ENFERMEDADES AUTOINMUNES

FORMAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Dra. Liliana P. Castro Zorrilla

Jefa Departamento Inmunologa Instituto de Tisioneumonologa Prof. Dr. Ral Vaccarezza Facultad de Medicina- Hospital FJ Muiz lczorrilla@yahoo.com.ar

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
AUTOINMUNIDAD Estado del sistema inmunitario adaptativo caracterizado por respuesta a antgenos propios, ante el fracaso los mecanismos de autotolerancia.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
TOLERANCIA Ausencia o falta de la respuesta del sistema de inmunidad adaptativa a los autoantgenos. A consecuencia de los procesos de seleccin que ocurren en el timo (Tolerancia Central) o los mecanismos de inactivacin en la periferia cuando los linfocitos circulantes interaccionan con los autoantgenos (Tolerancia Perifrica). La tolerancia es la caracterstica cardinal del sistema inmunitario normal, y el fallo de esta propiedad provoca Enfermedades Autoinmunes.

Factores predisponentes en Autoinmunidad

FACTORES GENTICOS
Herencia de marcadores HLA y otros genes

FACTORES LINFOCITARIOS
Fallo de la tolerancia a lo propio, por: Seleccin anormal del repertorio de linfocitos Activacin policlonal de linfocitos autoreactivos Estimulacin por AG extraos con reactividad cruzada con otros AG

FACTORES LOCALES
Inflamacin o dao tisular que conduce a: Liberacin de auto-AG secuestrados Alteraciones estructurales de auto-AG Aumento de coestimuladores en APCs tisulares

Linfocitos auto-antgeno especficos funcionales AUTOINMUNIDAD

Auto-AG Inmunognico + APCs Tisulares competentes

OTROS FACTORES
Edad (envejecimiento) Sexo (hormonales)

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Afectan entre 3-5% de la poblacin en pases occidentales 75% son mujeres Se encuentran entre las 10 causas de muerte entre mujeres de todos los grupos etarios hasta los 65 aos.

Espectro de la enfermedades autoinmunes

Enfermedades organoespecficas:
Prdida de tolerancia a un nmero reducido de auto-AG, sin prdida relevante del control del Sistema Inmunitario en su conjunto. Autoanticuerpos dirigidos contra un rgano en particular

Enfermedades no organoespecficas:
Sindromes sistmicos interrelacionados entre s con abundantes manifestaciones clnicas Autoanticuerpos no dirigidos contra ningn rgano en particular y pueden afectar a varios de ellos.

Espectro Enfermedades Autoinmunes

rgano-especficas
SISTEMA ENDOCRINO Tiroiditis de Hashimoto (Atrofia tiroidea (tiroides) Enfermedad de Graves Enfermedad de Addison Menopausia prematura Hipoglucemia autoinmune (pncreas) Diabetes mellitus Orquitis autoinmune SISTEMA HEMATOPOYTICO Anemia perniciosa AHA PTA Neutropenia idioptica

No rgano-especficas
SISTEMA NEUROMUSCULAR Miastenia Grave Esclerosis mltiple PIEL Pnfigo vulgar Penfigoide Sndrome de Sjgren (artritis, parotiditis, queratitis) Artritis Reumatoide Dermatomiositis Esclerodermia EMTC Lupus eritematoso discoide LES

SISTEMA CARDIOPULMONAR: Sndrome de Goodpasture

Mecanismos de dao Tisular en la Autoinmunidad:

ENFERMEDAD AUTOANTGENO Mediadas por Anticuerpo (Tipo II) Anemia hemoltica autoinmune Prpura Trombocitopnica autoinmune Sndrome de Goodpasture Pnfigo vulgar Fiebre reumtica aguda postestretococos Enfermedad de Graves Miastenia Grave Grupo sanguneo Rh Integrina de plaquetas (CD41a) Fibras de colgeno tipo IV Cadherina epidrmica Msculo cardiaco, por reaccin cruzada Receptor de TSH Receptor de acetil-colina Destruccin de eritrocitos por el complemento y fagocitos. Anemia Coagulacin anmala, plaquetopenia Vasculitis, fallo renal y pulmonar Ampollas epidrmicas Poliartritis, miocarditis, deterioro de vlvulas cardiacas Hipertiroidismo Fatiga muscular CONSECUENCIA

Mediadas por Inmuno-Complejos (Tipo III) Lupus eritematoso sistmico DNA, histonas, ribosomas Glomerulonefritis, vasculitis, artritis

Mediadas por Clulas T (Tipo IV) Diabetes mellitus insulinodependiente Artritis Reumatoide Esclerosis mltiple Desconocido (clulas pncreas) Antgeno sinovial desconocido Protena bsica de la mielina Destruccin clulas pancreticas Inflamacin y destruccin articulaciones Invasin cerebral por clulas T CD4, parlisis

Asociacin HLA - Enfermedades Autoinmunes

ENFERMEDAD Espondilitis anquilosante Uvetis anterior aguda Enfermedad de Goodpasture Esclerosis mltiple Enfermedad de Graves Miastenia grave Lupus eritematoso sistmico Diabetes mellitus insulinodependiente Artritis Reumatoide Pnfigo vulgar Tiroiditis de Hashimoto Alelo HLA B27 B27 DR2 DR2 DR3 DR3 DR3 DR3 y/o DR4 DR4 y DR1 DR4 DR5 Riesgo Relativo 87 10 16 5 4 3 6 10 5 15 3 Proporcin 0.3 0.4 1.0 10 8 2 15 5 3 1.0 4.5

a- Patologas ocasionadas por un solo GEN: monognicas

APS: Sndrome Poliglandular Autoinmune

b- Interaccin entre mltiples genes y factores ambientales

Factores Hormonales -Estradiol: actividad LT CD8+, LT CD4+, LB, macrfagos, IL-1, expresin HLA, VCAM/ ICAM - Progesterona: proliferacin de LT CD4+, con predominio de CD8+ - Prolactina: niveles (estimulan IL- 2) - Amamantamiento: protegera contra LES

Asociacin Infeccin - Enf Autoinmunes

INFECCIN Streptococcus grupo A Chlamydia trachomatis Shigella flexneri Salmonella (typhimurioum y enteritidis) Yersinia enterocoltica Campylobacter jejuni Kelbsiella pneumoniae Borrelia burgdorferi EBV, HTLV-1 HTLV-1, HIV-1 HTLV-1 HHV-6 Cocksackie Paperas Rubola Retrovirus Artitis crnica en la enfermedad de Lyme Artitis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Esclerosis mltiple Diabetes mellitus insulinodependiente ENFERMEDAD Fiebre reumtica (miocarditis, poliartritis) Sndrome de Reiter (artritis) Artritis reactiva Espondilitis anquilosante

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Diagnstico Historia clnica Exmen fsico Exmenes complementarios Anlisis de los datos obtenidos

Historia clnica
1. 2. 3. Problema principal. Duracin. Mdico cabecera Historia enfermedad reumtica: a) duracin: cronicidad, intermitencia b) gravedad: incapacidad trabajo, hospitalizacin, cuidado personal, uso muletas, etc, c) TTT: lista medicamentos, reacciones adversas, grado de cumplimiento, ejercicios, cirugas d) grado de comprensin del paciente e) factores psicosociales: ansiedad, insomnio, impacto econmico, interrelaciones familiares.

