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FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA

Fiebre de guanarito

a Fiebre Hemorrgica Venezolana es una patologa considerada como problema de salud pblica en los estados Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad en estas regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de fallecidos desde su aparicin y por la distribucin de su reservorio y su agente transmisor puede emerger en los restantes estados llaneros del pas en cualquier momento dada la semejanza epidemiolgica de estas regiones. Slo la investigacin de la enfermedad en esas zonas podr evitar su la presencia a lo largo del tiempo. Desde su aparicin en 1989, la enfermedad ha sido documentada por un grupo de investigadores del estado Portuguesa dirigido por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del Instituto Nacional de Higiene, adems del apoyo Internacional de la Universidad de Yale de EE. UU, as como de cientficos de la Repblica de Argentina, quienes tienen ms de 50 aos en el proceso de investigacin de una enfermedad de caractersticas similares. Se ha logrado hasta la actualidad una avanzada caracterizacin de la patologa en sus diferentes aspectos, clnicos epidemiolgico y de diagnstico etiolgico, con diferentes tcnicas de laboratorio; as como en la bsqueda de un esquema de tratamiento que pueda disminuir su letalidad promedio que es de 30%. Toda la informacin recaudada sobre la Fiebre Hemorrgica Venezolana mediante la vigilancia epidemiolgica establecida obliga su difusin, y evitar que sigan falleciendo trabajadores de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva ms afectado a lo largo de la historia de la enfermedad.

ANTECEDENTES HISTRICOS A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al hospital Dr. Miguel Ora de Guanare (Edo. Portuguesa), pacientes, en su mayora agricultores, procedentes del municipio Guanarito, con manifestaciones clnicas caracterizadas por fiebre, postracin, cefalea, odinofagia y manifestaciones hemorrgicas diversas (gingivorragias, hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por manifestaciones neurolgicas. Dichos pacientes fallecieron en estado catalogado como shock sptico. De las dos primeras vctimas de la afeccin, se tomaron muestras de autopsia para la investigacin etiolgica, y se aisl un agente viral que para el momento no se pudo identificar. En octubre de ese mismo ao, se desarroll por primera vez en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrgico causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiologa. Con la declinacin de la epidemia de dengue hemorrgico en abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los antes descritos en el hospital Dr. Miguel Ora, pacientes con caractersticas epidemiolgicas muy particulares: grupo etario predominante entre 14 y 49 aos, sexo masculino, de ocupacin agricultores y procedentes del municipio Guanarito, lo cual llev a reiniciar los estudios del agente etiolgico en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. Los estudios de laboratorio descartaron agentes infecciosos como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales, leptospirosis, rickettsiosis y otros, pero haba evidencias del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la sangre y tejidos de las vctimas de la enfermedad. En febrero de 1991 en Yale Arbovirus Research Unit de la Universidad de Yale, EUA, se identific el virus aislado como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre de virus Guanarito y a la entidad nosolgica resultante como Fiebre Hemorrgica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo al clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV le corresponde CIE 10A86.1. En los aos siguientes, los estudios ecolgicos, virolgicos y en animales de experimentacin, permitieron identificar al

Zygodontomys Brevicauda Ratn de la caa de azcar

Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural del virus Guanarito, con amplia distribucin geogrfica en los llanos centro-occidentales de Venezuela. Estos estudios tambin permitieron la identificacin de nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia Arenaviridae) y el Cao Delgadito (familia Bunyaviridae, gnero Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie Sigmodon alstoni. Hasta el presente no se han implicado a estos virus como agentes patgenos para el humano. Los estudios ecolgicos permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de especies de roedores existentes y sus hbitats naturales en estas regiones. Los estudios epidemiolgicos retrospectivos indican que posiblemente el virus Guanarito ha existido en la poblacin de roedores por muchos aos, sin embargo antes de 1989 los casos de FHV pueden haber sido espordicos debido a la baja concentracin de habitantes en el medio rural del municipio Guanarito, estado Portuguesa. La incorporacin de nuevas tierras a la actividad agrcola y la migracin al medio rural produjeron cambios ecolgicos favorables para el aumento de la poblacin de roedores silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para adquirir la infeccin por patgenos transmitidos por roedores y cambios en el patrn epidemiolgico de las enfermedades tales como se ha observado con la FHV. CARACTERSTICAS Y DISTRIBUCIN DEL ROEDOR RESERVORIO DE LA FIEBRE HEMORRGICA VENEZOLANA El arenavirus Guanarito est distribuido en los llanos Centrooccidentales del pas donde es prevalente el Zygodontomys brevicauda (Zb), o ratn de la caa de azcar. Esta especie est clasificada dentro del orden Rodentia, gnero Zygodontomys y puede distinguirse de otras especies por una combinacin de caractersticas morfolgicas. La variacin de caracteres cualitativos revela divergencia de poblaciones y patrones de distribucin geogrfica. La distribucin del Zb se extiende desde el litoral del pacfico al este de Costa Rica, cruza Panam, Colombia, Venezuela y las Guayanas al norte de Brasil. Los estudios de distribucin geogrfica del virus Guanarito en Venezuela demuestran que su hospedero natural, el Zb, est ampliamente distribuido en los llanos centro occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en los estados Portuguesa, Barinas, Gurico, Cojedes y Apure. Los tres primeros estados, donde se han identificado casos confirmados de FHV, se consideran dentro del rea endmica de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan reas de riesgo.

Estas reas endmicas y de riesgo se muestran el siguiente mapa.

