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La obesidad es una de las enfermedades que ha aumentado de manera constante durante las ltimas dcadas tanto en los pases desarrollados como en desarrollo, y presenta pocos signos de desaceleracin. Ms de 1.500 millones de personas en el mundo tienen sobrepeso o son obesos y ms de 40 millones de nios menores de 5 aos tienen sobrepeso. La obesidad se asocia con una mayor morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular, diabetes, cncer y trastornos musculoesquelticos. La carga econmica de esta enfermedad, que es prevenible, plantea una grave amenaza para nuestras sociedades.(1) El aumento de la prevalencia de la obesidad se ha observado en la mayora de los pases, por lo que se considera al sobrepeso y a la obesidad como los causantes de la epidemia de diabetes tipo 2.(2)

Obesidad y Diabetes

del metabolismo de los cidos grasos y procesos celulares como la disfuncin mitocondrial y el estrs de retculo endoplasmtico. Estas interacciones son complejas y la importancia relativa de cada uno no est claramente definida. Probablemente los estudios genticos puedan aclarar las vas fisiopatolgicas comunes de la obesidad y la diabetes e identificar nuevos objetivos teraputicos prometedores.(6) La obesidad(7,8) y la disminucin de la actividad fsica(9) conducen a un estado de resistencia a la insulina y esto, aadido a la carga gentica, genera un estado de estrs metablico que afecta a las clulas beta del pncreas, aumentando la secrecin de insulina para compensar el defecto en la accin de la misma y as mantener en rango normal la concentracin de glucosa plasmtica.(7,10) Sin embargo, con el tiempo las clulas comienzan a fallar y en un principio aumenta la concentracin postprandial de glucosa y, posteriormente, la concentracin en ayunas empieza a aumentar, dando lugar a la aparicin manifiesta de la diabetes. La hiperglucemia y el inadecuado control metablico derivado de la resistencia a la insulina pueden causar el descenso en el nmero de clulas beta, lo que determina la progresin de la enfermedad.(7)

La obesidad es causada por el desequilibrio que se produce por la alta ingesta y el bajo gasto energtico.(3) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a un individuo como obeso cuando su ndice de Masa Corporal (IMC), es igual o superior a 30 kg/m. La influencia de la obesidad sobre el riesgo de diabetes tipo 2 se determina no slo por el grado de obesidad, sino tambin por el lugar en el cual se almacena la grasa, por esto tambin se considera signo de obesidad un permetro abdominal mayor o igual a 102 cm en hombres y en La falta de adaptacin de los adipocitos al exceso de mujeres mayor o igual a 88 cm. nutrientes en la obesidad es causante de la disfuncin metablica. El aumento del tamao del adipocito y Para Latinoamrica, la Federacin Internacional de la disfuncin del mismo pudieran ser los factores Diabetes (IDF), recomend utilizar las medidas de responsables de que la obesidad sea considerada un corte de los Sur Asiticos ( 90 cm para hombres y estado inflamatorio que se conecta con la resistencia a la 80 cm para mujeres) pero ya existen datos disponibles insulina, quedando la respuesta inmune y la regulacin reportados por el Grupo Latinoamericano para el Estudio metablica altamente integradas.(11) del Sndrome Metablico (GLESMO), quien present las Los efectos celulares deletreos del exceso de nutrientes medidas de corte para Latinoamrica, fundamentadas inadecuadamente manejados por un adipocito que en un estudio transversal, que relaciona el nivel de grasa disfunciona altera seales inflamatorias, aumenta la intrabdominal con el permetro abdominal y recomienda produccin de especie reactivas de oxigeno y genera un que los valores diagnsticos que reflejan el aumento de caos celular que se caracteriza por estrs del retculo circunferencia abdominal para nuestra regin sean de 90 endoplasmtico, disfuncin mitocondrial, acumulacin cm para mujeres y 94 cm para hombres.(4,5,6) de triglicridos, cidos grasos y activacin de serinaEstudios recientes han identificado vnculos entre la treonina protena quinasas. (Figura 1) obesidad y la diabetes tipo 2 que implica la presencia de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral La activacin de quinasas acta conectando las seales y la interleuquina-6), resistencia a la insulina, trastornos de insulina a otros factores de crecimiento.(12, 13)

Estas respuestas no son mutuamente excluyentes y la induccin de una puede desencadenar otra. La obesidad se asocia a lesin celular y puede a su vez reclutar y activar macrfagos y otras clulas inmunes que exacerban la inflamacin del tejido.(13, 14) El tipo de inflamacin se conoce como para-inflamacin y es caracterizada por infiltracin de macrfagos en el tejido adiposo blanco, mecanismo involucrado en el automantenimiento de este estado inflamatorio. La evidencia sugiere que los macrfagos tisulares residentes en el tejido adiposo (ATMs) secretan molculas bioactivas inflamatorias y citoquinas anti-inflamatorias que podra estar relacionada con el desarrollo de bajo grado inflamacin sistmica y la resistencia a la insulina.(15, 16) Los estudios han demostrado que los receptores nucleares son puntos intracelulares de convergencia del metabolismo y la inflamacin. Clulas adiposas disfuncionales producen cambios en los productos secretores aumentando citoquinas inflamatorias y disminuyendo molculas que actan para mejorar la sensibilidad a la insulina.(17) (Figura 2) Adems de la inflamacin otro mecanismo que contribuye a la aparicin de diabetes en la obesidad es el aumento de los cidos grasos libres; estos aumentan en respuesta a los adipocitos resistentes al efecto antilipoltico de la insulina,(7, 18, 19) el aumento en forma crnica de los mismos estimula la gluconeognesis e induce resistencia heptica y muscular adems de afectar la secrecin de insulina.(20)Estos trastornos inducidos por los cidos grasos libres se denominan lipotoxicidad.(21, 22) Cuando la capacidad de almacenamiento de los adipocitos se excede, los lpidos se desbordan y comienza la acumulacin intramiocelular de lpidos en el msculo y en el hgado proceso que contribuye a la resistencia a la insulina. (23) Los cidos grasos que entran en la clula, pueden ser convertidos a triglicridos, que son inertes, o a metabolitos de lpidos txicos tales como diacilglicerol, ceramida.(24) Estudios experimentales han demostrado que los

anlogos de ceramida de cadena corta deterioran la captacin de glucosa mediada por insulina al bloquear la translocacin del transportador de glucosa GLUT4 a la membrana plasmtica.(25, 10) Se ha observado tambin que la exposicin de las clulas pancreticas a los cidos grasos libres pueden causan una marcada inhibicin de la expresin de ARNm de insulina, disminucin de la liberacin de insulina y reduccin del contenido de insulina dentro de los islotes.(26) Los pacientes con hiperglucemia son pobremente caracterizados en trminos de su historia de obesidad, pero tambin en la duracin de su intolerancia a la glucosa. Los pacientes con obesidad y normoglicemia ya tienen aumento de la masa y la funcin de las clulas beta y cuando presentan leve hiperglucemia ya existe falla de uno de estos mecanismos. La prdida inicial de 5% al 10% es inadecuado en el momento del diagnstico, esto nos hace pensar que lo mejor es iniciar lo mas pronto posible la prdida de peso en nuestros pacientes obesos ya que para el momento en que se presenta hiperglicemia ya hay falla en la funcin de las clulas beta del pncreas.(6, 27, 28, 29) Un problema importante a enfrentar cuando se inicia un rgimen diettico como estrategia para la prdida de peso es la recuperacin del mismo, que generalmente sigue a cualquier grado de prdida de peso, alcanzado. (Figura 3) Existe una respuesta, a la prdida de peso, en la que participan complejos fisiolgicos integrados que son similares a los invocados en la reduccin de peso y hacen regresar al individuo a su peso habitual. La base biolgica parece ser la tendencia a defender el peso alcanzado, ya sea normal o excesivo y parecen intervenir mltiples vas de defensa que involucran al sistema nervioso central. Los modelos actuales de la homeostasis energtica predicen defectos genticos o adquiridos en neurocircuitos claves donde intervienen las seales humorales que determinan la adiposidad. Gran parte

