1 INTRODUO AO ESTUDO E TRATAMENTO DO CNCER INTRODUCTION TO THE STUDY AND TREATMENT OF CANCER

OLIVEIRA, D. C. S.; 2ALMEIDA, R. L. R. V.

Departamento de Enfermagem das Faculdades Integradas de Ourinhos FIO/FEMM 2 Enfermeira Sanitarista da 19 Regional de Sade de Jacarezinho - PR

RESUMO
O estudo dos tumores multidisciplinar, interessando a todos os profissionais da rea de sade que venham a interagir com os pacientes oncolgicos, constituindo assim um time de trabalho que dever abordar o paciente com cncer em todas as suas necessidades fsicas, psicolgicas e scio-econmicas. Um texto introdutrio ao estudo do cncer se faz importante para que todos esses profissionais possam se familiarizar com a oncologia. Uma comunicao eficiente entre os profissionais e o paciente necessria, sendo um pr-requisito bsico para uma abordagem geral do doente com cncer. Pretende-se com este trabalho transmitir os princpios bsicos do que se conhece hoje sobre a formao dos tumores e o seu comportamento biolgico. Tambm pretende-se esclarecer as diferenas entre os tumores benignos dos malignos, os possveis agentes e fatores cancergenos, bem como o significado da educao sobre o cncer e as diversas modalidades teraputicas, hoje existentes para o tratamento dos tumores, deste modo, citando as diferentes finalidades dos procedimentos cirrgicos usados no tratamento oncolgico na fase de diagnstico, profilaxia e cuidados paliativos em fase terminal, podendo atravs deste contedo usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado de pacientes com cncer, e assim ressaltando o papel do enfermeiro no histrico e tratamento de emergncias oncolgicas comuns. Palavras-Chave: Paciente. Cncer. Tratamento.

ABSTRACT
The survey of tumors is multidisciplinary, as it is of interest to all professionals on the health field who might interact with oncology patients, and thus constitutes a work team who shall address the patient with cancer by taking into account all his physical, psychological and socialeconomic needs. An introductory text on the survey of cancer is important to acquaint all those professionals with the oncology. An efficient communication between professionals and patient is needed as a basic precondition to a general approach of the patient with cancer. The aim of this article is to expose the basic principles of what is known nowadays about the formation of tumors and its biological behavior. The purpose is also to clarify the differences between benign and malignant tumors, the possible cancerogenous agents and factors, as well as the meaning of cancer education and several therapeutic modalities available today for the treatment of tumors, by mentioning the different finalities of surgery proceedings used in the oncology treatment in the diagnosis phase, prophylaxis and palliative care in the terminal phase, and within this contents being possible to use the process of nursing as a reference to the care of patients with cancer, thus evidencing the role of the nurse in the historical background and treatment of regular oncology emergencies. Keywords: Patient. Cancer. Treatment.

INTRODUO

A clula uma unidade funcional bsica do organismo cujo conjunto origina um tecido, e um conjunto de tecidos forma os rgos, e os rgos, por sua vez, formam os sistemas que, finalmente, compem o organismo como um

2 todo. A membrana plasmtica das clulas permite diferentes composies entre o meio externo com o meio interno, sendo fundamental para o seu funcionamento, possibilitando que sinais de fora da clula sejam transmitidos para o seu interior, acarretando mudanas intracelulares necessrias sua sobrevivncia. No ncleo celular, que tambm se separa do citoplasma por uma membrana (carioteca), est o material gentico. Este material est disposto em 23 pares de estruturas filamentosas denominadas de

cromossomos, constitudos pelo cido desoxirribonuclico (DNA), molcula bsica do nosso material gentico. A molcula do DNA helicoidal, enrola-se e dobra-se sobre si mesma ao formar os cromossomos. As clulas, ao se reproduzirem, duplicam seu nmero de cromossomos que so divididos entre duas clulas-filhas durante o processo de diviso celular (mitose). Assim, cada clula-filha tem uma cpia do material gentico da clula-me que as originou, isto , o mesmo DNA. O que determina que uma clula se torne especfica o processo de diferenciao celular que transforma a clula primitiva em clula diferenciada determinando diferentes tipos celulares no corpo humano como rgos, tecidos e sistemas. Estas clulas quando sofrem o processo de morte celular (apoptose) so substitudas por clulas jovens, evitando que acontea a destruio do tecido ou do rgo, sendo um processo biolgico altamente regulado (GIGLIO, 1999, p. 17 - 20). Para Giglio (1999, p. 22), o cncer definido como a alterao do processo de morte ou a proliferao celular que acaba por gerar um desequilbrio, favorecendo um acmulo desordenado de clulas, dando origem a um tumor capaz de gerar sinais e sintomas que caracterizam o paciente com cncer, e a sua etiologia se d a diferentes nveis de exposio a certos agentes qumicos, radioativos, fatores alimentares, agentes hormonais e por alguns vrus e bactrias. Estes carcinognicos alteram o material gentico de uma clula-me que albergou o mesmo gene para as clulas-filhas durante o processo de diviso celular, e desta forma invadindo a sua capacidade e o seu mecanismo de crescimento celular. Essas causas externas podem relacionarse com o meio ambiente e aos hbitos e costumes prprios de um ambiente social e cultural, como o cigarro, a exposio excessiva ao sol, alguns componentes de alimentos que ingerimos, e ainda o prprio organismo, como o caso do envelhecimento que traz mudanas nas clulas que aumentam a sua

