POSITIVA S.A.

Compaa de Seguros / ARP -Gestin Documental-

Cdigo: VP - RE - IIAT - 02 Versin: Fecha: Pgina

LEVE CDIGO GRAVE DIRECCIN

2 2009/09 1 de 3
MORTAL

FORMATO INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO (Resolucin 1401 de 2007)

Proceso Promocin y Prevencin

I. INFORME SOBRE LA INVESTIGACIN

FECHA DE INVESTIGACIN DEPARTAMENTO

INCIDENTE
CDIGO

ACCIDENTE DE TRABAJO
MUNICIPIO

7
DA

6
MES

2013
AO

SANTANDER

8 BUCARAMANGA

1 BODEGA 2 LOCAL 3 - 63 CENTROABASTOS

HORA EN QUE SE REALIZO LA INVESTIGACIN

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIN
X PM

DE

8
HH

0:00
MM

x PM

12
HH

0:00
MM

ING. VICTOR JULIO GAMBOA

Cules?

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (Especificar cantidad)

Fotografas

Videos

Cintas de audio

Ilustraciones

Diagramas

Otros

AFILIACIONES, EPICRISIS, INCAPACIDAD, CAMARA COMERCIO, RUT ENTRE OTROS

TIPO DE VINCULACIN LABORAL (2) Contratante NOMBRE O RAZN SOCIAL (3) Cooperativa

II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

DE LA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL Comercio al por menor en establecimientos no especializados con surtido compuesto principalmente por alimentos, bebidas o tabaco. TIPO DE IDENTIFICACIN
NIT CC CE UN

(1) Empleador

CDIGO

2
PA

CASTRO GARCES ARIEL

DIRECCIN PRINCIPAL

No.

6
FAX

3
DEPARTAMENTO CDIGO MUNICIPIO

BODEGA 2 LOCAL 3 - 63 CENTROABASTOS

CDIGO CORREO ELECTRNICO EMPLEADOR ZONA

TELFONO

6760120

6760505

SANTANDER

BUCARAMANGA

districostos98empresarial@gmail.com

Urbana Rural
CDIGO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? TELFONO FAX SI Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes NO casillas sobre el centro de trabajo

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO

ZONA

Urbana Rural
DEPARTAMENTO CDIGO MUNICIPIO CDIGO

III. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

TIPO DE IDENTIFICACIN
CC CE UN PA TI

TIPO DE VINCULACIN
(1) Planta (2) Misin (3) Cooperado (4) Estudiante o aprendiz (5) Independiente

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

No.
6
DD

1 0 9 5 7 8 7 3 1 6
GENERO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO SALUDCOOP EPS CDIGO ARP

GUTIERREZ
AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

MARIN
CDIGO AFP

DIANA
ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

FERNANDA
CDIGO ARP

FECHA DE NACIMIENTO

12
MM

1985
AA

F
DEPARTAMENTO

E P S

PROTECCION

ARP POSITIVA COMPAA DE SEGUROS

CDIGO

MUNICIPIO

CDIGO

SANTANDER
TELFONO FAX

BUCARAMANGA
DIRECCIN

0
ZONA

CORREO ELECTRNICO DEL TRABAJADOR

3162332231
CARGO VENDEDOR A DOMICILIO OCUPACIN HABITUAL VENDEDOR A DOMICILIO

CALLE 64A No. 17A - 70 Barrio La Ceiba

CDIGO FECHA DE INGRESO A EMPRESA TIEMPO EN LA OCUPACIN
AOS

Urbana Rural
ANTIGEDAD EN EL CARGO
AOS

10
DD

4
MM

2013
AA

MESES

MESES

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) Diurno (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos

SALARIO U HONORARIOS (mensual)

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR

EL TRABAJADOR RECIBI ATENCIN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS SI NO

PORQUE?

$ 589,500
24
DA

FECHA DE OCURRENCIA

HORA DE OCURRENCIA
0- 23 HRS

JORNADA
(1) Normal (2) Extra

IV. INFORMACIN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL EVENTO L M MI

5
MES

2013
AO

11
HH

30
MM

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa)

CDIGO

SI

NO

ESPECIFIQUE

TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opcin y especifique)

(1) Violencia (2) Transito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo

Especifique

IBA A ATENDER LOS CLIENTES DE LA EMPRESA EN BARRIO LA JOYA

TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE
HORAS
MINUTO

DEPARTAMENTO

CDIGO

MUNICIPIO

CDIGO

ZONA

IPS QUE ATENDI AL ACCIDENTADO

SANTANDER

BUCARAMANGA
1 2 3 4 Almacenes o depsitos reas de produccin

Urbana Rural
5 6 7 Escaleras

30

CLINICA LA MERCED
Especifique

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL INCIDENTE O EL ACCIDENTE

SITIO EXACTO DONDE OCURRI EL INCIDENTE O ACCIDENTE 8 X Otras reas comunes Otro (Cul?) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular Oficinas Haban ocurrido eventos similares anteriormente?

