0021-7557/04/80-05-Supl/S189

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Uso de medicamentos durante a lactao

Breastfeeding and maternal medications
Roberto G. Chaves1, Joel A. Lamounier2
Resumo
Objetivo: Contribuir com informaes para o uso racional de medicamentos durante a amamentao. Fontes dos dados: Foram selecionados artigos na base de dados MEDLINE, de 1993 a 2004, e no Lilacs, de 1995 a 2004, em portugus, espanhol e ingls, usando as palavras-chave aleitamento, lactao, drogas e medicamentos. Outras referncias recentes encontradas em artigos e livros foram includas a fim de fornecer subsdios para a realizao deste artigo. Sntese dos dados: A maior parte dos frmacos compatvel com a amamentao. Poucos so contra-indicados (antineoplsicos, radiofrmacos, drogas de abuso); alguns requerem cuidados devido ao risco de efeitos adversos em lactentes ou de reduo do volume de leite. Porm, ainda necessrio maior conhecimento sobre os efeitos para a criana de muitos frmacos durante a amamentao. Concluses: O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes em lactao baseia-se no conceito de risco e benefcio. Deve-se fazer opo, sempre que possvel, por uma droga j estudada, que seja pouco excretada no leite materno e que no tenha risco aparente para a sade da criana. Medicamentos que reduzem a produo de leite pela nutriz devem ser evitados durante a lactao, e o uso dos galactagogos est reservado para situaes especiais. Dessa maneira, s excepcionalmente o aleitamento materno precisa ser desencorajado ou descontinuado quando a me necessitar de tratamento farmacolgico. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S189-S198: Aleitamento materno, lactao, medicamentos.

Abstract
Objective: To contribute with information about the adequate administration of drugs during breastfeeding. Sources of data: MEDLINE articles from 1993 to 2004, and Lilacs articles from 1995 to 2004 were selected in Portuguese, Spanish and English, by including the following keywords: breastfeeding, lactation, drugs and medicines. Other update references found in articles and books were also included in this review, in order to provide additional information. Summary of the findings: Most of the drugs are compatible with breastfeeding. Few were considered inadequate, such as antineoplastic drugs, radiopharmaceuticals and drugs of abuse. Some drugs require concern, as they may cause adverse effects in breastfed babies or reduce the mothers breast milk volume. However, further knowledge on some medicines during lactation is required. Conclusion: The fundamental principle in the prescription of medicines for lactating mothers is mostly based on the concept of risk and benefit. The option must be, as much as possible, for a drug that has already been studied, which is little released in the maternal milk or that does not mean an apparent risk for the infants health. Medicines that reduce the mothers production of milk should be avoided during the lactation period. The use of galactogogos is reserved for particular situations. Therefore, only safety drugs should be administered during breastfeeding, which should rarely be discouraged or discontinued in such cases. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S189-S198: Breastfeeding, lactation, drugs.

O aleitamento materno est associado a benefcios de ordem nutricional, imunolgica, afetiva, econmica e social. Por isso, torna-se fundamental a identificao dos fatores que levam ao desmame precoce, a fim de proporcionar o maior tempo possvel de aleitamento s crianas1. Diversos estudos comprovam que, dentre os fatores responsveis pelo abandono precoce da amamentao, encontram-se os problemas relacionados aos riscos de exposio dos lactentes a medicaes maternas 2-4 . Informaes e referncias na literatura sobre drogas e leite

materno esto disponveis, porm muitos profissionais de sade, em especial mdicos, talvez por desinformao ou at desinteresse, preferem interromper a amamentao em vez de se esforarem para compatibiliz-la com a teraputica materna 5. Alm disso, observa-se que freqente o conflito entre informaes das bulas dos medicamentos e evidncias cientficas sobre o uso dos mesmos durante o aleitamento 6,7. Embora o conhecimento a respeito de drogas na lactao tenha sido muito ampliado, ainda no se conhecem os efeitos colaterais para as crianas amamentadas de muitas drogas utilizadas pela nutriz8. Alm disso, os efeitos de muitas drogas novas ainda no foram devidamente estudados8 ou apresentam divergncias na literatura quando utilizados na lactao. Portanto, surge a necessidade de atualizaes constantes sobre o uso de medicamentos durante a amamentao, visando racionalizar esse uso e proteger o aleitamento materno.

1. Mdico pediatra. Professor auxiliar de Farmacologia, Faculdade de Fisioterapia, Universidade de Itana, MG. 2. Doutor em Sade Pblica pela UCLA, Los Angeles. Professor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG.
Como citar este artigo: Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S189-S198.

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Dentre as vrias publicaes que informam sobre o uso de medicamentos durante a lactao, a referncia bsica utilizada na elaborao deste artigo foi a publicao da Academia Americana de Pediatria (AAP), revisada em 2001 4. Embora essa classificao apresente algumas deficincias, destaca-se por ser uma das publicaes mais completas e citadas pela comunidade cientfica. Este artigo consiste de uma reviso da literatura abrangendo publicaes mais relevantes sobre o uso de medicamentos durante a lactao. Foram abordados aspectos farmacolgicos determinantes na escolha dos frmacos e ressaltados os medicamentos mais seguros e os contra-indicados, alm de cuidados com alguns medicamentos e utilizao de galactagogos e medicamentos que reduzem a produo do leite. No foram includas informaes sobre os efeitos de poluentes e contaminantes qumicos via gua, ar ou alimentos no leite humano. Embora, do ponto de vista farmacolgico, possa haver pequenas diferenas nos conceitos de droga, frmaco e medicamento, neste artigo esses termos so utilizados como sinnimos.

