ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

GUIA DE ENDOMETRITIS CDIGO: AC-GyO-G035 VERSION: 02-2011

MANEJO DE ENDOMETRITIS 1. ALCANCE

Todas las pacientes a quienes se les atienda o no el parto en el Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIN

Esta gua se aplicara a las pacientes con diagnstico de endometritis posparto, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD

Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES

La infeccin del tero posparto es la causa ms comn de fiebre puerperal y se designa segn la extensin de la enfermedad como endometritis, endomiometritis o endoparametritis. La cesrea es la situacin ms predecible de endometritis posparto (EPP), especialmente despus de la ruptura de membranas de cualquier duracin. El rango de incidencia de EPP despus del parto vaginal es de 0,9 a 3,9% y de cesrea de 10 a 50%. La EPP es una infeccin polimicrobiana causada por una gran variedad de microorganismos. Los aislados con mayor frecuencia son: Streptococcus agalactiae, Enterococcus sp., otros Streptococcus aerobios, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp. y Peptostreptococcus spp. Los aislados en sangre con mayor frecuencia son Streptococcus agalactiae y Gardnerella vaginalis. El aislamiento de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en endometrio y sangre sugiere que estos microorganismos pueden causar EPP, aunque se ha obtenido buena respuesta clnica en pacientes con aislamiento de micoplasmas en hemocultivos que fueron tratados con antibiticos no activos contra estos microorganismos. Chlamydia trachomatis se ha asociado con la forma latente de EPP, que se manifiesta entre 2 das a 6 semanas despus del parto vaginal. La EPP debida a Streptococcus -hemoltico del Grupo A es rara, pero puede ocurrir en mujeres portadoras y se caracteriza por su temprana manifestacin y rpida progresin con pocos signos de localizacin. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO ANTEPARTO -Desnutricin,. enfermedades sistmicas o alteraciones del sistema inmune. La anemia . La cervicovaginitis ( por neisseria, tricomona, gardnerella, micoplasma y clamidia.)

Elabor: Dr. Reinaldo Nio

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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nivel socioeconmico bajo y al ausencia de controles prenatales. FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO La duracin del trabajo de parto. el numero de tactos vaginales que se relacionan con una mayor colonizacin del segmento uterino. La ruptura prematura de membranas. El parto instrumentado y los traumatismos durante el parto. Los factores predisponentes de endometritis despus de la cesrea:

EPIDEMIOLOGIA En la cesrea en general se considera que el riesgo de infeccin es 5 a 10 veces mayor que en el parto vaginal y se tiene adems que este riesgo varia tambin de acuerdo a la indicacin del procedimiento, experiencia del cirujano , al tiempo quirrgico y el uso o no de profilaxis antibitica. ALCANCE Este protocolo de manejo va dirigido al control y el manejo de la endometritis puesto que en nuestra practica ginecolgica no es inusual en contar esta patologa como una de las primeras causa de complicaciones del puerperio y esta dirigido a todas las maternas que posean factores de riesgo para la patologa. MANIFESTACIONES CLINICAS La paciente desarrolla fiebre generalmente en el primero o segundo da despus del parto. Tacto vaginal doloroso y exploracin plvica bimanual doloroso. tero aumentado de tamao Loquios mal olientes. Dolor en el hipogastrio con o sin signos peritoneales. Dolor a la movilizacin de cervix salida por orificio cervical de restos con mal olor o pus. DIAGNOSTICO CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS SISTMICOS PARA ENDOMETRITIS

Elabor: Dr. Reinaldo Nio

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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Fiebre : temperatura mayor a 38 C herida quirrgica , IVU, o atelectasia.

