INTRODUCCIN

El perodo de recin nacido representa una etapa de transicin entre la vida de feto donde recibe un aporte continuo de glucosa transplacentaria y la postnatal en la cual el organismo recibiendo un aporte intermitente de nutrientes y empleando mecanismos homeostticos propios (glucogenlisis y neoglucognesis) debe mantener una glicemia adecuada. Tolerando incluso cortos periodos de ayuno. Se considera hipoglicemia neonatal cuando la cifra de glicemia sangunea es inferior a 40 mg/ dl, independiente de la edad gestacional del recin nacido. Valores menores son potencialmente dainos en el sistema nervioso central, pese a que existen vas alternativas de produccin de energa como la oxidacin de cidos grasos y produccin de keto-cidos.

DEFINICIN. Se le define como la concentracin de glucosa de 40 mg/dL o menos en plasma, independiente de su peso y EG, acompaado o no de sintomatologa, al menos en dos medidas consecutivas. El equilibrio de glucosa representa un balance entre las necesidades sistmicas de los diferentes rganos y la capacidad de este para producir y regular glucosa. La hipoglucemia afecta a muchos bebs a trmino de madre diabtica (BMD). Despus de la exposicin constante a los niveles altos de glucosa se produce una hiperplasia del pncreas fetal cuyo resultado es la hiperinsulinemia. La interrupcin del abastecimiento fetal de glucosa se produce al pinzar el cordn umbilical, y el nivel de glucosa cae con rapidez en presencia de hiperinsulinismo fetal. Es ms comn en bebs macrosmicos, pero debe monitorizarse en todos los RN con madre diabticas o con sospecha de esta. En el Per el 8,1% de RN grandes para EG, y el 14,7% de RN pequeos para EG. En la actualidad, al momento de la revisin de la literatura, nos enfrentamos al dilema de encontrar diferentes cortes de rango en la definicin de hipoglicemia en el neonato, ya que se ha visto que ms que un valor absoluto, otros factores como presencia o no de sntomas, edad gestacional, asociacin de factores de riesgo y tipo de alimentacin, van a determinar la capacidad de adaptacin metablica y la posibilidad de lesiones neurolgicas asociadas. A continuacin se describen los niveles de glucosa mnimos aceptables como seguros, por debajo de los cuales se sugiere realizar monitorizacin estricta y tratamiento.

Se debe tener en cuenta que el diagnstico se hace con medicin de niveles de glicemia en sangre capilar, recordando que son en general 15% ms altos que los niveles de mediciones perifricas. Se debe realizar intervencin en cualquiera de los siguientes casos: Paciente sintomtico (irritabilidad, temblores, moro exaltado, llanto agudo, convulsiones, letargia, hipotona, apneas, cianosis, hipotermia, inestabilidad vasomotora, pobre succin) en quien se hace una prueba rpida con resultados menores de 60 mg/dL o glicemia menor de 60 mg/dL. Paciente con factores de riesgo (administracin materna de glucosa, terbutalina, propanolol o hipoglicemiantes orales, asfixia, infeccin, hipotermia, policitemia, hidrops fetal, cardiopatas, retardo del crecimiento intrauterino, prematurez, errores del metabolismo, diabetes gestacional) en quien se hace una prueba rpida con medicin perifrica menor de 50 mg/dL y niveles de glicemia menores de 47 mg /dL. Fisiopatologa La glicemia total es ms o menos el 60% de la glicemia materna, al nacer se produce una brusca suspensin. El RNT controla la homeostasis de la glucosa utilizando las reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir de aminocidos. Entre 1 y 2 horas despus del nacimiento baja a niveles cercano a 40mg/dl. Al momento de nacer, los niveles de glicemia en sangre de cordn, corresponden entre el 60% al 80% de la concentracin de glucosa materna, estos niveles bajan durante las dos primeras horas y luego se incrementan nuevamente, gracias a la liberacin heptica de glucosa equivalente a una infusin de cuatro a seis mg/kg/minuto. Adems, de este proceso, se ha evidenciado la capacidad de gluconeognesis lo que explica que no son nicamente los niveles absolutos de glicemia los que determinan la presencia de sntomas o de lesin neurolgica. Los procesos anteriormente descritos se ven alterados en pacientes con los factores de riesgo ya mencionados.

