BAB I PENDAHULUAN

Pembesaran kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. Gejalanya merupakan keluhan yang umum dalam bidang bedah urologi. Hiperplasia prostat merupakan salah satu masalah kesehatan utama bagi pria diatas usia 50 tahun dan berperan dalam penurunan kualitas hidup seseorang. Suatu penelitian menyebutkan bahwa sepertiga dari pria berusia antara 50 dan 79 tahun mengalami hiperplasia prostat. Adanya hiperplasia ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu operasi.1

BAB II LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH LONG CASE Nama Mahasiswa NIM : Namira : 030.08.172

Dokter Pembimbing : dr. Tri Endah, SpU I. IDENTITAS PASIEN : Tn.T : 71 Tahun : Menikah : Tukang Ojek : Kp. Baru No.23 Rt 02/08 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Laki-laki : Betawi : Islam : SD : 12/09/12

Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat

II.

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 12 September 2012 Keluhan utama Tidak bisa buang air kecil sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit Keluhan tambahan Nyeri perut bawah Riwayat penyakit sekarang Seorang pasien 71 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit.
2

Gangguan berkemih ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien merasa sulit berkemih sehingga harus mengejan bila ingin berkemih. Pasien mengaku pancaran kencing melemah dan terputus-putus, serta adanya urin yang menetes diakhir berkemih. Pasien juga mengeluh adanya rasa tidak puas setelah berkemih. Selain itu terdapat rasa nyeri saat berkemih, dengan warna urin agak keruh dan kemerahan. Frekuensi berkemih pasien meningkat pada malam hari, pasien dapat terbangun 5x untuk berkemih. Pasien menyangkal adanya demam. Keluhan nyeri pinggang juga disangkal oleh pasien. Tidak ada mual maupun muntah. Buang air besar dalam batas normal, teratur, konsistensi lunak, tidak berlendir maupun berdarah. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, maupun asma. Riwayat penyakit jantung, maag, maupun alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien. Pasien pernah mengalami hal yang sama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa. Tidak terdapat riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, maupun alergi dalam keluarga. Riwayat kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan menahan buang air kecil. Selain itu pasien merokok sejak masih muda dan minum kopi. Namun kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah mengalami keluhan yang sama, yaitu tidak bisa buang air kecil. Pasien berobat ke RS UKI dan untuk pertama kalinya dipasang dauer catheter. DC dipertahankan selama 7 hari. Namun setelah DC dilepas, keluhan timbul kembali. Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke Poli Bedah RSUD Budhi Asih.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Kesan gizi : Tampak sakit ringan : Compos mentis : Gizi cukup

Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi napas : 130/90 mmHg : 88x/menit : 37C : 20x/menit

Status generalis Kepala Mata : Normocephali, rambut warna hitam beruban, distribusi merata : Konjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflex

cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+) Hidung Telinga : deviasi septum (-), konkha oedem (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-) : Simetris, liang telinga lapang, reflex cahaya membrane timpani (+/+),

serumen (+/+), sekret (-/-) Mulut Leher Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Dinding dada simetris saat statis dan dinamis : Vocal fremitus teraba simetris : Sonor di kedua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS V LMC sinistra : Batas jantung dalam batas normal : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) : Tonsil dan faring dalam batas normal : Trakea terletak di tengah, KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Abdomen : Supel, timpani, nyeri tekan (-), BU (+) normal Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)
4

Status Urologis CVA SS GE : NT -/-, NK-/-, ballottement -/: NT (+), buli teraba penuh : tanda radang (-)

Pemeriksaan Rectal Toucher : Tonus sfingter ani baik Mukosa rektum licin Prostat : Teraba membesar Konsistensi kenyal Permukaan rata Nodul (-) Sulcus mediana tidak teraba Pool atas tidak teraba TBP 60gr Feses (-), lendir (-), darah (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (12/09/2012) Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 14.30 ribu/L 11.4 g/dL 35 % 396 ribu/L Nilai normal 3.8- 10.6 13.2 17.3 40 52 150 440 Interpretasi dbn