Uso de medicamentos durante a lactao Chaves RG e Lamounier JA

Fatores relacionados com o leite materno

O leite materno est sujeito a mudanas significativas nas concentraes de lipdeos e protenas, dependentes da fase da lactao (colostro versus leite maduro) ou at mesmo da fase de uma mamada (leite anterior versus leite posterior). Tais alteraes influenciam na extenso da transferncia de drogas do plasma para o leite, causando variaes nas concentraes das mesmas no leite materno 9.
Fatores relacionados com a me

Transferncia de drogas para o leite materno

Para que o profissional de sade possa se orientar sobre o uso de medicamentos na lactao, torna-se til o conhecimento dos fatores que determinam sua segurana nesse perodo. Tais fatores podem estar relacionados com o leite materno, com a mulher, com a droga ou com o lactente, conforme demonstrado na Tabela 1 e descrito a seguir.

Durante os primeiros dias de lactao (colostro), as clulas alveolares so pequenas e o espao intercelular largo, o que faz com que substncias maternas, incluindo drogas, linfcitos, imunoglobulinas e protenas transfiramse mais facilmente para o leite materno. Com a reduo dos nveis de progesterona, h crescimento das clulas alveolares e estreitamento dos espaos intercelulares, com conseqente reduo da transferncia de drogas e demais substncias. Contudo, o volume de leite (colostro) ingerido nos primeiros dias de vida do beb (50 a 60 ml/d) considerado baixo, sendo a dose absoluta de medicamento passada para o recm-nascido durante esse perodo muito baixa10. Fatores que reduzem a capacidade da me de metabolizar ou excretar a droga podem aumentar a exposio do lactente3. Assim, cuidado especial deve ser tomado ao se prescrever drogas para nutrizes com doenas hepticas ou renais, pelos nveis mais elevados e pelo maior tempo da droga na circulao materna. A via pela qual a droga administrada me tem importncia pelos nveis alcanados no plasma materno e, posteriormente, no leite humano. Assim, muitas drogas administradas topicamente ou inaladas no atingem nveis plasmticos significativos, possuindo nveis lcteos no mensurveis. Muitos antibiticos, corticosterides e retinides aplicados em reas pequenas no so bem absorvidos por via transcutnea e so praticamente indetectveis no plasma10.
Fatores relacionados com a droga

Tabela 1 - Fatores que influenciam a segurana do uso da droga durante o aleitamento materno Fatores relacionados ao leite materno Composio do leite (teor de lpides e protenas) Fatores relacionados nutriz Eliminao heptica e renal Dose e durao do tratamento Via de administrao Fatores relacionados ao lactente Idade Absoro da droga Eliminao heptica e renal Volume de leite ingerido Segurana da droga para o lactente Fatores relacionados droga PKa (constante de dissociao) Solubilidade em gua e lpides Tamanho da molcula Biodisponibilidade oral Toxicidade Efeito no suprimento lcteo Drogas de ao curta x longa Adaptado de Howard & Lawrence3.

Conhecer certas caractersticas das drogas e sua difuso pelo corpo pode ser til na identificao do risco de seu uso durante a amamentao. A farmacocintica das drogas varia com alguns dos constituintes do leite e com fatores maternos. Podem influenciar sua concentrao no leite materno o grau de ionizao, a lipossolubilidade, a ligao com protenas do plasma e o peso molecular da droga, conforme descrito a seguir: Peso molecular: frmacos com baixo peso molecular atingem mais facilmente o leite materno que as drogas com peso molecular maior11. Os poros das membranas permitem o movimento de molculas com pesos moleculares menores que 200 dltons. Pequenas molculas, como o etanol, atravessam o capilar endotelial materno e a clula alveolar por difuso passiva.

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Grau de ionizao: frmacos que so bases fracas tendem a estar menos ionizados no plasma (pH = 7,4) e a permanecer na forma ionizada no compartimento lcteo (pH = 7,1), favorecendo a sua concentrao no leite materno3,10. Ligao a protenas: frmacos com baixa afinidade com protenas plasmticas tambm apresentam facilidade para atingir o compartimento lcteo. Exemplo: diazepam. Lipossolubilidade: frmacos lipossolveis atravessam mais facilmente a barreira celular lipoprotica, atingindo mais facilmente o compartimento lcteo. Concentram-se mais no leite maduro, devido a sua maior concentrao lipdica. Exemplos: sulfonamidas, cloranfenicol. Meia-vida: drogas de ao longa mantm nveis circulantes por maior tempo no sangue materno e, conseqentemente, no leite materno.

mir menor volume de leite que os com mais idade, com conseqente menor exposio ao medicamento materno. Lactentes que mamam mais freqentemente e um volume maior de leite esto mais expostos s drogas maternas que aqueles que mamam menos freqentemente e um volume menor.