Se ha demostrado que niveles de glicemia bajos (de acuerdo a las definiciones descritas) persistentes se asocian con disminucin promedio de circunferencia craneal y retraso en el desarrollo psicomotor.

Etiologa Las causas de hipoglicemias neonatal se pueden clasificar en tres grupos: 1. Patologas asociadas a Hiperinsulinismo.

a)

La diabetes materna: el inadecuado control prenatal somete al feto a hiperglicemia mantenida estimulando la produccin excesiva de insulina por el pncreas. Adems, el hijo de madre diabtica (HMD) presenta inmadurez de los mecanismos contra reguladores (catecolaminas, glucagn, etc.), ello sumado al cese brusco del suministro de glucosa al momento del parto, provoca una cada abrupta de los niveles de glucosa con la consiguiente hiperglicemia.

b)

Eritroblastosis fetal: estos recin nacidos tienen hiperplasia de los islotes de Langerhans y al efectuarse una exanguineotransfusin con sangre citratada que contiene altos niveles de glucosa pueden precipitar una hipoglicemia secundaria por la excesiva produccin de insulina.

c)

Sndrome de Beckwith-Wiedemann: se caracteriza por cursar con hiperinsulinismo, macrosoma, onfalocele, macroglosia y viceromegalia.

d) e)

Tumores: el adenoma de las clulas de los islotes de Langerhans y la nesidioblastosis son tumores productores de insulina. Otros: La tocolsis materna con betamimticos como salbutamol, terbutalina, etc., y la infusin de glucosa a nivel del tronco celaco por un catter arterial mal colocado estimulan la liberacin de insulina directo a las pncreas. La terapia materna con hiperinsulinismo del recin nacido. 1. Reservas o depsitos disminuidos de glucosa. Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los prematuros tienen reservas hepticas de glicgeno disminuidas. Adems, estos ltimos presentan vas de energa alternativas inmaduras. Estas condiciones les impiden mantener glicemias adecuadas frente a periodos de ayuno prolongado. 2. Aumento de consumo o disminucin de produccin de glucosa.

a)

Poliglobulia: propia del periodo del recin nacido aparentemente por una gran masa de glbulos rojos consumiran cantidades importantes de glucosa. Estrs del periodo perinatal: las situaciones como septicemia, estados de shock, asfixia o hipotermia provocan un aumento del consumo de glucosa. Alteraciones endocrinas: la insuficiencia adrenal, deficiencia hipotalmica hipopituitarismo congnito provocan una disminucin de la produccin de glucosa. o

b) c)

d)

Defectos congnitos del metabolismo: de carbohidratos como algunas glucogenosis, intolerancia a la fructosa, galactosemia o de los aminocidos como enfermedad de jarabe de arce, acidemia propinica, acidemia metilmalnica y tirosinemia son causas de hipoglicemia ya sea por disminucin de la produccin o por aumento de la utilizacin de glucosa.

Diagnstico La sospecha de una hipoglicemia contempla necesariamente conocer los factores de riesgo maternos y neonatal dado que muchos episodios de hipoglicemia son asintomticos. Estos

son: HMD, pequeo para la edad gestacional, prematurez, poliglobulia, eritroblastosis fetal, exanguineotransfusin, situaciones de estrs perinatal como asfixia, hipotermia, septicemia, distintos tipos de shock, drogas maternas como salbutamol, clorpropamida, propanolol. Los sntomas, si bien inespecficos, cuando estn presentes marcan una mayor gravedad de la hipoglicemia. Entre los signos ms frecuentes destacan:

- Temblor - Apata - Apneas - Insuficiencia cardiaca - Convulsiones - Cianosis

- Llanto anormal - Hipotermia - Hipotona - Hiporeflexia - Letargo - Taquipnea

La sospecha diagnstica debe confirmarse a travs del laboratorio. Para establecer la presencia de hipoglicemia se puede emplear la cinta reactiva (Dextrostix), mtodo rpido pero poco preciso en valores altos y bajos. Las cintas reactivas deben usarse como mtodo de tamizaje y confirmarse con el mtodo de glucosa oxidasa, preciso pero de lento procesamiento. El tiempo y la periodicidad de los controles de glicemia dependern de las posibles etiologas de la hipoglicemia neonatal. En los recin nacidos con factores de riesgo el primer control se realizar a las 2 horas de vida, momento en que fisiolgicamente se encuentra el menor valor de glicemia, este fenmeno es ms precoz en el HMD. En los recin nacidos con eritroblastosis fetal el control debe ser posterior a la exanguineotransfusin. Cuando la hipoglicemia se prolonga y los requerimientos de glucosa son muy elevadas sin una causa clara deben realizarse exmenes complementarios. Ello incluye niveles hormonales de insulina, hormona de crecimiento, hormona adrenocorticotrpica, tiroxina y glucagn durante un episodio de hipoglicemia. Adems de la determinacin de aminocidos plasmticos y en orina, cuerpos reductores, cuerpos cetnicos y cidos orgnicos. Clasificacin clnica La hipoglucemia neonatal puede clasificarse en cuatro tipos segn el momento de inicio y la severidad de las manifestaciones clnicas. 1. Transicional-Adaptiva: en general transitoria, manifestada en el perodo inmediato postparto, responde rpidamente a la administracin de glucosa. Se observa frecuentemente en nios HMD o recin nacidos con eritroblastosis fetal.

2. 3. 4.

Secundaria-Asociada: comienzo temprano, leve y con rpida respuesta a la administracin de glucosa. Se asocia a cuadros como hipoxia, hemorragia intracerebral, sepsis,etc. Clsica-Transitoria: ocurre hacia el final del primer da de vida, de grado moderado a severo. Necesita habitualmente un tratamiento prolongado. Se observa en recin nacidos de bajo peso con disminucin de las reservas de glucogno y lpidos. Severa-recurrente: aparicin variable en el tiempo, recin nacidos con hipoglucemia severa y prolongada. Se observa en neonatos con nesidioblastosis, hiperplasia de clulas B, deficiencias endocrinas y errores congnitos del metabolismo.

Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas No se recomienda realizacin de glucometras en pacientes sanos sin factores de riesgo siempre y cuando se garantice el inicio de alimentacin temprana (primeras dos horas de vida).

Se recomienda toma de glucometra en todos los pacientes con factores de riesgo a las dos, cuatro y seis horas de vida; luego si los niveles son estables, cada ocho horas. Los grupos de riesgo incluyen: 1. Neonatos grandes o pequeos para la edad gestacional. 2. Macrosmicos. 3. Hijos de madre diabtica. 4. Prematuros. 5. Neonatos con patologas agudas (asfixia, reanimacin, infeccin, etc). En los casos de hijo de madre diabtica e hidrops fetal se deben iniciar los controles desde los primeros 15 minutos de vida. Se tomar control de glucometra mnimo cada ocho horas en todo paciente que se encuentre con lquidos endovenosos o con nutricin parenteral. Se debe confirmar el diagnstico de hipoglicemia con medicin de glucosa en sangre capilar (la glucometra es una prueba de tamizaje, no diagnstica), pero la espera de este examen no debe ser causa de retraso en el inicio del tratamiento. En cualquier caso, al momento del anlisis de los resultados de la glicemia capilar, verifique que la muestra fue centrifugada en menos de media hora despus de la toma. Adems de los factores de riesgo se solicitar CH para evaluar posibles asociaciones con infeccin o policitemia. Clasificacin 1. Hipoglicemia neonatal transitoria. A. Sintomtica. B. Asintomtica. 2. Hipoglicemia neonatal persistente. Criterios de hipoglicemia neonatal transitoria a. Duracin menor de siete das de vida.

b. Problema que se controla y se autolimita. c. Consecuencia de la adaptacin neonatal. d. Bajas infusiones de glucosa (<12mg/kg/min). Criterios de hipoglicemia neonatal persistente a. Prolongacin de la presencia de hipoglicemia ms all de los siete das de vida. b. Altas infusiones de glucosa (>12mg/kg/min). c. Difcil manejo.

