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Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Introduccin: El VIH fue aislado por primera vez del ganglio de un enfermo con linfadenopata persistente generalizada en 1983 por el grupo de L. Montagnier, en el Instituto Pasteur de Pars. Por ms de 25 aos la autora del descubrimiento del VIH como agente etiolgico del Sida fue polmica, sin embargo, se clarific en 2008 con la concesin de Premio Nobel de Medicina a Luc Montagnier y Francoise Barr-Sinousi como codescubridores del virus. En 1986, el grupo de F. Clavel tambin del Instituto Pasteur de Pars, describi una nueva especie del VIH en enfermos de frica occidental, denominado VIH-2. Los VIH pertenecen al gnero Lentivirus y presentan varios genes reguladores (tat, rev, nef, vif, vpr y vpu). Origen y variabilidad: Los anlisis filogenticos han mostrado que el origen del VIH-1 est asociado al SIV cpz que infecta al chimpanc Pan troglodytes troglodytes (grupos M y N) y de los gorilas en la especie Gorilla gorilla (grupo O). Por su parte, el VIH-2 proviene del SIV smm cuyo hospedero es el Sooty mangabey. El VIH ha ido diversificndose en humanos a causa de sus elevadas tasas de mutacin y recombinacin, lo que ha dado lugar a una compleja filogenia que va enriquecindose progresivamente a medida que se caracterizan nuevos aislamientos provenientes de varias partes del mundo. En el VIH-1, hay tres grandes grupos: M (Main o principal), O (Outlier o externo) y N (No-M, No-O). De todos el mayoritario es el M, engloba ms del 97% de las infecciones en todo el mundo. Dentro de l, se distinguen hasta el momento 9 subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J y K) y ms de 30 formas recombinantes circulantes. un elevado recambio de linfocitos T CD4, estimndose una vida media de 6 horas, con un recambio diario de aproximadamente 100 millones de linfocitos T CD4. Tambin efectos citopticos, apoptosis, con respuestas autoinmunes con reactividad cruzada y produccin de anticuerpos antilinfocitarios. Hay factores del husped que influyen en el curso de la infeccin, entre ellos la existencia de un alelo mutante con deleccin de 32 pares de bases en el gen que codifica para el correceptor CCR5, otros factores favorecen la progresin de la enfermedad como el haplotipo HLA, produccin de quimiocinas, entre otros. Tanto en la fase aguda como en la crnica de la infeccin existen interacciones virus-husped. En la infeccin por el VIH la respuesta inmune de tipo celular probablemente juega un papel ms importante que la humoral. Pruebas diagnsticas: El diagnstico slo puede establecerse de modo definitivo mediante mtodos de laboratorio, ya que las manifestaciones clnicas aunque sugestivas, no son especficas. La metodologa ms frecuentemente usada es la deteccin de anticuerpos en suero o fluidos biolgicos. Su presencia no significa exposicin y erradicacin inmune en el pasado, sino estado de portador actual. Los mtodos de laboratorio incluyen mtodos directos como el cultivo viral, deteccin de cidos nucleicos y antigenemia; e indirectos, como deteccin de anticuerpos especificos (pruebas serolgicas) e investigacin de la inmunidad celular especfica.

Las pruebas serolgicas, incluyen pruebas de screening como el ELISA (enzimoinmunoanlisis) y de confirmacin como el WB (Western Blot), IFI (inmunofluorescencia indirecta), RIPA (radioinmunoprecipitacin) y LIA (inmunoanlisis de tipo lineal). Hay pruebas de deteccin rpida, como las de inmunoadherencia (dot-blot). El ms usado es el WB para el VIH-1, resulEl ciclo replicativo del VIH se puede dividir en dos fases, la tando positivo segn recomendaciones de la OMS por presentar temprana o preintegracin (desde la interaccin del virus con al menos dos bandas de la envoltura del virus. la clula blanco hasta la integracin del DNA viral en el genoma del hospedador) y la fase tarda o postintegracin (desde la Es importante conocer la clasificacin del VIH usada prefetranscripcin del genoma proviral hasta la liberacin y madura- riblemente en Venezuela, segn el CDC (1993). En esta clacin del virin). sificacin, todas las categoras son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la ms avanzada posible. La definicin Aspectos de la patogenia de la infeccin: La infeccin por el de casos para la vigilancia ampliada del CDC de 1993, incluye VIH es fundamentalmente una afectacin del sistema inmune, todo lo que ya contena la definicin de 1987 ms las personas donde el principal blanco del virus son los linfocitos T CD4, con infeccin comprobada y cualquiera de los siguientes: (1) aunque otros tipos celulares como linfocitos T CD8, macrfa- Recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3 (menos gos, clulas dendrticas y clulas del sistema nervioso central de 15%), (2) TB pulmonar, (3) Neumona recurrente (2 o ms pueden verse infectados con menor eficacia. La eliminacin episodios en un ao) o (4) Carcinoma cervicouterino invasivo. progresiva del pool de linfocitos T CD4 del paciente es lo que caracteriza la infeccin por el VIH, y es lo que conduce final- Las categoras clnicas son tres: mente al desarrollo de enfermedades que definen la aparicin del Sida. Categora A: Dada por la infeccin primaria y los pacientes asintomticos con o sin linfadenopata generalizada persistente Hay factores que influyen en la patogenia, entre ellos facto- (LGP). res virales como la alta tasa de error de la enzima transcriptasa Categora B: En los pacientes que presentan o han presendel virus que hace que en cada ciclo de replicacin se introduz- tado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a can ms mutaciones con alta variabilidad gentica del VIH, con la categora A o C) cuyo manejo o tratamiento puedan verse

complicados debido a la presencia de la infeccin por VIH. Ejemplos: Angiomatosis bacilar, Candidiasis oral, Candidiasis vulvovaginal persistente frecuente o que no responden al tratamiento, Displasia cervical o carcinoma in situ, Temperatura superior de 38,5O C, Diarrea de ms de un mes de duracin, Leucoplasia oral vellosa, Herpes zoster (dos episodios o uno que afecte a ms de un dermatoma), Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), Listeriosis, Enfermedad inflamatoria plvica, Neuropata perifrica.

con el VIH en estado avanzado de infeccin. Tras ms de 25 aos de estudios clnicos con antirretrovirales efectuados en los ms diversos estadios de la evolucin de la infeccin por el VIH y utilizando frmacos tanto en monoterapia como en combinaciones de dos o ms medicamentos, puede establecerse en el momento actual que el TARV se basa en la combinacin de al menos tres medicamentos.