Historia clnica

4. Caractersticas: dolor, rigidez, tumefaccin

articular, limitacin movilidad, impotencia funcional.

Exploracin fsica: bipedestacin

Marcha: descripcin marcha, cojera, empleo bastn, muletas. Anterior y posterior junto a esttica: lordosis, escoliosis, cifosis, nivelacin pelvis, rodillas, genu varum (O), genu valgum (X), desviacin pies. Movilidad espalda: inclinacin, flexin e hiperextensin (espondiloartropatas)

Exploracin fsica: posicin sedente

Movimiento cabeza-cuello: flexin, extensin, inclinacin lateral, rotacin. Mov columna toracolumbar con pelvis fija: flexin, rotacin. Articulaciones temporomaxilares: apertura dientes y boca, ojo, nariz, odo y garganta. Hombros: cuadratura por atrofia deltoides, inserciones tendinosas, rotacin externa e interna, articulacin glenohumeral.

Exploracin fsica: posicin sedente

Codos: extensin mxima y flexin completa. Bursitis, sinovitis, tofos, ndulos subcutneos. Muecas y manos: articulaciones MCF, IFP, IFD de dedos, trapezometacarpiana (TMC). Deformidades: ojal, cuello de cisne, desviacin cubital. Movimientos mueca. Garra y pinza. Pronacin y supinacin.

Exploracin fsica: posicin supina

Abdmen y extremidades inferiores Alineacin rodillas. Pulso pedio. Regin lumbar: exploracin neurolgica, traccin con elevacin pierna recta, maniobra de Gaenslen (inflamacin sacroilaca) Caderas: flexin, extensin, rotaciones.

Exploracin fsica: posicin supina

Rodillas: rtula, tumefacciones, derrames, regin popltea quiste sinovial Tobillos y pies: tumefacciones partes blandas, edema periarticular. Alineacin y deformidades: dedos en martillo, en garra, hallus valgus. Exploracin muscular: desgaste, atrofia, dolor a la presin muscular, potencia muscular. Exploracin neurolgica: reflejos tendinosos

Exploracin fsica
Manifestaciones extraarticulares Ndulos subcutneos, alteraciones ungueales, erupciones. Manifestaciones oculares anormales, signos de sequedad. Linfoadenopatas, lceras en piernas. Visceral: esplenomegalia, signos pleurales, pericrdicos, anormalidades neurolgicas.

LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Reactantes de fase aguda Proteinograma electrofortico Complemento Factor reumatoideo Crioglobulinas Autoanticuerpos: ANA, a-DNA, ENA ASMA,AMA,APCA,MBG ANCA otros. Deben ser interpretados en el contexto de una meticulosa historia y examen clnicos.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR

Tcnica: mtodo de Westergren V.N: -Hasta 20 mm en mujeres -Hasta 15 mm en varones -Hasta 25-30 mm en mayores 50 aos -5-8 % de la poblacin sana puede cursar con valores > 30mm Sensibilidad: se eleva a las 24 hs de iniciado el estmulo inflamatorio y se normaliza entre los 5-10 das de su resolucin.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR

Valores en: -procesos inflamatorios reumticos -procesos infecciosos -algunas neoplasias -otras situaciones clnicas que cursan sin inflamacin y/o infeccin. Los individuos con VSG > a 100 mm suelen tener en este orden: infeccin, neoplasia, o enfermedad reumtica. Si el valor es normal pueden excluirse trastornos inflamatorios activos en las enfermedades reumticas. Valores inclusive de cero mm se han visto en: sndromes de hiperviscosidad, poliglobulia, hbito tabquico, insuficiencia cardaca y leucocitosis extrema.

PROTENA C REACTIVA
Tcnica: Aglutinacin de partculas de ltex Nefelometra Inmunoturbidimetra IDR ELISA V.N.: < de 0,8 mg/% Sensibilidad: se inicia a las pocas horas de iniciada la inflamacin o dao tisular y se normaliza rpidamente cuando stos cesan.

FACTOR REUMATOIDEO
Los factores reumatoideos son inmunoglobulinas de tipo IgM, IgG, IgA e IgE dirigidas contra la porcin Fc de la IgG del paciente. El FR ms frecuentemente detectado por las pruebas de aglutinacin es de tipo IgM. Por RIA y ELISA puedo medir FR tipo IgG e IgA FR tipo IgA: -1 isotipo que se eleva en AR - capacidad predictora de aparicin AR - peor pronstico

FACTOR REUMATOIDEO
Enfermedades Artritis reumatoidea LES Sndrome Sjgren Crioglobulinemia Esclerodermia EMTC Polimiositis- Dermatomiositis Infecciones: - Endocarditis bacteriana - Tuberculosis - Sfilis - Virales - Parasitarias Fibrosis pulmonar CBP Neoplasias 25-50% 8% 13% 15-65% 20-90% 10-50% 45-70% 5-25% Frecuencia del FR 70-80% 30% 90% 90% 20% 25% 20%

FACTOR REUMATOIDEO
Valores positivos: AR: ttulos 1/160 en el 3% de poblacin normal en > de 70 aos: 9% mujeres 14% varones Es uno de los criterios de la American Rheumatism Association (ARA) para AR Es positivo en el 70%-80% de los pacientes con AR, principalmente con afectacin extraarticular Resultados negativos no implican ausencia de AR, ya que el 20 al 30 % de los pacientes con AR son seronegativos. La especificidad aumenta cuando se obtienen valores positivos en 2 o ms ocasiones consecutivas o en caso de ttulo elevado. Puede tener valor pronstico

INDICACIONES DE SOLICITUD FACTOR REUMATOIDEO

Slo pedirlo cuando existe alta sospecha de AR. No sirve como screening. Artritis de curso subagudo a crnico, especialmente si el patrn es poliarticular y de forma secuenciada como parmetro de monitoreo teraputico en los pacientes con AR seropositivos. Su determinacin seriada es til en pacientes con Sndrome Sjgren, pues su desaparicin puede coincidir con el comienzo de linfoma. til en pacientes con sospecha de crioglobulinemia.

