neoplasia cervical intraepitelial [CIN] 2-3 o adenocarcinomas in situ), en la mayora de los casos en el contexto de una infeccin por virus del papiloma humano. Las histologas ms frecuentes son carcinoma escamoso (75%) y adenocarcinoma (aproximadamente un 10%). El canal endocervical, comprendido entre el orificio cervical interno y el externo, est tapizado por epitelio columnar, mientras que la porcin de crvix que protruye en la vagina (portio) est tapizada por epitelio escamoso estratificado ms resistente. La mayor parte de los carcinomas se originan en la transicin entre ambos epitelios (unin escamocolumnar). La estroma, tejido conectivo colagenoso duro que constituye la mayor parte del grosor de la pared cervical, rodea al epitelio y en su superficie externa contacta con el parametrio. El diagnstico de la neoplasia cervical es clnico e histolgico, y es obligatoria la confirmacin a travs de biop-
Extensin local
La RM es la tcnica indicada en el estudio de extensin local del cncer por su mayor resolucin tisular. La utilidad del contraste intravenoso (i.v.) en el estudio de extensin es controvertida y su uso se recomienda slo en la evaluacin de lesiones de pequeo tamao difciles de delimitar en secuencias T24,5. Ciruga frente a radioquimioterapia. El primer objetivo de las tcnicas de imagen es diferenciar las pacientes que optan a tratamiento quirrgico de las que deben tratarse con radioquimioterapia. La ciruga es el procedimiento teraputico de eleccin, pero la gran radiosensibilidad que presentan la mayora de tumores hace que, cuando la ciruga necesaria para una reseccin tumoral completa deba ser excesivamente agresiva, se prefiera una combinacin de radio
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: lbunesch@clinic.ub.es (L. Buesch).
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Tabla 1 Clasificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) para el carcinoma de crvix, 2009 Estadio I. Afectacin del cuello Estadio Ia: carcinomas preclnicos Ia1: invasin de la estroma 3 mm y extensin en superficie 7 mm Ia2: invasin del estroma > 3 mm 5 mm y extensin en superficie > 7 mm
Estadio Ib: lesin clnicamente visible pero confinada al cuello o lesin microscpica cervical pero de tamao superior al de Ia2 Ib1: lesin 4 cm Ib2: lesin > 4 cm
Estadio II. Extensin extracervical que no alcanza pared plvica o tercio inferior de la vagina Estadio IIa: extensin a vagina IIa1: lesin 4 cm IIa2: lesin > 4 cm
Estadio IIb: extensin a parametrios Estadio IIIa: extensin a tercio inferior de la vagina Estadio IIIb: extensin a pared (incluye hidronefrosis) Estadio IVa: extensin a pared rectal y/o vesical (mucosa) Estadio IVb: extensin extraplvica
Estadio III. Extensin a tercio inferior de la vagina y/o pared plvica
Estadio IV. Extensin a pared rectal/vesical y/o extraplvica
y quimioterapia como opcin teraputica tambin curativa. Los 2 factores que discriminan son el tamao (lesiones superiores a 4 cm en su dimetro mximo no suelen operarse) y la infiltracin parametrial (fig. 1). La presencia de adenopatas infiltradas tambin contraindica la ciruga. La RM determina el tamao tumoral con exactitud, y lo hace con una precisin claramente superior a la de la TC y la exploracin fsica. La capacidad de la RM para detectar infiltracin parametrial depende en gran parte de la calidad del estudio. As pues, los resultados de sensibilidad y especificidad para el diagnstico de estadios IIB varan entre centros y es esperable que mejoren con el desarrollo tecnolgico. Globalmente se considera que la precisin de la RM vara entre el 80 y el 87%. Diversos estudios han concluido que la precisin de la tcnica en la deteccin de invasin parametrial es tambin superior a la de la exploracin fsica6. Ms controvertida es la ventaja de la RM respecto a la exploracin fsica bajo anestesia. Traquelectoma. Ms del 25% de las mujeres con cncer cervical tiene menos de 40 aos, y un nmero no desdeable no ha completado su deseo gestacional en el momento del diagnstico; estas especiales caractersticas epidemiolgicas de la neoplasia han motivado la bsqueda de estrategias quirrgicas que preserven la fertilidad de las pacientes cuando ste sea su deseo. La RM selecciona cules de las mujeres en las que el tratamiento de eleccin es la ciruga van a poder beneficiarse de una ciruga conservadora con
Figura 1. Secuencia FSE T2 de RM, plano coronal. Tumoracin cervical de tamao superior a 4 cm (Bulky), con signos de infiltracin parametrial bilateral (cabezas de flecha). Se detectan tambin adenopatas ilacas infiltrativas (flecha).
reseccin aislada del crvix (traquelectoma o intervencin de Dargent) (fig. 2). Los criterios de seleccin son de nuevo el tamao (slo podrn tratarse con traquelectoma tumores iguales o inferiores a 2 cm porque el tamao se correla-
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Figura 2. Secuencia FSE T2 de RM, plano sagital. Aspecto normal del tero tras reseccin cervical con ciruga de conservacin de fertilidad (intervencin de Dargent o traquelectoma). Obsrvese la anastomosis entre el extremo craneal de la vagina y el tero (flecha).
ciona directamente con el riesgo de recidiva) y la distancia entre el lmite craneal del tumor y el orificio cervical interno, que deber ser de un mnimo de 1 cm para permitir una reseccin segura. Los estudios que han evaluado la exactitud de la RM en la determinacin de la relacin del tumor con el orificio cervical interno han obtenido resultados favorables con sensibilidades de 90-100% y especificidades de 96-98%7. Dado que el contraste i.v. aumenta la diferenciacin entre el tumor y la estroma cervical, se recomienda su uso en la evaluacin pretraquelectoma de tumores pequeos4. Infiltracin de rganos vecinos. En tumoraciones localmente avanzadas, no tributarias de ciruga, se evaluar la posible infiltracin de pared plvica, vejiga urinaria o recto (esta ltima menos frecuente), con un inters fundamentalmente pronstico dado que el riesgo de extensin adenoptica aumenta con el estadio (IIIb si hay infiltracin de pared plvica y IVa si la mucosa de la vejiga o el recto estn infiltrados). La deteccin de infiltracin vesical y rectal alerta, adems, sobre la posible formacin de fstulas tras el tratamiento con radioquimioterapia (fig. 3). Se diagnostica infiltracin de pared plvica cuando el tumor dista menos de 3 mm del msculo obturador interno, el piriforme, el elevador del ano o bien de los vasos ilacos5,8, y tambin cuando hay infiltracin ureteral. Pocos estudios han evaluado la precisin de la RM en la clasificacin en estadios IIIb y IVa. El edema bulloso de la pared
Figura 3. Secuencia FSE T2 de RM, plano axial. A) La RM de estadificacin muestra una lesin localmente avanzada con infiltracin de la pared posterior de la vejiga (flecha). B) La RM realizada despus del tratamiento con radioquimioterapia mostr la formacin de un trayecto fistuloso entre la vagina y la pared posterior vesical (flecha).
visible en RM no debe considerarse estadio IV y sigue considerndose necesaria la confirmacin con biopsia de la infiltracin de la mucosa vesical o rectal para diagnosticar estadio IVa9. El valor predictivo negativo de la RM es suficientemente alto para evitar la cistoscopia o la rectoscopia/ ecoendoscopia en pacientes con RM negativa. Tambin en tumoraciones localmente avanzadas debe evaluarse el grado de infiltracin del istmo uterino, ya que el posicionamiento de las fuentes de braquiterapia depender de la extensin de la tumoracin en el cuerpo uterino10. La valoracin mediante exploracin fsica de la infiltracin stmica es muy poco precisa.
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Extensin ganglionar
La diseminacin ganglionar del cncer de crvix suele seguir un patrn ordenado. Se han definido 2 niveles ganglionares: los llamados ganglios linfticos primarios, que incluyen ganglios paracervicales, hipogstricos, obturadores e ilacos externos, y los ganglios linfticos secundarios, que son los sacros, ilacos primitivos, articos e inguinales. La mayora de las neoplasias, aunque no todas, respeta este orden de diseminacin. Las adenopatas extraplvicas (articas e inguinales) se consideran metstasis (estadio IVb). Se considera extremadamente improbable la extensin a cadenas ganglionares abdominales altas, torcicas o cervicales en ausencia de extensin paraartica; esto explica que en la mayora de centros, el protocolo de estudio de extensin del cncer de crvix consista en una RM del rea plvica a la que se aaden secuencias de evaluacin del retroperitoneo. La deteccin de los ganglios infiltrados tiene una importante repercusin pronstica y teraputica. A igual estadio de FIGO, la presencia de adenopatas empeora el pronstico significativamente. Como se ha dicho en el apartado de extensin local, la diseminacin a ganglios linfticos, sean plvicos o retroperitoneales, obliga a un abordaje con radioquimioterapia (frente al quirrgico), incluso en caso de tumores primarios de pequeo tamao sin infiltracin parametrial. El campo de irradiacin deber incluir la localizacin anatmica del ganglio afectado. Tanto la TC como la RM permiten la deteccin de los ganglios patolgicos superiores a 1 cm. La limitacin de las tcnicas de imagen morfolgicas (TC y secuencias clsicas de RM) en el estudio de la extensin ganglionar radica en su dificultad para diferenciar ganglios metastsicos y ganglios no infiltrativos cuando estos son de pequeo tamao. Se han descrito hasta un 30-50% de ganglios metastsicos de tamao normal en estudios con correlacin anatomopatolgica realizados en pacientes con cncer de crvix. Dado que, como se ha dicho, la correcta estadificacin ganglionar de las pacientes es de gran trascendencia y que la sensibilidad que en general ofrecen las tcnicas de imagen clsicas es escasa, algunos autores preconizan la estadificacin ganglionar quirrgica de las pacientes cuando no hay sospecha de diseminacin en las pruebas de imagen. La PET-TC ha demostrado en diversos estudios una sensibilidad significativamente mayor que la de los estudios radiolgicos morfolgicos en la deteccin de adenopatas metastsicas en pacientes con enfermedad localmente avanzada por RM, pero todava inferior a la que ofrece la estadificacin quirrgica11. Algunos autores recomiendan la evaluacin sistemtica con PET-TC de las pacientes con enfermedad localmente avanzada sin evidencia de extensin ganglionar, en sustitucin de la estadificacin quirrgica4. Los resultados de los estudios que han evaluado la precisin de la tcnica en estadios quirrgicos son discordantes, pero en general presentan sensibilidades bajas, no superiores al 55%11. Tambin la secuencia de difusin se ha propuesto como herramienta para aumentar el rendimiento diagnstico de
la RM en la evaluacin de diseminacin ganglionar, con resultados muy discordantes en los distintos estudios realizados hasta el momento. En pacientes con evidencia en RM de ganglios patolgicos de gran tamao (dimetro corto superior a 1 cm), se recomienda la extirpacin de stos previa al inicio de la radioterapia para aumentar la efectividad del tratamiento. En ocasiones, el comportamiento infiltrativo de los ganglios hace imposible su reseccin; en estos casos, las tcnicas de imagen suelen servir como gua para la puncin percutnea y obtencin de muestra histolgica que permita la confirmacin del origen cervical de la diseminacin ganglionar y el inicio del tratamiento adecuado.
Extensin a distancia
En situacin de enfermedad cervical con evidencia de diseminacin ganglionar retroperitoneal, el riesgo de extensin a distancia existe y justifica una ampliacin del estudio RM de estadificacin, ya sea con un estudio completo de abdomen superior en RM o, ms frecuentemente, con una TC de trax y abdomen. La comprobacin de diseminacin hematgena modifica el pronstico (estadio IV) y en algunos casos tambin la conducta teraputica. Se ha descrito que la PET combinada con la TC detecta mayor nmero de lesiones metastsicas que la TC aislada o la RM, aunque sin una traduccin clara en la supervivencia11. Las lesiones detectadas en PET que impliquen una modificacin en el tratamiento debern confirmarse cito/ histolgicamente.
Control
Aunque la evidencia disponible acerca del beneficio de los protocolos de seguimiento posteraputico del cncer de crvix ofrece resultados controvertidos, la posibilidad de rescate depende del diagnstico precoz de la recidiva. No hay consenso sobre cul debe ser el protocolo de seguimiento con tcnicas de imagen en cuanto a inicio del seguimiento ni en la periodicidad4.
Control tras ciruga

Es en esta circunstancia en la que mayor controversia hay acerca de la utilidad del seguimiento con imagen de la enfermedad neoplsica. S hay consenso sobre la recomendacin de realizar controles con RM a pacientes tratadas con ciruga conservadora de fertilidad, como mnimo a los 6 meses y al ao de la intervencin4,12. La mayora de las recidivas tras una histerectoma radical se localiza en la pelvis y eso hace que la tcnica ms utilizada en el control sea la RM (fig. 4). En el caso de que se diagnostique una recidiva plvica, el tratamiento recomendado suele ser radioquimioterapia. Ante la evidencia de la superioridad del PET en la deteccin de recidivas a distancia 13, se recomienda un estudio complementario con esta tcnica combinada con TC para descartar lesiones adicionales en el resto de la anatoma, previo al tratamien-
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to de rescate. Algunos estudios atribuyen al PET un valor predictivo positivo muy bajo (35%)13, por lo que deben confirmarse, ya sea histolgicamente o mediante control, las lesiones detectadas.
Control tras radioquimioterapia