Faal hemostasis Waktu perdarahan Waktu pembekuan

Hasil 3.00 menit 13.00 menit

Nilai normal 16 5 15

Interpretasi dbn dbn

Hati AST / SGOT ALT / SGPT Albumin

Hasil 19 15 3.5 g/dL

Nilai normal <33 <50 3.2 4.6

Interpretasi dbn dbn dbn

Metabolisme karbohidrat GDS

Hasil

Nilai normal

Interpretasi

129 mg/dL

<110

Ginjal Ureum Kreatinin Asam urat

Hasil 20 mg/Dl 0.85 mg/dL 6.7 mg/dL

Nilai normal 17 49 <1.2 <7

Interpretasi dbn dbn dbn

Elektrolit serum Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl)

Hasil 137 mmol/L 4.2 mmol/L 102 mmol/L

Nilai normal 135 155 3.6 5.5 98 109

Interpretasi Dbn Dbn Dbn

Imunoserologi Penanda Tumor PSA Total

Hasil

Nilai Normal 0.21 6.77

Interpretasi

14.30 ng/mL

Urinalisis Warna Kejernihan Glukosa Bilirubin Keton

Hasil Kemerahan Keruh Negatif Negatif Negatif

Nilai normal Kuning Jernih Negatif Negatif Negatif

Interpretasi

Dbn Dbn Dbn

6

Ph Berat jenis Albumin urin Urobilinogen Nitrit Darah Esterase leukosit

7.0 1.025 Negatif 0.2 EU/dL Negatif 3+ Negatif

4.6 6 1.005 1.030 Negatif 0.1 1 Negatif Negatif Negatif

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Dbn

Sedimen urin Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Kristal Bakteri Jamur

Hasil 8 Penuh Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Nilai normal <5 <2 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Interpretasi

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

USG Abdomen (19/09/2012) Hepar : Besar dan bntuk normal, permukaan regular. Echostruktur parenchim homogen. Pembuluh darah normal. Tak tampak SOL / kalsifikasi. Kantung Empedu : Besar dan bentuk normal, dinding tipis regular. Tidak tampak batu maupun sludge. Lien : Besar dan bentuk normal, echostruktur homogen. Tak tampak lesi

fokal / SOL. Vena lienalis tidak melebar. Pankreas : Besar dan bentuk normal, echostruktur parenchim homogen. Ductus pancreatikus tidak melebar, tak tampak lesi fokal / SOL. Aorta : Bentuk dan kaliber normal, tak tampak pembesaran pada KGB para aorta.

Ginjal kanan : Besar dan bentuk normal, permukaan regular. Batas cortex dan medulla jelas. Sistem pelviocalises normal. Tak tampak batu maupun kalsifikasi.

Ginjal kiri : Besar dan bentuk normal, permukaan regular. Batas cortex dan medulla jelas. Sistem pelviocalises normal, tak tampak batu / SOL. Tampak lesi anechoic dengan posterior enhanchementukuran 0.86 x 1.21 cm.

Buli buli : Besar dan bentuk normal, dinding menebal irregular ukuran 0.77 cm, tak tampak bayangan hyperechoik atau posterior ancoustic shadow. Prostat : Membesar dengan volume 52.58 cm3. Echostruktur parenchim norma, tak tampak lesi maupun kalsifikasi.

Kesan

: 1. Cyst ren sinistra 2. Hypertrophy Prostat et Cystitis Chronic

V.

RESUME Seorang laki-laki 71 tahun datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Gangguan berkemih sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pada awalnya pasien merasa sulit berkemih sehingga harus mengejan bila ingin berkemih. Pasien mengaku pancaran kencing melemah dan terputus-putus, serta adanya urin yang menetes diakhir berkemih. Pasien juga mengeluh adanya rasa tidak puas setelah berkemih. Selain itu terdapat rasa nyeri saat berkemih, dengan warna urin agak keruh kemerahan. Frekuensi berkemih pasien meningkat pada malam hari, pasien dapat terbangun 5x untuk berkemih. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama yaitu tidak bisa buang air kecil 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan supra symphisis, buli teraba penuh, dan pada rectal toucher didapatkan prostat teraba membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak nyeri, tidak ada nodul, dengan TBP 60gr.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

VII.

DIAGNOSIS BANDING Karsinoma prostat

VIII. PENATALAKSANAAN Pasang DC No.18 Fr Persiapan operasi TUR-P Toleransi operasi Cefspan 100mg 2x1

IX.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Bonam : Bonam : Dubia ad bonam

BAB III ANALISIS KASUS

1. Dari anamnesis Laki-laki 71 tahun BPH merupakan penyakit pada pria tua. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun. Pada usia tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Estrogen dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Keluhan Utama : Tidak bisa BAK sejak 8 jam SMRS gejala ini merupakan menifestasi klinik yang terjadi akibat penyempitan uretra pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan akibat otot-otot buli yang mengalami kepayahan/fatigue (dekompensasi) karena harus berkontraksi terus-menerus untuk mengeluarkan urin dari buli-buli. Keluhan tambahan : Nyeri perut bawah akibat buli-buli penuh terisi urin yang tidak bisa keluar karena penyempitan uretra akibat pembesaran prostat.

Riwayat Penyakit Sekarang : o BAK sering tidak lancar atau terputus-putus sehingga harus mengejan ketika BAK (Pancaran miksi terputus-putus atau intermitency) : disebabkan otot detrusor gagal berkontraksi dengan cukup lama untuk melawan tahanan (resistensi) di uretra sehingga kontraksinya terputus-putus o Nyeri saat berkemih (dysuria) inflamasi buli. o Sering BAK (frekuensi) : disebabkan karena hipersensitivitas otot detrusor atau karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi menjadi lebih pendek. Frekuensi miksi meningkat terutama pada
10

malam hari (nokturia) disebabkan karena tonus sfingter uretra berkurang selama tidur. o Pancaran urin lemah disebabkan otot detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat. o Menetes ketika di akhir BAK Akibat dari masih adanya sisa urine yang belum sepenuhnya dikeluarkan, karena adanya hambatan untuk

mengeluarkannya secara keseluruhan.

2. Dari pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan Rectal Toucher didapatkan : Tonus sfingter ani baik, mukosa rectum licin Teraba prostat membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul (-), nyeri tekan (-), sulcus mediana tidak teraba, pool atas tidak teraba, TBP 60gr menunjukkan pembesaran prostat jinak.

3. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan : Leukosit darah meningkat, urin keruh, leukosit urin meningkat -> infeksi saluran kemih Hb menurun, eritrosit urin penuh hematuri. Hematuri disini bisa disebabkan karena BPH, infeksi saluran kemih, ataupun karena pemasangan kateter. PSA meningkat PSA yang meningkat menunjukkan kecurigaan kearah karsinoma prostat, tapi selain itu PSA yang meningkat juga bisa disebabkan karena infeksi saluran kemih. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lanjutan yaitu biopsy prostat.

4. Dari pemeriksaan USG didapatkan kesan hipertrofi prostat.

DIAGNOSA KERJA BPH (Benign Prostate Hyperplasia)

11

DIAGNOSA BANDING Karsinoma prostat Pada stadium permulaan karsinoma prostat tidak memberikan gejala atau tanda klinis. Biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan colok dubur dengan kelainan konsistensi, yaitu bagian prostat yang keras, permukaan tidak rata, nodul, dan asimetri. Dari pemeriksaan USG didapatkan kesan hipertrofi prostat, namun hasil pemeriksaan penunjang didapatkan PSA yang meningkat. Untuk itu masih dibutuhkan pemeriksaan biopsi prostat.

PENATALAKSANAAN OPERATIF TUR Prostat

Terapi pilihan pada pasien BPH yang mengalami retensi urine, hasil lebih baik, dengan masa pemulihan yang lebih cepat. Cefspan 100mg 2x1 Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi saluran kemih pada pasien.

PROGNOSIS AD BONAM. Diagnosis dan pemilihan terapi yang tepat menghilangkan keluhan BAK pada pasien. Selain itu pasca operatif prostat memilki tingkat kekambuhan yang rendah.

12

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Hiperplasia prostat jinak (BPH), juga dikenal sebagai hipertrofi prostat jinak, adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat jinak akibat sel-sel prostat memperbanyak diri melebihi kondisi normal, yang biasanya dialami laki-laki berusia diatas 50 tahun. BPH merupakan diagnosis histologis ditandai oleh proliferasi dari elemen seluler prostat, akumulasi seluler dan pembesaran kelenjar dapat hasil dari proliferasi epitel dan stroma, gangguan kematian sel terprogram (apoptosis), atau keduanya. BPH melibatkan unsur-unsur stroma dan epitel dari prostat timbul di zona transisi periurethral dan kelenjar hiperplasia yang diduga hasil pembesaran prostat yang dapat membatasi aliran urin dari kandung kemih. BPH dianggap sebagai bagian normal dari proses penuaan pada pria dan hormon tergantung pada produksi testosteron dan dihidrotestosteron (DHT). 2