de la ciencia bsica en esta rea ha sido diseada para Referencias modelos animales de obesidad y no ha podido ser 1.Nguyen T, Lau DC. The obesity epidemic and its impact on extrapolada a los humanos.( 6, 30) hypertension. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):326-33 2.Walls HL, Backholer K, Proietto J, McNeil JJ. Obesity and La ciruga baritrica es un procedimiento de eleccin trends in life expectancy. J Obes. 2012;2012:107989. Epub para lograr clnicamente una prdida significativa y 2012 May 13 duradera de peso en personas con obesidad mrbida. 3.Rodgers RJ, Tschp MH, Wilding JP Dis Model Mech. AntiLa ciruga baritrica constituye una intervencin til en la resolucin o mejora de la severidad de la Diabetes tipo2, aun en personas con sobrepeso quedando en manos del mdico la seleccin responsable de cules son los pacientes aptos para este procedimiento(31)
obesity drugs: past, present and future 2012 Sep;5(5):621-6 4.Juan Pablo Gonzlez Rivas .Sndrome metablico queda espacio para este concepto? Rev Venez Endocrinol Metab 2012; 10(1): 20-27) 5.Aschner P, Buenda R, Brajkovich I, Gonzalez A, Figueredo R, Juarez X, Uriza F, Gomez A, Ponte C. Determination of the cutoff point for waist circumference that establishes the

presence of abdominal obesity in Latin American men and women. Diabetes Res Clin Pract 2011;93: 243-247 6.Eckel RH, Kahn SE, Ferrannini E, Goldfine AB, Nathan DM, Schwartz MW, Smith RJ, Smith SR. Obesity and type 2 diabetes: what can be unified and what needs to be individualized? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1654-63 7.Defronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009 Apr;58(4):773-95. 8.DeFronzo RA, Soman V, Sherwin RS, Hendler R, Felig P. Insulin binding to monocytes and insulin action in human obesity, starvation, and refeeding. J Clin Invest 1978; 62:204 213 9.Koivisto VA, Yki-Jarvinen M, DeFronzo RA.Physical training and insulin sensitivity. Diabetes Metab Rev 1986; 1:445481 10.Diamond MP, Thornton K, Connolly-Diamond M, Sherwin RS, DeFronzo RA. Reciprocal variation in insulinstimulated glucose uptake and pancreatic insulin secretion in women with normal glucose tolerance. J Soc Gynecol Invest 1995;2:708715 11.Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006; 444:8607 12.Summers SA, Garza LA, Zhou H, Birnbaum MJ.Regulation of insulin-stimulated glucose transporter GLUT4 translocation and Akt kinase activity by ceramide. Mol Cell Biol. 1998;18(9):54575464. 13. Hotamisligil GS, Erbay E. Nutrient sensing and inflammation in metabolic diseases. Nat Rev Immunol 2008; 8:923934 14.Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW Jr. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest 2003; 112:1796 1808 15. Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha:direct role in obesity-linked insulin resistance. Science. 1993; 259:8791 16. Uysal KT, Wiesbrock SM, Marino MW, Hotamisligil GS. Protection from obesity-induced insulin resistance in mice lacking TNF-alpha function. Nature. 1997; 389:6104. 17. Jacobi D, Stanya KJ, Lee CH. Adipose tissue signaling by nuclear receptors in metabolic complications of obesity. Adipocyte. 2012;1(1):4-12. 18.Groop L, Saloranta C, Shank M, Bonadonna RC, Ferrannini E, DeFronzo RA. The role of free fatty acid metabolism in the pathogensis of insulin resistance in obesity and non-insulin dependent diabetes mellitus. J ClinEndocrinol Metab 1991; 72:96107 19.Fraze E, Donner CC, Swislocki AL, Chiou YA, Chen YD, Reaven GM. Ambient plasma free fatty acid concentrations in noninsulin-dependent diabetes mellitus: evidence for insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 1985;61:807811 20. Bajaj M, Pratipanawatr T, Berria R, Pratipanawatr W,

Kashyap S, Cusi K,Mandarino L, DeFronzo RA. Free fatty acids reduce splanchnic and peripheral glucose uptake in patients with type 2 diabetes. Diabetes2002;51:30433048) 21. Unger RH. Lipotoxicity in the pathogenesis of obesitydependent NIDDM: genetic and clinical implications. Diabetes 1995;44:863870 , 67 22. Prentki M, Nolan CJ. Islet beta cell failure in type 2 diabetes. J Clin Invest 2006; 116:18021812 23. Bays HE, Gonzalez-Campoy JM, Bray GA, Kitabchi AE, Bergman DA, Schorr AB, Rodbard HW, Henry RR. Pathogenic potential of adipose tissue and metabolic consequences of adipocyte hypertrophy and increased visceral adiposity. Expert Rev Cardio Ther 2008;6:343368 24. DeFronzo RA, Gunnarsson R, Bjorkman O, Olsson M, Wahren J.Effects of insulin on peripheral and splanchnic glucose metabolism in non-insulin-dependent (type II) diabetes mellitus. J Clin Invest 1985;76:149 155 25. Clin Invest. 2011 November 1; 121(11): 42224230, Summers SA, Garza LA, Zhou H, Birnbaum MJ. Regulation of insulin-stimulated glucose transporter GLUT4 translocation and Akt kinase activity by ceramide. Mol Cell Biol. 1998;18(9):54575464. 26. Higa M, Zhou YT, Ravazzola M, Baetens D, Orci L, Unger RH. Troglitazone prevents mitochondrial alterations, beta cell destruction, and diabetes in obese prediabetic rats. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:1151311518 27. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393403 28.Morgan CL, Jenkins-Jones S, Evans M, Barnett AH, Poole CD, Currie CJ. Weight change in people with type 2 diabetes: secular trends and the impact of alternative antihyperglycaemic drugs. Diabetes Obes Metab. 2012 May;14(5):424-32 29. Look AHEAD Research Group. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010; 170:1566 1575 30.Eckel RH. Clinical practice. Nonsurgical management of obesity in adults. N Engl J Med 2008;358:19411950 31. Demssie YN, Jawaheer J, Farook S, New JP, Syed AA. Metabolic outcomes 1 year after gastric bypass surgery in obese people with type 2 diabetes. Med Princ Pract. 2012;21(2):1258. Epub 2011 Oct 20.

Autora
Dra. Gestne C. Aure Fariez Medicina Interna/Endocrinologa gestneaure@gmail.com

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La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central, descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, un mdico britnico que public un artculo sobre lo que llam la parlisis agitante. La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo idioptico, parkinsonismo primario o parlisis agitante, es la forma ms comn de parkinsonismo, nombre de un grupo de trastornos con caractersticas y sntomas similares. Es un trastorno crnico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destruccin, por causas que todava se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra. La enfermedad de Parkinson es parte de un conjunto de enfermedades conocidas como trastornos del movimiento, la cual adems se acompaa de alteraciones en la funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin autnoma. Los cuatro sntomas principales son temblor de reposo, en las manos, los brazos, las piernas y la mandbula o la cabeza; rigidez, de las extremidades y el tronco; bradicinesia, o lentitud en los movimientos; e inestabilidad postural. Estos sntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo. A medida que se vuelven ms pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas sencillas. No todos los que padecen uno o ms de estos sntomas tienen la enfermedad, ya que los sntomas a veces aparecen tambin en otras enfermedades. La enfermedad de Parkinson es a la vez crnica y progresiva, lo que significa que sus sntomas empeoran con el tiempo. Aunque algunos casos de Parkinson parecen ser hereditarios y otros pueden rastrearse a mutaciones genticas especficas, la mayora no tienen base hereditaria. Es muy posible que la enfermedad sea consecuencia de una combinacin de susceptibilidad gentica y exposicin a uno o ms factores ambientales que desencadenan la enfermedad. Causa La enfermedad de Parkinson se produce cuando las neuronas de la sustancia negra mueren o sufren alteraciones letales. Normalmente, estas neuronas producen un neurotransmisor conocido como dopamina.

