ProP

PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE SALUD MENTAL DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMOS DE LOS SUBPROGRAMAS INCLUIDOS EN EL PROGRAMA DE SALUD MENTAL DEL PAPPS

Programa de Prevencin en Salud Mental en Atencin Primaria

Grupo de Salud Mental del PAPPS

Sociedad Espaola de Medicina Familiar Y Comunitaria

AUTORES: -CARMEN FERNNDEZ ALONSO (COORDINADORA DEL GRUPO) -FRANCISCO BUITRAGO RAMREZ -RAMON CIURANA MISOL -LEVY CHOCRN BENTATA -JAVIER GARCA CAMPAYO -CARMEN MONTN FRANCO -MARA JESS REDONDO GRANADO -JORGE LUIS TIZN GARCA

Prevencin en Salud Mental en Atencin Primaria.

Fichas resumen de los subprogramas incluidos en el Programa de Salud Mental del P.A.P.P.S. 1

PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE SALUD MENTAL DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

Fichas resumen de los subprogramas incluidos en el Programa de Salud Mental del P.A.P.P.S. EL GRUPO DE SALUD MENTAL DEL P.A.P.P.S. EST CONSTITUIDO POR LOS SIGUIENTES MIEMBROS (por orden alfabtico):

Francisco Buitrago Ramrez Mdico de Familia. Badajoz. Ramn Ciurana Misol Mdico de Familia Sant Adri de Bess (Barcelona) Levy Chocrn Bentata Mdico de Familia. Madrid. Javier Garca Campayo Psiquiatra Zaragoza. M Carmen Fernndez Alonso (COORDINADORA DEL GRUPO) Mdica de Familia. Valladolid. Carmen Montn Franco Mdica de Familia. Zaragoza. Jorge Lus Tizn Garca Psiquiatra. Psicoanalista. Barcelona.

PAPPS

SemFYC

(*) PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (**) SemFYC: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.

Programa de Prevencin en Salud Mental para Atencin Primaria de la SEMFyC* Fichas resumen para facilitar su aplicacin por los profesionales de Atencin Primaria. Introduccin.Los trastornos mentales constituyen uno de los problemas de salud mas frecuentes que los profesionales de atencin primaria atienden en la consulta. Su repercusin, en la salud, en la calidad de vida de los que lo sufren y sus familias, el coste que econmico y social, hacen necesaria una actuacin integrada y coordinada

aborde el problema desde la promocin, prevencin, la deteccin precoz, la asistencia al proceso, la reinsercin y el apoyo social a los enfermos y familias, desde una perspectiva multisectorial y necesariamente coordinada. Se estima que el 15 % de las personas padecer algn trastorno psicopatolgico a lo largo de la vida (excluyendo el consumo de sustancias), siendo en la mayor parte procesos de larga duracin. La Atencin Primaria de Salud (APS) puede jugar un papel relevante en el nuevo concepto de abordaje de este problema, considerado por la O.M.S como una prioridad sanitaria, econmica y social; la prevencin y el abordaje precoz son retos necesarios en los que el primer nivel de atencin puede tener un papel clave; del mismo modo la co-resposabilizacin de los profesionales de la salud mental y contextos mas integrados en la familia y la comunidad. La accesibilidad, la continuidad de la atencin y las mltiples posibilidades de contacto, hacen a la APS el lugar idneo para la deteccin de factores de riesgo, y situaciones de vulnerabilidad como son las crisis psicosociales o situaciones vitales estresantes y conflictos, potencialmente generadores de problemas de salud mental. Existe evidencia suficiente para afirmar que es mucho lo que se puede ofrecer estos grupos de personas en riesgo para prevenir trastornos mentales futuros. La experiencia clnica y la investigacin han mostrado que la intervencin precoz en determinados casos, no solo desde los profesionales sanitarios, sino tambin de los recursos de asistencia social y/o institucional, y comunitaria, puede evitar trastornos psicosociales graves en el futuro, a veces irreparables
.

de

atencin primaria en el seguimiento de estos pacientes permitirn su tratamiento en

La Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC), a travs del grupo de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud( PAPPS),

puso en marcha en 1991 un programa organizado de prevencin salud mental cuyo objetivo es integrar las actividades de promocin y prevencin en la prctica asistencial de las consultas de Atencin Primaria y ofrece unas recomendaciones de prevencin en salud mental para su utilizacin por los profesionales, tanto por los mdicos como por las enfermeras de este mbito asistencial. Las recomendaciones se basan en revisiones de los estudios que trabajan en sobre la efectividad de se de distintas intervenciones internacionales peridicamente . Las recomendaciones estn dirigidas a todos los usuarios y usuarias de de los Centros de Atencin Primaria y el mbito del programa son los 640 centros de salud adscritos en todo el pas, y que atienden a una poblacin de mas de 8 millones de personas. Todava hoy podemos constatar que las propuestas en este sentido son escasas, tanto a nivel nacional como internacional Los subprogramas incluidos en el programa general de Prevencin PAPPS son dirigidos a los siguientes grupos: Infancia-adolescencia Atencin a la mujer y el nio durante el embarazo y el puerperio. Embarazo en la adolescencia. Hijos de familias monoparentales. Antecedentes de patologa psiquitrica en los padres. Retraso escolar/trastornos en el desarrollo del lenguaje. Prevencin de los malos tratos en la infancia. Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria. Adultos-ancianos Prdida de funciones psicofsicas. Atencin al paciente y a sus familiares. Cuidado del paciente terminal y de su familia. Prdida de un familiar o allegado. Jubilacin. Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos. Violencia domstica. Violencia en la pareja Malos tratos a los ancianos. Comn a los dos grupos
4

y en recomendaciones emitidas por organizaciones nacionales e prevencin, y revisan y se actualizan

en Salud mental del

 Deteccin precoz de los trastornos de ansiedad-depresin. Prevencin del suicidio. Con el objetivo de facilitar la introduccin de las actividades de prevencin en salud mental, el grupo de trabajo estableci unos subprogramas prioritarios en funcin de determinados aspectos: La importancia de las acciones a prevenir (por frecuencia o por gravedad). La facilidad de la implantacin de las medidas preventivas en la prctica. La disponibilidad de recursos, fundamentalmente en el apoyo mediante unidades de salud mental y asistente social. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se han propuesto como prioritarios los siguientes subprogramas en los grupos de infancia-adolescencia y adultos-ancianos, respectivamente. Infancia-adolescencia Antecedentes de patologa psiquitrica en los padres. Adulto-anciano Se propone priorizar la atencin sobre aquellas personas que sufren las consecuencias de un duelo o que prximamente van a enfrentarse a prdidas. Estas son situaciones de la vida con una importante carga psicosocial y asistencial que muchas veces ya es asumida por los profesionales de AP. Lo que se pretende es llenar de un contenido distinto la atencin que se viene realizando, mediante orientaciones y recomendaciones especficas. La propuesta que se prioriza consiste en ofrecer atencin en el proceso de duelo a las personas que se enfrentan a las siguientes situaciones: Prdida de funciones fsicas. Atencin al paciente y a sus familiares. Cuidado del paciente terminal y de su familia. Prdida de un familiar o allegado. El programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud( PAPPS), puso en marcha y su programa de prevencin salud mental han sido un referente a nivel nacional a la hora de implantar actividades de prevencin en la cartera de servicios en los diferentes Servicios de Salud de las CCAA del estado. Para facilitar el uso de los protocolos de actuacin y de las recomendaciones para cada uno de los programas, se aportan a continuacin fichas resumen de todos ellos que pensamos pueden ser de utilidad al profesional en la consulta. El texto completo de los programas est accesible en la web de semFYC (PAPPS) http://www.papps.org

ATENCIN A LA MUJER Y EL NIO DURANTE EL EMBARAZO

RECOMENDACIONES
Explorar, siempre con prudencia, las circunstancias en que se ha producido el embarazo y detectar factores de riesgo para la salud mental Recabar informacin sobre las expectativas que la nueva situacin despierta en los padres y sobre las caractersticas bsicas de la dinmica familiar. Ofrecer atencin adecuada a las necesidades individuales Facilitar la expresin y ayudar a la normalizacin de los temores maternos Promocionar una lactancia satisfactoria Utilizar las visitas prenatales habituales (mdico, pediatra, toclogo) o los programas de atencin a la mujer embarazada o de preparacin al parto Favorecer la intervencin del pediatra en los programas del EAP

FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLGICO DURANTE LA CONCEPCIN Y EL EMBARAZO

Embarazo en la adolescencia Hijos concebidos en violaciones Hijos no deseados Muertes de hermanos o familiares directos Embarazo de riesgo clnico: -Enfermedades graves de la madre o el feto -Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, drogas, problemas laborales o ambientales, nios concebidos en violaciones -Consecuencias de medidas diagnsticas y/o teraputicas

