Neuralgia Trigeminal e Dor Facial Idioptica Persistente

Definio
Neuralgia Trigeminal (TN) uma doena unilateral dolorosa que se caracteriza por breves episdios de dor tipo choqueeltrico, tanto seu incio como trmino podem ser abruptos, e sua distribuio limita-se a uma ou mais divises do nervo trigmeo. A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS) diferencia entre a neuralgia trigeminal clssica, muitas vezes causada pela compresso microvascular zona de entrada da raiz trigeminal no tronco enceflico, e neuralgia trigeminal sintomtica, causada por outro tipo de leso estrutural que no seja de compresso vascular. Tumor, por exemplo. Dor Facial Idioptica Persistente (DFIP), anteriormente chamada de Dor Facial Atpica (DFA), uma dor facial persistente que no tem as caractersticas das neuralgias cranianas e que no pode ser atribuda a outras anormalidades. A dor facial ocorre diariamente e persiste ao longo do dia. Geralmente, limitada a uma determinada em um lado da face no incio da doena, difusa e mal localizada, e no est associada com perdas sensitivas ou outros dficits neurolgicos. Investigaes, incluindo exames de raios-X da face e mandbula; tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia magntica (MRI) do crnio no demonstram qualquer anormalidade relevante. A dor pode ser iniciada por cirurgias ou traumatismos na face, dentes ou gengivas, mas ela persiste sem qualquer causa local demonstrvel.

Epidemiologia
NT e DFIP so doenas raras, e estudos sobre sua prevalncia so escassos. As anlises de alguns dos estudos disponveis sugerem que a prevalncia da NT na populao em geral pode estar entre 0,01% e 0,3%. A prevalncia nas mulheres superior aos homens (aproximadamente 2:1). NT pode ocorrer inicialmente em qualquer idade, mas o incio da doena ocorre aps a idade de 40 anos em mais de 90% dos casos. A idade de pico de incio da NT entre as idades de 50 e 60 anos. Ansiedade e depresso, bem como a deteriorao da qualidade de vida, so conseqncias comuns da doena. Outras neuralgias cranianas e DFIP so muito menos freqentes do que TN. Dados sobre a sua prevalncia na populao em geral no esto disponveis.

Fisiopatologia
A opinio atual que a NT causada por uma compresso proximal da raiz do nervo trigmeo perto do tronco enceflico (zona de entrada da raiz) por um vaso sanguneo tortuoso ou ectsico (artria ou veia), levando mecanicamente a compresso das fibras nervosas e desmielinizao secundria, provavelmente mediada por leses isqumicas microvasculares. Estas mudanas diminuem o limiar de excitabilidade de fibras afetadas e promovem a propagao eftica inadequada em direo s fibras adjacentes. Assim, os sinais tteis provenientes das fibras mielinizadas rpidas (A-beta) podem ativar diretamente as fibras nociceptivas lentas (A-delta), resultando em descargas de alta frequncia tpicas da neuralgia do trigmeo. A fisiopatologia da DFIP desconhecida. A literatura disponvel sugere que a sensibilizao anormal do sistema nociceptivo trigeminal pode desempenhar um papel crucial no desenvolvimento da PIFP.

Tratamento
O tratamento mdico de NT baseada no uso de drogas antiepilpticas. A teraputica de primeira linha deve ser a carbamazepina (200-1200 mg / dia) e oxcarbazepina (600-1800 mg / dia), de acordo com diretrizes atuais de tratamento baseadas em evidncias. O tratamento de segunda linha baseada em poucas evidncias e inclui acrscimo teraputico com lamotrigina (400 mg / dia) ou um switch para a lamotrigina, baclofen (40-80 mg / dia), ou pimozida (4-12 mg / dia) . Outras drogas antiepilpticas tm sido estudadas em pequenos estudos abertos. O tratamento com fenitona, clonazepam, gabapentina, pregabalina, topiramato e valproato, bem como tocainida (12 mg / dia), tambm tem sido sugerido como benfico.

O tratamento de escolha para a DFIP so os antidepressivos tricclicos como a amitriptilina (50-100 mg / dia). Inibidores selectivos da recaptao da serotonina e norepinefrina (duloxetina, venlafaxina e mirtazapina) so tambm usados

Tratamento Cirrgico
Se o tratamento clnico no for bem sucedida, os procedimentos cirrgicos devem ser consideradas. Estes incluem a descompresso microvascular do nervo/vaso de contato ou destruio do gnglio de Gasser. A descompresso microvascular proporciona o mais permanente alvio da dor, com 90% de pacientes que relataram alvio da dor inicial e mais de 80% permanecem livres de dor aps 1 ano, 75% aps 3 anos, e 73% aps 5 anos. Este , no entanto, um procedimento cirrgico que envolve craniotomia para atingir o nervo trigmeo na fossa posterior. A taxa mdia de mortalidade varia de 0,2% para 0,5%, e at 4% dos pacientes sofrem de problemas graves, como fstula liqurica, infartos, ou hematomas. As complicaes mais comuns de longo prazo incluem meningite assptica (11%), perda sensitiva (7%) e perda auditiva (10%). Tcnicas percutneas para abordagem do gnglio de Gasser so intervenes destrutivas que incluem termocoagulao por radiofreqncia, compresso por balo, e rizlise percutnea por glicerol. Noventa por cento dos pacientes relatam alvio da dor aps estes procedimentos. Um ano aps a termocoagulao por radiofreqncia, 68-85% dos pacientes ainda permanecem sem dor, mas depois de 3 anos o percentual cai para 54-64%, e depois de 5 anos, apenas 50% dos pacientes ainda esto sem dor. Os efeitos colaterais mais comuns so perda sensitiva (50%), disestesia (6%), anestesia dolorosa (4%), e dormncia da crnea, com risco de ceratite (4%). Terapias no gnglio de Gasser requerem anestsicos de curta durao e so principalmente pequenos procedimentos com taxa de mortalidade extremamente baixa. Na cirurgia por Gamma Knife, um feixe de radiao focalizado visa a raiz do trigmeo na fossa posterior. Um ano aps a cirurgia por Gamma Knife, 69% dos pacientes estavam sem dor e sem medicao adicional. Aps 3 anos, 52% ainda estavam sem dor. O alvio da dor pode ocorrer aps um ms da cirurgia. Os efeitos colaterais incluem complicaes sensitivas em 6% que podem se desenvolver em um perodo de at 6 meses, dormncia facial em 9-37%, que melhorou ao longo do tempo, e parestesias em 6-13%. A qualidade de vida melhora em 88%. A principal desvantagem da cirurgia com Gamma Knife o custo, que limita o seu uso e torna-a uma ltima opo para pacientes que no podem se submeter a cirurgia aberta ou que tm problemas de coagulao do sangue (por exemplo, pacientes que esto a tomar varfarina).
Referncias [1] Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM; American Academy of Neurology Society; European Federation of Neurological Societies. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:101328. [2] Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71:118390.

Traduo: Jos TT de Siqueira

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