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OBESIDAD Y RIESGo CARDIoVASCULAR

La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud en el mundo. La prevalencia ha aumentado en prcticamente todos los continentes y probablemente en casi todos los pases desarrollados y en muchos en vas de desarrollo. La obesidad y el sobrepeso son ahora los factores de riesgo cardiovascular ms prevalentes en personas con enfermedad coronaria. (1) Los obesos tienen un esperanza de vida ms corta y una calidad de vida menor. La obesidad es considerada hoy en da un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular. Tambin se le considera factor causal de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad osteoarticular degenerativa, dislipidemias, apnea obstructiva de sueo, hgado graso no alcohlico y muchas formas de cncer. (2) Los costos generados por esta epidemia han alertado a funcionarios de salud pblica, epidemilogos y economistas, por los grandes gastos que acarrea a las personas y a los sistemas de salud. Este ao la Organizacin Mundial de la Salud ha difundido que las tasas de obesidad en el mundo se han duplicado en todas las regiones del mundo entre 1998 2008. Hoy hay 500 millones de personas obesas en el mundo, eso es 12% de la poblacin mundial. Los mayores niveles de obesidad se registran en el continente americano, donde un 26% de los adultos son obesos. Venezuela figura como el 5 pas con mayor prevalencia de obesidad en el mundo y uno de los de mayor incremento de esta condicin. El informe revel que las mujeres de todas partes del mundo son ms propensas que los hombres a ser obesas y que por lo tanto corren ms riesgo de desarrollar diabetes, enfermedad cardiovascular y algunos cnceres. (3) La Organizacin Mundial de la Salud define a la obesidad como la acumulacin anormal o excesiva de grasa que causa trastorno a la salud. La obesidad puede clasificarse segn propsitos epidemiolgicos atenindose al ndice de Masa Corporal (IMC). Definindose como IMC a la relacin entre el peso (kg) y la talla al cuadrado (m2). IMC= Peso / Talla2. CATEGORA Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III IMC < 18 18 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 > 40

El tejido adiposo se deposita principalmente en dos compartimientos, el compartimiento subcutneo y el compartimiento central o visceral. El tejido adiposo central es metablicamente ms activo que el subcutneo. La grasa visceral secreta sustancias qumicas llamadas adipoquinas y citoquinas, las cuales son capaces de llevar a un estado pro inflamatorio, pro coagulante y con resistencia insulnica, colectivamente conocida como sndrome metablico, el cual se asocia ms frecuentemente con resistencia insulnica, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular que con el IMC solamente. (4) Fisiopatologa de la obesidad y enfermedad cardiovascular La asociacin entre obesidad y la enfermedad cardiovascular es compleja y debida a diferentes mecanismos fisiopatolgicos que involucran a factores que interactan entre s. La obesidad puede causar aterosclerosis coronaria a travs de mecanismos bien definidos y aceptados. (5) Evidencia reciente ha demostrado que la asociacin entre obesidad y enfermedad cardiovascular puede incluir muchos factores como inflamacin subclnica, activacin neurohumoral con aumento del tono simptico, altas concentraciones de leptina e insulina, apnea obstructiva del sueo e intercambio aumentado de cidos grasos libres y tambin debido al depsito de grasa en reas especificas del cuerpo con funcin directa de aterosclerosis coronaria, como la grasa subepicardica.(6) Factores metablicos: La grasa visceral (obesidad central) es el tejido adiposo metablicamente ms activo, causa

