Semiologa del sndrome de insuficiencia cardaca (IC)

La insuficiencia cardaca es un sndrome, es decir, un conjunto de sntomas y signos que se caracterizan en presencia de un compromiso del corazn. Qu se entiende por insuficiencia cardaca? Es la incapacidad de aportar el oxgeno suficiente en relacin a las necesidades de cualquier tipo. Como se puede ver, es una definicin bastante amplia, porque puede estar el corazn con falla o no, puede estar afectado el msculo o no, puede estar afectada una vlvula o no. O sea, el rango que puede llevar a la insuficiencia cardaca es amplio. Cardiomiologa (creo que quizo decir cardiomiopata) Es una causa muy frecuente de hospitalizacin, que va aumentando con la edad, a mayor edad mayor cof cof? por insuficiencia cardaca, y al igual que la tuberculosis donde la persona tiende a tener alta mortalidad. Dependiendo del tipo de insuficiencia cardaca, en el mismo paciente es ?. Un paciente que tiene una miocardiopata dilatada (MCD) que est con una insuficiencia cardaca tiene una mortalidad de 80% a los 5 aos. O sea es peor que un cncer. El 80% de los pacientes con una miocardiopata dilatada y signos de insuficiencia cardaca est muerto a los 5 aos. Clasificacin de la insuficiencia cardaca Existen diferentes formas de clasificar una insuficiencia cardaca. El corazn tiene una funcin sistlica y diastlica. Por lo tanto puede incursionar la parte sistlica (la energa de eyeccin) o la parte diastlica (la capacidad de llenarse o relajarse). Cualquiera de las dos puede fallar. La disfuncin sistlica es una falla del corazn, porque no puede cumplir su funcin de bomba en el perodo sistlico (expulsivo) y eso se refleja en una disminucin de la fraccin de eyeccin. La fraccin de eyeccin normal de es 55% (de 100 cc, expulsa 55 cc en cada latido), por lo tanto cualquier fraccin de eyeccin menor a un 55% es una disfuncin sistlica, porque el corazn no es capaz de eyectar lo normal. Igualmente se puede ver una cardiomegalia por dilatacin y una disminucin del gasto cardaco (normalmente 4 L/min). (Imagen) Aqu tenemos una ventriculografa. Se puede ver el ventrculo izquierdo dilatado, el plano mitral, la aorta, el catter con el que se inyect el medio de contraste. Aqu tenemos el primer ruido, el segundo ruido y el tercer ruido. Aparece un tercer ruido y hay una dilatacin del ventrculo izquierdo. La disfuncin diastlica es una falla en el perodo diastlico (llenado), por lo que tenemos una disfuncin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo, lo que dificulta que el corazn se llene en la distole, que reciba la sangre que viene de la aurcula. El corazn est rgido, por lo tanto cuesta ms llenarlo. Habitualmente no presenta cardiomegalia, la fraccin de eyeccin est normal o alta, aumenta la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo porque el llene del ventrculo izquierdo se va a tener que hacer a costa de una alta presin de llenado. Estas dos fallas, tanto sistlica como diastlica, no siempre son sintomticas. El paciente puede tener por largo tiempo una disfuncin sistlica o diastlica (o una mezcla de ambas) y estar asintomtico, por varias razones, sobretodo por un mecanismo de compensacin y porque el paciente empieza a tomar conductas acomodativas (se cansa de hacer ejercicio y hace menos ejercicio, se ahoga cuando duerme con una almohada as que se pone dos almohadas) y lo toma como normal, culpando a otros factores. Este sera un corazn con una falla diastlica, es chiquitito, al contraerse casi no deja cavidad en su centro, expulsa todo hacia la aorta y no aparece un cuarto ruido a la auscultacin. Es un corazn ms chico porque est hipertrfico, con una buena fraccin de eyeccin. Qu causas nos pueden llevar a esta insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica?, algunos ejemplos (hay muchos ms) miocardiopatas dilatadas, enfermedad coronaria que produce un