Mtodos de estimativa da exposio s drogas

Aps compreender os mecanismos que determinam a exposio do lactente s drogas, torna-se necessrio conhecer as medidas que quantificam essa exposio. As medidas mais utilizadas so razo leite/plasma, dose absoluta e dose relativa no lactente. Essas medidas tornam-se mais importantes quando as mulheres fazem uso de frmacos por longos perodos.
Razo leite/plasma

Outro aspecto importante o pico dos nveis sricos da droga. Usualmente, o pico na me coincide com o pico no leite materno, sendo menor neste. Assim, saber quando ocorre o pico srico de um medicamento til para adequar o horrio de administrao da droga e os horrios da amamentao da criana. Para evitar que a mamada coincida com o perodo de maior concentrao srica do medicamento, recomenda-se que o mesmo seja administrado me imediatamente aps ter amamentado a criana. Alm disso, drogas com meia-vida longa ou que possuem metablitos ativos promovem um perodo de exposio mais prolongado do lactente droga. A biodisponibilidade oral de grande importncia na avaliao do risco ao lactente. Drogas com baixa biodisponibilidade, pouco absorvidas pelo lactente, so ideais para uso durante a lactao. Por exemplo, sumatriptano (15% biodisponvel) prefervel ao rizatriptano (mais que 45% biodisponvel)10. Independentemente das caractersticas farmacolgicas, drogas sabidamente txicas ao lactente, como antineoplsicos, radiofrmacos ou drogas de abuso, so proscritas durante a lactao. Dentro do possvel, o mdico deve ter essas informaes em mente ao prescrever qualquer tipo de medicamento para uma nutriz.
Fatores relacionados com o lactente

A razo leite/plasma freqentemente usada para estimar a quantidade de droga transferida para o leite. a razo entre as concentraes da droga no plasma e no leite ultrafiltrado em estado de equilbrio.

Razo leite/plasma =

concentrao da droga no leite concentrao da droga no plasma

til na estimativa relativa da quantidade de droga no leite. Em geral, uma baixa razo leite/plasma indica baixa concentrao da droga no leite. Porm, deve-se tomar cuidado ao interpretar essa medida, pois uma razo maior que 1 no traz preocupao quando a concentrao da droga no plasma materno muito baixa ou a droga no absorvida pelo lactente3,13. Alm disso, embora as concentraes de muitas drogas no plasma e no leite sejam flutuantes, so utilizadas medidas fixas para o para clculo da razo9.
Dose absoluta no lactente

A dose recebida pelo lactente pode ser calculada conhecendo-se a concentrao da droga no leite e o volume de leite consumido: Dose absoluta no lactente = concentrao no leite x volume de leite consumido A determinao precisa dessas variveis muito difcil de ser obtida, razo pela qual se utiliza uma estimativa. A concentrao das drogas no leite pode ser obtida de estudos clnicos, porm tais valores so desconhecidos para muitas drogas. O volume de leite consumido estimado em aproximadamente 150 ml/kg/dia3. Entretanto, esse valor pode diminuir significativamente nas crianas em aleitamento complementado. Na prtica, quando a droga tem uso peditrico conhecido, a dose absoluta no lactente pode ser comparada diretamente com a dose teraputica normal para a sua idade 9.

A idade da criana deve ser considerada ao se avaliar os possveis efeitos de uma droga utilizada pela me que amamenta. Em neonatos, os efeitos so maiores do que em lactentes com mais idade, que apresentam funes heptica e renal mais eficazes. Esses efeitos podem ser ainda maiores em crianas pr-termo, cuja imaturidade pode prolongar a meia-vida das drogas, causando acmulo aps doses repetidas12. Hale classifica os lactentes, segundo a idade, como sendo de baixo risco (6 a 18 meses), risco moderado (menos que 6 meses) e alto risco (prematuros, recm-nascidos, lactentes clinicamente instveis e aqueles com funo renal debilitada) para a medicao de interesse10. Contudo, lactentes com menos idade tendem a consu-

S192 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004 Dose relativa no lactente ou porcentagem da dose materna
A estimativa da porcentagem da dose materna recebida pelo lactente atravs do leite tem sido utilizada para avaliar a segurana das drogas durante o aleitamento.

Uso de medicamentos durante a lactao Chaves RG e Lamounier JA

Tabela 2 - Drogas incompatveis com a amamentao Ciclofosfamida Ciclosporina Doxoribicina Anfetamina Metrotexate Fenciclidina Cocana Herona Marijuana

Dose relativa do lactente (%) = Dose absoluta no lactente (g/kg/dia) x 100 Dose materna (g/kg/dia)

Tabela 3 - Drogas que requerem suspenso temporria da amamentao Cobre 64 (Cu 64) Glio 67 (Ga 67) ndio 111 (In 111) Iodo 123 (I 123) Iodo 125 (I 125) Iodo 131 (I 131) Tecncio 99 (Tc 99) Sdio radioativo

Esse valor geralmente expresso em porcentagem da dose materna e prope uma padronizao da proporo da dose materna recebida pelo lactente2. Recomenda-se, arbitrariamente, que a dose relativa do lactente deva ser menor que 10% para que a droga seja considerada segura13. Porm, como o mtodo se baseia no princpio de que me e filho possuem mesma absoro, metabolizao e excreo, ele no to eficaz em determinar a segurana da droga durante o aleitamento3.