DISTRIBUCIN DE REAS ENDMICAS Y DE RIESGO Otras especies de roedores presentes en la regin de los llanos son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae, Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies son susceptibles a la infeccin por virus Guanarito, pero son hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la transmisin del virus al humano. Hbitat Natural del Zygodontomys brevicauda El ZB habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales, campos agrcolas, y otros tipos de hbitats naturales abiertos, en Amrica Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hbitos nocturnos estrictamente terrestres y aparentemente omnvoros. Se reproduce durante todo el ao a pesar de la dramtica estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las especies de roedores ms abundantes en la regin de los llanos centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran variedad de hbitats, sin embargo ellos son especialmente abundantes en campos de cultivo de maz, sorgo, algodn y en la maleza que bordea los cultivos. La densidad poblacional de las especies vara entre los tipos de hbitats o las diferentes categoras de cultivo, por ejemplo, los cultivos de subsistencia proporcionan el hbitat ideal para ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua cercanas. El hbitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes de cultivos tambin son refugios ideales para una diversidad de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios peri domsticos son dominados por Ratus ratus. La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales tpicas con incremento durante la estacin de sequa, alcanza mximos niveles al final de la estacin y luego disminuye durante la estacin de lluvia con desaparicin casi total. La

densidad de poblacin de Zb tambin presenta fluctuaciones cclicas significativas y mxima densidad poblacional cada 4 5 aos que se correlacionan con los ciclos endmicos y epidmicos de la FHV. EPIDEMIOLOGA Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente ao se han producido tres brotes epidmicos con un incremento en el nmero de casos en cada brote y disminucin de los periodos inter-epidmicos. La poblacin ms afectada est entre 15 y 49 aos de edad, sexo masculino y ocupacin agricultor. La procedencia de los casos en su totalidad es del rea rural, sus pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar. Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia de casos son Guanarito, Papeln, Guanare, San Genaro de Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios ms afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo. Los estudios sobre los mecanismos de transmisin indican que el arenavirus se transmite al hombre por exposicin a las excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces, saliva o sangre). La infeccin ocurre por penetracin del virus a travs de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras, excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel. MANIFESTACIONES CLNICAS SIGNOS Y SNTOMAS INICIALES La Fiebre Hemorrgica Venezolana tiene un comienzo insidioso, con manifestaciones inespecficas. Se distinguen dos fases, una primera entre el inicio y el cuarto da de evolucin del cuadro en la cual paciente presenta:

En los pacientes que cursan con una evolucin trpida hacia la gravedad las manifestaciones clnicas se hacen ms severas:

Sangramiento por los sitios de venopuncin. Tos, taquipnea, tiraje, distrs respiratorio o signos de

dificultad respiratoria. Hemorragias profusas por orificios naturales. Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tnico clnicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir el fallecimiento. FISIOPATOLOGA Y RESPUESTA INMUNE Los mecanismos mediante los cuales se produce la enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patognesis de la infeccin por los arenavirus se atribuye al dao directo del virus sobre el sistema sanguneo. Los estudios clnicos y experimentales demuestran que los arenavirus se multiplican en las clulas en el tejido linfoide causando viremia prolongada, producen efecto citoptico directo en macrfagos y polimorfonucleares, lo que resulta en la activacin de factores plasmticos y alteracin de la permeabilidad capilar. Otros mecanismos pueden contribuir a la patognesis de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV y FHA se encuentran altos niveles de interfern, lo que demuestra una correlacin entre estos ttulos y la evolucin de la enfermedad, pero sin establecerse an el papel que desempea en el dao tisular. Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una profunda alteracin del funcionamiento de las poblaciones de linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8. Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia, alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza a detectarse la respuesta inmune humoral especfica para estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis sudamericanas tienen las siguientes caractersticas: los anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 4 semanas. DIAGNSTICO El diagnstico de la FHV puede establecerse usando los siguientes criterios: historia epidemiolgica, signos y sntomas iniciales y alteraciones hematolgicas. Se consideran como diagnstico diferencial otras fiebres hemorrgicas como dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea, fiebre hemorrgica con sndrome renal etc. El diagnstico etiolgico especfico de FHV puede realizarse mediante el aislamiento e identificacin del virus en cultivos celulares o la amplificacin parcial del ARN viral por la tcnica de transcripcin reversa y reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR).

Fiebre. Malestar general. Cefalea. Artralgias. Mialgias. Vmito. Diarrea. Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo
normal (3er da).

Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto da se pueden agregar:

Petequias. Equmosis. Leucopenia y trombocitopenia acentuada. Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente. Dolor abdominal principalmente en epigastrio

y en el hipocondrio derecho, puede haber distensin abdominal. Toque del estado neurolgico: irritacin, agitacin, agresividad, y tambin puede observarse temblor fino en las extremidades superiores.

El aislamiento viral se realiza en cultivo de clulas Vero-E6. El virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia indirecta, (IFI), utilizando lquido asctico hiperinmune contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre o tejidos en los casos fatales. El diagnstico serolgico se realiza por la determinacin de anticuerpos clases especficas tipo IgG e IgM para el virus Guanarito utilizando la tcnica de Inmunofluorescencia indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimtico ELISA). TRATAMIENTO ANTIVIRAL La FHV no tiene actualmente un tratamiento especfico, es necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en las caractersticas clnicas y las alteraciones hematolgicas de la enfermedad tales como correccin de lquidos y electrolitos, expansores plasmticos y derivados sanguneos y otros que el paciente requiera. En la actualidad se aplica un protocolo clnico teraputico de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el virus Junn y Guanarito in vitro. Tambin se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga en el tratamiento de una infeccin por virus Sabia. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA La vigilancia epidemiolgica es una actividad fundamentada en la recoleccin de la informacin, anlisis e interpretacin que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud pblica que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir. La informacin generada permite tomar las medidas de control para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiolgica en la Fiebre Hemorrgica Venezolana se desarrolla con los siguientes criterios: 1. Vigilancia clnico-epidemiolgica de casos febriles hemorrgicos en reas endmicas o de riesgo para la deteccin temprana de casos sospechosos o probables. 2. La investigacin epidemiolgica sistemtica de casos de FHV. 3. Estudio de la dinmica poblacional del Zb en reas endmico-epidmicas. 4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la FHV intervenir y medir su impacto. 5. Establecer el diagnstico etiolgico de enfermedades febriles hemorrgicas prevalentes en el rea endemoepidmica. DEFINICIN DE CASOS Caso sospechoso Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un rea rural endmica de Fiebre Hemorrgica Venezolana (FHV) (Portuguesa, Barinas y Gurico), de un rea de riesgo (Apure y Cojedes) o que la haya visitado en los ltimos 21 das.

CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL DE ATENCIN MDICA Consultorio popular Seguimiento clnico durante 48 horas del inicio de la fiebre, para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan sntomas como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la red hospitalaria. Red hospitalaria Si el paciente reside en el rea urbana se evaluar diariamente la condicin clnica y de laboratorio durante una semana a partir del inicio de sntomas. Si el caso procede del rea rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una semana a partir del inicio de sntomas dependiendo de la evolucin del cuadro: 1. Evaluacin clnica diaria, en busca de signos y sntomas probables. 2. Exmenes del laboratorio: hematolgica completa y recuento plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio mdico. 3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtencin de suero y cogulo. 4. Llenar formulario epidemiolgico para caso sospechoso de FHV (Ficha de Investigacin epidemiolgica para SNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRGICOS) CASO PROBABLE Paciente procedente de un rea rural endmica de FHV (Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das, con un cuadro febril de comienzo insidioso, que adems presente uno o ms de los siguientes sntomas: malestar general, cefalea, artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia, vmitos, diarrea, con o sin alguna manifestacin hemorrgica tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc., y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia, sin causa presumible de infeccin bacteriana. CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR 1. Hospitalizar al paciente. 2. Registrar la informacin al ingreso y diariamente en el formulario Clnico- Epidemiolgico N FHV 01 parte A, tomar muestra hemtica al ingreso, al tercer da durante la hospitalizacin y al egreso. Luego a los 30 y 60 das de la convalecencia. 3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado. 4. Llevar a cabo la investigacin epidemiolgica del caso y registrar la informacin en el formulario ClnicoEpidemiolgico NOTIFICACIN OBLIGATORIA La Fiebre hemorrgica Venezolana es una enfermedad de notificacin obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de Epidemiologa Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a Epidemiologa Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiologa

Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones de Virosis Hemorrgicas y Enfermedades Transmisibles (CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud (MS). Esta informacin debe reportase en Telegrama Semanal. CASO CONFIRMADO Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el cual se realiz confirmacin virolgica mediante el aislamiento e identificacin del virus Guanarito y/o la amplificacin parcial del ARN viral por la tcnica de RT-PCR y/o diagnstico serolgico mediante la demostracin del incremento cuatro o ms veces el nivel de anticuerpos IgG especficos para el virus Guanarito por la tcnica de IFI o ELISA. *SE CONSIDERAN TAMBIN CASOS DE FIEBRE HEMORRGICA, LOS CASOS PROBABLES CON PRDIDA DE SEGUIMIENTO POR FALLECIMIENTO O CAMBIO DE RESIDENCIA* MANEJO CLNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

MEDIDAS DE PREVENCIN PARA REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIN POR VIRUS GUANARITO Las medidas profilcticas recomendadas en la prevencin de las fiebres hemorrgicas por arenavirus tienen como puntos comunes lograr la interrupcin de la transmisin del virus desde los roedores a los humanos, de persona a persona, y del material de laboratorio infectado al personal que realiza los estudios. El control de roedores mediante la eliminacin de los mismos, fue una medida efectiva para la disminucin de la FHB. Sin embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido resultados poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que este roedor tiene hbitos domsticos. El control ecolgico del Calomys musculinus en Argentina ha sido difcil. Una alternativa es la sustitucin de cultivos para controlar la poblacin de este roedor. En la FHV los estudios realizados indican que el hombre est en riesgo de infeccin tanto en la casa como en los campos de siembra. El control de roedores silvestres en tan amplias extensiones geogrficas agrcolas, no es factible y tampoco aconsejable porque conducira a un grave desequilibrio ecolgico, por lo tanto las recomendaciones van dirigidas especialmente a reducir la probabilidad de que el Zygodontomys brevicauda (Zb) incursione en ambientes domsticos y peridomsticos. Debido a que no existen normas especficas para la prevencin de esta patologa y el control del roedor reservorio del virus Guanarito, las medidas generales de prevencin y control pueden agruparse de la siguiente manera: 1. Manejo de hbitats. 2. Saneamiento de ambientes domstico y peridomstico. 3. Medidas de proteccin personal para el trabajador del campo. 4. Educacin y participacin comunitaria

Hidratacin oral si el paciente lo tolera. Hidratacin parenteral si es necesario, ajustada a su peso

corporal, preferiblemente con soluciones isotnicas al 0,9 % o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas, segn la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria. Administracin endovenosa (EV) de concentrado globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de acuerdo a criterio mdico. Administracin endovenosa de plasma fresco congelado (10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio mdico. Administracin endovenosa de concentrado plaquetario en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm, 1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a criterio mdico. Administracin endovenosa de sangre completa en pacientes con Hb menor 9 gr.% ms trombocitopenia inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de acuerdo a criterio mdico. Administracin de protectores gastrointestinales va oral (sucralfato) 10 cc tres veces al da (TID) media hora antes de cada comida y antes de dormir. CRITERIOS DE EGRESO

Hospitalizacin hasta el decimoquinto da de evolucin

de la enfermedad. Ausencia de manifestaciones clnicas. Normalizacin de parmetros de laboratorio. Toma de muestra de suero antes del egreso

