Revista Brasileira de Psiquiatria ISSN 1516-4446 verso impressa

Rev. Bras. Psiquiatr. v.26 supl.1 So Paulo maio 2004 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental em dependncia qumica
Cludio Jernimo da SilvaI; Ana Maria SerraII I Unidade de Pesquisa em lcool e Droga (UNIAD) - Departamento de Psiquiatria Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) e Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva (ABPC) II Instituto de Terapia Cognitiva (ITC) - So Paulo e Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva

Endereo para correspondncia

RESUMO Este artigo descreve o estado atual da Terapia Cognitiva, Comportamental, Preveno de Recada e Treinamento de Habilidades no tratamento de usurios de drogas. O objetivo apresentar uma reviso sobre teorias e tcnicas da Terapia Cognitiva e outras abordagens que dela derivam. Terapias Cognitiva e Comportamental, bem como Preveno da Recada e Treinamento de Habilidades, so tratamentos limitados no tempo, orientados em uma meta, e que utilizam sesses estruturadas, assumindo, assim, uma postura diretiva e ativa. Ns salientamos algumas diferenas entre Terapia Cognitiva, Preveno de Recada e Treinamento de Habilidades. A Terapia Cognitiva tem seu foco prioritariamente nos pensamentos, crenas, sentimentos e circunstncias, como base do comportamento disfuncional. A Preveno de Recada e o Treinamento de Habilidades baseiam-se nas teorias comportamentais, alm da teoria Cognitiva. Esperamos apresentar os ltimos achados cientficos para ajudar o psiquiatra geral a melhorar o tratamento da dependncia qumica. Descritores: CognitivoTerapia Cognitiva. Terapia Comportamental. Preveno & controle. Dependncia a substncias.

Introduo
Nas ltimas dcadas, houve um grande avano no uso clnico da Terapia Cognitiva (TC) aplicada a diversos transtornos psiquitricos - transtorno de ansiedade; transtorno de personalidade; transtornos alimentares; diversas situaes de crise1 e transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas.2,3,4,5 Esse interesse sobre TC se deve aos resultados promissores de pesquisas controladas que confirmaram sua eficcia para o tratamento da depresso quando comparada a grupos-controles.6 A partir de ento, a Terapia Cognitiva,6,7,8 a Terapia Comportamental (BT)9 e a Terapia Cognitivo-

Comportamental (TCC)10,11 foram pesquisadas para outros transtornos mentais e mostraram-se eficazes, em vrios estudos clnicos, para o tratamento da dependncia qumica e dos outros transtornos psiquitricos. Este artigo no pretende esgotar o assunto das terapias de linhas comportamentais e cognitivas. Ele se prope a discutir com mais detalhes: 1) as teorias cognitivas e comportamentais; 2) as principais tcnicas da TC; e 3) as tcnicas utilizadas pela Preveno de Recada (PR)8 e Treinamento de Habilidades (TH).13

O elo entre a teoria cognitiva e a teoria comportamental

Pela teoria cognitiva, a dependncia qumica resulta de uma interao complexa entre cognies (pensamentos, crenas, idias, esquemas, valores, opinies, expectativas e suposies);14 comportamentos; emoes; relacionamentos familiares e sociais; influncias culturais; e processos biolgicos e fisiolgicos.11 A TC, obviamente, focaliza primordialmente os processos cognitivos.12,15 Estes, por sua vez, interagem com os sistemas emocionais, ambientais e fisiolgicos, determinando se uma pessoa ter maior ou menor probabilidade de ser dependente.16,17 A prtica clnica da TC prescinde da teoria.3 Assim, a TC pode ser considerada a aplicao da teoria cognitiva de psicopatologia a um caso individual.15,18 Ela relaciona os vrios transtornos psiquitricos a variveis cognitivas especficas e se fundamenta em diversos princpios formais e abrangentes.10,11 Na teoria da TC, a natureza e a funo do processamento de informao e de atribuio de significados aos acontecimentos da realidade constituem a chave para entender o comportamento maladaptado.11 A teoria comportamental da dependncia qumica tem seu foco nas teorias do aprendizado social (condicionamento clssico, aprendizagem instrumental e modelagem),9 que ser detalhado mais adiante. Entretanto, cognies e comportamentos tm intima relao.3 A teoria cognitiva tem como uma de suas premissas bsicas o fato de que a cognio tem primazia sobre a emoo e sobre o comportamento.19 Em outras palavras, para a teoria cognitiva, mais importante que a situao real so as cognies associadas a elas. So as avaliaes atribudas situao especfica que influenciam as emoes e os comportamentos.19,15 Alm disso, no processo teraputico, as mudanas cognitivas precedem as mudanas emocionais e comportamentais.19 Embora haja significativas diferenas entre a teoria cognitiva e a teoria comportamental, tem sido debatido, ultimamente, que a teoria cognitiva constitui-se como unificadora para a psicoterapia e para a psicopatologia.10 A TC utiliza um conjunto de tcnicas dentro do enquadre do modelo cognitivo da psicopatologia,12 mas utiliza tambm tcnicas derivadas dos modelos comportamentais.10 Dada esta complexa relao, recomendamos que a Terapia Cognitiva, a Terapia Comportamental e, principalmente, a combinao delas, sejam aplicadas por profissionais devidamente treinados, com formao e que dominem o conhecimento terico.1,10 J a Preveno de Recada8 e o Treinamento de Habilidade13 no consistem formalmente num modelo de terapia. A PR e o TH assentam-se nas teorias cognitivas e comportamentais e sua aplicao clnica baseia-se em tcnicas mais aprimoradas para o comportamento de uso de drogas. Portanto, a PR e o TH so ideais para serem utilizados pelos psiquiatras gerais, com treinamento adequado, sem a necessidade da formao nem das supervises recomendadas por Beck, no caso da TC e TCC.20

