DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS DE INTERPRETACION

DOMINIO 11.-

Un organismo husped por especies exteriores. En la utilizacin clnica del SEGURIDAD/PROTECCION trmino infeccin, el organismo CLASE 1: INFECCION colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del husped, por lo que se califica al Presenta va perifrica en el miembro microorganismo como patgeno. El superior izquierdo hipotlamo libera productos qumicos que Esparadrapo con residuo de sangre, aumentan la temperatura del cuerpo en la flebitis presencia de infecciones. Sabemos que este proceso se llama una fiebre Otros Presencia de una zonda nasogastrica signos de infeccin pueden incluir dolor, hinchamiento, calor, enrojecimiento, secreciones anormales de lquido dependiendo del tipo de organismo invasor y la parte del cuerpo involucrada. El Catter venoso central es un mtodo invasivos ya que son entradas para el microorganismo desde el exterior a nuestro cuerpo por lo cual se debe dar educacin al paciente y a la familia que en el momento de manipular el

La seora mara julia presenta en el miembro superior izquierdo una va perifrica que se le haba puesto anteriormente y tambin presento flebitis

catter debe lavarse bien las manos y usar guantes estriles para evitar la infeccin

CLASE 2: LESIN FISICA

Una lesin es un cambio anormal en la morfologa o estructura de una parte del El continuo movimiento del cuerpo es cuerpo producida por un dao externo o importante para haiga una buen circulacin interno. Las heridas en la piel pueden considerarse lesiones producidas por un dao externo como los traumatismos. Las lesiones producen una alteracin de la funcin o fisiologa de rganos, sistemas y aparatos, trastornando la salud y produciendo enfermedad. Las lceras por decbito son heridas que aparecen en las personas encamadas o que permanecen en sillas de ruedas durante perodos de tiempo prolongados. Se producen en zonas de escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas en contacto con el colchn. La presin constante de estas zonas contra la cama o el asiento de la silla de ruedas dificulta la circulacin sanguiinea y

En el caso de la seora mara julia se encuentra casi siempre encamada la cual esto afectara la piel.

produce lesiones en la piel.

DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS DE INTERPRETACION

DOMINIO 4.-

ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1: REPOSO/SUEO

se observa ojeroso, fascie decado con tendencia al sueo

incapacidad para cambiar de posicin por si misma en la cama disminucin de la fuerza muscular
CLASE 2: actividad y reposo

El sueo y descanso son bsico para la calidad de la vida distintos personas necesitan tipos y cantidades diferentes de sueos; sin sueo y descanso la capacidad de concentracin de enjuiciamiento de participar en las actividades cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta la irritabilidad, las personas de edad avanzada se encuentra con frecuencia durante la noche y suelen necesitar mas tiempo para conciliar el sueo. Los pacientes hospitalizados pueden enfrentarse al problema del sueo y descanso inapropiado como consecuencia de la rutina del personal asistencial. Un horario impredecible y el agitado ritmo del ambiente hospitalario le hace difcil conciliar el sueo. Los cambios del sistema nerviosos central, el deterioro sensorial los

En el caso de la seora mara julia presenta dificultad para conciliar el sueo ya que se le observa ojerosa decado ya que no participa en sus actividades cotidianas

CLASE 5 :autocuidado Desaliada mal estado de higiene , su bata sucia

problemas relacionados con el sueo puede ser por causa de enfermedad, que no le permite a la persona no dormir o por causa del medicamento que mantiene a la persona despierta.

DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS DE INTERPRETACION

DOMINIO 3.- eliminacin e intercambio Clase 4:funcin respiratoria Asfixias por momentos Sibilancias estertores fatiga

Es la incapacidad de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas permeables a causa de la patologa que ocasiona la acumulacin excesiva de liquido en el espacio intersticial que tiene como caracterstica los sonidos estertores, la disnea puede denominarse de acuerdo a la severidad, inicindose con disnea

de grandes esfuerzos, disnea de medianos esfuerzos, ortopnea. La ortopnea se presenta en reposo. En la disneade decbito aumenta el retorno venoso y con la posicin de decbito aumenta la presin diastlica. Fatiga, debilidad y disminucin de la capacidad de esfuerzo .Estos sntomas inespecficos, pero frecuentes, estn en relacin conla disminucin de la perfusin del msculo esqueltico. La capacidadde esfuerzo disminuye por la limitacin del corazn insuficiente paraincrementar su gasto y administrar oxgeno al msculo que

realiza el ejercicio. El paciente tendr dificultad para caminar, cargar cosas o subir escaleras