Recidiva. Una vez se ha establecido la fibrosis en la regin tratada con radioterapia, la evaluacin de una posible recidiva local resulta muy difcil a la exploracin fsica. Por lo tanto, en este contexto son importantes las pruebas de imagen. Es recomendable realizar el estudio de recidiva local con RM dado que, adems de su deteccin, es fundamental realizar un correcto estudio de extensin local para planificar el tratamiento adecuado, que suele ser quirrgico14,15. La European Society of Urogenital Radiology (ESUR) recomienda la utilizacin de contraste i.v. para diferenciar entre fibrosis y tejido tumoral, y para la deteccin de posibles fstulas 4,16. Estudios preliminares sugieren que las secuencias de difusin podran facilitar la deteccin de la recidiva en el seno de la fibrosis (fig. 5). El tratamiento de una recidiva plvica central ser la exenteracin, siempre y cuando no haya infiltracin parametrial o de pared plvica. La ciruga de exenteracin es altamente agresiva y, por ello, debe extremarse la atencin hacia posibles factores que la contraindiquen (fundamentalmente presencia de enfermedad diseminada a otros niveles). Antes de realizar la exenteracin siempre deber comprobarse la ausencia de enfermedad a distancia mediante PET-TC17. Enfermedad residual. La capacidad diagnstica de la RM para la deteccin de enfermedad residual tras tratamiento con radioterapia se ve mermada por los cambios inflamatorios producidos por el tratamiento, difciles de diferenciar de restos tumorales en las secuencias morfolgicas convencionales de RM18. Adems, en las primeras semanas tras la finalizacin del tratamiento, pueden ser todava viables clulas que ms adelante acaben necrosndose sin tratamiento adicional. Un estudio realizado por Hatano et al demostr que la precisin diagnstica de la RM era mejor 3 y 6 meses despus de la finalizacin del tratamiento que en el primer mes tras la radioterapia19. No obstante, el diagnstico de una mala respuesta al tratamiento radioquimioterpico debe realizarse lo ms precozmente posible porque el rescate quirrgico ser ms complicado una vez establecida la fibrosis inducida por la radiacin (aproximadamente a partir de los 6 meses). Es fundamental que el radilogo conozca el tiempo transcurrido tras la finalizacin del tratamiento cuando deba evaluar la presencia de enfermedad residual. Recientemente se est explorando la utilidad de las tcnicas funcionales (PET-TC, difusin y estudio dinmico en RM) en el control de la respuesta teraputica en la neoplasia cervical localmente avanzada20,21. Deben realizarse ms estudios que evalen la utilidad de las tcnicas de imagen funcional, tanto PET como tcnicas funcionales de RM, en la evaluacin de enfermedad residual y la consecuente indicacin o no de ciruga de rescate.
Figura 4. Control de neoplasia cervical tratada quirrgicamente. Recidiva tumoral en la cpula vaginal. A) Secuencia FSE T2 de RM, plano axial a nivel de la cpula vaginal. Recidiva tumoral bien delimitada (flecha). B) y C) Lesin en el estudio de difusin cuando se utiliza una b: 800 (B) y en el estudio de ADC (C).
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Endometrio
El cncer de endometrio es el cuarto en frecuencia en la mujer y el primero entre los cnceres del tracto ginecolgico en pases desarrollados occidentales. El 75% de los tumores endometriales son adenocarcinomas endometrioides con distintos grados de diferenciacin (de grados histolgicos 1 a 3). Otras histologas endometriales menos frecuentes que el endometrioide y ms agresivas son el adenocarcinoma seroso (1-10%) y el carcinoma de clulas claras (1-5%). Tambin asientan en el tero tumores derivados del mesnquima (leiomiosarcoma y sarcoma de la estroma endometrial, fundamentalmente), que son poco frecuentes y tienen un comportamiento y un manejo completamente diferentes al del carcinoma endometrial. En el captulo que presentamos nos referiremos exclusivamente al carcinoma de endometrio. El 75% de los carcinomas endometriales se produce en mujeres posmenopusicas. La obesidad es el principal factor de riesgo conocido y otras situaciones de hiperestrogenismo, como la nuliparidad o la menopausia posterior a los 52 aos, son tambin factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. Mujeres con sndrome de Lynch II o cncer colorrectal hereditario no polipoideo tienen una posibilidad de entre el 30 y el 60% de desarrollar un cncer de endometrio a lo largo de su vida. Se trata, en general, de neoplasias friables con tendencia al sangrado y el sntoma de presentacin es la metrorragia en el 90% de los casos. Entre los factores pronsticos ms importantes se incluyen el subtipo y grado histolgico, la afectacin ganglionar y el estadio en el momento del diagnstico. El diagnstico del cncer se suele alcanzar mediante ecografa e histeroscopia, con obtencin de muestra para anlisis histolgico a travs de biopsia endometrial de Cournier. Las tcnicas de imagen aportan informacin til en la estadificacin prequirrgica y el control de pacientes ya intervenidas.
Estudio de extensin
Por su tendencia al sangrado, el carcinoma endometrial suele diagnosticarse en fases tempranas (el 75% se diagnostica en estadio I), lo que le confiere buen pronstico. No obstante, no se trata de una neoplasia de comportamiento biolgico poco agresivo, sino que, estadio por estadio, presenta un pronstico comparable al del cncer de ovario. La estadificacin pronstica definitiva que recomienda la FIGO (tabla 2) es posquirrgica, pero el estudio prequirrgico con pruebas de imagen es importante para la seleccin del tipo de tcnica quirrgica adecuado. Prcticamente, todas las pacientes afectadas de cncer de endometrio se tratan de forma quirrgica, incluso las que se presentan con enfermedad diseminada, en este caso slo con intencin paliativa, para tratamiento de la hemorragia.
Extensin local
Indicacin de linfadenectoma. La realizacin de linfadenectoma aadida a la histerectoma y anexectoma en la ciruga
Figura 5. Control de neoplasia cervical tratada mediante radioquimioterapia. A) Recidiva en la secuencia FSE T2 de RM, plano axial. B) Secuencia de difusin realizada (b: 800) (flecha). El estudio con RM mostr una lesin tributaria de rescate quirrgico. Previo a la ciruga se realiz un estudio de extensin con PET (C) que mostr diseminacin ganglionar que contraindicaba la ciruga.
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Tabla 2 Clasificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) para el carcinoma de endometrio, 2009 Estadio I. Afectacin del cuerpo Estadio IA: infiltracin miometrial nula o inferior al 50% Estadio IB: infiltracin miometrial superior al 50%
Estadio II. Invasin de la estroma cervical Estadio III. Extensin local y/o regional Estadio IIIA: invasin de serosa uterina y/o anejos Estadio IIIB: invasin vaginal y/o parametrial Estadio IIIC: extensin a ganglios plvicos y/o paraarticos IIIC1: ganglios plvicos positivos IIIC2: ganglios paraarticos positivos
Estadio IV. Invasin de la mucosa vesical/rectal y/o metstasis a distancia Estadio IVA: invasin de la mucosa vesical y/o rectal Estadio IVB: metstasis a distancia (incluye ganglios inguinales)
del cncer de endometrio aade tiempo, dificultad y riesgo al acto quirrgico. En caso de ser necesaria la extirpacin de cadenas ganglionares de drenaje, la intervencin deber realizarse en centros con capacidad para ciruga radical y por gineclogos oncolgicos. Es, por tanto, fundamental establecer de forma prequirrgica la necesidad o no de linfadenectoma, que depender del estadio (slo se puede obviar la linfadenectoma si la enfermedad est confinada al cuerpo uterino, el tipo y grado histolgico (carcinomas serosos, de clulas claras o endometrioides de grado 3 obligan a la extirpacin ganglionar), el grado de infiltracin miometrial (slo se obviar la linfadenectoma en infiltraciones miometriales inferiores al 50%) y, en algunos casos, del tamao. Infiltracin miometrial. En histologas poco agresivas (adenocarcinomas endometrioides de grado 1 o 2) una infiltracin miometrial inferior al 50% implica un riesgo de extensin adenoptica muy bajo. En esta situacin puede obviarse la linfadenectoma, tanto retroperitoneal como plvica. La RM es la modalidad ms aceptada para la valoracin prequirrgica del cncer de endometrio y en concreto de la infiltracion miometrial, ya que tiene diversas ventajas incluyendo su capacidad de estudiar las diferentes estructuras en mltiples planos y un excelente contraste entre diferentes tejidos de partes blandas. Los estudios realizados con TC han mostrado una precisin inferior a la de la RM; no obstante, la utilizacin de la tcnica, en especial con equipo multidetector que permite reconstrucciones en distintos planos del espacio, se considera aceptable cuando no sea posible la prctica de una RM22. En RM, la ESUR recomienda la utilizacin de contraste en el estudio de estadificacin del cncer de endometrio23, porque ste mejora la precisin de la tcnica en la evaluacin de la pared del cuerpo uterino24,25. La captacin tumo-
ral depende del contenido variable del tejido necrtico y la hemorragia intratumoral y, excepto en tumores de alto grado o indiferenciados, es menor que la del miometrio. Esto permite delimitar con un elevado rendimiento diagnstico el grado de infiltracin miometrial. Se considera que el momento ptimo de exploracin est entre 2 y 2,5 min despus de la administracin del contraste, porque es entonces cuando mayor diferencia hay entre la captacin del miometrio tumoral y el sano26 (fig. 6). La RM tiene dificultades en algunas circunstancias como un tero de pequeo tamao, la presencia de grandes miomas, de adenomiosis, en lesiones endometriales que comprimen marcadamente la pared miometrial27 o bien en lesiones localizadas en el cuerno uterino, donde el grosor de la pared es inferior28. La escasa diferencia entre la captacin del miometrio y algunos tumores dificulta la valoracin de stos en el estudio dinmico. Actualmente est en evaluacin la utilidad de las secuencias de difusin de RM en la determinacin del grado de infiltracin miometrial. Los escasos estudios realizados han obtenido resultados prometedores y recomiendan el uso de la tcnica, especialmente en casos en los que no sea posible la administracin de contraste25,29. Los buenos resultados obtenidos han llevado a algunos autores a plantear en reuniones cientficas recientes (ESUR 2011) la posibilidad de sustituir el estudio con contraste por el de difusin en todos los casos.. Infiltracin de la estroma cervical. El riesgo de diseminacin linftica de la neoplasia aumenta con la extensin a la estroma cervical (estadio II), aun en tumoraciones de histologa poco agresiva y con invasin miometrial slo superficial. La invasin de la estroma cervical (no la del epitelio) obliga a linfadenectoma. Adems, en esta situacin debe realizarse una ciruga ms radical y/o tratamiento con radioterapia adyuvante. La RM de estadificacin permite la evaluacin de la estroma cervical, fundamentalmente
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en las secuencias morfolgicas. La precisin del estudio dinmico en el diagnstico de estadio II es baja porque la estroma suele presentar una captacin similar a la del carcinoma endometrial. Est tambin en evaluacin la posible utilidad de las secuencias de difusin de RM. Tamao del tumor. En tumores con grado histolgico 2 e infiltracin miometrial inferior al 50%, sin extensin a la estroma cervical, hay controversia sobre la necesidad o no de practicar linfadenectoma. En estas situaciones hay autores que recomiendan utilizar el tamao tumoral para discriminar, e indican la reseccin de cadenas ganglionares en pacientes con tumores de dimetro mximo superior a 2 cm26. Abordaje quirrgico. Las pacientes afectadas de cncer de endometrio presentan con mucha frecuencia factores de riesgo quirrgico (edad avanzada, obesidad, comorbilidades vasculares o metablicas). En muchos centros es posible realizar intervenciones con abordajes que disminuyen el riesgo quirrgico, como la ciruga transvaginal o laparoscpica26. El estudio prequirrgico con RM es fundamental para la seleccin del abordaje quirrgico ms adecuado a cada caso. El tamao del tero puede llegar a contraindicar la va transvaginal, de tal manera que es importante incluir el dato en el informe cuando el tero est significativamente aumentado (frecuentemente por la presencia de miomas). Si existen signos de sospecha de diseminacin a peritoneo o anejos, no debe utilizarse laparoscopia, por el riesgo de siembra tumoral (port site metastases, recidivas tumorales en las heridas de los trcares de laparoscopia).
Extensin linftica
La afectacin ganglionar es uno de los principales factores pronsticos de la enfermedad e implica estadio FIGO IIIC. La diseminacin linftica del carcinoma endometrial puede alcanzar los ganglios paraarticos sin afectacin de los ganglios plvicos. Se recomienda evaluar el retroperitoneo en todo estudio de extensin de cncer de endometrio. La RM o la TC pueden detectar adenopatas infiltrativas que debern ser resecadas de forma selectiva durante el acto quirrgico. La especificidad de ambas tcnicas es de alrededor del 95%. Como en el caso del cncer de crvix, la precisin de las secuencias morfolgicas de RM y de la TC es insuficiente en el caso de ganglios infracentimtricos. Como se ha dicho en el apartado anterior, la indicacin de linfadenectoma no depende solamente de la deteccin de ganglios infiltrativos, sino que la reseccin ganglionar se realiza tambin en pacientes sin evidencia de diseminacin linftica pero con histologa agresiva, o bien con signos de infiltracin miometrial profunda o de la estroma cervical. Tambin, como en el caso del estudio del cncer de crvix, se estn realizando numerosos estudios que evalan la utilidad de nuevas tcnicas funcionales (secuencias de difusin de RM y PET-TC, fundamentalmente). La informacin funcional del PET combinada con la informacin ana-
Figura 6. Carcinoma de endometrio con infiltracin miometrial inferior al 50% (flecha). A) Secuencia FSE T2 de RM en plano sagital. B) Estudio de la lesin tras la administracin de contraste (secuencia T1 con saturacin grasa).
tmica de la TC (PET-TC) se presenta como la tcnica con un mayor rendimiento diagnstico en la deteccin de afectacin ganglionar, con un valor predictivo negativo muy elevado aunque su utilizacin est limitada fundamentalmente por su precio y por la falta de disponibilidad en muchos centros30. Los resultados del estudio con secuencias de difusin son discordantes.
Extensin a distancia
La RM es muy til para valorar la extensin extrauterina plvica de la enfermedad (estadio III). Es poco frecuente que el carcinoma endometrioide presente diseminacin a distancia en el momento del diagnstico. Las histologas ms agresivas (adenocarcinomas serosos o de clulas cla-
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Figura 7. Estudio con TC de una neoplasia de endometrio de tipo clulas claras que muestra diseminacin de la enfermedad al omento (flecha).
ras), en cambio, tienen un patrn de diseminacin igual al del cncer de ovario, con tendencia a la extensin al peritoneo y afectacin del abdomen superior (fig. 7). En estos tumores o en carcinomas endometriodes en estadios avanzados es importante contar con una buena evaluacin del abdomen superior en el momento del diagnstico. Si no se cuenta con un equipo de RM que permita un estudio adecuado de todo el abdomen, es recomendable la utilizacin de TC30. En los estudios realizados, la PET-TC ha demostrado mayor sensibilidad que la TC o la RM en la deteccin de extensin a distancia. Las secuencias de difusin incrementan la sensibilidad de la RM para la deteccin de implantes peritoneales y tambin para la deteccin de drop metastases (diseminacin de neoplasias a rganos declives por contacto directo) en vagina o extensin a anejos en los estudios publicados hasta el momento29.
Control postratamiento
Tras el tratamiento quirrgico, la localizacin ms frecuente de las recidivas endometriales es la cpula vaginal. Se producen tambin recadas ganglionares retroperitoneales o en forma de carcinomatosis peritoneal. El 54% de las recidivas se limita a la pelvis y el 46% asocia metstasis a distancia. La localizacin de la recada determinar su tratamiento (ciruga, radioterapia externa, braquiterapia o quimioterapia). Para la evaluacin de la recidiva en el lecho quirrgico, la RM es la tcnica que ofrece mejores resultados. Aunque no se han realizado suficientes estudios que lo corroboren, las secuencias de difusin parecen aadir sensibilidad y especificidad a la tcnica en la deteccin de recidiva plvica. El cribado de recidiva extraplvica suele realizarse con TC. La PET-TC ha presentado una sensibilidad claramente superior en la deteccin de recidiva extraplvica,
Figura 8. El estudio con PET-TC realizado meses despus del tratamiento quirrgico de una neoplasia endometrial de alto riesgo (A [PET] y B [TC]) mostr una lesin sugestiva de recidiva en la cadena ganglionar ilaca externa izquierda (flecha). El estudio histolgico de la muestra obtenida a travs de puncin percutnea con gua TC (C) confirm la sospecha.
tanto en pacientes sintomticas como asintomticas, en los estudios en que se ha evaluado; no obstante, su baja especificidad obliga a la confirmacin histolgica de los hallazgos30 (fig. 8).
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Bibliografa
1. Downey K, Desouza NM. Imaging cervical cancer: recent advances and future directions. Curr Opin Oncol. 2011 May 19. Epub ahead of print. 2. Harry VN. Novel imaging techniques as response biomarkers in cervical cancer. Gynecol Oncol. 2010;116:253-61. 3. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105: 107-8. 4. Balleyguier C, Sala E, Da Cunha T, Bergman A, Brkljacic B, Danza F, et al. Staging of uterine cervical cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol. 2011;21:1102-10. 5. Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. RadioGraphics. 2000;20:1539-49. 6. Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: Results of the intergroup study ACRIN 6651-GOG 183. J Clin Oncol. 2005;23:9329-37. 7. Sahdev A, Sohaib SA, Wenaden AET, Shepherd JH, Reznek RH. The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience. Int J Gynecol Cancer. 2007;17:629-36. 8. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, Yoshikawa H, Itai Y. MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:425-45. 9. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105: 107-8. 10. Beddy P, Rangarajan RD, Sala E. Role of MRI in intracavitary brachytherapy for cervical cancer: what the radiologist needs to know. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:341-7. 11. Lai CH, Yen TC, Ng KK. Surgical and radiologic staging of cervical cancer. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2010;22:15-20. 12. Sahdev A, Jones J, Shepherd JH, Reznek RH. MR imaging appearances of the female pelvis after trachelectomy. Radiographics. 2005;25:41-52. 13. Ryu SY, Kim MH, Choi SC, Choi CW, Lee KH. Detection of early recurrence with 18F-FDG PET in patients with cervical cancer. J Nucl Med. 2003;44:347-52. 14. Fulcher AS, OSullivan SG, Segreti EM, Kavanagh BD. Recurrent cervical carcinoma: typical and atypical manifestations. Radiographics. 1999;199 Spec No.:S103-16. 15. Jeong YY, Kang HK, Chung TW, Seo JJ, Park JG. Uterine cervical carcinoma after therapy: CT and MR imaging findings. Radiographics. 200;23:969-81. 16. Hricak H, Swift PS, Campos Z, Quivey JM, Gildengorin V, Granson H. Irradiation of the cervix uteri: value of unen-
hanced and contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 1993;189:381-8. 17. Husain A, Akhurst T, Larson S, Alektiar K, Barakat RR, Chi DS. A prospective study of the accuracy of 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG PET) in identifying sites of metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 2007;106:177-80. 18. Engin G. Cervical cancer: MR imaging findings before, during, and after radiation therapy. Eur Radiol. 2006;16: 313-24. 19. Hatano K, Sekiya Y, Araki H, Sakai M, Togawa T, Narita Y, et al. Evaluation of the therapeutic effect of radiotherapy on cervical cancer using magnetic resonance imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45:639-44. 20. Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, Grigsby PW. Association of posttherapy positron emission tomography with tumor response and survival in cervical carcinoma. JAMA. 2007; 298:2289-95. 21. Harry VN, Semple SI, Gilbert FJ, Parkin DE. Diffusionwighted magnetic resonance imaging in the early detection of response to chemoradiation in cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008;111:213-20. 22. Tsili AC, Tsampoulas C, Dalkalitsis N, Stefanou D, Paraskevaidis E, Efremidis SC. Local staging of endometrial carcinoma: role of multidetector CT. Eur Radiol. 2008;18:1043-8. 23. Kinkel K, Forstner R, Danza FM, Oleaga L, Cunha TM, Bergman A, et al; European Society of Urogenital Imaging. Staging of endometrial cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur Radiol. 2009;19:1565-74. 24. Kinkel K, Kaji Y, Yu KK, Segal MR, Lu Y, Powell CB, et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 1999;212:711-8. 25. Sala E, Rockall A, Rangarajan D, Kubik-Huch RA. The role of dynamic contrast-enhanced and diffusion weighted magnetic resonance imaging in the female pelvis. Eur J Radiol. 2010;76:367-85. 26. Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Testa A, Zannoni GF, et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology. 2004;231:372-8. 27. Kinkel K. Pitfalls in staging uterine neoplasm with imaging: a review. Abdom Imaging. 2006;31:164-73. 28. Sala E, Wakely S, Senior E, Lomas D. MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1577-87. 29. Sala E, Rockall A, Kubik-Huch RA. Advances in magnetic resonance imaging of endometrial cancer. Eur Radiol. 2011;21:468-73. 30. Basu S, Li G, Alavi A. PET and PET-CT imaging of gynecological malignancies: present role and future promise. Expert Rev Anticancer Ther. 2009;9:75-96.
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Introduccin
Estudio radiolgico de la masa anexial

