Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto | Volume 6 Nmero 2

> REVISO DA LITERATURA Avaliao Isocintica da Musculatura Flexora e Extensora do Joelho no Sndorme da Dor Patelo-Femoral - Reviso da Literatura
LisianePiazza1, Thiele de Cssia Libardoni2, Gilmar Moraes Santos3

>RESUMO Introduo: A Sndrome da Dor Patelofemoral (SDPF) uma das desordens musculoesquelticas mais frequentes que acometem a articulao do joelho, ocorrendo principalmente em mulheres jovens e sicamente ativas. A avaliao isocintica tem sido amplamente utilizada como mtodo para determinar o padro funcional de fora, equilbrio muscular, quanticando valores do torque, trabalho e potncia de grupos musculares. Relevncia: Conhecer as alteraes no torque da musculatura exora e extensora do joelho de sujeitos com SDPF torna-se relevante, uma vez que estas podem repercutir na funcionalidade destes sujeitos. Objetivo: Revisar a literatura sobre a avaliao isocintica dos exores e extensores do joelho na SDPF. Mtodos: Foram pesquisados artigos acessados por meio da base de dados do portal de peridicos da Capes, alm de teses realizadas dentro da rea. Os unitermos usados para a busca foram: Sndrome da Dor Patelofemoral, dor patelofemoral, avaliao isocintica, exores do joelho, extensores do joelho e torque nas lnguas portuguesa e inglesa. Resultados e Concluso: Sujeitos com SDPF apresentam menor pico de torque e consequentemente menor fora da musculatura exora e extensora do joelho, o que pode acarretar em diculdade para realizao das atividades funcionais neste grupo de indivduos. Sendo assim, o fortalecimento desta musculatura parece ser um importante parmetro a ser considerado tanto na preveno como no tratamento desta afeco. Palavras-chave: Sndrome da Dor Patelofemoral, joelho, avaliao isocintica, torque, fora muscular. >ABSTRACT Background: Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is one of the most common musculoskeletal disorders that affect the knee joint, occurring mainly in young and physically active. The isokinetic evaluation has been widely used as a method to determine the pattern of functional strength, muscle balance, quantifying values of torque, work and power of muscle groups. Relevance: To understand the changes in torque of exor and extensor muscles of the knee of subjects with PFPS is relevant, since these can affect the functionality of these subjects. Objective: To review the literature on the isokinetic assessment of exor and extensor knee in PFPS. Methods: We searched for articles accessed through the database of CAPES periodical portal, as well as theses held within the area. The keywords used for searching were: "Patellofemoral Pain Syndrome", "patellofemoral pain" isokinetic "," knee exor"," knee extensors "and" torque "in Portuguese and English. Results and Conclusion: Subjects with PFPS have lower peak torque and consequently lower strength of exor and extensor knee muscles, which can result in difculty in performing functional activities in this group of individuals. Therefore, the strengthening of these muscles appears to be an important parameter to be considered in both the prevention and treatment of this condition. Keywords: Patellofemoral Pain Syndrome, knee, isokinetic evaluation, torque, muscle strength.

Lisiane Piazza Fisioterapeuta. Mestre em Cincias do Movimento Humano (CEFID-UDESC), Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT), Passo Fundo, RS, Brasil 1 lisiane_piazza@yahoo.com.br

Thiele Libardon Fisioterapeuta. Mestranda em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis, SC, Brasil 2 Gilmar Moraes Santos Fisioterapeuta, Doutor em Fisioterapia, Coordenador do Mestrado em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis, SC, Brasil 3

