Diagnosa Tujuan Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan meningkat nya permeabilitas kapiler kontraksi otot polos,

edema mukosa, hipersekresiobstru ksi saluran napas bersihan jalan napas tak efektif ditandai dengan Mengeluh sesak nafas sejak 10 hari terdengar adanya suara ngik saat bernapas o o o flu sejak 2 minggu yang lalu batuk RR : 30 x/mnt Jalan napas bersih dan efektif setelah hari perawatan, dengan kriteria : o flu mereda o batuk mereda o RR/frekuensi pernapasan : 12-20 x/menit ( dewasa ) Mandiri:

Perencanaan Intervensi Rasional

Implementas i

Evaluasi

S: Ada tidaknya bunyi napas O: A: P: Pernapasan dapat melambat dan frekuensi inspirasi lebih panjang dibanding ekspirasi Disfungsi pernapasan adalah variabel yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut mis. Infeksi atau reaksi alergi

1. Auskultasi bunyi napas (mengi, krekels, ronki) 2. Kaji frekuensi pernapas-an

3. Catat adanya dispnea

Kolaborasi: 1. Berikan obat sesuai indikasi

Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti

HR ( Heart rate): 68 x/mnt .

lokal, menurun-kan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi saluran napas hipoventilasi distribusi ventilasi tak merata dengan sirkulasi darah paruparu, gangguan difusi gas di alveolikerusakan pertukaran gas ditandai dengan o Mengeluh sesak napas Tekanan pada dada dan lebih berat pada saat membungkuk

Pertukaran gas efektif setelah hari perawatan, dengan kriteria : o Sesak napas (-) o Tidak terdengan suara ngik saat bernapas o Tidak ada sekret o RR/frekuensi pernapasan : 12-20 x/menit ( dewasa )

Mandiri : 1. auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunyi tambah-an 2. kaji kedalam-an pernapa-an berguna dalam evaluasi derajat distres pernapas-an

S: O: A: P:

bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran

Terdengan suara Ngik saat bernapas o adanya sekret yang berwarna kuning dan kental o RR 30 x/mnt o TD 90/62 mmHg

kolaborasi : 1. bantu intubasi, pertahankan ventilasi mekanik

udara atau areamkonsolidasi. Adanya mengi mgindikasikan spasme bronkus.

Kegagalan napas akan datang memerlukan upaya tindakan penyelamatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sekresi mucus meningkat obtruksi saluran napas klien tidak mau makan ditandai dengan Keseimbangan nutrisi terjaga setelah hari perawatan dengan kriteria : o Pasien mengatakan nafsu makan meningkat Mandiri 1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah,mis. Sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri. 2. Barikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan/bantu kebersihan Menjadi data focus untuk menentukan rencana tindakan selanjutnya. S: O: A: P:

o o

Hidung berlendir Klien tidak mau makan: hanya habis dua sendok setiap kali jadwal makan Hidung bengkak pada mukosa bilateral, purulen, keluaran yang kental berwarna kuning Pharing : mukosa buccal ping dan lembab, tidak ada lesi

o Berat badan pasien tidak mengalami penurunan drastic dan cenderung stabil o Pasien terlihat dapat menghabiska n porsi makan yang disediakan

mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan.

3. Jadwalkan pengobat-an pernapas-an sedikitnya 1 jam sebelum makan

Meningkat-kan kenyamanan daerah mulut sehingga akan miningkatkan perasaan nafsu makan.

4. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang, krekers) dan/atau makanan yang menarik untuk pasien. 5. Evaluasi status nutrisi umum,

Meningkat-kan intake makanan dan nutrisi pasien, terutama

ukur barat badan dasar

kadar protein tinggi yang dapat meningkatkan mekanisme tubuh dalam proses penyembuhannya.

Merangsang pasien untuk bersedia meningkatkan intake makanan yang berfungsi sebagai sumber energy bagi penyembuh-an.

Menentukan kebutuhan nutrisi yang tepat bagi pasien.

Mengontrol keefektifan tindakan

terutama dengan kadar protein darah.

Meningkatkan komposisi tubuh akan kebutuhan vitamin dan nafsu makan pasien.

Resiko Infeksi berhubungan dengan Penurunan daya tahan tubuhsekresi mucus meningkatkomplik asi

Mandiri 1. Awasi suhu Demam dapat terjadi karena infeksi dan / atau dehidrasi.