La eleccin de estos 3 antirretrovirales (ARVs) fundamentalmente depender de la evidencia cientfica Categora C: En los pacientes que presenten o hayan presentado disponible, la situacin del paciente (clasificacin clnico/ alguna de las complicaciones ya incluidas en la definicin de inmunolgica) y de si el paciente es naive al TARV o si ha sido SIDA y no existan otras causas de inmunodeficiencia que puedan tratado previamente. explicarla. En esta categora estn: Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofgica, Criptococosis extrapulmonar, Los objetivos del TARV son: Criptosporidiasis o Isosporidiasis con diarrea ms de un mes, Infeccin por Citomegalovirus (CMV) en el nio de ms de Virolgico: Reducir la carga viral plasmtica (CVP) a niveles un mes de edad (en otra localizacin distinta a hgado, bazo indetectables en el menor tiempo posible (ideal 4-6 meses o ganglios linfticos), Retinitis por CMV, Encefalopata por posterior al inicio o cambio de tratamiento) y mantener esta VIH, Herpes simple (HS) que causa una lcera cutnea de ms reduccin en forma prolongada. de un mes de evolucin, bronquitis, neumonitis o esofagitis de Inmunolgico: Restaurar y preservar la funcin inmucualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de un mes nolgica tanto cuantitativa (aumento del recuento de linfocitos de edad, Histoplasmosis diseminada (HD), Sarcoma de Kaposi T CD4) como cualitativa (respuesta inmunolgica antgeno(SK), Linfoma de Burkitt o equivalente, Linfoma inmunoblstico especfica). o equivalente, Linfoma cerebral primario o equivalente, TB Clnico: Reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de pulmonar, extrapulmonar o diseminada, Infeccin por M. vida del paciente. avium intracelular o M. kansasii diseminada o extrapulmonar, Epidemiolgico: Reducir la transmisin de la infeccin. Infeccin por otras microbacterias extrapulmonar o diseminada, Neumona por P. jirovecii (PCP), Neumona recurrente (ms Las estrategias para lograr estos objetivos incluyen: de 2 episodios/ao), Leucoencefalopata multifocal progresiva Seleccin adecuada de un esquema combinado de ARVs. (LMP), Sepsis recurrente por Salmonella sp diferente a S. typhi, Preservacin de opciones futuras de TARV. Toxoplasmosis cerebral, Sndrome de desgaste, Carcinoma de Secuenciacin adecuada de los ARVs. cuello uterino invasivo, Coccidiomicosis diseminada (en una Mejorar la adherencia o apego al TARV y disminuir el riesgo localizacin diferente o adems de la pulmonar o los ganglios de aparicin o severidad de efectos adversos (EAs). linfticos cervicales o hiliares). Las categoras inmunolgicas Informacin al paciente, sobre la importancia de cumplir su del VIH, se evidencian en la siguiente tabla. TARV. Es importante que se conozca que en Venezuela, en todos los estados existen consultas de VIH/Sida, con mdicos especialistas en Infectologa o Inmunologa, con algunas excepciones, donde mdicos Internistas con entrenamiento en el tema son quienes evalan a las personas infectadas por el VIH/Sida. En todo el pais existen coordinaciones regionales por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y tambin por el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en 8 estados. En todo el pais existen farmacias y/o depsitos de ARVs donde se dispensan los TARV en forma gratuita con equidad sin distincin. Estos son adquiridos por el estado venezolano y distribuidos en todo el pais para ser dispensados a toda aquella persona que lo requiera, venezolano que viva en el pais y extranjero que demuestre vivir en el pais. Tambin se dispensan, los tratamientos para las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), IO, neoplasias como Sarcoma de Kaposi (SK), comorbilidades como Tuberculosis (TB), Virus de Hepatitis B y C (VHB y VHC), suplementos nutricionales en pacientes con Sndrome de desgaste, sucedneos de la leche materna para nios menores de 1 ao infectados o expuestos al VIH, kit de bioseguridad para cesreas u otro procedimiento quirrgico a una persona infectada por el VIH, profilaxis posexposicin laboral y no laboral (PPE y PPE no L), realizacin de pruebas diagnsticas y de seguimiento (pruebas rpidas VIH, ELISA VIH, confirmatorios WB, CD4, CV, test resistencia, PCR en nios expuestos). En el pas existe una gua de TARV del paciente VIH/Sida actualizada, en su 4ta edicin, con validez del 2010-2012, adems de consensos y guas en relacin a temas como: Adherencia, nutricin, trastornos metablicos, VHB, VHC, TB, IO, neoplasias, bioseguridad, PPE y PPE no L, manejo de pacientes con VIH en caso de emergencias, riesgo cardiovascular, embarazadas con VIH, inmunizacin en nios con VIH, entre otras disponibles en la pagina web del MPPS, Sociedad Venezolana de Infectologa (SVI) e impresas a travs de las coordinaciones regionales.

Categora 1: Recuento de linfocitos T CD4 mayor o igual a 500 cel/mm3 en nmero absoluto o mayor o igual al 29%. Categora 2: Recuento de linfocitos T CD4 entre 200 y 499 cel/mm3 o entre 14-28%. Categora 3: Recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3 o menor del 14%. Los cuadros resaltados (C y recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3 o bien porcentaje de linfocitos T CD4 menor del 14% indican expansin de la definicin de vigilancia del SIDA. Las categoras A3, B3 y C deben notificarse como SIDA. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV) El TARV de combinacin ha revolucionado el tratamiento de la infeccin por el VIH, al cambiar la realidad del VIH/Sida, lo que ha conllevado a una reduccin dramtica de la morbilidad, la mortalidad y la necesidad de hospitalizaciones. Ha dejado de ser una enfermedad mortal hasta convertirse en crnica. No se erradica la infeccin, ya que la replicacin viral contina en el tejido linfoide, pero se controla con medicamentos antirretrovirales combinados. La inhibicin duradera de la replicacin viral con el consiguiente aumento en el recuento de CD4 revierte la evolucin de la enfermedad incluso en personas

PARMETROS CLNICOS Y DE LABORATORIO PREVIO AL INICIO DEL TARV El paciente con infeccin por VIH debe ser evaluado como cualquier persona que presente una enfermedad general, lo cual permitir conocer su situacin basal y posibles comorbilidades asociadas. Esta evaluacin mdica inicial es de gran importancia, una vez diagnosticada la infeccin por VIH y evaluada la condicin clnica del paciente debe descartarse la presencia de Infecciones Oportunistas (IO), neoplasias asociadas y otras enfermedades concomitantes, con la finalidad de definir la necesidad de inicio de profilaxis o tratamiento de IO y/o TARV. Tambin se podr evaluar y reforzar la capacidad de comprensin y adherencia o apego del paciente al TARV, hacindose necesario que en las consultas de VIH o en los servicios de Infectologa tambin se proporcione informacin sobre el VIH/SIDA y cmo prevenir su trasmisin. Es importante en esta consulta inicial, realizar una historia clnica y considerar los exmenes paraclnicos necesarios dependiendo del caso. La historia clnica debe hacer nfasis en:

molgica si el recuento de linfocitos T CD4 es < 200 cel/mm3 y evaluacin psicolgica, con apoyo individual y/o de grupo. En las visitas de seguimiento se debe realizar un examen fsico detallado, investigar sobre EAs de los ARVs, seguir informando y promocionando la adherencia o apego como componente fundamental para el xito del TARV, insistir en la prevencin, tomar decisiones sobre las profilaxis e inmunizaciones requeridas as como la realizacin de los exmenes de laboratorio para monitorizar la toxicidad de los ARVs con control de su evolucin clnica, incluso an antes de que se presenten sntomas en los pacientes con VIH/SIDA. En caso de que en esta(s) primera(s) consulta(s) el paciente no tenga criterios de inicio de TARV o no desea iniciarlo en el momento actual, debemos evaluarlo clnicamente cada 4 a 6 meses, buscando datos de progresin de enfermedad. Debe solicitarse el recuento de linfocitos T CD4 cada 6 meses o antes si presenta datos clnicos de progresin de la enfermedad, considerando tambin los exmenes de laboratorios adicionales segn requerimientos del paciente y criterio mdico. La evaluacin psicolgica y socio-familiar es muy importante y sin lugar a dudas ser vital en la adherencia al TARV. Los exmenes que deben realizarse: Hematologa completa: Si utiliza AZT (mnimo cada 3 me ses). Examen general de orina y control de BUN/Creatinina: Si utiliza Tenofovir (mnimo cada 3 meses). Control de Glicemia y perfil lipdico: Si utiliza esquemas basados en IP/r (por lo menos cada 6 meses). Transaminasas: Cada 3 meses, en caso de utilizar IP/r o ITRNN. Control de amilasas: Sobre todo en caso de estar cumplien do DDI (cada 6 meses). PPD y VDRL: Anualmente y citologa: Vaginal cada 6 me ses, as como solicitar anualmente aquellas serologas consideradas por el mdico. Citologa rectal dependiendo del caso. INICIO DE TARV La decisin de iniciar TARV debe basarse principalmente en el recuento de linfocitos T CD4 y en la sintomatologa. Debe evaluarse individualmente cundo iniciarlo y la combinacin recomendada. La disposicin del paciente, su motivacin y la comprensin de la importancia del TARV y la adherencia al mismo es esencial. En los pacientes con infeccin por VIH sintomtica (eventos B y C de la clasificacin del CDC) se recomienda iniciar TARV. En pacientes asintomticos el inicio se basar en el recuento de linfocitos T CD4, la presencia de comorbilidades y las caractersticas individuales del paciente. En algunos casos se considerar la CVP. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TARV

