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Nombre.........................................................................................
Edad...................aos
Fecha actual................................................................................
1. A veces mi padre...........................................................................................................
2. Cuando todo me resulta mal..........................................................................................
3. Creo que mi futuro.........................................................................................................
4. S que es una tontera, sin embargo tengo miedo de.....................................................
5. Despus de algunos aos...............................................................................................
6. Los que me mandan y me ordenan son..........................................................................
7. Cuando yo era ms chiquito (a).....................................................................................
8. En comparacin con otras familias, mi familia.............................................................
9. Si yo pudiera mandar.....................................................................................................
10. Yo me encuentro mejor en compaa de.......................................................................
11. Algunas veces mis sustos y temores..............................................................................
12. Un (a) amigo sincero y de verdad..................................................................................
13. Yo sera muy feliz si .....................................................................................................
14. Yo pienso que muchos nios (as)..................................................................................
15. Cuando pueda mandar a los dems yo...........................................................................
16. Mis compaeros/as no saben que..................................................................................
17. En clase mis profesores.................................................................................................
18. Mi madre y yo................................................................................................................
19. Lo que me va a pasar.....................................................................................................
20. Me disgusta mucho que.................................................................................................
21. No me gusta la persona que...........................................................................................
22. Mi madre........................................................................................................................
23. Cuando no me resulta una tarea.....................................................................................
24. Me gusta tener...............................................................................................................
25. Mi familia me trata como..............................................................................................
26. Cuando yo sea grande....................................................................................................
27. Yo pienso que los padres...............................................................................................
28. Si mi padre quisiera.......................................................................................................
29. Yo recuerdo muy bien...................................................................................................
30. Cuando veo llegar al profesor/a.....................................................................................
31. Yo quiero a mi madre, pero...........................................................................................
1
AREA FAMILIAR
Ac Ma -Pa Ac Gr Fa
1P
8
AREA SEXUAL
Ac Sexo Com
14
28 P
25
27
12
11
15
29
39 P
34
36
16
17
20
23
37
13
18 M
21
30
32
33
19
22 M
38
40
24
18 M
26
35
AREAS DE CONFLICTO
AREA FAMILIAR
a. Las actitudes hacia el padre y la madre
b. Actitud hacia el grupo familiar
AREA DE LAS RELACIONES HETEROSEXUALES
Actitud hacia el sexo complementario
AREA DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES
a. Con amigos y conocidos
b. Con los superiores
AREA DEL CONCEPTO DE SI MISMO
a. Angustias y temores
b. Actitudes hacia sus propias habilidades (autoestima)
c. Actitudes hacia el pasado
d. Actitudes hacia el futuro y valores
Puntajes
0 No existe conflicto o dificultad alguna
1 Conflicto leve
2 Conflicto definido o dificultades severas
Suma de puntajes totales
60 0 ms Desadaptacin (Se recomienda que el nio sea sometido a un examen psicolgico
especializado y posiblemente al respectivo tratamiento
20 a 59 Ligero proceso de desadaptacin (Se recomienda que reciba orientacin psicolgica
adecuada)
Menor a 20 Se aprecia como un ajuste flexible dentro de la aparente normalidad