LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT: RSUD KOTA SEMARANG NAMA

A MAHASISWA NO.MHS : boyke sitompul : 406107022 TANDA TANGAN:

DOKTER PEMBIMBING : Dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD ________________________________________________________________________ IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : TN. AM Umur : 73 tahun Tempat/Tanggal lahir : 21 maret 1940 Status perkawinan : menikah Pekerjaan : karyawan pabrik Alamat : genok perkalan A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Keluhan utama: sesak napas Keluhan tambahan : batuk Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan makin berat dan sangat berat. OS mengatakan sesak nafas terkadang mengganggu tidur malam hari dan keluhan nyeri dada disangkal. Onset sesak nafas 20 menit. Sesak nafas sering kambuh bila beraktifitas berat.OS mengatakan bila sesak napas kambuh merasa agak enakan bila posisi duduk, dan tidur dengan 2 bantal. OS adalah perokok berat dan telah merokok sejak umur 10 tahun dan rata-rata per hari satu bungkus (16 batang). OS mengaku telah berhenti merokok satu tahun yang lalu karena keluhan sesak nafas yang dirasakan. 20 tahun yang lalu OS bekerja di bidang logistik bagian farmasi dan sekarang sudah tidak bekerja OS juga mengeluhkan batuk 3 bulan dalam satu tahun terakhir. Batuk disertai dahak dan berwarna putih, dan tidak disertai darah. Tidak ada bengkak pada kedua tungkai kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-) keringat pada malam hari (-). BAK dan BAB dalam batas normal, riwayat penyakit asma disangkal, tidak ada nyeri ketok ginjal dan tidak ada nyeri pinggang. 1 Tanggal: 22 mei 2011 Jam: 14.00 WIB Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-laki : Jawa : Islam : SMP

Riwayat penyakit dahulu : riwayat sesak nafas dan hipertensi sejak 1 tahun yang lalu Riwayat penyakit keluarga : OS mengaku tidak ingat Riwayat Penyakit Dahulu: TAHUN PENYAKIT + Cacar air + + Difteri Batuk rejan Campak Influenza Tonsillitis Demam rematik akut Pneumonia Pleuritis Tuberculosis Diare Penyakit jantung koroner TAHUN Sifilis Gonore Hipertensi Ulcus duodeni Gastritis Batu empedu Gagal jantung PENYAKIT Malaria Disentri Hepatitis Demam tifoid TAHUN PENYAKIT Batu saluran kemih Hernia Penyakit prostat Wasir Diabetes mellitus Alergi Tumor Stroke Psikosis Neurosis Lain-lain : Kecelakaan Operasi Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit ini sebelumnya. HUBUNGAN UMUR JENIS KEADAAN (tahun) KELAMIN KESEHATAN Kakek L Nenek P Ayah 62 L + Ibu 72 P + Saudara Anak-anak 38, 36 L&P Baik PENYEBAB MENINGGAL -

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien sekarang sudah tidak bekerja ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Lain lain Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Ikterus (-) Rambut rontok (-) Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis

(-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Tinitus (-) Sekret (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis (-) Perubahan suara (-) Nyeri leher

Dada (Jantung & Paru-paru) (-) Nyeri dada (+) Sesak napas (+) Ortopnea (-) Palpitasi (+) Batuk (-) Hemoptoe

Abdomen (-) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Disfagia (-) Nyeri perut, kolik

(-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Hematoschezia (-) Melena (-) TInja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria (-) Oliguria (-) Poliuria (-) Anuria (-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Hematuria (-) Kencing menetes (-) Kencing batu (-) Inkontinensia urin (-) Penyakit prostat Saraf dan otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Disartria Ekstremitas (-) bengkak (-) Nyeri sendi (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo/hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Tiek (kedutan) (-) Vertigo (-) Lain-lain (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat badan Berat badan rata-rata : 47 Berat badan tertinggi : 50 Berat bdan sekarang : 45 kg (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun (+) Naik ( )

RIWAYAT HIDUP Riwayat kelahiran Tempat lahir Ditolong oleh : (+) rumah : (+) dukun bayi (-) lain-lain (-) rumah bersalin (-) bidan (-) RS Bersalin (-) dokter

Riwayat imunisasi : tidak ingat (-) Hepatitis (-) DPT RIWAYAT SOSEK

(-) BCG (-) Polio

(-) Campak (-) Tetanus

: sudah tidak bekerja

RIWAYAT PENGOBATAN : RIWAYAT MAKANAN : Frekwensi : 3-4x/hari Jumlah : 3-4 piring/hari Variasi : sayur, daging, nasi, ikan dan buah-buah an Nafsu makan : baik PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Cara berjalan Mobilitas Umur taksiran pemeriksa : 160 cm : 45 kg : 180/100 mmHg : 96x/mnit : 36,2 C : 20x/m : baik : compos mentis ::::: 70 th

Aspek kejiwaan Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif Alam perasaan :marah/sedih/gembira/cemas/takut/biasa Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obse

Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Eksophthalmus :Kelopak :Konjungtiva : tidak anemis Sclera : tidak ikterik Lapangan penglihatan : Deviation konjungtiva: Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah Leher vena jugularis (JVP) : normal 5+1 Kelenjar tiroid : dbn Kelenjar limfe : dbn 6 : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn tonsil bau pernapasan trismus selaput lendir : dbn :: dbn : dbn enophthalmus lensa visus gerakan mata tekanan bola mata nystagmus ::::::: dbn : putih simetri muka : dbn pembuluh darah temporal : : coklat :: terdistribusi merata : hangat :::efloresensi pigmentasi pembuluh darah lembab/kering turgor ikterus edema : dbn : dbn : dbn : lembab : baik ::-