3 suscetibilidade transformao gentica - isto ocorre porque as pessoas idosas foram expostas por mais tempo aos diversos tipos de fatores de riscos para o cncer. Outro fator de risco a predisposio familiar ao cncer que deve ser suspeitada quando vrios indivduos aparentados em primeiro grau adquiriram um tumor, e at mesmo quando um indivduo tem mais de um tipo de cncer. As caractersticas mencionadas favorecem aos indivduos com a gentica do cncer uma excelente oportunidade para a preveno oncolgica. O Instituto Nacional do Cncer (INCA, 1996 - 2009), esclarece que as clulas alteradas passam a se comportar de forma anormal multiplicando-se descontroladamente, mais rpido do que as clulas normais do tecido sua volta, e assim invadindo-as. Geralmente, estas clulas diferenciadas possuem a capacidade para formar novos vasos sanguneos que as nutriro e mantero as suas atividades de crescimento. Algumas dessas adquirem a capacidade de se desprender do tumor e de migrar, invadindo inicialmente os tecidos vizinhos, e podendo at chegar ao interior de um vaso sanguneo ou linftico e, atravs desses disseminar-se a rgos distantes do local onde o tumor se iniciou, e desta forma dar origem s metstases. As metstases so, portanto, tumores que se assemelham ao tumor originrio, porm, em rgos distantes. A nomenclatura dos tumores depende do fato do tumor ser benigno ou maligno. Os benignos possuem clulas maduras semelhantes s clulas normais do tecido que as originou, o seu ritmo de crescimento lento e suas margens so bem delimitadas pela presena de uma cpsula que as separa dos tecidos sos adjacentes e, principalmente no do origem a metstases. J os tumores malignos possuem clulas muito diferenciadas, apresentando mltiplos ncleos, so imaturas (anaplsicas), possuem uma reduo da apoptose, alm de uma menor dependncia do oxignio, e vagamente lembram o tecido que as originaram, suas clulas apresentam um mecanismo de crescimento mais acelerado, e podem gerar metstases. A nomenclatura depende ainda do tecido que originou o tumor e do tipo de arranjo microscpico de suas clulas. Assim, tumores originados de tecidos mesenquimais como o tecido conjuntivo, msculo, ossos, cartilagem, vasos sanguneos, sangue e linfonodos, tem em seus nomes, quando benignos o sufixo oma e, quando malignos o sufixo sarcoma. O termo ademona so clulas tumorais que surgiram em arranjos ganglionares. O termo papiloma implica um arranjo

4 caracterstico a uma verruga. Quando o tumor forma protuses digitiformes visveis a olho nu para dentro de um rgo oco, como o estmago ou o intestino, recebe o nome de plipo. Quando h a formao de cavidades contendo lquido ou tecido em seu interior denominam-se cistos, e j os tumores epiteliais quando malignos, so denominados de carcinomas. J os melanomas, mesoteliomas e hepatomas apesar de terem o sufixo oma so tumores malignos, portanto as regras da nomenclatura tumoral possuem vrias excees (GIGLIO, 1999, p. 32 - 6). Frente aos tumores, o sistema imune apresenta uma resposta similar a que tem contra as infeces ou rgos transplantados, isto , pode levar completa rejeio do tumor, o que equivale a dizer cura do cncer. Este objetivo principalmente relevante nas situaes onde um tumor estabelece metstases e, portanto, torna-se praticamente incurvel pela cirurgia. Segundo Calech (2001, p. 250 - 1), o estudo da imunologia dos tumores comea na identificao de antgenos tumorais, que passa pela determinao dos mecanismos efetores do sistema imune, potencialmente envolvidos e eficazes contra as clulas alteradas e inclui ainda a identificao dos mecanismos de escape da clula tumoral resposta. Assim, pode-se identificar a presena de todos os mecanismos efetores do sistema imune frente a uma neoplasia. Da mesma forma, os mecanismos de escape das clulas tumorais podem desenvolver estratgias de evaso contra cada um desses

mecanismos, bem como formas de induo de desequilbrio e alteraes funcionais dos mesmos. Diante desta situao, embora ainda de forma exploratria, tem-se tentado interferir na resposta imune aos tumores em pacientes portadores de neoplasias, procurando, assim, mais uma opo teraputica para os mesmos. Estas abordagens incluem, entre outras, o uso de citocinas recombinantes, anticorpos monoclonais e vacinas teraputicas contra os tumores. Portanto podemos constatar que frente aos tumores, o sistema imune demonstra ativao de todos os seus componentes, sendo que, ao mesmo tempo aquelas clulas que sobrevivem acabam por desenvolver neoplasias clinicamente detectveis apresentando os seus inmeros

mecanismos de escape a esta resposta imunolgica (CALECH, 2001, p. 252).

ABORDAGEM CLNICA DO PACIENTE COM CNCER

5 O cncer pode apresentar-se clinicamente de maneira muito varivel, portanto, os sintomas podem ser divididos em constitucionais como perda de peso, sudorese noturna e febre; e os locatrios, que denunciam o foco tumoral com sintomas locais. Assim, Giglio (1999, p. 47) observa que, o paciente com a suspeita diagnstica de cncer precisa ter o seu diagnstico confirmado e, em seguida, estimar a progresso do tumor para ento traar-se um plano teraputico. Existem quatro grupos de testes feitos em pacientes com a suspeita de cncer: a bipsia, marcadores tumorais, testes de imagens e testes funcionais. Aps a confirmao do diagnstico preciso determinar o estadiamento do tumor, ou seja, o grau de progresso que o cncer atingiu at o momento do diagnstico, e inclusive para saber se ele se estendeu a estruturas vizinhas, ou disseminou-se a rgos distantes. O estadiamento se d atravs de exames de imagem como a tomografia computadorizadas, raios x, mapeamento sseo, ultrassonografia e entre outros. Esses exames estudam os rgos para os quais o tumor tende a disseminar-se. Com o intuito de maior uniformizao do estadiamento clnico dos tumores slidos utilizado o sistema TNM (T= tumor, N= linfonodos regionais e M= metstases distncia). Um tumor descrito com um T4 mais avanado localmente que um classificado como T1, e assim por diante. Portanto, o estadiamento fundamental para a conduta e para o prognstico do doente. Antes de iniciar o tratamento escolhido adequado -, necessrio avaliar o seu prognstico. Assim, tende-se a indicar procedimentos mais agressivos para pacientes de pior diagnstico, e deste modo no expondo os de melhor prognstico aos riscos desses tratamentos. Portanto, diante de condies julgadas incurveis, a meta passa a ser a paliao de sintomas e a manuteno da qualidade de vida do doente, nestas condies de mau prognstico a conduta deve ser guiada pelo bom senso da equipe multidisciplinar, pois o diagnstico do cncer um evento estressante que provoca rupturas, mudanas de papis e estilo de vida, e ainda remete o indivduo a um tempo de crise, ou seja, so reaes que afetam no somente o paciente, mas a famlia como um todo (GIGLIO, 1999, p. 53). O cncer uma doena que historicamente construda numa representao negativa, pois, o impacto do diagnstico e do tratamento gera

6 desafios constantes e um estado de risco onde cada momento atual vira eterno. O apoio familiar essencial ao doente oncolgico, pois, o cncer causa reaes emocionais e uma sobrecarga psicolgica de ansiedade e incertezas, confuso e dificuldades para resolver problemas, incapacidade de manter as funes, baixa auto-estima, e ainda, efeitos biopsicossociais, como o isolamento emocional e um futuro profissional comprometido. O que determina a estratgia de enfrentamento o repertrio individual de cada paciente seus valores culturais, sociais, familiares e materiais, que vo lhe fornecer o suporte psicossocial necessrio para a administrao do sofrimento. equipe fica a responsabilidade pelo estabelecimento de uma comunicao eficiente com o doente e seus familiares, demonstrando ao paciente que o apoio psicolgico no sinal de fraqueza, e sim um modo de melhorar a sua qualidade de vida minimizando as respostas negativas com fatores positivos (BARROS, 2008). Antes do qualquer tratamento necessria a observao do estado nutricional do paciente, atravs de parmetros clnicos que so os dietticos, laboratoriais, exame fsico, medidas antropomtricas e a via de administrao mais adequada para cada doente. O acompanhamento nutricional deve ser monitorado desde a aceitao e tolerncia da dieta at os sintomas gastrointestinais. Durante o tratamento deve-se adaptar a dieta de acordo com os efeitos colaterais observados, pois terapias como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia geram no paciente uma imunossupresso que podem provocar complicaes gastrintestinais, metablicas, mecnicas, infecciosas, respiratrias e psicolgicas e, desta forma agravar o quadro clnico do paciente oncolgico (SHIBUYA, 2008).

TRATAMENTOS DISPONVEIS PARA O CNCER

O tratamento do cncer envolve vrias modalidades diferentes e, essas tm o intuito de aumentar a curabilidade do tumor, ou ainda, o tratamento paliativo cuja meta consiste em chegar a um nmero muito pequeno de clulas neoplsicas susceptveis de serem eliminadas ou controladas pelo sistema imune do indivduo. Assim, o conhecimento dos princpios das diversas modalidades teraputicas hoje em utilizao fundamental para se fazer um planejamento do tratamento.

7 A Quimioterapia tem como princpio bsico a seletividade de toxicidade para as clulas tumorais atravs de agentes antineoplsicos, ou seja, um tipo de tratamento que utiliza medicamentos para combater o cncer, na tentativa de destruir as clulas tumorais ao interferir com as funes celulares e a reproduo. Esses medicamentos se misturam com o sangue e so levados a todos as partes do corpo, destruindo as clulas doentes que esto formando o tumor e impedindo, tambm, que se espalhem pelo corpo. Esses

quimioterpicos so metabolizados atravs do fgado e rins, portanto, deve-se sempre avaliar as funes desses rgos antes da administrao desses agentes. A eliminao do medicamento se d principalmente atravs da urina, mas tambm pelas fezes, vmitos, suor, lgrima e smen. Assim, a quimioterapia tem como meta a cura, o controle, a paliao, e terapia complementar (CAMARGO, 2009). A dosagem da quimioterapia baseada na superfcie corprea em m2 e, tem como objetivo a aplicao da dose mxima num intervalo mnimo, ou seja, ciclos de aplicao de trs a seis semanas. A quimioterapia pode dividir-se em Neo-adjuvante, aplicada antes da remoo cirrgica procurando-se a melhoria das condies clnicas e a reduo da extenso da cirurgia; a adjuvante, para tratar as micrometstases, e por ltimo a teraputica, indicada quando a cirurgia ou radioterapia no so as melhores escolhas. Os fatores que influenciam a resposta da quimioterapia esto relacionados ao tumor, como o estadiamento, a frao do seu crescimento, o seu tempo de duplicao, a heterogeneidade, e o seu ciclo celular, tambm se relacionam ao tratamento farmacologia, como o incio do tratamento, o momento do tratamento, a combinao das drogas utilizadas, e por ltimo a relao do paciente com a quimioterapia atravs do seu estado de sade, a sua capacidade de recuperao medular, o seu suprimento sangneo tumoral e a habilidade da sua resposta imune. Os mecanismos de ao dos agentes quimioterpicos so classificados de acordo com o efeito farmacolgico na reproduo celular e so divididos em Drogas do Ciclo Celular Especficas, que so os quimioterpicos que atuam somente nas clulas que se encontram em proliferao, dentre elas esto os antimetablitos, agentes antimicrotbulos, inibidores mitticos, campotecinas e miscelnea, e a outra parte so as Drogas do Ciclo Celular No-especficas que exercem seus efeitos em qualquer fase do ciclo celular,