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Introduo Uma das desordens musculoesquelticas mais frequentes que acometem a articulao do joelho a Sndrome da Dor Patelofemoral (SDPF). Sua incidncia maior em populaes sicamente ativas como adolescentes e adultos jovens (Thijs et al 2007; Alaca et al,2002) ocorrendo com maior frequncia entre as mulheres em funo das diferenas estruturais na largura da pelve, anteverso femoral, ngulo Q, toro tibial, fora do quadricpite e lassido ligamentar do joelho (Tumia &Maffullil, 2002). A etiologia da SDFP ainda incerta, sendo a causa mais comum o mau posicionamento da patela (Wilson, 2007). Entre outros fatores citados na literatura, esto o aumento do ngulo Q, a insucincia do vasto medial oblquo e a fraca ativao das bras posteriores do glteo mdio (Venturini et al, 2006). Alm disso, h destaque para a everso excessiva da articulao subtalar, levando a compensaes biomecnicas que sobrecarregam a articulao do joelho (Fredericson & Powers, 2002). As atividades funcionais praticadas pelos sujeitos com SDPF esto muitas vezes associadas sensao de dor ou desconforto, o que pode resultar em modicaes nos padres de caminhar, sendo esta uma estratgia adotada por estes sujeitos para reduzir as demandas musculares e consequentemente a dor (Powers, et al., 1997; Grenholm et al., 2009). Estas modicaes nos padres de caminhar podem levar a alteraes na distribuio de presso plantar e na fora dos msculos dos membros inferiores, em especial do quadricpite, uma vez que este msculo considerado o estabilizador primrio do joelho na marcha, principalmente durante a resposta a carga (Powers et al., 1997). Adicionalmente, a fora ou o torque deste grupo muscular pode ser um importante fator para determinar as caractersticas da marcha e a habilidade funcional nas pessoas com SDPF, uma vez que maior torque do msculo quadricpite pode estar associado com maior velocidade da marcha e comprimento do passo (Powers et al., 1997). A avaliao isocintica tem sido amplamente utilizada nas ltimas dcadas como mtodo para se determinar o padro funcional de fora e de equilbrio muscular, permitindo quanticar valores absolutos do torque, do trabalho e da potncia de grupos musculares, bem como

valores relativos, ou seja, da proporo agonista/ antagonista de tais grupos (Terreri, Greve; Amatuzzi, 2001). Embora a avaliao da fora muscular atravs da dinamometria isocintica no ocorra em condies do dia-a-dia dos sujeitos, ela considerada a forma mais objetiva de avaliao da fora muscular e segundo Powers et al. (1997), alteraes no torque muscular observadas atravs deste tipo de avaliao podem reetir em alteraes na realizao de atividades funcionais como a marcha de sujeitos com SDPF. Se levarmos em considerao que a resistncia e a fora dos exores e especialmente dos extensores do joelho so fundamentais funo normal desta articulao e de todo membro inferior, prevenindo sobrecargas articulares, durante as atividades funcionais, tais como a marcha, agachamento, subida e descida de escadas. (Hart et al, 2010; Gur; akin, 2003), avaliar o torque e consequentemente a fora deste grupo muscular torna-se relevante em sujeitos com SDPF, para que, caso alteraes sejam observadas, possamos elaborar programas de reabilitao adequados para estes sujeitos. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo revisar a literatura sobre a avaliao isocintica da musculatura exora e extensora do joelho em sujeitos com Sndrome da Dor Patelofemoral. Metodologia Para a realizao deste estudo, foram pesquisados artigos das revistas que so acessadas por meio da base de dados do portal de peridicos da Capes. Os unitermos usados para a busca dos artigos foram: Sndrome da Dor Patelofemoral, dor patelofemoral, avaliao isocintica, exores do joelho, extensores do joelho e torque nas lnguas portuguesa e inglesa. Foram includos estudos que realizaram uma avaliao isocintica da musculatura exora e extensora do joelho em sujeitos com SDPF, disponveis em lngua inglesa e portuguesa, no sendo adotado nenhum limite para o perodo de publicao. Aps a busca foi realizada a seleo dos ttulos e em seguida dos resumos por dois avaliadores independentes. Aps a seleo destes resumos foi realizada a busca dos artigos para