Tabela 4 - Drogas com efeitos desconhecidos nos lactentes mas que requerem cuidados Ansiolticos Alprazolam Diazepam Lorazepam Midazolam Perfenazina Prazepam Quazepam Temazepam Antidepressivos Amitriptilina Amoxapine Bupropiona Clomipramina Desipramina Dotiepina Doxepin Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Nortriplina Paroxetina Sertralina Trazodone Outros Amiodarona Cloranfenicol Clofazimina Lamotrigina Metoclopramida Metronidazol Tinidazol

Classificao das drogas para uso durante a lactao

No intuito de orientar os mdicos sobre o uso de medicamentos na lactao, a AAP tem publicado consensos sobre a transferncia de drogas para o leite humano, tendo o primeiro sido publicado em 1983, com revises em 1989, 1994 e 20014. Na ltima reviso, a AAP elaborou nova classificao de drogas, conforme descrito a seguir: drogas citotxicas que podem interferir no metabolismo celular do lactente; drogas de abuso com efeitos adversos descritos no lactente; compostos radioativos que requerem a suspenso temporria da amamentao; drogas com efeitos desconhecidos, mas que requerem preocupao; drogas com efeitos significativos em alguns lactentes e que devem ser usadas com cautela; drogas compatveis com a amamentao.

Antipsicticos Clorpromazina Clorprotixeno Clozapina Haloperidol Mesoridazina Trifluoperazina

Tabela 5 - Drogas que tm sido associadas com efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser usadas com cuidado pelas nutrizes Acebutolol cido 5-aminosaliclico Atenolol Bromocriptina Aspirina Clemastina Ergotamina Ltio Fenindiona Fenobarbital Primidona Sulfasalazina

As Tabelas 2 a 6 especificam as drogas conforme a classificao da AAP. A no-incluso de alguns frmacos nas tabelas no significa que eles no sejam encontrados no leite materno ou que no possam produzir efeitos no lactente; apenas indica que, at a ltima reviso, no haviam sido encontradas referncias dos mesmos na literatura. Apesar de a publicao da AAP representar importante reviso para orientar os profissionais de sade, ela no inclui um grande nmero de drogas freqentemente prescritas e no discute questes prticas importantes,

como dose segura da droga e idade do lactente. Tais carncias reforam a necessidade de publicaes que orientem o profissional de sade de forma prtica e atualizada. No Brasil, so comercializados cerca de 1.500 princpios ativos14 , sendo que a grande maioria carece de estudos no que diz respeito sua transferncia para o

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Tabela 6 - Drogas usualmente compatveis com amamentao

Acetominofeno Acetazolamida Acitretin cido flufenmico cido iopanico cido mefenmico cido nalidxico Aciclovir lcool Alopurinol Amoxicilina Antimnio Apazone Atropina Aztreonam Baclofeno Barbitricos Bendroflumetiazide Bromide Butorfanol Cafena Captropril Carbamazepina Carbetocina Carbimazole Cscara Cefadroxil Cefazolin Cefotaxime Cefoxitin Cefprozil Ceftazidime Cetoconazol Cetorolac Cisplatina Clindamicina Clogestone Clorofrmio Cloroquina Clorotiazida Clortalidona Cicloserina Cimetidina Ciprofloxacin Codena Colchicina Contraceptivos com estrgeno/progesterona Dantron Dapsone Dexbromfeniramina Diatrizoate Dicumarol Difilina Digoxina Diltiazen Dipirona Disopiramida Domperidona Enalapril Espironolactona Estreptomicina Etambutol Etanol Fenilbutazona Fenitona Fexofenadina Flecainide Fleroxacin Fluconazol Fluorescena Gadolinium Halotano Hidralazina Hidrato de cloral Hidroclorotiazida Hidrocloroquina Ibuprofeno Indometacina Interferon Iodo Iodine (Povidine) Ioexol Isoniazida Ivermectina Kanamicina Labetolol Levonorgestrel Levotiroxina Lidocana Loperamida Loratadina Medroxiprogesterona Meperidina Metadona Metimazol Metildopa Metiprilon Metoprolol Metoexital Metrizamida Metrizoato Mexiletine Minoxidil Morfina Moxalactam Nadolol Naproxeno Nefopam Nifedipina Nitrofurantona Noretinodrel Norsteride Noscapina Ofloxacin Oxprenolol Piridostigmina Pirimetamina Piroxicam Prednisolona Prednisona Procainamida Progesterona Propoxifeno Propranolol Propiltiouracil Pseudo-efedrina Quinidina Quinina Riboflavina Rifampicina Sais de ouro Secobarbital Senna Sotalol Sulbactam Sulfametoxazol/ Trimetoprim Sulfapiridina Sulfisoxazol Sulfato magnsio Sumatriptan Suprofen Terbutalina Terfenadina Tetraciclina Teofilina Ticarcilina Timolol Tiopental Tiouracil Tolbutamida Tolmetin Triprolidina Valproato Vitamina B1 Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B12 Vitamina D Vitamina K Warfarin Zolpiden

leite materno e seu uso durante a lactao. A AAP descreve, em sua ltima reviso, apenas 233 drogas, aproximadamente 15% das drogas comercializadas em nosso pas, ou seja, faltam informaes sobre uso na lactao de 85% das drogas disponveis no nosso mercado. Alm disso, a referida publicao no fornece informaes sobre doses seguras das drogas. Sabe-se, por exemplo, que o lcool e o estrognio, considerados compatveis com amamentao pela AAP, podem reduzir o volume de leite em doses moderadas ou elevadas. Outro fator no considerado na classificao da AAP refere-se idade do lactente. Em um estudo de reviso recente sobre reaes adversas em lactentes provocadas por drogas usadas por nutrizes, 63% das reaes ocorreram em neonatos, 78% em menores de 2 meses, e apenas 4% em lactentes maiores de 6 meses6 . Portanto, ao prescrever drogas a nutrizes com relatos de efeitos adversos no lactente, deve-se considerar o nmero de mamadas e a maturidade dos sistemas envolvidos no metabolismo e na excreo das drogas, que variam muito conforme a idade da criana.

A Tabela 7 contm algumas consideraes e recomendaes atualizadas sobre o uso de frmacos durante a lactao, com destaque para publicaes recentes. So descritas as principais classes de medicamentos, ressaltando-se os mais indicados e aqueles que devem ser evitados ou usados com cuidado durante a amamentao. Informaes e observaes referentes a lactantes sob tratamento que podem ser importantes na prtica para o profissional de sade foram descritas por diversos autores. Por exemplo, em estudo recente, Aljazaf et al.28 demonstraram reduo significativa do volume de leite materno aps uso de pseudo-efedrina (60 mg, qid), droga muito usada no Brasil como descongestionante nasal (associada a anti-histamnicos). Tal estudo um alerta para o uso dessa substncia, considerada compatvel com a amamentao pela AAP. Outro exemplo o uso do metronidazol, classificado pela AAP como droga com efeitos desconhecidos, mas que requer preocupao, com recomendao inclusive de suspenso do aleitamento materno por 12 a 24 horas. Tal preocupao se deve ao risco terico de carcinognese e elevada biodisponibilidade3. Porm, at o momento, no

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foram descritos efeitos adversos para os bebs amamentados2, no havendo, portanto, dados que suportem a suspenso do aleitamento materno24. Com relao ao uso de telmisartam droga anti-hipertensiva antagonista dos receptores de angiotensina II durante a gravidez, foram relatados cinco casos de bito fetal e um caso de bito neonatal (quarto dia de vida) por insuficincia renal aguda. Portanto, os autores sugerem evitar essa droga durante a lactao at que novos estudos sejam realizados20. Del Ciampo et al. consideram bromocriptina e ergotamina contra-indicadas na lactao devido ao risco de reduo do volume de leite, assim como as quinolonas, devido ao risco

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de intoxicaes e comprometimento articular29. Em virtude do uso cada vez mais freqente de implante de prteses de silicone para aumento ou correo de mama, algumas informaes podem ser teis. Segundo a literatura, o silicone utilizado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de 1 milho de mulheres norte-americanas at o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou disfuno esofagiana em 11 crianas amamentadas cujas mes receberam implantes. Outros estudos no confirmam esses achados. Assim, a AAP classifica o implante de silicone como compatvel com a amamentao 4.

Tabela 7 - Recomendaes sobre uso de frmacos durante a amamentao Grupo farmacolgico

Benzodiazepnicos Neurolpticos Antidepressivos Antiepilticos Opiides Analgsicos e antiinflamatrios no-esterides Corticosterides Anti-histamnicos Broncodilatadores Anti-hipertensivos Antiarrtmicos Anticidos Antiemticos Antiparasitrios Antibiticos

Frmacos recomendados
Lorazepam, midazolam, diazepam *, nitrazepam * Sulpiride Sertralina, paroxetina, citalopram, moclobenida Fenitona, carbamazepina *, cido valprico Codena, propoxifeno, morfina * Paracetamol, ibuprofeno, cetorolaco, celecoxib Prednisona, hidrocortisona, dexametasona Loratadina, fexofenadina, terfenadina Aminofilina, teofilina, salbutamol Nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril , enalapril , propranolol, hidralazina Digoxina, verapamil, lidocana, procainamida, quinidina Hidrxido de alumnio, hidrxido de magnsio, cimetidina Domperidona, dimenidrinato Albendazol, mebendazol, levamisol, praziquantel Beta-lactmicos, macroldeos, aminoglicosdeos, sulfonamidas||, metronidazol, clindamicina

Evitar uso/usar com cuidado

Alprazolam Clorpromazina, clozapina, haloperidol, prometazina Fluoxetina, nefazodone, bupropiona, ltio Etosuximida, fenobarbital, primidona Meperidina, metadona Naproxeno, cido acetilsaliclico

Referncia
15 2, 16, 17 2, 13, 18 6, 15 2, 19 2, 19 17

Prometazina *, clemastina

17 17

Atenolol, acebutolol, diurticos, reserpina, telmisartan Amiodarona Bicarbonato de sdio Metoclopramida Ivermectina Fluorquinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol Etionamida Griseofulvina, anfotericina b Demais antivirais Iodeto de potssio Metformin Etilnilestradiol Fenindiona Azatioprina, ciclosporina

2, 17, 20, 21 2, 22 17, 23 17, 23 17 17, 19, 24, 25 17, 26 17, 27 27 17 17 17 13, 17 17

Antituberculosos Antifngicos Antivirais Antitireoideanos Antidiabticos

Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina Nistatina, miconazol, fluconazol, cetoconazol Aciclovir Propiltiouracil Insulina, glibenclamida Levonorgestrel **, medroxiprogesterona **, noretisterona ** Heparina, warfarim

Contraceptivos hormonais Anticoagulantes Imunossupressores

* Usar por perodos curtos. Observar sonolncia. Permitido uso em doses baixas (100 mg/dia). Evitar uso no ps-parto imediato. Risco de alterao da flora intestinal e hipersensibilizao.

||

Evitar em crianas com hiperbilirrubinemia e deficincia de desidrogenase glicose-6-fosfato. Monitorizar lactente para ictercia. ** Uso somente aps 6 semanas do parto.

