08-11-2011

Introduccin
Evolucin tcnicas de reconstruccin y rehabilitacin de LCA

Klgo. Andrs Valladares Muoz

70 Artrotomas extensas, extraarticulares 80 Artroscopa Protocolos acelerados 90 Protocolos acelerados entrada deportista a la cancha ejercicios cadena cintica abierta y cerrada

LCA

LCA y LCP

LCA y LCP

ESTUDIOS COMPARATIVOS Y RESULTADOS DE AMBOS PROTOCOLOS

Muchos investigadores reportan que un programa de rehabilitacin acelerado tiene muchas ventajas luego de una reconstruccin del LCA con HTH
Barber AJSM 1993 Bynum AJSM 1995 De Maio Orthopedics 1992 Shelbourne AJSM 1990-91-92 Tokifumi et al. Orthopaedics 2002

Existen pocos estudios que comparen prospectivamente los resultados clnicos entre protocolos de rehabilitacin acelerado y conservador despus reconstruccin LCA con injerto de IT.

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ESTUDIOS COMPARATIVOS Y RESULTADOS DE AMBOS PROTOCOLOS

No encontr diferencias en los resultados funcionales o en los test instrumentales de laxitud en una reconstruccin LCA con tendn patelar comparado con tendn semitendinoso y gracilis utilizando un protocolo acelerado de rehabilitacin
O Neill JBJS 1996

SHELBOURNE & NITZ 1990

Desarrollaron un protocolo con nfasis en la extensin completa en los primeros das post operatorios y carga inmediata segn tolerancia del paciente.
800 paciente H-T-H mismo cirujano 450 protocolo acelerado.

Otros estudios plantean que los resultados son similares en los protocolos acelerados y conservadores y que no es necesario avanzar tan rpido ya que la ligamentacin ocurre a los 12 meses
Bruce Beynon AJSM 2005 Keishi Marumo AJSM 2005

SHELBOURNE & NITZ 1990

1 da 2 semana 4 semana 8 semana Caminar con nfasis en la extensin y carga completa 0 a 110 de flexoextensin y plan de ejercicios de fortalecimiento muscular AVD ilimitadas Deporte suave, bicicleta, trote, natacin, elptica

TOKIFUMI ET AL 2002, STG

Estudio Comparativo Prospectivo 62 pacientes para determinar los efectos y limitaciones de un protocolo acelerado Criterio de inclusin: > de 18 aos, rotura aislada de LCA, sin cirugas previas, rodilla contralateral normal, actividad atltica antes de la lesin.
30 conservador en un hospital 32 acelerado en otro hospital

Se observ que la extensin completa se obtuvo ms rpida con protocolos acelerados. El tratamiento con protocolos acelerados ofrece ventajas sobre el conservador en relacin a: satisfaccin del paciente, conformidad, retorno a las AVD precozmente, de la incidencia de patologa patelofemoral y viabilidad del injerto.

Seguimiento por 36 a 53 meses

TOKIFUMI ET AL 2002
CONSERVADOR YASUDA AJSM 1997 ACELERADO SHELBOURNE & NITZ (modificado)

TOKIFUMI ET AL 2002
CONSERVADOR YASUDA AJSM 1997 ACELERADO SHELBOURNE & NITZ (modificado)

ROM Carga Isomtrico Cuad Ejercicios CCC Bicicleta

1 sem: 0-90 Parcial por 2 sem Total a la 4 sem A la semana Squat esttico 2 semana 6 semanas

Inmediata: 0-90 Inmediata segn tolerancia Inmediata Squat dinmico 2 semana 2 semana