Teorias e tcnicas comportamentais aplicadas dependncia qumica

Vrios estudos controlados, aleatrios, mostraram a eficcia da BT para reduo do uso de drogas e problemas associados.9 Ela pode ser aplicada em diferentes locais (ambientes hospitalares, ambulatoriais e domiciliares) e em diferentes modalidades (individual, grupal e familiar).9 A BT dispe de diversas tcnicas, descritas a seguir, e

ainda pode ser combinada com outras modalidades de tratamento, como a Entrevista Motivacional.21 A BT se concentra em estratgia para modificao e melhora do estado motivacional22,23 e explora comportamentos associados ao uso de drogas, com vistas a mudar o estilo de vida e os comportamentos de risco para uso de droga.8

Teorias, tcnicas e estrutura das sesses

As teorias que sustentam a BT remontam s clssicas experincias laboratoriais do incio do sculo XX, que representaram um marco na histria da psicologia.24,25,26 Descrevemos a seguir as principais teorias.

Teoria do Aprendizado Social

De acordo com Heather, 199726, o homem no um ser totalmente racional. Persistem, na espcie homo sapiens, processos instintivos.22,23,24 Este mecanismo instintivo permite que as pessoas ajam pelos meios aos quais esto mais acostumadas a faz-lo. A teoria do Aprendizado Social24 estuda, de forma sistemtica, como os humanos aprendem a agir, pensar e sentir em determinadas circunstncias.24 Esse aprendizado se d em diversos nveis, mas destacaremos, aqui, os dois principais: condicionamento clssico25 e aprendizagem instrumental.26 1. Condicionamento clssico Pavlov, 1904,26 conduziu um experimento em laboratrio que demonstrou que um estmulo neutro poderia ser transformado em estmulo condicionado pelo aprendizado. Ao tocar um sino (estmulo neutro) e oferecer carne repetidas vezes a um co (estmulo no-condicionado), este salivava. Depois de certo tempo, ao tocar o sino, mesmo na ausncia da recompensa, o co ainda salivava. O barulho do sino passou a ser um estmulo condicionado ao alimento e a salivao se tornou uma resposta condicionada ao barulho do sino.24 Este modelo pode ser aplicado aos comportamentos humanos. Chidress et col., 1993,24 mostrou a relao entre a exposio de pacientes a determinadas situaes, lugares, objetos e pessoas, com a reao deles a estes sinais e afirmou que esse conhecimento poderia ser til para melhorar a habilidade de enfrentamento dos pacientes ao uso de drogas. Observemos que o foco da teoria comportamental est nas situaes de alto risco e no comportamento de uso de droga.9 A teoria cognitiva tem seu foco voltado s cognies que evocam a fissura e aos pensamentos e crenas que facilitam o comportamento de busca e de uso da droga.27,28,29 Baseando-se nesses princpios, o terapeuta comportamental faz um mapeamento, junto com o paciente, sobre as situaes, lugares, companhias, etc, que esto condicionados ao uso da droga. Ele ajuda o paciente a reconhecer estes sinalizadores8 e a traar novos comportamentos, visando desfazer alguns estmulos que se condicionaram ao uso da droga.27,28,29 2. Aprendizagem instrumental Esta teoria decorre da existncia de primrdios biolgicos que atraem os humanos para a busca de prazer imediato e evitao das situaes que os privem de satisfao ou imponham sofrimento.24 O maior expoente do condicionamento operante foi Skinner.25 Ele demonstrou que reforos positivos (satisfatrios) ou negativos (desprazer) influenciavam o comportamento. A BT postula que a vida do dependente qumico desprovida das recompensas cotidianas (contatos sociais, amigos, diverses). Alm disso, os pacientes tm dificuldades para lidar com afetos negativos, crticas ou frustraes.9 Por outro lado, os prprios efeitos bioqumicos da droga provocam sintomas desagradveis e disfricos na ausncia dela. De acordo com a Teoria da Aprendizagem Instrumental, a droga representa um reforo positivo momentneo para o paciente que no encontra recompensas em outros comportamentos.9 O terapeuta comportamental encoraja o paciente a encontrar prazer em outras situaes que no ofeream riscos e ajuda no manejo da sndrome de abstinncia, com vistas a encontrar outras recompensas que no sejam pelo uso da droga.30

Atualmente, com os avanos das pesquisas neuroqumicas em dependncia qumica, esta tcnica pode ser questionada por dois caminhos: 1) Pesquisas recentes postulam a hiptese de que algumas pessoas apresentam uma dificuldade biologicamente determinada para obter prazer em atividade cotidianas e tendem a busc-lo em atividades de risco como esportes radicais e uso de drogas. Postulou-se que essas pessoas tinham "Deficincia do Sistema de Recompensa Cerebral".31 Embora ainda no comprovada, esta teoria invalidaria a tcnica de busca por atividades prazerosas em coisas simples. 2) Na busca por outras atividades recompensadoras, o paciente pode manter algumas cognies distorcidas. Ele pode esperar que encontre em alguma atividade livre de riscos o mesmo prazer, intenso e imediato, ocasionado no momento de uso de droga. Entretanto, por questes bvias, nenhum prazer se equipara quele ocasionado pela droga e o paciente pode se frustrar e passar a no acreditar na terapia e no terapeuta. O terapeuta comportamental deve estar atento a estas questes, para no gerar expectativas infundadas. Outra tcnica, utilizada com base na Teoria da Aprendizagem Instrumental, so as abordagens psicossociais descrita por Budney e Higgins.32,33 Eles incorporaram na terapia alguns reforos positivos - os Vouchers.34 Este programa de tratamento necessita de trs amostras semanais de urina para screening de droga. Na ausncia de droga ao exame, o paciente recebe um sistema de Vouchers atribuindo pontos que podem ser trocados por objetos consistentes com um estilo de vida sem drogas, como artigos desportivos e bilhetes para espetculos culturais e cinemas. Em dois estudos clnicos controlados, Higgins e colaboradores, 1991 e 199332,33, observaram alta taxa de aceitao, reteno e abstinncia nos pacientes que seguiram o programa baseado em Vouchers, quando estes foram comparados aos pacientes que receberam o tratamento padro. Ao substituir os Vouchers por outras formas de incentivos de menor valor, os desfechos no apresentaram diferenas significativas se comparados ao sistema de Vouchers.34

Teoria e tcnica cognitiva aplicada dependncia qumica

A TC uma abordagem estruturada ou semi-estruturada, diretiva, ativa e de prazo limitado.19,20 Ela se fundamenta na racionalidade terica de que o afeto e o comportamento de um indivduo so, em grande parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo.6,20 Neste sentido, mais importante do que a situao real, a avaliao que o indivduo faz a respeito dela. Uma mesma situao pode, portanto, desencadear diferentes emoes (tristeza, raiva, ansiedade, etc). Por exemplo, imaginemos um indivduo que chega garagem do seu prdio e percebe que esqueceu as chaves do carro no apartamento. Ele pode avaliar esta situao de vrias maneiras. Exemplifiquemos duas: 1) ao perceber que est sem as chaves, ele pode pensar que uma pessoa "azarada" e que seu dia comeara ruim; a emoo que acompanha essa avaliao tristeza e desnimo. Com este sentimento, seu desempenho no trabalho tende a ser baixo. 2) ele pode, ao contrrio, pensar que, se subir ao apartamento para pegar as chaves, vai se atrasar. A emoo que ocorre neste caso ansiedade. Ele chega ao trabalho to ansioso que no consegue seguir a programao do dia: seu desempenho tambm cai. O objetivo da TC reestruturar as cognies disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situaes especficas.15 como a exemplificada acima. A TC visa resoluo de problemas focais, objetivando, em ultima anlise, dotar o paciente de estratgias cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.19,20 A TC contrasta com a BT por dar maior nfase s experincias internas (pensamentos, sentimentos, desejos).13,35 O terapeuta cognitivo formula as idias e crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre suas experincias e sobre seu futuro em hipteses e, ento, testa a validade dessas hipteses de uma forma objetiva e sistemtica.15 Os pilares conceituais da prtica de TC so os seguintes15: - Esquemas e Crenas Bsicas

Os Esquemas so estruturas psquicas que contm avaliaes firmemente estabelecidas.19 O Esquema, se traduzido em palavras, forma criaes hipotticas chamadas de Crenas Bsicas.19,15 As Crenas Bsicas, quando disfuncionais, caracterizam-se por serem irracionais, supergeneralizadas e rgidas. Levam a sofrimento psquico e comportamentos mal adaptados, alm de impedirem a realizao de metas.19,15 O Quadro I mostra alguns exemplos de Esquemas Cognitivos disfuncionais e suas respectivas Crenas Bsicas.

Segundo Beck20, as Crenas Bsicas disfuncionais podem ser classificadas em dois tipos: 1) Crenas de Desamparo e 2) Crenas de "No ser querido". O Quadro II exemplifica as crenas mais freqentes na clnica e as classifica nestas duas categorias.15,20

- Pensamentos automticos As Crenas Centrais Bsicas so avaliaes genricas sobre si mesmo, sobre o outro e sobre a relao com o mundo que o cerca. Na maioria das vezes, tais crenas no so conhecidas e claras para o indivduo (so inconsciente) mas, sob determinadas circunstncias, influenciam a percepo sobre as coisas e expressa como pensamento automtico, especfico a uma situao.5,15.19 Os pensamentos automticos derivam de um "erro" cognitivo19 e tm ntima relao com as crenas. O Quadro III exemplifica alguns erros cognitivos e pensamentos a eles associados.19

- Estratgia compensatria So comportamentos que visam aliviar ou anular os pensamentos automticos e emoes negativas.15,19 Por exemplo, imaginemos um paciente msico, diante de uma situao na qual vai se apresentar publicamente. Ocorre-lhe um pensamento: "Vou errar". Lembrando que o pensamento automtico uma constatao inflexvel, o paciente sente-se triste, com medo e ansioso. Ele, ento, faz uma suposio: "se eu beber, conseguirei ficar menos ansioso e poderei me apresentar". Pede uma bebida alcolica e bebe. O comportamento de busca e ingesto do lcool um exemplo de Estratgia Compensatria. Poderamos nos perguntar: por que esse conjunto de cognies ocorreu? Uma explicao possvel seria a seguinte: o fato de ser exposto a essa situao ativou, neste paciente, um Esquema disfuncional que, em palavras, seria: "Sou inadequado"; "Sou incapaz". A partir desta ativao, desencadeou-se todo o processo cognitivo descrito. O terapeuta cognitivo chega a hipteses semelhantes descrita acima ao longo do processo teraputico.19 Ele vai testando, reconstruindo suas hipteses e se aproximando da Estrutura Cognitiva do paciente. Essa construo da hiptese cognitiva global chamada de Conceituao Cognitiva, cujo conceito segue abaixo. - Conceituao Cognitiva A Conceituao Cognitiva uma hiptese sobre pensamentos, suposies, emoes e crenas do paciente. Ela pode ser reformulada no decorrer da terapia, medida que novas informaes e evidncias vo se reunindo.15,19

Formulao da hiptese de Conceituao Cognitiva Tentemos, atravs da analise da Figura I, entender como o terapeuta cognitivo
constri a hiptese da Conceituao Cognitiva.

As experincias de vida precoce podem influenciar o desenvolvimento de uma Crena Bsica disfuncional.5,15 Imaginemos o seguinte exemplo: um paciente com diagnstico de Uso Nocivo do lcool e Episdio Depressivo relata, em sua histria infantil, que o pai era extremamente crtico, desvalorizava o que ele fazia e o comparava com o irmo mais velho o tempo todo. O paciente, no plano inconsciente, comea a formular, atravs destas e outras experincias, uma hiptese sobre si mesmo (sua auto-eficcia, sua condio de ser querido, etc), formando os Esquemas.19 Essa avaliao sobre si mesmo, em palavras, compe a Crena Bsica.19 Por exemplo, constroem-se algumas crenas, tais como "no sei fazer nada certo", "meu pai no gosta de mim", "no sou uma pessoa querida". A partir da crena, o paciente faz algumas suposies.19 Por exemplo: "no sou querido porque no fao nada certo, logo, se eu me esforar muito, eu conseguirei fazer algo bem feito e, se nunca errar, meu pai gostar de mim". Essas suposies influenciaro, inevitavelmente, o seu comportamento.19 Diante de situaes especficas, essas crenas e suposies sero ativadas e ele desenvolver padres comportamentais denominados de Estratgias Compensatrias.19 As Estratgias Compensatrias visam aliviar a aflitiva Crena Bsica.15 Diversas situaes de vida podem ativar a mesma Crena Bsica. Entretanto, para cada situao, o comportamento pode variar. Observemos o exemplo: O paciente que apresentamos acima pode ser exposto a duas situaes distintas. - Situao 1: aps a aula, ele est deitado, sozinho, no seu quarto, refletindo sobre seu desempenho acadmico. Ocorre-lhe, ento, um pensamento automtico: "sou o pior aluno". A este pensamento ele atribui um significado: "Eu sou incapaz". A emoo que decorre dessa cognio tristeza e uma sensao vvida de fracasso. Ento, ele decide parar de estudar. Observemos que, de forma genrica, a situao ativou um

