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1. Dados de identificao:
Enfermaria...............Leito................
Nome:...................................................................................................................................................
Data Nascimento:.................................Idade......................Sexo.....................Estado civil................
Grau de escolaridade:.........................................................Profisso..................................................
2. Ambiente domiciliar
Condies Moradia: ( )Urbana ( ) Rural ( ) Casa ( ) Apartamento Saneamento Bsico
( ) sim
( ) no
Energia Eltrica ( ) sim ( ) no Coleta de lixo ( ) Sim ( ) No
Cuidado Corporal: ( )roupas, ( )cabelos. ( )Unhas ( )higiene bucal (S)satisfatrio ( I) Insatisfatrios
Alimentao:.............x dia ( )Caf Manh ( ) Lanche 9h ( )Almoo ( ) Lanche tarde ( ) Jantar ( )
Ceia ( ) Segue dieta especial. Qual...........................................
Composio Alimentar: ( ) Frutas ( ) Verduras e legumes Cru ( ) Verduras e legumes Cozidos ( )
Frituras ( ) Gorduras Carnes : ( ) vermelha......x por semana ( ) Frango e Peixe .......x por semana
Bebidas: ( ) Suco ( ) gua
( ) Ch ( ) Caf ( ) Leite ( ) Refrigerantes ( ) lcoolica
Sono e Repouso: Dorme.......h por noite ( )Insnia ( ) Sonolncia ( ) Repouso dirio......h
( )
Acorda vrias vezes noite ( ) Dificuldade conciliar sono
Eliminao Urinria: ..............x por dia Colorao..........................................................................
Eliminao Intestinal:.............x por dia ________________________Aspecto..............................
Ciclo Menstrual:............ dias ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Dismenorria ( ) Amenorria
Atividade Sexual: ( ) Satisfatrio ( ) No- Satisfatrio ( ) Vida sexual inativa
Atividades Fsicas:..............x por semana Qual:.............................................................
Atividade Fsica no Trabalho: ( ) em p ( ) sentado ( ) aposentado. ........................... Atividades
Recreao e Lazer: ( ) Sim ( ) No. Quais:................................................................
b) Medidas Antropomtricas
Peso..............................Kg
Altura:............................cm
CA.................................cm
PT.................................cm
PC................................cm
2
IMC..............................Kg[m
Coluna Vertebral: (
) sem anormalidades (
) cifose (
) lordose (
) escoliose (
) dor em
regio__________________________________________________________
Corao:( ) rtmico ( ) arrtmico ( ) taquicardia ( ) bradicardia ( ) galope ( ) presena sopros ( )
arritmia ( ) pulso rtmico ( ) pulso arrtmico ( ) pulso cheio ( ) pulso fino, fraco
Precrdio:( ) sem alterao ( ) dor ( ) ictus cordis visvel
Abdome: ( ) normoplano ( ) escavado ( ) globoso ( ) indolor palpao ( ) doloroso palpao ( )
flcido palpao ( ) resistente palpao ( ) RHA + ( aumentado ou diminudo) ( ) RHA - ( ) inciso
cirrgica______________________( ) colostomia ( ) hepato,esplenomegalia ( ) hrnia ( ) circulao
colateral ( ) cicatriz umbilical____________________________
Geniturinrio: ( ) sem alteraes anatmicas ( ) presena anomalias ( ) mico espontnea ( )
irrigao vesical ( ) incontinncia urinria ( ) SVD n__________( ) SVA ( ) leses nos rgos genitais
( ) implantao normal dos rgos genitais( ) No visualizado, recusa
Eliminao vesical ( ) presente ( ) ausente Aspecto________________Odor
Ndegas: ( ) sem alteraes ( ) presena leses ( ) musculatura preservada
nus: ( ) ntegro, preservado ( ) fissuras, hemorridas em _________ horas ( ) no visualizado, recusa.
Eliminao intestinal ( ) presente ( ) ausente Aspecto_______________
MMSS: ( ) boa movimentao ( ) tnus preservado ( ) sensibilidade preservada
( ) sensibilidade
alterada (diminuda, aumentada) ( ) fora motora extremidade preservada ( ) fora motora extremidade
prejudicada ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) amputaes ( ) gesso
( ) tala gessada ( ) monodctilos com alteraes____________________________( ) Acesso venoso
em______________________, dispositivo______________
MMII: :( ) boa movimentao ( ) claudicante ( ) tnus preservado ( ) sensibilidade preservada ( )
sensibilidade alterada (diminuda, aumentada) ( ) fora motora extremidade preservada ( ) fora motora
extremidade prejudicada ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( )
amputaes ( ) gesso
( ) tala gessada( ) monodctilos com alteraes_____________________________
( ) Acesso venoso
em______________________, dispositivo___________________
Leses_______________________________________________________________
Queixas:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGREM
(Relacionar /Caracterizador por )
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(
) Ansiedade
) Constipao
)Deambulao prejudicada
)Dficit de conhecimento
)Dficit de auto cuidado para
)Dficit de lazer
)diarreia
)Distrbio da imagem corporal
)Dor aguda e crnica
)Eliminao urinaria prejudicada
)Fadiga
)Intolerncia a atividade fsica
)Integridade tissular prejudicada
)Integridade da pele prejudicada
)Incontinncia urinaria funcional
)Habilidade de transferncia prejudicada
)Hipertermia
)Manuteno da sade alterada
)Medo
)Mobilidade fsica prejudicada
)Mobilidade no leito prejudicada
)Nusea
)Padro respiratrio ineficaz
) padro do sono prejudicada
)Recuperao cirrgica tardia
) Reteno urinaria
)Risco de queda
)Risco de trauma
)Risco de aspirao
)Risco de leso
)Risco de constipao
)Risco de sangramento
)Risco de sndrome de desuso
)Risco de disfuno neurovascular perifrico
)Risco de infeco
)
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