ANTICUERPOS ANTI CCP

Marcador predictivo temprano de AR Geneticamente relacionado con HLA-DRB1 Se est evaluando incluirlo en criterios diagnsticos de AR Los datos del valor pronstico de diferentes trabajos muestran resultados discordantes.

EVALUACIN DEL SISTEMA COMPLEMENTO

Cuantitativa:

dosaje de cada componente IDR Nefelometra RIA

Funcional: evaluar la actividad hemoltica del complemento CH50 va clsica /alterna

CAUSAS DE HIPOCOMPLEMENTEMIA
Consumo

de C:

Enfermedades por CI

Prdidas proteicas : Quemaduras extensas Sndrome nefrtico

Dficit de sntesis:

Insuficiencia heptica

NIVELES DEL COMPLEMENTO

Ictericia obstructiva Tiroiditis Artritis reumatoidea Fiebre reumtica aguda Dermatomiositis Diabetes Gota Sarcoidosis LES Glomerulonefritis aguda Enfermedad por CI Cirrosis avanzada Crioglobulinemia Edema angioneurtico hereditario Miastenia gravis Endocarditis infecciosa Linfoma

Dosaje autoanticuerpos
Ac antinucleares (ANA) contra Ag nucleares y citoplasmticos. Mtodo: Inmunofluorescencia Indirecta. Ttulo y patrn Mejor sensibilidad y patrn ptimos: sustratos celulares de cultivos hsticos (Hep-2) Ac anti-DNA : IFI cinetoplasto de Crithidia luciliae. ENA (Ro, La, RNP, Sm, Scl-70; Jo)

ANA: se detectan por inmunofluorescencia sobre un sustrato de clulas.

Antes de usaban cortes de hgado de rata

Actualmente se emplea la lnea celular Hep-2 Hep-2 lnea celular establecida (ATCC) epitelioma de laringe, con gran ncleo y nucleolo La preparacin Hep-2 debe incluir clulas en todas las fases mitticas, para diferenciar autoanticuerpos reactivos a protenas asociadas a la cromatina.

Patrones nucleares de fluorescencia (ANA )

Patrn de fluorescencia Homogneo Auto antgenos ADN cadena simple y doble. Histonas Sm U1-RNP Moteado Ro (SS-A) La (SS-B) Nucleolar PCNA (proliferating cell nuclear antigen) ARN polimerasa I (nucleolo moteado en el centro)

Moteado grueso, muy comn Moteado fino, muy comn

Patrones de fluorescencia sobre clulas Hep-2

Patrn moteado Patrn homogneo

Patrones nucleares de fluorescencia ANA

Patrn de fluorescencia Homogneo Enfermedades asociadas mas comunes Lupus eritematoso, artritis reumatoidea, Lupus (moteado grueso) Lupus, Sjgren, Esclerodermia (moteado fino a muy fino) PM-Scl, Esclerodermia

Moteado Nucleolar

ANTICUERPOS anti- DNA

AC contra una hebra (ssDNA,

desnaturalizado) o las dos (ds-DNA, nativo). los anticuerpos anti ds DNA son de gran valor en lupus, los ss DNA no son especficos ya que aparecen en muchas enf. autoinmnes

Investigacin de Anticuerpos anti-DNA nativo

La tcnica ms utilizada es la IFI- sobre el protozoo monoflagelado Crithidia luciliae. Contiene una mitocondria gigante (el cinetoplasto) que contiene dsDNA y nada de ssDNA, histonas y otros autoantgenos comunes.

Interpretacin de resultados
ncleo flagelo Mitocondria del flagelo cinetoplasto

Lectura positiva: Fluorescencia clara del cinetoplasto solo o el cinetoplasto y el ncleo.

IFI sobre Crithidia Luciliae

Si el suero es positivo se hacen diluciones para encontrar el ttulo

Tincin positiva del cinetoplasto

Antgenos nucleares extractables (ENA)

antigeno patologa asociada
Lupus Lupus, Enf. Mix. Tej. Conec. Lupus (asociado a sndrome sictico) Lupus, sndrome de Sgren Lupus, sndrome de Sgren Esclerodermia Solapamiento esclerodermia polimiositis Solapamiento esclerodermia polimiositis Dermatomiositis, lupus Dermatomiositis, polimiositis Polimiositis, dermatomiositis, lupus Lupus

% pacientes que presentan autoanticuerpos

15-25 (muy especfico) 95; 23 25 40; 85 50; 45 77 67 55 10; 10 10; 20 65; 7; 3 5 (muy especfico)

Sm U1 snRP rRNP SSA SSB Scl-70 PM-1 Ku Mi-1 Mi-2 Jo-1 PCNA

Diagnstico por imgenes

Eleccin y orden: basado en sensibilidad y especificidad de c/tcnica, disponibilidad, coste y riesgos que implique

RX simple: inicio. No para cartlago (cambios anatmicos) Radioscopa: auxiliar. Determina posicin durante tcnicas quirrgicas o radiolgicos cruentos (punciones, artrografa, etc) TAC: tej blandos, cortes anatmicos. Tumores, abscesos, etc. Gammagrafa Tecnesio 99: capta cambios fisiolgicos producidos en el hueso. MT seas, osteomielitis (> captacin: > flujo sang) Galio 67: infecciones. RMN radiaciones ionizantes: mdula espinal, hernia disco, tumores seos, sarcomas tej blandos, necrosis sea avascular.

ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTRITIS REUMATOIDEA (AR)

Enfermedad crnica, sistmica. Inflamacin inespecfica simtrica poliarticular, perifricas. Capacidad para destruir progresivamente estructuras articulares y periarticulares. Con o sin manifestaciones sistmicas. Rigidez matinal Malestar general y fatiga progresiva invalidez

Alelo DR4 35-70%

AR: epidemiologa
75% curso clnico crnico 15% enfermedad progresiva 25% localizaciones extra-articulares: ndulos subcutneos, pericarditis, linfoadenopatas, esplenomegalia, patologa pleuropulmonar, etc) con una mortalidad a 5 aos mayor (el doble) que los pacientes sin lesiones extra-articulares.