ASPECTOS RELEVANTES A VALORAR DURANTE EL EMBARAZO

Actitud de aceptacin o rechazo Capacidad para expresar sus sentimientos Embarazos previos, abortos, partos complicados, trastornos psicopatolgicos Edad de la mujer Estabilidad de la pareja Monoparentalidad Tratamientos y cuidados recibidos por los hijos previos Antecedentes de maltrato infantil Composicin familiar Recursos humanos, afectivos, materiales Situacin laboral y tipo de actividad Seguimiento adecuado y peridico de los controles mdicos Antecedentes personales patolgicos para descartar embarazo de alto riesgo Padres con limitacin intelectual Antecedentes en cualquiera de los progenitores de trastornos delirantes, depresivos mayores, episodio de mana, intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad, esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas

ASUMIR EL CONTROL EN EL EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA

Cuando no se detecten conflictos psicopatolgicos ni psicopatologa previa Realizar simplemente una labor de acompaamiento y facilitar informacin sobre aspectos mdicos y psicopatolgicos, manteniendo una actitud de disponibilidad

DERIVAR A SALUD MENTAL

Si se detectan conflictos de rechazo ante la nueva situacin, trastornos afectivos actuales, antecedentes de patologa psiquitrica con sntomas presentes o sentimiento de culpa ante embarazo no deseado. Cuando coexisten ms de dos factores de riesgo 6 Si se manifiesta un trastorno mental en la madre

ATENCIN A LA MUJER Y EL NIO DURANTE EL PUERPERIO

RECOMENDACIONES
Promocin del contacto fsico de la madre con el hijo en las tres primeras horas de vida Ofertar una visita al menos a los 10 das y 30-50 das despus del parto Entrevista dirigida a detectar la adaptacin a la nueva situacin de la mujer y el entorno familiar, haciendo hincapi en las alteraciones emocionales y las incapacidades manifiestas de la madre para cuidar al hijo Valorar el estado emocional de la madre durante el puerperio: -Hay criterios de depresin mayor diagnosticada? -Hay momentos buenos durante el da? -Puede la mujer cuidar a su hijo con buen humor en algn momento del da? -Los trastornos del estado de nimo (blues del puerperio) duran ms de 4-6 semanas? -La madre puede cuidar al beb o lo ha cedido a otras personas por sentirse incapacitada en su cuidado? Favorecer la creacin de grupos con un objetivo psicoprofilctico Considerar la posibilidad de centros de acogida, de da, guarderas asistidas y otras posibilidades de la red social, para lactantes, nios y madres de riesgo Valorar la posibilidad de una visita domiciliaria cuando existen antecedentes previos de ndole psicosocial

FACTORES DE RIESGO DE LA DEPRESIN ATPICA DEL POSTPARTO

Edad de la madre (ms frecuente antes de los 20 aos y despus de los 30) Problemas familiares graves en la infancia de la madre Antecedentes de separaciones precoces de sus padres (en la madre) Problemas psiquitricos previos al embarazo Actitud negativa frente al embarazo: -Embarazo no deseado -Dudas sobre la eventual interrupcin voluntaria del embarazo en el inicio de la gestacin Tensiones en la pareja durante el embarazo Intensidad del blue postparto Acontecimientos desfavorables que generan ansiedad vividos durante el puerperio

ASPECTOS RELEVANTES A VALORAR DURANTE EL PUERPERIO

Condiciones del parto Estado de salud del recin nacido Capacidad para proporcionar cuidados y afectos Actitud ante la lactancia materna y antecedentes previos con los dems hijos Valoracin del estado de nimo Presencia de otros hijos en la familia Atenciones recibidas por los otros hijos (controles peridicos del nio sano, antecedentes de maltrato infantil) Composicin familiar Estabilidad de la pareja Monoparentalidad Recursos humanos, afectivos, materiales Situacin laboral y tipo de actividad Antecedentes personales patolgicos Padres con limitacin intelectual Antecedentes en cualquiera de los progenitores de trastornos delirantes, depresivos mayores, episodio de mana, intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad, esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas Desviaciones con respecto al programa del nio sano y sus protocolos Circunstancias perinatales adversas: partos gravemente distcicos, prematuridad, Apgar bajo, sufrimiento fetal, enfermedad congnita o malformaciones, separacin prolongada madrelactante, hospitalizacin prolongada de la madre o el beb.

DERIVAR A SALUD MENTAL

Si se detectan trastornos psicopatolgicos en la madre (depresin o psicosis puerperal) o antecedentes de patologa psiquitrica en cualquiera de los padres. Cuando coexisten ms de dos factores de riesgo Si aparecen seales de alerta psicopatolgica en el recin nacido: trastornos de la alimentacin y/o 7 deglucin, del sueo, del comportamiento, temores, retraso psicomotriz, del habla o del lenguaje, trastornos graves de la comunicacin, anomalas en el juego y/o en la escolaridad precoz, etc.

PREVENCIN DE LOS PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

RECOMENDACIONES
1. PREVENCIN DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Antes del embarazo: Orientaciones sobre planificacin familiar en todos los adolescentes Adaptar las intervenciones a las parejas pertenecientes a minoras tnicas

En caso de embarazo en una adolescente: Considerarlo embarazo de alto riesgo biolgico, psicolgico y social. Recomendar especialmente los programas de ayuda al embarazo y puerperio Entrevista familiar con el fin de explorar la situacin y asegurar el apoyo familiar y social Colaborar en la bsqueda de una figura de apoyo para la madre Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma preventivo Hijos de familias monoparentales

Especial atencin en las visitas del nio sano a las relaciones padres-hijo.

2. COLABORAR EN LA MATERNIZACINDE LA FUTURA MADRE

Explorar la aceptacin de su embarazo y ayudar a explorar los deseos/temores de interrupcin voluntaria del embarazo. Favorecer el apoyo familiar en la entrevista familiar Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes, poner a la familia en relacin con los servicios sociales a travs del trabajador social del centro Colaborar, si hay cesin del beb, en que se defina claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal Ayudar a la definicin de la dada: apoyar que, si la madre no se hace cargo del beb, pero ste queda en la familia, que exista una figura de vinculacin para el nio, suficientemente estable y cercana afectivamente Salvo en este caso, en la entrevistas clnicas el equipo de atencin primaria debera dirigirse fundamentalmente a la madre Si el apoyo a la madre no es suficiente, o suficientemente claro, ponerla en contacto con las organizaciones profanas y semiprofesionales de este mbito.

3. CONSTITUCIN DE UNA TRIANGULACIN ORIGINARIA

Colaborar en la bsqueda de una figura de apoyo para la madre Recomendar la relacin cotidiana o casi cotidiana con individuos de gnero diferente al cuidador, si ste lo hace en solitario Atender al resto de recomendaciones del subprograma Hijos de familias monoparentales

4. ASEGURAR EL APOYO FAMILIAR Y SOCIAL

Entrevistas familiares peridicas (al principio, cada pocos meses) para explorarlo y facilitarlo Revisin en estas entrevistas de la situacin no slo familiar, sino tambin social Si fuera necesario, poner a la familia en contacto con el trabajador social del centro y/o con los servicios sociales

5. ATENCIN AL BEB Y AL NIO COMO INDIVIDUOS DE RIESGO BIOPSICOSOCIAL

Especial atencin al programa del Nio sano realizado con los criterios de Hijos de familias monoparentales Revisiones mensuales hasta los 2 aos, cada 6 meses hasta los 6 aos y despus anualmente hasta la adolescencia Especial atencin, durante esas visitas al apartado de Salud mental de dicho programa Especial atencin al estado afectivo y relaciones de la madre Especial atencin a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del nio

HIJOS DE FAMILIAS MONOPARENTALES

RECOMENDACIONES
Incluir la realizacin de un genograma como instrumento de exploracin que evala la estructura familiar y permite detectar las situaciones de monoparentalidad Detectar la existencia de factores de riesgo de disfuncin familiar y psicopatologa Los profesionales del equipo de atencin primaria, debe mantener una postura de escucha y comprensin que permita percibir si existe vivencia de sufrimiento del nio Especial atencin merece el seguimiento del embarazo de la adolescente, que puede terminar en una familia monoparental (Aplicar las recomendaciones del subprograma de Prevencin de los problemas de salud mental del embarazo en la adolescencia). Sealar la situacin de monoparentalidad de forma clara en la historia clnica del nio y del progenitor, por lo menos en la lista de condicionantes y problemas o su equivalente.

