ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY M DENGAN HIPERTENSIDI PANTI TRESNA WERDHA TERATAI PALEMBANG

A. PENGKAJIAN

I.

Identitas

a. Identitas klien Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl pengkajian : Ny M : 68 th : Islam : Jawa : SD : IRT : panti tresna werdha teratai Km 5 : 03 Agustus 2012

Status Pernikahan : Menikah

Tgl masuk wisma : 23 Februari 2005

II.

Alasan Masuk Panti

Klien merasa dirinya sudah tua dan sudah tidak bisa banyak membantu dan klien tidak mau menjadi beban hidup keluarganya,sedangkan klien tinggal bersama adik iparnya yang hanya bekerja sebagai tukang becak dan kehidupan ekonominya tidak mencukupi oleh karena itu klien minta kepada adik iparnya agar membawa klien kepanti jompo III. Riwayat kesahatan a. Keluhan utama b. Klien mengatakan seringa merasakan nyeri kepala dan pusing b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kondisi kesehatan klien mulai menurun, klien lansia mengalami kesulitan untuk mengingat kejadian dalam jangka panjang, penglihatan dan pendengaran klien mulsi berkurang. Dan

klien mulai mengalami kesulitan dalm melakukan aktivitas sehari hari, dikarenakan sendi dan tulang tulangnya sering terasa linu dan nyeri. c. Riwayat Kesejahatan terdahulu Sejak muda klien termasuk orang yang aktif dan jarang sakit. Klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang tergolong serius dan klien tidak pernah dirawat dirumah sakit. d. Riwayat kesehatan keluarga Didalam keluarga klien tidak terdapat riwayat penyakit infeksi, menular dan menahun lainnya. Anak dan suami klien meninggal bukan terkena penyakit tapi dikarenakan kecelakaan lalu lintas. IV. Riwayat Psikologis sosial Spiritual a. Psikologis 1. Harga diri Klien mengatakan malu dengan dirinya sendiri dan orang lain karena hidup didalam rumah panti jompo 2. Ideal diri Klien mengatakan ingin pulang kerumahnya tapi klien tidak mengetahui keberadaan keluarganya 3. Gambaran diri klien tidak mampu mengingat keluarga dan alamat tempat tinggalnya terdahulu, serta Klien dapat menerima bentuk dan keadaan tubuhnya apa adanya b. Hubungan sosial 1. Hubunga antar keluarga Klien tidak mengetahui akan keluarganya, klien masuk panti tampa ada keluarga yang mengetahuinya 2. Hubungan dengan orang lain Klien hanya berdiam dan sering menyendiri dan tidak mau berkumpul dengan orang lain disekitarnya dan klien jarang berkomunikasi dengan klien lainnya walaupun duduk bersampingan. c. Spiritual / kultural

1. Pelaksanaan ibadah

Klien sangat menyakini agamanya dan klien sering melaksanakan ibadah jumat tapi tidak melaksanakan ibadah 5 waktu 2. Kegiatan tentang kesehatan Klien sadar bahwa keadaan kesehatannya sudah menurun, dimana klien mengetahui pengelihatan kabur, kulit keriput akibat factor penuaan. V. Pola Aktivitas Sehari hari No Kegiatan 1. Pola Nutrisi Makan Sebelum masuk wisma Klien makan 3x sehari dengan menu seadanya, nafsu makan baik, porsi makan habis Sesudah masuk wisma Klien makan 3x sehari, menu lengkap disertai snack tambahan, nafsu makan klien lansia baik, porsi makan habis. Minum Klien minum 3 4 gelas Klien minum 3-4 gelas perhari ( 1000 cc) perhari, disertai satu gelas susu setiap pagi (1200cc). 2. - BAB Klien BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi feces padat lunak, warna feces kuning kecoklatan. Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi feces padat lunak, warna feces kuning kecoklatan.

Klien BAK 3-4 x sehari,Klien BAK 3-4 x sehari, warna urine kuning jernihwarna (1000cc) urine kuning jernih (1000cc) DiWisma 3 Pola aktivitas Klien mengalami kesulitanWerdha dlm sehari melakukan terutama aktivitasklien aktivitasbantu Warga diberikan untuk Tresna Tama alat melihat

yang cukup berat, hal iniseperti kaca mata, klien dikarenakan penglihatanhanya melakukan klien yang berkurang danaktivitas ringan saja, dan keadaan tubuh klien yangselebihnya dibantu oleh sudah tidak kuat lagi. orang lain. Di Wisma klien tidur siang 1-2 jam/hari dan 4 Pola Istirahat Klien tidak terbiasa tidurtidur 8 jam/hari 5 Personal Hygiene Mandi Klien malam mampu 6-8 mandi siang, klien tidur malam 6-jam/hari sendiri 2x sehari tanpa Klien mandi 1-2 x seharibantuan secara mandiri tanpa bantuan Klien Klien Cuci Rambut bantuan Klien Ganti pakaian VI. a. Pemeriksaan Fisik Tanda tanda Umum : Compoginentis : 86x/mnt : 36,3 c : 26x/mnt : 190/100 mmhg : 43 kg : kesulitan untuk mengingat kejadian kejadian dalam jangka waktu yang lama yang baru saja terjadi:. b. Tanda tanda Klinis 1. Kepala : Simetris mampu ganti Klien ganti pakaian 2x seharipakaian sendiri 2x sehari secara mandiri tanpa bantuan tanpa bantuan cuci rambut mampu cuci 1-2xrambut sendiri 2x sehari

