HISTORIA CLINICA (VOZ) EVALACION EN NIOS

FICHA DE ANAMNESIS
1. ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIN
Nombre del
nio(a)__________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: _________________
Direccin: __________________________________ Telfono. _____________________
Nivel de escolaridad:_______________________________________________________
Establecimiento___________________________________________________________
Nombre Profesor de aula: ___________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________ Edad: ____________
Nivel de escolaridad de la madre: _____________________________________________
Ocupacin de la madre: ____________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _____________
Nivel del escolaridad del padre: ______________________________________________
Ocupacin del padre: ______________________________________________________
Estado Civil de los padres: __________________________________________________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________
Tiempo que ha presentado el problema: ______________________________________
Remitido por:_____________________________________________________________
Para que lo remiten:________________________________________________________
Datos aportados por: ______________________________________________________
2. ANTECEDENTES RELEVANTES
a) Cuntos embarazos ha tenido?___________________________________________
b) Ha tenido prdidas? Cuntas? Seale motivos._____________________________
c) Fue embarazo deseado? _______________________________________________
d) Qu edad tena usted al momento de concebir a su hijo?_______________________
e) Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilizacin) _______________________
f) Present sntomas de aborto? Durante que mes? ___________________________
g) Consumi Ud. Algn medicamento o droga durante el embarazo?
Frecuentemente __________ Espordicamente________ No Consumi ____________
Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos
Tranquilizantes
Cigarrillo
** Si consumi medicamentos especificar cual:__________________________________
h) Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique

________________________________________________________________________
i) El nio(a) fue de trmino o prematuro? _____________________________________
j) Fue parto normal o cesrea? ____________________________________________
k) Cunto peso y midi al nacer? _______ cm. __________kg.
l) cul fue puntaje apgar? ________________________________________________
m) Grupo sanguneo RH____________________________________________________
2.1 ANTECEDENTES PATOLGICOS PRENATALES, PERINATALES Y POSTNATALES
FACTORES PRENATALES:________________________________________
- Pre-eclampsia
- Infecciones maternas (TORCH, VIH)
- Edad materna (< de 35 y > de 17 aos)
- Antecedente de un producto pretrmino, aborto inducido habitual, bito y
alteraciones genticas.
- Diabetes
- Anormalidades uterinas o cervicales
- Abuso de drogas (alcohol, cocana)
- Oligohidramnios
- Antecedente de hemorragia antes del parto
- Uso de frmacos (teratgenos)
- Placenta previa
- Nivel socioeconmico bajo
- Estrs, violencia o tensin psicolgica
- Bajo nivel de educacin materna

FACTORES

PERINATALES:___________________________________________
-

Corioamnoitis clnica y patolgica

Ruptura prematura de membranas
Terapia con antibiticos, sulfato de magnesio, terbutalina, indometacina, esteroiides.
Induccin del parto con oxcitocina
Tipo de anestesia (depresin anestsica)
Distress fetal
Trabajo de parto y/o expulsivo prolongados
Trauma perinatal (Distocias)
Prematurez (bajo peso al nacer)
Patologa de cordn umbilical (prolapso o circular del cordn umbilical

FACTORES POSTNATALES:__________________________________________
-

Puntaje de apgar bajo menor de 6 al minuto y 5 minutos

Sindrome de Distress Respiratorio
Das de uso de ventilador
Septicemia
Meningitis
Hiperbilirrubinemia
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia periventricular
Alteraciones metablicas secundarias (Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia)

3. ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO

a) Ha tenido el nio(a) enfermedades significativas?
_____________________________________________________________________
b) Ha sido operado alguna vez?____________________________________________
hace cuanto?_________________________ secuelas? ______________________

c) Ha sufrido accidentes? De que tipo? _____________________________________

d) Ha consultado algunos de stos especialistas? Motivo (solicitar informe)
Neurlogo
Psiquiatra
Psiclogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudilogo
Otros (especificar)___________________________________________________
e) Antecedentes mrbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares
cercanos)________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses)
A que edad sigui objetos _________, sonri __________, sostuvo la cabeza
___________, sento ___________ Camin ___________, control de esfnteres
vesical_____________, anal _____________.
Desarrollo del Lenguaje:
A que edad inicio sus vocalizaciones___________, balbuceo ___________, duplicacin de
la slaba____________, primeras palabras ______________, primeras frases___________
comprende palabras sueltas __________, rdenes simples ___________, frases simples
_______________, frases compleja _____________.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

Desarrollo Madurativo:
Tuvo lactancia materna? Duracin_________________________________________
Se baa slo o lo baan? _________________ Se viste slo?_________________
Cmo slo? __________ Tiene dificultad para alimentarse?__________________
Cmo duerme? Necesita de algo o de alguien? _____________________________
Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como
reacciona la familia._____________________________________________________
Presenta su hijo(a) algn medio o fobia especial hacia algo o alguien?____________
Fue o va al jardn infantil? Le cost ir? ____________________________________
Quin lo lleva y recoge de la escuela? ____________________________________
Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo? ____________
Ha repetido de curso?__________________________________________________
Cmo se lleva con su profesora o profesore de aula?_________________________