E. Pastor Pons* y M. Culiez Casas
El hallazgo incidental de una masa anexial es frecuente, correspondiendo, en la mayora de los casos, a lesiones benignas. En ocasiones la caracterizacin de estas lesiones supone un reto diagnstico para el radilogo, ya que muchos tumores de ovario, benignos y malignos, pueden tener una apariencia similar como masas complejas o indeterminadas1. Es fundamental categorizarlas radiolgicamente ya que de ello depender el tipo de tratamiento2.
Tcnicas de imagen en el estudio de las masas anexiales

El principal objetivo del diagnstico por imagen es detectar y diferenciar una lesin maligna de una benigna, siendo secundario establecer el tipo histolgico del tumor2,6. Adems, las tcnicas de imagen son tiles en la estadificacin prequirrgica y la planificacin del tratamiento de una lesin anexial sospechosa de malignidad y en el posterior seguimiento de los cnceres de ovario7. La ecografa es la tcnica de eleccin en la evaluacin inicial de una masa anexial2,4,7,8. Los hallazgos ecogrficos que orientan hacia la malignidad incluyen: a) caractersticas morfolgicas, como son el tamao > 10 cm, la multiloculacin, los bordes mal definidos, la bilateralidad, la presencia de masas slidas, los tumores solidoqusticos con septos > 3 mm y paredes gruesas o con proyecciones papilares, y la presencia de lquido endoqustico heterogneo; b) caractersticas Doppler-color, como el aumento de la vascularizacin peri e intratumoral, la presencia de neovascularizacin anrquica con ndice de pulsatilidad < 1, ndice de resistencia < 0,4 y velocidades > 15 cm/s, y c) la asociacin de otros hallazgos como la presencia de ascitis, implantes peritoneales o adenopatas7,9. Los parmetros Doppler son nicamente datos orientativos porque se superponen en algunas lesiones benignas y malignas, siendo las caractersticas morfolgicas las que orientan al diagnstico de malignidad4,7,10,11. La ecografa transvaginal proporciona imgenes de alta resolucin de los anejos, permitiendo diferenciar las lesiones qusticas de las slidas y detectando engrosamientos murales, ndulos y septos internos7,11. La ecografa abdominal permite estudiar las lesiones grandes que no se pueden valorar de forma completa va transvaginal y puede detectar otros hallazgos sugerentes de malignidad como ascitis, hidronefrosis, derrame pleural y enfermedad del omento y peritoneo7. Aun as, la ecografa tiene una baja especificidad por la apariencia similar de algunos tumores benignos y malignos, y hasta en un 20% de los casos resultan en lesiones ecogrficamente indeterminadas2. El trmino de lesin anexial indeterminada incluye las lesiones sli-
Anatoma del ovario y anejos

La regin anexial incluye ovarios, trompas de Falopio y ligamentos de soporte. El ovario normal es una estructura ovoidea que cambia con la fase del ciclo menstrual y con la edad. Presenta un volumen de 10 ml en mujeres premenopusicas y se atrofia tras la menopausia. Est compuesto por 2 regiones, una externa o corteza, que contiene folculos en diferentes estadios de maduracin, y una interna o mdula, con clulas estromales, linfticos, vasos sanguneos y nervios. Se mantienen en su posicin en la pelvis por los ligamentos ancho, ovrico y suspensorio3. Su aporte sanguneo es doble, por la arteria ovrica contenida en el ligamento suspensorio y por la rama ovrica de la arteria uterina en el ligamento ovrico. El drenaje venoso difiere entre la vena ovrica izquierda, que desemboca en la renal homolateral, y la derecha, que drena directamente en la vena cava inferior4. El ciclo ovrico incluye las fases folicular, de ovulacin y ltea. En la fase folicular (primera mitad de ciclo) se secreta FSH y entre 5 a 12 folculos de pared fina empiezan a madurar. Uno de ellos se convierte en el folculo dominante que alcanza unas medidas entre 25 a 29 mm. Tras la ovulacin pasa a cuerpo lteo, que presenta una pared ms gruesa e irregular y que, sin embarazo, involuciona en cuerpo albicans, no visible con tcnicas de imagen5.
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: elena.pastor.pons@gmail.com (E. Pastor Pons).
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das, las solidoqusticas complejas, las de gran tamao en las que es difcil determinar su organodependencia y los estudios de calidad subptima en los que no es posible el diagnstico con la ecografa por la presencia de gas intestinal, obesidad de la paciente y/o imposibilidad del estudio transvaginal2,8,12. La resonancia magntica (RM) es muy til para caracterizar las lesiones anexiales por su capacidad multiplanar y de diferenciacin de tejidos13. En la literatura est ampliamente descrita su superioridad, frente a otras tcnicas de imagen, en diferenciar lesiones benignas de malignas. Por este motivo es de eleccin para caracterizar las lesiones anexiales ecogrficamente indeterminadas1,2,4,7,8,12. Los criterios de RM que orientan a malignidad de una masa anexial son similares a los ecogrficos: lesin slida o con componente slido principal > 4 cm, paredes y septos engrosados > 3 mm, proyecciones papilares slidas, necrosis tumoral y otros hallazgos adicionales, como la afectacin de rganos plvicos o de pared, la presencia de enfermedad peritoneal, mesentrica u omental, ascitis y/o adenopatas1,4,14. La realizacin del estudio de RM precisa de un equipo de alto campo (mnimo 1,5T) y bobinas de superficie multicanales. Se recomienda ayuno de 4-6 h para disminuir el peristaltismo intestinal y el vaciamiento de la vejiga antes de iniciar la exploracin. En algunas instituciones se administran agentes antiperistlticos. El protocolo de estudio bsico incluye una secuencia sagital potenciada en T2 (FSE [fast spin eco] o TSE [turbo spin eco]), secuencias axiales potenciadas en T2 sin y con supresin grasa (SG) centradas en la pelvis, y una secuencia potenciada en T1-FSE con FOV (field of view) grande que incluye pelvis y hemiabdomen inferior. Se debe completar con estudio volumtrico dinmico tras la administracin de gadolinio intravenoso (i.v.) mediante secuencias axiales potenciadas en T1-SPGR (spoiled gradient) sin contraste y a los 20, 60 y 180 s (fases arterial, portal y de equilibrio) que permiten diferenciar las lesiones grasas de las hemorrgicas y el estudio de perfusin tumoral4,15. Se pueden incluir secuencias de RM avanzada como la imagen de difusin, que es muy sensible en la deteccin de carcinomatosis peritoneal y en la valoracin de la respuesta al tratamiento16-18, aunque an no se ha establecido el valor ptimo de b, con cifras que varan entre 400-500 hasta 800-1.000 s/ mm2,19, ni existe acuerdo sobre la utilidad de incluirla de rutina7,17,18,20. Otra tcnica de RM avanzada es la espectroscopia, que permite obtener datos acerca del metabolismo y la bioqumica de una lesin mediante la colocacin de un vxel en el rea de inters. Hay poca bibliografa sobre el tema, sin embargo en los ltimos aos se han descrito resultados que parecen prometedores21,22. La tomografa computarizada (TC) presenta poca utilidad en la evaluacin inicial de las masas anexiales debido a su pobre contraste entre tejidos y a la utilizacin de radiaciones ionizantes4,11, excepto para el teratoma qustico maduro en el que es diagnstica al identificar grasa, fragmentos seos y dientes en su composicin11. Las guas de la Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria (ESUR) establecen la TC como la tcnica de eleccin en la estadifi-
cacin prequirrgica y en la deteccin de recurrencias en pacientes con cncer de ovario19. El estudio debe incluir desde las bases pulmonares hasta las regiones inguinales y precisa administrar contraste oral e i.v. El desarrollo tecnolgico de la TC multidetector (TCMD), que permite hacer reconstrucciones finas < 1 mm y reformateos multiplanares, ha mejorado la deteccin de enfermedad extraovrica, lo que permite una mejor planificacin teraputica en cada paciente7,9. La tomografa por emisin de positrones (PET-TC) no se recomienda para la deteccin inicial del cncer de ovario por la alta tasa de falsos positivos, pero es de eleccin en la sospecha de recurrencia1.
Clasificacin de las masas anexiales

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las masas anexiales deben clasificarse atendiendo a las caractersticas histolgicas (tabla 1). Sin embargo, desde el punto de vista del diagnstico por imagen, es ms til su descripcin segn las caractersticas morfolgicas y tisulares en RM, debido a que es posible manipular la intensidad de seal (IS) de los tejidos para aproximar su histologa12,13,15.
Clasificacin histolgica de las masas anexiales segn la OMS (tabla 1)