8 efetivas no tratamento dos tumores com pouca diviso celular (CAMARGO, 2009). Os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser agudos - nas 24 horas da administrao da droga, ou subagudas - quatro at seis semanas aps o tratamento. Os mais comuns se do no sistema gastrintestinal como nuseas e vmitos, mucosite; podendo ocorrer ainda, mielossupresso ocasionando uma anemia, leucopenia e trombocitopenia, e at uma imunossupresso. As reaes cutneas podem levar as reaes locais e ao extravasamento; uma das maneiras de se evitar o extravasamento a colocao de cateteres centrais para a infuso dos quimioterpicos numa veia calibrosa. Outra reao cutnea comum a alopecia, e a fotossensibilidade; os efeitos cardacos so as cardiotoxicidades, j entre as toxicidades geniturinrias encontram-se as cistites e a falncia renal. Algumas drogas podem levar a esterilidade, e interferir no ciclo menstrual, alguns outros efeitos so as flebites e os fenmenos vasculares. O manejo desses efeitos e reaes txicas ao tratamento se faz com o monitoramento constante do paciente. A Radioterapia um tipo de tratamento para o cncer que faz uso de radiaes ionizantes betaterapia, eltronterapia, cobalcoterapia e acelerador linear -, empregadas para interromper o crescimento celular atravs da quebra do DNA e pela alterao na estrutura da clula ocasionando a morte celular. O momento em que a clula se encontra mais sensvel radiao durante a mitose ou final da fase G2, e como todas as clulas no esto no mesmo ciclo celular, ento as que esto insensveis continuam o ciclo e, com as aplicaes dirias da radiao as clulas vo se distribuindo e ficando todas sincronizadas numa mesma fase; a importncia da quantidade de oxignio neste processo se d pelo oxignio funcionar como um fixador do dano produzido pela radiao que no quebrou completamente o DNA, assim a parte oxigenada do tumor morre, permitindo que a outra parte com pouco oxignio seja oxigenada para que uma nova dose de radiao destrua esta parte. A dose da radiao deve ser fracionada para que haja uma reparao do tecido normal e uma redistribuio das clulas cancergenas nas fases sensveis do ciclo celular e uma reoxigenao do tecido tumoral. Os tumores no so tratados do mesmo modo, porque eles possuem diferentes sensibilidades radiao, devendo a radioterapia ser equilibrada entre a dose letal das clulas cancerosas e a

9 proteo das clulas normais. A radioterapia possui duas modalidades distintas, como a radiao externa, conhecida como Teleterapia, que consiste na aplicao de feixes de ftons ministrada distncia (80cm 100cm) do tumor e, podendo ser Convencional 2D (ou bi-dimensional) e Conformada 3D (ou tri-dimensional), e a outra modalidade radiao interna, denominada de Braquiterapia que consiste no tratamento atravs de uma fonte radioativa que colocada em contato direto com o tumor atravs de aplicadores, este mtodo feito no ambulatrio, podendo ou no necessitar de anestesia. A durao do tratamento de uma a duas vezes por semana, e so classificadas em Intraoperatria, que associa a aplicao de radioterapia cirurgia no mesmo ato e Radiocirurgia, que consiste na delimitao precisa do local e da rea a ser tratada, atravs da colocao do anel de estereotaxia para a aquisio de imagens, a qual receber uma dose concentrada de radiao numa nica aplicao (REBOUAS, 2008). As reaes e efeitos colaterais que alguns pacientes podem apresentar se d pela toxicidade da radiao, e essas ocorrem durante e aps o curso do tratamento, sendo comuns e reversveis. As reaes so caracterizadas por nuseas, vmitos, febre, diarria, alopecia, algumas reaes de pele, fraqueza, fadiga, confuso, irritabilidade, cefalia, letargia, clicas abdominais, diminuio do volume urinrio, aumento de peso, mialgias e desconforto muscular, estas reaes so autolimitadas podendo durar de dias a algumas semanas. J os efeitos tardios se do na diminuio do crescimento sseo, escoliose, baixa estatura, dor lombar, deformidades dos membros com tamanhos diferentes entre si, atrofias, fibroses, maior risco de cries, ms formaes de razes dentrias, xerostomia, cataratas, retinopatias, queratoconjuntivites, pericardite, doena coronariana precoce, fibrose

pulmonar, em homens risco de esterilidade, em mulheres falncia ovariana, m absoro gastrintestinal, estreitamento intestinal, disfuno heptica,

convulses e coma, e essas reaes podem aparecem de meses a anos aps o tratamento radioterpico. Em alguns casos a radioterapia pode ser acompanhada da quimioterapia, dependendo do tipo do tumor da rea a ser tratada (DIEGUES, 2008). A Cirurgia Oncolgica foi a primeira modalidade efetiva para tratamento do cncer e sua finalidade a remoo do tecido maligno e margem adjacente do tecido normal. A Cirurgia para Diagnstico se d atravs