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Galactagogos

Galactagogos so drogas que auxiliam na iniciao e manuteno da produo adequada de leite. Podem ser teis nas seguintes situaes: parto prematuro, doena da me ou do beb, adoo ou mes que aguardam seus filhos nascerem de uma barriga de aluguel 30 . As drogas utilizadas para este fim agem bloqueando os receptores de dopamina, resultando em aumento dos nveis sricos de prolactina com conseqente aumento da produo de leite. Muitas drogas so utilizadas com o intuito de induzir ou aumentar a produo do leite na lactao, conforme demonstrado na Tabela 8. Na prtica clnica, as drogas usadas como galactagogos, devido sua segurana, so a metoclopramida e a domperidona. No h evidncias de que esses agentes estimulem a produo de leite em mulheres com nveis elevados de prolactina ou com tecido mamrio inadequado lactao. Contudo, elas so eficientes em muitas mes de crianas pr-termo2 .
Metoclopramida

produo lctea. Para evitar tal efeito, recomenda-se a retirada lenta e gradual, em semanas ou meses2.
Outros galactagogos

Os neurolpticos clorpromazina e sulpiride possuem uso muito limitado como galactagogos devido ao risco potencial de efeitos colaterais. Em estudo de reviso, Winans16 sugere evitar o uso de clorpromazina durante a lactao, devido a relatos de sonolncia e letargia nos lactentes. Aono et al., citados por Winans16, trataram 66 mulheres com sulpiride a 100 mg/d nos primeiros 7 dias de amamentao, notando aumento significativo do volume de leite e elevao dos nveis sricos de prolactina em relao s mulheres que receberam placebo. No foi descrito efeito adverso sobre os recm-nascidos. Outras drogas com relato de ao galactagoga so o hormnio de crescimento e o hormnio secretor de tireotropina (TRH), porm h necessidade de maior experincia clnica para que sejam recomendadas com este fim 30. Produtos naturais, como o fenogreco30 (membro da famlia das ervilhas), chs de ervas e leite de coco, tm sido utilizados como recurso para aumentar o volume de leite produzido36, porm no h comprovao cientfica de que esses produtos sejam eficazes como galactagogos. Cabe ressaltar que a estimulao mecnica do complexo arolo-mamilar pela suco do lactente e ordenha do leite so os estmulos mais importantes induo e manuteno da lactao. Tais estmulos promovem a secreo de prolactina pela hipfise anterior e de ocitocina pela hipfise posterior30. Evidncias sugerem que, com assistncia nas tcnicas de aleitamento, pelo menos 97% das mulheres conseguem amamentar seus filhos com sucesso38. Portanto, cabe ao profissional de sade avaliar se a tcnica de aleitamento est correta, ou seja, se o posicionamento e a pega do complexo arolo-mamilar esto adequados, se a amamentao praticada em livre demanda, ou, caso a me esteja separada de seu filho, se est sendo feita ordenha manual ou mecnica freqente. A utilizao de frmacos galactagogos deve ser reservada somente para quando essas medidas no obtm sucesso.

Possui efeito prolactinognico dose-dependente, sendo preconizada na dose de 10 a 15 mg/dia, via oral, trs vezes ao dia, durante 1 a 2 semanas. uma droga segura e efetiva na iniciao e manuteno da lactao segundo muitos autores30,32,33,36,37 . Pequena quantidade transferida para o leite, sendo relatadas concentraes que variam de 28 a 157 g/l no puerprio imediato 37 . Esse medicamento pode causar efeitos colaterais extrapiramidais, como tremor, bradicinesia e outras reaes distnicas, principalmente na me30 .
Domperidona

Droga estimulante da secreo de prolactina, tambm por ao antagonista da dopamina. Apresenta menor lipossolubilidade e maior peso molecular que a metoclopramida, o que a torna menos permevel barreira hematoenceflica e, portanto, mais segura que esta ltima devido ao menor risco de efeitos extrapiramidais. A dose usada para induzir e manter a lactao varia de 10 a 30 mg, trs vezes ao dia30. Segundo estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, essa droga eleva o volume de leite em 44,5% aps 7 dias de uso, com nveis lcteos de 1,2 ng/ml31. A suspenso abrupta dessas drogas, quando usadas como galactagogos, pode resultar em queda significativa da

Drogas que suprimem a lactao

Algumas drogas so bem conhecidas por reduzirem a produo de leite. Devido ao fato de o crescimento do lactente estar diretamente relacionado produo e inges-

Tabela 8 - Drogas usadas clinicamente para induzir a lactao ou aumentar o volume de leite Droga Domperidona Metoclopramida Sulpiride Clorpromazina Dose 10 mg, trs vezes ao dia 10 mg, trs vezes ao dia 50 mg, trs vezes ao dia 25-100 mg, trs vezes ao dia Efeitos colaterais Bem tolerado Bem tolerado Sintomas extrapiramidais, sonolncia Sintomas extrapiramidais, sonolncia Referncias 30, 31 30, 32, 33 30, 34 30, 35