Fecha de la primera serologa positiva para el VIH y tipo de prueba realizada. En caso de contar con serologas previas negativas, es importante revisarlas ya que ayudarn a identificar casos de infeccin reciente o aguda. Precisar antecedentes de infecciones de transmisin sexual (ITS) o de vacunacin. Interrogar al paciente, acerca de si conoca su diagnstico previamente. Revisar los resultados del recuento de linfocitos T CD4 y de la CVP, si estn disponibles. Si el paciente ya ha recibido TARV, debe obtenerse la histo ria de ARVs (detalles sobre los diferentes esquemas recibidos), la posologa, el tiempo de administracin y el motivo del cambio (intolerancia, toxicidad, falla). Historia de las IO y/o neoplasias asociadas al VIH que ha pa decido el paciente as como el tratamiento o profilaxis indicado y/o cumplido para estas. Identificacin de comorbilidades: Uso de sustancias ilcitas, Hepatitis B C (VHB o VHC) crnica activa, Tuberculosis (TB), Diabetes mellitus (DM) e hiperlipidemia, riesgo cardiovascular (CV), entre otras. Describir la sintomatologa del paciente presentada antes o al momento. Antecedentes familiares de importancia (DM, hipertensin arterial (HTA), enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras). Es de gran valor para la casustica del pas, la notificacin del caso al componente de vigilancia epidemiolgica del programa nacional de SIDA/ITS del MPPS, llenando la ficha respectiva, con nfasis en las probables conductas de riesgo para la infeccin por el VIH: Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o heterosexual con conductas de riesgo, transfusin de productos sanguneos, o sospecha de transmisin materno-infantil (TMI) o transmisin vertical (TV). Esa notificacin es independiente de la solicitud del TARV y contribuir a tener datos sobre el nmero de casos nuevos diagnosticados.

Es valioso saber que: El recuento de linfocitos de CD4, es el mayor indicador clnico de inmunocompetencia, es el parmetro ms importante para decidir iniciar el TARV. El recuento de linfocitos T CD4 cundo iniciar el TARV, la evaluacin de la respuesLa Exploracin fsica debe ser minuciosa y completa, incluida determina ta teraputica y la necesidad de profilaxis para la prevencin de el rea genital. Los exmenes a solicitar en esta consulta inicial las IO. son: de la infeccin por el VIH. Confirmacin La carga viral plasmtica (CVP) es el parmetro principal Hematologa completa, LDH, transaminasas, bilirrubina para evaluar la eficacia del TARV y definir sus fallas al mistotal y fraccionada, protenas, funcionalismo renal y perfil mo, permitiendo decidir cambio de tratamiento. Actualmente, lipdico. la CVP es un criterio secundario para el inicio del TARV, comcualitativo y cuantitativo. VDRL plementario al recuento de linfocitos T CD4 . PPD. Serologa para hepatitis A, B y C. Serologa toxoplasmosis (anti IgG) y serologa para hongos. Es esencial la evaluacin de un especialista en VIH para Recuento de linfocitos T CD4 y CVP. decidir iniciar TARV y/o profilaxis para IO u otra medi Radiografa de trax (si por clnica lo amerita). cacin. Las excepciones se discutirn segn la gua de tra Citologa vaginal, si es mujer. tamiento y/o estudios publicados, con el Programa Nacional Las recomendaciones especiales incluyen> Evaluacin oftal- de SIDA/ITS del MPPS.

Indicacin de inicio de TARV: Con sntomas atribuibles a la infeccin por VIH o que ha yan padecido cualquier evento que defina SIDA (incluyendo trombocitopenia persistente sin otra causa) independientemente del recuento de linfocitos T CD4 y/o CVP. Con recuento de linfocitos T CD4 menor de 350 cel/mm3 y/o menor de 15%: Estudios clnicos han demostrado que estos pacientes tienen menor riesgo de mortalidad o eventos definitorios de SIDA, en comparacin con aquellos que inician con un recuento de linfocitos T CD4 menores a 200 cel/mm3. Adicionalmente se ha podido demostrar que la respuesta inmunolgica y virolgica a largo plazo es mejor en pacientes que inician el TARV con un nmero mayor de recuento de linfocitos T CD4. Con recuento de linfocitos T CD4 de 350-500 cel/mm3: Con antecedentes de una enfermedad cardiovascular (ECV) o tengan factores de riesgo (FR) que favorezcan su aparicin. Los factores mayores de riesgo cardiovascular: Hipertensin arterial, Tabaquismo, Obesidad (IMC >/=30), Inactividad fsica o sedentarismo, Dislipidemia, Diabetes mellitus, Microalbuminuria o filtracin glomerular estimada <60 ml/min, Edad (>55 aos para hombres, >65 aos para mujeres), Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos o mujeres <65 aos)]. La infeccin por VIH, en este momento se considera un FR cardiovascular independiente a los factores de riesgo clsicos de ECV. En el estudio SMART se evidenci que aquellos pacientes que descontinuaban el TARV presentaban inmediatamente elevacin de marcadores inflamatorios de enfermedad endotelial y la elevacin de los mismos estaban relacionados con incremento de la morbilidad e incluso de la mortalidad. Si la CVP es > 100.000 copias RNA/ml, debiendo individua lizarse los casos. Si hay un descenso de un recuento de linfocitos T CD4 de ms de 100 cel/mm3 por ao. Sealando los valores previos que demuestren este cambio en el recuento. Evaluando cambios en el ndice CD4+/CD8+.

Existen medicamentos ARVs de 5 familias distintas en el pas. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLESIDOS (ITRN) En Venezuela, estn registrados cinco (5) ITRN: Lamivudina (3TC), Didanosina (DDi), Zidovudina (AZT ZDV), Abacavir (ABC) y Stavudina (D4T). Hay tres (4) combinaciones (coformulaciones): Abacavir-Zidovudina-Lamivudina, Abacavir-Lamivudina, Tenofovir-Emtricitabina y Zidovudina-Lamivudina y un (1) ITR nuclotido, Tenofovir (TDF). Ya no se comercializa Zalcitabina. INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLESIDOS (ITRNN) En Venezuela, estn registrados tres (3) ITRNN: Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV) y Etravirina (ETRV). Slo NVP y EFV son considerados en inicio de TARV. Estos medicamentos inhibidores de la transcriptasa reversa actan como sustratos alternativos y compiten con los nuclesidos fisiolgicos, de los que difieren nicamente en cambios mnimos en la molcula de la ribosa. Sus efectos txicos caractersticos suelen aparecer a largo plazo, en forma de toxicidad de la mdula sea, lipoatrofia, neuropata, pancreatitis y en ocasiones acidosis lctica (por toxicidad mitocondrial). INHIBIDORES DE PROTEASA (IP) En Venezuela, estn registrados seis (6) IPs: Atazanavir (ATV), Darunavir (DRV), Fosamprenavir (FPV), Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV), Ritonavir (RTV). DRV/r no est aprobado para pacientes sin tratamiento previo. Actualmente, en el pas y en el mundo no se comercializa Nelfinavir, ni Indinavir ni Amprenavir. La eleccin final del IP se basar en los datos de eficacia, tolerancia, toxicidad asociada, requerimientos alimentarios, interacciones medicamentosas, posologa y farmacocintica. En Venezuela se considera que los IP/r SLO SE RECOMIENDAN en aquellos casos en los que exista contraindicacin justificada para el uso de los ITRNN o en los pacientes que presenten intolerancia o EAs severos inducidos por los ITRNN y que sean REPORTADOS por el mdico tratante. Es importante tener en cuenta que las guas de TARV del pas, han tomado en cuenta en relacin a los IP, el concepto preferente y alternativos basado en: La eficacia virolgica no inferior o superior cuando se compara con otro esquema de IP/r a las 48 sem, que exista la posibilidad de menos dosis de RTV al da, las complicaciones metablicas asociadas, las dosis diarias y el nmero de tabletas al da, as como su tolerancia.

