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Medicina General
PONENCIA

astopata fibroqustica: Aportacin de la ecografa ductal

C. FUSTER PALACIO

M
E

ntre todas las enfermedades que afectan en algn momento de la vida a la mujer, probablemente la patologa de la mama es el motivo de consulta que causa mayor inquietud y angustia, por encima de otros problemas ms frecuentes como son los trastornos menstruales o la gestacin. Displasia o mastopata fibroqustica son los trminos ms habituales con los que se denomina a la enfermedad benigna ms comn de la mama. Histolgicamente corresponde a una proliferacin del tejido epitelial que tapiza el interior de los conductos galactforos, que induce un mayor o menor grado de reaccin fibrtica en el tejido conectivo que lo envuelve; puede dar lugar a la formacin de quistes y afectar de forma localizada o difusa a uno o los dos senos. En la mama del varn observamos un comportamiento similar denominado ginecomastia, considerado como el aumento de volumen mamario provocado por una alteracin en el metabolismo de los estrgenos (1). La literatura mdica consultada ofrece cifras altas de prevalencia en estudios postmortem: desde el 50% en muestras procedentes de necropsias no seleccionadas (2), hasta el 89% en mujeres que nunca se quejaron de problemas mamarios (3), motivo por el que algunos autores prefieren denominar esta situacin como condicin fibroqustica (19) al considerar el trmino enfermedad como inadecuado. La frecuencia de presentacin aumenta entre los 30 y 50 aos. Aparece en mujeres que refieren dolor o molestias en uno o ambos senos, algunas veces con palpacin positiva de ndulo o masa, y en las que la mamografa o ecografa convencional proporcionan

hallazgos que conducirn la mayor parte de las veces a una biopsia. Como etiologa se propone la de un disbalance hormonal entre estrgenos y prolactina (aumentados) frente a la progesterona (disminuida) (4-6), adems de factores locales como microtraumas, particularidades de la red vascular y alteraciones en la reabsorcin de las secreciones intraluminales (18). Al estudiar estas mamas la mamografa obtiene reas densas difusas en las que los quistes aparecen como densidades redondas u ovales bien delimitadas; su radiovisibilidad depende del contraste con la opacidad de la mama que las rodea. Por esa razn los quistes no son siempre visibles, ni siquiera en mamas radiotransparentes. En ocasiones mostrarn un aspecto mamogrfico similar al de los fibroadenomas. La ecografa convencional identifica formas localizadas de displasia a las que denomina "reas de mastopata" y representa como una imagen seudonodular slida, hipoecoica, a veces heterognea y con lmites mal definidos; otras veces visualiza reas qusticas y es capaz de definir la pared de los quistes, la existencia de papilomas intraqusticos y la reaccin fibrtica perifrica hiperecgena, que traduce correctamente. Los quistes son vistos como: Un rea anecoica, redondeada, nica o mltiple, bien delimitada, con bordes regulares bien definidos. Los bordes laterales pueden estar ms o menos difuminados debido a la incidencia del haz de ultrasonidos, que produce un artefacto de reflexin lateral. El contenido lquido se manifiesta por el fuerte refuerzo posterior.

