UNIVERSIDADEFEDERALDESOPAULO ESCOLAPAULISTADEMEDICINA DEPARTAMENTODEPEDIATRIA DISCIPLINADEGASTROENTEROLOGIA

DENSIDADEMINERALSSEANA DOENACELACA
AnaCatarinaGadelhadeAndrade

DENSIDADEMINERALSSEADIMINUDA COMOMANIFESTAOCLNICADA DOENACELACA

ADoenaCelaca...

 Doenacelaca(DC) umaenteropatia imunomediada causadaporumasensibilidadepermanenteaogltenem indivduosgeneticamentesusceptveis. Glten aprincipalfraoproteca presentenotrigo (gliadina),centeio(secalina),ecevada(hordena). Ocasionalmente,aaveiaest contaminadacomestesgros duranteoprocessamentoecontmglten. EstudosnaEuropaenosEstadosUnidos,mostrama prevalnciadaDCemcrianasentreos2,5eos15anosde idadenapopulaogeralemgeralde3a13por1000 crianas,ouaproximadamente1:300a1:80crianas.
GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofCeliacDiseaseinChildren:Recommendationsof theNorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology andNutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol.40,No.1.2005.

 ApatognesedaDCenvolveumacombinaodefatores, dentreeles:susceptibilidadegentica(alelosHLADQ2e DQ8),exposioambiental(ingestodeglten)eresposta imunolgica,provocandoprocessoinflamatriodointestino delgadoeatrofiadasvilosidadesintestinais. Estacondiopodesemanifestarcomumavariedadede apresentaesclnicas,incluindoatpicasndromedem absorointestinal(diarriacrnica,perdadepesoe distensoabdominal)eumespectrodesintomas potencialmentecapazesdeafetarqualquerrgoousistema docorpo.
1.CAPRILES.Vetal.Metabolicsteopathy inceliacdisease:importance ofaglutenfree diet.NutritionReviews.Vol.67(10):599606.2009.

2.FASANO.A.ClinicalPresentationofCeliacDiseaseinthePediatric Population.Gastroenterology,Vol.128,No.4.2005.

VERECKEI,E.etal.Geneticandimmunologicalprocessesinthepathomechanismofgluten sensitiveenteropathyandassociatedmetabolicbonedisorders.AutoimmunityReviews.2011.

 AformaclssicadaDCemcrianasconsisteemsintomas gastrointestinais,comincioentre6e24mesesdeidade, apsaintroduodogltennadieta. EmboraaDCpossaestarpresenteemqualqueridade, incluindoidosos,casostpicos,namaioriadasvezesse manifestamnainfncia. ComoaDCgeralmente atpica,oumesmoclinicamente silenciosa,muitospacientesnosodiagnosticadoseesto expostosaoriscodecomplicaesalongoprazo,como infertilidade,cncerouosteoporose.

FASANO,A.ClinicalPresentationofCeliacDiseaseinthePediatric Population.Gastroenterology,Vol.128,No.4.2005.

FASANO,A.ClinicalPresentationofCeliacDiseaseinthePediatric Population.Gastroenterology,Vol.128,No.4.2005.

 Odiagnstico fortementesugeridopelapresenade marcadoressorolgicossensveiseespecficos,comoos anticorposantiendomsioeantitransglutaminase.Noentanto, odiagnsticodefinitivo feitoporbipsiadointestino delgadoedemonstraodelesesdamucosaintestinal compatveis,taiscomoatrofiavilositria,hiperplasiacriptae aumentodoslinfcitosintraepiteliais. OnicotratamentodisponvelatualmenteparaaDC a rigorosaadeso dietaisentadeglten.Aprolongadaadeso dietapodereduziroriscodamorbidadeemortalidade.

FASANO,A.ClinicalPresentationofCeliacDiseaseinthePediatric Population.Gastroenterology,Vol.128,No.4.2005.

FIGURE1.MarshCriteria.
www.theglutensyndrome.net

Ometabolismosseonainfncia enaadolescncia...