ANATOMI,HISTOLOGI DAN FISIOLOGI PROSTAT

ANATOMI Prostat adalah organ fibromuskular dan glandular berbentuk konus terbalik yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. beratnya kurang lebih 20 gram dengan ukuran 4 x 3 x 2.5 cm.1

13

Menurut McNeal (1972), prostat memiliki zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periuretra. Segmen uretra yang melintasi kelenjar prostat adalah uretra prostat. Menurut klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari 5 lobus: anterior, posterior, median,lateral kanan, dan kiri lateral. Lobus anterior terletak di depan uretra pars prostatika, tidak ada jaringan kelenjar. Lobus medius terletak diantara uretra pars prostatika dan duktus ejakulatorius, ada banyak jaringan kelenjar. Lobus posterior terletak di belakang uretra dan di bawah duktus ejakulatorius, ada jaringan kelenjar. Lobus dekstra dan sinistra terletak disamping kanan dan kiri uretra pars prostatika, ada banyak jaringan kelenjar.

14

Pendarahan prostat oleh cabang dari arteri vesikalis inferior, Arteri pudenda interna, dan Arteri rectalis media. Sedangkan untuk pendarahan vena diatur oleh pleksus venosus prostaticus. Prostat memperoleh persarafan otonomik simpatis dan parasimpatis dari pleksus prostatikus. Pleksus prostatikus menerima masukan serabut parasimpatis dari kora spinalis S2-4 dan simpatik dari nervus hipogastrikus (T10-L2) . Aliran Limfe dari kelenjar prostat bermuara pada nodus iliaca internus, sacral,vesikalis, dan iliaca eksternus. 1

HISTOLOGI Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil.2

FISIOLOGI Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula

15

seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol. 3

EPIDEMIOLOGI Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan hyperplasia. Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat jinak. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.1

ETIOLOGI Etiologi dari BPH masih belum diketahui pasti karena melibatkan banyak faktor dan dikontrol oleh sistem endokrin. Prostat terdiri dari stroma dan epitel, dimana salah satu atau gabungan keduanya dapat berkembang menjadi hyperplasia menimbulkan nodul dan gejala yang terkait dengan BPH. Beberapa studi klinis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah:4,5

1. Teori dehidrotestosteron Dehidrotestosteron adalah metabolit androgen yang sangat penting dalam pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron didalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growht factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat Pada berbagai penilitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 516

reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitiv terhadap DHT sehingga repliksi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 2. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. 3. Ketidakseimbangan antara estrogen dan testosteron Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. 4. Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel disekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan masa prostat.

17

Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti faktor-faktor yang mengahambat proses apoptosis. Diduga hormon androgen berperan dala menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGF berperan dalam proses apoptosis.

5. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini keadaannya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidak tepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

PATOLOGI Proses berkembangnya BPH di zona transisional. Suatu proses hiperplastik akibat kenaikan jumlah sel. Evaluasi mikroskopis mengungkapkan pola pertumbuhan nodular yang terdiri dari berbagai jumlah stroma dan epitel. Stroma terdiri dari berbagai jumlah kolagen dan otot polos. Diferensial komponen histologis BPH menjelaskan potensi respon untuk terapi. Jadi terapi alpha-blocker dapat memberikan respon baik pada pasien dengan BPH yang memiliki signifikan komponen otot polos, sedangkan BPH yang dominan terdiri dari epitel akan merespon lebih baik terhadap inhibitor 5-alpha-reductase. Pasien dengan komponen kolagen dalam stroma yang signifikan mungkin tidak merespon salah satu bentuk terapi

medis. Sayangnya, respon terhadap terapi tertentu tidak dapat diprediksi sebelumnya. Seperti nodul BPH di zona transisional memperbesar, mereka memadatkan zona luar prostat, menghasilkan pembentukan kapsul bedah, batas ini memisahkan zona transisi dari zona perifer dan berfungsi sebagai landasan untuk enuklleasi prostat selama prostatectomi terbuka sederhana dilakukan untuk BPH. 1