resistencia insulnica, hipertrigliceridemia, formacin de LDL colesterol pequeo y denso, molcula muy aterognica y de baja concentracin de HDL colesterol. Los mecanismos por los cuales el exceso de grasa causa resistencia insulnica son complejos, involucran diferentes vas fisiopatolgicas, son mediadas por citoquinas y otros mediadores inflamatorios, as como con niveles elevados de leptina. La RI causa diabetes mellitus tipo 2, la cual a su vez inicia el proceso aterognico por varios mecanismos como la hiperglucemia.(7) Inflamacin: La obesidad ha sido propuesta como un estado inflamatorio. Existe una relacin positiva entre IMC y protena C reactiva (PCR). La interleuquina 6 (IL-6) es una citoquina que estimula la produccin de PCR en el hgado. Existe una fuerte relacin entre IL-6 y PCR. La leptina puede estimular la liberacin de IL-6 en el tejido adiposo. Estudios indican que la PCR puede inducir aterosclerosis y se considera un marcador de Inflamacin vascular.(8) Disfuncin endotelial: La obesidad central se ha asociado a disfuncin endotelial. El endotelio es un rgano endocrino que puede regular la proliferacin de msculo liso, la funcin plaquetaria, tono vasomotor y la trombosis. La DE induce la quimiotaxis de las molculas de adhesin e induce la diferenciacin de monocitos en macrfagos. La DE promueve la agregacin plaquetaria y disminuye la disponibilidad de xido ntrico, el ms potente vasodilatador, promueve trombosis va disminucin de la relacin entre el inhibidor del plasminogeno 1(PAI-1) y el activador del plasmingeno 1.(9) La prdida de peso mejora la DE. Cambios en los factores hemostticos: Los obesos tienen mayores concentraciones de fibringeno, factor VII, factor de Von Willebrand, PAI-1 y aumento de la adhesin plaquetaria. La obesidad induce cambios en la homeostasis y la fibrinlisis a travs de mecanismos como un estado inflamatorio aumentado, incremento del fibringeno, RI y DE (factor de Von Willebrand y factor VII) y por la regulacin de la produccin de PAI-1, o por efectos de citoquinas, hormonas y factores de crecimiento.
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hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2. La AOS induce estrs agudo o crnico el cual pude predisponer a isquemia miocrdica. La hipoxia aguda aumenta la vasoconstriccin perifrica inducida por apnea e hipoxemia grave, la retencin de CO2, la activacin simptica y los aumentos de la presin arterial pueden causar isquemia miocrdica. La incidencia de infarto miocrdico durante las horas de sueo es ms frecuente en obesos con AOS.(15) La produccin de sustancias vasoactivas como la endotelina, la activacin de mecanismos inflamatorios y procoagulantes el aumento de la insulina tambin pude contribuir con el desarrollo de enfermedad cardaca isqumica en AOS. Complicaciones vasculares de la obesidad La asociacin entre obesidad y enfermedad coronaria est mediada por factores tradicionales como hipertensin arterial, dislipidemias y diabetes mellitus. La aterosclerosis coronaria se inicia o se activa por diversos mecanismos potenciados por la obesidad como el tono simptico, el aumento en la circulacin de cidos grasos libres, aumento del volumen extravascular con aumento del estrs a la pared vascular, inflamacin y cambios en la naturaleza de las lipoprotenas que las hacen ms aterognicas. El estado protrombtico en obesos probablemente contribuya al inicio de los eventos coronarios agudos.(16) La resistencia a la insulina puede ser otro mediador entre obesidad y enfermedad cardiovascular particularmente en individuos con sndrome metablico. Obesidad e insuficiencia cardaca: Las personas obesas tienen el doble de riesgo de sufrir de insuficiencia cardaca que las no obesas.(17) En la obesidad existen factores que se asocian a insuficiencia cardaca y que no se explican por aumento de la presin arterial o enfermedad coronaria. La fibrosis miocrdica es proporcional al grado de obesidad y se asocia con degeneracin celular e inflamacin.(18) La obesidad puede desarrollar infiltracin grasa en el miocardio que puede evolucionar a fibrosis y deterioro diastlico o sistlico del ventrculo izquierdo.(19) Obesidad y arritmias cardacas: Los pacientes obesos tienen un 50% ms de riesgo para fibrilacin auricular.(20) El estudio de Framingham demostr que la tasa anual de muerte sbita en obesos es 40 veces mayor que en los no obesos.(21) Causas asociadas a arritmias seran cardiomiopata por obesidad, fibrosis, infiltracin de grasa y de clulas mononucleares e hipertrofia de miocitos.(22) Diagnstico de obesidad El IMC se convirti desde hace dos dcadas en el mtodo ms usado para el diagnstico de obesidad.(23) En 1995, la OMS defini la obesidad, basndose en el consenso de cientficos y expertos, como el IMC 30.(24) El IMC tiene sus limitaciones; tiene una sensibilidad del 50 %, lo que significa que 50% de individuos con un alto porcentaje de grasa corporal no sern considerados obesos. Sujetos con masa corporal preservada y poca grasa, como es el caso de algunos atletas, pueden ser diagnosticados con sobrepeso u obesidad.

Efecto paracrino de la grasa subepicardica: El tejido adiposo subepicrdico es el tejido adiposo que se deposita alrededor del corazn y alrededor de las arterias coronarias. Este tejido adiposo se asocia con aumento de riesgo cardiovascular y con aterosclerosis coronaria.(11) La grasa subepicardica suministra cidos grasos libres para la produccin de energa y citoquinas; es fuente de produccin de diversos mediadores de inflamacin y tiene una marcada respuesta a la inflamacin, independiente del IMC o la D.M.(12) La medida de la grasa subepicardica se relaciona con circunferencia abdominal, presin arterial elevada, aumento de la masa de ventrculo izquierdo, hiperinsulinemia, aumento de glucosa y enfermedad coronaria.(13) Apnea obstructiva de sueo como mediador entre obesidad y enfermedad cardiovascular: La AOS se ha asociado con hipertensin arterial, enfermedad cardaca isqumica, insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar y arritmias cardacas.(14) Los pacientes con AOS generalmente presentan factores asociados como obesidad, hipertensin arterial,