sehari secara mandiri tanpatanpa bantuan

aran

uk

Warna Rambut

: Hitam, Keputih putihan

ukup bersih tidak terdapat ketombe 2. Mata Bentuk Pupil Sklera Konjugtiva 3. Telinga Bentuk Pendengaran 4. Hidung Bentuk : Simetris :Tidak terdapat gangguan penciuman, dapat membedakan bau. 5. Mulut dan tenggorokan : Seluruh gigi klien sudah tanggal, klien menggunakan gigi palsu Bibir Kebersihan 6. Leher Bentuk : Simetris : Gerakan klien terbts dikarnakan penurunan tonus otot : Cukup bersih, tidak ditemukan adanya Distensi vena jugularis 7. Kulit Turgor Warna kulit Penyakit kulit : an elastis ( penurunan elastisitas kulit) : Sawo Matang : Tidak ditemukan adanya penyakit kulit : Kering dan pecah pecah : Cukup bersih : Simetris : Terdapat gangguan pendengaran : Simetris : Isokor : An Ikterik : An Anemis

enang

rdapat gangguan melihat jarak jauh

Cukp bersih, tidak terdapat serumen berlebihan

ciuman

: Ditemukan adanya Hiperpigmentasi pada Kulit terutama pada wajah dan Ekstremitas 8. Dada dan paru - paru Bentuk : Simetris

Frekuensi pernapasan aktivitas berat Batuk Sputum 9. Cardiovascular Frekuensi Nadi jantung Oedema Perifer 10. Abdomen Bentuk Keadaan Nyeri Bising Usus Hati 11. System syaraf

: 26x/mnt

: Klien kadang sesak napas saat melakukan : Batuk ( + ) : Sputum ( - ) : 86x/mnt

: Tidak terdapat abnormalisasi bunyi : Tidak ditemukan adanya Oedema Perifer : Simetris : Lemas datar : Nyeri (-) pada abdomen : Bising usus normal, 12x/mnt : Tidak terasa adanya pembesaran hati

torik

: Aktivitas motorik klien lambat, klien tidak melakukan aktivitas berat : Klien agak lambat melakukan / menerima respon yang diterima : Tonus otot klien menurun seiring dengan pertambahan usia. 12. Extremitas : Aktivitas atau pergerakan klien mengalami penurunan dikarenakan adanya penurunan tonus otot : Aktivitas atau pergerakan klien Mengalami penurunan dikarenakan Penurunan tonus otot.

c. -

Data Penunjang Segi Psikososial

Klien lansia menunjukan tanda tanda meningkatnya ketergantungan fokus fokus diri lansia bertambah, memperlihatkan semakin sempitnya perhatian, membuktikan bukti nyata akan kasih sayang yang berlebihan. d. Theraphy 1. Memenuhi kebutuhan fisik klien lansia 2. Peningkatan keamanan dan keselamatan lansia dengan menciptakan Lingkungan yang menunjang 3. Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif 4. Mengurangi ketergantungan klien lansia 5. Mencegah komplikasi penyakit dengan tindakan tindakan preventif, spt : - Nutrisi : Makanan + Suplemen tambahan - Personal Hygiene : Mandi, cuci rambut, ganti pakaian Alat alat bantu Persepsi sensorik, spt : Alat bantu penglihatan dan pendengaran

B. ANALISA DATA

NO Data 1. Ds : Klien mengatakan nyeri kepala sampai kel leher Klien mengatakan sering pusing apabila timbul nyri Do : Skala neri 5 Karakteristik hilang timbul Klien tampak memegangi leher bagian belakang Nadi 86x/mnt Suhu c RR 26x/mnt T/D Ds : Klien mengatakan badan 2. lemas dan kepala pusing Do : Aktivitas di bantu Keadaan umum lemah : 190/100 mmhg : 36,3

Kemungkinan Penyebab Masalah Otak Gangguan Resistensi pembuluh.darah otak Tekanan.pembuluh darah otak Nyeri kepala Gangguan rasa nyaman/nyeri nyaman/Nyeri

rasa

: Hipertensi

: Pembluh darah

Sistemik Vasokontriksi

Intoleransi aktivitas

Afterload terjadi peningkatan

COP mengalami penurunan

Intolerasnsi aktivitas

C. PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan rasa nyaman/Nyeri 2. Intoleransi aktivitas D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Gangguan rasa nyaman/nyeri beruhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral 2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan umum,
suplai dari kebutuhan oksigen ketidakseimbangan antara