Parkinson
Herencia Se han identificado varias mutaciones genticas asociadas con la enfermedad. El estudio de los genes responsables de los casos heredados de Parkinson puede ayudar a comprender tanto los casos heredados como los espordicos. Los mismos genes y protenas alterados en los casos heredados tambin pueden estar alterados en los casos espordicos por toxinas ambientales u otros factores. Se espera que el descubrimiento de genes ayude a identificar nuevas formas de tratar la enfermedad de Parkinson. Varios genes ya han sido ligados definitivamente a la enfermedad de Parkinson. El primero en ser identificado fue la alfa-sinuclena. Otros genes ligados a la enfermedad de Parkinson son la parkina, DJ-1, PINK1 y LRRK2. Parkina, DJ-1 y PINK-1 causan formas raras y de inicio temprano de la enfermedad de Parkinson. Epidemiologa Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, estando afectada un 1% de la poblacin que supera los 65 aos. Un claro factor de riesgo para la enfermedad es la edad. La edad promedio de inicio es de 60 aos, y la incidencia aumenta significativamente con la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 10 por ciento de las personas con enfermedad de Parkinson tiene una enfermedad de inicio temprano que comienza antes de los 50 aos de edad. En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta aos, la EP es excepcional y su prevalencia es menor del 1/100.000. La incidencia de esta enfermedad empieza a aumentar a partir de los cincuenta aos y no se estabiliza hasta los ochenta. La enfermedad de Parkinson afecta alrededor del 50 por ciento ms a hombres que mujeres. Est presente en todas las regiones del mundo y en todos los grupos tnicos. Varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente entre los varones. Se ha encontrado una mayor incidencia cuando hay exposicin a pesticidas u otras toxinas. Obtener un recuento preciso del nmero de casos puede ser imposible debido a que muchas personas en las etapas tempranas de la enfermedad suponen que sus sntomas se deben al envejecimiento normal y no buscan ayuda mdica. En casos muy raros, los sntomas parkinsonianos pueden aparecer en las personas antes de los 20 aos. Esta enfermedad se llama parkinsonismo juvenil. Las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad. La mortalidad ha ido desplazndose hasta edades ms avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Adems, todo parece indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente durante los primeros aos de la enfermedad. Cuando sobreviene la muerte en los pacientes con EP, esta suele ser debida a una infeccin intercurrente, generalmente torcica, o a un traumatismo producido en alguna de las cadas ocasionadas por la

La dopamina es un mensajero qumico responsable de transmitir seales entre la sustancia negra y la siguiente estacin de relevos del cerebro, el cuerpo estriado, para producir movimientos suaves y decididos. La prdida de dopamina produce patrones anormales de activacin nerviosa dentro del cerebro que causan deterioro del movimiento. Los estudios demuestran que la mayora de los pacientes con Parkinson ha perdido 60 a 80 por ciento o ms de clulas productoras de dopamina en la sustancia negra en el momento de la aparicin de los sntomas.

inestabilidad postural. Se sabe que los pacientes con EP tienen una menor probabilidad de fallecer a consecuencia de cncer o de enfermedades cardiovasculares que la poblacin general. Caractersticas clnicas El diagnstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales: Temblor en reposo El temblor asociado con la enfermedad tiene una apariencia caracterstica. Tpicamente, el temblor toma la forma de un movimiento rtmico hacia adelante y hacia atrs a una velocidad de 4-6 por segundo. Puede involucrar el pulgar y el ndice y parecer un temblor como cuenta monedas. El temblor a menudo comienza en una mano, aunque a veces se afecta primero un pie o la mandbula. Es ms obvio cuando la mano est en reposo o cuando la persona est bajo estrs. El temblor generalmente desaparece durante el sueo o mejora con el movimiento intencional. El temblor en reposo est presente en aproximadamente un 85 % de los casos de EP. Hipertona Muscular o rigidez La rigidez, o hipertona muscular produce una resistencia al movimiento. Este sntoma afecta a la mayora de las personas con enfermedad de Parkinson. Un principio importante del movimiento corporal es que todos los msculos tienen un msculo que se opone. El movimiento es posible no solamente porque un msculo se vuelve ms activo sino porque el msculo opuesto se relaja, reflejando un equilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez sobreviene cuando, en respuesta a seales inadecuadas de los circuitos cerebrales alterados por la falta de dopamina, el delicado equilibrio de los msculos opuestos se perturba. Los msculos permanecen constantemente tensos y contrados y la persona tiene dolor, o siente rigidez o debilidad. La rigidez se vuelve obvia cuando se intenta realizar una flexion-extension de las articulaciones las cuales se movern solamente en forma de cremallera, con movimientos cortos y espasmdicos tipo engranaje conocidos como rigidez de rueda dentada. Bradicinesia La bradicinesia, o el retardo y prdida del movimiento espontneo y automtico, es particularmente frustrante debido a que puede hacer que las tareas simples sean algo difciles. Los movimientos se vuelven lentos. La persona no puede realizar rpidamente movimientos rutinarios. Las actividades, antes realizadas rpida y fcilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas. Prdida de reflejos posturales La inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio, hace que los pacientes se caigan fcilmente. Las personas afectadas pueden desarrollar una postura encorvada en la cual la cabeza est inclinada y los hombros cados para mantener el eje de equilibrio del cuerpo. La ausencia de expresin facial, disminucin del parpadeo

y del movimiento de los brazos al caminar (movimientos asociados a la marcha) completan el cuadro clnico. La Enfermedad tiene sntomas motores y no motores Otras manifestaciones motoras Alteracin de la motricidad fina. Micrografa (Estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace ms pequea e ilegible). Hipofona. Sialorrea. Los sntomas tempranos de la enfermedad de Parkinson son tenues y se producen gradualmente. Las personas afectadas pueden sentir temblores leves o tener dificultad para levantarse de una silla. Pueden notar que hablan muy suavemente o que su escritura es lenta y parece apretada o pequea. Pueden perder la pista de una palabra o un pensamiento, o pueden sentirse cansados, irritables, o deprimidos sin una razn aparente. Este perodo muy temprano puede durar largo tiempo antes de que aparezcan los sntomas ms clsicos y obvios. Los sntomas de la enfermedad a menudo comienzan de un lado del cuerpo. Sin embargo, a medida que evoluciona, la enfermedad finalmente afecta ambos lados. Caractersticas no motoras Depresin y ansiedad. Este es un problema comn y puede aparecer precozmente en el curso de la enfermedad. Cambios emocionales. Algunas personas con Parkinson desarrollan sensacin de miedo e inseguras. Tal vez teman no poder sobrellevar nuevas situaciones. Otras pueden volverse irritables o atpicamente pesimistas. Trastornos del sueo. Los problemas para dormir habituales en la enfermedad de Parkinson comprenden la dificultad para permanecer dormido por la noche, sueo intranquilo, pesadillas y sueos emotivos y somnolencia o inicio sbito del sueo durante el da. Disfuncin sexual La enfermedad de Parkinson a menudo causa disfuncin erctil debido a sus efectos sobre las seales nerviosas del cerebro o debido a mala circulacin sangunea, a la depresin relacionada con Parkinson o el uso de antidepresivos. Dolor Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen mialgias y artralgias debidas a la rigidez y a posturas anormales a menudo asociadas con la enfermedad. El tratamiento con levodopa y otros medicamentos dopaminrgicos a menudo alivia estos dolores hasta cierto punto. Tambin pueden ayudar ciertos ejercicios. Las personas con Parkinson tambin pueden tener dolor debido a la compresin de las races nerviosas o los espasmos musculares relacionados con la distona. Calambres musculares y distona La rigidez y falta de movimiento normal asociados con la enfermedad de Parkinson a menudo causan calambres musculares, especialmente en las piernas y dedos de los piernas. La enfermedad tambin puede asociarse con

distona, que a menudo est causada por fluctuaciones en el nivel de dopamina del cuerpo. Hipotensin ortosttica Estudios han sugerido que en la enfermedad de Parkinson, este problema se produce por una prdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simptico que controlan la frecuencia cardaca y otras funciones automticas del cuerpo. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson tambin pueden contribuir a este sntoma. Trastornos de la fonacin Cerca de la mitad de los pacientes con la enfermedad tiene problemas con la fonacin. Pueden hablar muy suavemente o con voz montona, vacilar antes de hablar, arrastrar o repetir las palabras, o hablar demasiado rpido. Dificultad para masticar y deglutir Los msculos usados para deglutir podran funcionar con menor eficiencia en las etapas tardas de la enfermedad. En estos casos, los alimentos y la saliva podran acumularse en la boca y el fondo de la garganta, lo que podra ocasionar ahogos o babeo. Estos problemas tambin pueden dificultar la obtencin de nutricin adecuada. Trastornos de la funcin autonmica Puede traducirse en problemas urinarios o de estreimiento. En algunos pacientes, pueden producirse problemas con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autnomo, responsable de la regulacin de la actividad del msculo liso. Algunas personas pueden volverse incontinentes, mientras que otras tienen problemas para orinar. En otras, puede producirse estreimiento debido a que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. El estreimiento tambin puede estar causado por la inactividad, comer una dieta inadecuada o beber pocos lquidos. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad tambin contribuyen al estreimiento. Puede ser un problema persistente y en casos raros, suficientemente serio como para requerir la hospitalizacin. Parkinsonismo Existen un grupo de enfermedades que comparten sntomas y signos semejantes a la Enfermedad de Parkinson. Este grupo de enfermedades no suelen responder tan favorablemente a los tratamientos tradicionales para le enfermedad as como tampoco a los procedimientos neuroquirurgicos. Parkinsonismo postencefaltico La encefalitis letrgica y otras infecciones virales, incluidas la encefalomielitis equina occidental, encefalomielitis equina oriental, y la encefalitis B japonesa, han causado sntomas parkinsonianos. Parkinsonismo inducido por medicamentos El uso de ciertos medicamentos puede producir una forma reversible de parkinsonismo, como la clorpromazina y el haloperidol, que se prescriben en los pacientes con trastornos psiquitricos. Otros medicamentos usados para nauseas o vmitos (metoclopramida), para la hipertensin arterial (reserpina), y epilepsia (valproato) tambin pueden producir sntomas parkinsonianos. Suspender los medicamentos o reducir las dosis generalmente hace que los sntomas desaparezcan. Parkinsonismo inducido por toxinas