AR: criterios diagnsticos

ARA (1958) y ACR (1987)

Para diagnosticar una AR debe presentarse 4 de los siguientes criterios: rigidez matutina de 1 hora o ms de duracin * artritis de 3 o ms articulaciones * artritis de articulaciones de las manos (mueca, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales)* Ndulos reumatoideos Factor reumatoideo srico ( + en 5% de sujetos normales) RX de manos: erosiones o descalcificacin franca
*deben estar presentes 6 semanas o ms

Sensibilidad 91% Especificidad 89%

Medicine 2000; 8: 1372-1378

Dedo en "boutonnire": hiperflexin de la articulacin IFP e hiperextensin de la IFD Dedo en cuello de cisne: hiperextensin de la IFP e hiperflexin de la IFD

AR: discreto volumen de la IFP del dedo medio y de 2 y 3 MCF

Aspecto fusiformes de dedos de la mano

 Artritis reumatoide de inicio con tumefaccin en articulaciones interfalngicas proximales que confiere a los dedos un aspecto fusiforme

 Artritis reumatoide de larga evolucin con hipertrofia sinovial en carpo y articulaciones metacarpofalngicas, subluxaciones y desviacin en rfaga cubital de los dedos.

 Pie de un paciente con AR avanzada con deformidad en "hallux valgus" del primer dedo y resto de los dedos en garra.

Dedo en cuello de cisne

Ndulo Reumatoide

Ruptura tendones: inflamacin sinovial . Al extender la mano : caen los dedos anular y meique, sin posibilidad de extenderlos.

Dedos en cuello de cisne: hiperextensin a nivel de IFP y flexin en IFD. Secuelas de AR de larga data.

 47 aos Femenino Hipergamma policlonal Factor reumatoideo 1/160 ANA: 1/640 homogneo Artralgias IFP y RX espacio interauricular

AR: sinovitis y onicomicosis

AR: radiologa
Rx tempranas: osteopenia yuxtaarticular y de tejidos blandos periarticulares. Posteriormente: uniforme del espacio articular, erosiones en los mrgenes articulares, quistes seos subcondrales. Etapas avanzadas, importante de los espacios articulares y presencia de trabculas seas que cruzan el espacio articular (anquilosis), as como deformidades, subluxaciones y esclerosis

Alteracin articular en AR
Las que con mayor frecuencia se daan son las muecas (Carpo) metacarpofalngicas (MCF) interfalngicas proximales (IFP) las rodillas y las pequeas articulaciones de los pies.

AR larga data. amplitud de espacios articulares MCF colapso articular ambos carpos fenmenos degenerativos sobreagregados. Anquilosis carpiana.

AR: manifestaciones extraarticulares

Piel: ndulos reumticos (Metrotexate!) en zonas de presin o microtraumatismos (codo, dedos). No se necrosan (1mm a 2cm) No cambian de coloracin Ocular: 25% ojo seco. Epiescleritis, queratoconjuntivitis. Pulmn: disnea, tos seca, taquipnea, dedos en palillo de tambor, pleuritis. Sind de Caplan: neumoconiosis. Fibrosis pulmonar. Renal: GNF, amiloidosis, vasculitis.

Ndulos reumatoideos: superficie extensora del codo..

AR: laboratorio
Anemia normoctica en 80% VSG en 90% de casos factor reumatoideo + en ttulos > 1:160 ANA+ Anti CCP

liq sinovial turbio y estril, de <viscosidad con 5.000 a 50.000 leucocitos/l. El complemento suele ser el 30% del hallado a nivel srico

Manifestaciones torcicas de la AR
Patologa pleural (pleuritis, empiema, ndulos necrobiticos asociados con fstula broncopleural, pioneumotrax) Enfermedad intersticial (FP Intersticial) Ndulos reumatoideos, Sind Caplan. Bronquiolitis obliterante (BOOP) Hemosiderosis pulmonar Bronquiectasias Hipertensin pulmonar Infecciones tracto respiratorio Enfermedad pulmonar inducida por drogas: penicillamina, metrotexate, Oro)

Opacidades bibasales en parches, patrn reticular o nodular en la evolucin, reas de vidrio esmerilado. Progresin a panal de abeja.

Tomografa axial computarizada de trax de alta resolucin con afectacin intersticial difusa bilateral y panalizacin parenquimatosa

Lquido: Exudativo, PMN o mononucleares, glucosa <30 mg/dl, LDH >1000 UI/L, C, FR: >1/320)

AR: ndulos necrobiticos

Lesin ms frecuente hallada en las autopsias Unica manifestacin especfica de AR Septo interlobular o subpleural Mulitples, cavitarios TAC HR: 22% pulmonares y 17% subpleurales.

Sindrome de Caplan y AR
1953: opacidades 0,5-5 cm en 25% mineros del carbn con AR. Aparicin rpida y cavitacin

AR: tratamiento
dolor e inflamacin, preservar funcin, prevenir deformacin y corregir deformidad. Reposo y nutricin con preservacin de funcin rehabilitacin desde primera consulta para mantener tono muscular AINES: diclofenac, ibuprofeno, indometacina, piroxican, salicilatos. Sales de oro Antimalricos: hidroxicloroquina sulfasalacina Corticoides: 4 mg prednisona . Extraaraticular: 20 mg/d. inmunosupresores: ciclofosfamida, metrotrexato, Ciclosporina Terapias biolgicas

Antifolatos
Metrotexato
1948 1 vez antineoplsico 1950 1 vez en AR hasta 1980 frmaco ms importante en TTT de AR Anlogo del cido flico inhibidor sntesis de las purinas Muerte celular en fase S (sntesis ADN) Inhibe activacin macrofgica, funcin de neutrfilos y produccin citoquinas proinflamatorias: TNF-, IL-6, IL-8 produccin Igs

Antifolatos
Metrotexato
Indicaciones: 1 frmaco modificador de la enfermedad en AR incapaz de alterar progresin erosiones radiolgicas. AR, LES, psoriasis Efectos secundarios: Anorexia, nauseas y diarrea (60%) Ulceras orales dolorosas (15%), ndulos subcutneos Leucopenia , trombopenia, pancitopenia o anemia megaloblstica. Fibrosis y cirrosis heptica Neumonitis aguda por hipersensibilidad, fibrosis pulmonar, BOOP Cuadro seudogripal, mialgias ( dosis y agregar folatos) Teratognica pero no carcinognica

