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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica - EPOC

29 de Noviembre
Dra. Delia Alva Rodrguez Mdico Internista

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Problema de salud mundial Ms de 200 millones personas Cuarta causa de muerte Tabaquismo (20%), exposicin a biomasa (pases en desarrollo), exposicin ocupacional (polvo inorgnico, orgnico y gases nocivos)
www.thelancet.com Vol 378 September 10, 2011

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Proporcin de hogares que usan combustibles de biomasa para cocinar en todo el mundo

Lancet 2009; 374: 73343

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

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EPOC

Obstruccin crnica progresiva y poco reversible del flujo areo producido por una respuesta inflamatoria anmala de los pulmones partculas y gases nocivos repercusin sistmica

Medicine. 2010;10(64):4385-92

LOGO EPOC

La limitacin al flujo areo:

Vas areas pequeas (bronquiolitis respiratoria) Parnquima alveolar (enfisema)

Medicine. 2010;10(64):4385-92

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Respuesta inflamatoria

www.thelancet.com Vol 378 September 10, 2011

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Lancet 2012; 379: 134151

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Epidemiologa

2001-OMS: EPOC 5ta causa de muerte en pases desarrollados (3,8% de todas las muertes) 6ta causa de muerte en pases subdesarrollados (4 y 9% de todas las muertes)

2020 -3ra causa de muerte en el mundo (tabaquismo en mujeres)

Medicine. 2010;10(64):4385-92

LOGO EPOC

Afecta a 8,5% 2007 Estudio BOLD (16 pases) 11,8% prevalencia10,1% 10-12% consultas en atencin primaria 40% en neumologa EEUU: 2000 8 millones consulta externa, 1,5 millones visitas a urgencias y 13%de hospitalizaciones 2da causa de jubilacin por incapacidad
N Engl J Med 2009;360:1329-35.
Medicine. 2010;10(64):4385-92

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Mortalidad

EE.UU
8,2% causa principal de muerte 43% causa secundaria o asociada

Espaa
Tasa ajustada de mortalidad por EPOC: 60 fallecimientos por 100.000 hab. en varones y 17 por 100.000 hab. en mujeres

Medicine. 2010;10(64):4385-92

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Clasificacin

En funcin de la gravedad de la obstruccin al flujo areo

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) post broncodilatador, independientemente si afecta al componente bronquiolar o parenquimatoso.

Medicine. 2010;10(64):4385-92

LOGO Criterio espiromtrico

Define la EPOC :
Relacin FEV1/FVC (capacidad vital forzada) post broncodilatador inferior a 0,7 o por debajo del lmite inferior de la normalidad en individuos mayores de 60 aos Cuatro niveles segn clasificacin funcional

Medicine. 2010;10(64):4385-92

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Clasificacin funcional

Intern Med. 2011;155:179-191

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2005: clasificacin segn los criterios de BODE

ndice de masa corporal (B) FEV1 (O) Grado de disnea (D) Metros recorridos en el test de marcha (E) escala multidimensional diferencia hasta 5 tipos de EPOC
Mejor capacidad predictiva de morbimortalidad que el FEV1, pero con limitaciones en la clnica diaria.
Medicine. 2010;10(64):4385-92 Ann Intern Med. 2011;155:179-191

Historia natural LOGO

del FEV1 45 aos

de la funcin ventilatoria

Tos / expectoracin

FEV1 < 500ml

Medicine. 2010;10(64):4385-92

Hipoventilacin

Sntomas LOGO
Bronquitis crnica

Generalmente 50-60 aos, el FEV1 < 50% largo recorrido en su historia natural

JAMA, September 26,2012 Vol 308, No. 12

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En cuanto a la disnea

Medicine. 2010;10(64):4385-92

LOGO Examen fsico En funcin de la gravedad ..

Estadio inicial
Roncus, sibilancias y alargamiento progresivo de la espiracin

Estadio avanzado Predominio de atrapamiento areo generalizada del murmullo vesicular

Medicine. 2010;10(64):4385-92

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A. Rx. AP y lateral de trax en la que se observa el aplanamiento diafragmtico como signo de atrapamiento areo.

B. TAC se observan signos de enfisema centroacinar en campos superiores.

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Factores relacionados con mortalidad

Funcionales (FEV1, intercambio gaseoso, atrapamiento areo) Clnicos (disnea, capacidad de esfuerzo, calidad de vida) Nutricionales Frecuencia de exacerbaciones (funcin respiratoria)
Medicine. 2010;10(64):4385-92

Complicaciones/comorbilidad LOGO
Exacerbacin: cantidad y/o purulencia del esputo y disnea habitual Diferenciacin: exacerbacin infecciosa o no infecciosa Asociacin con comorbilidades: o Ms frecuente riesgo cardiovascular o Prevalencia de IC en pacientes con EPOC 15% y cardiopata isqumica 16-17%. o Prevalencia DM en los pacientes con EPOC 1,6 y 16% o Osteoporosis en casos avanzados-36-60% (densitometra sea)
Medicine. 2010;10(64):4385-92

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25% EPOC estable

10-15% EPOC estable

Hospitalizacin con el # de neutrofilos Exacerbaciones en esputo ya sea bacteriano o viral, infecciosa y no mientras que los eosinofilos en infecciosa cuadros virales