Autor
Dr. Hctor Paredes Vargas (CIVIHET) hparedes484@hotmail.com

Prevencin de accidentes durante el desarrollo del nio

A medida que el nio se va desarrollando, empieza a relacionarse con su medio ambiente y se transforma en un gran explorador, es por eso que se deben cumplir una serie de medidas para protegerlo de los accidentes. Es importante resaltar una vez ms que la prevencin de accidentes es un trabajo de equipo, en el que interviene el nio con su innata capacidad de adquirir experiencias (desarrollo), los padres, las personas que lo cuidan y el ambiente, que incluye el hogar, las guarderas, los colegios, el pas. RECIN NACIDO Colocarlo del lado derecho de su cuerpo para que vace fcilmente su estmago despus de lactar. La posicin actualmente ms recomendada es boca arriba, con la cara hacia el lado derecho, utilizando almohadas o toallas, recordando rotar su posicin. Al ponerlo de lado, se evita el riesgo de aspiracin de leche a los pulmones o de asfixia. Debe evitarse el exceso de ropa, por el riesgo de golpe de calor, o la falta de ella, ya que puede provocar el enfriamiento del recin nacido. 1 A 4 MESES Los colchones de los lactantes no deben ser demasiados blandos y no deben tener plstico. Los cobertores pueden resultar peligrosos, as como las almohadas grandes. Hay almohadas y cobertores anti asfixia que permiten el paso de aire. Las cunas deben tener protectores en las barandas para evitar golpes en la cabeza del nio, y los barrotes de la cuna no deben tener ms de seis centmetros de separacin, para evitar que el lactante introduzca su cabeza en los barrotes. Como el nio a los cuatro meses empieza a sentarse con apoyo, hay que ayudarlo a mantenerse en esa posicin cuando vaya en el coche, sujetndolo con sus correas. Existen sensores electrnicos llamados ngeles de la guarda que tienen un transmisor que se coloca a dos metros del nio y un receptor en el cuarto de los padres, el cual les permite vigilar a los lactantes mientras estn dormidos o jugando. A los cuatro meses, el nio puede tomar objetos entre los dedos ndice y pulgar. Hay que estar pendientes, pues se los pueden llevar a la boca. Igualmente pueden halar los mviles de la cuna. Si el lactante es llevado de paseo, tanto la silla de paseo como el coche deben ser los ms adecuados, con sus seguros contra accidentes (air-bag). EL LACTANTE DE 6 MESES No hay que confiarse al observar que se sienta solo por segundos, pues puede caerse. Como algunos lactantes de esta edad pueden aprender a gatear, se deben evitar las cadas y el dejar a su alcance objetos que puedan llevarse a la boca. 7,8 Y 9 MESES El lactante ya gatea y se sienta solo con la espalda recta. A los ocho meses, empieza a utilizar muebles para intentar pararse, es el momento de forrar las esquinas sobresalientes de las mesas. Debe proteger sus manos de las puertas y cajones con seguros para armarios. Adems de asegurar puertas, tapas de tomacorrientes y no dejar objetos peligrosos a su alcance (botones, adornos, cosmticos, cigarrillos, cuchillos, bolsas plsticas, debe proteger o asegurar los adornos de la casa. Los exploradores de nueve meses, adems de dar los primeros pasos apoyndose en muebles, pueden subir escaleras gateando; por esta razn, tambin es necesario asegurar las puertas de acceso a escaleras. 12 A 18 MESES Usar protectores de tomacorrientes y de mesas. Verificar la temperatura del agua antes de baarlo; no lo deje solo en el bao ni un segundo y coloque en el piso anti resbalantes. En su cuarto, evitar objetos que pueda usar como escaln. No colocar la cuna o la cama al lado de ventanas. Dejar en su cuarto juguetes apropiados para su edad. No se le deben dar lpices ni bombas de plstico sin supervisin, por riesgo de traumatismo en los ojos o asfixia al explotar el plstico de las bombas. Hay que tener cuidado con los objetos de costura, como botones, agujas, tijeras. En la cocina hay que evitar en lo posible la presencia de los nios, y si estn all, no deben acercarse a las hornillas. Los mangos de las ollas y sartenes nunca deben estar hacia afuera y no se debe permitir a los nios tocar o jugar con botones de la cocina. No se deben preparar o manipular alimentos con el nio cargado. Los restos de alimentos de las mascotas, como perro y gatos, deben ser desechados. 18 MESES EN ADELANTE Pronto dejara de ser lactante y se transformara en preescolar. Es la edad de quemaduras en la cocina, de ingesta de sustancias txicas, de quemaduras de planchas, de ahogamientos en tinas y piscinas, de traumatismos en vehculos, por no cumplir con las normas de seguridad dentro de estos: Dejar que se ponga de pie, dejarlo solo en el carro, llevarlo en el asiento delantero, no utilizar sillas de seguridad. Con relacin a los animales domsticos, no se debe permitir que entren a los cuartos de los nios. Hay que ensear a los nios que las mascotas no siempre responden bien a sus juegos, ya que si se les hala la cola o pellizca, pueden reaccionar violentamente contra los nios. Adems, es importante que los animales domsticos estn controlados por veterinarios. No se debe comprar mascotas peligrosas (monos, culebras, jaguares) Bibliografa Arcay Mendoza, Gustavo. Estrategia en puericultura y pediatra diaria. 3 edicin, pp. 59-72, 98-100,1995. Burkert, Annelore. El libro del beb, cuidados, alimentacin, desarrollo. 3 edicin, pp 78-81,82-86; 1997. Arango M, Teresa, Infante, Eloisa, Lpez, Laria E. Manual de estimulaciones. Volumen 1, pp. 251-259,1985.