infarto (disminuye la cantidad de msculo disponible para la contraccin). Qu causas nos pueden llevar a esta insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica? hipertensin (que lleva a una hipertrofia ventricular izquierda), miocardiopatas hipertrficas o infiltrantes, estenosis artica (pone alta resistencia al vaciamiento del ventrculo izquierdo durante la sstole, ante lo cual el ventrculo izquierdo responde hipertrofindose, lo que dificulta la relajacin). Otra forma de clasificar la insuficiencia cardaca es segn su forma de presentacin: aguda o crnica. La insuficiencia cardaca aguda en un paciente 12:45? de un momento a otro ocurre un evento que lo lleva a que su corazn claudique. Por ejemplo, un infarto agudo al miocardio (dejando fuera de combate una gran cantidad de miocitos, por lo tanto ya no es capaz de eyectar), una rotura de un velo mitral (abrupta, sea por endocarditis, traumatismo, vlvula mitral mixomatosa, que lleva a una insuficiencia mitral aguda y a una posterior insuficiencia cardaca aguda), una miocarditis (infeccin viral del miocardio con alteracin de la funcin de la clula, quedando atontada). La insuficiencia cardaca crnica es de inicio incidioso y paulatino, en el transcurso de los aos el paciente va presentando los sntomas, una miocardiopata dilatada, una valvulopata crnica, una insuficiencia artica crnica. El paciente no es capaz de definir la fecha de inicio y sntomas (consulta por el aumento de los sntomas). Esto uno lo puede pillar en etapas asintomticas o sintomticas por medio de un examen fsico o un examen de laboratorio en busca de una alteracin. Los pacientes mayores de edad disminuyen su actividad fsica, por lo que minimizan sus sntomas (hay que estar atentos ante estos casos). Tambin se pueden dividir en insuficiencia cardaca izquierda o derecha, de acuerdo a las cavidades del corazn que estn ms comprometidas. Si es el ventrculo izquierdo o las cavidades izquierdas las comprometidas, se habla de insuficiencia cardaca izquierda . Si es el ventrculo derecho o las cavidades derechas las comprometidas, se habla de insuficiencia cardaca derecha. Hablo de cmaras, no de ventrculos. Puedo tener una estenosis mitral, donde el ventrculo est absolutamente sano, pero el paciente tiene una estrechez de paso de la sangre desde la aurcula al ventrculo porque la vlvula est estrecha y el paciente se va a quejar de disnea. Hablo de insuficiencia cardaca global cuando ambas cmaras estn comprometidas y eso ocurre habitualmente cuando hay una falla de las cmaras izquierdas y el ventrculo derecho claudica durante mucho tiempo ha logrado compensar pero como ha tenido este exceso de trabajo, tambin falla finalmente. Qu historia me va a dar el paciente con insuficiencia izquierda? El signo cardinal es la disnea, es la molestia principal. La refiere como doctor, fjese que camino dos cuadras y termino jadeando como perrito o subo escaleras y tengo que detenerme como tres veces para llegar al tercer piso o doctor yo antes trotaba diez kilmetros y ahora a los cinco quedo agotado. Hay que diferenciarlo de la fatiga (por ejemplo doctor, yo corro y los msculos me duelen no es disnea). Todo esto es progresivo, al principio se produce a grandes esfuerzos y con el tiempo se produce a pequeos esfuerzos (atenundose ante el descanso). Si la insuficiencia cardaca izquierda es severa, aparece la ortopnea (doctor, al comienzo yo dorma con una almohada pero me ahogaba, as que lo solucion poniendome dos almohadas, luego tres y ahora ltimo debo dormir sentado en un silln ) y la disnea paroxstica nocturna (el paciente se acuesta bien, se pone a dormir como alumno de semiologa en clase de insuficiencia cardaca y a las horas despus violentamente se despierta con tremenda sensacin de falta de aire). En esta ltima, la gravedad deja de ejercer su efecto sobre la extremidad inferior, porque la columna de sangre desde la cabeza a los pies es ms alta, por ende la gravedad ejerce ms efecto; si yo me acuesto la columna no es tan grande y empieza a reabsorberse edema de las extremidades inferiores, aumenta el retorno venoso, al aumentar el retorno venoso el paciente que tiene un corazn 23:34? hace que aumente la presin capilar pulmonar y se