Por otro lado el IMC no toma en cuenta la distribucin de la grasa corporal, pudiendo algunos individuos tener un peso normal o leve sobrepeso pero con una distribucin anormal de la grasa corporal y podran estar en riesgo de eventos cardiovasculares, diabetes y mortalidad total sin ser considerados en riesgo segn estos criterios.(25) La relacin cintura / cadera se ha usado para medir la grasa visceral o central. La obesidad central como se ha mencionado, est en relacin con exceso de grasa visceral, la cual es metablicamente ms activa y causa resistencia insulnica, hipertrigliceridemia y LDL colesterol pequeo y denso, elementos considerados proaterognicos.(7) Se han propuesto diferentes mtodos para medir la circunferencia abdominal. Algunos incluyen el permetro de la pared abdominal por encima de las crestas ilacas, otros a nivel de la cicatriz umbilical y otros investigadores han utilizado la medida abdominal en su punto ms grande. Todos estos mtodos se correlacionan con la cantidad de grasa abdominal medidas por tcnicas ms precisas como son la tomografa computarizada o resonancia magntica. La circunferencia de la cadera se mide a nivel de los trocnteres mayores o en la circunferencia mayor a nivel de los glteos. TABLA: Obesidad central segn diferentes mtodos OBESIDAD CENTRAL POR CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL POBLACIN RANGO Varones euro americanos Hembras euro americanas Varones asiticos Hembras asiticas 102 cms 88 cms 90 cms 80 cms *

de sufrir de sndrome metablico, alteraciones cardiometablicas y mayor mortalidad. Un estudio reciente demostr que hombres y mujeres con porcentaje de grasa corporal en el tercil superior de lo normal, tenan mayor prevalencia de DM2, hipertensin arterial, dislipidemia y enfermedad cardiovascular que aquellos en el tercil inferior. (26) Se requerirn ms estudios para confirmar estos resultados. Tratamiento de la obesidad Tratamiento mdico: El objetivo principal del manejo de la obesidad se centra en la prdida de grasa con modificaciones en la dieta y en el incremento de la actividad fsica y mantener esa prdida a largo plazo. Sin embargo, mantenerse en el peso slo con dieta y ejercicio es difcil y tiene una alta tasa de recadas. Hasta hace poco existan en el mercado tres medicamentos adyuvantes en el tratamiento de la obesidad: Orlistat, Sibutramina y Rimonabant. El mecanismo de accin del Orlistat es inhibiendo la lipasa gastrointestinal, enzima necesaria para la absorcin de las grasas a nivel intestinal. En estudios con Orlistat se observ una reduccin de peso de 2.9% mayor que la obtenida con el grupo control. Otros efectos observados con el Orlistat fueron disminucin de la circunferencia abdominal, de la presin arterial, disminucin en la incidencia de DM2, disminucin de la glucosa en ayunas y de HbA1C, colesterol total, LDL-c y HDL-C. Sibutramina, un Inhibidor de la recaptacin de serotonina, droga anorexgena demostr una prdida de peso de 4.3% mayor al grupo control. Tambin se observ disminucin de la circunferencia abdominal, disminucin de triglicridos y aumento de HDL-c. Se observ tambin aumento en la frecuencia cardaca y de la presin arterial. En octubre del 2010 la FDA, organismo regulador de drogas y alimentos de los EEUUAA y otras agencias, ordenaron suspender la comercializacin de la sibutramina por sus efectos adversos sobre el aparato cardiovascular. Actualmente se encuentra en estudio por parte de la FDA un medicamento antiobesidad llamado Lorcasern, que de ser aprobado, sera el primero en obtener esta aprobacin desde hace alrededor de 10 aos. Rimonobant es una droga antagonista selectiva del receptor cannabinoide CB-1, su principal efecto es la reduccin del apetito. En octubre del 2008, la EMEA, agencia europea de los medicamentos, orden la suspensin del medicamento por sus efectos adversos neurolgicos y psiquitricos de quienes la consuman.(27) En conclusin, existe en la actualidad un solo medicamento aprobado para la prdida de peso, Orlistat. Esta droga debe estar acompaada de una dieta adecuada y debe ser supervisada por un mdico, ya que puede presentar efectos