Algunas toxinas, como el polvo de manganeso, bisulfuro de carbono y monxido de carbono, pueden causar parkinsonismo. El producto qumico MPTP tambin causa una forma permanente de parkinsonismo que se asemeja bastante a la enfermedad de Parkinson. Parkinsonismo arteriosclertico A veces conocido como pseudoparkinsonismo, parkinsonismo vascular o parkinsonismo aterosclertico, el parkinsonismo ateriosclertico involucra daos en el cerebro debido a mltiples accidentes vasculares cerebrales pequeos. El temblor es raro en este tipo de parkinsonismo mientras que es habitual la demencia, la prdida de aptitudes y habilidades mentales. Los medicamentos contra el Parkinson brindan poca ayuda a los pacientes con esta forma de parkinsonismo. Parkinsonismo postraumtico Tambin conocido como encefalopata postraumtica o sndrome del boxeador golpeado a veces los sntomas parkinsonianos pueden desarrollarse luego de una grave lesin craneana o trauma craneal frecuente que se produce por boxear y otras actividades. Este tipo de trauma tambin puede causar una forma de demencia llamada pugilstica. Temblor esencial El temblor esencial, a veces llamado temblor esencial benigno o temblor heredo-familiar, es una afeccin comn que tiende a ser hereditaria y evoluciona lentamente con el tiempo. Generalmente el temblor es igual en ambas manos y aumenta al moverlas. El temblor puede involucrar la cabeza pero generalmente no afecta las piernas. Los pacientes con temblor esencial no tienen otras caractersticas parkinsonianas. El temblor esencial no es de reposo sino de intencin. El temblor esencial no responde a la levodopa o la mayora de otros medicamentos para Parkinson. Hidrocefalia con presin normal La hidrocefalia con presin normal es un aumento anormal de lquido cefalorraqudeo (LCR) en los ventrculos o cavidades cerebrales. Se produce cuando el flujo normal de LCR del cerebro y de la mdula espinal se bloquea de alguna manera. Esto hace que los ventrculos aumenten de tamao, colocando presin en el cerebro. Los sntomas comprenden trastornos para la deambulacin, trastornos del control esfinteriano de la vejiga que lleva a la frecuencia urinaria o incontinencia y deterioro mental progresivo y demencia. La persona tambin puede tener movimientos ms lentos en general o puede quejarse que sus pies estn atascados. Estos sntomas a veces pueden confundirse con la enfermedad de Parkinson. Parlisis supranuclear progresiva La parlisis supranuclear progresiva (PSP), a veces llamada sndrome de Steele-Richardson-Olszewski, es un trastorno cerebral progresivo y raro que causa problemas con el control de la marcha y el equilibrio. Las personas a menudo tienden a caerse tempranamente en el curso de PSP. Uno de los signos ms obvios de la enfermedad es la incapacidad de mover adecuadamente los ojos. Algunos pacientes describen este efecto como una imagen borrosa. Los pacientes con PSP a menudo muestran alteraciones del nimo y la conducta, que comprenden depresin y apata al igual que una demencia leve. Los sntomas de PSP estn causados por un deterioro gradual de las clulas cerebrales en el tallo cerebral. A menudo se diagnostica mal debido a

que algunos de sus sntomas son muy parecidos a los de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, y otros trastornos cerebrales. Generalmente los sntomas de PSP no responden a los medicamentos. Degeneracin crticobasal La degeneracin crticobasal se debe a la atrofia de reas cerebrales mltiples, incluidos la corteza cerebral y los ganglios basales. Los sntomas iniciales pueden aparecer de un lado del cuerpo, pero finalmente afecta ambos lados. Los sntomas son similares a los encontrados en la enfermedad de Parkinson, incluso la rigidez, el deterioro del equilibrio y la coordinacin y la distona. Otros sntomas pueden comprender deterioros cognitivos y visuales-espaciales, apraxia, habla vacilante y entrecortada, mioclonus, y disfagia. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, generalmente la degeneracin crticobasal no responde a los medicamentos. Atrofia de multisistmica La atrofia de sistemas mltiples se refiere a un grupo de trastornos progresivos lentos que afecta los sistemas nerviosos central y autnomo. La atrofia de sistemas mltiples puede tener sntomas parecidos a la enfermedad de Parkinson. Tambin puede adoptar una forma que principalmente produce mala coordinacin y disartria, o puede tener una mezcla de estos sntomas. Otros sntomas pueden ser disnea y trastornos deglutorios, impotencia masculina, estreimiento y dificultades para orinar. El trastorno tambin conocido como sndrome de Shy-Drager se refiere a la atrofia de sistemas mltiples con hipotensin ortosttica prominente. La atrofia de sistemas mltiples con sntomas parkinsonianos a veces se denomina degeneracin estriatonigral, mientras que la atrofia de sistemas mltiples con mala coordinacin y disartria a veces se denomina atrofia olivopontocerebelosa. Demencia con cuerpos de Lewy La demencia con cuerpos de Lewy es un trastorno neurodegenerativo asociado con depsitos anormales de protenas (cuerpos de Lewy) encontrados en ciertas reas del cerebro. Los sntomas pueden variar desde sntomas parkinsonianos tradicionales como bradicinesia, rigidez, temblor y marcha arrastrada, a sntomas similares a los de la enfermedad de Alzheimer. Estos sntomas pueden fluctuar, o crecer y menguar dramticamente. Las alucinaciones visuales pueden ser uno de los primeros sntomas y los pacientes pueden sufrir otras perturbaciones psiquitricas como delirios y depresin. Tambin pueden producirse problemas cognitivos tempranamente en el curso de la enfermedad. La levodopa y otros medicamentos antiparkinsonianos pueden ayudar con los sntomas motores de la demencia con cuerpos de Lewy, pero pueden empeorar las alucinaciones y los delirios. Diagnstico Actualmente no existen pruebas sanguneas o de laboratorio que se haya demostrado que ayuden a diagnosticar la enfermedad de Parkinson. No se ha identificado ningn marcador biolgico de esta enfermedad. El diagnstico se fundamenta en la historia clnica y en un examen neurolgico. Por ello, la deteccin de la trada rigideztemblor-akinesia, en ausencia de sntomas atpicos, adems de la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen cerebral o de anlisis hematolgicos

permiten establecer el diagnostico. La enfermedad puede ser difcil de diagnosticar con precisin. Los signos y sntomas tempranos de Parkinson a veces pueden ser interpretados como los efectos del envejecimiento normal. El mdico tal vez necesite observar a la persona durante algn tiempo hasta que sea evidente que los sntomas estn presentes consistentemente. Pronstico Un sistema usado habitualmente para describir cmo evolucionan los sntomas de la enfermedad es la escala de Hoehn y Yahr.

Escala de Hoehn y Yahr

Etapa uno Sntomas solamente de un lado del cuerpo. Etapa dos Sntomas en ambos lados del cuerpo. Sin deterioro del equilibrio. Etapa tres Deterioro del equilibrio. Enfermedad leve a moderada. Independiente fsicamente. Etapa cuatro Incapacidad grave, pero an es capaz de caminar o estar de pie sin ayuda. Etapa cinco En silla de ruedas o en la cama a menos que reciba ayuda.