Dentro de la empresa Fuera de la empresa Otra empresa

reas recreativas o productivas Corredores o pasillos

VIAS URBANAS B/MANGA

VIA CALLE 37 CON CRA 2 BARRIO LA JOYA X

Numero de personas que presenciaron el incidente o accidente

V. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

El evento similar fue investigado? SI NO Se haba considerado esta condicin como prioritaria en el panorama de riesgos? SI NO

SI

NO

Se han presentado otros incidentes o AT en el rea de trabajo? El trabajador ha estado involucrado en otros AT o incidentes anteriores? SI NO

SI

NO
SI NO

Se cuenta con panorama de factores de riesgos actualizado?

Descripcin del accidente: La seora DIANA FERNANDA GUTIERREZ MARIN, se desempea como vendedor domiciliario, en el establecimiento Bodega 2 Local 3 - 63 en La Central de Abastos de Bucaramanga, de propiedad del empleador ARIEL CASTRO GARCES, cuya actividad econmica es el comercio al por menor en establecimientos no especializados con surtido compuesto principalmente por alimentos, bebidas y otros. El da 24 de mayo de 2013, a las 11: 30 a.m., el trabajador realizaba su labor habitual de vendedor a domicilio, cuando de acuerdo con el rutero de clientes establecido por la empresa, se diriga a atender los clientes del barrio La Joya (municipio de Bucaramanga). En cumplimiento de este cronograma de visitas (rutero de clientes), el trabajador se desplaza en una moto de su propiedad, en la calle 37 con carrera 2 del Barrio La Joya, se presento accidente de transito con otro vehculo automotor (Bus de transporte Escolar). Producto de este accidente de transito, se produjo fractura el miembro inferior izquierdo (tibia). El trabajador fue auxiliado por personal de la Polica y trasladado en ambulancia de Bomberos de Bucaramanga, a la IPS CLINICA LA MERCED donde se le atendi por urgencias; se le otorgaron 60 das de incapacidad.

VI. DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigado)
AGENTE MATERIAL MARCA MODELO REFERENCIA

VEHICULO AUTOMOTOR
PESO
UNIDAD DE MEDIDA

CARROCERIA METALICA
TAMAO (Especificar unidad de medida) VELOCIDAD
AOS
UNIDAD DE MEDIDA

TIEMPO DE USO
MESES

MANTENIMIENTO FECHA DE ULTIMO MANTENIMIENTO

HA SIDO REPARADO?

altura

ancho

volumen

Profundidad

SI
CANTIDAD
UNIDAD DE MEDIDA

NO

EXPLOSIVOS

NOMBRE

CANTIDAD
UNIDAD DE MEDIDA

GASES

CANTIDAD
UNIDAD DE MEDIDA

TEMPERATURA
UNIDAD DE MEDIDA

SUSTANCIA

VOLTAJE ELCTRICO
UNIDAD DE MEDIDA

Detalles adicionales:

Se anexan los respectivos croquis e informe policial del accidente de transito respectivo

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

El trabajador necesitaba EPP ?

SI

NO

El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP?

SI

NO

Observaciones:

El trabajador utilizada adecuadamente su casco en el momento del accidente de transito

VII. CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

VER REGISTRO Y NOTIFICACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO (OIT paginas 4, 5, y 6) No. 1 2 3 4 VARIABLE TIPO DE LESIN PARTE DEL CUERPO AFECTADA MECANISMO DEL ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE DESCRIPCIN

Fractura Miembro Inferior izquierdo Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epgrafes. Camiones (Buseta escolar)
DESCRIPCIN DE CAUSAS BSICAS DESCRIPCIN DE CAUSAS INMEDIATAS

1 5 9 2 3

0 8 1 2

ANLISIS DE CAUSALIDAD ( Ver tabla de codificacin GTC 3701 paginas 7 y 8 )

FACTORES PERSONALES
EXCESO DE CONFIANZA (el trabajador reporta que es la primera vez que sufre un accidente de transito)

ACTOS SUBESTANDAR
FALTA DE ATENCIN A LAS VECINDADES (No visualizo el vehculo que se acercaba en ese momento)

CDIGO

0 3 0 4

CDIGO

0 4 0 0

CDIGO

CDIGO

FACTORES DEL TRABAJO

NINGUNO
CDIGO

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

RIESGO DE TRANSITO (en la zona de los hechos no haba sealizacin vial adecuada)

8 0 0

CDIGO

0 3 2 0

CDIGO

CDIGO

VIII. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO No. 1 PARA TESTIMONIO SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO IX. ANLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR La presente investigacin fue adelantada por el POSITIVA COMPAA DE SEGUROS S.A. como tramite interno y no reemplaza la responsabilidad de la empresa de realizar la investigacin conforme a lo establecido en la Resolucin 1401 de 2007

JEFE INMEDIATO O SUPERIOR

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
ENCARGADO DEL P.S.O
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
BRIGADISTA DE EMERGENCIAS
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
OTRO PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACION
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
DILIGENCIAR SOLO CUANDO INTERVIENE UN PRESENTANTE DE LA ARP EN LA INVESTIGACIN
REPRESENTANTE DE LA ARP TIPO DE DOCUMENTO
CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

FIRMA

No.

9 1 2 6 5 8 2 8

VICTOR JULIO GAMBOA CARDOZO

No.

1 5 2 5 7

del 10 de dic / 2008

ANLISIS ESPECIALIZADO (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opcional para accidentes leves e incidentes)
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL TIPO DE IDENTIFICACIN
CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

FIRMA

No.
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuando es un proveedor contratado por la empresa)

No.

Observaciones del especialista

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIN EN LA FUENTE, EL MEDIO O EL TRABAJADOR

TIPO
Preventiva Correctiva

MEDIDAS DE INTERVENCIN

RESPONSABLE IMPLEMENTACIN

FECHA DE IMPLEMENTACIN

CAPACITAR AL PERSONAL QUE LABORA AL SERVICIO DE LA EMPRESA EN TEMAS DE AUTOCUIDADO (Prevencin de Riesgos en actividades propias de su cargo y en Riesgo de accidentes de transito - MANEJO DEFENSIVO)

X
DA MES AO

SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

Preventiva

Correctiva

DA Preventiva Correctiva

MES

AO

DA Preventiva Correctiva

MES

AO

DA Preventiva Correctiva

MES

AO

DA Preventiva Correctiva

MES

AO

CAPACITAR A LOS TRABAJADORES EN IDENTIFICACION DE PELIGROS, VALORACION Y CONTROL DE LOS RIESGOS DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD O TRABAJO REALIZADO

X
DA MES AO

Preventiva

Correctiva

SOBRE CAUSAS BSICAS

ELABORAR LA MATRIZ DE PELIGROS (PANORAMA DE FACTORES DE RIESGO) PARA TODAS LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA ORGANIZACIN, EN CONJUNTO CON LOS TRABAJADORES

X
DA MES AO

Preventiva

Correctiva

DA Preventiva Correctiva

MES

AO

DA Preventiva Correctiva

MES

AO

DA

MES

AO

XI. REMISIN DEL FORMATO DE INVESTIGACIN A LA ARP

REPRESENTANTE LEGAL TIPO DE DOCUMENTO
CC CE UN PA TI

FECHA DE REMISIN
DA MES AO

No. FOLIOS CARGO FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

No.
FECHA DE REMISIN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL EMPLEADOR FECHA DE REMISIN DEL INFORME DE LA ARP A DIRECCIN TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIN SOCIAL RESPONSABLE DE REMISIN POR PARTE DE LA ARP A DIRECCIN TERRITORIAL DE MIN. PROTECCIN SOCIAL CARGO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

XII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIN TIPO DE DOCUMENTO
CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIN? OBSERVACIONES: FECHA DE VERIFICACIN
DA MES AO

SI

NO

XIII. VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP

RESPONSABLE DE VERIFICACIN TIPO DE DOCUMENTO
CC CE UN PA TI

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIN? SI NO

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ARP:

FECHA DE VERIFICACIN
DA MES AO

POSITIVA S.A.
Compaa de Seguros / ARP -Gestin Documental-

Cdigo: VP - RE - IIAT - 02 Versin: Fecha: Pgina FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

DA MES AO

2 2009/09 1 de 4

FORMATO INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO (Resolucin 1401 de 2007)

Proceso Promocin y Prevencin

ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar informacin de testimonios)

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE TESTIMONIO
DA MES AO

NOMBRE COMPLETO TIPO DE DOCUMENTO

CC CE UN PA TI

APELLIDOS

CARGO

No.

1 0 9 8 6 4 9 9 5 6

OSMALDO

COBOS MORON

OPERADOR MAQUINARIA

Que, como, cuando y donde sucedi el incidente o accidente de trabajo?

Por qu sucedi?

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA

ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar informacin de testimonios)

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO TIPO DE DOCUMENTO
CC CE UN PA TI

FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

DA MES AO

FECHA DE TESTIMONIO
DA MES AO

APELLIDOS

CARGO

No.
Que, como, cuando y donde sucedi el incidente o accidente de trabajo?

Por qu sucedi?

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA