Faciplac Faculdades Integradas da Unio Educacional do Planalto Central

17 de Maro de 2010.

A Reforma Sanitria no Brasil e a Constituio do SUS

O Sistema de Sade Brasileiro vem apresentando vrios problemas, todos relacionados de alguma forma poltica vigente em cada momento histrico do pas. A Europa, na 2 metade do sculo XIX, passava por um momento de crescente industrializao e urbanizao, com grande nmero de fbricas e aumento da aglomerao humana nas cidades na busca por emprego e melhores condies de vida. Dentro desse quadro, houve deteriorao das condies de vida da populao pobre e conseqente aumento significativo no nmero de epidemias, originando maior presso social da massa operria urbana sobre o Estado, surgindo correntes de pensamento pregando o socialismo. Este cenrio comea a exigir uma interveno do Estado na sociedade de forma geral, inclusive no que se referia a questes de sade. O quadro citado tambm foi reproduzido no Brasil, onde a desigualdade no acesso aos servios de sade tem origens remotas. At o incio do sculo XX a cura de doenas era realizada por instituies de caridade sustentadas pela igreja e por doaes, ou por mdicos que atendiam apenas aqueles que podiam pagar por seus servios. O Estado no participava dessa assistncia. Em 1923 a Lei Eli Chaves representa um marco no surgimento da Previdncia Social Brasileira, com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs). Atravs delas algumas empresas, inicialmente as das estradas de ferro, ofereciam aos seus funcionrios assistncia mdica, alm de aposentadorias e penses. A assistncia mdica curativa prestada pelas CAPs era financiada pelas empresas e seus empregados. As CAPs cresceram bastante, sendo que algumas categorias profissionais j possuam hospitais prprios e, em 1932, foram transformadas em Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). Estes Institutos atendiam trabalhadores de uma determinada categoria profissional e j havia alguma participao do Estado. Nesse momento a contribuio era tripartite, sendo realizada pelos empregados, pela empresa e pelo Estado, que atuava mediando base contributiva previdenciria. Entre os anos de 1945 e 1964 so criados a carteira de trabalho, espcie de certido de nascimento cvico, e o Ministrio da Sade. Por volta de 1966 os IAPs existentes se fundem e criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) para unificar e executar as polticas de previdncia e assistncia, com uma participao ainda maior do Estado. Foi criada a categoria dos pr-cidados, que eram aqueles que ocupavam lugar no processo produtivo, mas sem reconhecimento legal, e que eram excludos das polticas pblicas produzidas. Em 1977 criado o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social, havendo maior cobertura da populao (todos trabalhadores urbanos formalmente inseridos no mercado de trabalho e parte dos trabalhadores rurais) e consequentemente aumento de gastos.Devemos considerar que, at ento, quem precisasse de assistncia mdica deveria pagar diretamente por ela, ou ser atendido em instituies filantrpicas, ou estar formalmente inserido no mercado de trabalho. Este ltimo condicionante pode ser denominado de cidadania regulada, uma vez que os direitos do cidado estavam condicionados no apenas sua profisso, mas ao modo como a exercia. Quanto s aes de sade pblica ou preventivas (vacinao, saneamento, controle de endemias, etc.), elas eram de acesso universal, mesmo que funcionassem em paralelo s aes ditas curativas. Como resultado o modelo de ateno sade era inadequado s reais necessidades da populao como um todo e sem integralidade, devido ntida separao existente entre a preveno e a cura. Na dcada de 70 o mundo passa por uma crise no modelo de financiamento mdico, devido inflao mdica gerada pelos prprios profissionais da rea. A assistncia mdica curativa no Brasil tem sido caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de servios privados. Isto tem ocorrido ora pelo pagamento direto do usurio

ao mdico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) atravs de servios prprios, conveniados ou comprados no mercado. Esta caracterstica, junto tecnificao crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes lobbies, tem sido responsvel por um crescimento desordenado dos gastos do setor sade, sem que isso reflita em uma melhor assistncia ou em melhores condies de sade para a populao assistida. No Brasil o Movimento da Reforma Sanitria, no final da dcada de 70, e que culminou coma VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, prope que a sade seja um direito do cidado, um dever do Estado e que seja universal o acesso a todos os bens e servios que a promovam e recuperem. Deste pensamento resultaram duas das principais diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), que so a universalidade do acesso e a integralidade das aes. Para melhor entender e analisar a viabilidade da "Reforma Sanitria" na atual conjuntura, necessrio compreend-la como um projeto setorial, articulado a uma estratgia maior, global para a sociedade, que est direcionada consolidao da etapa democrtica do capitalismo brasileiro. Uma das diretrizes desta estratgia a ampliao dos direitos de cidadania s camadas sociais marginalizadas no processo histrico de acumulao do capital, situao que se agravou enfaticamente com a supresso das liberdades de participao e organizao e a limitao dos direitos civis durante os anos de autoritarismo. dentro desta perspectiva que a "Sade como um Direito do Cidado e Dever do Estado" se coloca como idia social bsica do "Movimento Sanitrio", o qual remonta a meados da dcada de setenta e que agora se cristaliza em sua forma mais elaborada: A "Reforma Sanitria". Podemos ento situar a "Reforma Sanitria" como um projeto especfico, constituinte de uma trajetria maior juntamente com outros projetos econmico-sociais reformadores que se consubstancia por sua vez em uma srie de "projetos parciais" que sinteticamente gravitam em torno dos seguintes eixos: 1. Unificao do Sistema de Sade e sua hierarquizao e descentralizao para estados e municpios, com unidade na Poltica de Sade; 2. Universalizao do atendimento e equalizao do acesso com extenso de cobertura de servios; 3. Participao da populao atravs de entidades representativas na formulao, gesto, execuo e avaliao das polticas e aes de Sade; 4. Racionalizao e otimizao dos recursos setoriais com financiamento do Estado atravs de um Fundo nico de Sade a nvel federal. Atravs destes "projetos parciais" se busca o apoio social ao projeto da "Reforma Sanitria" visando a um somatrio de foras para sua viabilizao.O processo participativo, por sua vez, havia se institucionalizado com a Constituio Federal de 1988 ao reconhecer a total liberdade partidria e sindical e estabelecer um marco legal para a participao da comunidade no sistema de sade.O movimento sanitrio havia conseguido inscrever na Constituio um mo delo complexo de efetivao do poder da base, desdobrado na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgnica da Sade). Collor no hesita em vetar, quando da aprovao do SUS, os artigos referentes participao da comunidade, entre outros temas de interesse da Reforma Sanitria. A lei implanta o Sistema nico de Sade e os conselhos nacional, estaduais e municipais, na perspectiva da municipalizao e da descentralizao. A discusso do projeto de lei sobre a sade bastante polmica, enfrentando-se na Comisso de Seguridade Social as diferentes foras sociais que aglutinam propostas diferentes para o setor: de um lado, os privatistas e, do outro, os que defendem o setor pblico. Em torno dessas questes, articulam-se representantes de profissionais, hospitais, sindicatos, universidades, setores administrativos dos ministrios, secretrios de sade, lobistas do setor privado.