Otra escala usada comnmente es la Escala Unificada de Valoracin de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en ingls). Esta escala mucho ms complicada tiene valoraciones mltiples que miden el funcionamiento mental, la conducta y el nimo; las actividades de la vida cotidiana y la funcin motora. Tratamiento Tratamientos farmacolgicos Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres categoras. La primera categora comprende medicamentos que funcionan directa o indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro. Los medicamentos ms comunes para la enfermedad son precursores de la dopamina, sustancias como levodopa que cruzan la barrera sangunea-cerebral y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o previenen o retrasan su descomposicin. La segunda categora de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta a otros neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos sntomas de la enfermedad. Por ejemplo, los medicamentos anticolinrgicos interfieren con la produccin o la captacin del neurotransmisor acetilcolina. Estos medicamentos ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden deberse a tener ms acetilcolina que dopamina. La tercera categora de medicamentos recetados para la enfermedad comprende medicamentos que ayudan a

controlar los sntomas no motores de la enfermedad, o sea, los sntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo, se puede recetar antidepresivos a las personas con depresin relacionada con la enfermedad. Medicamentos para tratar los sntomas motores de la enfermedad de Parkinson

medicamentos para Parkinson puede aliviar la psicosis. Si tales medidas no fueran eficaces, a veces los mdicos recetan medicamentos llamados antisicticos. Ciruga El abordaje neuroquirrgico por mtodos estereotcticos funcionales constituye una estrategia de eleccin en el tratamiento de estos pacientes en los que el control farmacolgico resulta incompleto o condiciona efectos adversos muy limitantes (discinesias y fluctuaciones motoras). Alguna vez tratar la enfermedad de Parkinson con ciruga era una prctica comn. Luego del descubrimiento de la levodopa, la ciruga fue limitada a pocos casos. Los estudios en las ltimas dcadas han llevado a grandes progresos en las tcnicas quirrgicas y la ciruga vuelve a usarse en las personas con enfermedad avanzada para quienes la terapia medicamentosa ya no es suficiente. Palidotoma y Talamotoma Los primeros tipos de ciruga para la enfermedad de Parkinson implicaron la destruccin selectiva de partes especficas a nivel de ganglios basales y del tlamo que contribuyen a los sntomas de la enfermedad. Actualmente las tcnicas quirrgicas se han refinado mucho. El ms comn de estos procedimientos es la palidotoma. En este procedimiento, un cirujano destruye selectivamente una porcin del globo plido interno mediante el uso de radiofrecuencia. La palidotoma puede mejorar los sntomas de temblor, rigidez y bradicinesia, interrumpiendo las conexiones entre el globo plido y el cuerpo estriado o el tlamo. Algunos estudios tambin han encontrado que la palidotoma puede mejorar la marcha y el equilibrio y reducir la cantidad de levodopa que necesitan los pacientes, reduciendo as las discinesias inducidas por medicamentos y la distona. Un procedimiento relacionado llamado talamotoma tiene como blanco el tlamo cerebral. La talamotoma se usa principalmente para reducir el temblor. Debido a que estos procedimientos causan la destruccin selectiva permanente de una pequea porcin de tejido cerebral, han sido mayormente reemplazados por la estimulacin cerebral profunda en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Estimulacin cerebral profunda La estimulacin cerebral profunda usa un electrodo implantado quirrgicamente a nivel del globo plido, el tlamo o el su tlamo. Los electrodos estn conectados por un cable bajo la piel a un pequeo dispositivo elctrico llamado generador de pulsos que se implanta en el trax bajo la clavcula o a nivel abdominal. El generador de pulsos y los electrodos estimulan el cerebro de forma indolora de una manera que ayuda a detener muchos de los sntomas de la enfermedad. La estimulacin cerebral profunda puede usarse en uno o ambos lados del cerebro. Si se usa en un lado solamente, afectar los sntomas en el lado opuesto del cuerpo. La estimulacin cerebral profunda se usa principalmente para estimular una de tres regiones cerebrales antes mencionadas. Sin embargo, el ncleo subtalmico, es el objetivo ms comn. La estimulacin del globo plido o del ncleo

Medicamentos que aumentan los niveles cerebrales de la dopamina Levodopa Medicamentos que imitan a la dopamina (agonistas de la dopamina) Apomorfina Bromocriptina Pramipexol Ropinirol Medicamentos que inhiben la descomposicin de la dopamina (inhibidores de la MAO-B) Selegilina (deprenyl) Medicamentos que inhiben la descomposicin de la dopamina (inhibidores de la COMT) Entacapona Tolcapona Medicamentos que disminuyen la accin de la acetilcolina (anticolinrgicos) Trihexifenidil Benztropina Etopropazina Tolcapona Medicamentos con un mecanismo de accin desconocido para la enfermedad de Parkinson Amantadina
Medicamentos para sntomas no motores Los mdicos pueden recetar una variedad de medicamentos para tratar los sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, tales como depresin y ansiedad. Por ejemplo, la depresin puede tratarse con antidepresivos estndar como amitriptilina o fluoxetina. La ansiedad a veces puede tratarse con medicamentos llamados benzodiazepinas. La hipotensin ortosttica puede mejorarse aumentando la ingesta de sal, reduciendo los medicamentos antihipertensivos o recetando medicamentos como fludrocortisona. En ocasiones los medicamentos recetados para Parkinson pueden causar alucinaciones, delirios y otros sntomas psicticos. Por ello la reduccin o suspensin de los

subtalmico puede reducir el temblor, la bradicinesia y la rigidez. La estimulacin del tlamo es principalmente til para reducir el temblor. La estimulacin cerebral profunda generalmente se usa slo en personas con enfermedad de Parkinson avanzada y con respuesta a la levodopa que han desarrollado discinesias u otros sntomas off invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa. Generalmente no se usa en personas con problemas de memoria, alucinaciones, mala respuesta a la levodopa, depresin grave u otros trastornos graves que afectan otras reas de la economa corporal. La estimulacin cerebral profunda generalmente no ayuda a las personas con sndromes parkinsonianos atpicos como la atrofia de sistemas mltiples, la parlisis supranuclear progresiva o el parkinsonismo postraumtico. Prevencin En los ltimos aos se han realizado mltiples estudios con el fin de identificar factores exgenos que pudieran modificar el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Mediante estudios caso-control retrospectivos se ha intentado relacionar el consumo regular de anti inflamatorios no esteroideos y de ciertas vitaminas con un menor riesgo de enfermedad de Parkinson pero los resultados de estos estudios son contradictorios y no es posible en estos momentos inferir que el consumo de estos frmacos reduzca el riesgo de padecer Parkinson. La asociacin ms firme actualmente es la mayor incidencia de la enfermedad entre no fumadores: existe una relacin en la alteracin en los niveles de dopamina producidas por el tabaco y un decremento del riesgo de contraer Parkinson, pero los mecanismos de tal relacin an no se encuentran determinados. Algunos estudios sugieren una relacin entre el consumo de lcteos y la enfermedad de Parkinson. Investigacin En aos recientes, la investigacin de Parkinson ha avanzado hasta el punto en que detener la evolucin de la enfermedad, restablecer la funcin perdida y an prevenir la enfermedad se consideran metas realistas. Una de las reas ms interesantes de la investigacin sobre Parkinson es la gentica. Estudiar los genes responsables de los casos heredados puede ayudar a los investigadores a entender tanto los casos heredados como los no heredados de la enfermedad. Se continan estudiando las toxinas ambientales como pesticidas y herbicidas que pueden causar sntomas de Parkinson en animales. Han encontrado que exponer a los roedores al pesticida rotenona y a varias otras sustancias qumicas agrcolas puede causar cambios celulares y de conducta que imitan a aquellos observados en la enfermedad de Parkinson. Otros estudios se concentran en cmo se forman los cuerpos de Lewy y qu papel juegan en la enfermedad. Algunos estudios sugieren que los cuerpos de Lewy son un subproducto de procesos degenerativos dentro de las neuronas, mientras que otros indican que los cuerpos de Lewy son un mecanismo de proteccin con el cual las neuronas encierran a las molculas anormales que de otra manera seran perjudiciales.

Otro tema comn en la investigacin de la enfermedad de Parkinson es la excitotoxicidad, la sobreestimulacin de las clulas nerviosas que lleva al dao celular o la muerte. En la excitotoxicidad, el cerebro se vuelve sobresensibilizado al neurotransmisor glutamato, que aumenta la actividad en el cerebro. La deficiencia de dopamina en la enfermedad causa hiperactividad de las neuronas en el ncleo subtalmico, lo que lleva al dao excitotxico all y en otras partes del cerebro. Los investigadores tambin han encontrado que la disfuncin de las mitocondrias celulares puede hacer que las neuronas productoras de dopamina sean vulnerables al glutamato. Los biomarcadores para Parkinson, caractersticas mensurables que pueden revelar si la enfermedad est desarrollndose o evolucionando, son otro enfoque de la investigacin. Tales biomarcadores pueden ayudar a los mdicos a detectar la enfermedad antes de que aparezcan los sntomas y mejorar su diagnstico. Tambin mostraran si los medicamentos y otros tipos de terapia tienen un efecto positivo o negativo sobre el curso de la enfermedad. Algunos de los biomarcadores ms promisorios para la enfermedad son las tcnicas con imgenes cerebrales. Por ejemplo, algunos investigadores estn usando la Tomografa con Emisin de Positrones (PET) cerebral para tratar de identificar cambios metablicos en los cerebros de personas con Parkinson y para determinar cmo estos cambios se relacionan con los sntomas de la enfermedad. Otros estudios clnicos estn estudiando si la polarizacin elctrica transcraneal o la estimulacin magntica transcraneal puede reducir los sntomas de Parkinson. En la polarizacin elctrica transcraneal, se usan electrodos colocados en el cuero cabelludo para generar una corriente elctrica que modifica las seales en la corteza cerebral. En la estimulacin magntica transcraneal, se usa espiral de alambre aislado en el cuero cabelludo para generar una corriente elctrica breve. Se encuentran en ensayos clnicos una variedad de nuevos tratamientos medicamentosos para la enfermedad de Parkinson, entre ellos un medicamento llamado ganglisido GM1 que aumenta los niveles de dopamina cerebral. Los investigadores estn estudiando si este medicamento puede reducir los sntomas, retardar la evolucin de la enfermedad, o restablecer parcialmente las clulas cerebrales daadas en el Parkinson. Otros tpicos de investigacin son las frmulas de liberacin controlada de los medicamentos para Parkinson y las bombas implantables que administran un suministro continuo de levodopa. Algunos investigadores estn estudiando potenciales medicamentos neuroprotectores para ver si pueden retrasar la evolucin de la enfermedad Los factores de crecimiento nervioso, o factores neurotrficos, que respaldan la supervivencia, crecimiento y desarrollo de las clulas cerebrales, son otro tipo de terapia potencial para la enfermedad de Parkinson. Aunque actualmente no existe evidencia de que los suplementos dietticos pueden retrasar la enfermedad de Parkinson, varios estudios clnicos estn examinando si puede ser til la complementacin con vitamina B12 y otras sustancias.

Otro estudio mostr que la restriccin diettica antes del inicio de la enfermedad en un modelo de ratn ayudaba a proteger a las neuronas productoras de dopamina. Otro enfoque para tratar el Parkinson es implantar clulas para reemplazar las perdidas en la enfermedad. Los investigadores estn realizando ensayos clnicos de una terapia celular en la cual clulas epiteliales de la retina humana unidas a cuentas microscpicas de gelatina se implantan en los cerebros de personas con enfermedad de Parkinson avanzada. Las clulas epiteliales de la retina producen levodopa. Los investigadores esperan que esta terapia aumente los niveles cerebrales de dopamina. Comenzando en la dcada de 1990, los investigadores realizaron un ensayo clnico controlado de implantes de tejido fetal en personas con Parkinson. Intentaron reemplazar las neuronas productoras de dopamina prdidas con neuronas sanas de tejido fetal con el fin de mejorar el movimiento y la respuesta a los medicamentos. Mientras que muchas de las clulas implantadas sobrevivieron en el cerebro y produjeron dopamina, esta terapia fue asociada solamente con mejoras funcionales modestas, mayormente en pacientes menores de 60 aos de edad. Lamentablemente, algunas de las personas que recibieron los trasplantes desarrollaron discinesias invalidantes que no pudieron aliviarse con la reduccin de los medicamentos antiparkinsonianos. Otro tipo de terapia celular involucra a las clulas madre. Las clulas madre derivadas de embriones pueden desarrollarse hacia cualquier tipo de clula en el cuerpo, mientras que otras, llamadas clulas progenitoras, estn ms limitadas. Un estudio trasplant clulas progenitoras neurales derivadas de clulas madre embrinicas en un modelo de rata de la enfermedad.

Las clulas parecieron desencadenar una mejora en varias pruebas de conducta, aunque relativamente pocas clulas trasplantadas se convirtieron en neuronas productoras de dopamina. Otros investigadores estn desarrollando mtodos para mejorar el nmero de clulas productoras de dopamina que pueden criarse de clulas madre embrinicas en el cultivo. Los investigadores tambin estn explorando si las clulas madre de cerebros de adultos pueden ser tiles para tratar la enfermedad de Parkinson. Han demostrado que la materia blanca del cerebro contiene clulas progenitoras multipotentes que pueden multiplicarse y formar todos los tipos celulares principales del cerebro, incluso neuronas. La terapia gentica es otro enfoque para tratar la enfermedad de Parkinson. Un estudio de terapia gentica en modelos de primates no humanos de la enfermedad o distintos genes y tcnicas. Otro enfoque potencial para tratar la enfermedad de Parkinson es el uso una vacuna para modificar el sistema inmunitario de manera que pueda proteger a las neuronas productoras de dopamina

Referencias
1. Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos 2. Principios de Neurologa. Victor-Adams

Autor
Dr. Salvador Somaza Neurocirujano www.salvadorsomaza.com ssomaza@hotmail.com

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Con el objetivo de establecer una alianza de cooperacin entre la Universit de Poitiers de Francia y el Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC) que fortalezca el gremio de paleontlogos venezolanos y permita la implementacin de novedosas tcnicas en nuestra nacin, el Dr. Patrick Vignaud, profesor y director del Institut International de Paloprimatologie et Palontologie Humaine: Evolution et Paloenvironnements (IPHEP), dict recientemente la charla Origen del Hombre: De Nuevo en Chad, refirindose al pas centroafricano.

Paleontlogo francs dict conferencia sobre el origen del hombre en frica

En la conferencia se disert acerca del ms reciente descubrimiento paleontolgico realizado en el 2002 en frica por una misin internacional Franco-Chadiense, la cual hall el crneo de una nueva especie de homnido (individuo perteneciente al orden de los primates superiores, cuya especie superviviente es la humana) que con una antigedad entre 6 y 7 millones de aos se convierte en el antepasado ms lejano del ser humano conocido hasta ahora. La importancia del crneo, denominado Sahelanthropus tchadensis Touma -que significa esperanza de vida en la lengua local y en La Repblica de Chad es el nombre que se le da a los nios que nacen en la estacin seca-, radica en su edad, pues los fsiles de animales que se han encontrado en las cercanas registran que vivi hace casi 7 millones de aos. Ello le hace casi dos millones de aos ms viejo que los homnidos ms antiguos de los que se tena noticia y que datan de hace cinco millones de aos. Segn Vignaud, el fsil se parece mucho al de un mono, la cara es corta y los dientes -en especial los colmillosson pequeos y se parecen a los de un ser humano ms moderno, el arco de las cejas tambin es muy prominente,
Especie Homnido Touma Orrorin tugenensis Ardipithecus kadabba Ardipithecus ramidus Australopithecus anamensis Australopithecus afarensis Paranthropus aethiopicus Australopithecus africanus Australopithecus garhi Paranthropus robustus Antigedad 7 millones de aos 5 millones de aos 5,8 millones de aos 4,4 millones de aos 4 millones de aos 3,5 millones de aos 2,5 millones de aos 3-2 millones de aos 2,5 millones de aos 1,9 millones de aos

lo que puede indicar que se trate de un ancestro directo del hombre moderno. Para la ejecucin de los distintos anlisis que se le realizan a dicho fsil, se estn utilizando equipos especializados como escner, tomgrafos y lser de ltima generacin que permiten estudios minuciosos sin destruir el crneo. Aunado a ello, tambin se emplean novedosas tcnicas paleoambientales, las cuales se pretenden desarrollar en Venezuela para determinar los orgenes de la enfermedad. Cuando sobreviene la muerte en los pacientes con EP, esta suele ser debida a una infeccin intercurrente, generalmente torcica, o a un traumatismo producido en alguna de las cadas ocasionadas por la fauna suramericana. El Dr. Ascanio Rincn, investigador del Centro de Ecologa del IVIC, explic que se estn dando importantes pasos de cooperacin entre la universidad francesa mencionada y el instituto con la finalidad de actualizar conocimientos, lo cual permitir consolidar las investigaciones que adelantan paleontlogos venezolanos sobre el origen de nuestros primates y roedores, pues asegura que tienen indicios que sealan que estos animales emigraron en determinado momento de frica hacia Suramrica y se diversificaron. Nosotros hemos realizado diferentes estudios morfolgicos de especies suramericanas y queremos perfeccionar tcnicas como la biocronologa y otras, que nos proporcionen las herramientas necesarias para avanzar en las investigaciones y potenciar el crecimiento de paleontlogos en Venezuela puntualiz Rincn

Informacin
IVIC, Oficina de Comunicaciones
prensa@ivic.gob.ve

Especie Homnido Paranthropus boisei Homo habilis Homo rudolfensis Homo ergaster Homo erectus Homo antecessor Homo heidelbergensis Homo neanderthalensis Homo rodhesiensis Homo Sapiens

Antigedad 1,8 millones de aos 1,8 millones de aos 1,6 millones de aos 1,2 millones de aos 1 milln de aos 800.000 aos 500.000 aos 300.000 aos 200.000 aos 150.000 aos

Gen triplica riesgo de Alzheimer

Un equipo que incluye a investigadores de la Clnica Mayo, descubri, que un gen muy potente casi triplica el riesgo de enfermedad de Alzheimer. Es el factor de riesgo gentico ms potente identificado en los ltimos 20 aos. Los descubrimientos fueron reportados este 14 de noviembre en la edicin online del do New England Journal of Medicine. El equipo incluy a investigadores de 44 instituciones alrededor del mundo, incluyendo a 10 pertenecientes a los campus de la Clnica Mayo en Florida y Minnesota. El estudio fue liderado por John Hardy, Ph.D., un investigador del Instituto de Neurologa de la University College London, quien fue profesor de la Clnica Mayo de Jacksonville, Florida. Los investigadores usaron nuevas tcnicas de secuenciamiento para llegar al gen TREM2. Un secuenciamiento adicional de TREM2 fue entonces realizado, en parte, por la cientfica Aleksandra Wojtas en el laboratorio de Rosa Rademakers, Ph.D., en la Clnica Mayo en Florida. Estos estudios llevaron a la identificacin de un conjunto de variantes raras de TREM2, que ocurrieron con mayor frecuencia en 1.092 pacientes con Alzheimer que en un grupo de control de 1.107 personas sanas. La variante ms comn, R47H, fue luego evaluada en estudios de seguimiento de un gran nmero de pacientes con Alzheimer y de personas del grupo de control. Minerva Carrasquillo, Ph.D., una cientfica del laboratorio de Steven Younkin, M.D., Ph.D., en la Clnica Mayo, lider el genotipado directo y el anlisis de R47H en muestras de ADN de 1.994 pacientes con Alzheimer y 4.062 participantes del grupo de control-individuos verificados que no tuvieran Alzheimer. Los pacientes y los participantes control fueron evaluados por mdicos de la Clnica Mayo, encabezados por los co-autores Dennis Dickson, M.D.; Neill Graff-Radford, M.D.; y Ronald Petersen, M.D., Ph.D. Estos estudios de seguimiento mostraron inequvocamente que la variante R47H de TREM2 incrementa sustancialmente el riesgo de enfermedad de Alzheimer. La variante TREM2 puede ser rara, pero es potente, dice la Dra. Carrasquillo. En nuestras series, estuvo presente en el 1.9% de los pacientes con Alzheimer y slo en el 0.37% de los controles. Este fuerte efecto rivaliza con la bien establecida variante gentica conocida como APOE 4, y ambas fueron observadas en nuestro estudio y en el estudio independiente liderado por deCODE que fue publicado con el nuestro. R47H no es completamente penetrante, es decir, que no todas las personas que tengan la variante desarrollarn Alzheimer y en aquellos que s, otros genes o factores ambientales tambin jugarn un rol pero tal como APOE 4 aumenta sustancialmente el riesgo. El doctor Younkin comenta: R47H es la primera variante goldilocks que muestra una fuerte asociacin con la enfermedad de Alzheimer. Ahora que se identifican usando las nuevas tecnologas de secuenciacin, las variantes goldilocks son un importante tipo de variante rara llamada as porque estn en su punto, no son tan raras y son suficientemente fuerte para mostrar una asociacin altamente significativa en estudios genotpicos con seguimiento correcto y fuerte como el conducido por la Clnica Mayo. Existe un amplio consenso de que la prevencin es la mejor manera de manejar la enfermedad de Alzheimer, dice el Dr. Younkin. Segn mi punto de vista, variantes comunes como APOE 4 y variantes goldilocks como TREM2 R47H son importantes porque podran usarse, principalmente, para identificar muchos personas sanas en riesgo de tener enfermedad de Alzheimer que podran ser adecuados para estudios de prevencin. Pacientes cuya enfermedad de Alzheimer es conducida por variantes genticas de alto riesgo frecuentemente transmiten esas variantes a sus hijos. Ahora sabemos que a la patologa de la enfermedad de Alzheimer le toma un largo tiempo presentar sntomas, por lo que la prevencin en hijos que reciben estas variantes podra idealmente comenzar cuando sus padres de ms edad son diagnosticados. La variante encontrada en nuestro estudio identifica un fascinante nuevo gen de la enfermedad de Alzheimer, TREM2, el cual se involucra en el sistema inmune, dice la Dra. Rademakers. Esto calza bien con otra evidencia que relaciona al sistema inmune con la enfermedad de Alzheimer, pero se requieren estudios adicionales para establecer que R47H, de hecho, acta a travs de la alteracin de la funcin inmune. Afortunadamente, esta variante cambia un amino acido en TREM2 y esto facilitara enormemente los estudios biolgicos que siguen. El estudio de la Clnica Mayo fue financiado por el Programa Robert and Clarice Smith and Abigail Van Buren Alzheimers Disease Research y a travs de becas entregadas por el Instituto Nacional del Envejecimiento a los investigadores Petersen, Rademakers y Younkin

Informacin
Clnica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu

Dolor Neuroptico
El dolor crnico se clasifica en tres categoras amplias: 1) dolor nociceptivo (DNo), que implica una lesin o dao tisular, 2) dolor neuroptico (DNe), que implica dolor causado por dao o enfermedad del sistema somatosensorial y 3) dolor mixto (DMx), que indica la coexistencia del dolor nociceptivo y neuroptico.1 El DNe es definido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP International Society for the Study of Pain) como: dolor iniciado o causado por una lesin o enfermedad del rea somatosensorial del sistema nervioso.2 El DNe es una descripcin clnica y no un diagnstico, por tanto requiere que se demuestre una lesin o enfermedad que cumpla con los criterios diagnsticos neurolgicos establecidos. El trmino lesin es comnmente usado cuando los estudios de investigacin diagnsticos (ej: imgenes, neurofisiologa, biopsias, laboratorios) revelan una anormalidad o cuando hay un traumatismo obvio. El trmino enfermedad es comnmente usado cuando la causa de la lesin es conocida (ej: ACV, vasculitis, dibetes mellitus, anormalidades genticas). Por somatosensorial se entiende informacin del organismo como tal, incluyendo los rganos viscerales y no informacin sobre el mundo externo (ej: visin, audicin, olfacin).2 Estmulos diversos que produzcan dao en el sistema nervioso perifrico o central pueden llevar al desarrollo de dolor neuroptico, sin embargo las manifestaciones clnicas del dolor son similares, a pesar de presentarse con diferentes sndromes y tener diversas causas.3 El DNe es causado por cambios en la expresin y funcin de receptores, enzimas y canales inicos voltaje dependientes en nervios perifricos y neuronas en los ganglios dorsales, as como en sinapsis de las vas nociceptivas en el sistema nervioso central.4,5 Numerosos estudios han mostrado que el DNe puede afectar adversamente la calidad de vida relacionada a la salud del paciente, incluyendo su funcionamiento fsico y emocional, estando asociado con costos sociales sustanciales. MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA El tramadol y los analgsicos opioides han mostrado eficacia en varios ensayos clnicos en pacientes con diferentes tipos de DNe. Las preocupaciones concernientes a la seguridad de su uso a largo plazo como medicamentos de primera lnea, han hecho que se recomiende el tramadol y los opioides solamente en los pacientes que no han respondido a medicamentos de primera lnea. Sin embargo, en pacientes con DNe agudo, DNe asociado a cncer o exacerbaciones episdicas de DNe severo, estos medicamentos pueden ser empleados inicialmente para alivio rpido del dolor, siempre y cuando simultneamente se titule alguno de los medicamentos usados de primera lnea.8 CLASIFICACIN DEL DOLOR NEUROPTICO (EN BASE A LA ANATOMA Y TIPO DE ENFERMEDAD)6

* En algunas epilepsias, estas caractersticas pueden ser sntomas clnicos de una crisis cuando el foco epilptico se encuentra en un rea de procesamiento cortical del dolor. Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson reportan dolor crnico que puede ser relacionado clnicamente a anormalidades en reas de procesamiento cerebral del dolor.