Inhibidores de las pirimidinas

Leflunomida: Inmunomodulador no citotxico Inhibicin dihidroorotatodeshidrogenasa clave para la sntesis de pirimidina proliferacin clonal de LB y LT activados. Interfiere sntesis TNF-, IL-1 Inhibe expresin molculas adhesin capacidad quimiotctica de leucocitos

Inhibidores de las pirimidinas

Leflunomida:
Indicaciones: Tratamiento AR LES, artritis psorisica, enfermedad de Takayasu Efectos secundarios: Diarrea (17%) Infecciones tracto respiratorio (15%) (TBC) Alopeca, rash, nuseas, transaminasas Teratognica

Inhibidores de los R de citoquinas

Agentes biolgicos:
Ac monoclonales anti-TNF Infliximab (Remicade), asociado MTX Adalimumab (SC) (Humira) Receptor soluble del TNF Etanercept (Enbrel), (SC) 25 mg 2/semana (6400$) Bloqueante IL-1 Anakinra (SC)

Inhibidores de los R de citoquinas

Etanercept
Indicaciones: AR ante inadecuada respuesta con otros frmacos. Efectos indeseables: enrojecimiento zona aplicacin Supresin medular Infecciones (TBC, candidiasis, histoplasmosis, aspergilosis)

Infliximab

Tuberculosis Associated with Blocking Agents Against Tumor Necrosis FactorAlpha - California, 2002-2003 MMWR 53(30):683-687, 2004. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

LES
Enfermedad febril, inflamatoria, multisistmica, de manifestaciones proteiformes y evolucin variable.

Lupus lobo Eritematoso Enrojecido

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Multisistmica Manifestaciones y curso variable (exacerbaciones y remisiones) Anormalidades inmunolgicas, humorales y celulares (autoanticuerpos) Sexo: mujer/varn 9/1 Edad: 2 y 4 dcada de la vida Distribucin: 1/1.000 a 1/10.000 de mujeres

LES
Mortalidad a 10 aos 5-10% . Temprana actividad de enfermedad e infecciones . Tarda arterioesclerosis Morbilidad . Asociada con la enfermedad . Asociada con el uso de inmunosupresores (corticoides)

LES: criterios diagnsticos

El comit de la American Rheumatism Association (ARA) reuni los criterios de clasificacin del LES. Once manifestaciones: el diagnstico de LES se basa en la presencia de 4 de las manifestaciones siguientes, en forma seriada o simultnea durante cualquier intervalo de observacin

LES: criterios diagnsticos

1 ERITEMA MALAR: eritema fijo, liso, o elevado sobre las eminencias malares,

con tendencia a respetar los surcos nasolabiales

Rash malar

LES: criterios diagnsticos

2 LUPUS DISCOIDE: placas eritematosas elevadas con escamas queratticas adherentes y espculas foliculares; en lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica. 5% suele desarrollar LES

LES: criterios diagnsticos

3 FOTOSENBILIDAD: exantema cutneo como resultado de una anormal reaccin a la luz solar, segn la anamnesis del enfermo o por observacin de un mdico.

Fotosensibilidad

LES: criterios diagnsticos

4 ULCERAS ORALES: lceras orales o nasofarngeas, en general indoloras, observadas por un mdico.

LES: criterios diagnsticos

5 ARTRITIS no erosiva, que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizadas por dolor, tumefaccin o derrame.

A. Jaccoud (10 - 25% manos, 8% Pies) Artropata deformante no erosiva, subluxaciones articulares, reductibles e hiperlaxitud periarticular

LES: criterios diagnsticos

6 SEROSITIS: a) pleuritis, historia compatible de dolor pleurtico o frote auscultado por mdico o evidencia de derrame pleural o, b) pericarditis confirmada por ECG o frote o evidencia de derrame pericrdico.

LES: criterios diagnsticos

7 AFECCION RENAL: a) proteinuria persistente superior a 500 mg/24 hs o superior a +++ si no se cuantifica o, b) cilindros celulares integrados por hemates o hemoglobina, o de tipo granular, tubular o mixto.

LES: criterios diagnsticos

8 AFECCION NEUROLOGICA: a) convulsiones en ausencia de frmacos inductores de stas o alteraciones conocidas del metabolismo (por ej uremia, cetoacidosis o trastornos electrolticos) o , b) psicosis: en ausencia de frmacos inductores de sta o alteraciones conocidas del metabolismo. (uremia, cetoacidosis o trast electrolticos)

LES: criterios diagnsticos

9 ALTERACION HEMATOLOGICA: a) anemia hemoltica con reticulocitosis o, b) leucopenia inferior a 4x109 L (4000/L) en dos o ms determinaciones o, c) linfopenia inferior a 1,5x 109 Linfocitos/L (1500/L) en dos o ms determinaciones o, d) trombocitopenia inferior a100x109 /L (100.000 /L) en ausencia de frmacos inductores.

LES: criterios diagnsticos

10 ALTERACION INMUNOLOGICA: a) clulas LE positivas. o, b) anti-DNA-nativo a ttulos positivos o, c) anti-Sm positivo, o d) serologa lutica falsamente postiva (VDRL) 6 meses y confirmada por la prueba de inmovilizacin del Treponema pallidum o de la absorcin del ac treponmico por IF. 11 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: titulo positivo de ANA por Inmunofluorescencia o prueba equivalente, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados al lupus like (seudolupus).