Masas anexiales benignas no tumorales
Quistes funcionales. Incluyen a los quistes foliculares, del cuerpo lteo y los hemorrgicos. Son la causa ms comn de aumento de tamao de los ovarios en premenopusicas, con un tamao entre 3 y 8 cm. Pueden plantear el diagnstico diferencial con neoplasias qusticas, por lo que se recomienda el seguimiento tras 2 o 6 ciclos menstruales, porque desaparecern con el tiempo5. Los quistes foliculares son muy frecuentes y ocurren por un fallo en la ruptura del folculo durante la fase folicular. En RM se comportan como
Tabla 1 Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de los tumores ovricos Tumores de la superficie epitelial Tumores de los cordones sexuales y del estroma, tumores de clulas germinales Gonadoblastoma Tumores de la rete ovarii Tumores mesoteliales Tumores de origen incierto Enfermedad trofoblstica gestacional Tumores de partes blandas no especficos del ovario Linfomas y leucemias Tumores no clasificables Tumores secundarios (metastsicos) Lesiones seudotumorales
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realzan tras la administracin de contraste. Los quistes hemorrgicos resultan del sangrado en el interior de un quiste. Pueden plantear el diagnstico diferencial con los endometriomas; sin embargo, los quistes hemorrgicos son generalmente nicos y desaparecen en 2-8 semanas, mientras que los endometriomas suelen ser mltiples y no desaparecen con el tiempo. En RM muestran una IS altaintermedia en secuencias potenciadas en T1, hiperintensa con SG, hipointensa en secuencias potenciadas en T2 y no realzan tras la administracin de contraste5. Endometriosis. Afecta al 5-10% de las mujeres. Consiste en la presencia de tejido endometrial funcionante fuera del tero, ms frecuentemente en ovarios, fondo de saco de Douglas, pared posterior del tero, ligamentos uterosacros, pared anterior del tero y cpula vesical. El trmino endometrioma o quiste de chocolate se reserva a la afectacin ovrica. En la ecografa suelen verse como lesiones qusticas uni o multiloculares, de paredes gruesas y con ecos internos que pueden formar niveles lquido-lquido7, o son hiperecognicas con aspecto de seudomasas slidas4. Con el tiempo no desaparecen, lo que las diferencia de los quistes hemorrgicos. La RM es muy til para su caracterizacin, aparecen como lesiones anexiales multiqusticas, que no realzan tras la administracin de contraste, hiperintensas en secuencias potenciadas en T1 sin y tras supresin de la grasa, mientras que en secuencias potenciadas en T2 muestran una IS baja caracterstica, conocida como T2 shading sign5,7 (fig. 2). Quistes paraovricos. Quistes simples rodeados por epitelio ciliado de origen mesonfrico o paramesonfrico. Separados del ovario normal, tpicamente en el ligamento ancho4. Pueden ser muy grandes, con una media de 8 cm de dimetro. Generalmente son unilaterales y uniloculares5. Quistes de inclusin peritoneal. Se producen por adherencias debidas a ciruga previa, traumatismo, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis, etc. Existe un fallo en la
Figura 1. Apariencia en resonancia magntica de un quiste folicular (A), quiste de inclusin peritoneal (B) y hemosalpinx izquierdo (C y D). El quiste folicular es hiperintenso T2, de pared fina y rodeado de parnquima ovrico normal. El quiste de inclusin peritoneal aparece en T2 como una coleccin lquida con septos (*) rodeando al ovario derecho traccionado hacia el fondo de saco de Douglas. El hemosalpinx se visualiza como una estructura tubular anexial izquierda, con pliegues de mucosa incompletos y contenido hemorrgico de intensidad de seal intermedia en T2 e hiperintenso en T1 con supresin grasa.
quistes simples de ms de 3 cm: con alta IS en secuencias potenciadas en T2 y baja en secuencias potenciadas en T1, rodeados de tejido ovrico normal (fig. 1A). Los quistes del cuerpo lteo son ms frecuentes en el embarazo. Son uniloculares, de pared gruesa e irregular, simples o hemorrgicos7. En RM presentan una IS intermedia en secuencias potenciadas en T1, baja en secuencias potenciadas en T2 en relacin con los productos hemorrgicos y las paredes
Figura 2. Endometriomas en resonancia magntica. A) Lesiones qusticas brillantes en T1. B) Hipointensas en T2 con shading. C) Con aumento de seal en T1 con supresin grasa y sin realce tras contraste.
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reabsorcin del lquido peritoneal que producen los ovarios de mujeres premenopusicas y reabsorben las clulas mesoteliales de la cavidad peritoneal4. El lquido se acumula y forma un quiste multiseptado que atrapa al ovario normal en el centro o en la periferia, con un tamao que puede variar desde pocos milmetros a 20 cm o ms5 (fig. 1B). Hidrosalpinx, hemosalpinx y piosalpinx. Dilatacin de las porciones ampular e infundibular de la trompa de Falopio. Suelen estar en relacin con enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis y/o adherencias por ciruga previa. En RM aparecen como una estructura tubular dilatada rellena de lquido con forma de C o de S y con pliegues de mucosa incompletos con IS variable. El hidrosalpinx es hipointenso en secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2, mientras que en el hemosalpinx la IS es alta en secuencias potenciadas en T1 y variable en secuencias potenciadas en T2 (fig. 1C y D). En el piosalpinx las paredes tubricas son gruesas e hipercaptantes y asocia inflamacin de la grasa local4,5.
Figura 3. Cistoadenoma seroso. Resonancia magntica: sagital T2 (A), axial T1 supresin grasa con contraste intravenoso (B). Masa qustica unilocular de paredes finas, sin septos ni tabiques.
Tumores benignos de ovario

Cistoadenoma seroso. Representa el 25% de los tumores benignos, es bilateral hasta en el 25% de los casos y ms frecuente entre 20-50 aos. Son lesiones qusticas uniloculares o biloculares con paredes finas y lisas, de tamao variable, pudiendo llegar a medir hasta 30 cm. Persiste sin cambios o aumenta tras 1 o 2 ciclos menstruales. En RM se comportan como lesiones qusticas tpicas, con baja IS en secuencias potenciadas en T1 y alta en secuencias potenciadas en T2. Si estn complicados con hemorragia la IS puede ser mayor en secuencias potenciadas en T15,7 (fig. 3). Cistoadenoma mucinoso. Representa el 25% de los tumores benignos del ovario y es ms frecuente en mujeres mayores de 40 aos. Es bilateral slo en el 2% de los casos. Son lesiones ms grandes que los tumores serosos, ms frecuentemente multiloculares, con paredes finas y mltiples septos finos < 3 mm, sin componente slido. En RM la IS de los distintos lculos es variable dependiendo de la viscosidad de la mucina y la presencia de hemorragia, dando una apariencia en vidriera5. En T1 la IS es baja si el contenido es lquido, aumenta dependiendo del contenido en mucina y sin descenso de seal con SG. En T2 la IS es alta en los quistes y ser menor dependiendo de la cantidad de mucina3 (fig. 4). Tumor de Brenner. Es un tumor poco frecuente que afecta a mujeres de entre 40-80 aos. La mayora son benignos y unilaterales. Es caracterstico que se presente como masa slida, pequea (< 5 cm), con calcificaciones groseras5,7. En RM es tpica la hipointensidad marcada y homognea en secuencias potenciadas en T2, debido al componente principal de tejido fibroso. En secuencias potenciadas en T1 presenta baja IS homognea, y realce precoz intenso y homogneo. Puede asociarse a otras neoplasias qusticas
Figura 4. Cistoadenoma mucinoso. Resonancia magntica: sagital T2 (A), axial T1 (B) y T1 supresin grasa con contraste intravenoso (C). Gran masa multiqustica con lculos de diferentes intensidades de seal con aspecto en vidriera, con mltiples septos finos, sin componentes slidos ni proyecciones papilares.
de ovario ipsilaterales, especialmente al cistoadenoma mucinoso5. Teratoma qustico maduro o quiste dermoide. Es el tumor benigno de ovario ms frecuente en la infancia y en mujeres menores de 45 aos. Deriva de las 3 capas de clulas germinales. Contiene hueso, dientes, pelo, cartlago, piel, msculo, grasa y glndulas salivares o tiroides, entre otros. Suele ser un tumor solidoqustico, asintomtico y unilateral. La clave diagnstica es la presencia de grasa en el interior de un quiste en el 95% de los casos, que se puede determinar con TC o RM (figs. 5 y 6). En RM muestra alta IS en secuencias potenciadas en T1 con descenso de la seal tras la SG. Las calcificaciones, el hueso y el pelo forman el ndulo de Rokitansky de baja IS T1, intermedia-baja T2 y sin realce de contraste (fig. 5)23. La complicacin ms frecuente es la torsin del ovario por el tumor, seguida de la
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rotura (fig. 6)24. La degeneracin maligna ocurre slo en el 1-2% de los casos y es a carcinoma de clulas escamosas. Se sospechar si existen componentes slidos que se extienden transmuralmente y/o invaden los rganos vecinos, y que realzan de forma importante con contraste i.v.23. Fibroma, tecoma y fibrotecoma. Son los tumores slidos benignos ms frecuentes del ovario. El fibrotecoma es la combinacin del fibroma y el tecoma. Los tecomas asocian un aumento de estrgenos, por lo que el 15% de los casos presenta hiperplasia endometrial y el 30% carcinoma de endometrio en el momento del diagnstico4. Las caractersticas en RM se superponen, siendo tpica la hipointensidad del tumor en secuencias potenciadas en T1 y T2, y que tras la administracin de gadolinio i.v. presenten un realce tardo o inexistente (fig. 7). Una forma rara de presentacin es el sndrome de Meigs, que consiste en la asociacin de derrame pleural derecho y ascitis5,7.
Figura 5. Teratoma qustico maduro en resonancia magntica. T2 (A), T1 (B), T2 con supresin grasa (SG) (C) y T1 SG con contraste intravenoso (D). Quiste con contenido graso y ndulo de Rokitansky sin realce de contraste (flecha larga) en ovario izquierdo. En ovario derecho pequeo fibroma (flecha corta) y quiste del cuerpo lteo (*).
Tumores de ovario malignos primarios

El cncer de ovario es el tercer tumor ginecolgico ms frecuente en el mundo, tras el de endometrio y crvix6, pero representa la primera causa de muerte por cncer ginecolgico, con una supervivencia global a los 5 aos del 46%4. Esto se debe a que en el momento del diagnstico el 75% de las pacientes tiene una enfermedad avanzada11, lo que se debe a que los sntomas de presentacin, como el dolor abdominal o sensacin de masa, son tardos e inespecficos6. Los factores de riesgo de cncer de ovario son: edad > 60 aos, nuliparidad, paridad tarda, menarquia precoz, menopausia tarda, el uso de terapia hormonal sustitutiva durante ms de 10 aos y la historia familiar de cncer de ovario o de mama, entre otros4,11. Una masa compleja con elevacin del CA-125 en mujeres posmenopusicas es altamente sospechosa de malignidad7.
Tumores de la superficie epitelial

Son el tipo histolgico ms frecuente, representando hasta el 90% de los casos1. Cistoadenocarcinoma seroso. Supone el 40-50% de todos los tumores malignos del ovario. Hasta en un 50% es bilateral. Se caracteriza por ser una masa solidoqustica unilocular con proyecciones papilares slidas hacia dentro o hacia fuera del tumor, que realzan tras la administracin de contraste i.v. (fig. 8). El 30% contiene calcificaciones intratumorales, conocidas como cuerpos de psamoma (fig. 9A) y, en muchos casos, la paciente presenta enfermedad peritoneal en el momento del diagnstico (fig. 9)3. Cistoadenocarcinoma mucinoso. Representa del 5-10% de todos los tumores malignos del ovario. Generalmente es un tumor de gran tamao y ms del 80% unilateral. En RM se presenta como una masa qustica multiloculada con septos gruesos y proyecciones papilares slidas que realzan tras la administracin de gadolinio, con aspecto en vidriera debido a las diferentes IS de los lculos tumorales, dependiendo de su contenido en mucina, hemorrgico,
Figura 6. Teratoma qustico roto. Cortes ecogrficos en flanco derecho (A), suheptico (B) y pelvis (C), y tomografa computarizada multidetector (D y E) coronal y axial. Masa qustica con grasa y calcificaciones groseras, de contorno irregular con hematoma en la porcin ms declive () y ascitis con bandas y lculos de grasa subhepticos (*).
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C C D
Figura 7. Fibrotecoma. Resonancia magntica: T2 (A), T1 (B), T2 con supresin grasa (SG) (C) y T1 SG con contraste intravenoso (D). Gran masa heterognea, de predominio slido, que ocupa toda la pelvis y con escaso realce.
Figura 9. Carcinomatosis peritoneal en diferentes localizaciones () con tomografa computarizada multidetector: A) Masa en flanco izquierdo con calcificaciones psamomatosas. B) Omental cake. Con resonancia magntica: C) Difusin con omental cake y ndulos peritoneales. D) T2 axial con mltiples lesiones en pelvis y mesosigma.
Figura 8. Cistoadenocarcinoma seroso papilar bilateral. Resonancia magntica: T2 axial (A), T1 supresin grasa con contraste intravenoso (B). Masas bilaterales solidoqusticas coalescentes (*), con componentes papilares slidos de realce heterogneo y con extensin plvica e invasin de sigma.
slido o necrtico (fig. 10). El seudomixoma peritoneal se produce si hay implantes de clulas secretoras de mucina en las superficies peritoneales3. Carcinoma endometrioide. Supone el 15% de los tumores anexiales malignos. Se origina en el ovario o en focos de endometriosis extraovrica. Se asocia a hiperplasia o carcinoma endometrial en un tercio de los casos. En RM suele presentar las caractersticas de seal del endometrioma con polos slidos que realzan con contraste3. Carcinoma de clulas claras. Representa el 5% de los tumores malignos de ovario. Se asocia a nuliparidad y endometrio-
Figura 10. Cistoadenocarcinoma mucinoso. RM potenciada en T2 sagital (A), T2 axial con supresin grasa (SG) (B) y T1 axial SG y contraste intravenoso (i.v.) (C). Gran masa qustica multiloculada con aspecto en vidriera, con septos y proyecciones papilares slidas, que realzan con contraste i.v.
sis. En RM es similar al carcinoma endometrioide: tumores qusticos, uniloculares, grandes, de pared fina, con uno o ms ndulos murales slidos que realzan con contraste (fig. 11). La IS en secuencias potenciadas en T1 vara dependiendo del componente hemorrgico y del material proteinceo3,7. Tumores borderline. Representan entre el 15-20% de los tumores de ovario de estirpe epitelial y de ellos, los sero-
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Figura 11. Carcinoma de clulas claras. Resonancia magntica potenciada en T1 (A) y T2 axial (B). Quiste hemorrgico de aspecto endometrisico (*) con gran polo slido heterogneo.
borderline se dividen tambin en 2 tipos: intestinal, que se asocia al seudomixoma peritoneal, y el mulleriano, que se asocia a endometriosis y puede presentar implantes peritoneales. En RM tienen caractersticas similares a los tumores malignos, siendo difcil diagnosticarlos de forma prequirrgica (fig. 12). Son lesiones qusticas complejas con septos finos y ndulos slidos murales intra o extraqusticos que realzan tras la administracin de contraste i.v. La IS de los lculos vara dependiendo del contenido en mucina, hemorrgico o proteico. En la PET-TC se comportan como lesiones benignas, sin avidez por el radiotrazador25.
Tumores de la estroma gonadal

Representan el 2% de todos los tumores malignos y afectan a todos los grupos de edad4.
Figura 12. Cistoadenoma seroso papilar borderline. Resonancia magntica potenciada en T2 axial (A) y T1 supresin grasa con contraste (B). Lesin qustica con polo slido que realza con contraste.
Tumor de las clulas de la granulosa. Es raro. Representa el 1-2% de los tumores malignos de ovario. Es productor de estrgenos, por lo que en mujeres adultas se puede asociar a hiperplasia y carcinoma endometrial, y en nias a seudopubertad precoz4. En RM aparece como una masa slida con degeneracin qustica y hemorragia intratumoral, con una IS alta-intermedia en secuencias potenciadas en T1 y heterognea en secuencias potenciadas en T2, y realce de las porciones slidas (fig. 13)3.
Tumores de clulas germinales

Ocurren en mujeres jvenes y nias. Slo el 5% de estos tumores son malignos. Son los segundos en frecuencias tras los epiteliales. Disgerminoma. Representa del 3 al 5% de los tumores malignos de ovario. Se acompaa de aumento de LDH. En RM se observa como una masa slida, lobulada, con septos fibrovasculares separando los lbulos. Estos septos pueden tener una IS alta o baja en secuencias potenciadas en T2 dependiendo de la proporcin de tejido fibroso y realzan tras la administracin de contraste i.v.3,4. Tumores del seno endodrmico (saco de Yolk). Afectan a mujeres menores de 20 aos. Se acompaan de valores de alfa-fetoprotena elevados. En RM se caracterizan por ser masas slidas con reas qusticas irregulares secundarias a hemorragia y necrosis4, con alta IS en secuencias potenciadas en T1 y heterognea en secuencias potenciadas en T2 y realzan de forma importante tras la administracin de contraste i.v.3. Teratoma qustico inmaduro. Es raro, representa el 1% de los teratomas. Deriva de las 3 capas de clulas germinales, pero el tejido es inmaduro y puede invadir localmente y a distancia. Ocurre en las 2 primeras dcadas de la vida y se acompaa de elevacin de la alfa-fetoprotena. En TC y RM se identifica como una masa grande, unilateral, con gran componente slido abigarrado, grasa y calcificaciones irregulares y groseras, y con realce importante de contraste, a diferencia del teratoma maduro (fig. 14)4,23.
Figura 13. Tumor de clulas de la granulosa. Resonancia magntica potenciada en T2 (A), T1 supresin grasa con contraste intravenoso (B). Masa solidoqustica espongiforme con imgenes lineales hipointensas por depsios de hemosiderina () y realce de los componentes slidos.
sos y los mucinosos borderline son los ms frecuentes. Se suelen presentar en mujeres en edad reproductiva menores de 45 aos y tienen buen pronstico. Los tumores serosos borderline se dividen en 2 tipos: los tpicos, que pueden acompaarse de implantes peritoneales no invasivos, y los micropapilares, que se acompaan de implantes peritoneales invasivos y adenopatas. Los tumores mucinosos
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D
Figura 16. Metstasis ovricas de adenocarcinoma de sigma. Grandes masas slidas bilaterales, heterogneas en resonancia magntica coronal potenciada en T2 (A) y T1 (B).
Figura 14. Teratoma qustico inmaduro. Ecografa (A), tomografa computarizada multidetector (B), resonancia magntica potenciada en T1 con supresin grasa y contraste intravenoso (C) y T2 (D). Gran masa en flanco derecho, con componente slido abigarrado, grasa, calcificaciones irregulares y groseras y realce importante y heterogneo de contraste.
primario3. Suelen asociar ascitis e implantes peritoneales, omentales o intestinales. El tumor de Krukenberg se refiere a la metstasis con clulas en anillo de sello rellenas de mucina y se asocia a tumores de estmago en el 80% de los casos3,7.
Tumores malignos de ovario secundarios