FACTORES DE RIESGO DE DISFUNCIN FAMILIAR Y PSICOPATOLOGA EN SITUACIONES DE MONOPARENTALIDAD

Disputas judiciales continuas e intensas por la custodia de los hijos tras la separacin Situaciones de violencia verbal o fsica hacia el nio Aislamiento y prdida de apoyos sociales de los dos progenitores Dificultades de elaboracin del duelo de un progenitor fallecido por parte del que sigue vivo Mantenimiento de la ocultacin o el secreto en relacin a la muerte del padre o circunstancias de sta por parte del resto de la familia Madre soltera adolescente con escaso apoyo de su familia o importantes conflictos con sta Situaciones socioeconmicas muy desfavorables Bajo grado de bienestar psicolgico en la madre Dinmica familiar conflictiva Presencia de hijos pequeos Abuso de drogas en el progenitor conviviente o ausente

RECOMENDACIONES A PADRES DIVORCIADOS

Asegrese de que sus hijos entienden que ellos no son la causa de su divorcio Djeles claro que el divorcio es definitivo Mantenga invariables el mayor nmero posible de aspectos de la vida de su hijo Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos Proteja los sentimientos positivos de su hijo hacia los dos padres Mantenga una disciplina normal en ambos hogares cuando se d esta circunstancia No discuta sobre sus hijos con su ex cnyuge en presencia de stos Intente evitar las disputas sobre la custodia de su hijo en su presencia. l necesita sentirse estable

ANTECEDENTES DE PATOLOGA PSIQUITRICA EN LOS PADRES

RECOMENDACIONES
Incluir a los hijos, menores de 22 aos, de padres con las caractersticas que se muestran en la tabla Situaciones a considerar para la inclusin en el subprograma. Sealar la existencia de antecedentes psiquitricos en los padres de forma clara en la historia clnica del nio y en un registro especfico fuera de ella, asegurando la existencia de algn sistema que permita localizar estos casos y facilitar la periodicidad de las visitas. Realizar un seguimiento especialmente cuidadoso y prudente del programa del nio sano, anotando claramente las citas, aprovechando tambin la consulta espontnea para realizar estas actividades, puesto que los familiares suelen faltar a las citas o interrumpir los seguimientos. Realizar sobre la marcha o concertar al menos una entrevista con los familiares. El motivo directo puede ser el desarrollo del programa del nio sano. El objetivo es recabar atencin cuidadosa, aunque si es posible no explcita o directa, acerca de los cuidados cotidianos recibidos por el nio y de atencin a lo que los padres expresan acerca del nio. Si para revisar los cuidados recibidos por el nio el profesional del equipo de atencin primaria encuentra difcil una entrevista abierta o semiabierta, en la que se incluya este tema, puede utilizar el sistema clsico de explorar qu hace el nio en un da de la semana y en un da festivo. Si no es suficiente pueden introducirse las preguntas de un cuestionario simple de cribado como el RQC (Reporting Questionnaire for Children). En caso de que surjan seales de alarma en el nio, contactar, si es necesario, con el mdico de adultos, el trabajador social del centro, los servicios psicopedaggicos o los de salud mental. Considera que la no presentacin repetida a las consultas programadas implica una seal de alerta suplementaria, ante la que hay que actuar . Si los nios no acuden a las visitas peridicas y con cita, se recomienda contacto telefnico y/o visita a domicilio, considerando que la visita domiciliaria proporciona muchos ms datos y ms fiables que cualquier otra entrevista. La periodicidad aconsejada es de una visita cada 6 meses hasta los 6 aos y luego anual hasta los 14 aos, asegurando un seguimiento peridico al menos hasta los 22 aos. Mantener siempre una comunicacin fluida entre mdicos de adultos y pediatras para facilitar la implementacin y seguimiento del programa.

SITUACIONES A CONSIDERAR PARA INCLUSIN EN EL SUBPROGRAMA

1.

SEALES DE ALERTA
1.

Patologa psiquitrica diagnosticada en los padres:

Trastornos delirantes Trastornos depresivos mayores Episodio de mana Intento de suicidio Trastornos graves de la personalidad Esquizofrenia Alcoholismo y abuso de drogas

Recin nacido, lactante y preescolar (0-4 aos)

Desviaciones respecto al programa del nio sano Trastornos de la alimentacin Insomnio o hipersomnia persistentes Trastornos de la comunicacin/relacin Evidencia de malos tratos Retraso en el desarrollo psicomotriz o del lenguaje Anomalas en el juego y/o en la escolaridad Conductas inadecuadas de los padres (respecto a la alimentacin, sueo y control de esfnteres)

2. 2. Sospecha de patologa mental grave, por presentar el nio o los padres algunos de los siguientes signos de alerta:
Agresividad dentro de la familia Episodios reiterados de tristeza e inhibicin Institucionalizacin psiquitrica prolongada Sospecha de abuso de drogas Carencias biolgicas, psicolgicas o higinicas importantes en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta de cuidados adecuados y continuados de stos Malos tratos o abusos con los hijos Episodios de ansiedad o depresin de la madre en el primer ao de vida del nio Aislamiento social de la familia

Nio de edad escolar (5-11 aos)

Hipercinesia Signos depresivos Trastornos de la comunicacin/relacin Trastornos por ansiedad Manifestaciones somticas Conductas inadecuadas de los padres Fracaso escolar con disarmonas evolutivas

3.

Pber y adolescente (11-22 aos)

Problemas con la justicia Trastornos de la conducta Trastornos de la alimentacin Trastornos por ansiedad Manifestaciones somticas Depresin; abuso de drogas; alucinaciones/delirio Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia Fracaso en la escuela o en el trabajo Aborto en la adolescencia Alta frecuentacin a los servicios sanitarios

10

RETRASO ESCOLAR
RECOMENDACIONES EN EL RETRASO ESCOLAR
Conceder importancia psicosocial al retraso escolar y, mayor an, al fracaso escolar, que constituyen un factor de riesgo y una seal de alarma, respectivamente, para la salud mental y la integracin laboral y social Evaluacin peridica del desarrollo psicomotor y psicosocial, con apreciacin de los aprendizajes (psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad) dentro de los controles habituales del programa del Nio sano Los trastornos especficos del aprendizaje, una vez detectados, si son leves, pueden abordarse mediante la utilizacin de medidas no profesionalizadas y de la red social, recomendando en primer lugar a la familia la estimulacin de las funciones menos desarrolladas, si se trata de aspectos instrumentales. Si el profesional no se halla suficientemente capacitado en estas reas del desarrollo, es ms adecuado realizar la interconsulta con el equipo psicopedaggico, de salud mental infantil o de atencin precoz. Si los trastornos especficos del aprendizaje detectados son graves (o leves pero no estn resueltos en los lmites temporales acordados) debera realizar la interconsulta y/o consulta conjunta con el equipo psicopedaggico o de atencin precoz. Si coexisten trastornos psicopatolgicos del nio o de su familia o bien seales de alerta, debera asegurarse el necesario concurso de un equipo de salud mental infanto-juvenil Sealar la existencia de retraso o fracaso escolar de forma clara en la historia clnica del nio y en un registro especfico fuera de ella.

CAUSAS GENERALES DEL RETRASO ESCOLAR

1. Factores psicolgicos inespecficos:
Trastorno por dficit de atencin Depresin infantil Trastornos de la vinculacin en la infancia Trastornos por ansiedad de separacin En general, los trastornos por ansiedad Otros cuadros psicopatolgicos (en general, todos los graves tienden a afectar los aprendizajes escolares)

REAS QUE LOS PROFESIONALES DE ATENCIN PRIMARIA DEBEN VALORAR ANTE UN NIO CON DIFICULTADES ESCOLARES
1.

Verificar el retraso:
Anlisis del ltimo informe escolar escrito

2.

Descartar problemas de mtodo o entorno educativo:

Valorar: el mtodo familiar de motivacin y apoyo al estudio el horario y entorno de estudio horario y entorno de actividades de ocio horario y entorno de reposo-sueo

2. Factores psicolgicos especficos:

Dislexia Disortografa Discalculia Disgrafia

3.

Anlisis de psicomotricidad, sensorio y capacidad mental:

Valorar visin y audicin Exploracin neurolgica Valorar: enfermedades crnicas estabilidad/satisfaccin del grupo familiar la comprensin del nio las relaciones con otros nios y adultos las relaciones con sus padres los juegos del nio Observar la comprensin y conducta del nio en la visita Exploracin de la lateralidad (ojo-mano-pie) Exploracin de la lectura y la escritura Valoracin de la afectividad (dibujo de la familia)

3. Factores biolgicos:
Alteraciones cognitivas de base neurolgica, metablica, endocrina, etc Alteraciones sensoriales Alteraciones psicomotrices tempranas

4. Factores sociales y psicosociales:

Disfunciones familiares Disfunciones de redes sociales Disfunciones de la institucin escolar

4.