10 da bipsia, que pode ser realizada de vrias formas como: Aspirao Por Agulha Fina, onde se procura remover fluidos ou clulas de uma massa palpvel atravs de um procedimento simples e ambulatorial; a Core-Needle, realizada direto na massa, o que fornece mais material, porm com riscos como a perfurao e hemorragia; o tipo Incisional, que remove pedao de grandes tumores, porm no fornece informaes sobre a margem do tumor, e a cirurgia Adicional, utilizada quando a neoadjuvncia preciso. Outros tipos de cirurgias para diagnstico so: a Excisional que se d pela remoo de todo o tumor, com uso limitado ao tamanho, acessibilidade e caractersticas do tumor; a Endoscopia que remove o tumor ou uma frao atravs do exame endoscpico, com a utilizao de um spray criognico, o endoscpico flexvel inserido pela garganta do paciente semissedado e, com borrifos de nitrognio lquido congelam e matam o tecido normal, que se solta. Em cerca de quatro semanas, nasce um tecido novo e saudvel no lugar, podendo haver riscos de sangramentos, perfuraes e de implante de clulas no trajeto, e, por ltimo, a Laparoscopia - necessria para identificar a causa, e a Laparotomia Teraputica, quando a causa foi identificada e o procedimento requerido para a sua terapia. A Cirurgia para Estadiamento se d atravs da Laparotomia, procedimento cirrgico minimamente invasivo realizado sob efeito de anestesia. A Cirurgia para Tratamento possui vrias classificaes onde se enquadra a Cirurgia Radical ou Curativa, que consiste na remoo completa do tumor com uma margem adequada; a Cirurgia Paliativa que objetiva o controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida do paciente; a Cirurgia das Metstases que pode ser Curativa - resseco completa das metstases ou Paliativa que objetiva a melhoria dos sintomas e, a Cirurgia de Emergncia que busca evitar a piora clnica e o bito por complicaes relacionadas ao tumor, ou ao tratamento, como obstruo, hemorragia, perfurao e at infeco. A Cirurgia Profiltica se d atravs da remoo do rgo com auto-risco para o desenvolvimento do cncer. A Cirurgia Reparadora consiste na restaurao da funo, o fechamento da pele ou a cobertura dos defeitos cirrgicos, a restaurao da aparncia e a manuteno ou melhora da qualidade de vida do doente (CAMARGO, 2009). Os cuidados da enfermagem na fase de pr-operatrio consistem na orientao antecipatria na avaliao funcional, na reduo da ansiedade e

11 compensao clnica; j os cuidados na fase do ps-operatrio procedem-se com o monitoramento fisiolgico, apoio psicolgico, medidas de conforto, equilbrio fisiolgico, a mobilizao, a cicatrizao da ferida e, as orientaes para a alta. Em relao aos tratamentos acrescenta-se, a Hormonioterapia que consiste nos mecanismos de ao dos hormnios. Os tipos de hormnios utilizados nesta modalidade so os corticides, os andrgenos, os estrgenos, os progestgenos, os antagonistas dos receptores de estrgenos, os inibidores da aromatase, os anlagos LH-RH e os antiandrgenos. Esses hormnios podem causar algumas toxicidades e efeitos colaterais mltiplos como a quimioterapia e radioterapia. Esse mtodo mais utilizado no cncer de mama e prstata, e apesar da via de administrao ser simples via oral - requer cuidados do enfermeiro, em especial na orientao quanto ao controle dos efeitos colaterais. Entre as terapias oncolgicas, Giglio (1999, p. 84 - 5) evidencia a Imunoterapia ou a Bioterapia - tratamento que utiliza agentes derivados de fontes biolgicas e que afetam as respostas biolgicas, modificando a resposta do sistema imune do organismo contra os tumores. classificada em: Imunoterapia Ativa que pode ser Inespecfica ou Especfica, exemplificada pelo desenvolvimento de Vacinas Tumorais e Imunoterapia Adotiva que utiliza as Citocinas, como o Interferon tipo I e tipo II que ativam a atividade antiviral, a atividade antiproliferativa direta, a imunomodulao, a inibio da angiognese, a regulao da diferenciao, a supresso dos oncogenes e o aumento da expresso dos antgenos na superfcie celular, outro tipo de citocinas so as Interleucinas que agem nos linfcitos, sem efeito citotxico direto, como mensageiras, afetando a proliferao celular e a expresso gnica, promovendo no organismo um nmero maior de clulas imunes com capacidade de localizar e atuar no tumor e em suas metstases; e a outra citocina o Fator de Necrose Tumoral, ocorre onde as clulas de defesa do organismo aumentam o seu catabolismo, aumentando a fagocitose e destruindo a clula tumoral. A Imunoterapia Passiva de acordo com Giglio (1999, p. 85 - 6), consiste no uso de anticorpos monoclonais, ou seja, anticorpos especficos para o tumor. Esses anticorpos podem ser utilizados, por exemplo, para a localizao de depsitos de tumor invisveis em uma