5. ESTRUCTURA Y SITUACION FAMILIAR

a) Con quien vive el nio? _________________________________________________
b) Describa relacin existente entre su hijo(a) y hermanos(as)______________________
_____________________________________________________________________
c) Quin pasa mayor tiempo con l?_________________________________________
d) Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?
Describa______________________________________________________________
e) Describa Hbitos personales. bao ___________,
f) Condiciones de habitacin (cuartos, piso, techo, ven, hab, servicios)
_________________________________________________________________________

g) Tiene Convivencia con animales ____________________________________________

6. RELACIONES INPERPERSONALES E INTERACCIONALES:
En el primer ao de vida del nio:
a) reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador_________________________
b) Mostraba algn tipo de reaccin frente a los extraos___________________________
c) Establece contacto visual _________________________________________________
d) Rechaza el contacto fsico_________________________________________________
Actualmente el nio
a) Se relaciona adecuadamente con otros nios__________________________________
b) Juega con otros nios____________________________________________________
Practica alguna actividad fsica o deporte_______________________________________
7. ANAMNESIS DE SU PROBLEMA DE VOZ ACTUAL
a) Cmo y cuando detecta el problema de voz del nio por el cual consulta?
____________________________________________________________________
b) Hubo alguna situacin significativa cercana al momento de la aparicin de los
sntomas? Especificar__________________________________________________
c) Exmenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)________________________
d) Tratamientos realizados y cambios percibidos ________________________________
e) Tratamiento actual______________________________________________________
f) Especifique los medicamentos que le han recetado o que haya consumido su hijo(a):

8. DESCRIPCIN DE SINTOMAS VOCALES SUBJETIVOS (DEFICIENCIA)

SINTOMAS
Ronquera

SI

NO

OBSERVACIONES
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________

Prdida de voz

Ante que situaciones?

_____________________________________________
_____________________________________________
Durante la fonacin: ______________________
Despus de la fonacin: ___________________

Dolor al hablar

Constante: ____
Intermitente: ___

Dolor muscular de cara

o cuello

Fatiga al hablar

Sensacin de Cuerpo
Extrao

Presin en Esternn

Sensacin de
hormigueo, desgarro o
quemazn en la
garganta
Irritacin Reiterada de
la Garganta

Perdida del Volumen

de su voz

Dificultades para
cantar

Leve: ____________
Moderado: _________
Fuerte: _________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________
Constante: ____
Intermitente: ___
Ante que situaciones?
_____________________________________________
_____________________________________________

9. ETIOLOGIA
INDICADOR

SI

NO

OBSERVACIONES

Respira libremente por la nariz?

Sufre de afecciones respiratorias?
Presenta problemas intestinales
activos?
Presenta reflujo gastroesofgico?
Ha sufrido traumas a nivel de cabeza o
cuello que haya afectado su voz?
Presenta algn problema neurolgico
que afecte su voz?
Presenta algn tipo de desarreglo
hormonal?
Tiene algn problema auditivo?
Presenta alguna alteracin postural?

10. ANTECEDENTES TERAPEUTICOS

INDICADOR

SI

NO

MOTIVO

DURACIN

OBSERVACIONES
(DX,
RECOMENDACIONES

Ha
estado
en
tratamientos
psicolgicos?
Ha
estado
en
tratamientos
fonoaudiolgicos?
Ha
tenido
entrenamiento
vocal
previo?
Ha
estado
en
tratamientos
neurolgicos?

11. COMPORTAMIENTOS DE ABUSO Y MAL USO VOCAL

USO MAYORITARIO DE LA VOZ

COLEGIO
CASA
TIEMPO EN EL QUE EMPEORA EN EL DIA
MAANA
TARDE
TEMPERATURA EN EL QUE EMPEORA EN EL DIA
FRIO
CALOR
SITUACION POR LA QUE MEJORA
CUAL:

COMPORTAMIENTOS DE
ABUSO VOCAL
Carraspea o aclara la
garganta

SI

NO

FRECUENCIA

JUEGO
NOCHE
HUMEDAD

OBSERVACIONES

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consumo de bebidas
alcohlicas

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consumo de bebidas
demasiado fras

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consume bebidas
demasiado calientes

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consumo de alimentos
picantes

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consumo de mentolados

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consumo de tinto o
bebidas cafeinadas

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Automedicacin

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Medicamentos
anticoagulantes

Anticonceptivos

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Consumo oral:
Intramuscular:

COMPORTAMIENTOS DE
MAL USO VOCAL

SI

NO

FRECUENCIA

OBSERVACIONES

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Habla fuerte

Grita

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Habla rpido

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Fonacin en inspiracin

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

Variaciones de tono,
timbre o intensidad

Siempre: ________
A veces: ________
Nunca: _________

12. AUTOPERCEPCIN VOCAL

AUTOPERCEPCIN
TONO

CARACTERISTICA
Grave: ____
Agudo: ____
Normal: ____
Potente: ____
Suave: ____
Normal: ____

INTENSIDAD

TIMBRE

Ronco:_____
Normal: ____
Otra caracterstica: ________________

Qu comentarios le han hecho de su voz?