Prevencin en salud mental, valorando factores de riesgo y seales de alerta:

Trastornos graves de la comunicacin/relacin: -Falta de contacto: no re/no mira/no habla -No responde a estmulos sociales -Es difcil de calmar, baja tolerancia a frustracin -Patrn peculiar del habla: ecolalia, verborrea,.. -Evidencia de malos tratos Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del lenguaje: -Movimientos estereotipados y repetitivos -Conductas distorsionadas: automutilacin, auto o heteroagresiones, etc -Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos).

11

TRASTORNOS EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE

RECOMENDACIONES EN LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
El lenguaje es un fenmeno muy complejo con bases biolgicas, emocionales, cognitivas y sociales. Su plena adquisicin tiene una notable variabilidad interpersonal y no sigue rgidamente una secuencia ordenada de elementos. En los cribados de deteccin se obtienen importantes porcentajes de falsos positivos y negativos en edades tempranas. Realizar sistemticamente una valoracin del desarrollo psicomotor y del lenguaje en todos los controles del nio sano hasta los 6 aos de edad. En caso de la deteccin de un trastorno habra que: Descartar hipoacusia y otros trastornos sensoriales o neurolgicos Descartar autismo y trastornos grave del desarrollo: valorar la conexin y expresividad afectiva Valorar hasta qu punto el nio comprende el lenguaje de los adultos Valorar la capacidad de expresin y comunicacin (no verbal) del nio Valorar el lenguaje verbal: sonidos, palabras, frases, pronunciacin de palabras, trabalenguas, estructuracin gramatical Explorar y valorar las relaciones familiares: funciones de diada y funciones de triangulacin primitiva Valorar los factores de riesgo y seales de alerta para la prevencin en salud mental

Si los problemas son leves: orientacin sanitaria y recomendar sistemas profanos de ayuda, animando a la familia a frenar la persecucin ansiosa del lenguaje o preocupacin excesiva a propsito del lenguaje, recomendndoles medidas como el bao de lenguaje, juegos sistematizados, cuentos para irse a dormir, cuentos al amor de la lumbre y otras actividades ldicas para aumentar el inters por el lenguaje y los aprendizajes. Si los problemas son graves, o no se han podido clasificar, o leves y no han respondido a las medidas anteriores, o bien cuando el nio cumple 5 aos, el profesional de atencin primaria puede (y debe) realizar la interconsulta y, en su caso, la derivacin a los equipos especializados. Sealar la existencia de trastorno del habla o del lenguaje de forma clara en la historia clnica del nio y en un registro especfico fuera de ella.

RESUMEN DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

1.

SIGNOS DE ALERTA TEMPRANOS EN LA EVOLUCIN Y DESARROLLO DEL HABLA

1. 2. 3. 4. 5. Ausencia de sonidos modulados (cantarse el sueo) o de respuesta a sonidos externos a los 3-5 meses Ausencia o monotona del balbuceo en el segundo semestre No decir palabras significativas y/o no entender signos simples a los 2 aos No usar ms que palabras sueltas o ininteligibles a los 3 aos (sin fraseo alguno) Alteraciones persistentes de la pronunciacin (dislalias) o de la fluidez verbal (disfasias, disfemias) a partir de los 4 aos Las jergofasias (el habla en jerga incomprensible o casi incomprensible, con neologismos, paralogismos, etc.)

Aparicin de seales de alerta que implican alteraciones en el desarrollo del lenguaje:

Trastornos graves de la comunicacin/relacin: -Falta de contacto: no re/no mira/no habla -No responde a estmulos sociales -Es difcil de calmar, baja tolerancia a frustracin -Patrn peculiar del habla: ecolalia, verborrea,.. -Evidencia de malos tratos Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del lenguaje: -Movimientos estereotipados y repetitivos -Conductas distorsionadas: automutilacin, auto o heteroagresiones, etc -Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos).

6.

2.

Trastornos del habla (de la expresin verbal)

Retraso simple del habla Trastorno fonolgico: dislalias, disfonas, disglosias Disfemia o tartamudez

3.

Trastornos del lenguaje (de la estructura del lenguaje):

Trastorno expresivo del lenguaje Trastorno mixto, receptivo-expresivo, del lenguaje

12

PREVENCIN DE LOS MALOS TRATOS EN LA INFANCIA

RECOMENDACIONES
El trmino malos tratos engloba diferentes formas de abuso o agresin: violencia fsica, maltrato emocional, abuso sexual, negligencia fsica y/o emocional, maltrato prenatal y maltrato institucional. Los nios que han sido vctimas o testigos de malos tratos a menudo experimentan alteraciones en su desarrollo fsico, social y emocional. Los profesionales de atencin primaria deben de estar alerta e investigar la presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad e intervenir preventivamente en los mismos (prevencin primaria). Para ello se recomienda: Incluir en el programa de seguimiento del embarazo la deteccin de signos de alerta o factores de riesgo en la familia de los futuros padres. Promover en los programa de psicoprofilaxis en el embarazo actividades de refuerzo y proteccin para los futuros padres (pautas de crianza, habilidades y pautas de resolucin de problemas). Promover las redes de apoyo: grupos de madres (de autoayuda) para compartir experiencias, nuevos aprendizajes, darse seguridad, mejorar las relaciones sociales. Promover la visita en el domicilio del recin nacido en riesgo psicosocial, por parte del mdico, matrona y/o enfermera peditrica, para un valoracin en el terreno de la situacin; actitudes de los padres, deteccin de seales de alerta, asuncin de roles parentales, establecimiento del vnculo afectivo y cuidado de las primeras relaciones. Promover los programas de atencin al puerperio.

Los profesionales tambin deben ser capaces de detectar precozmente el abuso identificando signos de alerta y seales o sntomas para los distintos tipos de violencia (prevencin secundaria). -Ante la sospecha de una situacin de maltrato se debe realizar: Entrevista clnica al nio y a los padres Exploracin fsica al nio vctima de maltrato Si se confirma el maltrato es preciso realizar un abordaje integral y multidisciplinar (prevencin terciaria), realizando una valoracin fsica, psicolgica y social, y actuar en funcin de la situacin de riesgo del menor. Si hay riesgo vital inmediato (fsico o psquico) hay que derivar al menor al hospital. Si hay riesgo social (amenaza para la vida de los hijos, ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo al Juzgado y al Servicio de Atencin al Menor. En caso de agresin sexual debe remitirse siempre al hospital para valoracin ginecolgica y forense En el resto de los casos se proceder segn la evaluacin realizada Valoracin y tratamiento de las lesiones fsicas e inmunizaciones y prevencin de las enfermedades de transmisin sexual y embarazo si procede. Realizar parte de lesiones para los servicios judiciales Contactar con el trabajador social y elaborar el informe social Informar al Servicio de Proteccin a la Infancia Establecer un plan especial de seguimiento del nio y de la familia Registrar los casos de vctimas de maltrato en la historia clnica Adems de la actuacin con el menor hay que contemplar siempre la actuacin con los padres cuando stos son los agresores La intervencin ante sospecha de maltrato o riesgo del mismo requiere la coordinacin de profesionales de distintos mbitos (escuela, servicios sociales y servicios de salud).

13

FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD

SEALES Y SIGNOS DE ALERTA

Inespecficas:
Incumplimiento de las visitas de control del nio Hiperfrecuentacin por motivos banales Cambios frecuentes de mdico Negacin de informes de ingresos hospitalarios Falta de escolarizacin Agresividad fsica o verbal al corregir al nio Coacciones fsicas o psicolgicas Complot de silencio respecto a la vida y las relaciones familiares Relatos personales de los propios nios

Personales:
Deficiencias fsicas o psquicas Dependencia biolgica o social Separacin de la madre en el periodo neonatal Nio hiperactivo Prematuros Discapacitados

Familiares:
Embarazo no deseado Padres adolescentes Padre o madre no biolgica Familias monoparentales Abuso de drogas o alcohol, prostitucin Historia de violencia o abuso sexual en la familia Bajo control de los impulsos Trastorno psiquitrico en los padres Deficiencia mental Separacin en el periodo neonatal precoz Abandono o fallecimiento de uno de los padres Antecedentes de maltrato familiar Relaciones conyugales conflictivas Expectativas irracionales respecto al desarrollo del nio Limites generacionales difusos Padre dominante. Madre pasiva

Menores de 5 aos:
Retraso psicomotor, apata, aislamiento, miedo, inseguridad, hospitalizaciones frecuentes, enuresis, encopresis, conductas de dependencia, trastornos del sueo, terrores nocturnos, cambios de apetito, ansiedad ante las revisiones mdicas, hematomas, quemaduras, explicaciones contradictorias respecto a lesiones.