produce congestin y edema pulmonar. La disnea es una sensacin subjetiva, la refiere el paciente, por lo que es difcil de cuantificar y objetivar. Hay un acto de escuchar al paciente y otro de interrogatorio: doctor yo camino, me dejo de andar y quedo cansado y cmo es ese cansancio? me empiezan a doler los pies y cmo queda respirando? normal y qu hace para que se le pase el dolor de los pies? me detengo; esa es una claudicacin intermitente. Y hay otras cosas que se pueden confundir. Para objetivar esta disnea existe una clasificacin que las divide en cuatro: Clasificacin segn la New York Heart Association
Capacidad funcional Grado I Grado II Grado III Sntomas Sin sntomas en relacin a actividad fsica habitual. Sin sntomas durante el reposo. Sntomas con grandes esfuerzos. Existe limitacin leve a la actividad fsica. Existe limitacin marcada para la actividad fsica pero sin molestias durante el reposo (si yo estoy en reposo no hay problema; camino media cuadra y aparecen los problemas). Existe sntomas permanentes en reposo que se intensifican con esfuerzos menores (me pongo a comer y me canso ms; me pongo a hablar y me canso ms).

Grado IV

Debemos tambin preguntar que lo precipita, que descompensa esa insuficiencia cardaca. A veces un paciente que est asintomtico hace fiebre y la insuficiencia cardiaca se descompensa por un aumento de las necesidades metablicas de oxgeno y el corazn est 27:35?. Si el paciente aument de peso o el paciente se peg una tranca de alcohol la noche anterior o se dedico a fumar como carretonero, o hizo un sangramiento o hizo una embolia pulmonar, muchas causas de descompensacin de insuficiencia cardaca. Pato Chau lanza su ataque: Doctor, una consulta, una taquicardia podra producir una descompensacin El doctor confundido quiere saber quien lo ataca, ante lo cual pide la identificacin del sujeto... luego procede a responder: Arritmia. Un paciente compensado que hace una fibrilacin auricular paroxstica, o una taquicardia paroxstica supraventricular, o un bloqueo auriculoventricular se descompensa. En parte la fiebre produce taquicardia, la taquicardia produce mayor consumo de oxgeno por lo tanto el corazn insuficiente no funciona bien a altas frecuencias y menos si pierde la constitucin auricular. La aurcula contribuye al llenado del ventrculo izquierdo en relacin a un 20%, o sea yo tengo un corazn insuficiente. Ese 20% puede ser muy importante como en una estenosis artica severa donde el paciente est funcionando asintomtico y al hacer una fibrilacin auricular esa prdida de la contribucin auricular me hace caer al paciente con insuficiencia cardaca. Infeccin, anemia, hipertensin, hipertiroidismo, embarazos, arritmia, actividad reumtica, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo al miocardio, endocarditis infecciosa, exceso de actividad fsica o estrs mental, abandono de terapia (causa frecuente, los chilenos tenemos mala adhesin a los tratamientos crnicos), transgresin alimentaria, entre muchas causas de descompensacin. Por lo tanto cada vez que hago estenosis con insuficiencia cardaca debo pasar al paso siguiente porque se descompens. Endocarditis infecciosa, exceso de actividad fsica o stress mental, abandono del tratamiento (frecuente). Transgresin alimentaria (sal, pizza de anchoa salmuera, pan), alcohol (cardiomiopata alcohlica), el corazn de weekend (gringos los fds acostumbran a tomar mucho alcohol y el lunes llegan con palpitaciones presentan arritmias porque han hecho una miocarditis por alcohol que se expresa habitualmente por fibrilacin auricular paroxisticas).