Esquema de Incapacidade que fora construdo ao longo da vida do paciente, atravs de sua histria infantil e experincias precoces. O Esquema influencia a formulao de pensamentos que sejam compatveis com o seu contedo. Para um contedo de Incapacidade, o pensamento "sou o pior". Este, por sua vez, influencia a emoo, que mantm coerncia com o pensamento e Esquema. O paciente, ento, sente-se triste e seu comportamento abandonar a escola. Observemos que o comportamento "abandonar a escola" uma Estratgia Compensatria de fuga para aliviar o Esquema de Incapacidade. - Situao 2: Ao estudar um texto sobre gramtica, o paciente acha o contedo difcil e percebe que precisa ler o texto outra vez e pensa: "vou perder a tarde por culpa deste professor que me exigiu estudar gramtica" e "eu no sou inteligente o suficiente para aprender isso". A emoo evocada irritao e tristeza. Ele fecha o livro e vai beber. Neste exemplo, a situao ativou Esquemas de Vulnerabilidade e Incapacidade. O comportamento de fechar o livro e beber foi uma Estratgia Compensatria que o auxiliar a lidar com os Esquemas ativados. Observando a Figura II, notamos que, ao ter contato com a droga, o paciente desenvolve um outro grupo de crenas relacionadas situao "usar droga". As crenas relacionadas droga mantm uma relao coerente com as Crenas Bsicas de carter mais genrico. Assim, o modelo cognitivo postula que a dependncia resultado da interao entre o contato inicial com a droga e as cognies que se formaro por influncia das Crenas Bsicas. No so, portanto, todas as pessoas que, ao ter contato com a droga, desenvolvero dependncia.

As crenas relacionadas s drogas so de duas naturezas: 1) facilitadoras e 2) de expectativas positivas.12,16,17 O paciente, ao avaliar sua situao de estudante como muito rdua, comea a pensar que "merece" descontrair-se no bar durante o perodo da tarde; que beber "melhora o estresse"; e que vai ser "agradvel a conversa com os amigos". Estas crenas so suficientes para eliciar pensamentos automticos como "vou beber" e desencadear a fissura.17 Outras crenas, agora na vigncia da fissura, aparecem: so Crenas Facilitadoras. Por exemplo, "no consigo suportar a vontade";

"s h um modo de melhorar essa vontade: usar!". Esse conjunto de cognies impulsiona o paciente ao uso, fechando um ciclo cognitivo para o uso continuado da droga.

Estrutura das sesses de TC

A TC uma abordagem de forma estruturada, diretiva, focal e de prazo limitado (12 a 24 sesses).2,5,19,20 Ela se baseia numa relao genuna entre paciente e terapeuta, pautada pela empatia e colaborao mtua.19,20 A primeira sesso pode ser estruturada como segue:15,19 1. Estabelecer uma agenda explicitamente, por escrito, para a sesso; 2. Estabelecer o incio de uma relao emptica; 3. Identificar o foco principal da terapia; 4.Coletar informaes (queixa atual, histria do problema, antecedentes, comorbidades); 5. Utilizar as informaes e queixa para estabelecer uma meta compartilhada com o paciente; 6. Educar o paciente sobre a metodologia utilizada na terapia; 7. Iniciar um raciocnio terico visando construo da Conceituao Cognitiva; 8. Estabelecer um contrato de parceria com a participao do paciente, incluindo custos, a necessidade dos deveres entre as consultas e o sigilo. As demais sesses podem ser estruturadas da seguinte maneira:15,19 1. Construir uma agenda para a sesso, baseando-se nos acontecimentos da semana, na demanda do paciente e no foco da terapia (breve atualizao, por exemplo sobre o uso de droga) e nas metas estabelecidas; 2. Fazer uma ponte com a sesso anterior; 3. Revisar a tarefa de casa; 6. Discutir os tpicos do roteiro estabelecido na agenda (item 1); 7. Estabelecer a nova tarefa de casa; 8. Fazer um resumo do que foi discutido na sesso e dar feedback.

Tcnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva15,16,19

As tcnicas utilizadas visam identificar, testar a realidade e corrigir as conceituaes cognitivas distorcidas.15,20 O paciente instrudo sobre seu problema e sobre a terapia.19 A prpria terapia uma experincia de aprendizado para o paciente.19 Durante o processo teraputico, o paciente aprende as tcnicas utilizadas pelo terapeuta para que se torne o seu prprio terapeuta. So utilizadas as seguintes tcnicas:15,16,17,19,20,28 1) Monitoramento dos pensamentos automticos negativos. Pode ser utilizado um dirio no qual o paciente registra seus pensamentos e as situaes que o eliciaram; 2) Traar as conexes entre a cognio, o afeto e o comportamento; 3) Realizar uma reestruturao cognitiva examinando os pensamentos automticos disfuncionais e lidando com eles: procurar evidncias a favor e contra (teste de realidade); desafi-los com questes do tipo: "o que de pior vai acontecer?", "quais so meus recursos reais para lidar com isso?"; avaliar a real importncia dos pensamentos, procurando no catastrofizar, distanciar-se deles, ou enfrent-los; 4) Mapear as cognies tendenciosas e procurar alternativas de avaliao mais orientadas na realidade, adquirindo flexibilidade cognitiva; 5) Identificar e alterar as Crenas Bsicas que predispem a fazer avaliaes distorcidas de suas experincias; e, por fim, 6) Lidar com imagens disfuncionais, eliciando-as e modificando-as.