OBESIDAD CENTRAL POR NDICE CINTURA / CADERA POBLACIN Hombres Mujeres RANGO > 0.9 > 0.85

* Am Heart Assoc / NHBL.ATP III ** IDF propone 94 para hombres y 80 para mujeres de Oriente Medio, Mediterrneo y frica Subsahariana y 90 para hombres y 80 para mujeres de Centro y Sur Amrica. Contenido de grasa corporal En la prctica clnica el mtodo ms utilizado es el de impedanciometra, que se realiza con equipos comerciales de fcil manejo, los cuales dan informacin del peso del paciente, contenido de agua, de grasa y algunos de ellos, de masa muscular. Obesidad con peso normal Estudios recientes demostraron que personas con pesos definidos como normal por IMC pudieran correr el riesgo

adversos no serios. Cuando el uso de medicamentos y las modificaciones de estilos de vida fallan o los individuos presentan obesidad mrbida (grado III) se recomiendan otras medidas como la ciruga baritrica. Ciruga baritrica Estudios han demostrado que la ciruga baritrica es un mtodo eficaz para la prdida de peso en obesos mrbidos o con obesidad y comorbilidades, como enfermedad coronaria, DM 2. Existen varias tcnicas operatorias. Las ms usadas son la manga gstrica y el by pass gstrico. La ciruga baritrica se recomienda cuando ha fracasado el tratamiento mdico o en pacientes obesos mrbidos o en obesos grado II con complicaciones mdicas serias. Este tratamiento debe realizarse por un equipo multidisciplinario de expertos. Esta ciruga trae alteraciones nutricionales a largo plazo por lo que se recomienda un seguimiento mdico del paciente.(28) Conclusiones La obesidad es un factor importante de riesgo cardiovascular. Se asocia a enfermedades cardiovasculares como enfermedad coronaria, arritmias cardacas y disfuncin ventricular. Esta asociacin se da por mltiples mecanismos, no slo a travs de la hipertensin arterial, diabetes, o dislipidemias. El diagnstico debe incluir no slo el peso sino tambin la distribucin de la grasa corporal. El tratamiento de la obesidad puede resultar difcil y amerita de un manejo integral y multidisciplinario para que el resultado sea favorable Referencias
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Autor
Dr. Tulio Lpez Lara Mdico-Cirujano. Universidad Central de Venezuela. Especialista en endocrinologa y enfermedades metablicas. Hospital Universitario de Caracas. UCV. Especialista II. Servicio de Endocrinologa y Enfermedades Metablicas. Hospital Universitario de Caracas. UCV. Profesor del postgrado de endocrinologa y enfermedades metablicas. Hospital Universitario de Caracas. UCV. lopeztulio@yahoo.com

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Psicopatologa y gnero
Crnica del resentimiento
La perspectiva de gnero debera ser incorporada en el discurso psicopatolgico porque determina el modo en que un problema se percibe, jerarquiza y condiciona el abordaje posterior. Habra que repensar la Psicopatologa incluyendo el constructo de gnero, considerar las maneras de enfermar y de manifestar el malestar psquico en funcin de la identidad y subjetividad, pues tal y como sta se construye en relacin al gnero har diferente la expresin sintomtica. Al igual que existe una diferencia en la patoplastia de distintas enfermedades y sntomas entre etnias, razas y diversas culturas, cmo no incluir el constructo de gnero en la psicopatologa actual que sirve luego para que media humanidad mida con el mismo lenguaje las maneras de enfermar de la otra media. La patologizacin del cuerpo femenino es una realidad en la Historia de la Psiquiatra. Recordemos que la palabra histeria viene del griego, tero -hyster-, y Platn ya lo reflej en sus aportaciones ubicando el origen de la enfermedad mental: el tero es un animal vivo que si no engendra hijos migra por el cuerpo produciendo sntomas. Las mujeres somos ms propensas a la ira en el imaginario de griegos y romanos, reflejado en la Historia de Medea que mata a sus hijos tras haber sido humillada, consciente de su acto nefasto y culpabilizada por ello. Las mujeres tenemos un cuerpo ms delicado, ms sensible confirmado en el Concilio de Elvira en 300313 donde declaran como dogma que la mujer es ms irascible que el hombre.

Hay un rechazo de lo femenino en mujeres y hombres a lo largo de la Historia. Una creencia de que el cuerpo Si el cuerpo es la manifestacin exterior de la mente, y femenino es anormal. Al mismo tiempo las mujeres la conciencia no est solo en la cabeza, si no se puede estamos destinadas a ocuparnos de los dems, a ocuparnos separar el cerebro del cuerpo, cmo no ver lo que est de la familia que constituye en mayor o menor medida delante nuestro ya que el cuerpo constituye un elemento nuestra identidad. Si traicionamos nuestra naturaleza nuclear en la construccin de la subjetividad y la aparece la enfermedad. identidad femenina y que por tanto tendr una mayor representacin en las maneras de enfermar o de expresar un malestar que muchas veces est ms relacionada con Si las mujeres somos catalogadas como la cultura en la que estamos inmersas. ms dbiles, o vulnerables a la enfermedad, Esta representacin corporal es distinta en mujeres y en hombres pero no la vara de medir. El constructo psicopatolgico sigue siendo el mismo que hace ms de cien aos, medido por la norma, es decir el modo masculino. El marco social puede ser un lmite, una frontera que marca lo admisible desde el punto de vista social y lo que no lo es. Los deseos que no se cumplen y las maneras de manifestarlo, las llamadas pasiones tristes de Spinoza encuentran vas indirectas de expresin y son catalogadas de sntomas.

tomando como creencia social la supuesta normalidad de los varones, quedarn innombradas e invisibilizadas y ah est la raz del problema.