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A los 6-12 meses, la misma lesin puede evolucionar y desaparecer lentamente o aumentar de tamao hasta los 1-5 cm. Con el tiempo algunos quistes muestran ecos internos debido a detritus celulares que flotan o estn depositados junto a la pared. Este aumento de espesor hace que su contorno tome un aspecto ms irregular, sobre todo cuando aparecen papilomas o vegetaciones en la pared del propio quiste. El tejido conjuntivo que lo rodea desarrolla una reaccin fibrtica que da lugar a la aparicin de bandas hiperecognicas a su alrededor. La ecografa convencional clasifica los quistes: Segn su tamao: microquiste, si es inferior a 5 mm; macroquiste, cuando supera esta medida. Segn su aspecto: qustico o fibroqustico. tal, puede aparecer una fina lnea anecoica central que se ensancha en direccin al pezn; se diferencia de una simple ectasia ductal por el contraste con la hipoecogenicidad con la que limita y porque el ducto muestra contornos ligeramente irregulares y borrosos a medida que aumenta el grado de proliferacin (Figuras 5 y 6). Al analizar la unin entre el quiste y la porcin del ducto proximal al pezn, con frecuencia encontramos papilomas y vegetaciones (Figuras 7 y 8). La descripcin espacial de las lesiones en los lbulos mamarios referidas al eje horario en que se encuentran, su distancia al pezn y la profundidad respecto a la piel (Figura 9) permite una precisa localizacin, imprescindible para un fcil control, seguimiento y estudio citolgico o histolgico (10,11,17). Esta tcnica exploratoria permite un estudio ms preciso de las alteraciones en todo el lbulo y tejidos adyacentes de la mama. En los casos de mastopata simple, adems de los microquistes y quistes (Figuras 10 y 11), aparecen reas de proliferacin epitelial rodeadas de pequeos cambios fibrticos que permiten prever la formacin de nuevos quistes en los siguientes 6-12 meses (Figuras 12 y 13). En los casos ms graves la reaccin conjuntiva perifrica fibrtica rodea al ducto y causa un estrechamiento en la base de los lobulillos. Cuando la mastopata es extensa la ecografa ductal puede mostrar todos los estadios de desarrollo de la enfermedad fibroqustica. Por otra parte, esta tcnica permite clasificar los quistes por su lugar de origen como: Quistes ductales. Se desarrollan en la luz de

I APORTACIN DE LA ECOGRAFA DUCTAL

Los signos bsicos de la exploracin ecogrfica convencional de los quistes no estn modificados, pero la imagen, la comprensin anatmica y la evaluacin de la enfermedad fibroqustica resultan en gran medida mejoradas. El lugar de origen ductal (Figura 1), lobulillar (Figura 2) o ductolobulillar queda bien demostrado. La proliferacin de la capa de clulas epiteliales que tapiza los ductos y lobulillos se traduce como un aumento de grosor y acentuacin de la hipoecogenicidad con finos ecos internos (Figuras 3 y 4). A medida que aumenta la proliferacin intraduc-

Fig. 1. Quiste ductal.

Fig. 2. Quiste lobulillar.

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Fig. 3. Proliferacin epitelial ductolobulillar (J. Amors).

Fig. 4. Proliferacin epitelial lobulillar.

Fig. 5. Proliferacin epitelial intraductal (J. Amors).

Fig. 6. Proliferacin epitelial intraductal (J. Amors).

Fig. 7. Papilomas intraqusticos (D. Amy).

Fig. 8. Papilomas intraqusticos (M. Teboul).

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Fig. 9. Esquema de cartografa mamaria.

Fig. 10. Microquistes.

Fig. 11. Quistes.

Fig. 12. Quistes en formacin.

Fig. 13. Quistes en formacin (J. Amors).

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uno o ms ductos de forma aislada o mltiple; en este ltimo caso generalmente estn en el mismo estadio de desarrollo y se ven ensartados en lnea a lo largo del ducto como un "collar de perlas" (Figura 14). La proliferacin epitelial ductal asociada se muestra como un ensanchamiento del ducto relleno de clulas con paredes irregulares y una ligera reaccin conjuntiva periductal hiperecognica que precede a la aparicin de una densa fibrosis periqustica hiperecgena (Figura 14). Quistes lobulillares. Se desarrollan en los lobulillos y usualmente son mltiples. Los vemos extendidos en forma de abanico a lo largo del lbulo en un mismo plano (Figura 15). Otras veces, mediante un corte transversal al ducto, los podemos encontrar con un aspecto de brazalete; cuando estn localizados en

el extremo del lbulo adoptarn una forma ms abigarrada, como de racimo (Figura 16). La reaccin estromal inducida provocar la aparicin de signos indirectos, como retraccin de la fascia superficial y signos ligamentarios por convergencia hacia la lesin (Figura 17).