Existen consideraciones especiales: Con coinfeccin con el Virus de Hepatitis B (VHB) y que requieran TARV y/o para la Hepatitis B crnica activa. coinfeccin con el Virus de Hepatitis C (VHC). Con Embarazadas independientemente de la CVP y del recuen to de linfocitos T CD4, con el objeto de evitar la transmisin

materno-infantil (TMI) Con diagnstico de nefropata asociada al VIH, indepen dientemente del recuento de linfocitos T CD4 y de la CVP, ya que el TARV retarda la progresin de la nefropata. enfermedad neoplsica. Con Parejas serodiscordantes en relaciones estables: Debe evaluarse y discutirse cuidadosamente el inicio del TARV para disminuir la transmisin por va sexual, previo consentimiento de la persona a recibirlo. Pacientes mayores de 55 aos: Ya que estudios clnicos han mostrado que la progresin a SIDA es ms rpida en pacientes VIH mayores de 55 aos con menor pronstico de vida al compararlos con pacientes de la misma edad sin infeccin por el VIH. La edad se considera un FR independiente de progresin a SIDA

Los IP bloquean la proteasa del VIH, impidiendo la maduracin de las protenas virales e inhibiendo de forma potente la replicacin viral. La proteasa es una enzima que acta fragmentando las protenas precursoras de gag y gag-pol para formar los componentes polipeptidicos virales funcionales. La inhibicin de la proteasa no impide que se sinteticen los grandes polipptidos virales codificados por gag y gag-pol, pero al no fragmentarse no son funcionales y no se producen virus con capacidad infecEl TARV inicial debe ser individualizado y beneficiar al tiva. Deben potenciarse con bajas dosis de Ritonavir. Tienen efectos adversos especialmente la intolerancia digesmayor nmero de pacientes considerando: tiva (nuseas, vmitos, diarrea), las alteraciones metablicas Potencia: Ensayos clnicos que demuestran efectos sos- (dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperglicemia) y las al tenidos en disminucin de la CVP y elevacin del contaje de teraciones en la distribucin de la grasa corporal (lipoatrofia, linfocitos T CD4. lipohipertrofia). Conveniencia: Nmero de tabletas/da, actividades del pa ciente, frecuencia de dosis y relacin con las comidas. El inicio de TARV con esquemas basados en ITRNN o IP/r, Que favorezca la mayor adherencia posible. Consideracin tiene ventajas y desventajas: de co-morbilidades, por ejemplo: Riesgo o presencia de ECV, Depresin, DM, TB, Hepatitis B o C crni- La ventaja principal de los ITRNN es su conveniencia por el ca, entre otras. menor nmero de tabletas y que se puede tomar una vez al da Evaluacin de interacciones con otros medicamentos y en el caso de EFV, lo que contribuye a la adherencia al TARV y los posibles efectos adversos asociados. favorece una mejor respuesta, con una eficacia virolgica com Sexo y deseo o posibilidad de embarazo. probada similar o mayor a los IP/r, an en pacientes con CVP

altas e inmunodeprimidos severos, adicional el menor costo anual por esquema lo que hace ms factible que un nmero mayor de pacientes disponga de tratamiento en el pais. Se recomienda de inicio en este consenso; dado su barrera gentica baja, la situacin en que estn ms indicados los ITRNN es en los pacientes sin tratamiento previo y sin sospecha de resistencia primaria. La ventaja principal de los IP/r es su barrera gentica alta para el desarrollo de resistencia ARV. En la mayora de los estudios clnicos que comparan el uso de ITRNN vs IP/r, la elevacin del recuento de linfocitos T CD4, ha sido mayor incluso en valores estadsticamente significativos con los IP/r. INHIBIDORES DE INTEGRASA (II) En Venezuela, est registrado un (1) Inhibidor de Integrasa: Raltegravir (RALT o RTG). Este es un ARV inicialmente indicado para pacientes multitratados y multiresistentes con excepciones (situaciones extremadamente especiales) que DEBEN ser discutidas con el Programa Nacional de SIDA/ITS del MPPS. La integrasa es una enzima esencial que cataliza la unin del DNA viral del VIH producto de la transcripcin reversa con el DNA genmico de la clula husped. La integracin del DNA del VIH es necesaria para la persistencia de la infeccin. Los II inhiben la transferencia de cadena, y alteran la funcin enzimtica a travs de la interaccin con el sitio cataltico. La mayora de los efectos adversos son leves. INHIBIDORES DE ENTRADA (IE) Enfuvirtide o T20 representa el primer IE aprobado para uso clnico, disponible en el pas desde el 2005. Este ARV tiene a la protena gp41 como la principal responsable de su mecanismo de accin, el cual implica mimetizar la regin HR2 de gp41, competira con la HR2 viral por la unin a HR1. Se une a la HR1 de gp41 e impide la formacin de la estructura de seis hlices, que es crtica para la fusin de las membranas del VIH a la clula y la formacin del poro de fusin. En algunos pases existen tambin los antagonistas de los correceptores, Maraviroc, no disponibles por el momento en el pais.

v al abandono del TARV en el grupo con 2 ITRNN, por lo que se sugiere NO emplear combinaciones de 2 ITRNN en ningn esquema de TARV. Stavudina + Zidovudina: Es una combinacin antagnica, tanto in vivo como in vitro. COMPONENTES DE TARV NO SUGERIDOS COMO INICIO DE TRATAMIENTO Abacavir + Zidovudina + Lamivudina: Su eficacia virol gica es significativamente menor en comparacin a los esquemas con ITRNN o IP/r recomendados. Didanosina + Tenofovir: Presenta una tasa elevada de FV temprana. Se asocia a una seleccin acelerada de cepas virales mutantes, as como a un mayor riesgo de toxicidad mitocondrial. Adicionalmente, se ha observado un descenso en el recuento de linfocitos T CD4 y/o falla en su incremento en algunos pacientes, an si reciben dosis ajustadas de DDI. Stavudina + Lamivudina: Presenta toxicidad significativa: Lipoatrofia, Neuropata perifrica, Hiperlactemia, cidosis lctica. Enfuvirtide y Etravirina: Existen datos insuficientes para inicio de TARV. Darunavir: No recomendado en Venezuela como terapia de inicio. El xito teraputico del primer esquema de TARV se estima que se logra entre el 60 y el 90% de los casos, por lo que del 10 al 40% de los pacientes requerir en un momento determinado de un cambio de esquema. En la mayora de los estudios clnicos realizados, basados en combinaciones teraputicas efectivas, los pacientes muestran supresin de la replicacin viral por 3 a 7 aos. EXISTEN DOS GRANDES SITUACIONES EN LAS CUALES PUEDE PLANTEARSE LA NECESIDAD DE CAMBIAR EL TARV, Y SON: CAMBIO DEBIDO A EFECTOS ADVERSOS (EAs) O INTOLERANCIA, en ausencia de falla virolgica (FV), inmunolgica (FI) o clnica (FC), es decir, con CVP indetectable. En este caso puede hacerse la sustitucin selectiva del ARV implicado. CAMBIO POR FRACASO TERAPUTICO, la falla al TARV implica una respuesta subptima a la terapia; la cual puede ser debida a FV, falla inmunolgica (FI) o falla clnica (FC). En estos momentos existe una preferencia a utilizar pautas sencillas y con menor toxicidad que combinan ITRN no timidnicos con ITRNN o IP/r. Sucesivos fracasos teraputicos con acumulacin de mutaciones de resistencias frente a diferentes familias de ARVs generan oportunidades reducidas de xito del TARV con mayor incidencia de Sida y muerte. Los factores que influyen en el fracaso del TARV pueden clasificarse en 3 grupos segn dependan del paciente, de los ARVs o del virus. Entre los factores que dependen del paciente, el ms importante es la adherencia al tratamiento que es el mejor predictor de respuesta teraputica. Si se detecta un fracaso virolgico sin mutaciones de resistencia debe evaluarse la falta de adherencia como causa ms probable. Entre los factores que dependen del medicamento, se considera en primer lugar la potencia del esquema teraputico, los niveles reducidos en sangre por mal absorcin o interacciones medicamentosas. Influyen tambin los errores de dosificacin o en la indicacin mdica. Entre los factores que dependen del VIH, el ms importante es la resistencia a los ARVs que resulta de la interaccin de la capacidad replicativa y la presin del ARV. De las tres fallas, es la falla virolgica la ms importante, el mdico tratante sabr sospecharla, solicitar los exmenes correspondientes, hacer los cambios empricos pertinentes, solicitar Test de Resistencia si es indicacin, as como tomar todas