que no se justifica por mastitis , flebitis ,infeccin de

Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto. Taquicardia : Frecuencia cardiaca materna mayor a 90 por min Leucocitosis mayor 15000 o menor 4000, neutros 80 %, o bandas mayor al 10%. APOYO DIAGNOSTICO LABORTAORIO CLINICO Cuadro hemtico completo. VSG. Parcial de orina. BUN. Creatinina El Gold Standard del diagnstico de Endometritis es el cultivo de material endometrial Leucocitosis: slo debe tenerse en cuenta el aumento de los glbulos blancos con respecto al valor previo del puerperio, si existiese este dato, o cuando exista desviacin a la izquierda por frotis si se dispone de este mtodo. Eritrosedimentacin: no debe tomarse en cuenta debido al aumento del valor durante el embarazo y persistencia en el puerperio. Ecografa: slo til en el caso de retencin de restos placentarios ya que no existe un patrn especfico para endometritis. Hemocultivo previo al tratamiento en las endometritis post cesreas. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Los cultivos de contenido uterino obtenido a travs de la vagina son dficiles de interpretar, debido a la contaminacin vaginal; slo pueden ser tiles en caso de fracaso teraputico. Se deben obtener cultivos de contenido uterino protegidos, como son los aspirados transcervicales obtenidos por catter telescopado. Tambin se aconseja obtener un cultivo de orina. Si la paciente tiene signos de sepsis es importante obtener hemocultivos, porque un 10 - 20% de las pacientes tienen bacteriemia documentada. Sin embargo, la bacteriemia no predice la gravedad de la enfermedad o una recuperacin prolongada. Si la paciente presenta EPP de aparicin tarda o riesgo alto para la infeccin por chlamidia (p.ej.: adolescentes), se debe obtener una muestra para deteccin de Chlamydia trachomatis. El contenido uterino puede ser cultivado para bacterias facultativas y anaerobicas. Los medios de cultivo que pueden utilizarse son: agar sangre, agar chocolate, medio selectivo para gonococo,

Elabor: Dr. Reinaldo Nio

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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medio selectivo para bacterias Gram negativas, agar sangre colistina-cido nalidxico, placas para anaerobios y se debe realizar una tincin de Gram, para valorar la presencia de clulas epiteliales y/o leucocitos y los microorganismos aislada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Fiebre de otra etiologa (mamario, respiratorio, urinario, herida operatoria) Otras causas de loquios alterados (infeccin del TGI previa, oblito vaginal, hematomas infectados de episiorrafia, falta de higiene). IMGENES DIAGNOSTICAS Ecografa plvica y radiografa de trax. MANEJO MANEJO INICIAL tero retractores (solo avalados por la prctica clnica). Hidratacin. Antibiticos.

MANEJO FARMACOLOGICO FARMACOLOGICO BASICO Endometritis post cesrea: El tratamiento antibitico se efectuar siempre por va intravenosa. 1-) Primera lnea Clindamicina IV + Gentamicina IV 600-900 mg c/8 hs 5mg/kg/da monodosis mantener hasta 48 horas de desaparecida la fiebre. Si luego de 72 horas no se obtiene mejora, entendindose por tal la desaparicin de la fiebre y el cambio de las caractersticas delos loquios: replantear diagnstico (propagacin de la infeccin: absceso pelviano o peritonitis, trombosis de la ovrica). Realizar laparotoma _ evaluar posibilidad de otro germen segn resultado de hemocultivo o cultivo de material endometrial ( pasar a otro esquema antibitico). Endometritis posparto: El tratamiento antibitico se efectuar por va oral si la infeccin es superficial y no existe compromiso miometral (dolor uterino), caso contrario se efectuar por va IV con igual esquema y dosificacin que en las endometritis post cesreas. 2-) Segunda lnea