Linfoma. El linfoma primario de ovario es extremadamente raro, siendo normalmente secundario a enfermedad diseminada. Los linfomas no hodgkinianos son los que con ms frecuencia afectan al ovario. Se sospecha si aparecen masas anexiales bilaterales, slidas y bien definidas. En RM son homogneas, hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2. El realce es leve-moderado y los folculos ovricos pueden estar respetados (fig. 15)3,4. Metstasis. Suponen el 10% de las masas ovricas. Los tumores primarios ms frecuentes son el colon, el estmago, la mama y el sistema hematopoytico4. Generalmente son masas bilaterales, slidas y con realce de contraste (fig. 16), aunque pueden presentarse como masas solidoqusticas o incluso qusticas, indistinguibles de un tumor ovrico
Clasificacin morfolgica de las masas anexiales

Segn las caractersticas morfolgicas las lesiones anexiales pueden clasificarse en 3 tipos.
Masas qusticas
Incluyen lesiones no tumorales, neoplasias benignas y borderline. Se dividen en uniloculares y multiloculares. Entre las uniloculares se encuentran los quistes funcionales, quistes paraovricos, hidrosalpinx y cistoadenoma seroso. Entre las masas qusticas multiloculares se incluyen endometriomas, cistoadenomas mucinosos y cistoadenomas mucinosos borderline.
Masas solidoqusticas
En general sugieren malignidad, siendo el teratoma qustico maduro la excepcin. Se incluyen los tumores de la superficie epitelial como el cistoadenocarcinoma seroso,
Figura 15. Linfoma ovrico primario linfoblstico de clulas B. Resonancia magntica potenciada en T2 supresin grasa (SG) (A) y T1 SG con contraste intravenoso (B). Muestra una masa slida hipointensa con realce contrastado en ovario derecho. La paciente debut con dicha lesin y con masa mediastnica anterior y adenopatas en tomografa computarizada multidetector (C).
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Clnica, Ca-125, ecografa
Masas anexiales complejas probablemente benignas
Masas complejas indeterminadas
Masas anexiales complejas probablemente malignas
Masas anexiales malignas + ascitis
Ciruga si clnica o seguimiento con ecografa
RM
Estadificacin TC
Estadificacin TC
Ciruga primaria
Quimioterapia neoadyuvante
Biopsia
Figura 17. Algoritmo de diagnstico por imagen de las masas anexiales (modificado de referencias 7 y 19).
mucinoso, endometrioide, de clulas claras, el carcinoma de clulas transicionales (Brenner) y las metstasis. Los Brenner se incluyen por la asociacin frecuente con tumores qusticos mucinosos y porque los borderline y malignos tienen una apariencia solidoqustica.
Masas slidas
Incluyen tumores benignos (fibrotecomas, tumor de Brenner), borderline y malignos como el tumor de clulas de la granulosa, disgerminomas, metstasis, linfoma, etc.14.
Algoritmos diagnsticos por imagen ante una masa anexial

Segn las guas de la ESUR, la pauta a seguir depender de la ecografa inicial, del valor del CA-125 y de la clnica (fig. 17). Ante el hallazgo de una masa anexial benigna, o se interviene quirrgicamente o se realiza un seguimiento clnico o ecogrfico. Si se trata de una masa anexial indeterminada por ecografa, est indicado completar el estudio con RM. La ESUR ha publicado recientemente un algoritmo diagnstico muy prctico para la caracterizacin con RM de las masas anexiales indeterminadas atendiendo a su IS y realce con contraste, dividindolas en 3 categoras (fig. 18): a) hiperintensa en T1, en cuyo caso hay que valorar si suprime o no la grasa para determinar si se trata de un teratoma maduro,
de un endometrioma o una masa hemorrgica que precisa contraste i.v.; b) masa slida en secuencias potenciadas en T2. En primer lugar hay que descartar un origen uterino, en cuyo caso se tratar probablemente de un leiomioma. Si es de origen ovrico y la IS es homogneamente hipointensa o intermedia puede tratarse de un tumor estromal benigno (fibroma), pero si la IS es mixta o inhomognea es imprescindible la administracin de contraste, como ocurre en las masas de la tercera categora, y c) masas solidoqusticas. Segn el tipo de realce se clasifican finalmente en lesiones malignas, abscesos o benignas. nicamente se pueden excluir de la administracin de gadolinio los teratomas maduros y los endometriomas tpicos (fig. 18)7,15,19. Por ltimo, si la masa anexial es sospechosa de malignidad o es maligna, es obligado realizar la estadificacin prequirrgica con TC para planificar el tratamiento19 (fig. 17).
Complicaciones
Torsin de ovario
Es la quinta causa ms frecuente de urgencia ginecolgica. Ocurre cuando el ovario, la trompa o ambos rotan sobre su pedculo vascular produciendo una obstruccin arterial, venosa y/o linftica. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en nias y durante el embarazo. Se manifiesta como dolor plvico agudo. Suele asociarse a quistes o
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Masa brillante T1
Masa slida T2
Masa slida-qustica
T1 supresin grasa
Origen en tero
Origen en ovario
IS heterogneo T2
T1 con gadolinio i.v.
Prdida de seal
Permanencia brillante + T2 shading
Leiomioma
IS homogneos Hipointensos T2
Realce tumoral
Realce inflamatorio
Ausencia de realce
Teratoma maduro
Masa estromal benigna (fibroma)
Masa maligna
Absceso
Masa benigna
Endometrioma
Masa hemorrgica
Figura 18. Algoritmo de decisin diagnstica por imagen de resonancia magntica de una masa anexial indeterminada, segn la ESUR, en funcin de la morfologa, la intensidad de seal T1 y T2, y el realce de contraste (referencias 7 y 15).
tumores anexiales tpicamente benignos, el ms frecuente el teratoma qustico maduro23. La ecografa es la tcnica de eleccin y los hallazgos varan dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de torsin. Se observa un aumento de tamao del ovario > 4 cm, con edema del parnquima y los folculos desplazados a la periferia. En estadios tempranos o con torsin incompleta no hay flujo venoso ni linftico, pero s arterial porque sus paredes son menos colapsables. La deteccin del pedculo torsionado (signo del remolino) en ecografa Doppler sugiere el diagnstico, ya que el flujo en el interior del ovario puede ser normal. Con el paso del tiempo se produce necrosis e infarto hemorrgico del parnquima, con ausencia de flujo venoso y flujo arterial disminuido o ausente (fig. 19)23.
Estadificacin prequirrgica
El cncer de ovario puede extenderse localmente o por va peritoneal, linftica y hematgena. La extensin local ocurre por afectacin directa de las estructuras plvicas como trompas de Falopio, tero, anejo contralateral, recto, vejiga y pared plvica. La extensin peritoneal es la ms frecuente y ocurre por siembra de clulas malignas desde la superficie del tumor a la cavidad peritoneal. Los lugares ms frecuentes son omento mayor, fondo de saco de Douglas, gotieras paraclicas, serosa intestinal, superficie del hgado y espacios subfrnicos. Puede presentarse como un patrn reticulonodular fino o una masa peritoneal, omental cake, y es el responsable de la ascitis tumoral (fig. 9). La invasin linftica puede ser a ganglios retroperitoneales, ilacos internos, obturadores, ilacos externos e inguinales. La diseminacin hematgena es la menos frecuente y afecta a hgado, pulmn, pleura y ganglios supradiafragmticos, entre otros4,9. Actualmente, la estadificacin del cncer de ovario sigue siendo quirrgica, segn los criterios establecidos por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) en la ltima revisin de 2008 (tabla 2)26 e incluye la histerectoma total y doble anexectoma, la omentectoma, la linfadenectoma plvica y retroperitoneal, biopsias peritoneales con extirpacin de
Ruptura de un tumor
Los tumores de ovario pueden romperse produciendo una peritonitis por salida de lquido al peritoneo. Es una complicacin muy rara (< 1% de los casos). La ruptura del teratoma se caracteriza por la presencia de ascitis con grasa y prdida de la morfologa redondeada de la lesin anexial con discontinuidad en su pared (fig. 6)3,23. La ruptura de un cistoadenoma mucinoso puede provocar seudomixoma peritoneal5.
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Figura 19. Torsin de ovario por quiste del cuerpo lteo en gestante de 9 semanas. La ecografa mostr un ovario muy aumentado de tamao con edema, folculos de localizacin perifrica y sin flujo en el estudio Doppler.
cualquier implante > 1 cm y lavado peritoneal4. Hasta el da de hoy, ninguna tcnica de imagen ha superado a la ciruga en la estadificacin, aunque la TC y la RM han demostrado su utilidad siguiendo los criterios de la FIGO o la clasificacin TNM (tumor, ndulo, metstasis) (tabla 2)26,27, cuyos objetivos son: a) confirmar la malignidad de la masa anexial; b) describir los bordes del tumor, las metstasis y posibles complicaciones (obstruccin, hidronefrosis, trombosis venosa), y c) excluir otros tumores primarios como gastrointestinales o pancreticos, cuya forma de diseminacin pueden simular un cncer primario de ovario. Asimismo, la TC y la RM ayudan en la planificacin teraputica para determinar qu pacientes son operables y cules necesitan tratamiento con quimioterapia neoadyuvante28. Los criterios de no resecabilidad ptima son: enfermedad presacra retroperitoneal; adenopatas por encima del hilio renal; invasin de la pared abdominal; metstasis hepticas o subcapsulares; implantes > 2 cm en diafragma, saco menor, porta hepatis, cisura intersegmentaria, fosa vesicular, ligamentos gastroheptico o gastroesplnico y mesenterio de intestino delgado. No obstante, estos criterios no son absolutos y deben basarse en un consenso multidisciplinar, puesto que la ciruga citorreductora sigue siendo el tratamiento estndar16. Segn las guas de la ESUR, la tcnica de imagen de eleccin para estadificar el cncer de ovario es la TCMD debido a su mayor disponibilidad, menor coste y menor duracin del estudio6,19,28. La RM no se utiliza de rutina porque requiere tiempos de exploracin muy largos al no poder incluir pelvis y abdomen en una sola exploracin. Su precisin es similar a la TC en estadios avanzados (III y IV)4,28, aunque es superior en el estadio II, cuando hay sospecha de afectacin de los rganos plvicos, debido al mayor contraste entre tejidos9,19. Por eso la RM se reserva para cuando la TC no es concluyente o est contraindicada, como en el embarazo, insuficiencia renal o alergia a contraste iodados. Si est contraindicada la administracin de gadolinio, como en el embarazo o por riesgo de presentar fibrosis sistmica nefrognica, la imagen de difusin puede ayudar a diagnosticar la diseminacin peritoneal16,18. Por
ltimo, en pacientes jvenes o adolescentes puede establecerse la RM como la tcnica de primera eleccin19. En los ltimos aos se ha publicado la utilidad de la PET-TC frente a la TC en la estadificacin inicial del cncer de ovario; sin embargo, a da de hoy su uso se limita a casos en los que la TC est contraindicada y como alternativa a la RM29.
Seguimiento de carcinoma de ovario