Monoterapia con ITRN: Se sugiere no emplear estos ARVs como tratamiento nico ya que no logran alcanzar actividad antiviral potente y sostenida. Esquemas con dos ITRN nicamente (Biterapia): No se recomiendan ms, por la falta de respuesta virolgica potente y sostenida. Tratamiento con tres ITRN nicamente: No suelen reco mendarse debido a una actividad virolgica subptima o ausencia de suficientes datos que apoyen su uso. En situaciones excepcionales, podra utilizarse la combinacin de AZT+3TC+ABC. Con la combinacin de AZT+3TC+TDF aunque en el DART se demostr actividad antiviral, no hay datos comparativos disponibles por lo que de rutina en la prctica clnica no debe usarse. Esquemas con IP solos: Aun cuando existen estudios que evalan a LPV/r, ATV/r, DRV/r como monoterapia, por el momento no se sugiere su empleo rutinario, fuera del marco de protocolos de investigacin con seguimiento estricto. COMPONENTES DE TARV QUE NO DEBEN SER UTILIZADOS Atazanavir + Indinavir: Ambos pueden causar hiperbilirru binemia e ictericia y, al parecer, sus EAs son aditivos cuando se usan en combinacin. Didanosina + Stavudina: Su uso combinado se asocia a mayor riesgo de Neuropata Perifrica, Pancreatitis y Acidosis Lctica. Se han reportado algunas muertes por cidosis lctica en embarazadas con VIH que reciban esta combinacin 2 ITRNN: En el estudio 2NN, los pacientes que iniciaron TARV con NVP vs EFV vs NVP+EFV en combinacin con D4T+3TC se observ una mayor frecuencia de EAs que conlle-

ESQUEMAS DE TARV QUE NO DEBEN SER UTILIZADOS

las medidas necesarias para estos casos. Siempre la evaluacin individualizada de los casos ser primordial; as como establecer si existe una adherencia adecuada o inadecuada. La ADHERENCIA ARV se define como: El cumplimiento del tratamiento que indica el mdico, as como la buena disposicin del paciente para iniciar el TARV y continuarlo, y su capacidad para tomarlo segn las indicaciones recibidas. Esto hace a los pacientes socios activos de los mdicos y responsables del impacto positivo y xito del TARV. Por lo tanto, la adherencia incorrecta no es solamente el porcentaje de dosis de medicacin no tomadas. La adherencia a corto y a largo plazo es el resultado de un proceso complejo que se desarrolla a travs de diferentes etapas: La aceptacin del diagnstico, la percepcin de la necesidad de cumplir con el tratamiento de la forma correcta, la motivacin para hacerlo, la disposicin y capacitacin para desarrollar las habilidades necesarias, la capacidad de superar las barreras o dificultades que se presenten, y el mantenimiento de los logros alcanzados con el paso del tiempo. La adherencia a los ARVs tiene implicaciones a cuatro niveles: Nivel Individual, porque la disminucin de una adecuada adherencia limita marcadamente los beneficios teraputicos y favorece la aparicin de resistencias en cada caso tratado; nivel de la comunidad, ya que los virus resistentes pueden transmitirse por todas las vas de contagio de la infeccin; nivel de servicios de salud ya que la prdida de adherencia conlleva la necesidad de tratamientos ms complejos y por lo tanto equipos de atencin mucho ms especializados, as como el riesgo aumentado de falla de TARV con incremento de morbilidad y mortalidad as como la demanda de servicios, y a nivel econmico, pues el empleo inadecuado de los ARVs conlleva a un gasto claramente ineficiente. Mltiples son los factores que influyen o determinan la Adherencia ARV: Factores dependientes del paciente (factores de carcter psicolgico o trastornos mentales como la ansiedad, la depresin y el estrs; adiccin activa a sustancias ilcitas y/o al alcohol, tener o no domicilio fijo y soporte social as como apoyo o influencia de la familia, la pareja o los amigos), factores relacionados con el VIH (estadio CDC de la enfermedad, CD4, Carga viral, resistencia transmitida), factores relacionados al TARV (la interferencia del TARV con los hbitos, bien en el horario de trabajo o en sus actividades habituales diarias, la complejidad del tratamiento, los requerimientos dietticos, efectos adversos, alteraciones morfolgicas), factores relacionados con el mdico y el sistema de salud (el suministro de una informacin detallada, toma de decisiones conjuntas en un marco de confianza y respeto mutuo, la experiencia del mdico en VIH/SIDA y en la administracin del TARV, as como el tipo de establecimiento sanitario, la accesibilidad al centro de salud y al sitio de dispensacin y/o distribucin del TARV). CONCLUSIONES El desarrollo de los medicamentos antirretrovirales (ARVs) es uno de los mayores logros de la medicina moderna porque han venido a cambiar la realidad en la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), considerndose ahora una enfermedad crnica y permitiendo una menor morbimortalidad

con una mayor sobrevida. El tener disponibilidad de los ARVs no es garanta de xito del tratamiento antirretroviral (TARV). Es importante entonces, el entender el papel fundamental que todo el personal de salud, amigos, familiares y ONGs, AI como el paciente, cumplen o deben cumplir en este sentido. Son muchos los esfuerzos que se vienen realizando en el mundo en esta materia, con el fin de ir logrando un mayor acceso al TARV para un nmero creciente de personas infectadas. En Venezuela, a travs del Programa Nacional de SIDA/ITS (PNSIDA/ITS) del MPPS entre muchas de sus funciones, se planifica y coordina la adquisicin y distribucin gratuita de ARVs con criterio de universalidad y equidad para toda persona infectada con el VIH que amerite TARV y sea indicado por su mdico tratante Referencias
1. French MA, Price P, Stone SF (2004). Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS;18:1615-1627. 2. Hirsch H, Kaufmann G, Sendi P, Battegay M (2004). Immune reconstitution in HIV-infected patients. Clin Infect Dis;38:1159-1166. 3. Jaime Robertson, Matthew Meier, Jennifer Wall, Jun Ying, Carl J (2006). Immune Reconstitution Syndrome in HIV: Validating a Case Definition and Identifying Clinical Predictors in Persons Initiating Antiretroviral Therapy. Clin Infect Dis; 42:163946. 4. Atul K. Patel, Ketan K. Patel, Shalin D. Shah and Joy Desai (2006). Immune reconstitution syndrome presenting with cerebral varicella zoster vasculitis in HIV-1-Infected Patient: A Case Report. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill); 5; 157. 5. Panel on antiretroviral guidelines for adult and adolescents (2011). guidelines for the use of antiretroviral agents in hiv-1-infected adults and adolescents. Department of health and human services: 1-128. 6. Recomendaciones de Gesida/plan nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualizacin 2010), panel de expertos de gesida y plan nacional sobre el Sida, Espaa. Gua practica del SIDA clnica, diagnstico y tratamiento, Gatell J.M., Clotel B., Podzamczero D., Miro J.M., Mallolas J., 8va. Edicin Remsada 2005. 7. Documento de consenso del PNSIDA/ITS sobre el tratamiento antirretroviral de las personas que viven con el VIH/Sida en Venezuela, 4ta edicin, Ministerio del Poder Popular para la Salud. Programa nacional de Sida/ITS (2010-2012). 8. Reglamentacin tcnica para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en Venezuela. Caracas. Autora
Dra. Marbelys J. Hernndez Prez Internista Infectlogo, egresada Hospital Universitario de Caracas (HUC-UCV). Consulta de VIH/Sida del Hospital Felipe Guevara Rojas, El Tigre, Anzotegui. Entrenamiento en VIH/Sida, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espaa. Miembro del Grupo SIDA Sociedad Venezolana de Infectologa (SVI). Diplomado en Epidemiologa, Instituto de Altos Estudios Arnoldo Gabaldn, Aragua. Coordinador del Comit Nacional Resistencia Antirretroviral (CONARESAR, MPPS). mjhp455@yahoo.com