Preveno da Recada (PR)

Marlatt8 descreve: "A Preveno de Recada um programa de automanejo que visa melhorar o estgio de manuteno do Processo de Mudana de Hbitos". A PR8 se contrape aos modelos de doena e moral, admitindo que a dependncia qumica um mau hbito adquirido e passvel de mudana, com a participao do paciente. Para tanto, necessrio explorar de modo afcuo as crenas e os comportamentos que

facilitam a manuteno do hbito. Observemos que, de acordo com o modelo da PR (Figura III), diante de uma situao de alto risco, existem duas possibilidades: 1) resposta de enfrentamento e 2) nenhuma resposta de enfrentamento. Na primeira possibilidade, a cada vez que o paciente tem resposta adequada que o proteja do uso de droga, h aumento da auto-eficcia (avaliao positiva sobre sua prpria capacidade de atingir uma meta).35 Com isso, diminui a probabilidade de recada. No caso contrrio, a falta de resposta de enfrentamento leva a uma diminuio da autoeficcia que, associada a cognies disfuncionais sobre os efeitos da droga, leva ao uso inicial e aumenta a probabilidade de recada.8 As cognies disfuncionais relacionadas ao comportamento de busca e uso de drogas podem ser:8,35

1. Expectativa positiva de resultado8,35 O usurio tem uma viso fragmentada do efeito da droga. Ora focaliza os efeitos positivos do uso, ora os negativos. No momento do uso, o foco est nos efeitos positivos. Algumas vezes, as expectativas positivas se manifestam como sensaes ou imagens positivas.8 2. Efeito de violao da abstinncia8,35 Diante do lapso inicial (o primeiro uso), o paciente tem uma cognio distorcida do tipo "perdido por um, perdido por mil", ou seja, "j que violei minha abstinncia e tive um lapso, ento vou usar droga no mesmo padro anterior abstinncia". Essa cognio leva ao uso continuado e recada. As principais situaes de alto risco encontradas nos estudos empricos8,35 so: 1. Determinantes intrapessoais. - Estados emocionais negativos; - Estados fsicos negativos; - Estado emocionais positivos; - Teste de controle pessoal; - Desejos e tentaes. 2. Determinantes interpessoais.

- Conflitos interpessoais; - Presso social; - Estados emocionais positivos. A PR diferencia lapso de recada. Lapso a violao inicial da abstinncia. uma rea de transio para a recada, porm, no necessariamente o desfecho precisa ser a recada. A Recada definida como um retorno ao uso continuado que nem sempre igual ao padro de uso anterior abstinncia.8

Tcnicas da PR
Tcnica 1: Identificao do estado de motivao22 De acordo com Proshaska e DiClemente,23 a motivao do paciente segue um espiral nos seguintes estgios: 1) Pr-contemplao: o paciente no reconhece que tem problemas relacionados ao uso de substncias psicoativas; 2) Contemplao: o paciente reconhece que tem um problema, porm, no consegue mudar seu comportamento, nem seu estilo de vida para atingir, como meta, a abstinncia; 3) Ao: o paciente reconhece seu problema relacionado ao uso de drogas psicoativas e se compromete a mudar seu comportamento atravs de estratgias eficazes (mudana do estilo de vida, reconhecimento e enfrentamento de situaes de risco, etc); 4) Manuteno: o paciente, uma vez que conseguiu atingir a abstinncia, toma decises no sentido de manter o novo comportamento. O reconhecimento do estado de motivao do paciente uma das principais tarefas do profissional.22 Pode ser usado um quadro para balano sobre vantagens e desvantagens do uso de drogas,8 que ajudar o paciente a ter uma viso global de riscos e benefcios e tomar uma deciso mais consistente. uma tcnica excelente no processo de resoluo da ambivalncia em pacientes pr-contemplativos. Tcnica 2: Identificao das situaes de risco O profissional deve ajudar o paciente a identificar as situaes que aumentariam as chances de uso ou de recada; so chamadas de situao de alto risco8. Ambientes, companhias, disponibilidade de droga, acesso fcil e todos os determinantes intrapessoais e interpessoais podem ser situaes de risco. O paciente pode evitar as situaes que podem ser evitadas e traar estratgias eficazes de enfrentamento para as situaes que no possam ser evitadas. O profissional pode pedir para que o paciente faa uma agenda de suas atividades em dias tpicos e, a partir da, identificar horrios, dias da semana, locais, pessoas, etc, que possam aumentar o risco de recada. Tcnica 3: Mudana do estilo de vida Marlatt8 salienta a importncia da mudana do estilo de vida. Pesquisas mostram que pessoas que continuam freqentando os mesmos locais, os mesmos companheiros e mantendo as mesmas atitudes no perodo da abstinncia tm maiores chances de recair. A construo da agenda de dias tpicos tambm pode ser til para identificar e mudar os comportamentos que se mantiveram, mesmo aps a cessao do uso da droga. Tcnica 4: Identificao do processo da recada8 A recada ocorre atravs de uma sucesso de cognies e comportamentos, num processo que pode ter incio em uma deciso que, aparentemente, no tenha nenhuma relao com o uso da droga. Examinemos o exemplo de um caso clnico: um paciente com diagnstico de dependncia do lcool estava abstinente h seis meses. Em uma tarde, aps um conflito interpessoal com o chefe, resolveu voltar a casa caminhando por uma avenida que freqentava quando usava lcool. No tinha inteno de beber, apenas caminhar para relaxar. Seguiu pela avenida que abrigava inmeros bares. Em um dos bares, antes freqentado por ele, um amigo o viu e o convidou a entrar. Dentro do bar, decidiu tomar apenas uma dose de bebida destilada. Saindo do primeiro bar, continuou caminhando, agora tomado por uma culpa imensa por ter violado a abstinncia. Entrou em outro bar e se intoxicou. Tcnica 5: Identificar as decises aparentemente irrelevantes8