El seguimiento de las pacientes con antecedentes de cncer de ovario incluye controles seriados del marcador tumoral CA-125, y TC o RM de abdomen y pelvis. El CA-125, principalmente si existe un aumento en medidas consecutivas, es crucial en el seguimiento11. La recidiva tumoral suele ser en forma de masa plvica, implantes peritoneales, ascitis o adenopatas y, menos frecuentemente, como metstasis hepticas o pulmonares. Por ello, el seguimiento de estas pacientes se realiza con TCMD, que permite valorar en un solo estudio y en poco tiempo de exploracin la afectacin, tanto abdominal como plvica, y la RM se reserva para los casos de sospecha de recidiva plvica local por su mayor resolucin19. La PET-TC est indicada en los casos en los que haya elevacin de marcadores tumorales con estudios de RM y TC negativas6,19, siendo la tcnica de eleccin en la recidiva tumoral, por su mayor sensibilidad en la deteccin de implantes tumorales pequeos30. Sin embargo, la PET-TC tiene falsos positivos debido a la acumulacin del radiotrazador en reas fisiolgicas y en tejido inflamatorio, lo que dificulta la diferenciacin entre recurrencia y cambios posquirrgicos. En estos casos se postula que el estudio con imagen de RM de difusin supere estas limitaciones19.
Conclusiones
La ecografa transvaginal y abdominal combinada es la tcnica de eleccin para el estudio inicial de una masa
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anexial. Las lesiones qusticas benignas precisan seguimiento clnico o ecogrfico. Las lesiones ecogrficamante indeterminadas requieren estudio complementario, siendo la RM la tcnica de eleccin. El protocolo de imagen de RM debe incluir secuencias morfolgicas potenciadas en T1, T2 y SG y con contraste i.v., a ser posible mediante estudio de perfusin dinmico. Las tcnicas de imagen funcional presentan una creciente importancia, especialmente la difusin en el estudio de la carcinomatosis peritoneal y se puede incluir en el estudio de rutina. En las lesiones claramente malignas se requiere la estadificacin prequirrgica y planificacin teraputica con TCMD abdominoplvica o con RM si la TC est contraindicada o es insuficiente. El seguimiento del carcinoma de ovario se realiza con TCMD abdominoplvica y en las recidivas es de eleccin el estudio con PET-TC. El desarrollo tecnolgico en RM, como pueden ser el empleo de equipos de alto campo, nuevas bobinas y la incorporacin de tcnicas especiales como la de tensor de difusin, perfusin o espectroscopia, plantea un horizonte prometedor en el diagnstico de estas lesiones.
Bibliografa
1. Iyer VR, Lee SI. MRI, CT, and PET/CT for ovarian cancer detection and adnexal lesion characterization. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:311-21. 2. Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, Weadock WJ, Murray JP, Johnson TD, et al. MRI of sonographically indeterminate adnexal masses. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:732-40. 3. Brown M, Ascher S, Semelka R. Adnexa. In Semelka RC. Abdominal-pelvic MRI. Vol. 2. 2nd ed. New York: Wiley-Liss; 2006. p. 1333-82. 4. Tsatoumas M, Reinhold C, Kim SH. Adnexal masses: making a more specific diagnosis. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology. Genitourinary Radiology. 2006. p. 103-8. 5. Heilbrun ME, Olpin J, Shaaban A. Imaging of benign adnexal masses: characteristic presentations on ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2009;52:21-39. 6. Torregrosa Andrs A, Morales Olaya FJ, Cantel Padilla B. Tumores ginecolgicos. En: Actualizacin de la SERAM. Imagen en Oncologa. SERAM. 2008. p. 79-90. 7. Griffin N, Grant LA, Sala E. adnexal masses:characterization and imaging strategies. Semin Ultrasound CT MRI. 2010;31:330-46. 8. Chilla B, Hauser N, Singer G, Trippel M, Froehlich JM, KubikHuch RA. Indeterminate adnexal masses at ultrasound: effect of MRI imaging findings on diagnostic thinking and therapeutic decisions. Eur Radiol. 2011;21:1301-10. 9. Shaaban A, Rezvany M. Ovarian cancer: detection and radiologic staging. Clin Obstet Gynecol. 2009;52:73-93. 10. Twickler DM, Moschos E. Ultrasound and assessment of ovarian cancer risk. AJR Am J Roentgenol. 2010;194: 322-9. 11. Togashi K. Ovarian cancer: the clinical role of US, CT, and MRI. Eur Radiol. 2003; Suppl 4:L87-104.
12. Spencer JA, Ghattamaneni S. MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass. Radiology. 2010;256:677-94. 13. Siegelman ES, Outwater EK. Tissue characterization in the female pelvis by means of MR imaging. Radiology. 1999;212:5-18. 14. Imaoka I, Wada A, Kaji Y, Hayashi T, Hayashi M, Matsuo M, et al. Developing an MR imaging strategy for diagnosis of ovarian masses. RadioGraphics. 2006;26:1431-48. 15. Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K. ESUR guidelines for MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol. 2010;20:25-35. 16. Low RN, Sebrechts CP, Barone RB, Muller W. Diffusionweighted MRI of peritoneal tumors: comparison with conventional MRI and surgical and histopathologic findings- a feasibility study. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:461-70. 17. Whittaker CS, Coady A, Culver L, Rustin G, Padwick M, Padhani AR. Diffusion-weighted MR imaging of female pelvic tumors: a pictorial review. RadioGraphics. 2009;29: 759-78. 18. Kyriazi S, Collins DJ, Morgan VA, Giles SL, DeSouza NM. Diffusion-weighted imaging of peritoneal disease for noninvasive staging of advanced ovarian cancer. Radiographics. 2010;30:1269-85. 19. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA. ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol. 2010;20:2773-80. 20. Thomassin-Naggara I, Toussaint I, Perrot N, Rouzier R, Cuenod CA, Bazot M, et al. Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion- and diffusion-weighted mr imaging to conventional MR imaging. Radiology. 2011;258:793-803. 21. Esseridou A, Di Leo G, Sconfienza LM, Caldiera V, Raspagliesi F, Grijuela B, et al. In vivo detection of choline in ovarian tumors using 3D magnetic resonance spectroscopy. Invest Radiol. 2011;46:377-82. 22. Booth S, Pickles M, Turnbull L. In vivo magnetic resonance spectroscopy of gynaecological tumours at 3.0 Tesla. BJOG. 2009;116:300-3. 23. Park SB, Kim JK, Kim KR, Cho KS. Imaging findings of complications and unusual manifestations of ovarian teratomas. RadioGraphics. 2008;28:969-83. 24. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. RadioGraphics. 2008;28:1355-68. 25. Lalwani N, Shanbhogue A, Vikram R, Nagar A, Jagirdar J, Prasad S. Current update on borderline ovarian neoplasms. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:330-6. 26. Oncogua SEGO: Cncer Epitelial de Ovario 2008. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2008. 27. AJCC Cancer Staging Manual. Disponible en: www.cancerstaging.org/ 28. Sohaib SAA, Reznekb RH. MR imaging in ovarian cancer. Cancer Imaging. 2007;S119-29. 29. Kitajima K, Murakami K, Yamasaki E, Kaji Y, Fukasawa I, Inaba N, et al. Diagnostic accuracy of integrated FDG- PET/ contrast enhanced CT in staging ovarian cancer: comparison with enhanced CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:1912-20. 30. Son H, Khan SM, Rahaman J, Cameron KL, Prasad-Hayes M, Chuang L, et al. Role of FDG PET/CT in staging of recurrent ovarian cancer. RadioGraphics. 2011;31:569-83.
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Introduccin
Manejo radiolgico del cncer de prstata

J.C. Vilanovaa,b,c,*, M. Boadaa, R. Garca-Figueirasd, J. Barcela,b,c y A. Luna-Alcale
de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Girona, Espaa de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, Espaa cDepartamento de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona, Espaa dServicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela, A Corua, Espaa eServicio de Radiologa, SERCOSA, Jan, Espaa
bServicio aUnidad
El cncer de prstata es el ms frecuente en varones, aunque generalmente su evolucin es impredecible. La mayora de los cnceres de prstata son de crecimiento lento y no se manifiestan a lo largo de la vida. En realidad, es frecuente encontrar cncer de prstata de forma incidental en los estudios de autopsia1. Es decir, muchos varones fallecen con un cncer de prstata ms que debido a consecuencia de un cncer de prstata. Sin embargo, algunos cnceres son agresivos, con evolucin y extensin sistmica rpida. El manejo del cncer de prstata es complejo debido a la dificultad de realizar una estadificacin eficaz y poder predecir la velocidad de progresin del cncer. La sospecha clnica y deteccin del cncer de prstata se basa en el tacto rectal, antgeno prosttico especfico (PSA) y biopsia guiada por ecografa transrectal (ETR). Esta metodologa tiene limitaciones al dejar de diagnosticar un elevado porcentaje de tumores clnicamente significativos2 y, al mismo tiempo, conlleva la realizacin de biopsias innecesarias debido a la frecuente elevacin de las cifras de PSA en la hipertrofia benigna de prstata. La excesiva utilizacin de las cifras de PSA como cribado ha conllevado que la mayora de pacientes tienen cncer de prstata localizado de bajo grado. Dependiendo de las condiciones de salud del paciente, edad, escala de Gleason, PSA y preferencias personales, el tratamiento puede ser ciruga, radioterapia o vigilancia activa. Tradicionalmente, las tcnicas de imagen han sido poco relevantes en el manejo del cncer de prstata. nicamente se ha utilizado la ETR como gua para biopsia y la tomografa computarizada (TC) en la estadificacin abdominoplvica, pero con escasa precisin para la estadificacin local o regional3. En las ltimas dcadas, el papel de la imagen en el cncer de prstata ha evolucionado de forma considerable, especialmente con el desarrollo de nuevas tcnicas de resonancia magntica
(RM), que permiten localizar, estadificar y obtener informacin funcional del tumor4. La utilizacin de las tcnicas de imagen en el manejo del cncer de prstata conlleva controversia por la posible sobre o infrautilizacin, y por la ausencia de guas clnicas de su uso en el manejo de la deteccin precoz del cncer. Este artculo revisa y actualiza el papel de la imagen en el manejo del paciente con sospecha clnica, diagnosticado o tratado de cncer de prstata utilizando ETR, TC, RM y medicina nuclear como la gammagrafa sea y la tomografa por emisin de positrones (PET-TC).
Tecnicas de imagen (tabla 1)

Ecografa transrectal
La ecografa es la tcnica de imagen ms utilizada para la glndula prosttica. La ETR permite valorar el tamao y la anatoma zonal de la glndula. El cncer de prstata generalmente se visualiza hipoecoico con relacin a la zona perifrica normal. De todas formas, la capacidad de detectar el cncer de prstata mediante ETR es limitada5 (fig. 1). La mayora de lesiones focales hipoecoicas detectadas en ETR no son malignas. Asimismo, la ETR es poco til en la valoracin extracapsular del cncer de prstata. La utilizacin del Doppler color y/o power Doppler incrementa la capacidad en detectar el tumor hipervascular. Sin embargo, la sensibilidad de la ETR no aumenta debido a que la mayora de tumores pequeos no son angiognicos. La utilizacin de contrastes en ETR con microburbujas ha aumentado la capacidad de deteccin del cncer de prstata agresivo o clnicamente significativo, y la deteccin de cncer en pacientes con cifras de PSA elevadas y biopsias previas negativas5. De todas formas, los hallazgos de la
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: kvilanova@comg.cat (J.C. Vilanova).
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Tabla 1 Ventajas e inconvenientes de las tcnicas de imagen Tcnica Ventajas Inconvenientes
ETR Valoracin del tamao y anatoma zonal Baja resolucin espacial Disponibilidad, bajo coste Baja sensibilidad y especificidad No radiacin ionizante Poco til en estadificacin Gua para biopsia en tiempo real Deteccin de hipervascularizacin en Doppler La mayora de tumores son hipovasculares Aumento de sensibilidad utilizando contraste No aprobado para uso clnico Solapamiento de hallazgos con prostatitis TC Deteccin afectacin sea y ganglionar Planificacin teraputica Baja resolucin espacial Poco til para deteccin y monitorizacin Teraputica Radiacin ionizante
RM Imagen anatmica y funcional (espectroscopia, Coste elevado difusin, perfusin) til en deteccin, estadificacin y monitorizacin Ausencia de imagen en tiempo real teraputica No radiacin ionizante Solapamiento de hallazgos con prostatitis especialnente en RMS y RMD Gammagrafa Sensible Bajo coste PET-TC Baja resolucin espacial nicamente deteccin lesiones blsticas No detecta patologa extrasea
Alta sensibilidad Baja resolucin espacial Imagen fisiolgica Respuesta radiotrazador dependiente Ms til con nuevos trazadores aunque Poco til con FDG de escasa disponibilidad: colina, metionina, fluorocolina, acetato o leucina
ETR: ecografa transrectal; FDG: fluorodeoxiglucosa; PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; RMD: RM difusin; RMS: RM espectroscopia; TC: tomografa computarizada.
Figura 1. Deteccin precoz del cncer de prstata en resonancia magntica (RM). Varn de 64 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de 7,90 ng/ml y % de PSA libre del 8,5%, sin biopsias previas. A) Imagen axial en ecografa transrectal (ETR) previa a la biopsia sin identificar clara lesin focal sospechosa hipoecoica. B) Imagen axial en RM al mismo nivel de A en T2 mostrando zona hipointensa en el lado derecho (flecha), con restriccin de la difusin en el mapa en color de ADC (flecha). C) La deteccin previa en RM hizo posible dirigir la biopsia en la imagen ecogrfica mediante diagrama morfolgico debido a la no visualizacin en ETR.
ETR con contraste pueden ser similares a los pacientes con prostatitis y no existe su aprobacin para uso clnico en el momento actual. Es necesario valorar los siguientes par-
metros en el anlisis ecogrfico: tamao y volumen prosttico, protrusin prosttica intravesical, lesiones hipoecoicas y asimetras.
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Tomografa computarizada
La TC no permite diferenciar la anatoma zonal de la glndula prosttica e imposibilita poder detectar o estadiar el cncer de prstata (fig. 3). El principal papel de la TC es valorar ganglios linfticos, delimitar metstasis seas y planificacin teraputica en radioterapia. De todas formas es poco frecuente el aumento de tamao de los ganglios linfticos en el cncer de prstata3. Adems, el criterio en TC para considerar infiltracin ganglionar se basa en el tamao, siendo este criterio poco fiable. La TC puede ser til en la estatificacin en pacientes de riesgo elevado con cifras de PSA > 20 ng/ml, Gleason > 7 y estadio T3 o superior, donde la probabilidad de ganglios afectados es ms elevada6. Cuando se utilice la TC debe valorarse: tamao de la prstata, grado de protrusin prosttica intravesical, adenopatas y pelvis sea. Debe tenerse en cuenta que la RM es ms eficaz en la estatificacin extraglandular y sea que la TC3.
Figura 2. Gua ecogrfica de la biopsia en el cncer de prstata. Varn de 56 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de 8,45 ng/ml y % de PSA libre del 10,5% con aumento progresivo del PSA y biopsia previa negativa. A) Imagen axial de ecografa transrectal (ETR) previa a la biopsia que identifica la lesin hipoecoica (flecha) sospechosa detectada en fresonancia magntica. B) Imagen axial en T2 con rea ms hipointensa mal delimitada en la zona central anterior derecha. C) Imagen en color del mapa ADC confirmando la sospecha debido a la restriccin de la difusin (flecha). D) Imagen de perfusin sin mostrar cambios de hipervascularizacin con relacin a neoplasia sin angiognesis.
Resonancia magntica
La RM proporciona la mejor identificacin de la anatoma de la glndula prosttica. Adems, la RM permite valorar la imagen funcional de la prstata mediante tcnicas como difusin (RMD), espectroscopa (RMS) y perfusin con contraste dinmico (RMC)4. El estudio ptimo de RM de prstata para localizar y detectar el cncer de prstata requiere de bobina endorrectal combinada con la bobina multicanal en fase de pelvis. El examen RM de prstata precisa de equipos de alto campo no inferior a 1,5T. La reciente incorporacin de los equipos de 3T ofrece una mejor relacin seal/ruido, dependiendo de las indicaciones clnicas. Por ejemplo, para realizar la estadificacin ante cncer de prstata previamente diagnosticado puede ser suficiente un estudio morfolgico con bobina multicanal en fase de pelvis. En equipos de 3T todava no se ha definido la necesidad de utilizar o no la bobina endorrectal para diagnstico4. Es necesario conocer la posibilidad de haberse realizado biopsia previa. En este caso es imprescindible demorar en 8-10 semanas la exploracin de RM para evitar los cambios de hemorragia glandulares o fibrticos periglandulares que interfieran la correcta interpretacin del estudio7. Es preciso evaluar los siguientes parmetros en el estudio RM de prstata: tamao y posible protrusin prosttica intravesical, asimetras de los bordes glandulares, alteraciones de seal glandulares, grasa periprosttica, vesculas seminales, adenopatas y pelvis sea
Figura 3. Estadificacion en tomografa computarizada (TC). Varn de 64 aos con cncer de prstata de moderado riesgo de extensin extracapsular (antgeno prosttico especfico (PSA) de 6,50 ng/ml; Gleason de 6). A) Imagen TC a nivel plvico de estatificacin sin mostrar alteraciones en la densidad de las vesculas seminales sin otros hallazgos de extensin extracapsular. B) Imagen en resonancia magntica (RM) axial en T2 mostrando alteracin de la seal en vescula seminal izquierda como criterio de extensin extraglandular sin posibilidad de tratamiento curativo. C) Imagen TC a nivel plvico sin mostrar lesin focal en la prstata. D) Imagen RM coronal en T2 identificando la lesin en zona perifrica izquierda (flecha).
Resonancia magntica morfolgica

Las secuencias morfolgicas consisten en adquisiciones espn eco o fast espn eco ponderadas en T1 y T2. La secuencia ponderada en T1 permite la valoracin de posibles adenopatas plvicas, analizar la pelvis sea para descartar metstasis y valorar la posibilidad de cambios hemorrgicos en la glndula prosttica posbiopsia. La secuencia ponderada en T2 permite valorar la anatoma normal de la prstata. La zona o glndula perifrica
La ETR se utiliza habitualmente como gua para dirigir la biopsia prosttica (fig. 2). El ndice de falsos negativos en las biopsias con ETR es elevado, hasta el 40%1.
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se muestra homogneamente hiperintensa separada de la zona central-transicional, que se muestra de forma heterognea e hipointensa, aunque pueden observarse reas hiperintensas de adenoma en la zona central. El paquete neurovascular se localiza posterolateral a la glndulazona perifrica. El criterio patolgico, en la RM morfolgica potenciada en T2, para cncer se establece ante la presencia de reas hipointensas nodulares en el interior de la hiperintensidad normal de la glndula o zona perifrica7. La secuencia en T2 muestra limitacin en identificar el cncer en la zona transicional debido a la dificultad en delimitar zonas hipointensas de cncer en el seno del propio tejido normal hipointenso central. Los hallazgos que sugieren cncer en la zona transicional son: hipointensidad difusa mal delimitada, sin el borde hipointenso visualizado en los adenomas y/o interrupcin de la seudocpsula quirrgica. Adems, pueden observarse lesiones hipointensas en la zona o glndula perifrica en situaciones no neoplsicas como: prostatitis, hiperplasia, fibrosis, hemorragia subaguda posbiopsia, cambios posradiacin, hormonoterapia7. La dificultad en localizar el cncer de prstata es precisamente en glndulas con grandes hipertrofias de la zona transicional donde el tejido perifrico queda comprimido, siendo difcil localizar el cncer en biopsias sistemticas a ciegas.
Figura 4. Imagen multifuncional en resonancia magntica (RM). Varn de 67 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de 5,67 ng/ml y % de PSA libre del 14,8%. A) y B) Imagen axial en T2 y espectroscopia mostrando lesin hipointensa con elevacin de la colina (flecha). C) Hipervascularizacin de la lesin en RM perfusin y restriccin de la difusin en el mapa ADC en color (D) (flecha).
Resonancia magntica funcional

La RM funcional incluye RMD, RMS y RMC (fig. 4). La RM con espectroscopia proporciona informacin metablica de la glndula. El tejido prosttico normal contiene cifras elevadas de citrato y cifras bajas de colina y creatina; en cambio, el tejido neoplsico tiene cifras elevadas de colina y reducidas de citrato. El criterio de sospecha es considerar el cociente ([creatina + colina]/citrato) (CCo/ Ci) > 0,7 basndose en el anlisis realizado en la glndula perifrica en equipo de 1,5, aunque no existe consenso en el cociente metablico que determine la presencia de cncer de prstata debido a la propia variabilidad entre pacientes y equipos de exploracin8. Los parmetros del cociente metablico para la glndula central no han sido establecidos debido al solapamiento de los valores del cociente CCo/Ci en la zona central normal o con hipertrofia y el tejido neoplsico. De todas formas se considera como criterio ms especfico para neoplasia central la ausencia o cifras muy bajas de citrato y elevacin de la colina4. La RM difusin aporta informacin acerca del movimiento browniano aleatorio de las molculas de agua libre en el espacio intersticial y a travs de la membrana celular. En general, el tejido neoplsico tiene ms restriccin de la difusin que el tejido normal debido a la mayor densidad celular, dificultando as la normal difusin de las molculas de agua9. La planificacin de la secuencia de difusin debe incluir toda la pelvis adems de la prstata y vesculas seminales, para poder realizar al mismo tiempo estadificacin regional y deteccin de posible lesin glandular prosttica en la misma secuencia de adquisicin. La baja movilidad de las molculas se refleja como alta seal en las imgenes en RMD y, por el contrario, las molculas que tienen gran movilidad mostrarn una prdida de seal. La interpretacin de la secuencia requiere realizar el procesado y cuantificar la difusin mediante el ADC (coeficiente de difusin aparente) en el mapa paramtrico. La cuantificacin se realiza colocando el rea de inters (ROI) de 5-10 mm2 sobre la regin a considerar. El valor del factor b a utilizar es variable, sin que exista consenso. De todas formas se recomienda valores de 0 y 1.000 s/mm2 a nivel prosttico. La utilizacin de valores de factor b ms elevados condiciona mayor sensibilidad de la secuencia, al eliminar la hiperseal de los tejidos con tiempo de relajacin T2 ms largos (edema o fluido debido a su alta densidad de protones), fenmeno denominado T2 shine-through. Las lesiones con verdadera restriccin de la difusin aparecern con baja seal en el mapa de ADC de escala de grises o azul en el mapa en color. No hay un valor de ADC claro que distinga cncer y no cncer, aunque cifras < 1,2 103 mm2/s representan un umbral bastante significativo de proceso neoplsico10. Para evitar errores de interpretacin de las imgenes de difusin resulta necesario valorar conjuntamente las imgenes anatmicas. Las ventajas de la difusin son el tiempo de adquisicin corto y la buena resolucin del contraste entre tumor y tejido normal. Los inconvenientes son la escasa resolucin espacial y los posibles artefactos de susceptibilidad por hemorragia posbiopsia. La RMC permite la valoracin de la vascularizacin de los tumores y, de forma indirecta, la angiognesis. El anlisis de los datos del valor de la seal de intensidad del contraste respecto al tiempo puede obtenerse de 3 formas: cualitativo (perfil de la curva), semicuantitativo (cambios en la intensidad de seal) o cuantitativo9. Las medidas cualitativas miden el tipo de perfil de curva: tipo I (captacin progresiva), tipo II (en meseta) o tipo III (lavado rpido),
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similar a los estudios de perfusin en la mama. Las medidas semicuantitativas miden y cuantifican la intensidad de seal relativa (la relacin entre la mayor intensidad de seal poscontraste y la seal preontraste) o la pendiente de la curva intensidad/tiempo (que refleja la velocidad del realce), o el rea bajo la curva intensidad de seal/tiempo. Estas medidas son simples de obtener mediante las estaciones de trabajo, pero no son comparables entre distintos equipos. La obtencin de parmetros cuantitativos utiliza modelos farmacocinticos que permiten cuantificar diversos parmetros: ktrans (paso de contraste a travs del endotelio desde el compartimiento vascular al intersticio), k ep (vuelta al espacio vascular) y Ve (fraccin del espacio extracelular del tumor)9. Adems, con estos datos es posible construir mapas paramtricos que representen la heterogeneidad intratumoral de la distribucin vascular. Debemos, sin embargo, considerar la complejidad que hay detrs de estos parmetros, la falta de estandarizacin y la ausencia de programas de posprocesado de utilizacin universal. Algunos autores han demostrado que el parmetro ms fiable para detectar neoplasia es la presencia de una pendiente de captacin elevada en los primeros segundos acompaada de un lavado rpido11.
Medicina nuclear
La tcnica de imagen ms utilizada en la sospecha de metstasis seas ha sido la gammagrafa sea, aunque hoy en da menos del 5%12 de pacientes presenta metstasis en el momento del diagnstico. La gammagrafa sea muestra buena sensibilidad a las lesiones blsticas y escasa eficacia en poder detectar lesiones lticas del propio tumor. La PET-TC es una tcnica novedosa en la investigacin para el cncer de prstata localizado. Aunque la resolucin espacial de la PET es limitada, su eficacia radica en proporcionar la imagen del metabolismo de determinados trazadores para detectar los tumores. El trazador ms utilizado es el 18F-FDG (18 fluor-fluorodeoxiglucosa), indicativo de la actividad glicoltica de las clulas cancerosas. El FDG no es eficaz en la localizacin del cncer de prstata debido a la escasa actividad metablica de la glucosa en el cncer de prstata3. Adems, los ndulos de la hipertrofia benigna de prstata tambin pueden mostrar aumento de la actividad metablica. Nuevos radiofrmacos basados en colina, fluorocolina, metionina, acetato, y L-leucina han mostrado resultados prometedores en estudios de investigacin12. El estudio PET-TC no est indicado como mtodo de deteccin local pero muestra resultados esperanzadores en la estatificacin ganglionar y en la monitorizacin teraputica ante evidencia de recidiva bioqumica.
Aplicaciones clnicas
Deteccin
Hoy en da se considera la RM una herramienta eficaz para detectar y poder dirigir de forma focalizada la biop-
sia en pacientes con cifras de PSA elevadas y biopsias previas negativas, elevacin progresiva de las cifras de PSA o en pacientes con riesgo clnico de presentar un cncer de prstata (fig. 2)7. La RM se ha demostrado ms til en detectar el cncer de prstata que las herramientas utilizadas, como el tacto rectal o la propia biopsia sistemtica a ciegas4. La RM se muestra til en la deteccin del cncer en las zonas perifrica y central, siendo esta ltima de difcil acceso, y generalmente no se obtienen muestras en las biopsias de rutina (fig. 2). La utilizacin de la secuencia ponderada en T2 de alta resolucin es relativamente sensible, pero poco especfica para localizar el cncer de prstata. La utilizacin de las secuencias funcionales, como RME, RMD y RMC se muestran tiles en complementar la secuencia ponderada en T2 (fig. 4). No ha sido demostrada cul podra ser la combinacin ms eficaz de las secuencias funcionales para complementar la secuencia ponderada en T2, ni tampoco la mayor eficacia en combinar todas las secuencias funcionales, aunque algunos estudios muestran la posibilidad de poder excluir alguna secuencia funcional sin reducir de forma significativa la eficacia de la tcnica funcional en RM13,14. La integracin de la RM difusin en el protocolo de estudio debera incluirse de forma rutinaria, al haberse demostrado su utilidad combinada con la secuencia ponderada en T2 sin que ello represente un aumento del coste de la exploracin, como as sucede en la espectroscopia o en la secuencia dinmica con contraste, y sin reducir la eficacia de deteccin14. La integracin de la informacin morfolgica y funcional en un nico estudio de RM hace prever una mejora en la capacidad diagnstica de la tcnica, especialmente en la zona central transicional. Precisamente, la eficacia diagnstica del cncer mediante RM en la glndula central ha mostrado resultados inferiores a los descritos para la glndula perifrica13. Ello se debe a la presencia de hallazgos similares en RM morfolgica y funcional entre la hipertrofia benigna, la prostatitis y el cncer. Una de las mayores dificultades en la valoracin diagnstica de la prstata es la distincin entre prostatitis crnica y cncer (fig. 5). En ambas situaciones la glndula perifrica muestra hiposeal en secuencias ponderadas en T2. En la secuencia de espectroscopia hay aumento del cociente CCo/Ci, similar al tejido neoplsico. En las secuencias de contraste dinmico puede existir tambin solapamiento al producirse hipervascularizacin en la prostatitis y en el cncer. Hay hallazgos que permiten orientar el diagnstico de prostatitis, especialmente la hipointensidad difusa o de forma parcheada bilateral de bordes regulares, o en forma triangular en correlacin a la imagen ponderada en T27. Generalmente, la prostatitis crnica muestra unos valores de ADC intermedios, a diferencia de los valores ms bajos en el cncer, aunque existe solapamiento entre los valores de ADC entre la hipertrofia benigna y el cncer, y especialmente en la glndula central9. Una de las ventajas de las tcnicas funcionales es la de proporcionar informacin para predecir el grado de diferenciacin tumoral y agresividad correlacionado con las propias cifras de los marcadores tumorales especficos
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prostticos para diferenciar el cncer agresivo del latente15, como ms adelante describiremos. Recientemente se ha demostrado la utilidad de combinar la informacin integrada en RM con parmetros clnicos como el ratio de PSA libre o densidad de PSA (relacin entre el valor del PSA y el tamao de la prstata) para as seleccionar mejor los pacientes candidatos a ser biopsiados16, a diferencia de la indicacin actual de biopsiar todos los pacientes con PSA > 4 ng/ml. Es decir, intentar biopsiar con mayor precisin a los pacientes que hayan presentado sospecha en RM funcional. La utilizacin de la RM como herramienta prebiopsia permite obtener informacin topogrfica de la localizacin del tumor para dirigir mejor la aguja sobre la lesin (fig. 2). De todas formas existe la dificultad en trasladar la informacin de la RM a la pantalla de ecografa en el momento de la biopsia (fig. 1) cuando la lesin no es evidente en ecografa. Para ello, el radilogo puede valorar distintas opciones. La primera sera detallar de forma especfica mediante un diagrama morfolgico la localizacin del tumor, aunque ello no est exento de error dependiente del operador. La segunda sera realizar un corregistro de la imagen en RM sobre la pantalla de ecografa en tiempo real, aunque la dificultad tcnica radica en integrar una imagen esttica como la RM con la ecografa dinmica. La tercera sera realizar la biopsia con gua RM en la misma sala de exploracin de resonancia, aunque el inconveniente es la disponibilidad, coste y complejidad del proceso debido al aparataje necesario. Probablemente, la opcin que puede ser ms viable, y ya existen algunos prototipos, sera precisamente la de corregistrar la imagen de la RM en la pantalla de ecografa en el momento de realizar la biopsia17.
Figura 5. Prostatitis. Varn de 55 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de 4,63 ng/ml y % de PSA libre del 19 %. A) Axial en T2 mostrando hiposeal bilateral perifrica de predominio izquierdo (flecha). B) El estudio de espectroscopia muestra elevacin de la colina (flecha). C) El mapa paramtrico del ADC no muestra reduccin significativa de la difusin (ausencia de seal en color azul). D) El mapa en color del estudio dinmico con contraste muestra hipervascularizacin en el lado izquierdo (flecha) y zona de hipervascularizacin lineal en la zona transicional (flecha corta). El estudio histolgico demostr el diagnstico de prostatitis.
Estadificacin
La clasificacin TNM es el estndar de referencia para la estadificacin del cncer de prstata. El objetivo es diferenciar las lesiones intraglandulares de las localmente invasivas o metastsicas, para as decidir el tipo de tratamiento, curativo (prostatectoma, braquicrioterapia, HIFU [ultrasonido focal de alta intensidad]) o paliativo (radioterapia, hormonoterapia). El cncer detectado sin extensin extraglandular se considera estadio T2 y cuando se extiende por fuera de la cpsula se considera T3. La RM se muestra como la tcnica ms fiable para la estadificacin del cncer de prstata, comparativamente con la TC, la ecografa y el tacto rectal, por su mayor capacidad de resolucin de contraste y buena resolucin espacial4 (fig. 3). Los criterios utilizados para considerar extensin extracapsular del tumor prosttico en RM incluyen protrusin focal irregular-espiculada de la cpsula, prdida de la hiposeal normal de la cpsula, obliteracin del ngulo rectoprosttico, asimetra y afectacin del plexo neurovascular, y extensin del tumor a vesculas seminales7. Se ha demostrado til la utilizacin de la secuencia de difusin como criterio de infiltracin de la vescula seminal4. Es importante tener en cuenta que despus de la biopsia puede observarse irregularidad de la cpsula, sin que ello sea indicativo de extensin capsular, o artefactos posbiopsia7. Segn un metaanlisis realizado, los criterios con mayor valor predictivo en extensin extracapsular fueron: asimetra del plexo neurovascular, protrusin irregular del tumor y obliteracin del ngulo rectoprosttico 24. Los
Diferenciacin entre tumor latente y letal

En la actualidad, la neoplasia de prstata se detecta en estadios menores y de bajo grado histolgico en relacin con hace ms de 2 dcadas, pero an persiste la deteccin de neoplasia de prstata de alto grado histolgico1. Se acepta que los parmetros de grado histolgico, estadificacin TNM (tumor, ganglios, metstasis) y nuevos marcadores moleculares podrn permitir en el futuro evitar el sobrediagnstico y sobretratamiento del cncer latente en relacin al cncer infraestimado con potencial biolgico letal18. Se cree que la utilizacin de imagen funcional y morfolgica conjuntamente a nomogramas clnicos mejorar la eficacia en el manejo y seleccin teraputica19. La dificultad es poder diferenciar en el momento de la deteccin el cncer insignificante, latente, del agresivo y letal. El cncer de prstata se clasifica en grupos de riesgo (bajo, intermedio, elevado) basndonos en las cifras de PSA, escala de Gleason y estadio clnico20. De todas formas, estos 3 grupos de riesgo presentan variabilidad entre el mismo subgrupo e incluso pacientes en el grupo de bajo riesgo pueden presentar tanto un cncer latente como uno letal. Las nuevas herramientas de imagen funcional muestran resultados esperanzadores en poder diferenciar el cncer agresivo, letal, del latente o no agresivo21-23.
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Figura 6. Estatificacin en resonancia magntica (RM) de cuerpo entero. Varn de 75 aos con cncer de prstata y sospecha de metstasis. A) Imagen axial en T2 y estudio de espectroscopia mostrando extensin al plexo neurovascular izquierdo (flecha) con elevacin de la colina (C) y descenso del valor del citrato (Ci). B) RM de cuerpo entero con difusin e inversin de la escala de grises mostrando extensa afectacin ganglionar retroperitoneal y metstasis costal izquierda (fechas).
A pesar del excelente contraste de los tejidos de partes blandas por parte de la RM, la tcnica tiene valor limitado en la valoracin metastsica ganglionar, siendo la fiabilidad similar a la tomografa computarizada25. No hay un criterio unificado para indicar el nivel de corte del tamao ganglionar, pero se acepta como valor mximo el de 8 mm para ganglios redondos y 10 mm para ganglios ovalados, medido en el eje corto del ganglio. Para mejorar la fiabilidad se han desarrollado unos contrastes especficos del rgano. Se inyectan micropartculas de xido de hierro superparamagnticas (USPIO) de forma intravenosa, que son fagocitadas por los macrfagos del sistema retculoendotelial normal del ganglio, donde la seal RM se muestra hipointensa. Los ndulos metastsicos no captan las partculas de hierro y, en consecuencia, no hay alteracin en la seal RM27. De todas formas, la utilizacin de este contraste especfico del rgano no se ha aprobado para la prctica clnica. El cribado de metstasis seas se recomienda en pacientes con PSA > 20 ng/ml o cifras elevadas de fosfatasas alcalinas en suero19. Aunque la tcnica utilizada para detectar metstasis seas ha sido la gammagrafa sea, la evolucin de la tcnica de RM permite realizar en el mismo momento del estudio de estadificacin local, un estudio de RM de cuerpo entero con la propia antena de cuerpo sin necesidad de mover al paciente (fig. 6). La inclusin de la secuencia de difusin de toda la pelvis en el protocolo del examen de prstata tambin permite detectar de forma ms eficaz las lesiones seas, con una fiabilidad superior de la RM respecto a la gammagrafa sea7. Es posible que en el futuro se realice la RM de cuerpo entero como tcnica de primera eleccin en sustitucin de la gammagrafa sea, cuando pueda disponerse de mayores recursos y mayor disponibilidad de la RM.
Monitorizacin teraputica
Actualmente, el mtodo para monitorizar la posible recidiva posteraputica consiste en la deteccin de cifras aumentadas de PSA, denominado recidiva bioqumica. Generalmente, la recidiva bioqumica precede a la recidiva clnica en varios aos, aunque nicamente el 30% de pacientes con recidiva bioqumica progresar a recidiva clnica3. La RM puede ser til para detectar y localizar el nivel de la recidiva local, tanto para tratamiento quirrgico (fig. 7) como radiobraquiterapia, hormonoterapia, crioterapia o ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU). La secuencia ponderada en T2 es poco sensible a la deteccin por la presencia de hiposeal difusa debido a la atrofia que impide diferenciar el tejido neoplsico del tejido atrfico7. En estos casos conviene utilizar secuencias funcionales como la RME, RMD y RMC para mejorar la deteccin de la lesin e incluso para monitorizar la eficacia del tratamiento (fig. 8). Se ha demostrado la utilidad en localizar la posible recidiva posprostatectoma mediante secuencias convencionales mediante bobina endorrectal4. La utilizacin de la secuencia ponderada en T2 y RMC es eficaz en valorar la respuesta al tratamiento median-
Figura 7. Recidiva bioqumica con lesin focal. Varn de 61 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de 1,1 ng!ml. A) Axial en T2 sin bobina endorrectal sin evidente lesin focal. B) Axial en T2 con bobina endorrectal 5 aos despus del estudio en A, con persistencia de recidiva bioqumica, mostrando lesin hipointensa en el lado izquierdo del lecho quirrgico con restriccin de la difusin en el mapa ADC en color (flecha) (C) e hipervascularizacin en el mapa en color de perfusin (D) (flecha).
estudios que han analizado los criterios de seleccin para realizar un estudio en RM para estadificacin del cncer de prstata sugieren incluir pacientes con riesgo clnico intermedio de tener estadio T3 (PSA: 10-20 ng/ml, Gleason: 5-7)25. Se ha demostrado el valor aadido de la RM endorrectal en la prediccin del cncer de prstata intraglandular26.
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Figura 9. Monitorizacin teraputica con difusin. Varn de 60 aos en tratamiento hormonal por cncer de prstata avanzado. Valoracin de la respuesta a los 10 meses. A) Imagen en difusin y mapa ADC (B) antes del tratamiento con valor de 0,85 103 mm2/s. El estudio de difusin (C) y mapa ADC muestran reduccin del tamao, con un valor de ADC de 1,50 103 mm2/s indicativo de eficacia al tratamiento.
Figura 8. Monitorizacin teraputica con espectroscopia. Varn de 72 aos en tratamiento paliativo con hormonoterapia. A) Resonancia magntica (RM) espectroscopia previa al tratamiento mostrando elevacin de la colina (flecha). B) RM espectroscopia despus del tratamiento, mostrando reduccin de la colina (flecha) confirmando la buena respuesta clnica al tratamiento conjuntamente al descenso de las cifras de antgeno prosttico especfico (PSA).
Sospecha clnica (PSA > 4 ng/ml, %fPSA < 20%, elevacin progresiva PSA), biopsias previas negativas RM funcional
Biopsia ecodirigida
te HIFU. La secuencia de difusin tiene la capacidad de poder diferenciar recidiva tumoral de cambios posradiacin basndose en la diferencia de los valores de ADC y la posibilidad de monitorizar la eficacia en el tratamiento con relacin a los cambios en los valores de ADC (fig. 9)28. La experiencia actual en la valoracin de recidiva mediante PET-TC es an limitada, mostrando los resultados ms eficaces mediante (11)C-colina29.
Seguimiento clnico (PSA)
Tratamiento o vigilancia segn estadificacin
Recidiva bioqumica postratamiento
Algoritmo de imagen
Despus de revisar las distintas modalidades tcnicas en la imagen del cncer de prstata se evidencia la complejidad de stas, especialmente en el manejo de la tcnica de RM. Es preciso conocer y disponer del protocolo ms adecuado para cada situacin clnica. Probablemente, no es necesario administrar contraste en todas las indicaciones clnicas, aunque s sera imprescindible en pacientes con prostatectoma y recidiva bioqumica19. La disponibilidad universal, hoy en da, de la secuencia de difusin hace que sea imprescindible en cualquier protocolo para el manejo del cncer de prstata en RM7. Asimismo, en pacientes con prtesis de cadera no es necesario realizar adquisicin de
Figura 10. Algoritmo de inclusin de la resonancia magntica funcional en el manejo del paciente con sospecha clnica de cncer de prstata.
espectroscopia debido a la imposibilidad de conseguir una ptima curva debido a artefactos de susceptibilidad. Es necesaria la implicacin del radilogo en el manejo clnico, para consensuar con urlogos y onclogos un algoritmo ms lgico en pacientes con posible sospecha del cncer de prstata basndose en cifras elevadas de PSA donde la imagen tenga un papel relevante en la toma de decisiones (fig. 10).
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Conclusiones
La sospecha clnica del cncer de prstata se basa en las cifras elevadas de PSA, aunque el diagnstico requiere de confirmacin histolgica. La ETR es til como mtodo para guiar la biopsia de la lesin, que la RM puede haber detectado previamente aplicando tcnica multifuncional. La RM de prstata es la tcnica de eleccin en el manejo del cncer de prstata en el diagnstico, estadificacin y monitorizacin teraputica. La aplicacin de la RM como tcnica previa a la biopsia en pacientes de riesgo de cncer de prstata muestra ventajas y un beneficio significativo en el manejo del paciente. La utilizacin de imagen funcional, difusin, perfusin y espectroscopia en RM permite mejorar la eficacia de la tcnica. El progresivo desarrollo y mejora de la tcnica de RM debe aumentar la eficacia en el manejo del cncer de prstata. Existen avances para diferenciar el cncer agresivo o letal del latente o insignificante mediante imagen funcional. La utilizacin de un protocolo de imagen en RM y una gua adecuada segn la indicacin clnica especfica pueden ayudar a decidir la mejor opcin teraputica.
Bibliografa
1. Turkbey B, Albert PS, Kurdziel K, Choyke PL. Imaging localized prostate cancer: current approaches and new developments. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1471-80. 2. Hricak H, Choyke PL, Eberhardt SC, Leibel SA, Scardino PT. Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Radiology. 2007;243:28-53. 3. Ravizzini G, Turkbey B, Kurdziel K, Choyke PL. New horizons in prostate cancer imaging. Eur J Radiol. 2009;70:212-26. 4. Bonekamp D, Jacobs MA, El-Khouli R, Stoianovici D, Macura KJ. Advancements in MR imaging of the prostate: from diagnosis to interventions. Radiographics. 2011;31: 677-703. 5. Candefjord S, Ramser K, Lindahl OA. Technologies for localization and diagnosis of prostate cancer. J Med Eng Technol. 2009;338:585-603. 6. Tabatabaei S, Saylor PJ, Coen J, Dahl DM. Prostate cancer imaging: what surgeons, radiation oncologists, and medical oncologists want to know. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:1263-6. 7. Vilanova JC, Comet J, Garca-Figueiras R, Barcelo J, Boada M. Usefulness of magnetic resonance imaging in prostate cancer. Radiologia. 2010;52:513-24. 8. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Hricak H, Narayan P, Carroll P, Nelson SJ. Three-dimensional H-1 MR spectroscopic imaging of the in situ human prostate with high (0.24-0.7-cm3) spatial resolution. Radiology. 1996;198:795-805. 9. Somford DM, Futterer JJ, Hambrock T, Barentsz JO. Diffusion and perfusion MR imaging of the prostate. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2008;16:685-95, ix. 10. Gibbs P, Tozer DJ, Liney GP, Turnbull LW. Comparison of quantitative T2 mapping and diffusion-weighted imaging in the normal and pathologic prostate. Magn Reson Med. 2001;46:1054-8. 11. Eng e lbrech t M R , H u i s m an H J, Lahei j RJ, Jag e r G J, Van Leenders GJ, Hulsbergen-Van De Kaa CA, et al. Discrimination of prostate cancer from normal peripheral
zone and central gland tissue by using dynamic contrastenhanced MR imaging. Radiology. 2003;229:248-54. 12. Kelloff GJ, Choyke P, Coffey DS. Challenges in clinical prostate cancer: role of imaging. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1455-70. 13. Riches SF, Payne GS, Morgan VA, Sandhu S, Fisher C, Germuska M, et al. MRI in the detection of prostate cancer: combined apparent diffusion coefficient, metabolite ratio, and vascular parameters. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:1583-91. 14. Vilanova JC, Barcelo-Vidal C, Comet J, Boada M, Barcelo J, Ferrer J, et al. Usefulness of prebiopsy multifunctional and morphologic MRI combined with free-to-total prostatespecific antigen ratio in the detection of prostate cancer. Am J Roentgenol. 2011;196:W715-W722. 15. Shukla-Dave A, Hricak H, Ishill NM, Moskowitz CS, Drobnjak M, Reuter VE, et al. Correlation of MR imaging and MR spectroscopic imaging findings with Ki-67, phospho-Akt, and androgen receptor expression in prostate cancer. Radiology. 2009;250:803-12. 16. Vilanova JC, Comet J, Barcel-Vidal C, Barcel J, LpezBonet E, Maroto A, et al. Peripheral zone prostate cancer in patients with elevated PSA levels and low free-to-total PSA ratio: detection with MR imaging and MR spectroscopy. Radiology. 2009;253:135-43. 17. Turkbey B, Xu S, Kruecker J, Locklin J, Pang Y, Bernardo M, et al. Documenting the location of prostate biopsies with image fusion. BJU Int. 2011;107:53-7. 18. Wu JN, DallEra MA. Active surveillance for localized prostate cancer--current practices and recommendations. ScientificWorldJournal. 2010;10:2352-61. 19. Verma S, Rajesh A. A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: self-assessment module. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:S11-4. 20. Kundra V, Silverman PM, Matin SF, Choi H. Imaging in oncology from The University of Texas MD. Anderson Cancer Center: diagnosis, staging, and surveillance of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:830-44. 21. Coakley FV, Chen I, Qayyum A, Westphalen AC, Carroll PR, Hricak H, et al. Validity of prostate-specific antigen as a tumour marker in men with prostate cancer managed by watchful-waiting: correlation with findings at serial endorectal magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging. BJU Int. 2007;99:41-5. 22. Van As NJ, De Souza NM, Riches SF, Morgan VA, Sohaib SA, Dearnaley DP, et al. A study of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in men with untreated localised prostate cancer on active surveillance. Eur Urol. 2009;56:981-7. 23. Vargas HA, Akin O, Franiel T, Mazaheri Y, Zheng J, Moskowitz C, et al. Diffusion-weighted endorectal MR imaging at 3 T for prostate cancer: tumor detection and assessment of aggressiveness. Radiology. 2011;259:775-84. 24. Engelbrecht MR, Jager GJ, Laheij RJ, Verbeek AL, Van Lier HJ, Barentsz JO. Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Eur Radiol. 2002;12:2294-302. 25. Jager GJ, Severens JL, Thornbury JR, De la Rosette JJ, Ruijs SH, Barentsz JO. Prostate cancer staging: should MR imaging be used?--A decision analytic approach. Radiology. 2000;215:445-51. 26. Wang L, Mullerad M, Chen HN, Eberhardt SC, Kattan MW, Scardino PT, et al. Prostate cancer: incremental value of endorectal MR imaging findings for prediction of extracapsular extension. Radiology. 2004;232:133-9. 27. Hovels AM, Heesakkers RA, Adang EM, Barentsz JO, Jager GJ, Severens JL. Cost-effectiveness of MR lymphography for
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121
the detection of lymph node metastases in patients with prostate cancer. Radiology. 2009;252:729-36. 28. Eiber M, Beer AJ, Holzapfel K, Tauber R, Ganter C, Weirich G, et al. Preliminary results for characterization of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer by
diffusion-weighted MR-imaging. Invest Radiol. 2010;45: 15-23. 29. Murphy RC, Kawashima A, Peller PJ. The utility of 11C-choline PET/CT for imaging prostate cancer: a pictorial guide. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:1390-8.
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