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InfeccionesRespiratorias
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias constituyen una de las causas mas frecuentes de consulta ambulatoria en la actualidad. En Venezuela ocasionan ms de 2 millones de consultas al ao representando el 13.3% de la morbilidad general. Dentro de estas la amigdalitis representa el 32 %, la Otitis el 21%, la rinofaringitis aguda el 20%, la bronquitis el 14% y la faringitis el 13% para el ao 2010.. La va respiratoria es considerada como una unidad funcional y anatmica, no obstante las infecciones de las vas respiratorias que ocurren en la comunidad y que son motivo de consulta , las podemos agrupar en : cefalosporinas, En casos severos puede considerarse el uso de quinolonas. Otitis Media aguda (OMA) Inflamacin de la mucosa y de las estructuras del odo medio, pudiendo o no existir secreciones exudativas a ese nivel. Generalmente ocurre como complicacin del resfriado comn (63% a 75%). Los grmenes ms frecuentes son S. pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarhalis, S. pigenes. Manifestaciones clnicas Se caracteriza por dolor severo y progresivo de los odos, que cede por drenaje espontneo de la secrecin hacia el conducto auditivo externo. Puede haber fiebre y malestar general pudiendo persistir la secrecin durante 2 semanas, pero aproximadamente un 20% de los casos evolucionan a otitis media serosa. En estos casos predomina la hipoacusia. Tratamiento

Infecciones de vas respiratorias superiores. Infecciones de vas respiratorias inferiores.

INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

1. Otitis Otitis Externa. Otitis Media Aguda. Otitis Media Seromucosa. 2. Rinosinusitis Aguda o Resfriado Comn. Aguda Bacteriana. Crnica. 3. Faringoamigdalitis Agudas de Etiologa Viral. Estreptococica. Otros organismos. Otitis Externa Inflamacin de las estructuras que conforman el conducto auditivo externo (CAE) y el pabelln auricular. Esta infeccin en general se relaciona con factores irritantes de la piel, lo que permite la sobre infeccin con Pseudomonas aeruginosa. Otro de los grmenes involucrados Estafilococcus aureus. La Diabetes puede favorecer y agravar este tipo de patologa. Manifestaciones clnicas Dolor intenso y progresivo desencadenado por presin sobre el conducto auditivo externo. Puede haber supuracin y ocasionalmente mal olor. Tratamiento

OMA sin complicaciones debe ser tratada con antibiticos

adecuados en un lapso de 7 das a 10 das. La otitis media seromucosa con trastornos auditivos mantenidos puede requerir drenaje quirrgico( Miringotomia). Profilaxis antimicrobiana puede considerarse en caso de otitis media aguda recurrente definida como ms de 4 episodios por ao. Los antibiticos a considerar son: Amoxacilina a dosis de 80 mg/Kg/da en nios y en adultos 500 mg c/6 horas y en caso de no haber respuesta en las primeras 72 horas considerar el uso de amoxacilina /clavulanico a dosis de 40 a 90 mg/Kg/ da en nios y 500mg c/ 8 horas o cada 12 horas en adultos. Sultamicilina. Nios 50-100 mg/Kg/da dividido en 2 dosis. Adultos 375-750 mg c/12 horas. . Duracin aproximada 10 das. A pacientes alrgicos a la amoxacilina se recomienda usar macrlidos o sulfas. Rinosinusitis Inflamacin de la mucosa de senos paranasales( frontal,maxilar, etmoidal y esfenoidal). Se debe considerar como una infeccin de tipo viral de tal manera que el catarro comn se corresponde a un proceso inflamatorio rinosinusal leve y generalmente autolimitado.. Entre 1% - 2% tienen infeccin bacteriana sobre agregada. Manifestaciones Clnicas de la rinosinusitis Los sntomas locales: Rinorrea, obstruccin nasal, molestias farngeas y/o sntomas generales fiebre, tos, mialgias y malestar general. La presencia de secrecin mucosa al inicio no implica sobre infeccin pudiendo persistir hasta 2 semanas. La aparicin de rinosinusitis aguda bacteriana se considera a partir de los 10 das o cuando los sntomas se incrementan a partir del 5 da de inicio de la enfermedad en especial dolor facial y fiebre. Otros sntomas comunes son congestin nasal, halitosis y ocasionalmente edema periorbitario, goteo postnasal, tos crnica (diurna o nocturna) cefalea matinal y halitosis. La rinosinusitis puede ser un factor desencadenante de otitis media, rinofaringitis y asma.

Limpieza Sistemtica. Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. Esteroides indicados en forma de solucin otica. Antibiticos que cubran los grmenes

presentes, pudiendo utilizarse Sultamicilina, amoxacilina/clavulanico,

Diagnstico Historia Clnica 1. Rinorrea anterior mucosa y/o mucopurulenta 2. Malestar general 3. Obstruccin nasal predominio nocturno 4. Tos seca y/o mucosa 1. No usar indiscriminadamente 2. Debe efectuarse 4-6 semanas posterior al tratamiento mdico 3. En caso de Rinosiniusitis crnica 4. Previo a tratamiento quirrgico Proceso inflamatorio sinusal Compromiso de uno o ms senos paranasales Procedimiento radiolgico ptimo para diagnstico

Se adquiere por la inhalacin de gotas de saliva o secreciones respiratorias y a travs del contacto con las manos. Manifestaciones clnicas El sntoma fundamental es el dolor acompaado de odinofagia. En nios se acompaa de fiebre, cefalea, nauseas, vomitos y en ocasiones dolor abdominal. La presencia de sntomas nasales, tos o conjuntivitis sugiere etiologa viral. La presencia de adenomegalias dolorosas con garganta enrojecida sugieren el diagnostico de infeccin bacteriana agregada. Diagnstico Cultivo de exudado farngeo y determinacin rpida de anticuerpos anti-Streptococcus beta hemoltico. Tratamiento

Radiologa

Alteraciones Rx

Lavado frecuente de las manos. A pesar de que responden bien a los macrlidos, tetraciclinas,

TAC

Antibiticos y eficacia bacteriolgica en Rinosinusitis Patologa Sinusitis Aguda Sinusitis Aguda Antibitico Amoxacilina Sultamicilina Amoxacilina/clavulanico Cefuroxima Macrolidos TMP/SMX Quinolonas Eficacia bacteriolgica 91% 93% 93% 83.7% 80.8% 80% 95.4%

fluorquinolonas, su utilizacin en casos leves debe valorarse para evitar la aparicin o incremento de resistencia. Tratamiento anti-Streptococcus beta hemoltico no est, recomendado en nios con faringitis en ausencia de diagnostico del germen. En caso de Streptococcus beta hemoltico el tratamiento de eleccin es la Penicilina Benzatnica, Amoxacilina, Sultamicilina, debindose mantener durante 10 das. En caso de alergia a Penicilina los macrlidos son recomendados.