 Nainfncia,aformaosseaexcedeareabsoro,ea remodelaossea intensa,comdoisperodosde aceleraodocrescimento:nosdoisprimeirosanosdevidae duranteaadolescncia(entre11e14anosnasmeninase entre13e17anosnosmeninos).Nofinaldafasede crescimentoocorreopicodemassassea. Otecidosseo formadoporclulas(osteoblastose osteoclastos),minerais(clcioefsforo)ematrizorgnica (protenascolgenasenocolgenas).

MORA.S.Celiacdiseaseinchildren:Impactonbonehealth. RevEndocrMetabDisord,9:123130.2008

 Odesenvolvimentodoesqueletoeoaumentodamassa sseasorealizadospelaatividadededoistiposdeclulas sseas:ososteoblastos,quesintetizamnovamatrizsseae promovemaformaossea,enquantoososteoclastos promovemareabsorossea. Aatividadedosdoistiposdeclulas coordenada,edurante ainfnciaeaadolescnciaresultaemcrescimentosseo longitudinal,bemcomonamodelagemdoosso. Ohormniodaparatireide(PTH),a25(OH)vitaminaDea 1,25(OH) vitaminaD(calcitriol)soosprincipaisreguladores dahomeostasedoclcio.
CAMPOS,L.etal.Osteoporosenainfnciaenaadolescncia. JornaldePediatria, Vol.79,N6.2003.

 Existemdoistiposdeosso:trabecularecortical.Oosso trabecularest presenteprincipalmentenasvrtebras, crnio,plveeporoultradistaldordio;j oossocortical predominanosossoslongos,colofemoralerdiodistal.O ossotrabecularapresentamaiormetabolismo,sendo, portanto,maissuscetvelsalteraesdamassassea. Fatoresintrnsecoseextrnsecosinterferemnaformao ssea.Osprimeirosincluemfatoreshereditrios (responsveisporcercade80%dopicofinaldemassassea), raa,sexoefatoreshormonais.

CAMPOS,L.etal.Osteoporosenainfnciaenaadolescncia. JornaldePediatria, Vol.79,N6.2003.

 Osfatoresextrnsecosestorelacionadoscomaspectos nutricionais,fatoresmecnicos,hbitos,doenascrnicase usodemedicamentos. Dentreosfatoresderiscoparaummenorpicodemassa sseaesto:sexofeminino,raacaucasiana,puberdade tardia,baixaingestodenutrientes,tabagismo,consumo excessivodelcool,pesoinadequadoesedentarismo. Doenascrnicasesuasteraputicaspodeminterferirnesses aspectos.

CAMPOS,L.etal.Osteoporosenainfnciaenaadolescncia. JornaldePediatria, Vol.79,N6.2003.

ADoenaCelacaeoosso...

INTRODUO

INTRODUO
Aosteoporose definidapelaOrganizaoMundialdeSade comoumadoenametablicasseasistmica,caracterizada pordiminuiodamassasseaedeterioraoda microarquiteturadotecidosseo,comconseqenteaumento dafragilidadedoossoedasuscetibilidadeafraturas.Na osteopenia,tambmocorrediminuiodamassassea, pormsemcomprometimentodamicroarquitetura. RelatosanterioressobreoenvolvimentodoossonaDCeram baseados,principalmente,emachadosclnicose bioqumicos.
1.CAMPOS,L.etal.Osteoporosenainfnciaenaadolescncia. JornaldePediatria, Vol.79,N6.2003. 2.BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos Int ,19:17051716.2008.

INTRODUO
Nofinalde1980,adensitometriadeduplaemissocom fontederaiosX(DEXA)forneceudadosmaisprecisose quantitativossobredensidademineralssea(DMO). AbaixaDMO freqentementeencontradaempacientes comDC,afetandoat 70%dosindivduoscelacosdeacordo comalgunsestudos. BaixaDMOnomomentododiagnsticodaDCtemsido encontradaemcrianas,eprincipalmenteemadolescentes, emboravaloresnormaistambmtenhamsidorelatados.No entanto,osdadosdevemseravaliadoscomprudncia, considerandoonmerolimitadodeestudos,aescassezde dadosprospectivoseasamplasfaixasetriasincludas.
BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos Int,19:17051716.2008.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
OsprocessospatognicosqueinfluenciamabaixaDMOnaDC aindasocontroversos,pormdoismecanismosprincipais parecemestarenvolvidos.Oprimeiroresultadam absoro intestinalsecundria atrofiavilositriaintestinal,eosegundo est relacionadocomapresenadeprocessoinflamatrio crnicoeliberaodecitocinasprinflamatrias. Outrosfatoresrelacionadosso:consumoreduzidodeclcio, sedentarismo,reduodosnveisdoshormniossexuais, deficinciademagnsio,autoimunidade.

BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos Int,19:17051716.2008.

FISIOPATOLOGIA
Empacientessintomticos,abaixaDMOpareceestar diretamenterelacionada m absorointestinal.Osteopenia ouosteoporosesodeterminadaspelareduzidaabsorode clcioe/oupeladeficinciadevitaminaD(ingesto inadequadaoubaixaexposio luzsolar),levandoao hiperparatireoidismosecundrio. Hipersecreodehormniodaparatireide(PTH)ocorrecomo umaresposta hipocalcemia.Algunsautoresencontraramtaxas dehiperparatireoidismovariandode12a54%entreascrianas comDCnomomentododiagnstico,commdiadetrsvezes maiordoqueonveldoPTHemcrianassaudveisutilizadas comocontrole. BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos
Int,19:17051716.2008.

FISIOPATOLOGIA
Oparatormnio(PTH)promoveareabsorosseae contribuiparaoaumentodaabsorointestinaldeclcio atravsdoaumentodavitaminaDdependentedetransporte ativo. PTHe1,25dihidroxivitaminaDregulamatividadespara manternveisnormaisdeclcionosoro.OPTHaumentaos nveiscirculantesde1,25dihidroxivitaminaD,pela estimulaodaproduorenalde1alfahidroxilase,enzima responsvelpelaconversode25hidroxivitaminaD(o principalmetablitocirculantedavitaminaD)em1,25 dihidroxivitaminaD.
BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos Int,19:17051716.2008.

FISIOPATOLOGIA
Porisso,oaumentodosnveisde1,25dihidroxivitaminaD podeserobservadonaDC.Portanto,j quea1,25dihidroxi vitaminaDtambmest envolvidanocatabolismode25 hidroxivitaminaD,umaumentosustentadonosorode1,25 dihidroxivitaminaDpodelevaraumareduoaceleradade estoquesdevitaminaDeagravamentodadeficinciade vitaminaD.

BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos Int,19:17051716.2008.

www.womenshealthsection.com

FISIOPATOLOGIA
Empacientesassintomticos,fatoresrelacionados inflamaointestinalcrnica(deficinciadefatoresde crescimento,aumentodaproduodecitocinase, possivelmente,alteraesautoimunes)podemserosfatores principaisqueconduzem reduodaDMO. Altosnveisdecitocinasdosoroqueativamdiretamenteos osteoclastos(IL1,IL6eTNFa)foramdetectadosem indivduosnotratadosparaDC,assimcomobaixosnveisde citocinasquedesempenhamumefeitoinibitrio(IL18eIL 12)nareabsorossea. RANKL/RANK/OPG umsistemaregulatrio,noqualas funesdososteoclastosedososteoblastossoacopladas.
BIANCHINNIM.L.etal.Boneinceliacdisease.Osteoporos Int,19:17051716.2008.

FISIOPATOLOGIA
Areabsorossea dependentedeumacitocinaRANKL (ativadordoreceptordeligantedofatornuclearkB)expressa esecretadaporosteoblastos,quesealigaRANKpresentena superfciedosprosteoclastoseestimulaadiferenciao destasclulasemosteoclastosativos. Ososteoblastostambmsecretamosteoprotegerina(OPG), queatuacomoumreceptorparaRANKLeinibeainterao RANKLRANK.OefeitofinaldealtosnveisdeOPG, portanto,inibiodaatividadedososteoclastos. Ahomeostasessea,portanto,alcanadaatravsdo equilbrioentreoefeitodereabsorosseadeRANKL eobloqueiodoRANKLpeloOPG.

