BOALA DIAREICA ACUT

FEBRA TIFOID DIZENTERIA BACILAR INFECTIA CU ROTAVIRUSURI

BOALA DIAREIC ACUT

cea mai comun mbolnvire a copilului din grupa de vrst 6 luni-2 ani - frecvent ntlnit la copiii > 6 luni alimentai artificial sau cu deficite nutriionale importante - risc crescut de deces prin denutriie, tulburri hidro-electrolitice grave sau sepsis
-

DEFINIIE DE CAZ (OMS): manifestri clinice variate dominate de prezena scaunelor apoase i n numr de peste 3 n 24 de ore

- diareea acut: debut brusc, cu evoluie de cteva zile, cel mai frecvent de etiologie infecioas
- diaree cronic: manifestri clinice trenante, cu o durat > 14 zile

BOALA DIAREIC ACUT

-

entiti clinice cu etiologie variat (virusuri, bacterii, fungi, parazii, protozoare, metazoare polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator rspndire universal principala maladie a voiajorilor cauz important de morbiditate, pierderi economice:
n rile slab dezvoltate: afeciune comun, anual > 40% din total decese de la nivel mondial la copiii < 5 ani n rile dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determin adresarea populaiei la consult medical (medicul de familie); risc de mbolnvire anual > 30% din populaie (mai ales prin consum de alimente contaminate)

1978 primul program OMS de lupt contra BDA n prezent: derularea n 110 ri de programe naionale; 26 programe coordonate de OMS pentru prevenia i combaterea BDA n Romnia: 600-800 cazuri la 100.000 loc. n derulare program de supraveghere a BDA.

150000
146050

130000
113986

110000

cazuri noi

95808 97317 97314 96006 95624 88093 79689 81029 78926 81268 70892 76312 71851 69568 69011 68435 68347 68219

90000

85055 87184 82675

70000

50000
1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Evoluia cazurilor noi de boal diareic, n Romnia, n perioada 1970-2011

ETIOLOGIE

BACTERII - vibrioni: cholerae O1 biotip clasic i El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus; - E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7) - Shigella, cu 4 serogrupuri i multe serotipuri; - Campylobacter jejuni i foetus; - Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri; - Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc n etiologia BDA din Romnia); - altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii... VIRUSURI - enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie); - rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni); - coronavirusuri; - virusul Norwalk etc.

Zonare geografic: - ri n curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri - ri industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter - Romnia: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella

BOALA DIAREIC ACUT

PATOGENIE

A. Mecanism endotoxinic
1.- agenii patogeni implicai produc enterotoxin care determin hipersecreia nsoit de scderea reabsorbiei, de unde rezult bogia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli enterotoxigen) 2. - producerea de toxine n mediul alimentar care, ingerat, determin aceleai fenomene (ex.: V. parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus) 3. - producerea de enterotoxin dup ce sporii ajuni n intestin devin forme vegetative (ex.: Cl. perfringens) B. Lezarea intens a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium protozoare) C. Invadarea mucoasei i multiplicarea n celulele epiteliului intestinal (toi agenii cauzatori de BDA) D. Invadarea mucoasei i a ganglionilor mezenterici, urmat de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y. enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas .a.) Locul de aciune 1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica 2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter 3. numai intestinul subire - toi ceilali ageni patogeni implicai n BDA Etapele aciunii: ingestia, depirea barierei gastrice, multiplicarea n intestin, aderarea la enterocite

SEMNE CLINICE DE RECUNOATERE

- manifestri clinice variate; frecvent asimptomatice

- diferente dup: grupa de vrst; zona geografic - diagnosticul clinic: semne i simptome specifice: debut brusc dup o incubaie scurt (ore); scaune apoase, > 3/24 ore; dureri abdominale difuze/colicative; febr (inconstant); semne de deshidratare de diverse grade; alterarea strii generale (grav n sepsis) - diagnostic de laborator de certitudine 80% din cazuri - evoluie variat: ex. sugarul i copilul mic: sindroame severe acute i supraacute (sepsis n 5-10% din cazuri); decese n > 25% din cazuri - raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra tifoid, dizenteria bacilar, enteroviroze

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
(model BDA cu Salmonella, excepie S. typhi) Surse:

- animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, psri, pisici, cini) i slbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%);
- animale domestice i slbatice purttoare: - preinfecioi (1-3 zile); - sntoi (zile-sptmni); - foti bolnavi: convalesceni, uneori cronici

- omul: idem

Moduri i ci de transmitere:
- Modul direct:
- familii aglomerate, mod de via neigienic; - zooveterinar; - gospodrii individuale; - abatoare; - cini; - pisici; - psri de colivie; - infecii nosocomiale; - populaii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat - alimentele: - origine animal: carne insuficient tratat termic, ou i derivate (praf, creme, maioneze, ngheat); animale acvatice: pete, crustacee, broate etc.; lapte i derivate etc. - origine vegetal: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscat, pudr i fulgi de cereale, lapte de soia, nuci de cocos, ciuperci etc. - origine mixt: salat verde, cu adaos de carne, ou, fructe de mare etc.; - apa contaminat: but, scldat, splat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.; - altele: obiecte, mini, insecte vector, medicamente cu uz fracionat (ingestie, inhalaie etc.) .a.