Preadolescentes:
Fracaso escolar, problemas de conducta, agresividad, sumisin, hiperactividad o inhibicin, pobre autoestima, trastornos del lenguaje y aprendizaje, ansiedad o depresin, insomnio, absentismo escolar, fugas del domicilio, prdida o ganancia de peso repentinas, conocimientos sexuales inapropiados para su edad

Sociales
Soporte social bajo, aislamiento Nivel socioeconmico bajo Hacinamiento, inmigracin, desempleo

Adolescentes:

Trastornos psicosomticos, cambios de apetito, depresin, ideacin suicida, aislamiento social, fugas del domicilio, promiscuidad sexual, ansiedad, consumo de alcohol o drogas.

14

DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

RECOMENDACIONES
Los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) constituyen en la actualidad un importante problema de salud. Adems, los medios de comunicacin han creado en la poblacin general una preocupacin, a veces en exceso alarmista. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV incluyen dos trastornos especficos: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa y adems la categora trastorno de la conducta alimentaria no especificado, que engloba la mayora de los trastornos. Transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que indirectamente protejan de los TCA: alimentacin saludable, realizar al menos alguna comida en casa con la familia, facilitar la comunicacin y mejorar la autoestima, evitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentacin y la imagen. Identificar a las personas con factores de riesgo y a los pacientes con sntomas o signos de alarma para poder incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una intervencin precoz. Entrevistar al paciente solo, en un clima de confianza y respeto, aprovechando cualquier oportunidad. Preguntas tiles: Te parece que tu peso es adecuado?, Comes todo tipo de alimentos?, Haces mucho ejercicio?, Te gusta como eres fsicamente?, Cundo tuviste la ltima regla?.Cmo van las cosas en casa?, Cmo ests de nimo? Realizar un examen fsico (ndice de masa corporal, inspeccin y exploracin por aparatos) y solicitud de pruebas complementarias (hemograma, bioqumica, hierro, proteinograma, iones, hormonas tiroideas, electrocardiograma) para hacer un diagnstico diferencial y descartar otras causas orgnicas de desnutricin (neoplasias, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaqua) o psiquitricas (depresin, ansiedad, psicosis, abuso de drogas). Contactar con un especialista en Salud Mental y derivar a la Unidad de Salud Mental cuando se detecta un TCA bien delimitado. Tambin ser preciso realizar una derivacin urgente a un centro hospitalario si existen criterios de gravedad: fallo en el tratamiento ambulatorio, peso extremadamente bajo, complicaciones orgnicas, necesidad de aislamiento por grandes disfunciones familiares, necesidad de medios asistenciales para garantizar el cumplimiento teraputico o comorbilidad psiquitrica con ideas autolticas o sntomas psicticos. Mantener una buena relacin con la familia y el paciente y una estrecha colaboracin con la Unidad de Salud Mental en el seguimiento. Estar alerta para detectar precozmente las posibles recadas.

FACTORES DE RIESGO
Preadolescentes y adolescentes Sexo femenino Antecedentes familiares de obesidad y de TCA Prctica de determinados deportes o actividades (ballet, atletas, modelos, bailarinas, gimnastas, etc). Homosexualidad en varones Dependencia excesiva, inmadurez y aislamiento Problemas mdicos crnicos que afecten a la autoimagen (diabetes, obesidad, etc) Conflictividad familiar (familias desorganizadas, poco cohesionadas, con baja tolerancia hacia el sufrimiento familiar, crticas, etc). Acontecimientos vitales estresantes en los ltimos aos

SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA

ANOREXIA
Adelgazamiento Amenorrea Lanugo Demanda de diurticos o laxantes Trastorno obsesivocompulsivo Actividades para adelgazar Vmitos y signos indirectos (edemas de cara, erosin del esmalte dental, etc).

BULIMIA
Intentos fallidos de prdida de peso Historia familiar de depresin Vmitos y signos indirectos (edemas cara, erosin esmalte dental,.etc). Hipertrofia parotidea Reflujo gastroesofgico Ejercicio obsesivo y excesivo Disforia

15

PRDIDA DE FUNCIONES PSICOFSICAS. ATENCIN AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES

RECOMENDACIONES
Priorizar los casos recientes, por ser ms detectables y ms susceptibles a iniciativas de prevencin primaria Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el intermediario con los profesionales). Una misma persona puede realizar ambos papeles. Implicar al paciente en el plan de cuidados globales, participando y comprometindose en su autocuidado, con el objetivo de favorecer la autonoma y de mejorar la autoestima. Facilitar informacin sobre la situacin, las repercusiones de la prdida y el proceso de duelo, explicando qu es lo que se puede lograr. Deben valorarse tambin los cambios previsibles en la situacin laboral, familiar y el nivel de dependencia que la prdida puede suponer. Apoyar los cambios que el paciente ha de realizar en su escala de valores. Programarse objetivos alcanzables y bien delimitados para poderlos supervisar o evaluar con posterioridad Favorecer el contacto con las redes de apoyo mutuo, con la red asistencial profana y con las asociaciones especializadas Facilitar informacin de la situacin en una entrevista familiar o con los miembros de la familia que vayan a tener que soportar el peso fundamental de la situacin. Poner en contacto a la familia con el trabajador social del centro, integrando a ste en el subprograma e incluyndolo en la toma de decisiones. En algunas entrevistas conviene favorecer la expresin de sentimientos, pensamientos y fantasas del paciente, as como (en privado) del cuidador principal, procurando acoger y explicar dichas manifestaciones y sus formas de expresin y canalizacin ms adecuadas Favorecer la existencia de un tiempo de descanso para el cuidador familiar Realizar un seguimiento del duelo en el paciente y en la familia, la evolucin creciente o decreciente de la autonoma o de la dependencia as como la actitud del grupo familiar ante la prdida, atendiendo especialmente al posible aumento del aislamiento o al deterioro brusco o progresivo de los cuidados. Si se detecta la presencia de sntomas de duelo patolgico y los casos empeoran a pesar de las medidas iniciadas en el equipo de atencin primaria o se presentan signos claros de psicopatologa habr que realizar una interconsulta/derivacin a la unidad de salud mental. Asegurar la continuidad y estabilidad de los profesionales/equipo sanitario de referencia que atendern al paciente. La existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debiera ser sealada de forma clara en la historia clnica, por lo menos en la lista de condicionantes y problemas o su equivalente, y en un registro especfico fuera de ella.

16

CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA

RECOMENDACIONES
Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el intermediario con los profesionales). Una misma persona puede realizar ambos papeles. Incluir al paciente en el plan de cuidados globales, participando y comprometindose en su autocuidado, con el objetivo de favorecer la autonoma y de mejorar la autoestima, cuando ello sea posible. Mantener un contacto directo con el paciente (en el centro de salud o en el domicilio) y no dejar de visitarlo hasta el ltimo momento. La continuidad de los cuidados favorece el valor psicobiolgico de la relacin Promover la atencin que asegure el mximo bienestar y calidad de vida (especial atencin a aspectos como la analgesia eficaz, otras medicaciones, higiene adecuada, movilizacin, contener la inquietud y la depresin del paciente y de la familia, etc), coordinando para ello las actuaciones con las unidades de cuidados paliativos. Explorar cuidadosamente qu sabe de la naturaleza de su enfermedad con el fin de disminuir, en lo posible, sus temores: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida carezca de sentido. Evitar apriorismos ideolgicos sobre el decirlo o no decirlo. Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que quiere saber, cmo y cundo lo quiere saber) y procurar la corresponsabilizacin de la familia. En nuestro medio cultural es conveniente basarse en la negociacin. Cundo decirlo (pero siempre con prudencia y escuchando lo explcito y lo implcito del paciente a lo largo del proceso de negociacin). Cuando se cumplan al menos 3 de los siguientes criterios: -Cuando el paciente lo pide reiteradamente -Con argumentos consistentes y razonados -En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vista psicopatolgico -Con necesidades reales de arreglar o reparar asuntos concretos (herencias, relaciones interrumpidas,.etc) -Cuando el mdico conoca el deseo previo del paciente y valora que actualmente es el mismo Realizar al menos una entrevista familiar, valorando el nivel de conocimiento que tiene la familia sobre el diagnstico y los sentimientos asociados a la prdida de un ser querido, estando atentos a las seales de alerta de un duelo patolgico La existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debiera ser sealada de forma clara en la historia clnica y en un registro especfico fuera de ella.

CAMPOS DE INFORMACIN A VALORAR EN LA ENTREVISTA EN UNA SITUACIN DE DUELO EN GENERAL (duelo por prdida psicofsica, por un familiar o allegado, paciente terminal).

Con el paciente (o el paciente designado)

-Aspectos somticos de la salud Cmo come, duerme, si tiene dolor o cansancio, si presenta otros problemas,.etc -Significacin de la prdida Los cambios y reajustes que supone la prdida Sus creencias religiosas Existencia o no de posibles alternativas sustitutorias de la prdida -Forma de enfrentarse a la situacin de crisis Vivencia y expresin de sentimientos (culpa, ira, impotencia, ambivalencia, temor, negacin, depresin, etc) -Experiencias anteriores, personales o familiares y forma en que se enfrent a ellas -Vivencia de la enfermedad o prdida y expectativas de ayuda: Valorar aspectos relativos a: -Qu es lo que conoce de la enfermedad (qu cree que tiene) o prdida -Como cree que puede evolucionar -En qu aspectos le limita -Si est de acuerdo con el tipo de ayuda recibida -Qu espera de nuestra ayuda -Quin ms le puede ayudar

Con la familia o cuidador

-Aspectos somticos de la salud Cmo come, duerme, si tiene dolor o cansancio, si presenta otros problemas,.etc. -Significacin de la prdida Los cambios y reajustes que supone la prdida. Sus creencias religiosas. -Forma de enfrentarse a la situacin de crisis Vivencia y expresin de sentimientos (culpa, ira, impotencia, ambivalencia, temor, negacin, depresin, etc) -Experiencias anteriores, personales o familiares y forma en que se enfrent a ellas. -Red natural de apoyo: Disponibilidad de la familia, patrones de comunicacin (amigos, vecinos, etc) -Red de apoyo organizada: Recursos existentes en la comunidad (grupos de autoayuda, asociaciones de voluntarios, ayuda profesional, etc)

17

PRDIDA DE UN FAMILIAR O ALLEGADO

RECOMENDACIONES
Toda prdida de un familiar o allegado con el que se ha convivido supone una transicin psicosocial o, en otros trminos, un proceso (psicolgico) de duelo Determinar en qu persona o personas, dentro del crculo de la familia y allegados, la prdida puede desempear un papel desequilibrante en los mbitos psicolgico, biolgico o social (familiar/es de atencin preferente). Buena parte de la informacin necesaria para determinar el familiar de atencin preferente ha podido ser transmitida por el cuidador de enlace durante el proceso asistencial previo. Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas tras la prdida y no intervenir si no se solicita ayuda de forma expresa. En ausencia de factores de riesgo de duelo patolgico, ofrecer la posibilidad de ver al familiar/es en un periodo de 2-3 meses para ver cmo siguen las cosas Citar dentro de los 2 primeros meses cuando existieron duelos complicados previamente, en presencia de psicopatologa previa diagnosticada y en presencia de factores de riesgo de duelo patolgico. Destinar en alguna entrevista un tiempo suficiente para que la persona atendida y/o la familia expresen sus sentimientos, recuerdos o los aspectos significativos de su situacin actual, aceptando y respetando las diversas manifestaciones individuales. Respetar, en lo posible, la ausencia de expresin de sentimientos manteniendo, sin embargo, una actitud de disponibilidad. Explorar en las entrevistas la aceptacin de la prdida (del fallecido), la vivencia de pena y sufrimiento, la adaptacin al medio (contando con la ausencia del fallecido), la expresin de dudas, culpa, protesta o crticas acerca del fallecido y de la relacin con l y tambin la reorientacin de la comunicacin y los intereses emocionales hacia nuevas relaciones. Durante los 6-12 primeros meses, si no existen factores de riesgo ni psicopatologa clara, efectuar una labor de acompaamiento. A partir de los 12 meses ayudar a la elaboracin (pueden abordarse temas como las ropas, los rituales respecto al fallecido, las visitas al cementerio o la duracin del luto) y favorecer la expresin de aquello que se hubiera querido decir al fallecido y no se pudo, mediante la expresin escrita o compartindolo con el mdico o la enfermera. Tener en cuenta el valor del aniversario de la muerte (en los primeros aos se recrudecen las seales que recuerdan la prdida, tanto consciente como inconscientemente y tanto a nivel mental o relacional como somtico). Si se detecta la presencia de sntomas de duelo patolgico o signos claros de psicopatologa habr que realizar una interconsulta/derivacin a la unidad de salud mental La existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debiera ser sealada de forma clara en la historia clnica.

FACTORES DE RIESGO DE DUELO PATOLGICO

Nios preadolescentes. Viudos de ms de 75 aos. Personas que viven solas, personas aisladas socialmente, con red social deficitaria. Muertes sbitas, en especial por suicidio. Relaciones con el muerto difciles. Antecedentes de trastorno psiquitrico, en especial depresin. Antecedentes de abuso de sustancias psicotrpicas, legales o ilegales Disfuncin familiar. Esposa superviviente, en especial el primer ao. Autoestima y confianza en si mismo escasas.

EJEMPLOS DE DUELO PATOLGICO (TRASTORNO ADAPTATIVO)

Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas. Manaco: negacin y euforia sostenidas. Depresivo: depresin mayor cuando se presenta ms de 6 meses despus de la prdida o con importantes sentimientos de culpa. Somatizador: con tendencia a las somatizaciones. Obsesivo: tendencia a los rituales (no slo los rituales normales en cada cultura). Con disfunciones familiares consecutivas groseras. Otras formas psicopatolgicas.

18

JUBILACIN (PREPARACIN DE LA RED SOCIAL TRAS LA JUBILACIN)

RECOMENDACIONES
La jubilacin se define como la prestacin salarial y situacin social que conlleva el cese de la etapa laboral de la vida del individuo, por razn de la edad o por incapacidad fsica y/o mental. El paso a la inactividad laboral en las personas que han dedicado varas dcadas de su vida al trabajo supone una compleja transicin psicosocial. La jubilacin es una etapa que conlleva cambios econmicos, fsicos y psquicos y repercusiones en la estructura y densidad de las relaciones sociales y familiares del individuo. El objetivo bsico del subprograma es lograr la preparacin de la red social (formal e informal) para la jubilacin, a fin de lograr que la jubilacin no sea vivida como traumtica por el individuo, sino como un proceso natural que conlleve los mximos beneficios psicofsicos. Atencin previa, a travs de una entrevista individual o familiar, a ser posible en el ao anterior a la jubilacin. Los objetivos de esta entrevista seran: -Explicar la jubilacin como un proceso natural de transicin psicosocial, que tiene repercusiones relevantes en la mayor parte de los aspectos de la vida y que puede originar desajustes personales en el jubilado y en el seno familiar. -Advertir de la importancia de mantener una vida mental, fsica y social activa -Orientar hacia el reforzamiento de las actividades de relaciones sociales, culturales, de ocio, ldicas e incluso fsicas y deportivas posteriores a la jubilacin. -Detectar los factores de riesgo psicosocial que son previsibles al jubilarse (tabla inferior) -Situar al individuo en el grupo de riesgo alto (presencia de varios factores de riesgo) o riesgo bajo, respecto a las probabilidades de descompensacin con la jubilacin. A los individuos con riesgo alto de descompensacin biopsicosocial se les ofrecer, al menos, 2 visitas concertadas a los 2 y 6-12 meses de la jubilacin efectiva y con posterioridad segn evolucione la situacin A los individuos con riesgo de descompensacin bajo se les har un seguimiento en alguna de las visitas habituales por otros motivos, durante los dos aos posteriores a la jubilacin. Solicitar de la familia el apoyo que precise el jubilado, reforzar psicolgicamente la red familiar y prevenir posibles desajustes en el ncleo familiar, identificando los individuos ms propensos a estas descompensaciones. Si la persona que va a jubilarse tiene decidido acudir a alguno de los curso de preparacin a la jubilacin (bien en su empresa o fuera de ella) habr que animarle a que acuda acompaado de su cnyuge Sealar la situacin de jubilacin de forma clara en la historia clnica.

Red social informal o familiar: Constituida por la propia familia (pareja, hijos, nietos, etc) y tambin
los amigos, vecinos, compaeros y conocidos. Red social formal o extrafamiliar: Constituida por profesionales de diferentes campos, que realizan el apoyo mediante determinados programas o de forma voluntaria o liberal.

FACTORES DE RIESGO DE DESCOPENSACIN BIOPSICOSOCIAL TRAS LA JUBILACIN

1. 2. 3. 4. 1. 2.

Tipo de jubilacin: sobre todo en las jubilaciones impuestas o forzosas. Sexo del jubilado: ms riesgo en varones. Estado previo de salud: mayor riesgo a menor grado de salud. Disminucin en diferentes capacidades: en la expresin de sentimientos, en el grado de confianza en si
mismo y en las actitudes para el aprendizaje. Estructura familiar y estado civil: la presencia de hijos dependientes y la ausencia de cnyuge (viudedad) condicionan mayor riesgo. Profesin y trabajos previos: mayor riesgo cuando el grado de satisfaccin laboral era alto.