CAPRILES,V.etal.Metabolicosteopathyinceliacdisease:importanceofa glutenfreediet.NutritionReviews,Vol.67(10):599606.2009

Figure1 MechanismsofactionforOPG,RANKL,andRANK.RANKLisproduced byosteoblasts,bonemarrowstromalcells,andother cellsunderthecontrolofvariousproresorptivegrowthfactors, hormones,andcytokines.Osteoblastsandstromalcells produceOPG,whichbindstoandtherebyinactivatesRANKL.ThemajorbindingcomplexislikelytobeasingleOPG homodimerinteractingwithhighaffinitywithasingleRANKLhomotrimer(17).IntheabsenceofOPG,RANKLactivatesits receptorRANK,foundonosteoclastsandpreosteoclastprecursors.RANKRANKLinteractionsleadtopreosteoclast recruitment,fusionintomultinucleatedosteoclasts,osteoclastactivation,andosteoclastsurvival.EachoftheseRANK mediatedresponsescanbefullyinhibitedbyOPG.[AdaptedfromWomensHealth 2:517525,2006(266),withpermission ofFutureMedicineLtd.] KEARNS.A.etal.EndocrinologyReview,29(2):155192.2008.

FISIOPATOLOGIA
RecentesevidnciasindicaramquenveissricosdeRANKLe OPGsosignificativamentemaioresempacientescomDC quenoscontroles.ArelaoRANKL/OPGfoimaiorem pacientesnotratados,eparecesercorrigidacomadieta, tornandosesemelhanteaoscontroles.Essaproporotem sidonegativamentecorrelacionadacomaDMOnacoluna.

CAPRILES,V.etal.Metabolicosteopathyinceliacdisease:importanceofa glutenfreediet.NutritionReviews,Vol.67(10):599606.2009

CAPRILES,V.etal.Metabolicosteopathyinceliacdisease:importanceofa glutenfreediet.NutritionReviews,Vol.67(10):599606.2009.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Ainterpretaodamedidadadensidademineralssea (DMO) muitocomplexaemcrianas.Amineralizaossea duranteainfnciaeaadolescnciaenvolvemudanasno tamanhodoosso,geometriaecontedomineralnas diferentesregiesdoesqueleto. Ainterpretaoapropriadadosdadosdeveconsiderara maturidadeesqueltica,odesenvolvimentopuberal,aetnia, opesoeaalturadopaciente. Almdisso,cadatcnicatemlimitaesconhecidas especficasquepodemafetarainterpretaodasmedidasde massassea.
MORA.S.Celiacdiseaseinchildren:Impactonbonehealth. RevEndocrMetabDisord,9:123130.2008.

DIAGNSTICO
Umavariedadedemtodosnoinvasivosestodisponveis paraavaliaroesqueletoperifrico,centralouocorpotodo emcrianas. Atcnicamaisamplamenteutilizada adensitometriade duplaemissocomfontederaiosX(DEXA),epermite medidasdocontedomineralsseo(CMO),emgramas,ede densidademineralssea(DMO),emg/cm.Ambospodemser influenciadospelotamanhodoosso. OutrosmtodosutilizadosparamediraDMOincluema tomografiacomputadorizadaquantitativa(CTQ)eaultra sonografiaquantitativa(USQ).
MORA.S.Celiacdiseaseinchildren:Impactonbonehealth. RevEndocrMetabDisord,9:123130.2008.

BINKLEY,T.etal.Methodsformeasurementofpediatricbone. RevEndocrMetabDisord,9:95106.2008.

DIAGNSTICO
Medidasdemassasseasoexpressasnoapenascomo valoresabsolutos,mastambmcomodesviopadro(ouZ escore)baseadoemnormasdeidadeesexo. Noentanto,oZescorenocorrigeasdiferenasnotamanho enamaturaosseae,portanto,deveserusadocom cuidadoquandosecomparamindivduosemcrescimento.

PatientsBMD AgeMatchedMeanBMD 1SDofAgeMatchedMeanBMD

MORA.S.Celiacdiseaseinchildren:Impactonbonehealth. RevEndocrMetabDisord,9:123130.2008.

ISCDOfficialPositions2007

9Otermoosteopenia est mantidomasbaixamassassea ou baixadensidadessea paraaidadedeveserotermopreferido. 9Baixocontedomineralsseo(CMO)ouDensidadeMineralssea paraidadecronolgica otermopreferidoquandoZscoresparaCMO ouDMOsejaminferioresa2.0. 9MedirDMOnaColunaemPA(L1L4)equadrilemtodosos pacientes.Usetodasasvrtebrasavaliveiseapenasexcluavrtebras queestejamafetadasporalteraoestruturallocalouartefato. 9O diagnstico deosteoporose requer a presena ambos:uma O padro internacional dereferncia da OMS parade odiagnstico de histriadefratura clinicamente significante baixo osteoporose Tscore igualouinferior a2.5e no colocontedo femoral. mineral sseoouDensidadeMineralssea. 9Quandotecnicamentepossvel,todosospacientesdevemter ContedoMineralsseo(CMO)eaDMOdacolunaedocorpointeiro menosacabeaavaliados(doenasseaprimriaoupotencial). 9Ointervalomnimoparaserepetiramediodadensidadesseana monitorizaodoefeitodedoenasouagentesosteoativos deseis meses.

BINKOVITZ.L.PediatricDXA:techniqueandinterpretation. PediatrRadiol,37:2131.2007.

OBJETIVO:determinaraprevalnciadedoenametablicasseaem crianascomdiagnsticodedoenacelacaquevivemnonortede Alberta.

16,5% 14,3% 16,7%

CONCLUSO:DMO igualmentereduzida,nomomentododiagnstico,comparando secrianascomsintomasesemsintomas.AvaliaodaDMOemcrianascomdoena celaca importanteparaevitarcomplicaesalongoprazoassociadoscomam sadessea. importantequetcnicasdetriagem,orientaes,eprogramasde tratamentosejamelaboradasedisponveisparadoentespeditricoscomdoena celacaparagarantirumatimasade,incluindoasadessea,naidadeadulta.

DIAGNSTICO
Vriostestesbioqumicosespecficosrealizadosemamostras desangueouurina,querefletemaformaoereabsoro ssea,estodisponveisparamdicosepesquisadores. Osmarcadoresdeformaosseamaisfreqentemente utilizadosemcrianaseadolescentesso:fosfatasealcalina especficaparaosso,osteocalcina,propeptideosCeN terminaldoprocolgenotipoI.Osmarcadoresdareabsoro sseasodesoxipiridinolinaeotelopeptdeoCeNterminal docolgenotipoI. Aconcentraodosmarcadoresderemodelaossea maioremcrianasquenosadultos,devidoaointenso crescimento,modelaoeremodelao,etambmvariam comosexoedesenvolvimentopuberal. MORA.S.Celiacdiseaseinchildren:Impactonbonehealth.
RevEndocrMetabDisord,9:123130.2008.

OBJETIVOS:avaliaraprevalnciadeosteopeniaempacientescomDC notratados,comalteraeslaboratoriaisdometabolismosseo,em comparaocomidadeesexodecrianassaudveis;avaliarosefeitos dadietasemgltenutilizandooanticorpoantitransglutaminase;e analisarocustobenefciodeumaavaliaocompletadometabolismo sseonapopulaopeditrica,anteseduranteadieta.

22boysand32girls;meanage:7.4 4 years;range,1.5to15years

27boysand35girls;meanage:83 years;range,2to16years

Celacosapsdieta(6meses): Nveisnormaisdeclcio,PTH, vitaminaDefosfatasealcalina; Anticorpoantitransglutaminas normalizouem20das34crianas; Dezde20crianas(2testes After6monthsofGFD,thesomelaboratoryand laboratoriaisalterados)comZ medicaltestsatatotalcost of117.50. The escore DMO1,64 earnings 0,35 lossforthechildrensparents wasestimated atabout normalizaram Zescore.

70Eurosperday,whichistheaveragewageofan Italianworker. (ZANCHIetal,2008)

CONCLUSO:emboraumnmerodecrianascomDCapresentem anormalidadesnometabolismosseodetectveisnodiagnstico, estesresultadosforamcompletamentecorrigidoscomadieta.As evidnciassugeremquenoh necessidadedetesteslaboratoriais, bemcomomediesdedensidadesseanascrianascomDCe exposioaogltenacurtoprazo.