A pesar de muchas de las conquistas logradas con el feminismo la paridad entre sexos es slo formal. Hay un descontento que aparece tanto ms cuando se trata de buscar una autonoma propia.

Un problema de inequidad social se traduce en responsabilidad individual del malestar psquico Esto es mucho ms frecuente en las mujeres que llenan las que padecen muchas mujeres y que adoptan diversas salas de espera de consultas de psiquiatras y psicoterapeutas. maneras de enfermar. Cuando una mujer expresa determinadas actitudes, sentimientos, creencias tendemos a etiquetar, o juzgar si Slo as alcanzamos a comprender que trastornos es lo correcto o no. En pocas ocasiones se nos permite como la anorexia y bulimia, enfermedades de la cultura dentro del lenguaje psicopatolgico al uso comprender occidental y que no se encuentran en otros lugares del que hay detrs de cada sntoma. planeta sigan teniendo la misma prevalencia de gnero que hace dos siglos. Quiz porque comprender supone un riesgo. El riesgo de comprender, y porque de esa manera podramos Se trata entonces de deconstruir la psicopatologa vigente modificar lo dado por establecido, pero bajo ninguna desde el siglo XIX y reconstruir la misma en la que se circunstancia debemos renunciar al saber. incluya el constructo de gnero en la definicin de los sntomas pues stos se van a constituir de distinta manera.

Se trata de reconocer la complejidad y no de simplificar el lenguaje psicopatolgico que ha tratado en vano de encontrar una ley general como ocurre en el pensamiento cientfico. El gnero est presente desde el inicio del desarrollo, en la identidad construida en las relaciones intersubjetivas, nos organizamos en la relacin con los otros, por eso resulta imprescindible para la organizacin de la vida psquica y, por tanto, tambin en la manera de enfermar.

subordinan nuestro juicio, una sociedad en la cual la ciencia es omnipotente, y en la cual no se respeta, no se alienta y no se reconoce nuestra capacidad para sanar sin una ayuda constante.

Existe miedo a las reacciones emocionales y una hipervaloracin del control, del dominio de las emociones, porque en mayor o menor medida estamos desconectados de ellas. Se requiere mucha energa para seguir desconectadas de En diversos mbitos del conocimiento, econmico, ese sufrimiento psquico que aparece en forma de sntomas. social, poltico, histrico ha quedado fundamentada la desigualdad entre ambos gneros. Cmo no reconocer Las emociones no expresadas tienden a quedarse al menos que esto tambin se reproduce en el interior en el cuerpo como el perodo de incubacin de mismo del conocimiento cientfico y tambin en el una enfermedad infecciosa o como la Teora de la psicoanlisis. Relatividad de Einstein: Hasta hace pocas dcadas las mujeres eran excluidas de las muestras clnicas en estudios de investigacin de manera que los resultados de varones se aplicaban indistintamente a ellas. Si existen diferentes maneras de enfermar, de presentar sntomas, diferente curso y pronstico y diferentes factores de riesgo y hay diferencias en la farmacocintica de los frmacos empleados cmo no volver la vista atrs a lo que se valora como sntoma desde el lenguaje psicopatolgico. El tiempo que tarda una seal de luz en llegar a un observador a distancia. Igual ocurre con las seales almacenadas en el cuerpo. En la prctica clnica habitual cada caso desmiente ms que confirma lo aprendido: diversos problemas como cansancio crnico, ansiedad, fibromialgia, opresin epigstrica, cuadros somatomorfos, episodios disociativos, sntomas conversivos, depresin, anorexia, y ahora trastorno lmite de personalidad, todo en relacin con el manejo de nuestro cuerpo, que se convierte en nuestro peor enemigo y la identidad femenina como un fenmeno en construccin que camina en la cuerda floja de desear, tener que, deber ser y ser. Caminos o rutas imposibles, caminos que se cruzan y que hacen que todas y cada una de nosotras paguemos un precio sea este el que fuere

Las mujeres somos ms vulnerables a las pasiones tristes de las que habla Spinoza, y hay una crnica del resentimiento que debera tenerse en cuenta en el discurso psicopatolgico.
El resentimiento se hace equivalente a locura y as no hay espacio para el resentimiento que es el resarcimiento moral para la injusticia contra las mujeres. En el Diccionario de la Real Academia de la Lengua aparece Resentimiento como: Sentir dolor en alguna parte del cuerpo por alguna dolencia pasada. Viene del pasado e incide en el presente. Alguien a quien se le ha infligido un dao y se tiene el deber moral de responder. El funcionamiento de nuestra sociedad es perjudicial tanto para los hombres como para las mujeres y todos participamos de este sistema. Nos condiciona a considerar el cuerpo como un adversario. Y el cuerpo no es mentiroso, as que nos enva mensajes que no queremos escuchar. La mayora de las mujeres estamos entrenadas para buscar las respuestas fuera de nosotras, porque vivimos en una sociedad en la cual los expertos desafan y