Rencana Keperawatan Nama Umur N : Ny M : 68 thn Diagnosa Tujuan rasaSetelah lakukan dengantindaka Intervensi Rasionalisasi

o 1. Gangguan nyaman/nyeri beruhubungan peningkatan vascular serebral Ds :

di Mempertahankan Meminimalkan stimulus/ tirah baring meningkatkan relaksasi. selama fase akut. Tindakan yang

tekanankeperawatan Berikan tindakan menurunkan tekanan 1x24 jamnonfarmakologi vaskular serebaral dan lansia untuk yang memperlambat/

Klien mengatakan nyerimengatakan menghilangkan memblok respons simpatis kepala sampai kel leher nyeri sakit kepala, mis: efektif dalam Klien mengatakan seringberkurang pusing apabila timbul nyri dan Do : Skala neri 5 Karakteristik timbul terkontrol Dengan hilangcriteria hasil : kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, teknik menghilangkan sakit kepala dan komplikasiny Aktivitas yang meningkatkan

relaksasi (panduan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala imajinasi, pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral. Pusing dan peningkatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Pasien juga dapat mengalami episode hipotensi postural Meningkatkan kenyamanan umum.

Klien tampak memegangi Skala nyeridistraksi) dan leher bagian belakang normal aktivitas waktu Nadi 86x/mnt Suhu c RR 26x/mnt T/D : 190/100 mmhg : : tampak 36,3tenang Kliensenggang. Hilangkan/ minimalkan

TTV normal aktivitas : - TD : 140/60 vasokontriksi - S : 36,5 C x/menit N : yang dapat RR : 27meningkatkan

4. Menurunkan/ mengontrol sakit kepala, mis: nyeri dan menurunkan mengejan saat Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji

120x/menit BAB, batuk

panjang, membungkuk. Bantu pasien dalam ambulasi

respons fisiologi terhadap stres aktivitas dan; bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang

sesuai kebutuhan. berkaitan dengan tingkat Berikan cairan, aktivitas. Teknik menghemat energi makanan lunak, 2. penggunaan perawatan mulut mengurangi yang teratur bila energi, juga membantu
Intoleransi kelemahan ketidakseimbangan suplai oksigen. dari aktivitas umum, antara kebutuhan

terjadi perdarahan keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. hidung atau kompres telah dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Berikan sesuai indikasi : obat analgesik Setelah dilakukan tindakan Kaji pasien respons terhadap Kemajuan bertahap . peningkatan kerja aktivitas mencegah

berhubungan dengan adanya

Ds : Klien Mengatakan sulit sulit melakukan aktivitas sehari hari terutama aktivitas yang berat Klien mengatakan merasakan nyeri dan linu

aktivitas, keperawatan perhatikan pada extremitas terutama 1x24 jam difrekuensi nadi ekstremitas bagian bawah harapkan lebih dari 20 kali klien dapatper menit di atas melakukan frekuensi istirahat; aktivitas lagipeningkatan. dengan Instruksikan criteria hasil pasien Berpartisipasiteknik dalam aktivitas energi, tentang

penghematan mis:

yang

menggunakan saat rambut menyikat melakukan dengan

diinginkan/ kursi saat mandi, diperlukan. duduk Melaporkanmenyisir peningkatan atau dalam toleransi aktivitas yang diukur. penurunan tanda intolerasi fisiologi. gigi, aktivitas perlahan. untuk melakukan perawatan dapat diri jika

dapat Berikan dorongan

Menunjukkanaktivitas/ dalam tanda-bertahap

No Tanggal 1. 03 Agt 21012 08.00

No. Dx Implementasi Respon 1. Mengajarkan dan menganjurkan Klien mengerti tentang apa teknik manajemen nyeri hidung dalam hati lokasi nyeri lembut 5. Menganjurkan klien untuk istirahat tanpa bantal sambil yang di ajarkan 2. Dengan menarik nafas melaui Klien mengatakan skala menyebutkannyeri dan lokasi nyeri pada bagian kepala mengatakan Klien merasa nyaman Klien menganggukan kepala dan mengatakan iya nyeri

Paraf

3. Mengobservasi skla nyeri dan Klien tampak rileks dan 4. Melakukan pijatan masase yangberkurang

1. 2. 03 Agt 21012 08.00

Klien

menggunakan

waktunya untuk istirahat 2. Klien menggunakan alat 1. Mengajarkan klien untuk banyak bantu sementara untuk istirahat melakukan aktiviata 2. Memberikan dorongan untuk 3. TTV normal melakukan aktivitas TD : 140/60 3. Mengukur tanda-tanda vital S : 36,5 C RR : 27 x/menit N : 120x/menit

Evaluasi Keperawatan Tanggal No 1. 03 Agt 2012 10.00 wib 4. No. diagnosa Evaluasi Paraf 1 S : Klien mengatakan nyeri kepala berkurang O : skala nyeri berkurang ( 2) TTV normal TD : 140/60 S : 36,5 C RR : 27 x/menit N : 120x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 03 Agt 2012 2. 10.00 wib 2 S : klien mengatakan aktivitas dapat seperti melakukan biasa O : - Sebagian aktivitas klien lansia dibantu

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan