ASUHAN KEHAMILAN Kasus I : Nama Rumah Sakit NOMOR RM NAMA UMUR : 1206/2012/xiv/0021 : Ny.

Ratih : islam

JENIS KELAMIN : perempuan PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Dokter yang merawat : BIDAN / Perawat primer Tanggal masuk dirawat : Tanggal pengkajian : Cara masuk : IRJ Dokter Pribadi A 1 2 DATA SUBJEKTIF KELUHAN UTAMA : mengaku hamil 29 minggu Riwayat Menstruasi Umur menarche : 12 tahun Haid terakhir : 21 november 2011 Dismenorhoe spoting menorragia Riwayat perkawinan : 1x dengan suami sekarang

Unit Emergensi Langsung kamar bersalin

metrorhagia

pre menstruasi syndrome

Riwayat kehamilan persalianan dan nifas yang lalu G2 P1 A0 HIDUP NO Tgl,bln,tahun Tempat Umur Jenis Penolong partus partus hamil persalinan persalinan 1 2009 BPS aterm spontan bidan 2 3 4 ini

Penyulit Anak ke / BB 1/2700 gr

Keadaan anak sek hidup

5 Riwayat hamil ini : Trimester I mual Trimester II Trimester II pusing pusing

muntah sakit kepala sakit kepala

perdarahan perdarahan perdarahan

lain-lain : lain-lain : lain-lain :

Riwayat penyulit yang lalu / operasi - Pernah dirawat : -., Kapan ..Dimana-. - Pernah dioperasi : -., Kapan ..Dimana-. Riwayat penyakit keluarga ( Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Kelainan bawaan Hamil Kembar Infeksi virus Kanker kandungan PMS TBC Epilepsi Endometritis

Penyakit jiwa Alergi Myoma

Riwayat ginekologi Infertilitas Plip servix

Cervisitis cronis

Operasi kandungan

Perkosaan

10

Riwayat keluarga berencana Metode KB yang pernah dipakai : belum pernah Komplikasi dari KB perdarahan PID / Radang Panggul Pola makan / minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial Pola makan : 3 kali/hari Pola minum : cc/hari : Alkohol Obat-obatan/jamu Kopi Pola eliminasi : BAK : 1200 cc/hari warna : kuning jernih BAK terakhir jam .. BAB : 1 kali/hari : karakteristik lembek BAB terakhir jam.. Pola istirahat : Tidur : 8 jam/hari : Tidur terakhir jam 21.00 wib. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : . Sosial support dari : Suami; Orang tua; Mertua; Keluarga lain

B 1

DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan Umum : baik Kesadaran : CM Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 75x/menit Pemeriksaan Fisik Mata Pandangan kabur Sklera icterik Dada dan aksila Mammae simetris / asimetris Puting susu menonjol Ekstremitas Sistem Kardio Tungkai simetris / asimetris Dyspneu Spu Orthopneu BAtuk darah

Berat Badan/Tinggi Badan : 60kg/158cm Suhu : 36.5o C Pernafasan : 20x/menit Adanya pemandangan dua Konjungtiva pucat Aerola Hiperpigmentasi Tumor Edema +/Thacypneu Nyeri dada Kolostrum (+) Reflek +/Wheezing Batuk

Keringat malam

Pemeriksaan khusus dan nifas a. Obstetrik Abdomen Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar Linea Nigra Striae livide Striae albican lain

pelebaran vena luka bekas operasi

linea alba lain-

Palpasi TFU : ; Let Punggung : Puka/puki ; Presentasi : kep/ bo U Nyeri tekan Obsbom test Cekungan pada perut Taksiran berat janin .gram Auskultasi : DJJ 140 x/mnt Teratur Tidak teratur Bagian terendah kepala../s His/ kontarksi /mnt Teratur Tidak teratur b. Gynekologi Ano genital Inspeksi : Pengeluaran per Vulva Darah Lendir Air ketuban Inspekulo : Vaginaportio.. Vagina Toucher.. Kesan Panggul Imbang feto pelvix. c. Nifas : Fut.Kontaksi ut : . Lochea Luka jalan lahir ... Pemeriksaan Penunjang Darah Hb 11 gr% Ht Urine Protein (-) CT.USG DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH G2P1A0 hamil 29 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, normal PENATALAKSANAAN Memberitahu hasil pemeriksaan awal Memberitahu tindakan yang akan dilakukan (informed consent) Melakukan pemeriksaan Hb Penkes tentang pola makan seimbang untuk ibun hamil Memberikan tablet Fe 3x1 tab Menganjurkan cukup istirahat Menganjurkan control 2 minggu

Palembang, Juni 2012 Bidan,

(Bd. Megawati)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. UMUR :

JK :

NO.RM : TANGGAL :

PAV : KELAS :

TANGGAL

DIAGNOSA

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA & PARAF