INFECCIONES DE VAS RESPIRATORIAS INFERIORES

1. Bronquitis aguda. 2. Neumona adquirida en la comunidad nosocomial. 3. Bronconeumona. 4. Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Neumona adquirida en la comunidad (NAC) Exacerbacin de enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Sin respuesta al tto inicial

Vienen en diferente presentacin para nios y adultos.

Tratamiento complementario para Rinosinusitis

Descongestionantes, para mejorar sintomatologa inicial. Antihistamnicos cuando la clnica sugiere factor alrgico. Esteroides tpicos nasales son de utilidad, se recomienda su
uso por lapso de 3 semanas. En caso de sospecha de infeccin agregada usar antibitico acorde a grmenes ms frecuentes en esta patologa. Faringoamigdalitis Inflamacin de la mucosa adenotonsilar de la faringe. La forma aguda generalmente es de etiologa viral (40%). Existen por lo menos diez tipos de virus causantes de faringoamigdalitis, incluyendo Adenovirus, Rinovirus, Virus del Herpes Simple, Sincitial Respiratorio, Coronavirus y virus de Epstein Barr. Aproximadamente un 15% desarrolla infeccin secundaria a Streptococcus betahemolitico del grupo A, debiendo tratarse para evitar complicaciones. El 30% de las faringoamigdalitis clnica en adultos son causadas por Micoplasma pneumoniae y especies de Clamidias, sin embargo su presencia frecuentemente es subestimada ya que estos organismos no crecen en cultivos de rutina. La faringitis por Corynebacterium difteria es rara, al igual la causada por gonococo representando esta ultima el 1-2% de las infecciones.

Neumona Adquirida en la Comunidad De las infecciones del aparato respiratorio la tercera parte compromete el tracto respiratorio inferior y de ellas el 10% corresponde a Neumona, el restante 90% corresponde a traquebronquitis y bronquitis. La neumona puede definirse como una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se acompaa de sntomas tales como fiebre, tos seca o productiva, disnea y dolor torcico, presencia de ruidos respiratorios y/o crepitantes y evidencia de imagen radiolgica compatible con patrn neumnico. Se define como comunitaria cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su ingreso . La evaluacin inicial de la NAC debe establecer la gravedad de la enfermedad basada en factores de riesgo, criterios de severidad clnica, radiolgicos y de laboratorio (hematologa, bioqumica, as como oximetra o gasometra arterial) con el objetivo de identificar el posible agente etiolgico y decidir si el paciente va a recibir tratamiento ambulatorio, hospitalizacin o ingreso en UCI.

La decisin si debe ser tratado ambulatoriamente u hospitalizado depende de varios factores: Edad, Comorbilidad o factores de riesgo, severidad, presencia de insuficiencia ventilatoria. Comorbilidad y factores de riesgo Edad >65 aos

Duracin del tratamiento depender de:

El patgeno responsable. La infeccin. La respuesta clnica. El antibitico seleccionado.

En caso de diagnstico incorrecto se debe considerar otras patologas tales como:: ICC, TEP, TB, Infecciones por hongos, Sarcoidosis, Neumona eosinoflica, Neumonitis por hipersensibilidad, Alveolitis alrgica extrnseca, Aspergilosis broncopulmonar alrgica, Carcinoma broncognico y metstasis. Exacerbacin de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) La exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica es un evento dentro del curso natural de la enfermedad caracterizada por el cambio de los sntomas cardinales como disnea, tos y/o expectoracin basal del paciente, mas all de la variabilidad diaria, suficiente para modificar el tratamiento . La mayora de los casos son de origen infeccioso: 30% de origen bacteriano, 23 % viral y mixtas 25%. Otros causas no infecciosas a considerar :

Comorbilidad EPOC Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crnica, Insuficiencia heptica Crnica Broncoaspiracin, estado mental alterado, postesplenectomia, alcoholismo o desnutricin. Grupos de pacientes segn severidad Grupo I: Menores de 65 a con o sin factores de riesgo ni comorbilidad. Grupo II: Mayores de 65 a con o sin factores de riego con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad. Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y sin criterios de ingreso a UTI. Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para ingreso a UTI. Signos de Alarma La presencia de alguna de estas condiciones amerita hospitalizacin.

Hallazgos fsicos
Confusion o alteracin del estado mental Frecuencia Respiratoria >30 rpm Tensin arterial: Sistlica 90 mmHg y Diastlica 60 mmHg. Temperatura <35C >40C Frecuencia cardaca >125 ppm Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis.

Inhalacin de irritantes (humos, polvos, etc.). Embolismo Pulmonar. Insuficiencia cardiaca. Cardiopata isqumica. Reflujo gastroesfgico. Infecciones no respiratorias. Ansiedad y pnico. Traumatismos costales. Depresin respiratoria por drogas o alcohol.
Factores de riesgo de mala evolucin de los pacientes con EPOC

Edad mayores de 65
VEF1 <35% del valor predictivo Presencia de comorbilidades (Arritmia cardiaca, ICC, Diabetes, I. Renal o heptica Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio Disnea severa Ms de 3 exacerbaciones en los ltimos 2 aos Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses Uso de antibiticos en los ltimos 15 das Desnutricin

Hallazgos de Laboratorio
Leucocitos <4x103/L Gases arteriales a FIO: 21%, PaO260mmHg, o PaCO2 50 mmHg , pH arterial <7.35 Hematocrito<30% o Hb<9g/dL BUN 20mg/dL(creatinina1.5 mg/dL) Glucosa >250mg/dL Albmina<3gr/dL Na<130 mmL/dL

DIAGNSTICO Es importante que el paciente rena criterios para EPOC corroborado por espirometra asociado al incremento de sntomas: disnea, tos y expectoracin con cambio de volumen y coloracin. Es indispensable examinar la condicin cardiopulmonar del paciente y los procedimientos diagnsticos se realizaran dependiendo de la evaluacin. Procedimientos diagnsticos Clasificacin de severidad de la exacerbacin segn las modificaciones teraputicas y el rea de atencin del paciente Leve: El incremento de los sntomas respiratorios puede ser controlado por el paciente aumentando el tratamiento habitual. Moderada: Requiere tratamiento con esteroides sistmicos y/o antibiticos. Severa: Requiere hospitalizacin o atencin en sala de emergencia Indicaciones de ingreso a UCI. Falla respiratoria caracterizada por hipoxemia a pesar de oxigenoterapia, hipercapnia. Presencia de disfuncin terminal de rganos. Ej Shock, falla renal, heptica, neurolgica

Referencias 1. Irwing R. S; Madison J.M.Primary care of diagnosis and treatment of cough. New England of Medicine. December 2000, 1715-1723. 2. Antimicrobial Treatment guidelines for acute bacterial of rhinosinusitis, otolaryngologyhead & neek surgery. July 2000, vol23, N1 part 2. 3. Consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratoria. Sociedad Venezolana de Neumonologia y Ciruga Torcica. Junio 2001. 4. Manual Latinoamericano para el diagnstico y tratamiento de Infecciones Respiratorias Adquiridas en la Comunidad. Infectoboard latin Amrica 2003. 5. Manual Clnico de las Infecciones Respiratorias y las Fluoroquinolonas. Segunda edicin. 6. III Consenso en prevencin, diagnstico y tratamiento de Infecciones Respiratorias SOVETORAX 2008. 7. Mandell L, et al. Infectious Dissease Society of American Thoracic Society Consensus Guidelines of the managment of Community Acquired Pneumonia in adults. Clinical 2007. Infections Diseases 2007 (Sppl) 2. 8. Informe epidemiologico sobre enfermedades de denuncia obligatoria . MPPS.www.MPPS.gov.ve. 9. Halm EA et al. Managment of Community Acquired Pneumonia. NEJM 2002. 347: 2039-45. 10. Normativa para el diagnostico y el tratamiento de la Neumona Adquirida en la comunidad.. SEPAR. Sociedad Espaola de Neumonologia y Ciruga Toracica.