EXAMEN FSICO ICI: Tres sntomas cardinales: Principal: Disnea Estados avanzados: Ortopnea y DPN. Los 3 son expresin de la congestin pulmonar. EXAMEN FSICO: Taquipnea (respiracin frecuente y superficial como perro); manos sudorosas, plidas y fras, por hiperactividad simptica; pulso rpido taquicardia; Pulso de presin reducida, es decir hay menor diferencia entre la sistlica y la diastlica; leve aumento de la presin diastlica, y luego cuando es ms avanzado comienza a bajar la sistlica. En la ICI no existe ingurgitacin de los vasos del cuello. La ingurgitacin yugular en el rea derecha. Pulso Alternante, pulso pequeo y tb pulso paradojal en la IC. Palpacin: voy a tener un desplazamiento izquierdo en la palpacin del pex , y depende si es sistlica o diastlica que me va a dar un latido vivo o sostenido. Hay un 3er ruido izquierdo si es falla sistlica, si aparece taquicardia me aparece en galope y esto es una IC descompensada. 4to ruido cuando hay fallo diastlico, generado por la contraccin auricular por lo que si hay FA no puede existir 4to ruido. Y refleja una rigidez ventricular le cuesta ms llenarse. Puede haber derrame pleural o congestion pulmonar. En el Examen Pulmonar, como en la ICI principalmente afecta el pulmn, la auscultacin pulmonar siempre debe hacerse. Aparecen estertores finos espiratorios basales y laterales o crpitos con tinte hmedo (dice k los otros crpitos como de neumonas son ms secos) al principio de ambas bases. Al progresar la IC se van estendiendo estos crpitos se van expandiendo hasta escucharse a distancia del paciente. Si el paciente tiene una ICI Crnica severa y aparece falla derecha desaparecen los signos de congestin izquierda porque al fallar el lado derecho ya no le manda sangre al lado izquierdo y el lado izquierdo deja de estar Hipertenso, se alivia. Entonces qu hablaramos de una IC global. Van a aparecer derrames que pueden ser derecho o bilateral. El EPA es una manifestacin de ICI Extremo (lo mximo), hay aumento de la presin capilar pulmonar, con aumento del lquido en el intersticio alveolar y aumento del lquido alveolar. Presin hidrosttica del capilar que tiende a hacer salir el lquido; presin onctica que tiende a hacer entrar el lquido. Al aumentar la presin en el ventrculo o aurcula izquierda, esto tiende a hacer a aumentar la Presin hidrosttica y el lquido sale al espacio intersticial, lo cual dificulta el paso del oxgeno del alveolo a la sangre y ms avanzado el Edema Pulmonar, el lquido pasa al alveolo. En la Clnica vemos que el paciente estaba bien, y por alguna causa descompensante como la HTA, el paciente comienza abruptamente con Tos, disnea progresiva se pone con angustia, palidez, cianosis morada en piel y mucosas, piel fra sudorosa, taquipnea, alteracin de conciencia en fase ms avanzada por poco oxgeno al cerebro. Respiracin estertorosa y con sibilancia. Hay tos con desgarro rosado espumoso (al aumentar tanto la presin pasan GR). Tiene que tratarse precozmente o caput. En el examen fsico taquipnea, manifestacin de la cardiopata de base ya sea un infarto, una cardiopata hipertensiva, una estenosis mitral. Hay sibilancias, estertores hmedos bilaterales hasta el cuello. Esto es clnica de EPA hasta que se demuestre lo contrario. FALLA VENTRICULAR DERECHA Dos causas: COR PULMONAR: falla ventricular derecha secundaria a una enfermedad pulmonar crnica (paciente con limitacin crnica al flujo areo, bronquitis crnica, tabaquismo que es la principal causa de dao pulmonar enfisema pulmonar que rompe capilares pulmonares disminuye el lecho vascular hay menos capilares pulmonares y con el tiempo la resistencia pulmonar que era baja va aumentando puesto que si yo tena una superficie de cancha y ahora de ella, la sangre va a