18

PATOFISIOLOGI Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor. Penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Penonjolan serat otot detrusor dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok yang disebut trabekulasi. Terjadi penonjolan mukosa yang kecil yang disebut sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus. 2,6,7 Sering BAK (frekuensi) disebabkan karena hipersensitivitas otot detrusor atau karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi menjadi lebih pendek. Frekuensi miksi meningkat terutama pada malam hari (nokturia) disebabkan karena tonus sfingter uretra berkurang selama tidur. Sering kebelet ingin BAK (Urgensi) disebabkan hiperiritabilitas dan hipersensitivitas buli-buli karena obstruksi infravesika. Harus menunggu lama / susah untuk memulai kencing (hesitancy) Obstruksi intavesika menyebabkan otot detrusor gagal berkontaksi dengan cukup kuat untuk menegeluarkan urin. Pada saat urin keluar terasa panas atau sakit (dysuria) inflamasi buli. Pancarannya miksi lemah disebabkan otot detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat . BAK sering berhenti dan lancar lagi terutama bila mengedan (Pancaran miksi terputus-putus atau intermitency) disebabkan otot detrusor gagal berkontraksi dengan cukup lama untuk melawan tahanan (resistensi) di uretra sehingga kontraksinya terputus-putus

19

Menetes ketika selesai miksi dikeluarkan.

tidak tuntas nya urin yang harus

Apabila buli-buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Karena produksi urin terus terjadi, maka tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi daripada tekanan sfingter akan terjadi

inkontinensia paradoks. Retensi urin kronik tidak hanya menyebabkan tekanan intravesika meningkat tetapi juga meningkatkan tekanan pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat juga menyebabkan sistitis, dan bila terjadi refluks vesiko-ureter terjadi pielonefritis.

20

GAMBARAN KLINIS Hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih baik bagian atas ataupun bawah dan keluhan diluar saluran kemih.2,7,8 1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan iritatif. Gejala obstruksi seperti hesitansi (susah memulai miksi), pancaran miksi lemah, intermitensi (miksi tiba-tiba berhenti dan lancar kembali / terputus-putus), miksi tidak puas, terminal dribbling ( menetes setelah miksi). Gejala iritatif seperti frekuensi( anyang-anyang ), nokturi (sering miksi malam hari), urgensi (merasa ingin miksi yang tidak bisa di tahan), disuria (nyeri saat miksi). Timbulnya gejala LUTS merupakan kompensasi otot-otot buli untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot buli mengalami kepayahan/fatique sehingga jatuh kedalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain: (1) volume buli tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah yang berlebihan. (2) massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami prostatitis akut., dan (3) setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau mempersempit leher buli, antara lain: golongan kolinergik atau adrenergik alfa. Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan saluran kemih bagian bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah Skor International Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS), diberi nilai dari 0 sampai 5. Dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup, diberi nilai dari 1 sampai 7

21

Dari skor I-PSS itu dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan: skor 0-7, (2) sedang: skor 8-19, dan (3) berat: skor 20-35.

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam (merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis).

3. Gejala di luar saluran kemih Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.

22

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pada pemeriksaan colok dubur diperhatikan tonus sfingter ani/refleks bulbo-cavernosus untuk menyingkirkan kelainan buli neurogenik, mukosa dan ampula rektum keadaan prostat, antar lain: apakah batas atas teraba, adanya nodul, krepitasi (adanya batu prostat bila teraba krepitasi), konsistensi prostat, simetri antar lobus,dan batas prostat.

Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, tidak teraba nodul, lobus kiri dan kanan simetris. Sedangkan pada Ca prostat menunjukkan konsistensi prostat keras/teraba nodul,dan mungkin di antara lobus kanan dan kiri asimetris

Colok dubur

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran

23

menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik atau kurang.

Derajat BPH berdasarkan Gambaran Klinik Colok dubur Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba (< 1cm pada rectum) Penonjolan prostate jelas, batas atas dapat dicapai (1-2 cm pada rectum) Batas atas prostat tidak dapat diraba (2-3 cm pada rectum) Prostat teraba > 3cm pada rectum Sisa volume urin

Derajat I

< 50 ml

II

50 - 100 m

III

100 m

IV

Retensi urin total

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Sedimen urin : kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih Kultur urin : mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan Pemeriksaan darah o elektrolit o ureum o kreatinin o gula darah Untuk mengetahui faal ginjal. Prostate Specific Antigen (PSA) > 4 dicurigai adanya keganasan pada prostat. Dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini
24

keganasan. Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Bila nilai PSA 4-10 ng/ml, hitung PSAD(Prostat specific Antigen Density) yaitu nilai PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila nilai PSAD 0,15 maka dilakukan biopsi. Demikian pula jika nilai PSA > 10 ng/ml dlakukan biopsi