Adaptado de Biervliet et al.36

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to do leite materno, o uso de qualquer uma dessas drogas pode representar risco potencial de dficit ponderal, principalmente durante o puerprio imediato, poca mais sensvel para a supresso da lactao. Portanto, o profissional de sade deve estar atento caso o uso de qualquer uma dessas drogas seja realmente necessrio, devendo retardar ao mximo sua introduo (semanas ou meses)2. A Tabela 9 apresenta as drogas que podem suprimir a lactao.
Tabela 9 - Frmacos que podem suprimir a lactao Frmacos Estrgenos Bromocriptina Cabergolide Ergotamina Ergometrina Lisurida Levodopa Pseudo-efedrina lcool Nicotina Bupropiona Diurticos Testosterona Referncia 10, 17, 39 2, 10 2, 10 2, 10 17 40 17 2, 10, 28 2, 40 3, 13 2 17 10

Uso de medicamentos durante a lactao Chaves RG e Lamounier JA

Nicotina

Apesar de a quantidade de nicotina excretada no leite humano ser pequena, o tabagismo materno est associado com reduo do volume de leite e desmame precoce 13 . Porm, a AAP considera o tabagismo compatvel com a amamentao, devido a estudos que demonstraram que filhos de mulheres tabagistas amamentados ao seio apresentavam menor risco de doenas respiratrias do que filhos de tabagistas que no eram amamentados 4 . Alm disso, um estudo holands mostrou que os efeitos negativos da exposio intra-uterina ao tabaco na performance cognitiva das crianas aos 9 anos de idade eram limitados s crianas que no foram amamentadas41 . Portanto, acredita-se que amamentao associada ao tabagismo materno menos prejudicial criana que o uso de leites industrializados. Contudo, devido ao risco de reduo do volume de leite, deve-se acompanhar atentamente o crescimento do lactente.
Alcalides do ergot

So drogas agonistas dopaminrgicas que suprimem a secreo de prolactina pela adenohipfise. A bromocriptina foi muito utilizada para a supresso da lactao. No entanto, aps relatos de episdios de hipertenso arterial, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral hemorrgico em purperas, essa droga foi proscrita para tal fim42,43. Alternativas como cabergoline, que possui menos efeitos adversos, esto agora disponveis, sendo preferveis para essa indicao44. Doses de 1 mg administradas precocemente aps o parto inibem a lactao completamente. Quando a lactao j est estabelecida, administra-se 0,25 mg duas vezes ao dia por 2 dias10. Colo & Horta45 recomendam o uso de lisurida, um antiparkinsoniano, para a supresso da lactao, porm tal droga no est disponvel em nosso meio. Outros alcalides do ergot, como a ergotamina, utilizada no tratamento de enxaqueca, e a ergometrina, muito utilizada como uterotnico logo aps o nascimento, tambm podem suprimir a lactao. Entretanto, a AAP4 classifica a bromocriptina e a ergotamina como drogas que tm sido associadas com efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser usadas com cuidado pelas nutrizes, no fazendo referncia sobre os demais alcalides do ergot.
Pseudo-efedrina

Estrognios

O estrognio pode reduzir a produo de leite devido ao seu efeito antiprolactinognico. Portanto, contraceptivos orais contendo estrognios devem ser evitados durante a lactao, principalmente durante os 3 primeiros meses. A AAP considera os estrognios como compatveis com a amamentao, porm outros autores contestam tal uso2,6,10. Em recente reviso de literatura, Anderson et al.6 ressaltam a necessidade de estudos bem controlados sobre o uso de contraceptivos orais com baixas concentraes de estrognios durante a lactao. Caso se opte pelo seu uso, deve-se monitorizar o crescimento ponderal do lactente. Para realizar a contracepo, deve-se optar por plulas contendo apenas progesterona, apesar da existncia de relatos de reduo da produo de leite quando usada muito precocemente no perodo ps-parto2, ou ento utilizar outro mtodo contraceptivo.
lcool

A ingesto de etanol (1,5 a 1,9 g/kg de peso corporal) pode reduzir significativamente o reflexo de ejeo do leite e reduzir (na dose de 0,3 g de etanol por kg) em at 20% a ingesto de leite pelo lactente13. Apesar de a AAP considerar o lcool compatvel com a amamentao, devese ressaltar que apenas doses baixas (no mais que 0,5 g de lcool por quilo de peso da me por dia) devem ser utilizadas, devido baixa atividade das enzimas lcooldesidrogenase no lactente e ao relato de efeito supressor da produo de leite.

Estudo recente duplo-cego randomizado demonstrou reduo de 24% da produo mdia de leite em nutrizes em uso de pseudo-efedrina na dose de 60 mg de 6 em 6 horas quando comparada com placebo28. Tal inibio supostamente se deve reduo dos nveis sricos de prolactina. A AAP considera a droga segura durante a amamentao; porm, devido ao novo relato de supresso da lactao, deve-se ter cuidado na sua utilizao ou mesmo optar por outras drogas descongestionantes, dando preferncia ao uso tpico. Outras drogas com relatos de possvel reduo da produo de leite incluem diurticos17 e testosterona10.