Na Lei n 8.080/90, fica definido que o SUS constitudo pelas aes e servios prestados por rgos e instituies federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico (art. 4). O pargrafo 2 do artigo 4 diz expressamente que a iniciativa privada poder participar do SUS, em carter complementar, conforme disposto no artigo 199 da Constituio Federal, configurando-se a preeminncia do setor pblico e a incluso apenas complementar do setor privado. No campo de atuao do SUS, esto ainda includas as vigilncias sanitria e epidemiolgica, a sade do trabalhador e a assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica. Collor veta o artigo 11 da lei, que previa, em cada esfera de governo, as conferncias e conselhos de sade e dava ao conselho um carter deliberativo, alegando que cabe ao Presidente da Repblica criar rgos da Administrao Pblica. Na Mensagem n 672, de 17 de setembro de 1990, Collor assinala que entre as razes primordiais que justificam o veto, sobressai a da existncia, na proposio, de dispositivos contrrios aos princpios de uma assistncia social responsvel, que se limite a auxlios s camadas mais carentes da populao, sem, contudo comprometer-se com a complementao pecuniria de renda, papel este de uma ao voltada maior disponibilidade de empregos e salrios. Na era Collor, constatou-se o atraso no pagamento dos hospitais em convnio com o SUS e adiou-se a realizao da 9 Conferncia Nacional de Sade em 1991, apesar das presses dos municpios e estados e do Conselho Nacional de Sade, que reafirma a necessidade de convocao imediata da 9 CNS e de vali dao das conferncias estaduais e municipais, realizadas em 1991. O conselho tambm aprova documento do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade, que uma inovao na poltica de sade. A Resoluo n 258, de 7 de Janeiro de 1991, emitida ainda pelo Inamps, aprovou a Norma Operacional Bsica /SUS n 01/91, que trata da nova poltica de financiamento do Sistema nico de Sade SUS para 1991. Destacam-se na NOB 91, entre outras medidas: o financiamento da atividade ambulatorial e recursos na forma de AIHs proporcionais ao tamanho da populao; o custeio da administrao do Inamps/MS e de Programas Especiais em sade; a forma convnio firmado com estados, DF e municpios; ndices de reajuste com base na Unidade de Cobertura Ambulatorial UCA; pagamento de prestadores diretamente pelo Inamps, por meio de sistema prprio informati- 152 zado SIS/SUS; a implementao do Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS; e os consrcios administrativos intermunicipais. Durante o governo Collor, uma srie de situaes e eventos marcam a crise no setor sade: no incio de 1992, o Ministrio da Sade est sem dinheiro para combater o clera, tendo sido confirmados 2.103 casos em 1991 (Brasil, 2006); estados e municpios reivindicam a rolagem de suas dvidas; o Ministrio da Economia, Fazenda e Planejamento libera os preos dos seguros de sade, a partir do dia 1/10/1991, e dos planos de sade, a partir do dia 1/11/1991; o governo anuncia ao mercado segurador sua pretenso de privatizar o seguro de acidentes do trabalho. Segundo Gasto Wagner poderamos afirmando que esses dirigentes da rea de sade tm funcionado como mediadores entre o poder executivo (estatal) e as presses e demandas dos outros segmentos sociais. Conforme as polticas de cada governo conciliam, mais ou menos, com o projeto dos mdicos, com os interesses dos produtores privados, com a utilizao clientelista da maquina pblica.

Referncias Bibliogrficas

Wagner, Gasto de Souza Campos. Reforma da Reforma: Repensando a Sade. Editora Hucitec. So Paulo. 1997. < http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1988000400007&lng=pt> acessado em 11.03.2010 s 20h41min. < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/default.cfm> acessado em 11.03.2010 s 22h58min.