LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

OLEH : Bernanda Andrilyus Pelafu 462007039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA 2010

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

Disetujui di Semarang, 11 Maret 2010

(ARIS SUDARSONO S.Kep., Ns) Nurse educator

I.

Latar Belakang

Masalah kesehatan adalah tanggung jawab kita bersama, kesehatan merupakan salah satu bagian pokok dan esensial dari kualitas hidup yang tercermin pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama di Indonesia. Penderita stroke menunjukkan kenaikkan setiap tahunnya. Kasus penyakit stroke di RSUD Kabupaten Kudus tahun 2000 ada 232 kasus, tahun 2001 ada 320 kasus dan tahun 2002 ada 405 kasus (Indah 2004). Beberapa hal diatas membuat penulis tertarik untuk mempelajari mengenai stroke hemoragik. Sehingga dalam kesempatan ini penulis akan lebih dulu membuat tinjauan teori mengenai stroke hemoragik yang akan menjadi landasan teori bagi klien dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragik. Asuhan keperawatan tersebut pun diharapkan dapat dilaksanakan secara holistic dan komprehensif.

II.

Tujuan

Tujuan dari pembuatan laporan pendahuluan ini adalah sebagai acuan teoritis bagi penulis dalam memberi asuhan keperawatan yang holistic dan komprehensif terhadap klien dengan stroke hemoragik (SH), disamping itu pembuatan laporan pendahuluan ini diharapkan dapat menjadi pengetahuan tambahan bagi mahasiswa dalam proses studinya menjadi calon-calon perawat yang bukan hanya trampil dalam segi skill tapi juga kognitif dan attitude.

III.

Tinjauan Pustaka

A. Definisi Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit vaskuler perifer (Markus 2001). Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009). Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Stroke Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya pembuluh darah otak.

B. Etiologi Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat : 1. Perdarahan intraserebrum hipertensif. 2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma. 3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin 4. Perdarahan akibat tumor otak 5. Infark hemoragik 6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C. Patofisiologi Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006). Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari 3

ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare, 2005). Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005).

D. Pohon masalah
Hipertensi/ terjadi perdarahan aneurisma Rupture arteri serebri

Ekstravasasi darah di otak Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri Hipertensi/ terjadi perdarahan

TIK

Nyeri

Tekanan /perfusi serebral

Iskemia anoksia Metabolisme anaerob Metabolit asam Acidosis lokal Pompa Na+ gagal Nekrosis jaringan dan edema Aktifitas elektrolit terhenti Pompa Na+ dan Ka+ gagal Na+ dan H2O masuk ke sel Edema intrasel Edema Ekstrasel Perfusi jaringan serebral

Kematian progresif sel otak (defisit fungsi otak)

Lesi Korteks

Lesi di Kapsul

Lesi batang otak Kerusakan Nerves I-XII

Lesi di Med. Spinalis Lesi upper & lower motor neuron Gangguan eliminasi urin

Gangguan bicara/penglihatan,

Nekrosis jaringan dan edema Kesulitan mengunyah & menelan, refleks batuk Gangguan persepsi sensori Gangguan komunikasi verbal Resiko gangguan nutrisi Resiko ketidakefektifan jalan nafas Tirah baring lama Resiko gangguan integritas kulit Gangguan mobilisasi

Defisit perawatan diri

E. Manifestasi klinis Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti: 1. Pengaruh terhadap status mental: a. Tidak sadar : 30% - 40% b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan: a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena. 4. Daerah arteri serebri posterior a. Nyeri spontan pada kepala b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan: a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer kanan a. Hemiparese sebelah kiri tubuh b. Penilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. Stroke hemisfer kiri a. Mengalami hemiparese kanan
9

b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan d. Disfagia global e. Afasia f. Mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. 2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak 4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. 5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid

intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi. 6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik. 7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral. 8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).

10

G. Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut: 1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. 2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan. 3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Bed rest 5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit 7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi 8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. 9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK. 10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. 11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi (Sylvia dan Lorraine 2006).

11

H. Proses keperawatan 1. Pengkajian data keperawatan a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) c. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000). d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995). e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000). f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. g. Pola-pola fungsi kesehatan: a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
12

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, e) Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot, f) Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. j) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara :

kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi. 2) Pemeriksaan integument: a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan. 3) Pemeriksaan kepala dan leher:
13

a) Kepala: bentuk normocephalik b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998). 4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. 5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. 6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. 7) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. 8) Pemeriksaan neurologi: a) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. b) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu terjadi kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh. c) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999).

14

2. Analisa Data
No 1. Subyektif (S) : 1. Klien mengatakan nyeri kepala dengan pengkajian P,Q,R,S,T. Obyektif (O) : 1. Klien tampak mengerutkan muka dan memegang kepala. 2. Tangan tampak menggenggam erat. 2. Subyektif (S) : 1. Gangguan perfusi jaringan otak Perdarahan intracerebral Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral DATA PROBLEM Gangguan rasa nyaman; nyeri ETIOLOGI Peningkatan TIK DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK

Obyektif (O) : 1. 2. 3. 3. Penurunan kesadaran Kelemahan/kelumpuhan. Hasil tes diagnostik Gangguan mobilitas fisik Hemiparese/hemiplagia Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

Subyektif (S) : 1. Klien mengatakab tidak mampu bergerak/menggerakan ekstermitas.

15

Obyektif (O) : 1. Hanya terbaring di tempat tidur. 2. 4. Aktivitas dibantu Gangguan persepsi sensori. Penurunan sensori, penurunan penglihatan Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan

Subyektif (S) : 1. Klien mengatakan kabur melihat tulisan/kata-kata Obyektif (O) :. 1. 2. Visus mata menurun. Kurang konsentrasi

5.

Subyektif (S): 1. Obyektif (O): 1. 2. 3. Bicara pelo/afasia Verbalisasi tidak sesuai Bicara gagap

Gangguan komunikasi verbal

penurunan sirkulasi darah otak

angguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

Subyektif (S): 1. 6. Perubahan sensasi rasa

Resiko gangguan nutrisi

Kelemahan otot mengunyah dan menelan

Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

Obyektif (O): 1. Kesulitan/ tidak mamapu menelan dan mengunyah

16

7.

Subyektif (S): 1. Klien mengatakan belum melakukan personal hiegine Obyektif (O): 1. 2. Bau badan Badan kotor, pakaian tidak rapih 3. Tidak mampu melakukan ADL

Kurangnya pemenuhan perawatan diri

hemiparese/hemiplegi

Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

8.

Subyektif (S): 1. Klien mengatakan sulit menggerakan anggota tubuhnya Obyektif (O): 1. Klien hanya berada di tempat tidur. 2. Tidak mampu mobilisasi

Resiko gangguan integritas kulit

Tirah baring lama

Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

9.

Suyektif (S): 1. Klien mengatakan sulit menelan Obyektif (O): 1. 2. Batuk inefektif Tirah baring lama

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Penurunan refleks batuk dan menelan

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan

17

10.

Subyektif (S): 1. Obyektif (O): 1.

Gangguan eliminasi uri (inkontinensia urin)

Lesi pada upper motor neuron

Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron

3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN 1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. Tujuan: setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam perfusi jaringan otak tercapai maksimal ditandai dengan: 1. 2. Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3. 4. GCS 456 Pupil isokor, reflek cahaya 6. 5. 4. 3. 2. 1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung INTERVENSI RASIONAL

1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan.

2. Untuk mencegah perdarahan ulang. 3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan

drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.

6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

18

(+) 5. Tanda-tanda vital normal

7.

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.

meningkatkan kenaikan TIK.

7. Memperbaiki sel yang masih viable dan mengobati

perdarahan yang ada di otak.

2.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK . Tujuan: Rasa nyaman pasien terpenuhi. Kriteria hasil : Nyeri berkurang atau hilang.

1.

Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien.

1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.

2.

Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.

3.

Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.

3. Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. 4. Analgetik mengurangi nyeri pasien,penurunan TIK membuat nyeri berkurang. 1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. 2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. 3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. 4. Membantu mobilisai klien.

4.

Kolaborasi berikan obat-obat analgetik dan penurun TIK.

3.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia. Tujuan: setelah melakukan tindakan keperawatan Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria hasil:

1. 2.

Ubah posisi klien tiap 2 jam Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.

3.

Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4.

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.

19

1. 2. 3.

Tidak terjadi kontraktur sendi. Bertabahnya kekuatan otot. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.

4.

Diagnosa Keperawatan: Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan penglihatan. Tujuan: setelah melakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam terjadi peningkatan persepsi sensorik secara optimal dengan kriteria hasil: 1. Adanya perubahan kemampuan yang nyata. 2. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang.

1. Tentukan kondisi patologis klien

1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi. 3. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama. 4. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat. 5. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.

2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien 3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.

4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.

5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

5.

Diagnosa Keperawaratan: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat. 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.

1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. 2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.

20

otak. Tujuan: Setelah melakukan tindakan keperawatan selam 3X24 jam, Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil: 1. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi. 2. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat. 6. Diagnosa Keperawatan: Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi. Tujuan: setelah melakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam Kebutuhan perawatan diri

3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak. 4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien. 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi. 6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara.

3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi.

4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. 5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. 6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

1. kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. 2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh. 3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.

3. Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

21

klien terpenuhi dengan kriteria hasil: 1. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien.

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. 4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasihan. 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi. 5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan. 4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.

7.

Diagnosa Keperawatan: Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Tujuan: setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi, dengan kriteria hasil: 1. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatk an. 2. Hb dan albumin dalam

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk. 2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan. 3. Pasang NGT dan berikan makanan lewat NGT jika klien tidak mampu mengunyah dan menelan. 4. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang. 5. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien. 2. Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.

3. Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.

4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler. 5. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak.

22

batas normal. 8. Diagnosa Keperawatan: Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi. Tujuan: Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam Jalan nafas tetap efektif ditandai dengan: 1. Klien tidak sesak nafas. 2. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun 5. Auskultasi suara nafas 6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien. 3. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) 4. Observasi pola dan frekuensi nafas 4. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas 5. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas. 6. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru 1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas. 2. Rubah posisi tiap 2 jam sekali 2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan. 3. Air yang cukup dapat mengencerkan secret. 1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

suara nafas tambahan. 3. Tidak retraksi otot

bantu pernafasan. 4. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit. 9. Diagnosa Keperawatan: Resiko gangguan integritas 1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi 1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

23

kulit berhubungan dengan tirah baring lama. Tujuan: setelah melakukan tindakan keperawaran selama 3X24 Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil: 1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka. 2. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka. 3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

jika mungkin. 2. Rubah posisi tiap 2 jam 3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi 5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi. 6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit. 6. Mempertahankan keutuhan kulit. 5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan 4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler. 2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.

10.

Diagnosa Keperawatan: Gangguan eliminasi urin (incontinensia uri) berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat

1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering 2. Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. 3. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik,

1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih 2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis. 3. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih. 4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk

24

berkemih. Tujuan: setelah melakukan tingdakan keperawatan selama 3X24 jam Klien mampu mengontrol eliminasi urinya dengan kriteria hasil: 1. Klien akan melaporkan penurunan atau

manuver regangan anal). 4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. 5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).

menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih.

5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

hilangnya inkontinensia. 2. Tidak bladder. ada distensi

25

Referensi
Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta: EGC D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC; Jakarta Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit; alih bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG. Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta: Balai penerbit FKUI Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya. Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarths: Textbook of Medical Surgical Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia. Edisi November 2009. Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FK-UI. Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI. Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan. Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus Tahun 2002. (http: //skripsi fkm.undip.ac.id/index.php)

26