Autora
Margarita Senz Herrero

msaenzherrero@yahoo.es Este trabajo se publica con la autorizacin del doctor Iaki Markez, director de la revista digital NORTE DE SALUD MENTAL Volumen X n 42, febrero 2012, Bizkaia - Espaa. NORTE DE SALUD MENTAL www.ome-aen.org/norte.htm

Margarita Senz Herrero

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FARINGITIS EN NIoS
La faringitis es la inflamacin de las estructuras de la faringe; si las amgdalas estn involucradas se trata de una faringoamigdalitis. La causa etiolgica ms frecuente es viral. En aproximadamente 15 a 20 % de los casos el agente causal es una bacteria siendo la ms frecuente el Estreptococo Beta hemolitico del Grupo A.

Estreptococo Beta hemoltico del Grupo A

Puede producir infeccin a a cualquier edad, y son ms frecuente entre los 5 y los 11 aos. El contagio es comn en salones de clases y entre familiares, especialmente en situaciones de hacinamiento.

El contagio se elimina despus de 24 horas de iniciado el tratamiento adecuado. La prevencin Los virus respiratorios tales como el virus sincicial de la fiebre reumtica depende del diagnstico y respiratorio y el virus parainfluenza, son agentes del inicio del tratamiento en forma precoz. causales frecuentes de laringotraqueobronquitis y bronquiolitis, pero tambin pueden causar Falla de tratamiento y colonizacin faringitis igual que los Adenovirus y virus Influenza A. A pesar de la susceptibilidad del Streptococo Beta Otros virus tales como: el virus de Epstein Barr hemoltico del Grupo A a la penicilina, en 25% de puede causar faringitis severa, sobre todo en los casos la terapia no erradica al organismo de adolescentes y el virus de Herpes simplex causa la faringe, produciendose falla del tratamiento, faringitis en adolescentes en una incidencia de 15%. coinfeccin o estado de portador. Los rinovirus y coronavirus, a pesar de ser causantes de resfriado comn pueden tambin producir faringitis en nios. Otros virus tales como enterovirus, coxsackie y echovirus causan faringitis con o sin fiebre y rash. El agente bacteriano ms comn de faringitis en nios y adultos a nivel mundial es el Estreptococo Beta hemoltico del Grupo A o Estreptococo pyogenes. Otras causas de faringitis bacteriana son: Corynobacterium difteria, Neiseria Gonorrea y Arcanobacteria hemoltica. Otros agentes tales como: H. Influenza no tipificable, Streptococo pneumonia, Strep viridans, Staph aureus, Staph epidermidis y Moraxella catarralis son considerados parte de la flora bacteriana de la nasofaringe y no agentes causales de infeccin. La falla clnica del tratamiento es extremadamente rara. Sin embargo, la reinfeccin con otra cepa de Streptococo pyogenes es posible o la presencia de una faringitis de etiologa viral intercurrente. La mayora de los pacientes con fallas bacteriolgicas del tratamiento permanecen asintomticos y son identificados por cultivos farngeos sucesivos post tratamiento, lo cual es una prctica innecesaria. Si el paciente cumpli adecuadamente el tratamiento, el riesgo de desarrollar fiebre reumtica es mnimo, aun si la faringe contina colonizada con Estreptococo. Los pacientes portadores crnicos no tienen riesgo significativo de desarrollar fiebre reumtica o complicaciones supurativas, el contagio es mnimo y no deben ser excluidos de la escuela.

Causas de Faringitis

Estreptococo del Grupo A

Causal de amplio rango de infecciones Infecciones locales Faringitis Infecciones de piel Infecciones invasivas Sepsis Meningitis Infecciones mediadas por toxinas Sndrome de shock txico por estreptococo (STSS) Fenmenos autoinmunes Fiebre reumtica Glomerulonefritis

Razones por la cuales se debe diagnosticar las faringitis por Estreptococo del Grupo A
Prevenir complicaciones supurativas Reducir la morbilidad Prevenir el contagio Prevenir la fiebre reumtica

Diagnstico de la faringitis por Estreptococo del Grupo A

El diagnostico clnico no es lo suficientemente acertado. Son necesarios exmenes de laboratorio. Cultivo de exudado farngeo Test rpido de deteccin de antgenos Ambos
Es importante una adecuada toma de la muestra, con un hisopo, frotando faringe y amgdalas.