Autor
Dr. Rafael Godoy Ramrez rpediatra@gmail.com

Sndromes de dolor muscular funcional

El sistema musculoesqueltico es el sistema de rganos ms grande que existe en el cuerpo humano al tomar en cuenta su peso; comprende ms de 400 msculos esquelticos. Los problemas asociados a dolor o fatiga en este sistema se encuentran entre las causas principales de consultas mdicas.1,2 La mayora de estos pacientes entran en la categora de Sndrome de Fibromialgia (SFM) o su subtipo Sndrome de Dolor Miofascial (SDM). El SFM es un desorden caracterizado por dolor generalizado, como consecuencia de un procesamiento anormal del dolor en el Sistema Nervioso Central (SNC). Como evidencia confirmatoria estudios recientes han demostrado que los pacientes con SFM presentan niveles elevados de glutamato y sustancia P3. El SFM es uno de los sndromes somticos funcionales que se solapa con el dolor lumbar idioptico, cefalea tensional, sndrome de colon irritable, sndrome de fatiga crnica, disfuncin temporo-mandibular, sndrome premenstrual, trastornos del sueo entre otras. El SDM es un desorden comn, que consiste en dolor muscular que se origina en el tejido que lo recubre (fascia), es uno de los diagnsticos ms frecuentes en las clnicas del dolor El dolor miofascial puede causar dolor local o referido, sensacin de tensin, crepitacin, rigidez, limitacin del movimiento, fenmenos autonmicos, respuesta de espasmo local (REL) en el msculo afectado y debilidad muscular sin atrofia muscular. Puntos Gatillo (PG o trigger points) que causan dolor referido en reas caractersticas para msculos especficos, restriccin del rango de movimiento y una REL visible o palpable, son signos clsicos de dolor miofascial. Recuento Histrico Casos de dolor que resultan de la palpacin de zonas sensibles en el msculo comenzaron a reportarse en la literatura a inicios de 1800. Virchow acu el trmino reumatismo muscular en 1852 para describir cambios palpables en los msculos como consecuencia de una fiebre reumtica.5 A inicios de 1900 Gowers discuti la presencia de dolor musculoesqueltico en una variedad de condiciones, incluyendo el lumbago, el cual consider que era causado por una inflamacin, acuando el trmino de fibrositis.6 Stockman con frecuencia discuta la hiperplasia conectiva tisular, la cual fue un acercamiento hipottico de la fisiopatologa de la condicin fibrostica.7 Kellgren fue el primero en reportar el dolor referido durante la palpacin de puntos dolorosos en el msculo.8 En la ltima parte del siglo XX, con los trabajos extraordinarios de Travel, Simons y Gerwin sobre el sndrome de dolor miofascial (SDM), el trabajo de Wolfe, Yunus y Bennett en fibromialgia (FM) y los esfuerzos de muchos otros clnicos, se vino a entender una distincin entre esos dos sndromes de dolor muscular.9,10,11 Travel defini el sndrome de dolor miofascial como un desorden de dolor regional asociado con reas dolorosas, que al ser palpadas generaban un fenmeno sensitivo (dolor referido) en reas anatmicas distintas. La fibrositis y posteriormente FM, fue caracterizada como un proceso ms sistmico, frecuentemente asociado a desrdenes del sueo y algunas veces a sndromes afectivos.12,13,14 Fisiopatologa La presencia de una banda taut ubicada en un msculo es necesaria como precursor de un PG (grfico 1). La fisiopatologa del dolor miofascial no est totalmente aclarada. Investigaciones recientes sugieren una sensibilizacin de mecano-receptores sensitivos de bajo umbral, asociado con disfuncin de las placas motoras terminales en el rea de un PG, proyectndose a neuronas del asta dorsal sensibilizadas en la mdula espinal. El dolor referido desde PG, as como las REL, pueden ser producidas en la mdula espinal despus de estimular un locus sensitivo.

Grfico 1: Maniobra de palpacin en msculo que presenta una banda taut

Criterios para la Identificacin de Puntos Gatillo15

Diagnstico Diferencial Caractersticas diferenciales entre Dolor Miofascial con puntos gatillo de Fibromialgia17 Caractersticas
Razn Femenino:Masculino Dolor Msculo Rango de movimiento Examen fsico

Presencia de una banda taut palpable en el msculo. Punto de dolor en un ndulo ubicado en una banda taut. Reconocimiento por parte del paciente de dolor con la
presin a un ndulo. Dolor limitante con movimientos de estiramiento del msculo. Factores Generadores de Puntos Gatillo2 Ningn factor independiente puede ser apuntado como responsable de la produccin de puntos gatillo. Las posibles causas se mencionan a continuacin:

Sndrome de Dolor Miofascial con Puntos Gatillo

1:1 Local o regional Aumento de tensin con bandas taut Restringido y/o disminuido Presencia de puntos gatillo (trigger points) Infrecuentemente asociado a fatiga, sueo no reparador, parestesias, cefalea, colon irritable, sensacin de hinchazn

Sndrome de Fibromialgia
4-9:1 Generalizado o difuso Se siente suave Hipermvil o normal Presencia de puntos dolorosos (tender points) Frecuentemente asociado a fatiga, sueo no reparador, parestesias, cefalea, colon irritable, sensacin de hinchazn

Traumatismo al sistema musculoesqueltico o discos

intervertebrales. Condiciones inflamatorias (colecistitis, apendicitis, gastritis). Isquemia miocrdica. Falta o exceso de ejercicio y mala postura. Fatiga generalizada, alteraciones del sueo y estrs emocional. Deficiencias nutricionales. Enfriamiento intenso de reas corporales (dormir al frente de un aire acondicionado) Obesidad. Uso de tabaco. Tipos de Puntos Gatillo:16

Otros sntomas asociados

Tratamiento

PG Activo: es un PG que provoca dolor, restriccin de la

movilidad y debilidad de forma espontnea. PG Latente: es un PG que no ocasiona dolor, salvo se realice presin sobre el mismo, pero puede ocasionar limitacin de la movilidad y debilidad del msculo afectado. Es un rea con potencial a comportarse como un PG activo en el futuro. PG Secundario: es un punto hiperirritable en el msculo que se hace activo con la hiperactividad de otro msculo. Punto miofascial satlite: es un punto hiperirritable que se hace activo debido a que el msculo limtrofe est localizado en la regin de otro PG.

La piedra angular del tratamiento del SDM consiste en aliviar el dolor y la inflamacin, prevenir el desarrollo de mayores lesiones, reducir el espasmo muscular, corregir las posturas anormales y mejorar la circulacin.18 Inyecciones en Puntos Gatillo Las inyecciones en puntos gatillo (grfico 2) son realizadas con bupivacana, etidocana, lidocana, solucin salina o agua destilada estril.19,20,21,22 La tcnica de puncin seca (dry needling) es realizada ocasionalmente, sin la inyeccin de ninguna sustancia.

Grfico 2: Tcnica de inyeccin en punto gatillo.