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA

PARAMETRO OBSERVADO

Limpieza ineficaz de las vas areas respiratoria s relacionado con acumulo d e las secreciones evidenciado por sibilancias estertores

Persona usuaria mejorara la permeabilidad de las vas areas en 72h PARAMETRO ESPERADO

Control de la frecuencia respiratoria y observar el ciclo respiratorio normal valorar patrn actividad / ejercicio: secreciones caractersticas color , cantidad , consistencia,

La frecuencia se determina con presicion solo cuando se ha observado el ciclo normal La posicin sentado favorece en el movimiento de la ventilacin completa

Persona usuaria se encuentra con fascie de tranquilidad

Persona usuaria presentara secreciones fluidas

La valoracin de secreciones traqueo bronquiales, caractersticas, color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad de las vas areas.2.

Paciente presentara tos eficaz progresivamente . Paciente dis

Asegurar que la persona usuaria esta en posicin cmoda y la cabeza de la cama elevado a 45 La posicin de semifowler est indicada en pacientes con problemas respiratorios Controlar sus funciones vitales o cardiacos, puesto que con ella se logra la mxima expansin torcica, aumentar la oxigenacin de los

minuir agitacin y disnea

adultos con dificultad respiratoria aguda.

Nebulizar con suero fisiolgico mas fenoterol segn indicacin medica Realizar palmo terapia despus de cada terapia Hidratar con liquido tibio a voluntad

Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relacin con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar unavaloracin de: frecuencia respiratoria, fre cuencia cardiaca, temperatura, arterial, que nos pueden indicar cierto grado de taquicardia y puede ser pronunciada. La respiracin puede ser poco profunda y rpida, con espiracin prolongada en comparacin con la inspiracin. . Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser eliminados a travs de la tos. Los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a su accin agonista sobre los receptores a adrenrgicos. el palmoteo se puede hacer c o n l a m a n o h u e c a , a f l o j a l a s secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su mejor eliminacin. La hidratacin adecuada mantiene la humedad da las mucosas respiratorias, del paciente es una

Ausculatar ambos campos pulmonares

Aspirar secrecin segn la necesidad

medida profilctica para prevenir la acumulacin de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partculas y expulsarlas por medio dela tos . Es primordial la auscultacin, en la cual valorar la entrada adecuada de aire y presencia de ruidos sobreaadidos en ambos campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes localizados nos puede hacer pensar en una neumona Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones

DIAGNOSTICO DE

OBJETIVOS

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA

PARAMETRO OBSERVADO

ENFERMERIA Persona usuaria restablecer su actividad durante la instancia hospitalaria PARAMETRO ESPERADO

Intolerancia a la actividad relacionado debilidad muscular fatiga e/ p cirrosis heptica

Controlar los signos vitales del paciente:

Persona usuaria mejorara en realizar sus actividades e 15 das sin manifestar fatiga

Antes durante despus de haber realizadoalguna actividad o ejercicio

La tolerancia de la actividad cada vez mayordepende de la capacidad del paciente para adaptarse alas necesidades fsicas.la adaptacin requiere un otimo funcionamiento cardiovascular,pulmonar ,neurolgico y musculo esqueltico.

Persona usuaria realiza su actividad durante su instancia hospitalaria

aciente realizara actividad gradualmente segn tolerancia a la actividad fsica

Evitar actividades factores que aumenten la demd DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE ENFERMERIA PARAMETRO OBSERVADO

dficit de auto cuidado: bao/higiene/vestirse relacionado con dficit neuromuscular

Mantendr un estado ptimo de higiene durante su hospitalizacin PARAMETRO ESPERADO -Presenta estado de higiene adecuada. -Presenta disminucin en la intensidad del dolor.

