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SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO LEISHMANIOSE VISCERAL
CASO SUSPEITO: Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia. Todo indivduo proveniente de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartado os diagnsticos diferenciais mais freqentes na regio.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
Dados Gerais
LEISHMANIOSE VISCERAL
4 UF 5 Municpio de Notificao
B 5 5.0
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo
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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
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10 (ou) Idade
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
16 Nome da me
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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP
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Antec. Epidem.
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Febre
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1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Aumento do Bao Quadro infeccioso Fenmenos hemorrgicos Aumento do Fgado Ictercia Outros _____________ Emagrecimento Tosse e/ou diarria Palidez
9 - Ignorado
36 Diagnstico Imunolgico 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 1 - Antimonial Pentavalente 2 - Anfotericina b IFI Outro
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Tratamento 40
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5 - Outras 6 - No Utilizada
41 Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5 1-Maior ou igual a 10 e menor que 15 2-Maior ou igual a 15 e menor que 20 | | Kg 3-Maior ou igual a 20 Outra Droga Utilizada, na Falncia do Tratamento Inicial 43 Peso 1 - Anfotericina b Leishmaniose Visceral 2 - Anfotericina b lipossomal Sinan NET 3 - Outras
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4 - No se Aplica
Ampolas
SVS
27/09/2005
45
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51 Bairro
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52 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 54 Data do bito
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53 Evoluo do Caso 1 - Cura 2 - Abandono 4- bito por outras causas 3 - bito por LV 5 - Transferncia
55 Data do Encerramento
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Data
UF
MUNICPIO
Pas
Meio de Transporte
Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)
Investigador
Municpio/Unidade de Sade
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Nome Funo Sinan NET
Leishmaniose Visceral