2.

Kaji pentingnya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan masukan cairan adekuat. Observasi warna,

3.

Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran secret untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi paru.

karakter, bau sputum.

4.

Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum. Tekanan cuci tangan yang benar (perawat dan pasien) dan penggunaan sarung tangan bila memegang / membuang tisu, wadah sputum. Awasi pengunjung: berikan masker sesuai indikasi. Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.

Sekret berbau, kuning, atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru. Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan.

5.

6.

7.

Diskusi-kan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.

Kolaborasi 8. Dapat-kan speci-men sputum dengan batuk atau penghisapan untuk pewarnaan kuman gram, kultur / sensitivitas. 9. Berikan antimicrobial sesuai indikasi.

Menurunkan potensial terpajan pada penyakit infeksius (mis. ISK). Menurunkan konsumsi / kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuh-an.

Malnutrisi dapat mempengaruhi

kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi

Dilakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan terhadap berbagai antimicrobial.

Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitivitas, atau diberikan secara profilaktik karena

resiko tinggi. Aktual nyeri yang berhubungan dengan penurunan suplai darah ke miokrdium sebagai akibat sekunder penurunan perfusi. Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat penurunan respon nyeri dada. Dengan kriteria : secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada, secara objektif didapatkan ttv dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer, ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam. manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung. 2. lakukan manajemen nyeri keperawatan: - istirahatkan klien Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan miokardium serta akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke jaringan nyeri. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebarannya. Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.

urin output > 600ml/hari. ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.

O2 yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak.

lakukan manajemen sentuhan

3. kolaborasi pemberian terapi farmakoligis antiangina.

Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dangan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan

dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah sehingga secara otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri serta menurunkan sensasi nyeri. Obat-obat anti nyeri akan memblok stimulus nyeri supaya tidak dipersepsikan oleh korteks serebri. Aktual gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan thromboemboli atau kerusakan sekunder katup-katup pada endokarditis. Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi gangguan perfusi perifer dengan kriteria: mempertahank an perfusi jaringan yang ade kuat sesuai dengan Mandiri: 1. evaluasi status mental. Catat adanya hemiparalisis tersembunyi, muntah, peningkatan tekanan darah. 2. Kaji nyeri dada, dyspnea yang tiba-tiba ditandai dengan takipnea,nyeri pleuritis, dan sianosis. Indikasi adanya emboli sistemik ke otak.

Emboli arterial pada jantung atau organ penting lain dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung atau

kebiasaan individu seperti kebiasaan makan, TTV yang pasti, kehangatan, tekanan nadi perifer, serta keseimbangan intake dan output

3. Observasi edema pada ekstremitas. Catat kecenderungan / lokasi nyeri, tanda-tanda homan positif. 4. Observasi adanya hematuria yang ditandai oleh nyeri pinggang dan oliguria. 5. Catat keluhan nyeri perut kiri atas menjalar ke bahu, kelemahan lokal, dan abdominal ngiditas. 6. Meningkatkan/mempertah ankan bedrest sesuai denagn anjuran

disritmia kronis. Kongesti vena dapat menunjukkan tempat trombus pada venavena yang dalam dan emboli paru. Inaktivitas / bedrest yang lama dapat menimbulkan terjadinya kongesti vena dan trombosis vena. Indikasi adanya emboli ginjal. Indikasi adanya emboli kandung empedu.

Untuk membantu mencegah penyebaran atau perpindahan emboli pada pasien dengan endokarditis. Pada bedrest yang

Kolaborasi 1. Gunakan stoking anti emboli sesuai indikasi

lama(sering dilakukan oleh pasien dengan endokarditis dan miokarditis) berisiko untuk mengalami tromboemboli. Menggunakan sirkulasi perifer dan arus balik vena serta mengurangi resiko trombus pada vena superfisial / vena yang lebih dalam. Heparin dapat digunakan secara profilaksis pada pasien dengan bedrest yang lama seperti sepsis atau CHF dan sebelum atau sesudah operasi penggantian katup. Catatan heparin merupakan kontradiksi pada perikarditis dan kardiak tamponade.

2.