3. 4.
5.

6.

Escasa motivacin o intereses en otras actividades. Escasa o inadecuada red de apoyo social. Cuanta de ingresos insuficientes para las necesidades habituales del jubilado. Ausencia de preparacin previa para la jubilacin.

19

ANCIANOS CON FRECUENTES CAMBIOS DE DOMICILIO

RECOMENDACIONES
Se incluyen en el subprograma los ancianos con cambios de domicilio peridicos y frecuentes, con estancias inferiores a los 3 meses La prdida de su propio domicilio puede suponer para el anciano un proceso psicolgico de duelo, equivalente a la prdida de su independencia y de su estilo de vida. Valoracin integral del estado de salud del anciano. Se realizar en la consulta o en su domicilio, mediante la entrevista individual o familiar, haciendo una valoracin funcional (grado de autonoma en la realizacin de las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria) y del estado mental, as como una valoracin de la situacin sociofamiliar (nmero total de domicilios en los que vivir el anciano, identificacin del cuidador principal y conocimiento de las caractersticas de la vivienda). Recomendar al anciano que es importante que lleve consigo en cada cambio de domicilio sus objetos personales, sobre todo los de valor sentimental (fotografas, despertador, recuerdos, etc), que conserve sus relaciones sociales y que mantenga una actividad fsica y mental adecuadas. Tambin es importante asignarle al anciano algunas tareas para facilitar su integracin familiar. En la medida de las posibilidades, intentar que las variaciones no deseadas sean las mnimas y las estancias sean superiores a 3 meses, siempre que no suponga una dificultad importante en la familia. Facilitar la continuidad de la atencin, procurando que dentro del centro de salud donde acude el anciano sea siempre el mismo mdico y enfermero quienes les atienden, y preferentemente que sea el mdico y la enfermera que trata a la familia residente en la zona Elaboracin (por parte del mdico de cabecera) de un informe clnico mvil para el anciano, donde se haga constar el resumen de la valoracin integral del anciano, los problemas detectados y tratamientos prescritos y la necesidad o no de algn control especfico o prueba complementarias.

AYUDANDO AL ANCIANO QUE VIVE EN VARIOS DOMICILIOS

1.

Antes de que llegue:

-Avise a su mdico y enfermera si precisa cuidados especiales (curas, sondas, oxgeno, etc) -Si necesita ayuda en casa, hable con el trabajador social -Intente acondicionar la casa para evitarle cadas o accidentes (quite alfombras, pequeos muebles en su camino) -Prepare una cama lo ms cmoda posible -Hable con su familia, intente repartir alguna responsabilidad en la atencin al anciano

2.

Cuando ya est en su casa:

-Permtale que tenga cerca de l sus objetos personales o ms queridos. -Recuerde siempre que el anciano est fuera de su casa y le cuesta adaptarse. -Intente respetar su capacidad de decisin y sus preferencias. -No haga las cosas que l puede hacer solo. -Haga que toda la familia lo respete y trate con dignidad. -Si ha cambiado mucho desde la ltima vez (prdida de peso, apetito, memoria, etc) avise al mdico -No le ria por sus olvidos. -Si se desorienta con facilidad: colquele una placa identificatoria o fotocopia del DNI y telfono, tenga una foto actual de l, repita en sus paseos el mismo itinerario, deje una luz suave en el pasillo o en su habitacin por si se levanta de noche.

3.

Antes de que se marche a la prxima casa:

-Pida a la enfermera que le anote los cuidados que precise. -Pida a su mdico que le d un informe por escrito con el tratamiento y todo lo que le parezca de inters. -Avise al familiar que lo cuidar en esa rotacin si precisa algn anlisis o prueba. -Si not cambios no explicados, dgaselo al familiar que lo cuidar en esa rotacin. -Prepare y guarde en una carpeta: tarjeta sanitaria, informes mdicos, anlisis, instrucciones claras sobre la toma de medicamentos. -Entregue al siguiente cuidador toda la medicacin que toma el anciano. Explquele los cambios recientes.

20

PREVENCIN DE LA VIOLENCIA DOMSTICA. VIOLENCIA EN LA PAREJA

RECOMENDACIONES
El trmino violencia domstica o violencia en la pareja define aquellas agresiones que se producen en el mbito privado y en el que el agresor, generalmente un varn, mantiene o ha mantenido una relacin de pareja con la vctima. La gravedad de sus consecuencias fsicas y psicolgicas, tanto para la vctima como para la familia(hijos), hacen de la violencia domstica un importante problema de salud con intensa repercusin social. La violencia domstica se produce en parejas de cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier grupo de edad. En la entrevista clnica con cualquier paciente que acude a consulta deben realizarse las preguntas exploratorias de abordaje psicosocial. Los profesionales de atencin primaria deben estar alerta e investigar la presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad e intervenir preventivamente en los mismos (prevencin primaria). Tambin deben ser capaces de detectar tempranamente el abuso, identificando signos de alerta y seales o sntomas para los distintos tipos de violencia (prevencin secundaria).

Ante la sospecha de una situacin de maltrato se debe realizar: -Entrevista clnica a la mujer vctima del maltrato. La entrevista con la mujer con sospecha o vctima de maltrato debe ser privada, asegurando confidencialidad, y utilizando el tiempo necesario. Abordar directamente el tema, con preguntas facilitadoras. Observar sus actitudes y estado emocional, facilitar la expresin de sentimientos, con una actitud emptica y escucha activa. Creer a la mujer, sin emitir juicios Ante la deteccin de un caso de maltrato (prevencin terciaria) el mdico ha de realizar una intervencin integral y multidisciplinaria que incluya: -Exploracin fsica de la mujer vctima de maltrato. -Valoracin del riesgo vital (fsico, psicolgico y social) para determinar la urgencia de la intervencin: -Si hay riesgo vital inmediato (fsico o psquico) hay que derivar a la mujer al hospital. Si hay riesgo social (amenaza para la vida, ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo al Juzgado. En caso de agresin sexual debe remitirse siempre a la mujer al hospital, para valoracin ginecolgica y forense. -En el resto de los casos se proceder segn la evaluacin realizada. -Valoracin y tratamiento de las lesiones fsicas. -Inmunizaciones y prevencin de las enfermedades de transmisin sexual y embarazo si procede (en agresiones sexuales). -Apoyo psicolgico o tratamiento si precisa -Contactar con el trabajador social y ofrecer servicios de apoyo -Poner en marcha estrategias de proteccin y un plan de salida, cuando exista riesgo fsico, para la vctima y sus hijos -Realizar la comunicacin al juzgado si procede.

ACTIVIDADES BSICAS PARA LOS PROFESIONALES

Estar alerta ante la posibilidad de maltrato Identificar personas en riesgo Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad Estar alerta ante demandas que pueden ser una peticin de ayuda no expresa Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha estrategias de actuacin con la vctima, con los hijos y con el agresor Coordinar nuestra actuacin con el trabajador social, los servicios especializados y el pediatra, si fuera preciso, e informar sobre la red social disponible Realizar el informe mdico-legal si procede Registrar los hechos en la historia clnica

21

FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD

SEALES Y SIGNOS DE ALERTA

Mujeres con perfil de riesgo de sufrir maltrato:

Dependencia Vivencia de violencia conyugal en la familia de origen Bajo nivel cultural Bajo nivel socioeconmico Aislamiento psicolgico y social Baja autoestima Discapacidad Mujeres muy identificadas con los estereotipos femeninos (sumisin) Embarazo Desequilibrio de poder en la pareja Consumo de alcohol o drogas

Fsicos:
Heridas Huellas de golpes Hematomas Discrepancias entre caractersticas y descripcin del accidente Demora en la solicitud de atencin

Psquicos:
Confusin, agitacin, ansiedad, depresin, sndrome de estrs postraumtico, intentos de suicidio. Actitudes de la vctima: Temor, nerviosismo, ausencia de contacto visual, inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas inquietas a la puerta, pasividad, tendencia a culpabilizarse y exculpar a su pareja, reticencia a responder preguntas, incapacidad para tomar decisiones, etc. Estado emocional: Tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedad extrema.

Varones con perfil de riesgo de maltratadores:

Experiencia de violencia conyugal en la familia de origen Alcoholismo Desempleo o empleo intermitente Pobreza y dificultades econmicas Hombre violentos, controladores, posesivos, con bajo control de impulsos, que arreglan sus dificultades con violencia Baja autoestima Concepcin rgida y estereotipada del papel del hombre y la mujer Aislamiento social Vida centrada exclusivamente en la familia Embarazo de su pareja

Otros sntomas:

Quejas crnicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdominalgias, disfunciones sexuales, consumo abusivo de medicamentos, hiperfrecuentacin, absentismo laboral, abortos provocados o espontneos.