Vasculitis

Adenopatas

MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

a) Efectos secundarios al tratamiento con AINEs b) Disminucin del peristaltismo esofgico c) Vasculitis en intestino d) Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)

Afectacin pulmonar

50% de pacientes con LES en algn momento de la evolucin

Manifestaciones pulmonares del LES

Tejido pulmonar y pleura Neumona Aguda Comunidad Pleuresa con o sin derrame Neumonitis lpica Hemorragia alveolar difusa Neumonitis intersrticial crnica BOOP Bronquiectasias Vas areas superiores Msculos respiratorios Fatiga muscular Disfuncin diafragmtica Vasculatura pulmonar Vasculitis y tromboembolismo Hipertensin pulmonar

Neumonitis lpica
Aguda o subaguda con taquicardia, taquipnea, disnea, cianosis y tos. Fiebre. Edad media: 38 aos 50% de casos: forma de presentacin. RX: opacidades basales, bilaterales, que pueden acompaarse de derrame pleural y cardiomegalia Tasa mortalidad 50%

Derrame pleural en LES

Exudado Glucosa > 60 mg/dl, LDH < 500 UI/L FAN y DNA + Buena respuesta AINES y corticosteroides

Hemorragia pulmonar y LES

1-2% de LES variante de neumonitis aguda. (hemoptisis 42-66%) (altas dosis prednisona)

NAC en LES
Riesgo de infeccin es 3 veces mayor en LES que el resto de poblacin. Las anormalidades inmunolgicas y la terapia con corticosteroides contribuyen a el de este riesgo. Mayor prevalencia de TBC y Nocardiosis.

Hipertensin pulmonar en LES

5-14% 75% coexisten con Sindrome de Raynaud 60% con ac antifosfolpidos Clnica: disnea, intolerancia al ejercicio, claudicacin derecha Histologa: HTTP primaria: hipertrofia mucosa, proliferacin ntima, fibrosis laminar, trombosis insitu

LES: Laboratorio
5-10% presentan VDRL falso+ anticoagulante lpico+ complemento srico en fase activa y muy en nefritis activa VSG > 100 mm/h leucopenia con linfopenia en LES activo hipergammaglobulinemia policlonal

LES: autoanticuerpos
ANA a-DNAn A-DNAsc Sm U1nRNP SS-A/Ro + 95% 40-70 % 70% 15-30% 30-40% 24-60% 90% 70-90% 90% 9-35% 75% 95% 50-70% 10-20% 56-90% fase activa nefropata, SNC poco especfico nefropata, SNC sind Raynaud lupus neonatal l cutneo subagudo asociado C3 C4 lupus neonatal Lupus por drogas LES psicosis

SS-B/La Histonas RNP ribosomal

LUPUS LIKE: por drogas

Anticonvulsivantes: fenitona, carbamacepina, mefenitona, trimetadiona. Antihipertensivos: hidralacina, metildopa, reserpina. ATB: H, PAS, penicilina,tetraciclina, estreptomicina, sulfamidas, nitrofurantona, griseofulvina. Antiarrtmicos: procainamida, quinidina, practolol. Antitiroideos: propiltiouracilo, metiltiouracilo. Otros: penicilamina, anticonceptivos orales, clorpromacina, fenilbutazona, tiacidas.

LES: Tratamiento
Segn severidad y extensin sistmica

AINES: aspirina

Antipaldicos hidroxicloroquina (toxicidad retiniana), cloroquina

Corticosteroides: prednisona 40 a 60 mg/kg/da, 0,5 mg/kg oral 4 semanas, 0,25 mg/kg 8 semanas y disminuir hasta 0,125 o 0,25 das alternos.

ESCLERODERMIA

ESCLERODERMIA
La esclerosis sistmica o esclerodermia es un sindrome caracterizado por anomalas de la microvascularizacin y acumulacin, excesiva e irreversible, de tejido fibroso en mltiples rganos: piel, pulmn, rin, vasos sanguneos y tracto digestivo. Incidencia 4 a12 casos por milln Mujeres/hombres 4/1 en la tercer o cuarta dcada de la vida.

Esclerodermia
Localizada Morfea Lineal SSc limitada: 80% Calcinosis Raynaud Dismotilidad esofgica Esclerodactilia Telangiectasia SSc difusa: 20% Pulmn Rin Corazn Esclerosis sistmica

Extensa esclerosis de piel

Hipertensin pulmonar
3.Fascitis eosinof eosinoflica 4. Alteraciones esclerodermiformes inducidas por sustancias qu qumicas: Cloruro de polivinilo, pentazocina, bleomicina, tricloroetileno, aceite t txico.

Esclerodermia
Etiologa desconocida
Factores genticos Ambientales
Txicos :
Polivinilo Solventes orgnicos (Tricloroetileno, tolueno) Drogas (Bleomicina, pentazolina, cocana) Slice Siliconas

ESCLERODERMIA
CRITERIOS DE CLASIFICACION (American College of Rheumatology 1980)
Criterio mayor: esclerodermia proximal a las articulaciones metacarpofalngicas y/o metatarsofalngicas. Criterios menores: esclerodactilia, cicatrices puntiformes en pulpejos de los dedos, fibrosis pulmonar bibasal por RX de TX.

Esclerosis Sistemica definida: 1 criterio mayor o 2 o ms criterios menores

Esclerodermia sistmica Esclerodermia limitada 80%: 1. Engrosamiento distal a codos y rodillas, con compromiso limitado de cara, antebrazo y cuello, 2. Sndrome CREST. 3. Fenmeno de Raynaud de varios aos de evolucin. 4. Presencia tarda de afectacin visceral. 5. Ac anticentrmero (70-80%) 6. Capilaroscopa : asas dilatadas sin prdida capilar. difusa (progresiva) 20%: 1. Engrosamiento de piel en el tronco y partes acras adems de cara y extremidades proximales y distales. 2. No presenta Sindrome de CREST 3. Raynaud de aparicin reciente 4. Incluye fibrosis extensiva y afectacin temprana de vsceras, por lo tanto es de riesgo vital. 5. Ac antitopoisomerasa 1 (30%) Scl-70

6. Capilarosocopa: megacapilares Localizada (morfea, lineal): no afecta vsceras ms benigna y prdida capilar.

 Calcinosis Raynaud

Sindrome de CREST

Esfago, dismotilidad Sclerodactilia Telangiectasia

En la Esclerosis Sistmica Difusa tambin se da el fenmeno de Raynaud pero hay intervalo corto entre el inicio de ste y el desarrollo de las alteraciones cutneas.

Calcinosis

CREST
Depsito de cristales de hidroxiapatita. Rx manos Acroosteolisis

Esclerodactilia y telangiectasias

Calcinosis

Esclerodermia
Fenmeno de Raynaud 90% de los casos al inicio.

CREST

Dao endotelial por: Activacin plaquetaria Liberacin de sustancias vasoactivas Hiperplasia vascular y oclusin

RAYNAUD
Raynaud Primario Raynaud Secundario: Asociado a otras enfermedades.
Esclerodermia. Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Buerger. Sndrome de Sjgren. Artritis reumatoide. Enfermedad vascular oclusiva. Polimiositis. Crioglobulinemia.