Proporcionar ayuda durante el bao y aseo matinal hasta que el paciente sea totalmente capaz asumir su autocuidado.

La capacidad de autocuidado se ve limitada por factores como el dolor lo que dificulta la coordinacin de movimiento Para prevenir accidentes y riesgos de lesin en el paciente.

Persona usuaria realizara su higiene personal diaria y manifestar sentir confort y bienestar.

Supervisar durante las Ayuda a consolidar la actividades de idea de la importancia -Realiza actividades de higiene. de la higiene en el ser autocuidado por humano y la prevencin iniciativa propia. de infecciones por Incentivar hbitos de proliferacin de -Verbaliza la importancia higiene. microorganismos del autocuidado. patgenos.Debido a Realiza las actividades crear independencia en de autocuidado con Promover la el paciente y evitar las ayuda mnima. deambulacion y el bao en ducha con atrofias musculares supervisin.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE ENFERMERIA PARAMETRO OBSERVADO

Deterioro de integridad cutnea relacionado con dficit estado inmunolgico, edema.

Persona usuaria recuperara la integridad cutnea durante su hospitalizacin

PARAMETRO

ESPERADO Persona usuaria Disminuye la humedad a la medida de lo posible. Disminuye la presin sobre el rea afectada y otras en riesgo El paciente no presentar signos de lceras por presin durante su estancia.

-mediante ejercicios -Fomentar la teraputicos adecuados realizacin de ejercicios de movilidad -Para que realicen un articular efecto puente, con el fin de sujetar el cuerpo por - Usar espuma o encima y por debajo de almohadas las zonas de riesgo o - Colchn de aire o ya ulcerada, impidiendo anti escaras , camas que la zona toque la con escasa prdida de cama. aire , cama s de aire lquido , protecciones - estos dispositivos de talones y otras ayudara a prevenir la zonas , presin cutnea ya que - cambios posturales -el cambio de postura cada 3 4 horas.

Persona usuaria recupera la integridad cutnea durante su hospitalizacin

- Aplicar protectores para los codos y talones, si procede.

- Vigilar las fuentes de

Mejora la circulacin de las zonas de contacto Proporcionar comodidad al paciente.

-Dar masajes en las

presin y friccin

zonas vulnerables no enrojecidas, suavemente y aprovechando cada cambio postural

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA

PARAMETRO OBSERVADO

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos e/p catter perifrico en el miembro superior izquierdo

Persona usuaria no presentara infeccin por procesos invasivos durante su instancia hospitalaria

Mantener y promover las medidas de asepsia personales. Limpieza y desinfeccin del punto de puncin de la va. Cambio de va cada 3 das. Asegurarse que el catter quede lo mas fijo posible. Revisar diariamente la va y cambiar el esparadrapo. El paso por el que se administra la

PARAMETRO ESPERADO

Persona usuaria no presenta signos de flebitis en la zona del catter perifrico en le miembro superior izquierdo (dentro de las 72 horas

Las medidas de asepsia, ayudan a disminuir la carga bacteriana presente en el organismo, as como en los materiales como sabanas, batas, para evitar la infeccin del ser humano por parte de estos patgenos, que ingresan al encontrarse la piel alterada

Persona usuaria no presenta signos de infeccin durante su instancia hospitalaria

de insercin)

medicacin intermitente permanecer tapado mientras no est en uso. Informar al paciente que no deber manipular su va. Educar al paciente acerca del cuidado que debe tener en no mojar la va al asearse. Valoracin del estado de la vis y observar si existe signo de flogosis o infiltracin

Evaluar las caractersticas de las respiraciones. 2. Observar cambios de la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones. 3. Observar aparicin de polipnea, aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios para respirar. 4. Aspirar secreciones siempre que sea necesario. 5. Colocar al paciente en posicin semisentado. 6. Ayudar al paciente a expectorar proporcionndole nebulizaciones adecuadas. 7. Asegurar la ingestin adecuada de lquidos.

8. Proporcionar atmsfera hmeda. 9. Estimular la tos. 10. Valorar densidad de secreciones y la capacidad del paciente para expulsarlas.