TRATAMENTO

TRATAMENTO
Considerandoqueamaioriadamassassea adquirida duranteasduasprimeirasdcadasdevida,odiagnstico precocedaDCeaadesoaumadietaisentadegltensode fundamentalimportnciaparagarantirometabolismosseo adequadoemtaiscasos. Umrpidoinciodotratamentoempacientespeditricos garantetaxasdemetabolismosseosignificativamente maior,umavezqueotratamentoreverteoprocesso inflamatrioeprevineadiminuiodamassasseaduranteo perodomaisimportanteparasuaaquisio.Poroutrolado,a noadernciaaumadietaisentadegltenreduzo metabolismosseo.
MORA,S.etal.Bonedensityandbonemetabolismarenormalafterlongterm glutenfreedietinyoungceliacpatients.AmJGastroenterol,94(2):398403.1999.

TRATAMENTO
H controvrsiasquantoaotemponecessrioparaumadieta isentadegltennormalizaramineralizaossea.Alguns autoresdetectaramessarecuperaoemcurtoperodode seguimentoadequado(at umano),enquantooutros afirmamqueelas podeserverificadaapsumlongo perodo. EstudosemcrianascomDCmostramareversocompleta dabaixadensidademineralsseaapsaintroduodadieta semglten.Aocontrriodasituaoemcrianas,adieta isentaglten apenasparcialmenteeficaznacorreoda baixaDMOemadultos.
1.MORA,S.etal.Bonedensityandbonemetabolismarenormalafterlongterm glutenfreedietinyoungceliacpatients.AmJGastroenterol,94(2):398403.1999.
2.GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofCeliacDiseaseinChildren:Recommendations oftheNorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionJ PediatrGastroenterolNutr, Vol.40,No.1,2005

TRATAMENTO
OsinquritosalimentaresmostramquepacientescomDC comdietaisentadeglten,geralmente,consomemmenos queasquantidadesrecomendadasdeclcioevitaminaD. Temsidodemonstradoque7688%dascrianase85%de adolescentescomdietatmumaingestoinadequadade clcio. FontesdeclcioevitaminaDisentadegltenincluema maioriadosleiteseprodutoslcteosisentosdeglten,tofu, feijo,salmoesardinhaenlatadoscomespinhas,espinafre, couveebrcoliscozidos,ovosealimentosfortificadosque incluemmargarina,algunsiogurtesecereaismatinais.

CAPRILES,V.etal.Metabolicosteopathyinceliacdisease:importanceofa glutenfreediet.NutritionReviews,Vol.67(10):599606.2009.

TRATAMENTO
Intolerncia lactosesecundriaadiminuiodaproduo delactasepelasmicrovilosidadesdanificadastambm comum,ealgunspacientespodemnosercapazesdeingerir asnecessidadenecessriasdeclcioevitaminaD. Suplementospodemserindicadosnessescasos. Asuplementaonutricionaldeveserconsideradapara pacientescomDC,umavezqueasdeficinciasnutricionais podemocorrercomoresultadodaprpriadoenae/ouda dieta.Poucosestudostmtestadoasuplementaocom clcioevitaminaDentreosgruposdepacientes.

CAPRILES,V.etal.Metabolicosteopathyinceliacdisease:importanceofa glutenfreediet.NutritionReviews,Vol.67(10):599606.2009.

OBJETIVOS: Investigaradensidademineralsseaemcrianascom doenacelacaaodiagnsticoeempacientestratadosporumano.

N=34(21F)

N=28(16F)

P =1.00

CrianascomDCestoemriscodebaixaDMO.

BaixaDMOrespondeaotratamentodietticoemapenasumano. Odiagnsticoeotratamentoprecoces,especialmentedurantea infncia,protegeospacientesdeosteopenia.

OBJETIVO:compararadensidademineralsseadecrianase adolescentescomdoenacelacaemtratamentocomcontrolessadios, eavaliarexameslaboratoriaisrelacionadoscomometabolismodo clcio.

CONCLUSO:aDMOdeadolescentescomDCemdietaisentade gltenfoimenordoqueoscontroles,entretanto,noseobservou diferenadaDMOdecrianascomDCecontroles.Assim,o rastreamentodaosteoporoseatravsdaavaliaodaDMOmostrou sertil,especialmentenosadolescentescomagravonutricionalcom DC,equeiniciaramtratamentodietticoapsosdoisanosdeidade.