Receptivitatea:
- nu exist imunitate ncruciat ntre tipuri, grupuri, serotipuri; - doza infectant este mare (zeci de mii miliarde de Salmonella); - dependena de: agent, rezistena general a gazdei; - receptivitate crescut la gazda compromis (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici, gastrectomizai, hipoclorhidrici, vrstnici, gravide, cu transplanturi etc.; - sugar copil mic: 30% forme severe 25% decese.

Factori dinamizatori-favorizani
- sezonul clduros (averse de ploaie); - dezastre naturale: cutremure, inundaii; - condiii socio-economice generale i ocupaionale deficitare; - dezastre sociale (rzboaie, revoluii, migraii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic:

- 2 entiti principale: toxiinfeciile alimentare i infeciile nosocomiale; - n ambele predomin manifestarea sporadic (cazuri tipice) i epidemic (microizbucniri); - epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte i ap contaminat (de cofetrie), n uniti de asisten medico-social, nchisori, cantonamente militare sau pentru refugiai, grupuri mobile, sezoniere pentru munc.

PREVENIA
numai metode i mijloace generale, comune cu cele pentru HVA i HVE, poliomielit, febr tifoid, dizenteria bacilar etc.; cooperarea populaional prin educaie este fundamental; msuri speciale de supraveghere epidemiologic a alimentelor i alimentaiei, a apei potabile i de uz domestic; relaii cu zooveterinarii pentru cunoaterea strii de sntate a animalelor; investigaii cu laboratorul pentru alimente i apa potabil; intervenia cu antibiotice n situaii stabilite de ctre specialiti

COMBATEREA
anchete epidemiologice n cooperare cu zooveterinarii; depistarea, izolarea i tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgene epidemiologice (toxiinfecii alimentare); reglementri speciale pentru alimente, alimentaie i sursele de ap potabil; depistarea formelor atipice i a purttorilor de Salmonella i sterilizarea acestora.

FEBRA TIFOID DIZENTERIA BACILAR

atipismul epidemiologic i clinic dependena de condiiile socio-economice problem de sntate existena purttorilor cronici populaional lipsa unor vaccinuri eficiente

Formele de manifestare ale PE

sporadic: - Romnia, Europa, America de Nord populaie cu standard socio-economic ridicat - falsa sporadicitate atipismul epidemiologic i clinic endemic: - caracteristic n trecut - n prezent: extensivitate redus - n condiii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.)

PREVENIA
general: supravegherea epidemiologic a grupurilor i zonelor cu risc, a focarelor epidemice stinse aciuni de depistare a purttorilor cronici urmate de msuri de neutralizare investigaii periodice a fotilor bolnavi sau purttori cronici analiza structurii morbiditii prin BDA igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecie, deratizare zone, colectiviti etc. educaie populaional difereniat - specific, special vaccinare de necesitate epidemiologic grupuri cu risc: salubritate, staii tratare ape uzate, antiere, zone endemice etc. -

COMBATEREA
- ancheta epidemiologic
- depistarea bolnavilor - izolarea bolnavilor i suspecilor n spital FT = nominal, urgent - raportare DB = numeric, periodic (excepie: epidemiile) - purttorii cronici: exclui pn la sterilizare copii, apa, alimente, asist. bolnavi FT = 21 zile - contacii: supraveghere epid., clinic, de lab. DB = 10 zile - convalescenii: investigaii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.) 3, 6, 12 luni externare - ig. global, toate categoriile - decontaminare chimic - vaccinare, revaccinare - educaie populaional difereniat

TYPHOID FEVER Reported cases, by year, United States, 1971-2001

350 300 250

cazuri noi
298

200 150 100

68

50
12 11 15 9 13 10

19 19

16 7 3
20 01

4 2
20 02 20 03

2
20 04

0
20 05

2
20 06

0
19 70 19 80 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

15 3
20 07 20 08

2
20 09

0
20 10

0
20 11

Evoluia cazurilor de febr tifoid, n Romnia, n perioada 1970-2011

25000

20000

19176

cazuri noi

15000

15522 11657

10000
8702 7382 7530 8107 5439 3918 2708 8293 5572 3446 2601 2856 1575 1431 765 735 599 371 337 417 321

5000

19 70 19 80 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11

Evoluia cazurilor noi de dizenterie, n Romnia, n perioada 1970-2011

Infectia cu rotavirusuri
95% dintre copii la nivel mondial sunt infectati pana la varsta de 3 5 ani1 Cea mai comuna cauza de spitalizare prin gastroenterita severa2 Varful de incidenta: intre 624 luni1
1Linhares 2Parashar

AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305330 UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561570

Image: Service Urgences Pdiatriques Hpital Armand Trousseau Paris, France.

Structura rotavirusului
VP6 formeaza capsida mijlocie

VP4(P) VP7(G)

formeaza capsida extern

Figure: reproduced with permission from Prof. B.V. Venkataram Prasad, PhD (TX, USA)

Clasificarea rotavirusurilor
A
Familia

Grupuri
(7)

Reoviridae

B C, D, E, F, G

VP6

Tipuri

VP7
(1-14 )

VP4
(1-14)2

Cele mai frecvente tipuri

G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] G9P[8]

Modified from 1Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561570; 2 Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005;15:29-56

Distributia europeana a tulpinilor de Rotavirus uman de grup A

4 tulpini responsabile de GERV cel mai frecvent (>93%): G1P[8] G2P[4] G3P[8]
P[6]G1,G2,G3 or G4; P[9]G1 or G3 1% G9P[6]1% Necunoscut Unusual 1.4% G2P[4] G4P[8] 9% 11% G3P[8] 2% G1P[8] 71.6%

G4P[8] Tulpina emergenta:

G9P[8]

G9P[8] 3%

n=7024 tulpini

1989 - 2004

Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005 Jan-Feb;15(1):29-56

Transmiterea

Modul predominant de transmitere este pe cale enterala 1,2,3

Pana la 1012 particule virale sunt eliminate per gram de materii fecale Transmiterea incepe inainte de aparitia simptomelor si persista dupa disparitia simptomelor obiectele contaminate (ex. jucarii) raman infectioase mai multe zile/saptamani

Transmiterea apare chiar in conditii de igiena imbunatatite4

TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S1035; AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561570; Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8
1 Fischer

3Linhares

Consecintele gastroenteritei severe cu rotavirus (GERV)

Consecintele potentiale ale unei GERV severe netratate cuprind:

Deshidratare severa Dezechilibru electrolitic Hipovolemie Colaps circulator Deces

DAgostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization

Incidenta europeana estimata a GERV (3.6 milioane de cazuri anual in 25 de tari EU)
Riscul de aparitie a evenimentului
1 : 14 000 1 : 54

Eveniment
231 decese 87 000 internari in spital

1:7

700 000 consultatii in ambulator

1:1

2.8 milioane episoade la domiciliu

Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 2006; 25(1):S7-S11.

N.B. These figures are estimated from a model

Distributia pe grupe de varsta a gastroenteritei cu rotavirus in Europa

Distributia cazurilor de gastroenterita cu rotavirus dupa varsta (luni)
6 5
% cazuri de GERV

4 3 2 1 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Varsta (luni)
REVEAL: Rotavirus gastroenteritis Epidemiology & Viral types in Europe Accounting for Losses in public health & society Adapted from Van Damme P, Presented at 7th International Rotavirus Symposium; Lisbon, Portugal:12-13 June 2006. Available at: http://sabin.org/files/PDF/Rota06/04.VanDammePresentation.pdf [Accessed March 2008]

GERV - una dintre principalele infectii nosocomiale la copii

La fiecare 4 cazuri de infectie cu RV comunitara ce necesita

internare in spital exista 1 caz de GERV nosocomiala 1

Infectie nosocomiala
Prevalenta din toate infectiile cu RV: 21% (interval: 5-51)

1 4
Infectie comunitara
GERV poate creste durata spitalizarii cu 3 5 zile in aproximativ 50% dintre cazuri1

The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT), Epidemiol Infect 2006;134:908-916

PREVENIA
- general: supravegherea epidemiologic a grupurilor cu risc igienizare, salubrizare, decontaminare atentie risc nosocomial ! educaie populaional difereniat - specific - vaccinarea

Vaccinarea impotriva RV in Europa recomandari ESPID/ESPGHAN

Recomandarea 1: Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus (RV) trebuie sa fie oferita tuturor copiilor sanatosi din Europa Recomandarea 2: Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus poate fi inclusa in toate schemele de vaccinare europene.

Recomandarea 3: In tarile unde se mai foloseste vaccin polio oral nu este recomandata coadminstrarea cu vaccinul rotavirus.
ESPID - European Society for Paediatric Infectious Diseases; ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition . Vesikari T et al, J Pedatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18