Autora
Dra. Reina Mndez Amaya Egresada de la Universidad de los Andes. Salud Publica en la UCV. Residencia de Medicina Interna , San Felipe. Edo Yaracuy. Realiz estudios de postgrado en el Hospital Dr. Jos Ignacio Baldo en la especialidad de Neumonologia. Fellow en el Hospital St Elizabeth . Boston. MA. en el rea de neumonologia y rehabilitacin. reinamendez2000@yahoo.com La Autora

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Notificacin de fallos de calidad en medicamentos

El Centro Nacional de Vigilancia Farmacolgica (CENAVIF), funciona en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel y est adscrito a la Gerencia Sectorial de Registro y Control. Este Centro se cre en el ao 1987 y se oficializ en el ao 1989, con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de los medicamentos comercializados, fundamentalmente mediante el desarrollo del programa de notificacin de reacciones adversas a medicamentos a nivel nacional, debiendo ser notificadas al CENAVIF por profesionales sanitarios y evaluadas en el mismo Centro a fin de mantener actualizado el balance beneficio riesgo de los medicamentos y consecuentemente sus fichas tcnicas para comunicar la informacin de seguridad a los profesionales sanitarios notificadores mediante los cambios pertinentes en prospectos internos, envases de comercializacin y otros medios como los utilizados en material publicitario para medicamentos de venta sin prescripcin. En marzo de 2009, se cre en el CENAVIF, la Coordinacin Farmacutica con el objetivo de complementar las actividades de farmacovigilancia en el pas a cargo principalmente de mdicos que evalan las reacciones adversas a medicamentos. Con la creacin de la Coordinacin Farmacutica en el CENAVIF, el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel como ente regulador de medicamentos, refuerza la farmacovigilancia en Venezuela, por cuanto se incorporan al centro nuevas actividades dirigidas a la deteccin y evaluacin de fallas y desvos de calidad en medicamentos, reportadas por profesionales sanitarios con el objetivo de reducir el riesgo que involucra la utilizacin de medicamentos de calidad subestndar o falsificados. La Coordinacin Farmacutica del CENAVIF tiene a su cargo la farmacovigilancia de notificaciones en las que se sospeche la presencia de un problema de calidad en medicamentos, emitidas por profesionales de la salud; por lo tanto las mismas pueden provenir de centros de salud, tales como hospitales y clnicas, as como tambin de farmacias comunitarias. La farmacovigilancia de notificaciones por problemas observados en medicamentos comprende el desarrollo de una serie de actividades por parte de la Coordinacin Farmacutica, entre ellas: mercializacin, el Ministerio del Poder Popular para la Salud, Suministros de Especialidades Farmacuticas, entre otras instituciones de salud, para gestionar toda la informacin necesaria en el esclarecimiento de los casos notificados que permitan tomar decisiones sanitarias adecuadas. Los problemas observados en medicamentos que pueden ser notificados a la Coordinacin Farmacutica se basan en problemas de aspecto de contenido, de aspecto del envase y/o empaque, falta de eficacia, sospecha de falsificacin, confusin de producto por el nombre, etiquetado, diseo del empaque y estabilidad dudosa. Para notificar a la Coordinacin Farmacutica del CENAVIF, un problema observado en un medicamento, se debe enviar el formulario Notificacin de Problemas observados en Medicamentos, disponible en la pgina Web del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel www.inhrr.gob.ve, en el link de la Gerencia Sectorial de Registro y Control, CENAVIF y enviarlo al correo electrnico de la Coordinacin cenavifcf@inhrr.gob.ve, el formulario tambin puede enviarse en fsico. La notificacin de un problema observado en medicamentos debe ir acompaado de las muestras del medicamento del(os) lote(s) correspondiente(s). En caso de falta de eficacia, en la que se sospeche sea causada por un problema de calidad en el producto administrado, se debe enviar adems al CENAVIF, la Hoja Amarilla completamente llenada e igualmente junto con las muestras del medicamento del(os) lote(s) administrado(s). La actividad realizada por la Coordinacin Farmacutica del CENAVIF genera un gran impacto sanitario, debido a que la informacin que se deriva de las notificaciones recibidas establece una alerta nacional, que puede ir desde la modificacin de la informacin de los textos de estuche y etiqueta, inmovilizacin y recoleccin de uno o varios lotes de un medicamento, inclusin del producto notificado al Programa de Control Sanitario que lleva la Divisin de Control de Medicamentos y Cosmticos del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel hasta la suspensin de su comercializacin. Por ello, es muy importante la participacin de los Profesionales de la Salud en el proceso activo de la Farmacovigilancia de problemas de calidad, especialmente la del farmacutico, quien debe asegurar la inspeccin adecuada de los medicamentos recibidos, contribuir en el mantenimiento de las ptimas condiciones de almacenamiento y distribucin de los mismos y garantizar finalmente la administracin de medicamentos seguros, eficaces y de calidad

Promover su notificacin mediante la difusin activa de la

farmacovigilancia, a travs de cursos, talleres, visitas a Servicios de Farmacia de hospitales y clnicas, farmacias comunitarias y la difusin pasiva, mediante la entrega de material informativo, como trpticos, basados en las actividades emprendidas por la Coordinacin tendientes a la prevencin del riesgo que implica la utilizacin de medicamentos con problemas de calidad. Determinar la presencia de problemas de calidad en los medicamentos, mediante la evaluacin de un contexto integral, constituido por las notificaciones, las muestras de medicamentos recibidas y las condiciones de aprobacin sanitaria. Transmitir la informacin de los resultados del Informe de Farmacovigilancia a los profesionales sanitarios notificadores, con las conclusiones de la evaluacin y las recomendaciones sugeridas. Interactuar activamente con el notificador, el titular de la co-

Autoras
Dra. Mara Eugenia Daz de la Rosa (CENAVIF ) cenavifcf@inhrr.gob.ve Dra. Emily Barraza Centro Nacional de Vigilancia Farmacolgica

D I R E C T O R I O D E M E D I C O S E S P E C I A L I S TA S E N V E N E Z U E L A
ALOPECIA Dr. Antonio Rondn Lugo 0212-9850523 / 9811107 0424-2438557 rondonlugo@yahoo.com VIH Dra. Marbelys Hernndez
Mdico Internista Infectlogo Dermatlogo

FIBROMIALGIA Dr. Isaac Mosquera 0212-5501313 / 5502412 0414-3213309 drisaac.mosquera@gmail.com NEONATOLOGA Dr. Rafael Godoy Ramrez 0212-9080581 / 0416-6230252 rpediatra@gmail.com
Pediatra neonatlogo Neurlogo

NEUMONA Dra. Reina Mndez Amaya 0212-7610707 0416-6301699 reinamendez2000@yahoo.com CIRUGA DE TORAX Dr. Samuel Arellano 0212-5511577 / 5559111 0416-6323223 samuelarellano.dr@gmail.com
Cirujano de trax Neumonlogo clnico

MASTOLOGA
Cirujano onclogo-mastlogo

Dr. Alvaro Gmez

0212-9990145 / 9934525 0414 3207364 gomezalvaro579@gmail.com

ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO

Dra. Matilde Garca 0212-5515145 / 5519810 0414-3223981 matildegblanco@gmail.com

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