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leitura destes na ntegra. Discordncias entre os avaliadores foram resolvidas por consenso, sendo que, nos casos em que isto no foi possvel, um terceiro avaliador foi consultado. Por meio do procedimento de busca, foram identicados inicialmente 144 artigos utilizando o unitermo Sndrome da Dor Patelofemoral, 162 com o unitermo dor patelofemoral, 111 com avaliao isocintica, 195 com o unitermo exores do joelho, 182 com extensores do joelho e 20 com torque, considerando-os nas lnguas portuguesa e inglesa. Aps a seleo dos ttulos dos artigos, relacionados com a avaliao isocintica dos exores e extensores do joelho nos sujeitos com SDPF e a leitura dos resumos que se enquadraram nos critrios de incluso foram selecionados, ao nal, 43 artigos, dos quais foi realizada a leitura na ntegra. Aps esta etapa, 10 artigos atenderam aos critrios de incluso. Adicionalmente, foi includa uma tese referente ao assunto totalizando, portanto, 11 estudos ao trmino do processo de busca. A tabela 1 apresenta os principais aspectos abordados pelos estudos selecionados na presente reviso. Discusso Diversos estudos foram realizados avaliando o torque dos exores e extensores do joelho utilizando a dinamometria isocintica em sujeitos com dor patelofemoral. Estes diferem quanto a velocidade do teste, tipo de contrao e parmetros de anlise, sendo as velocidades de 60/s e 180/s, a contrao concntrica e o pico de torque os principais parmetros analisados pelos autores. A reduo no pico de torque da musculatura exora e extensora do joelho um achado comum entre os autores (Powers, et al., 1997; Callaghan, Oldham, 2004; Kaya, et al., 2010; Alaca et al, 2002; Ott et al, 2011). Considerando que o pico de torque representa o valor mximo de torque encontrado na amplitude de movimento, calculado a partir do produto da fora mxima pela distncia da aplicao desta fora ao centro de rotao do eixo do movimento (Terreri, Greve, Amatuzzi, 2001), podemos inferir que, ao apresentar um menor pico de torque, os sujeitos com SDPF apresentam

tambm uma menor fora da musculatura avaliada. Segundo Dvir, (2002), estudos da performance do quadricpite, sob condies isocinticas, em pacientes com SDPF, mostram uma dependncia da velocidade de teste. Esse relacionamento evidente no apenas nos escores de torque, mas tambm na forma da curva do torque, particularmente a baixas velocidades de teste. Velocidades altas podem levar a uma inabilidade de se encontrar anormalidades na curva de torque e no momento concntrico ou excntrico em sujeitos com SDPF. Ao contrario dos testes em velocidades mais baixas, onde alteraes tanto na curva de torque como no torque foram encontrados em sujeitos com distrbios na articulao patelofemoral (Dvir, 2002). As velocidades do teste tambm podem estar relacionadas com a intensidade da dor apresentada por estes sujeitos, pois h uma tendncia de ocorrer uma menor intensidade de dor em velocidades mdias ou altas, o que est relacionado com o fato de que nestas velocidades a articulao est exposta por um tempo mais curto resistncia externa, levando a uma carga mais baixa na articulao patelofemoral e assim a um potencial de inibio reduzido. Alm disso, o arco reexo pode ser muito lento para reagir e inibir o quadricpite (Dvir, 2002). Estas armaes corroboram com o estudo de Herrington (2001), o qual observou maiores nveis de percepo de dor a 60 s em sujeitos com SDPF, comparado com a velocidade de 180/s, tanto antes quanto aps a aplicao de um taping patelar (a percepo de dor foi inversamente proporcional velocidade do teste). Segundo o autor, com o joelho movendose a 60 s a durao da aplicao da carga dois teros maior do que quando se move a 180 s. O efeito da velocidade de contrao na dor pode ter signicantes implicaes para a reabilitao de pacientes com SDPF usando o dinammetro isocintico. O uso de altas velocidades pode aparentemente reduzir a dor destes pacientes. Como as altas velocidades so tambm mais funcionais, estas demonstram ser mais apropriadas para reabilitao da fora do quadricpite em sujeitos com SDPF (Herrington, 2001). Adicionalmente, segundo Dvir, (2002), o exame clnico de pacientes que sofrem de dor

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Tabela 1 Principais aspectos relativos aos estudos includos na reviso de literatura. Autores Powers et al. (1997) Herrington (2001) Witvrouw et al. (2000) Varivel analisada Torque Tipo de contrao Musculatura avaliada Extensores do joelho Extensores do joelho Flexores e extensores do joelho Velocidade angular Principais resultados Menor torque isomtrico mximo em sujeitos com SDPF. Melhora do pico de torque aps aplicao de taping patelar em sujeitos com SDPF. Sem diferena signicativa entre grupos com e sem SDPF. Aumento no pico de torque, potncia mdia e ndice de resistncia aps 6 semanas de treinamento de sujeitos com SDPF. Sem diferena signicativa entre grupos com e sem SDPF. Menor pico de torque em sujeitos com SDPF. Sem relao entre torque isomtrico mximo e escore funcional. Menor pico de torque no membro com dor patelofemoral a 60/s. Torque extensor excntrico relacionado com capacidade funcional e nvel de dor em mulheres com SDPF. Sujeitos saudveis apresentaram um maior aumento no pico de torque extensor do joelho em comparao aos sujeitos com SDPF que sentiram dor aps 20 minutos de exerccios aerbicos. A fora extensora do joelho com SDPF foi um signicante preditor dos resultados de escores funcionais (Lisholm e Tegner).

Isomtrica

Pico de torque

Concntrica

60/s e 180/s

Pico de torque

Concntrica

60/s, 180/s e 240/s

Alaca et al. (2002)

Pico de torque, potncia mdia e ndice de resistncia

Concntrica

Flexora e extensora do joelho

60/s e 180/s

Souza (2005) Callaghan e Oldham (2004) Piva et al. (2009) Kaya et al. (2010)

Torque

Isomtrica

Extensora do joelho

Pico de torque

Concntrica

Extensora do joelho

90/s

Pico de torque

Isomtrica

Extensora do joelho

Pico de torque

Concntrica

Extensora do joelho

60/s e 180/s

Nakagawa et al. (2011)

Torque

Excntrico

Extensora do joelho

No consta

Ott et al. (2011)

Torque

Isomtrica

Extensora do joelho

Natri, Kannus e Jrvinen (1998)

Torque

Isomtrica

Extensora do joelho

patelofemoral frequentemente revela que um dos mecanismos comuns para evitar a dor uma relutncia, voluntria ou involuntria, para iniciar e manter uma contrao forte do quadricpite. Essa dor provavelmente o principal obstculo para a gerao de um torque normal do quadricpite quando esse medido em pacientes com SDPF. Sendo assim, a melhora

nos sintomas frequentemente acompanhada por uma performance melhorada do quadricpite. Entretanto, outros autores no encontraram relao entre a dor e a produo de torque em sujeitos com SDPF. Powers et al. (1997), observaram um menor torque isomtrico mximo dos extensores do joelho em sujeitos com dor patelofemoral em comparao com os sujeitos

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sem essa afeco, alm de nveis mdios de 4,4cm de dor na Escala Visual Analgica da Dor (EVA) nos sujeitos com SDPF. No entanto, quando se correlacionou a dor com o torque extensor do joelho, estas variveis aparentaram serem completamente independentes uma da outra, ou seja, o torque extensor no foi afetado pela dor. Os autores explicam este achado pelo fato de que os pacientes que lidam com dor persistente tendem a se proteger durante atividades em que eles esperam sentir dor. Possivelmente, para evitar a dor, os pacientes podem no produzir os valores mximos de torque que realmente reetem sua fora. De forma semelhante, Souza (2005) arma que a dor no um fator limitante na produo do torque. No entanto, ambos os estudos avaliaram o torque isomtrico, o que poderia explicar o fato de no ter ocorrido uma relao entre o torque e a dor apresentada pelos sujeitos uma vez que neste tipo de contrao no ocorre variao angular como nas contraes concntricas e / ou excntricas e conseqente deslocamento da patela no sulco troclear , que altera as regies de presso na articulao patelofemoral com consequente desencadeamento de um quadro doloroso (Haupenthal & Santos, 2006). Alm de realizar uma avaliao isocintica, Powers et al. (1997), analisaram a marcha dos sujeitos com SDPF em diferentes situaes (superfcie nivelada, escada e rampa) a m de determinar a inuncia da dor e da fraqueza muscular nas variveis da marcha, observando que o torque isomtrico do msculo quadricpite estava associado com a velocidade da marcha e o comprimento do passo, sugerindo que a fora deste grupo muscular possa ser um importante fator para determinar as caractersticas funcionais das pessoas com dor patelofemoral. Esta relao entre o torque dos extensores do joelho e a marcha pode ter ocorrido, pois o quadricpite femoral atua como o estabilizador primrio do joelho, especialmente durante a resposta carga, quando o momento exor do joelho maior, sendo necessria a atividade destes msculos para suportar a postura etida do joelho (POWERS et al., 1997). Nesse sentido, outros estudos tambm tem relacionado alteraes no torque da musculatura do joelho e a funcionalidade de sujeitos com SDPF. Nakagawa et al. (2011) constatou que

quanto maior o torque extensor excntrico do joelho, maior a capacidade funcional e menor a dor relatada na ltima semana de sujeitos com SDPF. Natri, Kannus e Jrvinen (1998), observaram que a fora extensora do joelho pode ser preditora de resultados de escores funcionais (Lisholm e Tegner), pois quanto menor a diferena na fora entre o membro afetado e no afetado, melhores os resultados. Sendo assim, a restaurao de uma boa fora da musculatura envolvida na articulao do joelho, especialmente do quadricpite, bem como da funo na extremidade afetada importante para a recuperao do sujeito. Discordando destes achados Piva et al., (2009), ao avaliar o pico de torque isomtrico dos extensores do joelho, no observaram relao entre o torque isomtrico extensor do joelho e os escores obtidos por um questionrio especco para funo fsica do joelho. Witvrouw et al. (2000), avaliaram a fora isocintica do quadricpite e dos isquiotibiais, mensurando o pico de torque concntrico dos exores e extensores do joelho atravs do dinammetro isocintico, nas velocidades de 60, 180 e 240s. No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas no pico de torque entre os grupos, no entanto, os sujeitos com dor patelofemoral demonstraram menores valores de torque para cada velocidade de teste para o quadricpite comparados com o grupo controle. Em relao aos isquiotibiais foi tambm observada uma pequena diferena no torque entre os grupos e esta diferena foi somente no teste com maior velocidade. No entanto, essa alterao na fora isocintica no foi considerada um fator predisponente a disfuno patelofemoral. Alaca et al. (2002), realizaram um protocolo de treinamento no dinammetro isocintico para os exores e extensores de joelho em sujeitos com SDPF. Os parmetros analisados foram o pico de torque, potncia mdia e ndice de resistncia nas velocidades de 60 e 180s. Aps seis semanas de treinamento, observou-se um aumento do pico de torque, trabalho total e potncia muscular a 60 e 180 s tanto para os exores quanto para os extensores, sendo o ganho no pico de torque extensor a 60s (19%) maior que a 180 s (15%), demonstrando que exerccios de fortalecimento isocintico podem