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Princpios para o uso de drogas durante a lactao

Alguns aspectos prticos para a tomada de decises na prescrio de drogas s mes durante a lactao so os seguintes: Avaliar a necessidade de terapia medicamentosa. Em caso afirmativo, consultas com o pediatra e com o obstetra ou clnico so muito teis. A droga prescrita deve ter um benefcio reconhecido na condio para a qual est sendo indicada. Preferir drogas j estudadas e sabidamente seguras para a criana, que sejam pouco excretadas no leite materno. Por exemplo, prescrever paracetamol em vez de cido acetilsaliclico, penicilinas em vez de quinolonas. Preferir drogas que j so liberadas para uso em recm-nascidos e lactentes. Preferir terapia tpica ou local oral e parenteral, quando possvel e indicado. Preferir medicamentos com um s frmaco, evitando combinaes de frmacos. Exemplo: usar somente paracetamol em vez de apresentaes contendo paracetamol, cido acetilsaliclico e cafena. Escolher medicamentos que passem minimamente para o leite. Por exemplo, os antidepressivos sertralina e paroxetina possuem nveis lcteos bem mais baixos que a fluoxetina. Escolher medicamentos pouco permeveis barreira hematoenceflica, pois estes, em geral, atingem nveis pouco elevados no leite. Escolher medicamentos com elevado peso molecular, pois essa caracterstica reduz muito a transferncia para o leite. Exemplo: heparina. Programar o horrio de administrao da droga me, evitando que o perodo de concentrao mxima do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao. Em geral, a exposio do lactente droga pode ser diminuda se a mesma for utilizada pela me imediatamente antes ou aps a amamentao. Considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sangnea do lactente quando houver risco para a criana, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de antiepilticos. Orientar a me para observar a criana com relao aos possveis efeitos colaterais, tais como alterao do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular e distrbios gastrointestinais. Evitar drogas de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente. Exemplo: preferir midazolam a diazepam. Orientar a me para retirar o seu leite com antecedncia e estoc-lo em congelador (por, no mximo, 15 dias) para alimentar o beb no caso de interrupo temporria da amamentao e sugerir ordenhas peridicas para manter a lactao.

Consideraes finais
Apesar de o pediatra no prescrever medicamentos para a nutriz, ele quem freqentemente consultado para opinar sobre a segurana do seu uso durante a amamentao. Torna-se fundamental, portanto, que os pediatras e demais profissionais de sade procurem manter-se atualizados sobre este tema. Ateno especial deve ser dada a situaes em que as nutrizes utilizam drogas que possam reduzir a produo de leite. Tais medicamentos devem ser evitados durante a lactao; porm, caso seu uso seja imperativo, deve-se acompanhar o crescimento do lactente. Dvidas freqentes esto relacionadas ao uso dos galactagogos. Acreditamos que seu uso seja raramente necessrio na prtica clnica, estando reservado para situaes especiais, como mes de crianas pr-termo, adotivas ou de filhos nascidos de barrigas de aluguel. Mesmo nesses casos, ou quando mes acreditam estar produzindo pouco leite, orientaes sobre tcnicas de aleitamento (posicionamento, pega, livre demanda e ordenha) so estmulos mais preciosos adequada produo de leite materno. O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes em lactao baseia-se principalmente no conceito de risco e benefcio. As vantagens do aleitamento materno para a criana so enormes, enquanto os riscos da grande maioria dos medicamentos so mnimos, sendo grande parte das informaes sobre drogas na lactao baseadas em doses fixas e em estudos de curta durao. A amamentao ao seio somente dever ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia substancial de que a droga usada pela me poder ser nociva para a criana, ou quando no houver informaes a respeito e a droga no puder ser substituda por outra que seja incua para o beb. Em geral, mes em amamentao devem evitar o uso de medicamentos. No entanto, se isto for imperativo, deve-se fazer opo por uma droga j estudada, que seja pouco excretada no leite materno, ou que no tenha risco aparente para a sade da criana. Selecionando drogas sabidamente seguras e levando-se em conta a idade do lactente, o aleitamento materno s excepcionalmente precisar ser desencorajado ou descontinuado quando a me necessitar de tratamento farmacolgico. Diante do universo das substncias farmacologicamente ativas disponibilizadas em nosso meio e do desconhecimento de grande parte dos mdicos sobre o uso desses frmacos durante a lactao, seria de grande utilidade prtica a criao de uma central telefnica (0800) pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) ou mesmo pelo Ministrio da Sade, no intuito de orientar os profissionais de sade sobre o uso de frmacos pelas lactantes. Porm, at que tal iniciativa seja tomada, til orientar os profissionais de sade a utilizarem sites especializados que disponibilizam de forma gratuita informaes atualizadas sobre medicamentos e amamentao. Podem ser consultados os sites da AAP (www.aap.org/policy/0063.html) e da Organizao Mundial de Sade (www.who.int/child-adolescent-health/NewPublications/NUTRITION/BF_ Maternal_Medication.pdf).

A indicao criteriosa do tratamento materno e a seleo cuidadosa dos medicamentos geralmente permitem que a amamentao continue sem interrupo e com segurana46,47.

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Correspondncia: Joel Alves Lamounier Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais Avenida Alfredo Balena, 190 CEP 30130-100 Belo Horizonte, MG Fone: (31) 3248.9300 E-mail: joel@reitoria.ufmg.br