Berikan antikoagulan seperti heparin atau warfarin (coumadin)

Coumadin adalah pengobatan jangka panjang yang digunakan setelah operasi penggantian katup atau pada emboli perifer. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan perfusi perifer sekunder akibat ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhan. Dalam waktu 3x24 jam aktivitas klien klien mengalami peningkatan dengan kriteria klien tidak mengeluh pusing, alat dan sarana untuk memenuhi aktifitas tersedia dan mudah klien jangkau, TTV dalam batas normal, CRT kurang dari 3 detik, urin > 600ml/hari. Mandiri: 1. Kaji respon aktifitas pasien. Catat adanya / timbulnya perubahan keluhan seperti: kelemahan, kelelahan, dan sesak nafas saat beraktifitas. Miokarditis menyebabkan inflamasi dan memungkinkan gangguan pada selsel otot yang dapat mengakitbatkan chf. Penurunan pengisian jantung/cardiak output akan menyebabkan cairan terkumpul pada rongga perikardial (bila ada perikarditis) yang pada akhirnya endokarditis dapat menimbulkan gangguan fungsi katup dan kecenderungan penurunan kardiak output.

2. Pantau denyut, irama jantung, tekanan darah, dan jumlah pernafasan

sebelum / sesudah serta selama aktivitas sesuai kebutuhan.

3. Pertahankan bedrest selama periode demam sesuai indikasi.

Membantu menggambarkan tingkat dekompensasi jantung dan paru. Penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipneo adalah indikasi gangguan aktifitas jantung. Kendalikan perubahan infeksi selama fase akut pada erikarditis / endokarditis. Catatan: demam meningkatkan kebutuhan dan konsumsi oksigen, sehingga meningkatkan kerja jantung dan mengurangi kemampuan beraktifitas. Memelihara keseimbangan kebutuhan aktifitas

4. Rencanakan perawatan dengan pengaturan istirahat / periode tidur.

5. Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen, misal: mengejan saat defekasi.

6. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri ambulasi, dan istirahat selama 1jam setelah makan. 7. Evaluasi respon emosional terhadap situasi / pemberian dukungan

jantung, meningkatkan proses penyembuhan, dan kemampuan koping emosional. Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi, menurunkan curah jantung dan takikardi, serta peningkatan TD. Akltifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan, dan mencegah aktifitas berlebihan. Kecemasan akan timbul karena infeksi dan kardiak respon (psikologis). Tingkat kekhawatiran dan kebutuhan pasien akan koping emosional yang baik

8. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.

ditimbulkan oleh kemungkinan sakit yang mengancam kehidupan. Dukungan dibutuhkan untuk menghadapi kemungkinan frustasi karena hospitalisasi yang lama / periode penyembuhan. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan karena iskemia. Cemas yang berahubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan Dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien berkurang dengan kriteria: klien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat Mandiri: 1. Bantu klien mangekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut. 2. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukan perilaku Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya. Reaksi verbal / non verbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.

mengidentifika si penyebab / faktor yang mempengaruhi, kooperatif terhadap tindakan, dan wajah rileks.

merusak. 3. Hindari konfrontasi. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan. Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.

4. Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 5. Tingkatkan kontrol sensasi klien.

6. Orientasikan klien

Kontrol sensasi klien (dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumbersumber koping yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, serta memberikan respon

terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan. 7. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan anxietas nya. 8. Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.

balik yang positif. Orientasi dapat menurunkan kecemasan. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan temanteman yang dipilih klien melayani aktifitas dan pengalihan (mis, membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi. Meningkatkan relaksasi dan

Kolaborasi: Berikan anticemas sesuai indikasi, contohnya: diazepam.

menurunkan kecemasan Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah dan perubahan peran. Dalam waktu 1x24 jam klien mampu mengembangk an koping yang positif dangan kriteria: klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyatakan / mengomunikasi kan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. Mengakui dan menggabungka n perubahan ke dalam konsep Mandiri: 1. Kaji perubahan gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan. 2. Identifikasi arti kehilangan atau disfungsi pada klien. Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi. Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. Sedangkan yang lain mempunyai kesulitan mebandingkan, mengenal, dan mengatur kekurangan. Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

3. Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan, termasuk permusuhan dan kemarahan. 4. Catat ketika klien menyatakan terpengaruh

diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.

5. Pernyataan pengakuan terhadap penolakkan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat. 6. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik serta memperbaiki kebiasaan. 7. Anjurkan orang terdekat untuk mengijinkan klien melakukan sebanyak-

Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh juga kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru. Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.

banyaknya hal-hal untuk dirinya.

8. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktifitas rehabilitasi. 9. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan klien: tongkat, alat bantu jalan, dan tas panjang untuk kateter.

Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. Meningkatkan kemadirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi,

10.Pantau gangguan tidur, peningkatan kesulitan konsentrasi, letargi, dan menarik diri.

Kolaborasi: Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.

umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke yang memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan. Kurangnya pengetahuan (mengenai kondisi dan tindakan) yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, cara pencegahan, terjadinya kompilkasi. Terpenuhinya pengetahuan klien tentang kondisi penyakit dengan kriteria: mengungkapka n pengertian tentang proses infeksi, tindakan yang dibutuhkan dengan kemungkinan komplikasi. Mengenal Mandiri: 1. Jelaskan efek emosi inflamasi pada jantung secara individual. Berikan penjelasan mengenai gejala-gejala komplikasi dan tandatanda tersebut harus segera dilaporkan pada petugas kesehatan seperti demam, peningkatan nyeri dada yang luar biasa, dan bertambahnya keterbatasan beraktifitas. Untuk bertanggung jawab jepada kesehatannya, pasien membutuhkan pengertian tentang penyebab khusus, tindakan, dan efek jangka panjang yang mungkin terjadi pada kondisi inflamasi, baik tanda dan gejala atau komplikasinya. Informasi dibutuhkan untuk meningkatkan perawatan diri, untuk

perubahan gaya hidup / tingkah laku untuk mencegah terjadinya komplikasi.

2. Beritahukan pasien / orang terdekat mengenal dosis, aturan, dan efek pengobatan. Diet yang dianjurkan, pembatasan aktifitas yang dapat dilakukan. 3. Jelaskan tentang pentingnya pengobatan antibiotik / antimikroba jangka panjang.

menambah kejelasan efektifitas pengobatan, dan mencegah komplikasi. Pemberian antibiotik / antimikroba yang lama, baik selama di rumah sakit / di rumah dibutuhkan untuk mendapatkan hasil kultur darah yang negatif sebagai indikasi sembuhnya / hilangnya infeksi. Pasien dengan riwayat demam rematik termasuk resiko tinggi dan membutuhkan profilaksis antibiotik jangka panjang. Pasien dengan masalah-masalah katup tanpa riwayat demam rematik membutuhkan antibiotik jangka

4. Diskusikan mengenai profilaksis penggunaan antibiotik.

5. Identifikasi tindakantindakan untuk mencegah endokarditis seperti: perawatan gigi yang baik. Cegah penderita agar tidak terkontaminasi infeksi (khususnya infeksi saluran pernafasan).

pendek sebagai proteksi terhadap tindakan-tindakan yang dapat menyebabkan transitnya bakteri, seperti pada gigi, tonsilektomi, pembedahan atau biopsi pada mukosa sluran pernafasan, bronkoskopi, insisi, atau drainase infeksi jaringan dan tindakan urologi atau gastrointestinal, serta kelahiran. Bakteri umumnya didapatkan di dalam mulut. Pada gusi dapat masuk melalui sirkulasi sistemik. Perkembangan infeksi khususnya infeksi streptokokus dan pneumokokus atau influenza meningkatkan kemungkinan resiko

6. Hindari pemakaian obat suntik per intravena.

gangguan jantung. 7. Meningkatkan cara hidup sehat seperti intake makanan yang baik, keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Pantau status kesehatan, serta adanya infeksi. Mengurangi resiko terjadinya / masuknya patogen melalui sirkulasi sistemik. Meningkatkan sistem imun dan pertahanan terhadap infeksi.

8. Patuhi imunisasi seperti vaksin influenza sesuai indikasi. Mengurangi resiko terjadinya infeksi yang dapat menyebabkan infeksi jantung. Keterbatasan aktifitas dapat mengganggu kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan seharihari.

9. Identifikasi sumbersumber pendukung yang memungkinkan untuk mempertahankan perawatan dirumah yang dibutuhkan. 10.Identifikasikan resiko faktor predisposisi sehingga pasien dapat mengontrol seperti penggunaan obat-obatan intravena (endokarditis)

serta cara pemecahan masalah.

Pasien dapat dimotivasi dengan adanya masalahmasalah jantung untuk berusaha berhenti menggunakan obatobat terlarang / perilaku yang merugikan.