2. Pemeriksaan Pencitraan Foto polos abdomen : mencari adanya batu opak di saluran kemih. Adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari retensi urin. IntraVena Pielografi (IVP) Untuk mengetahui: a. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis b. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh dentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter c. penyulit yang terjadi pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Dapat dilakukan secara transabdominal dan transrektal (TRUS = Trans Rectal Ultrasonografi). 1. Ultrasonografi transrektal digunakan untuk : a. mengetahui besar / volume kelenjar prostat b. adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna c. sebagai petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat d. menentukan jumlah residual urin e. mencari kelainan lain yang ada di buli-buli 2. Ultrasonografi transabdominal, dapat digunakan untuk mendeteksi adanya hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

3. Pemeriksaan Lain Pemeriksaan, derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur :

25

Residual urine, yaitu jumlah sisa urin setelah miksi. kateterisasi setelah miksi atau dengan USG setelah miksi

Ditentukan dengan cara

Pancaran urine (uroflowmetri), dengan jalan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi per detik (ml/detik), atau dengan alat uroflowmetri.2,9

DIAGNOSIS BANDING Obstruktif lain kondisi saluran kemih bawah, seperti striktur uretra, kontraktur kandung kemih , batu buli atau karsinoma prostat, harus di pikirkan ketika mengevaluasi laki-laki dengan dugaan BPH. Riwayat pada uretra sebelumnya, berupa instrumentasi, uretritis, atau trauma harus dijelaskan untuk menyingkirkan striktur uretra atau kontraktur kandung kemih, Hematuria dan nyeri yang umumnya terkait dengan batu saluran kemih. Karsinoma prostat dapat dideteksi pada rectal toucher atau kadar PSA tinggi (>4) . Infeksi saluran kemih juga dapat memberikan gejala mirip gejala BPH, dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan kultur urin, tapi infeksi saluran kencing juga dapat menjadi komplikasi BPH. Gejala yg ada juga terkait dengan karsinoma kandung kemih terutama karsinoma in situ, biasanya menunjukkan gejala hematuria. Demikian pula pasien dengan neurogenik gangguan kandung kemih mungkin memiliki banyak tandatanda dan gejala BPH, tetapi riwayat penyakit neurologis, stroke, diabetes mellitus. Selain itu, pemeriksaan mungkin menunjukkan perineum dan ekstremitas mengalami kekurangan sensasi atau perubahan pada tonus sfingter rectum atau bulbocavernosus refleks. Simulasi perubahan fungsi usus (konstipasi) mungkin juga waspada satu kemungkinan asal dari neurologis.1

PENATALAKSANAAN Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Tujuan pada pasien hiperplasia prostat adalah untuk memperbaiki keluhan miksi, meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi intravesika, mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urin setelah miksi dan mencegah progresilitas penyakit.1,2,5 1 . Watchfull waiting

26

Ditujukan pada penderita BPH dengan keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak diberikan terapi apapun hanya diberikan anjuran mengenai hal yang dapat memperburuk keluhan, seperti jangan minum kopi atau alkohol, batasi penggunaan obat yang mengandung fenilpropanolamin, kurangi makanan pedas dan asin, dan jangan menahan kencing terlalu lama.

2. Medikamentosa Terdapat 3 golongan obat : Penghambat receptor adrenergik Beberapa golongan obat yang dipakaii adalah prazosin (dua kali sehari), terazosin, afluzosin dan doksazosin yang diberikan sekali sehari. Obat-obat golongan ini dapat memperbaiki keluhan miksi dan laju pancaran urine. Penghambat 5 -reduktase Bekerja dengan cara menghambat pembentukan dehidrotestosteron dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam selsel prostat. Pemberian finasteride 5 mg mampu memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi. Fitofarmaka Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai anti estrogen, anti androgen,memperkecil volume prostat dan lain-lain. Fitoterapi yang banyak dipasarkan ialah Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan lainnya.

3. Terapi bedah Penyelesaian masalah pasien hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan membutuhkan waktu yang lama untuk melihat hasilnya. Indikasi pembedahan adalah bila :2 Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa Mengalami retensi urin Mengalami infeksi saluran kemih yang berulang
27

Batu buli,divertikel Hematuria Gagal ginjal Timbul penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah seperti Hernia dan Hemorroid

Terdapat beberapa macam pembedahan yaitu : 1. Prostatektomi terbuka Sebuah sayatan bisa dibuat di perut (melalui struktur di belakang tulang kemaluan/retropubik dan diatas tulang kemaluan/suprapubik) atau di daerah perineum (dasar panggul yang meliputi daerah skrotum sampai anus). Pendekatan melalui perineum saat ini jarangn digunakan lagi karena angka kejadian impotensi setelah pembedahan mencapai 50%. Pembedahan ini memerlukan waktu dan biasanya

penderita harus dirawat selama 5-10 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah impotensi (16-32%, tergantung kepada pendekatan pembedahan) dan inkontinensia uri (kurang dari 1%).

2. Prostatektomi Endourologi a. Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP) Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna. Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigasi (pembilas) agar daerah yang di reseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah cairan yang non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering di pakai dan harganya cukup murah yaitu H2O steril (aquades).

28

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan sindroma TURP. Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Komplikasi lain yang mugkin terjadi adalah perdarahan, perforasi, inkontinensi, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde, dan striktura uretra.

Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP) b. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP) Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TURP tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TURP dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TURP.
29

c. Pembedahan dengan laser (Laser prostatectomy) Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT dan TURF belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan. Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera akan menjadi lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang kan menyebabkan laser nekrosis lebih dalam setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis TURP. 4. Tindakan Invasif Minimal a. Trans urethral microwave thermotherapy (TUMT) b. Trans urethral ballon dilatation (TUBD) c. Trans urethral needle ablation (TUNA) d. Stent urethra dengan prostacath Meskipun sudah banyak modalitas yang telah di temukan untuk mengobati pembesaran prostat, sampai saat ini terapi yang memberikan hasil paling memuaskan adalah TUR Prostat.5

PROGNOSIS Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang dialaminya. Sekitar 10 20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.8

30

KESIMPULAN

Prostat adalah organ fibromuskular dan glandular yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. beratnya kurang lebih 20 gram dengan ukuran 4 x 3 x 2.5 cm. Menurut klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari 5 lobus: anterior, posterior, median,lateral kanan, dan lateral kiri. Menurut McNeal (1972), prostat memiliki zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periuretra. Segmen uretra yang melintasi kelenjar prostat adalah uretra prostat BPH merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia sebelum 40 tahun. semua pria yang sehat diatas 40 tahun cenderung untuk menderita hipertrofi prostat, 10% dari mereka disertai dengan gangguan-gangguan miksi kelak dikemudian hari. merupakan kelainan kedua tersering di klinik urologi setelah batu saluran kemih. Etiologi dari BPH masih belum diketahui pasti karena melibatkan banyak faktor dan dikontrol oleh system endokrin. Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadangkadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun. Tujuan terapi pada hiperplasia prostat adalah: (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi infravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urin, dan (6) mencegah progresifitas penyakit. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif. 2

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Tanagho, Emil A ; McAninch, Jhon W. Benign Prostatic Hyperplasia ; at Smiths General Urology. 17 th edition. Mc Graw Hill : Lange ; California.2008, p 348. 2. Purnomo, B. Basuki. Hiperplasia Prostat; Di dalam Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Penerbit Sagung Seto : Jakarta. 2009, p 69-85. 3. Scanlon, Valerie C. 2007. Essentials of Anatomy and Physiology 5th Edition. Philadelphia: F. A. Davis Company. 4. Benign Prostate Hyperplasia, Available at

http://emedicine.medscape.com/article/437359-overview 5. Roehrborn CG and McConnell JD. Etiology, pathophysiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia. In : LR, Novick AC, Partin AW , and Peters CA (editor). Campbells urology. Phyladelphia: Saundes, 2002: 12971336. 6. Benign Prostatic Hyperplasia, Available at

http://en.wikipedia.org/wiki/Benign_prostatic_hyperplasia 7. Rahardjo, Djoko. PROSTAT Kelainan-kelainan Jinak, Diagnosis dan Penanganan. Cetakan Pertama, Penerbit : Subbagian urologi Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.1999. 15-60. 8. Benign Prostatic Hyperplasia, Available at http://www.urolog.nl/urolog/php/patients.php?doc=bph&lng=en 9. De Jong, Wim ; Sjamsuhidajat R. Prostat; di dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC: Jakarta , 2004, p 782.

32