Recomendaciones Diagnsticas

Tratamiento

No hay resistencia del Estreptococo Beta Ser selectivo al decidir a quin estudiar. hemoltico del Grupo A a la penicilina. Cuando un Obtener una muestra adecuada de la secrecin nio desarrolla sntomas recurrentes de faringitis despus de haber recibido tratamiento adecuado y se obtiene un cultivo positivo nuevamente Test rpido vs cultivo. para Estreptococo, lo ms comn es que se haya Respaldar test rpidos negativos con un cultivo. reinfectado por un Estreptococo ya sea de la misma o de diferente cepa. Tratar slo resultados positivos. Si el paciente presenta falla microbiolgica, con Reducir la induccin de flora resistente. cultivo positivo, sin presencia de sntomas, lo ms comn es que se trate de una colonizacin, es por Evitar costos innecesarios. eso que no se recomienda repetir cultivos luego de Reducir efectos adversos. completar el tratamiento. sobre el tejido faringoamigadalar.

Recomendaciones de tratamiento de la faringitis por Estreptococo

Primera lnea Penicilina Benzatinica IM: 600.000 en <27 Kg y 1.200.000 en > 27 Kg.

Amoxicilina: 50 mg/Kg (Mx 1 g) cada 8 horas por 10 das.

Alergia a penicilinas

Azitromicina: 12 mg/kg QD (Mx 500 mg) por 5 das.

Mx 250 mg Q 12 horas por 10 das. Clindamicina : 20 mg/kg/da cada 8 horas. Mx 1,8 g/da por 10 das. Cefalosporinas de primera generacin. Cefadroxilo 50 mg por kg/da cada 12 horas por 10 das.

Claritromicina: 15 mg/kg dividido en 2 dosis al da.

Recomendaciones de tratamiento de complicaciones supurativas

Sultamicilina: dosis 25- 50 mg/kg/da BID.
Mx 1,5 g por 10 - 14 das. Primera lnea

Cefalosporinas vs Penicilinas
la colonizacin, pero no para tratamiento de faringitis aguda. El amplio espectro antibacterial de las cefalosporinas induce ms resistencia y un mayor costo en el tratamiento. El Estreptococo del Grupo A es sensible in vitro a todas las penicilinas y cefalosporinas en un 100%. Existe Resistencia a Macrlidos. Resistencia a Clindamicina 1-3 %.

Colonizacin por Estreptococo

respuesta inflamatoria del organismo. complicaciones.

Superioridad de las cefalosporinas para eliminar Presencia de Estreptococo del Grupo A sin Bajo riesgo de contagio o de desarrollar Test positivo en pacientes sin sntomas de
faringitis o en pacientes que completaron recientemente tratamiento apropiado.

Difcil de erradicar

Primera lnea Rifampicina oral, 20 mg/kg por 4 das. Durante los 4 ltimos das del tratamiento con penicilina oral por 10 das. Rifampicina oral, 10 mg/kg cada 12 horas por 8 das. Con una dosis nica de penicilina benzatinica IM. Clindamicina oral, 20 mg/kg/da en 3 dosis por 10 das.
Referencias Brien, Bass. J Peds1985; 106:781 Haukness, Tanz et al. JID 2002; 185: 915-920 Autora
La doctora Roberta Moro, es egresada como mdica de la Universidad Central de Venezuela. Realiz estudios de postgrado en la especialidad de Pediatra en el Albert Einstein Medical Center, Filadelfia y de subespecializacin en Infectologa Peditrica e Inmunologa en la Universidad Estatal de Nueva York, SUNY Upstate Medical Hospital. Public artculos sobre las infecciones causadas por adenovirus y la induccin de marcadores inflamatorios en el Pediatric Infectious Diseases Journal,(Mayo 2009) y sobre la incidencia del estafilococo meticilino resistente en el rea central del Estado de Nueva York, en The Journal of Pediatrics, (Noviembre 2009). moro_roberta@yahoo.com
Versin digital de este trabajo acadmico sobre Faringitis en nios en www.BOTICA.com.ve