Los resultados de las inyecciones en PG son ms efectivas si existe una REL. El uso de ultrasonido puede ser til para visualizar las REL en msculos ms profundos, pero no es de ayuda en la identificacin de PG.23 Esteroides pueden ser usados en reas posiblemente asociadas con inflamacin, como en el sndrome de hombro congelado. Las inyecciones de PG con toxina botulnica (BOTOX) han mostrado que proveen de un efecto duradero, su mecanismo de accin posiblemente est relacionado con el bloqueo de la liberacin de acetilcolina a nivel de la unin neuromuscular en las placas motoras terminales disfuncionales.24,25,26,27 Relajantes Musculares y Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs) Relajantes musculares y AINEs pueden ser usados como tratamiento adjunto al tratamiento activo con inyecciones en PG y terapia fsica y ocupacional. En raras ocasiones el uso de este tipo de medicamentos de forma aislada es efectivo en el tratamiento del SDM. Terapia Fsica La terapia fsica es una de las modalidades fundamentales en el tratamiento del SDM. En la presentacin aguda, tcnicas pasivas como el hielo o la iontoforesis (electroterapia) puede ser usada. El uso de ultrasonido ha demostrado ser tan efectivo como las inyecciones en puntos gatillo.28 El uso de frulas o inmovilizacin debe ser muy breve y sutil, la progresin a ejercicios de rango de movimiento activo debe realizarse tan pronto como sea mdicamente factible. En la presentacin subaguda cuando el paciente comienza a presentar sntomas ms consistentes con un SDM, comportamientos/actividades que perpetan una lesin deben ser identificados y corregidos. Los desbalances posturales, la debilidad muscular, disfuncin cintica y los espasmos son todos importantes objetivos del tratamiento. Las tcnicas de masaje de liberacin miofascial son importantes en el tratamiento del SDM.5,29 Terapia Ocupacional El rol de la terapia ocupacional est en la correccin postural y la ergonoma para evitar que el proceso se perpete. Psicologa El rol del psiclogo es ayudar a prevenir y/o corregir conductas mal adaptativas, adicionalmente facilitar la reintegracin funcional completa en conjunto con la rehabilitacin vocacional. Los pacientes con SDM tienen mayores niveles de ansiedad y depresin,4 por tanto la terapia cognitiva conductual es muy importante en el tratamiento de estos pacientes.

Otras Disciplinas La terapia con lser de bajo nivel ha mostrado resultados controversiales. En un meta-anlisis no mostr ningn efecto sobre patologas de dolor muscular. En un ensayo clnico mostr efectos positivos31
Referencias Victoria Wapf, Andre Busato. Main health related problems patients attended their physicians for. BMC complementary and alternative medicine 2007;7:41.
1

Schneider M, Veron H, Ko G, Lawson G, et al. Chiropractic management of fibromyalgia syndrome, a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 2009;32:2540.
2

Harris RE, Sundgren PC, Pang Y, Hsu M, et al. Dynamic levels of glutamate within the insula are associated with improvements in multiple pain domains in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2008;58:9037.
3

Simons DG: Myofascial pain syndromes: Where are we? Where are we going? Arch Phys Med Rehabil 1988;69: 20712.
4

Virchow R: Ueber parenchymatose entzudung. Arch Pathol Anat 1852;4:26179.

5 6

Gowers WR: Lumbago: Its lessons and analogues. Br Med J 1904:11721.

Stockman R: The causes, pathology and treatment of chronic rheumatism. Edinburgh Med J 1904;15:3525.
7

Kellgren JH: A preliminary account of referred pains aris- ing from muscle. Br Med J 1938;1938:3257.
8

Travell JG Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. The Lower Extremities. Balti- more, MD, Williams and Wilkins, 1992.
9

Yunus M, Masi AT, Masi AT, et al: Primary fibromyalgia (fibrositis): Clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 1981;11:15171.
10

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classifica- tion of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:16072.
11

Smythe H, Moldofsky H: Two contributions to understand- ing of the fibrositis syndrome. Bull Rheum Dis 1977;28: 92831.
12

Wolfe F: Fibrositis, fibromyalgia, and musculoskeletal disease: The current status of the fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:52731.
13

Wolfe F, Simons DG, Fricton J, et al: The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger
14

points in persons with fibromyalgia myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol 1992;19:94451. Chandola HC, Chakraborty A. Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-A Dilemma. Indian J Anaesth. 2009;53:575581.
15

Lang AM. Botulinum toxin therapy for myofascial pain disorders. Curr Pain Headache Rep. Oct 2002;6(5):355-60.
25

Jeynes LC, Gauci CA. Evidence for the use of botulinum toxin in the chronic pain setting--a review of the literature. Pain Pract 2008;8:269-76.
26

Peggy A, Houglum. Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries. 2nd ed. Human Kinetics; 2005. Myofascial Trigger Points; 165.
16

Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 1994;59:65-9.
27

Hans SC, Harrison P: MPS and TP management, Reg Anesth 1999; 22:89101.
17

Esenyel M, Caglar N, Aldemir T. Treatment of myofascial pain. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:4852.
28

Harden RN. Muscle Pain Syndromes. Am J Phys Med Rehabil 2007;86(Suppl:S47-S58).

18

Hameroff SR, Crago BR, Blitt CD, et al. Comparison of bupivacaine, etidocaine, and saline for trigger-point therapy. Anesth Analg 1981;60:752-5.
19

Gam AN, Warming S, Larsen LH, et al. Treatment of myofascial trigger-points with ultrasound combined with massage and exercise-a randomised controlled trial. Pain 1998;77:73-9.
29

Gam AN, Thorsen H, Lonnberg F: The effect of low-level laser therapy on musculoskeletal pain: A meta-analysis. Pain 1993;52:636.
30

Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil.1994;73:256-63.
20

Simunovic Z: Low level laser therapy with trigger points technique: a clinical study on 243 patients. J Clin Laser Med Surg 1996 Aug;14:1637.
31

Venncio Rde A, Alencar FG, Zamperini C. Different substances and dry-needling injections in patients with myofascial pain and headaches. Cranio 2008;26:96-103.
21