Riesgos para tener Raynaud

Una enfermedad autoinmune o del tejido conectivo existente. El hbito de fumar

El consumo de alcohol

RAYNAUD
Las manos pueden hincharse o doler cuando se calientan. En los casos graves se desarrollan lceras en los pulpejos de los dedos. Se puede desarrollar gangrena en los dedos, lo que puede llevar a una amputacin (en alrededor del 10 por ciento de los casos graves).

Raynaud: la mano "cambia de color con el fro". cambios de coloracin desencadenados por bajas temperaturas, observando primero un blanqueamiento de los dedos, luego un color violeta y por ultimo eritema.

RAYNAUD
Fenmeno de Raynaud en colgenopatas Esclerodermia Lupus Eritematoso Sistmico Enfermedad de Sjgren Poli/Dermatomiositis Artritis Reumatoidea %

90 30 25 25 20

Fenmeno de Raynaud

Se presentan dos o tres colores

- blanco - hiperemia (rojizo) - ciantico

RAYNAUD

RAYNAUD

RAYNAUD

Fenmeno de Raynaud manifestaciones vasculares

Gangrena por vasculopata obliterativa: una de las manifestaciones vasculares comunes en Esclerodermia

Microstoma

Esclerodactilia

Esclerodermia Manifestaciones viscerales

Atrofia del msculo liso y estriado con reflujo esofgico. Causa: fibrosis del esfnter

CREST

TELANGIECTASIA
Mculas o ppulas rojas pequeas formadas por capilares dilatados y pueden ser redondas o tener aspecto de telaraas. Frecuentes en la cara, en especial en labios y la nariz.

CREST

ESCLERODERMIA
Otras caractersticas pueden ser: -Disfagia -Irritacin farngea e infecciones torcicas -Acidosis tubular renal -Enfermedad heptica: cirrosis biliar primaria (CBP) hepatitis crnica activa -Anemia normoctica normocrmica leve -Neoplasia linfoide (13%) -Fibrosis pulmonar (4 lugar: piel, vasos perifricos y esfago) Importante causa de mortalidad. -Glomerulonefritis

Manifestaciones pulmonares de la Esclerodermia

Fibrosis intersticial (14-67% de casos ) Derrame pleural y pleuresa Hipertensin pulmonar Neumona por aspiracin Enfermedad obstructiva Hemorragia pulmonar

Fibrosis intersticial
Opacidades simtricas mixtas: reticulares y nodulares. Areas de panal Quistes: neumotorax por ruptura CREST: 67% granulomas calcificados Pobre correlacin extensin cutnea/compromiso RX

Autoanticuerpos especficos en esclerodermia

Ac- anticentrmero asociados con esclerodermia limitada.

Ac- anti Scl 70 (topoisomerasa I) especfico de esclerodermia sistmica difusa (asociado a mal pronstico).

ESCLERODERMIA
TRATAMIENTO: Debe dirigirse contra la disfuncin especfica de lo sistemas orgnicos afectados ya que no existe frmaco capaz de alterar el curso de la enfermedad Corticoides Colchicina, D Penicilamina, MTX, Ciclofosfamida, 5 ` fluoruracilo D-penicilamina en lesiones cutneas

Tratamiento Farmacolgico
Colchicina:
Inhibe la acumulacin de colgeno Bloquea el paso de procolgeno a colgeno Estimula la produccin de colagenasa

D Penicilamina Actividad inmunosupresora Interfiere en la produccin de colgeno

Tratamiento: RAYNAUD
consejos para el paciente

-Medidas preventivas tales como el uso de guantes o evitar la exposicin al fro. -Dejar de fumar. -Usar protectores para los dedos ulcerados. -Evitar traumatismos o vibracin en la mano (tales como el uso de herramientas vibratorias) -Durante los meses de invierno: nifedipina.

SINDROME DE SJGREN
EPITELITIS AUTOINMUNE Trastorno inflamatorio sistmico de causa desconocida caracterizado por sequedad de boca (xerostoma), Ojos (xeroftalma) y otras membranas mucosas asociado con frecuencia a otras enf reumticas: AR, LES, esclerodermia Como consecuencia de la infiltracin linfocitaria de las glndulas salivales y lagrimales

Epidemiologa
Mujeres 9:1 Edad aparicin: 40-60 aos (picos 30 y 50) Incidencia 1/100 1/1000 Prevalencia en: AR 31%, SCL 20%, LES 8%. Mayor riesgo de linfomas (40 veces ms)

SINDROME DE SJGREN
Primario Secundario LES AR Esclerodermia EMTC PM/DM CBP Miastenia gravis Enf injerto versus husped HIV Hepatitis C Sarcoidosis

SIND DE SJGREN
1-Ojos secos ( queratoconjuntivitis sicca) 2-Boca seca (xerostoma) 3-Artralgias Adems del complejo seco, estos pacientes presentan: -sequedad de: -nariz -orofaringe posterior -laringe y rbol respiratorio esto puede generar epistaxis, disfona, otitis media recurrente traqueobronquitis o neumona. -mucosa vaginal: que genera dispareunia -sinovitis activa en especial en pacientes que tienen artritis reumatoidea . Complejo seco (sicca)

Criterios diagnsticos (Europeos revisados)

1-Xeroftalma 2-Xerostoma 3-Signos objetivos de xeroftalmia: T.schirmer (<5mm en 5), rosa de bengala o fluoresceina. 4-Histologa: biopsia de gl.salivares menores 5-Signos objetivos de xerostomia: cintigrafa de gl.salivales, sialografa o recoleccin de saliva en 15. 6-Autoanticuerpos ANA o Ro o La o FR

DIAGNOSTICO (+) 4 CRITERIOS

Queratoconjuntivitis Sicca

Xeroftalma

Severa xerostoma Lengua seca, roja, depapilada Piel de cocodrilo.

Caries del cuello dentario

COMPROMISO SISTEMICO
(25% DE LOS PACIENTES)

PULMONAR (COMPROMISO INTERSTICIAL, XEROTRAQUEA) DIGESTIVO (DISFAGIA ALTA) RENAL (NEFRITIS INTERSTICIAL) NEUROLOGICO (SNC O SNP) CUTANEO (VASCULITIS) TIROIDES (HIPOTIROIDISMO) BAV COMPLETO EN RECIEN NACIDO DE MADRE CON ANTI RO (+)

SIND DE SJGREN: diagnstico

Pruebas especficas: de anormalidades funcionales: prueba de schirmer, sialografa de gland partida. de anormalidades anatmicas: tincin de rosa de Bengala. Biopsia gland salivales, lagrimales y partidas.