12 tomografia ou ultra-som, pode-se ainda utiliz-los acoplados a toxinas ou a substncias radioativas, como agentes antitumorais especficos. Portanto, as combinaes dessas substncias entre si e com a modalidade teraputicas como a quimioterapia e radioterapia, bem como com os subtipos clssicos da imunoterapia descritos, abrem inmeras portas para a investigao teraputica na Oncologia. A Hemoterapia o emprego teraputico do sangue, que pode ser transfundido com seus componentes e derivados. Os componentes sanguneos so obtidos atravs de processos fsicos e so eles: concentrado de hemcias que promove o aumento de 3 a 4% no hematcrito e 1,0 a 1,2 G/DL na hemoglobina, sendo indicado para a correo de anemia sintomtica, plasma fresco congelado, indicado na reposio dos fatores de coagulao (II, V, VII, IX, X e XI), indicado para sangramentos acompanhados de deficincias de mltiplos fatores decorrentes de hepatopatias, reposio de volume, reverso dos efeitos dos anticoagulantes orais, tratamentos de imunodeficincias e PTT, concentrado de plaquetas que pode ser obtido tanto de uma doao de sangue total, atravs da separao de seus componentes por centrifugao, quanto por afrese. Afrese uma palavra de origem grega, que significa separao. A doao de plaquetas por afrese um processo automatizado pelo qual o sangue do doador bombeado de uma veia do brao, passando por um equipamento que retm parte de suas plaquetas, e devolve o restante veia do doador. Apenas cerca de 30% das suas plaquetas sero doadas sendo que destas, 10% seu organismo recupera em uma hora e o restante em cerca de 24 horas, ou seja, mais demorado que a doao tradicional, a plaquetafrese exige uma colaborao maior do doador ao paciente. A doao de plaquetas ajuda a muitas pessoas, principalmente as que sofrem de leucemia, outros tipos de cncer e doenas hematolgicas, a afrese teraputica consiste na retirada do sangue total de um paciente, utilizando-se de equipamentos especializados, seguida da sua separao nos vrios componentes do sangue atravs de filtrao e ou centrifugao, reteno do plasma (plasmafrese) ou de um componente celular do sangue (citafrese) e subseqente devoluo dos elementos remanescentes ao paciente, este mtodo tem sido utilizado em uma variedade de patologias com o objetivo de remover um elemento patognico e ou uma substncia fisiolgica presente em concentraes

13 indesejveis na circulao sangunea e o crioprecipitado. J os derivados sanguneos so fabricados atravs da industrializao do plasma e so eles: albumina, imunoglobulinas e fatores da coagulao (Fator VII, Fator VIII, Fator IX, alm dos complexos protombnicos) (CAMARGO, 2009). A Auto Hemoterapia, segundo o Dr. Luiz Moura consiste num recurso teraputico de baixo custo, simples que se resume em retirar o sangue de uma veia e aplicar no msculo, estimulando assim o Sistema Retculo-Endotelial, quadruplicando os macrfagos em todo organismo. A tcnica simples: retirase o sangue de uma veia comumente da prega do cotovelo e aplica-se no msculo, brao ou ndega, sem nada acrescentar ao sangue. O volume retirado varia de 5 ml a 20 ml, dependendo da gravidade da doena a ser tratada. O sangue, tecido orgnico, em contato com o msculo, tecido extravascular, desencadeia uma reao de rejeio do mesmo, estimulando assim o S.R.E., o que faz a medula ssea produzir mais macrfagos. Antes da aplicao do sangue, em mdia a contagem dos macrfagos gira em torno de 5%, aps a aplicao a taxa sobe e ao fim de 8h chega a 22%. Durante cinco dias permanece entre 20 e 22% para voltar aos 5% ao fim de sete dias a partir a aplicao da auto-hemoterapia. A volta aos 5% ocorre quando no h sangue no msculo. As doenas infecciosas, alrgicas, auto-imunes, os corpos estranhos como os cistos ovarianos, miomas, as obstrues de vasos sangneos so combatidas pelos macrfagos, que quadruplicados conseguem assim vencer estes estados patolgicos ou pelo menos, abrand-los (Orquiza, 20002009). O Transplante de Medula ssea (TMO) uma terapia celular, o rgo transplantado no slido, como fgado, ou rim - so clulas que so levadas do doador ao receptor. Essa medula doente ser destruda substituda por clulas me do sangue sadias de um doador compatvel. O TMO diferente da maioria dos transplantes. Neste procedimento, o paciente (receptor) recebe o a medula ssea por meio de uma transfuso, ou seja, as clulas me ou progenitoras do sangue so colhidas do doador, colocadas em uma bolsa de sangue e transfundidas para o paciente. As clulas transfundidas circulam pelo sangue, se instalam no interior dos ossos, dentro da medula ssea do paciente, depois de um perodo varivel de tempo ocorre a "pega" da medula, quando as clulas do doador comeam a se multiplicar, produzindo as clulas do sangue

14 e enviando ao sangue: glbulos brancos, glbulos vermelhos e plaquetas normalmente. O tratamento tem o objetivo de substituir a medula ssea doente, ou deficitria, por clulas normais de medula ssea de um doador sadio, com o objetivo de regenerar a medula do paciente. Assim, existem trs tipos de transplantes: Autlogo: neste tipo de transplante o paciente seu prprio doador, e esse procedimento indicado somente para algumas doenas. Aps o paciente completar as sesses de quimioterapia, as clulas me da medula ssea so retiradas do prprio paciente, armazenadas e transfundidas aps altas doses de quimioterapia (condicionamento) a fim de eliminar clulas doentes e reconstituir a medula ssea; Singnico: o transplante de medula ssea entre irmos gmeos idnticos; neste caso, o paciente certamente tem um doador compatvel que possui caractersticas genticas idnticas a ele; e por ltimo o Alognico: as clulas-tronco ou clulas me do sangue so recebidas de outra pessoa; um doador selecionado por testes de