Autor
Dr. Romer Mosquera El Dr. Romer Mosquera es Mdico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina Luis Razetti de la Universidad Central de Venezuela (UCV) en el ao 2000. Realiz su Internado de Medicina Interna en Griffin Hospital Yale School of Medicine en Connecticut, EEUU. Complet su Residencia de Neurologa y Fellowship en Neurofisiologa Clnica y Medicina del Dolor (Manejo Intervencionista Avanzado del Dolor) en Upstate Medical University State University of New York (SUNY) en Syracuse - NY, EEUU. Actualmente es Consultante en Neurologa y Manejo Avanzado del Dolor, dirige el Laboratorio de Neurofisiologa Clnica en el Campbell County Memorial Hospital en Gillette, Wyoming, EEUU. Es Neurlogo Consultante y miembro del Laboratorio de Neurofisiologa Clnica en el Instituto de Neurologa y Neurociencias Aplicadas (INNAP) en San Bernardino, Caracas - Venezuela. romer_mosquera@innap.com

Wreje U, Brorsson B. A multicenter randomized controlled trial of injections of sterile water and saline for chronic myofascial pain syndromes. Pain 1995;61:441-4.
22

Rha DW, Shin JC, Kim YK, Jung JH, Kim YU, Lee SC. Detecting local twitch responses of myofascial trigger points in the lower-back muscles using ultrasonography. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:1576-1580 e1.
23

Aoki KR. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Headache 2003;43 Suppl 1:S9-15.
24

Morir de amor
Quin no se ha enamorado alguna vez? Todos hemos vivido la experiencia de enamorarnos, pero pocos se plantean qu hay detrs de tan complicado proceso. Al margen de toda la magia que lo engloba, este no se producira si la qumica de nuestro organismo no activara dicho proceso. Pero no solo son estos aspectos los que debemos valorar, ya que son igual de importantes los aspectos relacionados con el mapa social de la persona. En este artculo intentaremos sintetizar este proceso tan complejo. A diferencia de lo que muchos creen, no es el azar el que hace que nos enamoremos de una persona y no de otra, sino la existencia de un mapa mental construido desde la infancia. Segn el sexlogo John Money es en esta etapa (entre los 5 y 8 aos), en la que mediante asociaciones con miembros de su familia, amigos, experiencias y hechos fortuitos, se elaboran los rasgos esenciales de la persona ideal a quien amar que servir para llegado el momento, encontrar a la persona que nos atrae. Por qu nos enamoramos? Es necesario entender los principios y teoras del enamoramiento para no estar sometidos al amor y resignarnos a creer que nos hemos enamorado porque la vida as lo ha querido padeciendo de ese modo el tan temido mal de amores. Se han descrito varias teoras que no dejan al azar el proceso de enamoramiento: 1. Deseo Son los pasos iniciales del amor, el deseo surge a travs de una atraccin fsica inicial y flirteo, un ansia intensa de estar con una persona en particular, no slo en lo sexual sino tambin en lo emocional. Los dos compuestos qumicos que surgen en esta etapa son las hormonas sexuales (testosterona y estrgeno) y las feromonas. En el mundo animal, las Feromonas son huellas aromticas individuales que se encuentran en la orina o en el sudor, que dictan comportamientos sexuales y atraccin por el sexo opuesto. La existencia de feromonas humanas se descubri en 1986. 2. Enamorndose El proceso se inicia en el cerebro, segn Helen Fisher (2006) y su equipo durante una investigacin sobre el amor romntico, determinaron que las personas enamoradas presentaban mayor actividad cerebral en determinadas reas: ncleo caudado, que forma parte del sistema de recompensa y estando relacionado tambin con el aprendizaje y la capacidad de prestar atencin; regin septal, que forma parte tambin del sistema de recompensa; y en el rea ventral tegmental, zona productora de dopamina, neurotransmisor bsico para los cambios que se producen durante el proceso. El bombardeo de neurotransmisores (dopamina, norepinefrina y serotonina) desde el cerebro hace que se produzcan numerosas modificaciones en el organismo.

La imagen de pareja y afirma que nuestro aparato psquico

tiene guardada la imagen de quien buscamos y sta se despierta cuando nos topamos con la persona que encaja con estos rasgos. parecidos rasgos fsicos, sociales, culturales, intelectuales, etc. de lo que tiene el otro.

La dopamina produce euforia, prdida de apetito, insomnio,

La correspondencia, hacindonos buscar a una persona de El espejo: nos enamoramos de quien anhelamos ser o bien Perpetuar la especie, se busca a la persona adecuada para que
nuestros genes se mezclen de la mejor manera. Al igual que el resto de los animales, los humanos llevamos en nuestros genes el instinto de procreacin.

hiperactividad, motivacin (se intensifican las emociones, te sientes enganchado a la persona, centras la atencin en esa persona). Comnmente se asocia con el sistema de placer del cerebro, dando lugar a sentimientos de placer y refuerzo que nos motivan a hacer ciertas actividades. Se libera a travs de experiencias naturales placenteras, tales como el sexo o la comida.

La norepinefrina inyecta una gran cantidad de energa, as

La creacin de gustos: la persona durante la infancia empieza

a cuadrar sus gustos y conforme va creciendo, los va haciendo ms slidos. Entonces encontramos a una persona que se asemeja a lo que se creo desde la infancia y nos enamoramos. A pesar de muchas teoras, hace varios aos se empez a plantear el enamoramiento como un suceso de procesos bioqumicos iniciados en la corteza cerebral, que desencadenan una serie de reacciones entre componentes qumicos (hormonas y otras sustancias) y electricidad (conexiones neuronales). Este conjunto de reacciones se traducen en respuestas fisiolgicas en nuestro organismo, lo que se conoce como signos del enamoramiento. Sin embargo, para llegar a lo que se conoce como amor romntico o apasionado es necesario considerar tal como lo hacen los investigadores tres etapas determinantes en el amor: deseo, atraccin y apego. A continuacin desarrollaremos una a una estas tres etapas fundamentales.

como capacidad para recordar nuevos estmulos (la persona cobra un significado especial, se siente empata, se buscan pistas de los sentimientos de la otra persona), induce euforia en el cerebro, excitando al cuerpo dndole una dosis refuerzo de adrenalina natural. Esto causa que el corazn lata ms fuerte y la presin sangunea aumente. Por ello parece que se nos sale el corazn o nos sudan las manos cuando vemos a alguien por quin nos sentimos atrados.