I EVALUACIN DEL RIESGO DE CNCER

Dupont y Page (7), en un estudio de cohortes retrospectivo de 10.366 biopsias con un seguimiento promedio de 17 aos, analizan la relacin existente entre la patologa benigna de la mama y la posibilidad de cncer; aspectos similares aportan otros estu-

Fig. 14. Quistes ductales (J. Amors).

Fig. 15. Quistes lobulillares.

Fig. 16. Quistes lobulillares en el extremo distal del lbulo con pequeos papilomas.

Fig. 17. Retraccin de la fascia superficial y signos ligamentarios en cabeza de alfiler. Mastopata Compleja (J. Amors).

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dios (8,9) a raz de los cuales se coincide en dividir la lesin histolgica en tres categoras pronsticas segn presenten cambios no proliferativos, cambios proliferativos sin atipias o cambios proliferativos con atipias. En la primera se incluye el 70% de las muestras correspondientes a los estudios referidos. Se considera que no aumentan el riesgo de cncer (quiste, fibroadenoma simple, ectasia ductal, adenosis esclerosante, metaplasia apocrina). En la segunda (26%) al presentar proliferacin sin atipia (hiperplasia, fibroadenoma complejo, papilomas) el riesgo est moderadamente elevado (0,5-2) respecto de la poblacin general. En la tercera (4%) se presenta hiperplasia atpica que genera un riesgo relativo de 5 de desarrollar cncer. Otra conclusin importante de estos estudios es que, cuando al riesgo ocasionado por el tipo de proliferacin se le aade el aportado por la historia familiar de cncer (hermana, hija, madre), el riesgo relativo aumenta progresivamente y llega al 11 en las mujeres con lesiones que presentan proliferacin atpica. La enfermedad fibroqustica es considerada como factor de riesgo del cncer de mama con un grado variable de importancia: Los quistes aislados y la enfermedad qustica moderada con aspectos benignos, sin formas complicadas, son considerados como un riesgo menor de cncer de mama y nos lleva a recomendar la repeticin del control cada dos aos. Los quistes mltiples, con alta intensidad de proliferacin epitelial asociada y distorsin arquitectnica, son considerados como un aumento del factor de riesgo y nos llevan a recomendar controles anuales. La asociacin de enfermedad fibroqustica con papilomatosis, vegetaciones intraqusticas y/o hiperplasia adyacente implica mastopata compleja (Figura 16) y se considera como un incremento del factor de riesgo. La Ecografa Ductal delimita innumerables lesiones que se pueden desarrollar a lo largo de los sistemas ductales y muestra el extremo nivel de degradacin al que puede llegar el tejido glandular de la mama en el caso de una mastopata compleja grave: las lesiones son tan numerosas y extendidas que una solucin quirrgica limitada no es posible. La gran variedad de lesiones, las muy significativas diferencias de ecogenicidad de las reas adyacentes y las complicadas distorsiones de la arquitectura de la mama, impiden un diagnstico acertado por medio de cualquier tcnica. Se recomienda, pues, un control regular cada 6 meses y puncin-aspiracin con aguja fina de los cambios sospechosos, con la esperanza de conseguir un diagnstico precoz en el caso de que se desarrolle una lesin maligna.

I CONCLUSIN
La imagen ecogrfica obtenida por la tcnica ducto-radial determina con precisin el origen ductal o lobulillar de las lesiones y reproduce fielmente las alteraciones histolgicas descritas por los patlogos. Permite realizar una cartografa exacta de las lesiones en la mama, imprescindible para un correcto seguimiento, control de los cambios ecoestructurales y como gua perfecta para la puncin ecodirigida. Por medio de la ms detallada y anatmica representacin de las lesiones a lo largo de los ejes acinoductales de los lbulos mamarios, permite una mejor comprensin global y una apreciacin ms vlida del nivel de gravedad de la enfermedad.

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