Step-up Isocintica Natacin Jogging Retorno deporte

6 semanas 8 semanas 6 meses 6 meses 12 meses

2-3 semana 5-6 semanas 5-6 semanas 5-6 semanas 6-9 meses

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TOKIFUMI ET AL 2002
DISCUSIN
Programa de Rehabilitacin acelerado restablece ms rpido la fuerza muscular sin causar un en la laxitud anterior de rodilla P. Acelerado, la fuerza de cudriceps e isquiotibiales fue recuperada al mismo nivel que la referencia a los 3 meses post op. La diferencia de fuerza muscular entre los 2 grupos a los 9 meses post op no es significativa Protocolo acelerado aumenta significativamente la incidencia de derrame articular y de inflamacin de rodilla

TOKIFUMI ET AL 2002
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El nmero de pacientes del estudio no es lo suficientemente grande como para prevenir errores estadsticos No clarifica las diferencias de los resultados funcionales entre ambos tipos de rehabilitacin

EVALUACIN POST OPERATORIA

Funcin de la rodilla fue evaluada segn International Knee Documentation Committee evaluation form Anderson AF: Rating Scale. In Fu, Harner, Vince. Knee Surgery 1994 Evaluacin Isocintica cada 3 meses por 1 ao

PRINCIPIOS BSICOS DE LA REHABILITACIN EN RECONSTRUCCIN DE LCA

Lograr la movilidad completa y la inflamacin antes de la operacin para as la ARTROFIBROSIS Comenzar pronto con los ejercicios de peso y de movilidad, centrndose en la obtencin de una extensin completa temprana Inicio precoz de la movilidad de cudriceps e IT Control de la inflamacin y del dolor para la inhibicin y la atrofia muscular

PRINCIPIOS BSICOS DE LA REHABILITACIN EN RECONSTRUCCIN DE LCA

Uso adecuado de los ejercicios de CCA y CCC, evitando comenzar muy pronto con los de CCA, ya que este tipo de ejercicios pueden producir una rotura del injerto inmaduro y dbil de LCA Estiramiento, fortalecimientos completos de los msculos de las EEII Entrenamiento de:
Funciones neuromusculares y propioceptivas Funcional Cardiovascular

USO DE BRACE
ACELERADO NO CONSERVADOR Bloqueado en extensin por 1 semana Desbloqueado por 4 semanas

Progresin paso a paso basada en los logros de los objetivos teraputicos propuestos

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CARGA Y USO DE BASTONES

ACELERADO
Tolerancia inmediata de peso Bastones segn tolerancia del paciente
Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003 2 bastones por 7-10 das 1 bastn 10-14 das

CARGA Y USO DE BASTONES

CONSERVADOR
Uso de bastones por 4 semanas 6 semana carga segn tolerancia 8 a 10 semanas: carga completa

CARGA Y USO DE BASTONES

SHELBOURNE ET AL, 1992
El de la carga y del stress sobre el injerto es tambin importante en la formacin del nuevo colgeno y la organizacin del tejido del injerto

INFLAMACIN POST OPERATORIA

ACELERADO CONSERVADOR de Primeras semanas: Control del dolor , inflamacin, volumen, derrame intraarticular, edema.

TYLER ET AL, CLIN ORTHOP 1998

Carga completa inmediata despus de la reconstruccin LCA significativamente dolor anterior de rodilla

Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003

DOLOR

KEVIN ET AL, CLIN ORTHOP N Am 2003

La rpida progresin de la carga y de la movilidad articular precoz influyen sobre el dolor y edema

INHIBICIN MUSCULAR

EDEMA

MOVILIDAD ARTICULAR
Fu et al, 1992
Perdidas de la extensin completa despus de una reconstruccin puede tener efectos adversos funcionales que podran causar marcha anormal, debilidad de cudriceps y/o dolor patelofemoral.

MOVILIDAD ARTICULAR
ACELARADO
nfasis en EXTENSIN completa inmediata 5-7 das 0 a 90 7-10 das 0 a 110

CONSERVADOR
2 semana 0 a 90

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MOVILIDAD ARTICULAR
ACELERADO
2 semana

MOVILIDAD ARTICULAR
Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003
La inhabilidad de extender la rodilla completamente trae como resultado una artrokinemtica articular anormal lo que lleva a un aumento de la presin de contacto articular P-F y TF, inhibicin de cudriceps y fatiga muscular.

CONSERVADOR
3 a 4 semana

MOVILIDAD ARTICULAR
PATRN DE MARCHA NORMAL ACELERADO
Desde la 1 semana

FORTALECIMIENTO MUSCULAR
ACELERADO
Isomtrico de cuadriceps

CONSERVADOR

CONSERVADOR
3 a 4 semanas

FORTALECIMIENTO MUSCULAR
Jenkins et al 1997: DESLIZAMIENTO ANTERIOR DE LA TIBIA CCA EXTENSIN DE RODILLA CCC PRESIN SOBRE LA PIERNA FLEXIN DE RODILLA DE 30 FLEXIN DE RODILLA DE 60

FORTALECIMIENTO MUSCULAR
ACELERADO
CCC precoz segn tolerancia

CONSERVADOR
CCC 3 semana

4,7 mm 1,3 mm

1,2 mm 20 mm SHELBOURNE, 1990

Uso de ejercicios en CCC en forma precoz Las fuerza que se generan ayudan a dolor anterior de rodilla y problemas F-P asociados, la confianza del paciente y la estabilidad de rodilla.

BYNUM ET AL, AJSM 1995

Reportaron que los ejercicios en CCC despus de una reconstruccin LCA son seguros y efectivos

Anormal Fallo artrokinemtico

3 a 5 mm > a 5 mm

Yack et al (1993), Juristy y Otis (1985), Zavetsky et al (1994) y Wilk y Andrews (1993) Beynnon et al (1997) sin diferencias

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FORTALECIMIENTO MUSCULAR
Bruce y Beynnon et al. Clinical Orthopaedics and related research 2002The science of Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation
> tensin LCA a EXTENSIN

FORTALECIMIENTO MUSCULAR
Bruce y Beynnon et al. Clinical Orthopaedics and related research 2002 The science of Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation resistencia flexoextensin activa

Revisin de la biomecnica normal y del comportamiento del injerto de LCA durante ejercicios de rehabilitacin

CCA

los valores de tensin sobre LCA NO producan un cambio apreciable en los valores de tensin sobre LCA

Isomtrico de IT

Isomtrico de Cudriceps

CCC

Bicicleta esttica

No tensan LCA en ninguna posicin de la rodilla o magnitud de la contraccin muscular

Producen tensin sobre el LCA dependiendo del grado de flexin y de la magnitud de la contraccin

Los ejercicios en CCC para la rehabilitacin despus de una reconstruccin de LCA como Squat y bicicleta permiten la actividad muscular sin someter a de tensin sobre LCA

FORTALECIMIENTO MUSCULAR

FORTALECIMIENTO MUSCULAR

FORTALECIMIENTO MUSCULAR

PROPIOCEPCIN
ACELERADO
2 semana Entrenamiento propioceptivo bsico, dependiendo de la normalizacin del dolor, de la inflamacin y control de cudriceps

CONSERVADOR
Sobre 4 semana

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PROPIOCEPCIN
ACELERADO
Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003 3 semana Incorporacin de destreza de estabilizacin dinmica para la Co-activacin agonista antagonista durante actividades funcionales.

RETORNO ACTIVIDAD DEPORTIVA

ACELERADO
Baja intensidad a la 8 semana Competencia a los 6 meses

CONSERVADOR
9 a 12 meses

Glasgow et al. AJSM 1993

ACELERADO
Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 1994 Demostraron que la mayor cocontraccin de cuadriceps e IT ocurre aproximadamente a los 30 de flexin de rodilla durante un squat

Retorno a la actividad deportiva en forma temprana (2-6 meses) no produce un en la prevalencia de re lesiones que retornos en forma ms tarda (7-14 meses)

DISCUSIN

ALOINJERTO

HTH

REHABILITACIN

STG

FACTORES DE CRECIMIENTO