MANEJO FARMACOLGICO DEL DOLOR NEUROPTICO7 Paso 1

TRATAMIENTOS DE PRIMERA LNEA3

Paso 2

Paso 3

Paso 4

DNe: dolor neuroptico. ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y norepinefrina

MEDICAMENTOS DE TERCERA LNEA Muchos otros medicamentos han mostrado eficacia en el tratamiento del DNe, ya sea en ensayos clnicos individuales o inconsistentemente a lo largo de varios ensayos clnicos. Estos medicamentos deben ser reservados a pacientes que no han respondido adecuadamente a medicamentos de primera o segunda lnea. Entre estos se incluyen algunos antidepresivos (bupropion, citalopram y paroxetina), algunos anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato y cido valproico), capsaicina tpica a bajas concentraciones, dextrometorfano, memantina y mexiletina.7

ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y norepinefrina

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA (QUE PUEDEN SER USADOS DE PRIMERA LNEA EN CIRCUNSTANCIAS ESPECFICAS)

rol en el manejo del DNe, del uso de la toxina botulnica12, parches de capsaicina de alta concentracin13, lacosamida14 y algunos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como el escitalopram.15 Sin embargo esta informacin no ha sido concluyente y se requiere de mayor investigacin que demuestre su efectividad en el manejo de DNe. TERAPIA DE COMBINACIN La mayora de los ensayos clnicos controlados han estudiado los efectos de medicamentos individuales en el DNe, sin embargo, ninguna de las medicaciones han sido universalmente efectivas. Adicionalmente, estos medicamentos proveen de alivio parcial del dolor y los efectos adversos muchas veces impiden escalar las dosis. Por tanto, en la prctica clnica es comn el uso de dos o ms medicamentos, empleados de forma combinada, para posiblemente lograr un efecto aditivo beneficioso y disminuir los efectos adversos observados con el uso de un solo medicamento.8 Ensayos clnicos controlados que han estudiado combinaciones de gabapentina y morfina de liberacin extendida16, gabapentina y oxicodona17, pregabalina y oxicodona18, nortriptilina y gabapentina,19 pregabalina y lidocana tpica (5%)20, indican un posible rol para el tratamiento combinado, sin embargo se necesita realizar estudios clnicos adicionales que permitan desarrollar guas teraputicas, que permitan identificar cual es la combinacin y el tipo de paciente que se beneficiara ms de este tipo de polifarmacia racional. TERAPIA INTERVENCIONISTA Usualmente el manejo intervencionista es considerado en pacientes que no responden o responden parcialmente al tratamiento convencional. La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), a pesar de la poca evidencia que existe para su uso, es empleada en algunos pacientes que perciben beneficio de esta tcnica no invasiva. Las tcnicas de neuroestimulacin como la estimulacin de mdula espinal, es eficaz en pacientes con sndrome doloroso regional complejo y sndrome de ciruga de espalda fallida. La estimulacin de corteza motora es eficaz en pacientes con dolor central post-ACV. Bloqueos nerviosos o bloqueos epidurales son recomendados en pacientes con neuralgia postherptica, radiculopata y sndrome de ciruga de espalda fallida. Los bloqueos nerviosos simpatticos son recomendados en pacientes con neuralgia postherptica y sndrome doloroso regional complejo. La administracin intratecal con bombas de infusin de opioides, ziconotida y anestsicos locales, puede ser utilizado en casos severos de neuralgia postherptica, sndrome doloroso regional complejo, sndrome de ciruga de espalda fallida, neuropata diabtica dolorosa y lesiones de mdula espinal21

ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y norepinefrina. ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.

DOLOR NEUROPTICO CENTRAL Pocos ensayos clnicos han sido conducidos en pacientes con DNe causado por lesiones en el sistema nervioso central, los resultados de esos ensayos y la experiencia clnica sugieren que esas condiciones pueden llegar a ser mucho ms refractarias al tratamiento que el DNe perifrico.9 Se ha demostrado eficacia de los antidepresivos tricclicos para el DNe central post accidente cerebro vascular (ACV) y del tramadol para lesiones de mdula espinal.10 Los canabinoides han mostrado eficacia en el tratamiento del DNe en la esclerosis mltiple, pero el uso de canabinoides est limitado debido a su poca disponibilidad y preocupaciones inherentes al riesgo de abuso y potencial para producir psicosis en personas de alto riesgo. Los pacientes con DNe central que no respondan a este tipo de tratamientos, pueden ser iniciados en agentes de primera o segunda lnea utilizados para DNe perifrico, a excepcin de la lidocana tpica que no se emplea en esos casos.11 DESARROLLOS RECIENTES Existe evidencia de acuerdo a resultados de varios ensayos clnicos controlados que sugieren un posible

Referencias
1. Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain a clinical perspective. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:95-106. 2. IASP. IASP Taxonomy: Pain Terms. http://www.iasp-pain. org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Defi...isplay.cfm&Cont entID=1728#Neuropathicpain (accesado el 27-07-11). 3. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010;9:807-19. 4. Scholz J, Woolf CJ: The neuropathic pain triad: neurons, immune cells and glia. Nat Neurosci 2007;10:1361-8. 5. Reichling DB, Levine JD: Critical role of nociceptor plasticity in chronic pain. Trends Neurosci 2009, 32:611-8. 6. Baron R. Neuropathic pain: clinical, vol 5. In: Basbaum AI, Kaneko A, Sheperd GM, et al (eds). The Senses: a Comprehensive Reference. Amsterdam: Elsevier, 2008:865-900. 7. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237-51. 8. Dworkin R, et al. Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14. 9. Katz J, Finnerup NB, Dworkin RH. Clinical trial outcome in neuropathic pain: relationship to study characteristics. Neurology. 2008;70:263-72. 10. Norrbrink C, Lundeborg T. Tramadol in neuropathic pain after spinal cord injury: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clin J Pain. 2009;25(3):177-84. 11. Vranken JH, Dijkgraaf MGW, Kruis MR, van der Vegt MH, Hollmann MW, Heesen M. Pregabalin in patients with central neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen. Pain. 2008;136:150-7. 12. Yuan RY, Sheu JJ, Yu JM, et al. Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain: a randomized double-blind crossover trial. Neurology. 2009;72:1473-78. 13. Simpson DM, Brown S, Tobias J. Controlled trial of highconcentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology. 2008;70:2305-13. 14. Shaibani A, Biton V, Rauck R, Koch B, Simpson J. Longterm oral lacosamide in painful diabetic neuropathy: a twoyear open-label extension trial. Eur J Pain. 2009;13:458-63.

15. Otto M, Bach FW, Jensen TS, Brsen K, Sindrup SH. Escitalopram in painful polyneuropathy: a randomized, placebocontrolled, cross-over trial. Pain. 2008;139:275-83. 16. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005;352:1324-34. 17. Hanna M, OBrien C, Wilson MC. Prolonged-release oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. Eur J Pain. 2008;12:804-13. 18. Gatti A, Sabato AF, Occhioni R, Baldeschi GC, Reale C. Controlledrelease oxycodone and pregabalin in the treatment of neuropathic pain: results of a multicenter Italian study. Eur Neurol. 2009;61:129-37. 19. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009;374:1252-61. 20. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Curr Med Res Opin. 2009;25:1677-87. 21. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007;14: 95270.

Autor
Dr. Romer Mosquera Mdico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina Luis Razetti de la Universidad Central de Venezuela (UCV) en el ao 2000. Complet su Residencia de Neurologa y Fellowship en Neurofisiologa Clnica y Medicina del Dolor (Manejo Intervencionista Avanzado del Dolor) en Upstate Medical University State University of New York (SUNY) en Syracuse NY, EEUU. Actualmente mantiene su prctica privada en el Instituto de Neurologa y Neurociencias Aplicadas (INNAP) en San Bernardino, Caracas - Venezuela. romer_mosquera@innap.com

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