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ajudar a prevenir a perda da fora encontrada em sujeitos com SDPF. Callaghan e Oldham (2004) investigaram a atroa e a fora do quadricpite femoral de sujeitos com e sem SDPF atravs de mensuraes da rea de seco transversal do msculo e pico de torque em cadeia cintica fechada na velocidade de 90/s. Os autores no observaram diferenas entre os grupos na rea de seco transversal do msculo quadricpite, porm observaram um menor pico de torque nos sujeitos com SDPF, no sendo observada correlao entre o pico de torque e a rea de seco transversal do quadricpite, indicando que pacientes com SDPF possuem menor torque na musculatura extensora do joelho que no pode ser explicado pela atroa muscular. Kaya et al. (2010), avaliaram o pico de torque concntrico dos extensores do joelho nas velocidades de 60/s e 180/s, alm de avaliar o volume e a rea de seco transversal e a funo do membro inferior de mulheres com SDPF. Os autores observaram um menor pico de torque no membro com dor na articulao patelofemoral na velocidade de 60/s. No entanto, no foi observada uma correlao entre o volume do quadricpite, o torque e a funo do membro inferior. Segundo os autores, a reduo no torque do quadricpite no pode ser explicada somente pela reduo no tamanho do msculo. Alm disso, se a reduo no torque, volume total e rea de seco transversal uma causa ou efeito da dor patelofemoral permanece incerto. Ott et al. (2011), compararam o torque extensor isomtrico do joelho, ativao do VMO, VL e glteo mdio aps um protocolo de exerccios aerbicos entre indivduos com e sem SDPF. Os autores observaram que aps 20 minutos de exerccios aerbicos, os sujeitos saudveis apresentaram um maior aumento no pico de torque extensor do joelho em comparao aos sujeitos com SDPF que sentiram dor aps o exerccio. No entanto, no houve diferena no torque extensor aps o exerccio entre o grupo controle e o grupo com SDPF que no sentiu dor aps a atividade. Este menor aumento no torque extensor do joelho no grupo com SDPF que apresentou dor aps o exerccio pode ser sugestivo, segundo os autores, de uma inibio do quadricpite ou um padro para evitar uma contrao mais vigorosa deste msculo.

Sendo assim, os achados destes estudos apresentam importantes implicaes para a prtica clnica do sioterapeuta, uma vez que a reduo no pico de torque da musculatura exora e extensora do joelho um achado comum indicando que os sujeitos com SDPF possuem esta musculatura mais fraca, o que pode implicar em diculdade para realizao de atividades funcionais que exijam desta musculatura como a marcha, subir e descer escadas, agachar, entre outras, o que nos alerta para a necessidade de intervenes visando o fortalecimento da musculatura exora e extensora do joelho neste grupo de indivduos. So consideradas limitaes do presente estudo a busca ter sido realizada somente em uma base de dados e no ter sido realizada de forma sistemtica, o que talvez tenha omitido outros estudos que obedecessem aos critrios de elegibilidade desta reviso. Sendo assim, sugerem-se futuras revises investigando de forma sistemtica as alteraes nas variveis isocinticas (especialmente o pico de torque), no s da musculatura do joelho mas tambm de todo membro inferior de sujeitos com SDPF. Concluses Pode-se constatar, atravs dos estudos, que a reduo no pico de torque da musculatura exora e extensora do joelho um achado comum em sujeitos com SDPF. No entanto, no existe um consenso na literatura se este menor torque observado nas avaliaes isocinticas decorrente da dor gerada muitas vezes no teste ou pela prpria sndrome. Adicionalmente, estudos demonstram que estas alteraes no torque podem levar a menor funcionalidade destes sujeitos. Sendo assim, o fortalecimento desta musculatura parece ser um parmetro importante a ser considerado tanto na preveno como no tratamento de sujeitos com SDPF. Bibliograa Alaca, Ylmaz, Goktepe, Mohur, Kaylon. Efcacy of Isokinetic Exercise on Functional Capacity and Pain in Patellofemoral Pain Syndrome. Am J Phys Med Rehabil (2002); 81(11):807-813. Callaghan & Oldham. Quadriceps atrophy: to what extent does it exist in patellofemoral pain

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