compatibilidade (Compatibilidade HLA). Esse doador compatvel pode ser um irmo, irm, parentes prximos ou pode ser um doador voluntrio no aparentado, cadastrado em bancos de medula ssea ou em bancos de cordo umbilical (CAMARGO, 2009). A Terapia Gentica, segundo Giglio (1999, p. 87 - 8), se d atravs de mudanas introduzidas no material gentico de certas clulas, alterando a sua funo por meio da inibio ou estimulao da produo se substncias que interferem no crescimento tumoral. Uma vantagem desta modalidade o seu potencial na seletividade para o tumor, pois ela interfere em uma das suas anormalidades moleculares especficas, por exemplo, o gene para resistncia a mltiplas drogas pode ser introduzido em clulas normais da medula do paciente com cncer, e essas clulas tornar-se-o resistentes quimioterapia, diminuindo desta forma, a mielossupresso gerada por futuros tratamentos quimioterpicos. A Terapia de Alvo Molecular consiste no direcionamento de vias especficas atravs das drogas com o objetivo de alvo molecular e tem demonstrado um impacto positivo no tratamento do cncer. Divide-se em dois grupos de acordo com a classe molecular, a primeira relaciona-se com o mecanismo de ao sendo denominada Terapia Antiangiognica, que Giglio (1999, p. 87), caracteriza como um bloqueio a formao dos vasos sangneos

15 tumorais, impedindo o crescimento do tumor ou de suas metstases por vir a interferir com a sua nutrio. J o segundo grupo relaciona-se com mecanismos alvo moleculares para as drogas, como os inibidores da tirosina quinase e anticorpos monoclonais, denominada de Terapia Diferenciadora, que se baseia no desenvolvimento e uso de agentes especificamente selecionados, capazes de reiniciar ou iniciar o processo de diferenciao e eventualmente a eliminao das clulas tumorais, atravs da restaurao do equilbrio celular normal. A Terapia Fotodinmica ou fototerapia, descrita por Smeltzer (2005, p. 371), um tratamento do cncer sob investigao que emprega agentes fotossensilizadores, como o porfmero (Photofrin), que aps administrado por via endovenosa, ficam retidos em concentraes mais elevadas no tecido maligno do que no tecido normal, onde so ativados por luz laser, o que gera molculas de oxignio singleto citotxicas. O Tratamento Paliativo descrito por Kurashima (2008), Andrew Billings, professor associado do Departamento de Medicina da Harvard e diretor do Hospital Geral de Massachusetts no Servio de Cuidados Paliativos (1998), o cuidado sistematizado prestado por uma equipe multidisciplinar ao paciente e sua famlia, que enfrentam uma doena terminal ou que oferea risco vida, particularmente onde o cuidado enfoca o alvio do sofrimento e a promoo da qualidade de vida. As dificuldades na integrao dos cuidados paliativos se do em diversos nveis, que vo desde as dificuldades do paciente ao despreparo tcnico das equipes multidisciplinares de sade para esse fim. A dor o fator mais determinante de sofrimento relacionado doena, mesmo quando a dor comparada com a expectativa de morte. A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP, 2009) define e recomenda o Tratamento Clnico da Dor Oncolgica a partir de suas possveis causas. Para Serrano (2008), a dor pode ser ocasionada por trs fatores, o primrio que a dor induzida pela doena podendo afetar ossos, nervos, vsceras, tecidos moles; a dor secundria causada pelos tipos de tratamentos e conseqentes reaes, e o ltimo fator a dor no relacionada ao cncer ou ao tratamento, ela ocorre devido osteartros, neuropatia diabtica, cefalia, degenerao discal, entre outras. A dor oncolgica classificada em trs tipos:

16 a somtica, descrita como macia, aguda, dolorida, pulstil, constante e bem localizada; a outra dor do tipo visceral que descrita como uma sensao profunda, macia, dolorosa, constritiva ou de presso, episdica ou em clicas, pode ser vaga e mal-definida; e por ltimo a dor do tipo neuroptica que causada por leso ou disfuno do sistema nervoso central ou perifrico. Enfim, contamos com os Tratamentos Alternativos, Complementares e Preventivos definidos como um grupo de sistemas mdicos, cuidados sade, prticas e produtos que no fazem parte da medicina convencional. Dividem-se em cinco mtodos. Sistemas Mdicos Alternativos englobam a Acupuntura que oferece uma alternativa de alvio, preveno e controle de efeitos colaterais do tratamento oncolgico, interferindo na qualidade de vida do paciente, esta tcnica ajuda no controle de alguns sintomas como nuseas e vmitos, dor, ansiedade, obstipao e prurido. Sendo um recurso teraputico eficaz no tratamento de doenas do sistema musculoesqueltico, afeces neurolgicas, respiratrias e digestrias, auxilia no tratamento da obesidade, depresso e dores crnicas. Outra tcnica a Medicina Natural, que utiliza somente produtos e tcnicas naturais, sem agentes qumicos que possam agredir o organismo e, a sua base cientfica o holismo que busca a restaurao do equilbrio integral do Homem com a natureza. A terceira tcnica a Homeopatia, que estimula o sistema imunolgico e defensivo elevando o estado geral de sade gerando menos efeitos colaterais. A ltima tcnica a Ayurveda, a cincia integral, que busca corrigir desequilbrios orgnicos antes que se tornem enfermidades atravs de ervas, minerais, massagens com leo, yoga, meditao, cromoterapia, musicoterapia e aromaterapia. Intervenes da Mente e do Corpo essas focalizam as interaes entre o crebro, corpo e comportamento atravs de tcnicas como o Relaxamento, a Meditao, a RPG, a Hipnose e Regresso. Terapias Baseadas na Biologia este mtodo se d atravs de ervas, vitaminas, minerais, aminocidos, protena, alm de alimentos funcionais. Mtodos Baseados na Manipulao do Corpo realizada atravs de massagens drenagem linftica, quiropraxia, reflexologia, shiatsu, do-in e entre outros. E por ltimo as Terapias Energticas que estimulam o campo fsico pela imposio das mos com a aplicao de presso ou pela manipulao de certas reas do corpo. Esta terapia possui diversas modalidades como a acupuntura, meditao, ayurveda, quiropraxia,