Regmenes para erradicar colonizacin por Estreptococo del Grupo A

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Linfedema
Las mujeres tratadas por cncer de mama tienen riesgo de desarrollar en algn momento una complicacin que suele traer inconvenientes, como lo es el edema o linfedema del brazo operado o afectado por la ciruga o radioterapia, tratamientos utilizados en el cncer de mama. La mayora de los pacientes no desarrollaran esta complicacin, pero el problema que se presenta es que por lo general no es posible predecir quen va a desarrollar el edema o hinchazn en el brazo operado. Lo importante es evitarlo con las recomendaciones que deben indicar los mdicos tratantes, as como el reconocimiento temprano de los sntomas y signos del linfedema permitirn evitar su aparicin o en su defecto aplicar un tratamiento adecuado. Qu es el linfedema? En el cuerpo y sobre todo a nivel de la axila, existe una red de vasos linfticos y ganglios que recogen el lquido que se produce y acumula en el brazo para ser distribuido en el resto del organismo con lo que conocemos como la linfa, a su vez esta red de vasos linfticos trabajan en conjunto con vasos sanguneos y glbulos blancos que ayudan en la lucha contra las infecciones. Al tratar un paciente con cncer de mama, en la ciruga el extirpar un ganglio linftico o ms, puede interrumpir el flujo de lquido del brazo al resto del cuerpo, igual ocurre al utilizar la radioterapia a nivel de la axila, lo que se traduce en hinchazn, pesadez, edema del brazo operado o afectado. Manejo preventivo del linfedema Existen una serie de medidas y recomendaciones que ayudan a disminuir el riesgo de que un paciente tratado por cncer de mama desarrolle el edema o linfedema en alguno de sus grados de presentacin. Dentro de esas recomendaciones que se les sugieren a los pacientes estn: 1. Evitar infecciones, 2. Evitar quemaduras, 3. Evitar presin en el brazo y levantar objetos pesados. Recomendaciones para evitar infecciones Una buena higiene y cuidados de la piel en el brazo operado puede reducir el riesgo de linfedema y ayudar a evitar las infecciones, que, si se presentan pueden hacer que aumente la cantidad de lquido en el brazo afectado y si se le suma una infeccin existen ms posibilidades de edema. 1. Evitar en el brazo operado /afectado inyecciones, vacunaciones, tomar muestras de sangre para estudio de laboratorio . 2. Mantener manos, cutculas, en buenas condiciones, no utilizar tijeras . 3. Utilizar guantes para el manejo de productos qumicos, detergentes, lavaplatos, y en el momento de cocinar. 4. Evitar heridas, cortes en dedos, en el brazo afectado. 5. No rasurarse axila con hojillas, utilizar mquinas elctricas crema depiladora. 6. En aquellas zonas donde existan insectos, utilizar repelentes. Recomendaciones para evitar quemaduras Igual que las infecciones, las quemaduras pueden causar una produccin extra de lquido lo cual influir en la aparicin del edema o hinchazn del brazo en el cual se realiz alguna ciruga

de extirpacin de ganglios linfticos. Algunos tips importantes a tener en cuenta: 1. Utilizar protectores solares, en especial en pases tropicales, 2. No utilizar bronceadores, 3. Evitar lugares muy calurosos, o con calor excesivo como saunas. Recomendaciones para evitar presin sobre el brazo operado 1. Evitar prendas, ropa, guantes que estn muy apretados, sobre todo a nivel de la mano y mueca. 2. En lo posible evitar los brazaletes para toma de la tensin arterial . Otras recomendaciones: Evitar en las primeras 4 -6 semanas de la ciruga sobrepeso en el brazo operado, sabiendo que posteriormente la funcionalidad y movimientos del brazo afectado no tendr limitaciones. Al levantar peso como carteras, paquetes pesados, bolsas de mercado etc., lo hagan con cuidado los primeros meses posteriores al tratamiento. Cuidados al momento de heridas, contusiones o quemaduras en el brazo operado Al momento de ocurrir el evento se sugiere: 1. Lavado del rea afectada con agua y jabn, 2. Aplicar antibiticos local / tpico, 3. Eventualmente realizar cura y cubrirla. Signos / Sntomas del edema o hinchazn brazo operado 1. Sensacin de peso, hinchazn en el brazo. 2. El paciente nota dificultad para el movimiento y flexibilidad de la mano, mueca, brazo en general. 3. Nota que le apretan las mangas de la ropa, camisas chaquetas. 4. Nota que anillos, otras prendas quedan apretadas, sin haber ganado peso. 5. En casos ms avanzados, aumento de la temperatura en el brazo operado, aparicin de ronchas (rosetones), sntomas que sugieren una infeccin en el brazo . Es importante que el paciente entienda que si le han extirpado ganglios o ha recibido tratamiento con radioterapia, el mdico tratante debe estar pendiente de los cambios en la forma, tamao y/o cambios de coloracin en la piel. Tratamiento del linfedema Si se diagnostica cualquiera de las situaciones antes sealadas, existen tratamientos efectivos para reducir el edema o hinchazn, lo importante es reducir el riesgo de infeccin, el tratamiento ser indicado por un mdico o por un fisioterapista. El linfedema debe ser manejado por personal especializado, entrenado en el cuidado de la piel, masajes, ejercicios y utilizacin de bandas de compresin (mangas). En casos ms complicados tiene utilidad la prctica de drenaje linftico manual en el cual se combinan cuidados de la piel, terapia de compresin y ejercicios. No hay duda que aparte del manejo de fisioterapia en el brazo afectado es importante la administracin de antibiticos adecuados para la infeccin

Autor
Dr. lvaro Gmez Rodrguez Cirujano Onclogo / Mastlogo gomezalvaro579@gmail.com

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