22

PREVENCIN DE LOS MALOS TRATOS A LOS ANCIANOS

RECOMENDACIONES
El trmino maltrato a los ancianos recoge cualquier acto u omisin que produzca dao, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 y ms aos, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro la integridad fsica, psquica, as como el principio de autonoma o el resto de los derechos fundamentales del individuo. Las formas ms frecuentes de maltrato son: negligencia fsica y/o emocional, violencia fsica, maltrato psicolgico, abuso sexual y abuso econmico. El maltrato a los ancianos no es privativo de las clases sociales desfavorecidas. Los principales implicados suelen ser los familiares y cuidadores. Los profesionales de atencin primaria deben estar alerta e investigar la presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad e intervenir preventivamente (prevencin primaria). Tambin deben ser capaces de detectar tempranamente el abuso identificando signos de alerta y seales o sntomas para los distintos tipos de violencia (prevencin secundaria). Ante la deteccin de una situacin de maltrato (prevencin terciaria) el mdico ha de realizar una intervencin integral y multidisciplinar que incluya: -Entrevista con el anciano y con el agresor (cuidador) por separado. -Exploracin fsica, valoracin psicolgica y social del anciano vctima de maltrato. -Valoracin del riesgo vital inmediato (fsico, psicolgico y social) para determinar la urgencia de la intervencin: -Si hay riesgo vital inmediato (fsico o psquico) hay que derivar al anciano al hospital. Si hay riesgo social (amenaza para la vida, situacin de dependencia, ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo al Juzgado. En caso de agresin sexual debe remitirse siempre al hospital, para valoracin ginecolgica y forense. -En el resto de los casos se proceder en funcin de la valoracin realizada -Informar al paciente de la tendencia y consecuencias del maltrato y buscar una estrategia de proteccin y un plan de seguridad y salida (dar telfonos por escrito de urgencias, polica, concertar un sistema de teleasistencia, etc). -Poner en marcha estrategias de actuacin con la vctima y el agresor (con frecuencia el cuidador) y hacer el seguimiento del problema. -Explicar al paciente las posibles alternativas y escuchar cules son sus deseos y siempre hacer un seguimiento de la situacin. -Si la causa puede ser la sobrecarga del cuidador o un trastorno psicopatolgico abordable (depresin, ansiedad, etc), se pueden valorar las posibilidades de intervencin con un seguimiento estrecho por parte de los profesionales sanitarios y el trabajador social, poniendo en marcha las medidas de apoyo social y sanitarias que fueran necesarias. La prudencia, el conocimiento del contexto y tener en cuenta la voluntad del paciente (cuando conserva sus facultades) son factores importantes en la toma de decisiones. -Contactar con el trabajador social, elaborar el informe social e informar de los recursos disponibles -Realizar parte de lesiones para los servicios judiciales si procede. Registrar los hechos en la historia clnica.

FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD

SEALES Y SIGNOS DE ALERTA

Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de produccin de las lesiones Retraso en solicitar la asistencia Visitas reiteradas a servicios de urgencia y hospitales por motivos cambiantes Administracin involuntaria de medicamentos Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados Mala evolucin de las lesiones (lceras) tras aplicacin de las medidas adecuadas Desnutricin sin motivo aparente Deshidratacin Cadas reiteradas Contradicciones en el relato de lo sucedido entre paciente y maltratador Actitud de miedo, inquietud o pasividad Estado emocional: alteracin del estado de nimo, depresin, ansiedad o confusin Negativa del cuidador a dejar solo al anciano

Para el anciano:
Edad avanzada Deficiente estado de salud Incontinencia Deterioro cognitivo y alteraciones de conducta Dependencia fsica y emocional del cuidador Aislamiento social Antecedentes de maltratos

Para el agresor (cuando es el cuidador):

Sobrecarga fsica o emocional (situaciones de estrs, crisis vitales) Padecer trastornos psicopatolgicos Abuso de alcohol u otras toxicomanas Experiencia familiar de maltrato a ancianos o violencia familiar previa Incapacidad del cuidador para soportar emocionalmente los cuidados

Situaciones de especial vulnerabilidad:

Vivienda compartida Malas relaciones entre la vctima y el agresor Falta de apoyo familiar, social y financiero Dependencia econmica o de vivienda del anciano

23

DETECCIN PRECOZ DE TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y DEPRESIN

RECOMENDACIONES
Una deteccin precoz y adecuada de los trastornos psicopatolgicos, seguido de un adecuado tratamiento psicosocial, puede mejorar la calidad de vida y el pronstico de los pacientes, adems de disminuir la iatrogenia y reducir el gasto sanitario La entrevista clnica constituye sin duda el mejor mtodo diagnstico y teraputico para la deteccin de los trastornos psicopatolgicos, sin bien requiere una serie de habilidades por parte del entrevistador. La integracin de algunos cuestionarios en el seno de la entrevista puede facilitar y mejorar la deteccin de psicopatologa. Nuestra propuesta es la utilizacin de la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG). En esta escala solo se deben puntuar los sntomas que duren ms de dos semanas Es importante resaltar que la EADG no nos proporciona diagnstico de caso psiquitrico, sino tan slo la probabilidad de serlo. En los pacientes en los que la EADG resulte positiva se recomienda realizar una entrevista diagnstica semiabierta o dirigida ms exhaustiva, teniendo en cuenta el componente biolgico, la problemtica y el soporte social y los aspectos emocionales. El diagnstico debera confirmarse ajustndose a los criterios diagnsticos del CIE-10 o DSM-IV.

PAUTAS ESPECFICAS DE ACTUACIN

POBLACIN
Sntomas y conductas sugerentes de psicopatologa
2 aos

Transiciones psicosociales con factores que dificultan su elaboracin

Entrevista clnica y/o EADG

EADG ansiedad < 4 EADG depresin <2

EADG ansiedad 4 EADG depresin 2

Entrevista diagnstica
Ausencia de psicopatologa Presencia de psicopatologa

ESCALA DE ANSIEDAD-DEPRESIN DE GOLDBERG

Escala A (ANSIEDAD)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? Ha estado muy preocupado por algo? Se ha sentido muy irritable? Ha tenido dificultad para relajarse? (Continuar si 2 o ms respuestas positivas) Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? Ha tenido dolores de cabeza o nuca? Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? Ha estado preocupado por su salud? Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?

Escala D (DEPRESIN)
Se ha sentido con poca energa? Ha perdido su inters por las cosas? Ha perdido la confianza en s mismo? Se ha sentido desesperado, sin esperanza? (Continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores) Ha tenido dificultades para concentrarse? Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) Se ha estado despertando demasiado temprano? Se ha sentido enlentecido? Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?

9.

24

PREVENCIN DEL SUICIDIO

RECOMENDACIONES
El suicidio se asocia en la mayora de los casos con la enfermedad mental. La clave de la prevencin puede estar en la identificacin, evaluacin y tratamiento del trastorno mental La depresin es el trastorno psquico con mayor riesgo de suicidio. El sentimiento de desesperanza es incluso ms importante que la depresin en s. Por ello siempre es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza Muchas de las personas que ha llevado a cabo una tentativa suicida o han consumado el suicidio haban estado previamente en contacto con su mdico de familia que puede tener un papel clave en la prevencin del suicidio La principal medida preventiva en atencin primaria parece ser la capacitacin de los profesionales en el abordaje diagnstico y psicoteraputico de la entrevista clnica Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relacin emptica con el paciente. Si se sospecha potencial suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: Ha llegado a encontrarse tan mal que pensase que no vale la pena seguir?,....que no merece la pena vivir? No se deben despreciar ni banalizar las amenazas suicidas. Tampoco hay que confiarse en las sbitas e inesperadas mejoras. Una mejora inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente al haber determinado la realizacin suicida. Interrogar al paciente que admite ideacin suicida sobre la intencin y planificacin (modo, medios). En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debera derivarse el paciente a los servicios de salud mental para su tratamiento y eventual hospitalizacin Con el permiso del paciente, y a ser posible en una entrevista conjunta, se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situacin, as como de la necesidad de vigilancia

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO

Enfermedad mental Depresin Abuso de alcohol y otras drogas Esquizofrenia Trastornos de personalidad Trastorno de angustia y crisis de pnico Otras circunstancias que influyen Enfermedad somtica crnica Vivir solo Estado civil: soltero/separado/viudo Desempleo Falta de apoyo social Antecedentes personales de intentos de suicidio Antecedentes familiares de suicidio

25