17 suplementos dietticos, homeopatia, massagens, naturopatia, aromaterapia, Florais de Bach (essncias vibracionais preparadas com flores), Feng Shui, Campos Eletromagnticos, Reiki (Rei = fora; Ki = energia de fora vital), Toque Teraputico, Aromaterapia, e por fim a terapia das Pedras Quentes (Camargo, 2009). A resoluo 197/97 do COFEN, Estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e qualificao do profissional de enfermagem. Giglio (1999, p. 123) considera que para um programa de preveno ser eficaz preciso envolver a educao da populao com a ajuda da epidemiologia do cncer que estuda a distribuio e os determinantes do mesmo em uma populao, e tem como finalidade auxiliar no desenvolvimento de perfis de risco de base populacional e, determinar os eventos ou estados relacionados sade em populaes especficas. A implementao de campanhas de preveno do cncer como o uso de mamografia e a propaganda antifumo pode, potencialmente, reduzir a mortalidade oncolgica de maneira substancial. Desta maneira, o Instituto Nacional de Cncer (INCA, 1996 - 2009), busca como viso estratgica buscar exercer plenamente o papel governamental na preveno e controle do cncer, assegurando a implantao das aes correspondentes em todo o Brasil, e, assim, contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao.

A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FRENTE AO CNCER O Hospital um centro de cuidados, porm junto a esses cuidados tambm temores, angstia, privaes e desconforto, por isso uma ateno humanizada da equipe multiprofissional para com o paciente e a sua famlia deve ser prioridade, visando o bem-estar dos mesmos. Sendo assim, a humanizao deve estar presente durante e aps o tratamento, com a inteno de diminuir as seqelas e dar um suporte ao difcil perodo da vida. Um atendimento humanizado tende a gerar uma ao positiva para o doente oncolgico, gerando uma sensao de segurana pela presena do profissional, e uma certeza de unio na luta contra o cncer, enfim, o paciente se sente seguro e apoiado. No Hospital A. C. Camargo, existe um Grupo de Pais, que consiste numa reunio mensal com os pais de crianas com cncer

18 internadas no hospital e os profissionais da sade, com o objetivo de aumentar a participao da famlia nas decises referentes ao tratamento, promovendo a troca de experincia entre os participantes e mantendo um canal de comunicao entre os profissionais e os familiares. Esses objetivos aumentam nos familiares os sentimentos positivos relacionados disponibilidade da equipe e um aumento da confiana nos mesmos, no entanto, os profissionais por sua vez aprendem a comunicarem-se melhor com a famlia, observando quais so as dvidas e os sentimentos mais comuns entre os acompanhantes, trocando experincias de como lidar com o paciente e percebendo as dificuldades dirias enfrentadas pelos familiares (Kurashima, 2008). De acordo com Smeltzer (2005, p. 337), uma das principais responsabilidades da enfermagem traar um plano de cuidado para o doente oncolgico com base na idia de que o cncer uma doena crnica que apresenta exacerbaes agudas, e no uma doena cujo sinnimo morte e sofrimento. Para isso deve estar atenta ao seu nvel de conhecimento em relao fisiopatologia da doena e suas atualizaes para melhor identificar os doentes de alto risco, os cuidados de preveno primrios e secundrios, colaborando com os membros da equipe multiprofissional na avaliao sistemtica do paciente com intuito de rever a direo do cuidado de acordo com a evoluo do paciente com cncer.

CONSIDERAES FINAIS A sistematizao da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente deve ser mais humanizada para que o doente oncolgico e a famlia consigam aceitar a doena, e assim procurar um tratamento adequado. A informao oncolgica cresce de maneira explosiva, e esse crescimento se faz custa da idealizao, realizao e publicao de estudos cientficos. A oncologia, como qualquer outra rea da medicina, baseia-se em estudos cientficos e, estes originam um conjunto de respostas, que so a base do conhecimento oncolgico e, a cada dia novas respostas so acrescentadas ao volume de conhecimento j existente, como dito, esse um movimento constante e progressivo que requer do profissional domnio pelo assunto.

19 Desta forma, ao ser realizado um plano teraputico para um dado paciente, necessria profunda anlise e uma discusso de benefcios, riscos e custos ao doente. Julga-se ainda, de fundamental importncia, a disponibilizao de conhecimentos bsicos a respeito do cncer para toda a sociedade, de forma que se possa atravs de mudanas e adaptaes pessoais a um estilo de vida mais saudvel, prevenir a doena, promover a sade e o tratamento precoce limitando as seqelas provocadas por essa complexa patologia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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20
SMELTZER, Suzanner C. Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 10 ed., vol. 1, p. 337 e 371. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resoluo COFEN-197/97. Braslia DF, 1997. Site: 2009. www.portalcofen.gov.br, acesso: 27 de setembro de