Elabor: Dr. Reinaldo Nio

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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Cefalexina + metronidazol IV 2gr /da + 1,5 gr/da 2-) Tercera lnea Aminopenicilinas + inhibidores de beta lactamasas 1,5 gr /6h da FARMACOLOGICO DE ALTERNATIVA Clindamicina va oral + Gentamicina IV 600 mg c/8 horas 5 mg/kg/da Azitromicina + Gentamicina IV 500 mg/da V.O. 5 mg/kg/da CONSIDERACIONES 1.Considerar hospitalizacion : En presencia de signos peritoneales, de shock septico, de restos endometriales con mal olor o si existe sospecha que no va a cumplir el tratamiento. 2. Si tiene criterios de hospitalizacion: Suspender via oral durante las primeras 24 horas. Colocar endovenoso con dextrosa 5% agua destilada mas cloruro de sodio al 20% una ampolla, pasar 3 litros en 24 horas. Medir diuresis horaria; si no micciona en 6 horas y no hay evidencia de globo vesical, colocar sonda de Foley N 14. antibioticoterapia Penicilina 4 millones intravenosa cada 4 horas o ampicilina 500 miligramos intravenosa cada 6 horas o cefalotina intravenosa 1 gramo cada 8 horas mas gentamicina 80 miligramos cada 8 horas intravenosa (dependiendo de creatinina) mas cloranfenicol 1 gramo cada 8 horas intravenosa o metronidazol 500 miligramos intravenosa cada 6 horas. Una opcion puede ser clindamicina 600 miligramos intravenosa diluido en 50 mililitros cada 6 horas asociado con gentamicina 80 miligramos cada 8 horas, o amikacina 500 miligramos cada 12 horas. Remocion de foco infeccioso inmediatamente despues del inicio de antibioticos, mediante legrado uterino con legra puerperal. Culdocentesis: si es positiva a pus proceder a histerectomia, tratando de conservar ovarios. Laboratorio: grupo y Rh hemoglobinahematocrito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloracion de GRAM de secreciones, pruebas hepaticas, urea, creatinina, gases en sangre, pruebas de coagulacion, fibrinogeno. A las 48 horas de mejoria continue con antibioticoterapia por via oral por 7 dias cefalotina o ampicilina mas cloranfenicol o metronidazol. 3. Si hay signos de hipotension o abdomen peritoneal: Suspender via oral si hay hipotension, usar solucion salina 9%; puede usarse plasma o sangre (via con venocath o cateter endovenoso N 16 o 18) Si hay shock septico iniciar inotropicos como dopamina Cumplir con el resto del manejo del item anterior (si tiene criterios de hospitalizacion). Evacuacion inmediata del foco infeccioso mediante histerectomia, tratando de conservar ovarios si no locen comprometidos, luego de haber iniciado antibioticos y haber corregido la hipotension.

CRITERIOS DE EVALUACION CRITERIOS PARA EGRESO Si el tratamiento es efectivo, se mantendr hasta 48 horas de desaparecidos la fiebre el adoloruterino y la leucocitosis en descenso se dara salida a la paciente Si a las 72 horas no hay evidencia de mejora clnica se deber replantear el diagnstico e iniciar tratamiento parenteral con igual esquema que las endometritis post cesreas.

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PARAMETROS DE EVOLUCION FAVORABLE Desaparicin de los sntomas. Desaparicin de la fiebre por ms de 48 horas. Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de parmetros normales. Involucin uterina. Aclaramiento y ausencia de loquios ftido Control ambulatorio cada 5 da. Si persisten los signos locales de infeccin legrado y continua igual antibitico. Si persisten signos sistmicos cambio de antibitico. continua pendiente en reunin establecer segundos esquemas y criterios de remision. INDICACIONES DE LEGRADO UTERINO Sangrado uterino postparto anormal En caso de documentar la presencia de restos ovulares por tacto vaginal o por ultrasonido. En postcesrea no se recomienda legrado por la baja probabilidad de restos ovulares y el riesgo de dehiscencia de la histerorrafia.

REFERENCIAS

1. French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto. En: La Cochrane Library plus en espaol. nmero 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd. 2. Williams KL, Pastorek JG. Endometritis puerperal. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 1995;3:210-6. 3. American Journal of Obstetrics and Gynecology 182(5):1147-1151 2000. 4. Puerperal Infection after Cesarean Delivery: Evaluation of a Standarized Protocol. American Journal of Obstetrics and Gynecology 182:11471151 Ref.: 25 2000 . 5. Schwarcz R., y col. Obstetricia. 5 Edicin. Buenos Aires. Editorial el Ateneo. 2001. Rodrguez Mesa H J., Casale O., DAngelo A R., Fernndez D, puerperio normal y patolgico. Programa de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia. 4 to Ciclo, 3 Mdulo. SOGIBA: Buenos Aires. Editorial Panamericana. 2000.

Elabor: Dr. Reinaldo Nio

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