La serotonina controla impulsos, pasiones indomables y comportamiento obsesivo, ayudando a generar una sensacin de tener en control. Sin embargo, esta disminuye al aumentar la norepinefrina y dopamina, lo que produce conductas obsesivas no me lo puedo quitar de la cabeza.

Otra sustancia que adquiere relativa importancia es la feniletilamina, de efecto estimulante, estudiada por Donald F. Klein y Michael Lebowitz (1983), en el Instituto Psiquitrico del Estado de Nueva York, quienes determinaron grandes cantidades de esta sustancia en personas enamoradas, siendo

la responsable de las sensaciones y modificaciones fisiolgicas que experimentan los enamorados ya que es una anfetamina natural como la conocida droga, y puede causar los mismos efectos estimuladores. Contribuye a esa sensacin de estar en el cielo que aparece cuando hay atraccin. Debemos tener en cuenta tambin el sistema endocrino, que mediante las hormonas es capaz de producir modificaciones en determinados rganos, las glndulas suprarrenales, por ejemplo, aumentan la produccin de adrenalina y noradrenalina. Las modificaciones mensurables que podemos observar en personas enamoradas son: aumento de la frecuencia cardaca (130lpm), aumento de la presin arterial sistlica, aumento de la capacidad muscular (se liberan grasas y azcares), aumento de la produccin de glbulos rojos para mejorar el transporte de O2. 3. Apego Esta revolucin de neurotransmisores y hormonas no dura eternamente, la liberacin de estas sustancias va disminuyendo con el tiempo y adems el cerebro tiene un nivel de tolerancia. Es en esta etapa donde comienzan a verse las cosas tal y como son, viviendo la realidad y descubriendo los verdaderos sentimientos; donde reinan la calma y la seguridad de unin. En esta etapa toman parte hormonas que dirigen esa sensacin de mantenerse juntos. Son la oxitocina, que puede influenciar en nuestra habilidad para unirnos a otros, dado que ambos gneros liberan esta hormona cuando se tocan y se abrazan, teniendo lugar un aumento mximo del nivel de oxitocina durante el orgasmo. Y la vasopresina, tambin llamada la sustancia qumica de la monogamia. Ciertos investigadores han observado que la supresin de vasopresina puede provocar que los machos abandonen su nido de amor y busquen nuevas compaeras. Niveles altos de oxitocina y vasopresina pueden interferir con los caminos de la dopamina y la norepinefrina, lo cual puede explicar por qu con el tiempo la sensacin de apego crece mientras que la locura apasionada del amor decae. Vivir un estado de enamoramiento ms de seis meses puede ser patolgico. En diferentes estudios se ha contrastado que este estado est muy cercano de desordenes mentales, como la depresin, el desorden bipolar o el obsesivo compulsivo. Ya desde dcadas anteriores personajes importantes como Platn y San Agustn afirmaban que el enamoramiento era una locura temporaria. Para demostrar todo esto, vieron que se dan variaciones fisiolgicas en neurotransmisores cerebrales, como la disminucin de la serotonina y la elevacin de la dopamina, los cuales estn presentes en un trastorno obsesivo compulsivo y en un estado psictico franco. Los niveles de dopamina y norepinefrina disminuyen, y con el tiempo van aumentando los de oxitocina y vasopresina (segregados en hipotlamo y gnadas) las cuales facilitan a la pareja la creacin de una unin duradera, cobra tambin gran importancia en esta etapa los intereses comunes, la convivencia o empata. Enamorarnos lleva a una situacin emocional que distorsiona la realidad ya que el objeto del amor es una obsesin, que altera su imagen real lo que lleva a grandes locuras.

Lo mencionado se puede resumir en una pregunta qu porcentaje del da y la noche piensas en esa persona? Todo el da, toda la noche, no dejo de pensar en l o ellaMoriras por l o ella? S. Ciertos psiquiatras han realizado estudios sobre ello, como Hagop Akiskal (2006) que piensa que los grandes romnticos son personas que sufren de ciclotimia, por lo que se enamoran indiscriminadamente durante sus tiempos felices. Conclusin La confluencia del proceso qumico y el mapa social predeterminado por cada persona hace que no sea vivido de igual manera por todos estando ntimamente relacionado con el significado que le damos a los estmulos. Es decir, que las personas ms apasionadas, vivirn estas trasformaciones ms intensamente que los que no lo son, ya que son ms sensibles a dichos estmulos. Sin embargo, en todos los casos, los aspectos afectivos se imponen a los racionales y organizan la personalidad con un nico fin, obtener el objeto de su pasin: el ser amado. Dicho esto, para poder amar sin sufrimientos, debemos comprender el amor, lo que significa, como se produce y como se experimenta y tener en cuenta que nuestras emociones deben estar unidas a la razn, de este modo, nunca moriremos de amor

Bibliografa
Fisher, H. (2004). Why We Love: The Nature and Chemistry of Romantic Love. Henry Holt. Fisher, H. (2006) Love - the Chemical Reaction, National Geographic, Febrero 2006. Klein, D.F.; Lebowitz, M. (1983) The chemistry of love. Boston: little, Brown & Co. Hagop Akiskal, Benazzi F (2006). (abstract) The DSM-IV and ICD-10 categories of recurrent [major depressive and bipolar II disorders: evidence that they lie on a dimensional spectrum.]. J Affect Disord. 92 (1): 45-54.

Autoras
Sonia Valiente Barreales, Leire Varona Marcos, Ibone Orozco Prez.

Informacin Sonia Valiente Barreales. Barriada Sarrikue n 13, 5 C 48007 Bilbao, Espaa. sonia_v82@hotmail.com Este trabajo se publica con la autorizacin del doctor Iaki Markez, director de la revista digital NORTE DE SALUD MENTAL Volumen IX n 41, octubre 2011, Bizkaia - Espaa. NORTE DE SALUD MENTAL www.ome-aen.org/norte.htm

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