Lancet 2012; 379: 134151

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Estrategias diagnsticas
Espirometra forzada: (dx, evaluacin y seguimiento) Gases arteriales Rx Trax (tumores en pulmn, HTP) TAC (enfisema) Hmgr /EKG (comorbilidades: arritmias, HTP, poliglobulia o cardiopata isqumica) Ecocardiograma (HTP) Valoracin estado nutricional-IMC: (EPOC grave/DM, OP y funcin muscular) Alfa1 antitripsina (45 aos y enfisema) Marcha de 6 min. (evaluacin pronstica)
Medicine. 2010;10(64):4385-92

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Diagnstico LOGO
o o o o o o o o o

diferencial de la EPOC

Asma Insuficiencia cardaca congestiva Bronquiectasias Cncer de pulmn Enfermedad pulmonar intersticial Fibrosis pulmonar Sarcoidosis Tuberculosis Displasia broncopulmonar

Am Fam Physician. 2008;78(1):87-92

Objetivos del tratamiento LOGO

Reducir los factores de riesgo Prevenir la progresin de la enfermedad Deben desarrollarse desde la atencin Aliviar los sntomas primaria y especializada, segn Mejorar la tolerancia al ejercicio gravedad Mejorar el estado general de salud Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad
Medicine. 2010;10(64):4393-9

EPOC LOGO

Obstruccin crnica al flujo areo de la va area y repercusin extrapulmonar.

Fases de estabilidad y agudizaciones Farmacolgicas

Rehabilitadoras

Preventivas

Abordaje integral
Nutricionales

Medico y Qx

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LOGO La Atencin Primaria Contents

Prevencin y reduccin de fctores de riesgo

2
3 4

Tratamiento del tabaqusmo Manejo de las exacerbaciones leves

Tratamiento paliativo

Medicine. 2010;10(64):4393-9

LOGO Atencin Especializada

La coordinacin en niveles debe en todos los puntos clave del tto: prevencin, fase estable y de exacerbaciones, y en la fase final

Medicine. 2010;10(64):4393-9

Tratamiento de la EPOC en fase estable LOGO

Vacuna antineumoccica 65a con obstruccin grave y FEV1 <40% Abandono del tabaquismo Evitar sustancias inhaladas del ambiente laboral, contaminacin ambiental
disnea y la tolerancia al esfuerzo Reducen sntomas y las exacerbaciones mejorando la calidad de vida

Mejora supervivencia en EPOC grave e insuficiencia respiratoria

Medicine. 2010;10(64):4393-9

Oxigenoterapia LOGO
Criterios Oxigenoterapia continua domiciliaria : (PaO2) < 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg acompaada de poliglobulia signos de insuficiencia cardiaca derecha Al menos15 horas al da, incluyendo los periodos nocturnos
Medicine. 2010;10(64):4393-9

Rehabilitacin en EPOC LOGO

Afectacin pulmonar y sistmica msculo esqueltico mmii asociados con la deambulacin actividad de enzimas Actividad fsica habitual: menor uso de los aerbicas reduccin de servicios mdicos, costos, capacidad aerbica-Acidosis y reconocimiento hospitalizaciones lctica temprana
3 sesiones por semana durante 6 a 12 ss Sesiones de mantenimiento Supervisado por el equipo multidisciplinario

temprano de las exacerbaciones

Objetivos del entrenamiento fsico en EPOC

N Engl J Med 2009;360:1329-35.

Intervencin LOGO

nutricional

Bajo peso y/o prdida de masa muscular mayor morbilidad y mayores ndices de mortalidad predictor de mortalidad!! Un IMC < 21 kg/m2 o una prdida de peso superior al 10% en los 6 meses previos ojo
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LOGO Ciruga e intervencionismo

Ciruga (trasplante, reduccin de volumen, bullectomia)-enfisema de lbulos superiores Sueo: sospecha de la coexistencia de sndrome de apnea del sueo est indicada la realizacin de un estudio polisomnogrfico tratamiento con presin positiva continua en la va area (CPAP)

Medicine. 2010;10(64):4393-9

Tratamiento LOGO

de las formas refractarias

Colonizacin de la va area: Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc.. Un cultivo microbiolgico del esputo TAC ( bronquiectasias asociadas a EPOC, bullas, neumotrax u otras complicaciones Sistema inmunolgico, neoplasias Comorbilidades

Medicine. 2010;10(64):4393-9

Tratamiento farmacolgico LOGO

Medicine. 2010;10(64):4393-9

Exacerbaciones LOGO

Medicine. 2010;10(64):4393-9

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Medidas paliativas
Los pacientes que tienen ms posibilidades de fallecer en los siguientes 6-12 mesescaractersticas clnicas: FEV1 inferior al 30% Escasa actividad fsica Dependencia para las actividades de la vida diaria 3 ms exacerbaciones al ao o haber estado ingresados ms de 21 das en el hospital
Medicine. 2010;10(64):4393-9

LOGO Medidas paliativas

Problemas sobre los que podemos actuar: alivio de la disnea, ansiedad y depresin Disnea: opiceos (dosis iniciales de 1-2 mg de morfina oral o equivalente con un aumento progresivo hasta alcanzar el control de la disnea) Ansiedad: benzodiacepinas o antidepresivos

Medicine. 2010;10(64):4393-9

LOGO Recomendaciones en la practica

Am Fam Physician. 2008;78(1):87-92

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Gracias