No exemplo acima, o processo de recada se iniciou com o conflito interpessoal. O profissional precisa explorar esse conflito para identificar possveis dificuldades na habilidade de lidar com conflitos desta natureza. O passo seguinte foi a deciso de ir caminhando pela avenida que tinha os bares por ele freqentados antes da abstinncia. O paciente tomou a deciso de forma inconsciente. Ele no tinha a inteno de parar em nenhum dos bares. Esta deciso de carter inconsciente e sem relao aparente com o uso da droga, Marlatt chamou de "deciso aparentemente irrelevante". fundamental que no processo da PR o profissional ajude o paciente a identificar essas situaes. O processo poderia ser interrompido no incio, se o paciente identificasse a deciso como um fator que poderia levar ao lapso e recada. Tcnica 6: Fatores cognitivos associados recada8 Ainda no exemplo anterior, o paciente incorreu em diversas cognies disfuncionais. A primeira foi pensar que poderia entrar no bar e no beber. Seguiu-se violao da abstinncia um pensamento "perdido por um, perdido por mil". O profissional que aplica a PR deve estar atento para estes pensamentos disfuncionais, ajudando o paciente a identific-los e desafi-los com base na realidade. Tcnica 7: Confluncia de situaes de risco8 A recada, ou o uso inicial, se d pela confluncia de situaes de alto risco. Quanto maior o nmero de situaes, maiores as chances de uso. No nosso exemplo clnico, o paciente colecionou diversas situaes de risco: 1) tinha pouca habilidade para lidar com conflitos interpessoais; 2) tomou uma deciso sem a conscincia do risco que ela oferecia (deciso aparentemente irrelevante); 3) no desafiou nem enfrentou qualquer pensamento disfuncional; 4) esteve em local de fcil acesso e grande disponibilidade de bebida; 5) tinha pouca habilidade de recusa. Esses pontos devem ser exaustivamente explorados no tratamento com PR para que o paciente aprenda a mapear e identificar situaes de risco e enfrent-las com recursos eficazes. Observemos que a PR, diferente da TC, explora com mais afinco os processos envolvidos no uso de droga. Ela no explora crenas de carter mais genrico. Entretanto, depois de atingida a abstinncia, podem permanecer cognies disfuncionais sobre avaliaes de si mesmo, do mundo, das relaes pessoais, da viso do passado e do futuro. Se o profissional identificar alguma destas disfunes cognitivas, cujos recursos da PR no permitem a explorao, fundamental que o paciente seja encaminhado a uma terapia. Caso contrrio, ele poder continuar com alguns fatores mantenedores do uso de droga que tero influncia em recadas futuras.

Treinamento de Habilidades
As bases tericas do treinamento de Habilidades tambm se assentam nas teorias comportamentais.13,24,25,26 O que diferencia o TH da BT o maior enfoque que o TH d s dificuldades das habilidades para lidar com situaes especificas. Pesquisas37 mostram que a falta de habilidade para lidar com algumas situaes est associada ao maior consumo de drogas. As principais dificuldades de habilidade se do nas seguintes situaes: 1) sentimentos negativos; 2) assertividade; 3) fazer crticas; 4) receber crticas; 5) comunicao; 6) recusar droga; 7) dizer no; 8) socializao; 9) frustraes; 10) adiar prazeres; 11) reconhecer e enfrentar situaes de risco; 12) fissura; 13) realizar um planejamento. As tcnicas usadas no TH so verbais e dramatizaes (role play).13,37 Em cada sesso, o grupo elege uma das situaes listadas e realiza um role play. O grupo planeja uma cena na qual aparea uma ou mais das situaes listadas. Durante a representao, no necessrio ser fiel ao roteiro estabelecido. importante a improvisao, porque ela estimula a criatividade. aconselhvel trocar de personagem, perguntando ao grupo quem daria uma resposta diferente situao encenada. Desta forma, o paciente adquire flexibilidade de respostas e desenvolve novas habilidades. Para cada situao, uma lista de habilidades compilada e o profissional estimula o treino dessas habilidades durante o role play. A seguir, selecionamos apenas alguns exemplos sobre a lista de habilidades a serem treinadas para algumas situaes:

1. Habilidade de comunicao verbal: 1) ouviu e observou antes de falar? 2) fez questes abertas ou fechadas? 3) as colocaes foram de forma educada?37 2. Habilidade de comunicao no verbal: 1) qual foi a postura? 2) houve contato visual? 3) qual a expresso facial? 4) qual o tom de voz utilizado? 5) como movimentou os ps, mos, cabea?37 3. Assertividade: 1) pensou antes de falar? 2) foi objetivo e claro no que disse? 3) assegurou-se de estar sendo ouvido? 4) reafirmou a posio se percebeu que no estava sendo ouvido?37 4. Fazer crticas: 1) acalmou-se antes de falar? 2) colocou a crtica como sendo uma opinio pessoal, no um fato absoluto? 3) criticou o comportamento e no a pessoa? 4) o tom de voz esteve firme e no zangado? 5) mostrou-se disposto a ouvir o outro? 6) foi claro na questo que criticou, sem deixar dvidas sobre qual a crtica?37 5. Receber crticas: 1) conseguiu ouvir sem se colocar na defensiva? 2) conseguiu avaliar a crtica com clareza e selecionar os pontos pertinentes? 3) conseguiu explorar a crtica com questes para se certificar de que ficou clara qual a crtica do outro?37 6. Recusar bebida: 1) conseguiu dizer "no"? 2) ao negar, foi claro, firme, sem hesitao? 3) fez contato visual? 4) sugeriu alternativas bebida? 5) disse pessoa que no lhe oferea bebida novamente? 6) evitou respostas vagas?37 7. Dizer no: 1) fez reviso do que prioritrio? 2) decidiu-se de fato a recusar? 3) deixou claro que entendeu o pedido, mas mesmo assim o recusar? 4) foi firme, claro, breve e decidido? 5) como esteve a postura (comunicao no verbal)? Ela foi coerente com a comunicao verbal?37 Obviamente, no esgotamos aqui todas as habilidades desejadas para as situaes listadas, mas o objetivo deixar claro quais situaes devem ser trabalhadas e que um conjunto de habilidades deve ser praticado. Lembramos que, semelhana da Preveno da Recada, o Treinamento de Habilidades no exige formao e pode, com treinamento adequado, ser aplicada na clnica pelo psiquiatra geral.

Concluso
importante que todos os profissionais ligados assistncia do dependente qumico conheam os fundamentos tericos da TC, da BT e da TCC. Enquanto a TC tem seu foco na reestruturao de cognies disfuncionais, a BT se fundamenta na relao entre os comportamentos e as diversas situaes reais. Ela procura desfazer os elos disfuncionais que levam dependncia. A TCC utiliza teorias e tcnicas da TC e BT. Todas estas modalidades de terapia tm uma recomendao unnime para que sejam aplicadas por profissionais com formao e que conheam os preceitos tericos que as embasam. Entretanto, a Preveno da Recada (PR) e o Treinamento de Habilidades (TH), no sendo propriamente uma modalidade psicoterpica, so ideais para serem aplicadas por profissionais que no desejam fazer cursos de formao em terapia. A Preveno de Recada explora cognies e comportamentos associados apenas ao uso de drogas, atravs de tcnicas motivacionais, de reestruturao das cognies e de modificao do comportamento e apresenta boa eficcia, comprovada em estudos clnicos. O TH visa identificar situaes reais e emocionais e, atravs de tcnicas psicodramticas, explorar cada situao envolvida no comportamento do dependente. O objetivo uma flexibilizao de respostas. As situaes de risco para uso de droga so testadas objetivamente atravs de dramatizaes, at que o paciente encontre a melhor estratgia para si. A PR e TH so de fcil aplicao e podem ser utilizadas pelo profissional que no tem formao em terapia. Entretanto, importante lembrar que estas modalidades de tratamento no exploram crenas e comportamentos bsicos genricos, como a TC. Portanto, importante que o profissional reconhea que, mesmo aps a abstinncia, possam permanecer Crenas Bsicas disfuncionais genricas que no puderam ser resolvidas na PR ou TH. Neste caso, fundamental que o paciente seja encaminhado a

uma terapia, para que no fique nenhum fator mantenedor do uso de droga que possa predispor a uma recada futura.

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Endereo para correspondncia Cludio Jernimo da Silva UNIAD - Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM Rua Borges Lagoa, 564 conj 44 Vila Clementino

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