tratar de entrar por este 4to y esto va a ser muy dificultoso esto se denomina COR PULMONAR = corazn secundario a falla pulmonar primaria) FALLA CARDIACA IZQUIERDA: (lo ms frecuente) por claudicacin del ventrculo derecho. Permanentemente el ventrculo izquierdo est con alta presin de una estenosis mitral por ejemplo, por lo que la presin del capilar pulmonar esta con alta presin lo que se transmite a la Art.Pulmonar por lo tanto el VD tiene que hacer ms fuerza y a la larga el VD claudica, y aparece la falla derecha y la falla Izquierda desaparece (y desaparece disnea por disminucin del retorno venoso al lado izquierdo). Anamnesis: No hay disnea, hay fatigabilidad y decaimiento . Cansancio rpido, sin nimos de hacer cosas. Falta de fuerzas. El VI se llena poco y expulsa poco por lo que manda poco oxgeno al organismo hasta el msculo cerebral. Pero no hay aumento de presin hidrosttica capilar por lo tanto no tienen disnea. En el Ventrculo Derecho en la Aurcula Derecha en las Venas Cavas aparecen manifestaciones de acumulacin de sangre con aumento de la presin venosa central, en todo el organismo que tenga contacto con estas venas. En el sistema digestivo, el estmago disminuye su capacidad funcional y aparecen NUSEAS, el hgado se congestiona (por venas suprahepticas que se conectan a la vena cava inferior) entonces cuando la cpsula de glisson se distiende duele, y aparece un dolor EPIGSTRICO. DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO por hepatomegalia. METEORISMO por absorcin en un intestino congestivo que absorbe menos se distiende, ANOREXIA, CAQUEQSIA CARDIACA. En una ICD crnica hay prdida de peso progresivo (sin tratamiento se llega a esto). Examen Fsico: tenemos prdida de peso(casos avanzados), frialdad o cianosis distal por bajo dbito. Ingurgitacin yugular, yugulares pletricas, VD palpable, aumenta el P2, soplo sistlico que aumenta con la inspiracin (por aumento del retorno venoso) habitualmente es tricuspideo, insuficiencia tricuspidea por dilatacin... Y aparece un 3er ruido derecho que vara con la respiracin. (TODO LO DERECHO VARA CON LA RESPIRACIN). Ingurgitacin yugular (solo en ICD o ICGlobal). Derrame Pleural, las pleuras tienen capilares, venas y ocurre lo mismo, aumenta la presin hidrosttica capilar y transuda lquido desde los capilares de la pleura hacia el espacio pleural, y aparece un transudado de la pleura. Hepatomegalia sensible y de superficie lisa. Hay un reflujo hepatoyogular. Puede haber una leve Ictericia por esta congestin heptica. Puede aparecer Ascitis por congestin del sistema porta. Esplenomegalia tb por congestin del Bazo por congestin de la porta. Edema, enfermedades inferiores blando simtricas. El Edema de la IC se produce en las zonas de Declive. Por la Gravedad, si estoy acostado no hay edema en la pierna sino en la regin lumbar. No hay Edema Facial que es por la disminucin de la presin Onctica. Si el edema es tan importante (generalizado) se va a llamar Anasarca con edema en los genitales, pared abdominal. Anasarca: Edema generalizado blando simtrico. Cuando haya IC Global van a haber sntomas segn lo que est predominando y una combinacin de los anteriores. INSUFICIENCIA CARDIACA A DBITO BAJO: Por falla sistlica, el corazn es incapaz de bombear sangre en forma eficiente. INSUFICIENCIA CARDIACA A DBITO ALTO: Corazn normal pero hay un estado que le est exigiendo un exceso de actividad. Hipertiroidismo por exceso de hormona tiroidea, que producen un aceleramiento del metabolismo, pone la piel caliente, paciente anda saltn, exoftalmo, hiperquintico, aumenta la Frecuencia Cardiaca y la presin, est vasodilatado. Hay un alto requerimiento de oxgeno, por lo tanto el corazn no es capaz de cumplir con esos requerimiento a pesar de estar sano anatmicamente. CAUSAS: Embarazo, Anemia, hipertiroidismo, fstula arterio-venosa y otras. Sntomas: disnea, palpitaciones, piel caliente, taquicardia, amplitud pulso aumentada, aumento

presin diferencial, soplo eyectivo artico funcional.