CALIFICACIN DE LA VOZ
1

10

13. EVALUACION POSTURAL

POSTURA

EVALUACION POSTURAL
VERTICALIDAD

EQUILIBRIO

OBSERVACIONES

Rango de
Movimientos
Movimiento
Cabeza y cuello

Adec

Dism

Nulo

Movimiento
Fluido
Si
No

Crujido

Dolor

Extensin
Inclinacin izquierda
Inclinacin derecha
Rotacin izquierda
Rotacin derecha
Circunduccin
Hombros
Anteropulsin
Retropulsin
Tronco
Flexin
Elevacin
Extensin
Rotacin izquierda
Rotacin derecha

1.11 EVALUACION MUSCULAR:

a. Movilizacin de Segmentos (0 = Ausencia; 1 = Leve; 2 = Moderado; 3 = Severo)

14. EVALUACION DE RESPIRACION

Capacidad
Respiratoria
Tipo Respiratorio

Modo Respiratorio
Ritmo y frecuencia
resp.
Presin (vibracin
Labial)
Coordinacin
Fonorespiratoria
Cantidad de aire
utilizado en la
fonacin
Apoyo Respiratorio
Diafragma

Intercostales
(Movimiento)

Adecuada
Costal
superior o
Alto superior
Nasal
Normal
Sobre 10
seg.
Adecuada

Disminuido

Obs.:

Medio o Costo
diafragmtico

Bajo o
Diafragmticoabdominal
Oral
Obs.:

Obs.:

< a 5 seg.

Obs.:

Mixto
Resp./min. (1012 resp./m.)
5 y 10 Seg.
Alterada

Normal
______ c.c. / seg.

Obs.:

Obs.:
Obs.:

(Valor normal es de 100 y 150 c.c. /seg.)

Presente
Movimiento
Adecuado
Reducido
Nulo
Adecuado

Adquisicin
Fuerza
Adecuada
Reducida

Ausente
Obs.:

Obs.:

Reducido

Nulo

Obs.:

15. EVALUACION FONOACUSTICA

PRUEBA DE WILSON: Prueba para tomar muestra grabada de la voz para
posteriormente ser evaluada, se aplica 4 items:

Pedir que cuente los nmeros del 1 al 10

Muestra del habla en conversacin informal (escuchar como habla)
Muestra del habla en la lectura de texto
Emisin de vocales sostenidas 5 segundos.

EVALUACION CUALITATIVA DE LA VOZ:

Voz Hablada

Normal (60 -70 dB)

Voz proyectada

Normal (80-90 dB)

Voz Gritada

Normal (90-100 dB)

Voz Cantada

Normal

Inicio Fonatorio
Quiebres Tonales
Prosodia
Colocacin
Resonancia

Normal
Ausentes
Adecuada
Anterior
Adecuada

Disfona
Grado I II - III
Disfona
(Grado I II III)
Disfona
(Grado I II III)
Disfona
(Grado I II III)
Soplado
Presentes
Exagerada
Posterior
Hipernasal
Hiponasal

Afona

Caractersticas:

Afona

Caractersticas:

Afona

Caractersticas:

Afona

Caractersticas:

Prolongado
Obs.:
Montona
Obs.:
Emisin Nasal
Farngea

Obs.:
Obs.:
Obs.:

Permeabilidad nasal
(Test de Rosenthel)

Adecuadas
(ambas narinas)

Alt narina izquierda

Simetra /m/

Si

No

Rinolalia

No

Consonantes(s):

Clasificacin de la
resonancia

Normal

Mordiente
Velocidad del habla

Adecuado
Adecuado

Pectoral
Hiponasal
De cabeza
Opaco
Bradilalia

Articulacin
Fluidez

Adecuada
Adecuada

T.M.E. /s/
(20.30esp./m.)

1.

intento

T.M.F. /o/
(18.20esp./m.)

1.

intento

Obs.:

Alt narina derecha

Alterada
Tnico
Clnico
2. intento
2.

intento

> a izquierda
> a derecha
/p/, /t/, /k/, /s/,
/ch/, otro
Larngea
Hipernasalidad

Obs.:

Estridente
Taquilalia
Farfulleo

Obs.:
Obs.:

Sonidos:
Tnico-clnico

Obs.:
Obs.:

Obs.:
Obs.:

3.

intent
o

promedio

3.

intent
o

promedio

Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio, Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin
supraesternal o intercostal o subcostal). Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje o hundimiento de las
costillas intenso, signos de falta de oxigeno