Evaluacin inicial y manejo de urgencias Se hospitalizar el paciente en UCI iniciando manejo con infusin de glucosa a 8/mg/Kg minuto, previa toma de glicemia para confirmar el diagnstico y cuadro hemtico completo. Una vez se estabilicen los niveles de glicema y el paciente est asintomtico, se podr trasladar a cuidado intermedio siempre y cuando requiera infusiones menores a 12 mg/dL y sus niveles de glicemia estn dentro de parmetros esperados.

1)

Deteccin de hipoglicemia en RN de riesgo y/o

RN

sintomticos:

A) Se realizar medicin de glicemia con cinta reactiva a las 2 hrs de vida a los siguientes RN de riesgo :

Prematuro (menor de 37 semanas) RN menor de 2500 grs. De peso al nacer RN PEG (< p 10) RN con Depresin perinatal (Apgar <7 a los 5 min.) Hijo de madre diabtica * RN GEG (> p 90)

RN con Hipotermia (T < de 36,5 C post estabilizacin) RN con poliglobulia (Hto > 65%) RN con Microfalo o defecto de lnea media Antecedente de madre tratada con terbutalina, beta

bloqueadores, hipoglicemiantes orales o administracin de glucosa e.v. con concentracin de glucosa > al 5% o sol. glucosado en bolo durante el trabajo de parto y parto. * En el caso de hijo de madre diabtica tratada con insulina se controlar desde la 1era hora de vida, segn protocolo ad-hoc. Si fue tratada slo con dieta o hipoglicemiantes orales se controlar entre las 2 hrs. de vida (antes si est sntomatico)

B) Se controlar glicemia en forma inmediata con cinta reactiva a todo RN que presente los siguientes sntomas :

Estupor, hipotona Temblores, Irritabilidad, llanto muy agudo, sudoracin Convulsiones Apnea, cianosis Respiracin rpida e irregular, > de 1 hra. con quejido, retraccin o FR > 60 por min.

Rechazo de alimentacin

TRATAMIENTO. La meta del tratamiento es lograr glicemias seguras en el menor tiempo posible. En la hipoglicemia moderada mayor de 30 mg/dl puede intentarse tratamiento con alimentacin va oral, controlando glicemia 30 a 60 minutos despus de recibir aporte enteral. La hipoglicemia severa o la sintomtica requieren bolo de glucosa de 200 mg/ kg (2 ml/kg de glucosa al 10%) en infusin rpida, seguido de infusin continua de glucosa (carga entre 6 a 8

mg/kg/min) y controles de glicemia 30 a 60 minutos desde inicio de la terapia, siendo necesario aumentar carga segn controles hasta lograr glicemias normales. Si la carga de glucosa supera los 14 mg/kg/min se debe agregar a la terapia glucagn intra muscular (IM) en pacientes con buena reserva de glicogno (300 ug/kg) o hidrocortisona 5 mg/ kg /da cada 6 horas intra venenoso (IV) o cada 6 horas va IM. Frente a hipoglicemia severa asintomtica no se recomienda el bolo de glucosa sino emplear carga de glucosa entre 6-8 horas subiendo concomitante el aporte oral, controlando en forma seriada con dextrostix. Manejo hospitalario general Se recomienda iniciar manejo con una infusin de glucosa de 8 mg/kg/minuto en todo paciente en quien se haga el diagnstico de acuerdo a las definiciones previamente establecidas, si el paciente no tiene una contraindicacin para continuar o iniciar la nutricin enteral sta no se suspender. Una vez se instaure el tratamiento se debe hacer control de glucometra a los 15 y 30 minutos y se modificar la infusin hasta obtener el objetivo. Una vez se logran estabilizar niveles se debe continuar los controles cada seis a ocho horas. Se busca con el tratamiento tener niveles de glicemia mayores de 47 mg/dl o glucometras mayores de 60 mg/dl. En los casos en los que el paciente tiene nutricin parenteral, especialmente si es un paciente crticamente enfermo, se esperan niveles mayores de 60 mg/dL. Una vez el paciente ha tenido por lo menos 24 horas de niveles de glicemia o glucometra adecuados y est recibiendo un aporte adecuado de nutricin enteral, se iniciar una disminucin progresiva de la infusin, a razn de 1 a 2 mg/kg/ minuto da, con seguimiento estricto de glucometras cada ocho horas.

Se debe insistir que si durante el proceso de descenso de la infusin se obtienen glucometras inferiores a 60 mg/dl que sugiera la reaparicin de la hipoglicemia. Se debe confirmar siempre este valor con una glicemia central antes de subir nuevamente el flujo metablico, sto siempre y cuando el paciente est asintomtico. Se discute el uso de bolos de dextrosa y en la actualidad se recomienda casi exclusivamente en casos de sndrome convulsivo asociado.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Siendo el hiperinsulinismo la causa ms frecuente de hipoglicemia persistente neonatal se profundiza sobre ste en esta gua; para las otras causas de hipoglicemia persistente se indica referirse a los textos y publicaciones correspondientes al tema. Criterios diagnsticos de hiperinsulinismo a. Rpido inicio de sntomas, luego de cortos periodos de ayuno (cuando la madre deja de darle leche materna). b. Necesidad de altas infusiones de glucosa (mayor de 12 mg /kg/min). c. Ausencia de cetonemia, cetonuria y acidosis metablica al momento de la hipoglicemia. e. Insulina >10 MicroU/mL, concomitante con glicemia menor de 40 mg/dL. f. Relacin insulina/glicemia> 0.4. Manejo mdico del hiperinsulinismo Se manejar el paciente en UCI hasta que se logren obtener niveles estables de glucosa con el tratamiento instaurado. RECOMENDACIONES AL ALTA/SALIDA

Se considerar que el paciente se puede dar de alta una vez presente adecuados niveles de glicemia durante 24 horas sin lquidos endovenosos con adecuada tolerancia de la nutricin enteral.

Cuidado ambulatorio Todo paciente que ha sufrido hipoglicemia con niveles de 26 mg/dL, o menores, o pacientes que con niveles entre 26-47 hayan presentado sntomas neurolgicos como convulsiones, no atribuibles a otra causa, se deben considerar de alto riesgo neurolgico y se les debe hacer seguimiento estricto de desarrollo psicomotor y neurosensorial (con realizacin de potenciales auditivos y visuales a los tres meses de vida).

Prevencin de Hipoglicemia:

Temperatura: Favorecer apego y contacto piel a piel para prevenir hipotermia. Colocar en incubadora si es necesario Promover inicio de alimentacin dentro de la 1era hora de vida en el siguiente orden de prioridad: a) pecho, leche materna extrada o frmula (si no es posible lactancia inicial) , b) alimentacin con leche materna o frmula por sonda si RN menor de 34 semanas. C) Comenzar terapia endovenosa con 60 ml/kg de SG10% si no es posible la alimentacin enteral. Si se logr alimentacin enteral, alimentar cada 3 horas o ms frecuente (pecho a libre demanda)

Bibliografa 1. American Academy of Pedatrics. Gudelines for perinatal care. Fourth ed. 1.997. 2. American Academy of Pedatrics. Gudelines for perinatal care. Fourth ed. 1.997. 3. Remintong. Infectius Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Ed. Saunders. Fifth edition. 2001. 4. Cecile Besson Davanel. Long Term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor develoment in small for gestational age preterm infantas. Journal Of pediatrics, Vol 134 No 4. 5. Marvin Cornblath. Controversis regarding definition of neonatal

hypoglycemia. Pediatrics 2000; 105 (5). 6. Arthur Eidelman. Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatric Clinics Of North America 2001; 48, 2. 7. Agusto Sola, Marta Rogido. Cuidados especiales del feto y del recin nacido. Ed. Cientifica Americana. Buenos Aires, Argentina 2001. 8. Goodman Y Gilman. Bases farmacolgicas de la teraputica. Novena Edicin 1997. Capitulo 61. 9. Eichemann D, Hunfnagel M, Quick P. Treatment of hyperinsulinaemic and hipoglycaemia. Journal of Pediatrics 1999. 10. S. Ucross, A. Caicedo, G. Llano. Guas de pediatra prctica basadas en

la evidencia. Ed. Panamericana 2003. Capitulo 28, Hipoglicemia Neonatal. 11. Cloherty, Jonh. Manual de cuidados neonatales, Tercera Ed. 1999.