Prueba de Schirmer
colocando una tira de papel, para medir la cantidad de humedad conseguida en un perodo de cinco minutos. Menos de 5 mm de humedad, generalmente indica la presencia de resequedad de ojos (xeroftalmia). Positivo o negativo falso de hasta un 15 por ciento.

Tincin Rose-Bengal
Aplicar el colorante de forma tpica. Examinar el ojo bajo una lmpara especial de hendidura. El epitelio daado de la cornea y conjuntiva, presenta un teido positivo, siendo indicativo de resequedad de ojos. Tiene un margen de error del 5 %.

LABORATORIO
ANEMIA NN, LEUCOPENIA VGS (90%) HIPERGAMAGLOBULINA (75%) FACTOR REUMATOIDEO (70%) ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (70%) ANTI-RO (70%) ANTI-LA (48%)

SIND DE SJGREN laboratorio

Alteraciones humorales
-Hipergamaglobulinemia policlonal: 50%de los casos. Algunos desarrollan paraproteinemia monoclonal IgM, generalmente de tipo kappa. Las personas que desarrollan linfoma en ocasiones presentan hipogamaglobulinemia y muestran desaparicin de autoanticuerpos. -Factor reumatoide: positivo en el 75% a 90% de los pacientes. Crioglobulinas. -Autoanticuerpos: ANA: positivo, patrn: homogneo o moteado en el 70% de los pacientes

Manifestaciones pulmonares del Sind. de Sjgren

Bronquitis Sicca Enfermedad obstructiva Fibrosis pulmonar

SIND DE SJGREN: tratamiento

Xeroftalma: lgrimas artificiales con metilcelulosa y alcohol polivinlico. Xerostoma: secretagogos discretos (jugo de limn, metilcelulosa) Aumento de partida: AINES y corticosteroides.

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

POLIMIOSTIS Y DERMATOMIOSITIS
Trastornos caracterizados por cambios degenerativos e inflamatorios de los msculos (polimiositis) y con frecuencia tambin la piel (dermatomiositis) Debilidad simtrica y cierto grado de atrofia muscular en especial de cintura escapular y pelviana. Comparten rasgos clnicos con la esclerodermia y con menos frecuencia con el LES y vasculitis

Epidemiologa
Incidencia: 1-10 casos / milln habitantes Sexo: Predomina en mujeres 2 : 1 Edad: Adultos: entre 40 y 60 aos Juvenil: entre 5 y 14 aos DM asociada a enfermedades del tejido conectivo en mujeres ms jvenes. Afecta a todas las razas, sin variaciones geogrficas.

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Criterios diagnsticos: debilidad muscular proximal erupcin cutnea carcterstica elevacin de enzimas en suero cambios en la biopsia muscular triada caracterstica de anomalas electromiogrficas: fibrilacin espontnea y potenciales agudos positivos con aumento de irritabilidad en la insercin durante contraccin voluntaria y descargas de alta frecuencia durante estimulacin mecnica. Descartar neoplasias en todo paciente con dermatomiositis

DERMATOMIOSITIS Manifestaciones cutneas

Patognomnicas Ppulas de Gottron Signo de Gottron Caractersticas Eritema heliotropo periorbitario, con o sin edema Telangiectasias periungueales, distrofia cuticular Eritema violceo simtrico en chal, fotosensibilidad Mano de mecnico (hiperqueratosis) Otras: Hiper o hipopigmentacin, atrofia, prurito, calcinosis cutnea, alopecia, paniculitis, etc.

DM Manifestaciones cutneas
Patognomnicas

Ppulas de Gottron Telangiectasias

Signo de Gottron

Patognomnicas

Alteraciones ungueales

Alteraciones ungueales e hiperqueratosis

DM Manifestaciones cutneas

Caractersticas

Eritema violceo

DM - Manifestaciones cutneas

Poiquilodermia

Manifestaciones pulmonares de la P DM
Fibrosis pulmonar Debilidad msculos respiratorios Hipertensin pulmonar Bronquiolitis obliterante Dao alveolar difuso

DM y neoplasia
Puede anteceder o seguir al comienzo de DM Incidencia: Mayor que en PM (26%) Ms comn en mayores de 60 aos Mala respuesta teraputica Ms frecuentes: ovario, tracto GI, pulmn, mama, prstata, linfomas no Hodgkin

DM y neoplasia
Vesculas y ampollas Necrosis cutnea ESD acelerada Protena Creactiva Ppulas foliculares hiperqueratsicas Queratodermia Eritrodermia

DM juvenil
Antes de los 15 aos Mayor frecuencia de calcinosis en piel y msculo (40%) Vasculitis Disfagia No asociada a cncer

POLIMIOSTIS Y DERMATOMIOSITIS
Laboratorio: VSG elevada anticuerpos a-PM1 o a-JO-1 en 60 % de casos enzimas sricas elevadas: transaminasas, CPK y aldolasa.

DM - Tratamiento
Compromiso cutneo : Corticoesteroides tpicos Hidroxicloroquina: 200 a 400 mg/da Cloroquina 100 a 200 mg/da Lociones antipruriginosas MTX: 10 a 25 mg/semana

DM - Tratamiento
Compromiso sistmico: Prednisona en altas dosis (1 mg/k/da)
Mantener hasta 1 mes despus de mejora clnica y normalizacin enzimas musculares. Descenso lento (10% c/2 semanas). 25% de los pacientes no responden. MTX (10 a 30 mg/sem) Azatioprina, Ciclofosfamida(2 mg/k/da) Clorambucil, Ciclosporina, Micofenolato mofetil

DM - Tratamiento
Medidas generales: Reposo para proteger la masa muscular Fotoproteccin Nutricin adecuada Terapias fsicas para mantener movilidad articular y evitar contracturas permanentes

A modo de conclusin: El incumplimiento de la fisioterapia articular no es mayor que otros tratamientos (30-70%) Fisioterapia: - Es esencial para conservar funcin articular - Lo importante es la constancia e intensidad - La falta de cumplimentacin es la norma - Es nuestra responsabilidad mejorarla - Incorporar una actividad deportiva (Mejora calidad de vida, y es coadyuvante de la fisioterapia)