: dbn : dbn : dbn

leher ketiak

: dbn : dbn

:: liang telinga lapang ::-

selaput pendengaran : penyumbatan :perdarahan :-

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Inspeksi : barrel chest :: depan kiri Kanan Palpasi Perkusi Auskultasi kiri Kanan kiri Kanan kiri Kanan stem fremitus kanan = kiri hipersonor hipersonor hipersonor hipersonor belakang
simetris dalam keadaan statis dan dinamis

suara dasar vesikuler suara tambahan : RBK di paru kanan dan kiri dari ICS II sampai ICS IV

Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis di ICS V mc line sinistra irama reguler Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V parasternal kanan Batas jantung atas : ICS III midclav sinistra Batas jantung kiri : ICS V mc line sinistra Auskultasi : BJ I dan II takikardi. Murmur : - Gallop: Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis ::::::::-

Perut Inspeksi: tampak mendatar Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Alat kelamin (Atas indikasi) Laki-laki Penis Skrotum Testis Anggota gerak Lengan Kiri Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : ::: dbn : dbn : dbn : dbn : +/+ : dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn : supel : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba :: timpani di semua kuadran abdomen : BU (+) : normal :-

Wanita Genitalia eksterna Fluor albus / darah

Kanan

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb =15,3 g/dL Leukosit = 12970 Hitung jenis = LED = Trombosit = 236000 Hematokrit =47,0 % Kimia klinik : Cholesterol total Creatinine Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Trigliserid Albumin Total protein Uric acid 232 (H) 1.24 107 25,9 16,4 38,3 84 3,89 6,94 4,25

Kanan :+ :+ :+ :+ :+ :+ :+ :-

Kiri

Foto thorax : kardiomegali (LV), paru ada sedikit corakan bronkovaskuler, gambaran emfisesa EKG : sinus aritmia, atrial fibrilasi, right axis deviation

RINGKASAN Telah diperiksa pasien dengan keluhan sesak nafas 1 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan makin berat dan sangat berat. OS mengatakan sesak nafas terkadang mengganggu tidur malam hari dan keluhan nyeri dada disangkal. Onset sesak nafas 20 menit. Sesak nafas sering kambuh bila beraktifitas berat.OS mengatakan bila sesak napas kambuh merasa agak enakan bila posisi duduk, dan tidur dengan 2 bantal. OS adalah perokok berat dan telah merokok sejak umur 10 tahun dan rata-rata per hari satu bungkus (16 batang). OS mengaku telah berhenti merokok satu tahun yang lalu karena keluhan sesak nafas yang dirasakan. 20 tahun yang lalu OS bekerja di bidang logistik bagian farmasi dan sekarang sudah tidak bekerja.OS juga mengeluhkan batuk 3 bulan dalam satu tahun terakhir. Batuk disertai dahak dan berwarna putih, dan tidak disertai darah. Tidak ada bengkak pada kedua tungkai kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-) keringat pada malam hari (-). BAK dan BAB dalam batas normal, riwayat penyakit asma disangkal, tidak ada nyeri ketok ginjal dan tidak ada nyeri pinggang. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hiperkolestrolemia, pada rontgen thorax didapatkan kardiomegali (LV), pada ekg didapatkan atrial fibrilasi dan right axis deviasi Kepala : Normocephali Mata : CA (-/-), SI (-/-) Leher : JVP normal Thorax Jantung : I = ictus cordis tidak terlihat P = Ictus cordis di ICS V mc line sinistra P = Batas jantung kanan : ICS V parasternal kanan Batas jantung atas : ICS III midclav sinistra Batas jantung kiri : ICS V mc line sinistra A = BJ I dan II reguler murmur (-), gallop (-) Paru paru : I = datar, simetris, pernafasan statis & dinamis baik, sifat pernapasan abdomino-torakal P= stem fremitus kanan & kiri sama kuat P = hipersonor di seluruh lapang paru A = SD vesikuler, ST wh(-/-) rh (+/+) RBK dari ICS 2 sampai ICS IV dextra dan sinistra Abdomen : I = tambak mendatar A = bising usus (+) N P = supel, NT (-) , NL (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, pulsasi aorta abdominalis (-) P = timpani Ekstremitas Akral dingin : - 10

Oedema :

DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS PPOK Dasar diagnosis - Sesak napas - Batuk kronis >3 bulan dan sputum produktif - Perokok berat (indeks brinkman > 600) Pada pemeriksaan fisik - Pursed lips breathing - Dada emfisematous (barrel chest) - Tampilan fisik pink puffer - Hipertrofi sternocleidomastoideus - Pelebaran sela iga - Pada perkusi didapatkan hipersonor, letak diafragma rendah dan hepar terdorong ke bawah - Clubbing finger - Retraksi otot pernafasan - Gambaran emfisema pada rontgen thorax DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL Diagnosis diferensial : CHF Dasar diagnosis diferensial : - riwayat hipertensi -Gambaran kardiomegali pada rontgen thorax - ortopneu Hipertensi pulmonal sekunder Dasar diagnosis differensial : - deviasi aksis ke kanan PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Rontgen thorax Pemeriksaan spirometri Ekokardiografi RENCANA PENGELOLAAN Terapi non-farmakologis : Infuse RL 20 tpm O2 4 l/menit Edukasi agar pasien berhenti merokok dan cara penggunaan obat-obatan serta pencegahan perburukan penyakit 11

Terapi farmakologis : Inj cefpirome 2x1 Amlodipine 1x10mg Ambroxol 3x1 tab ISDN 3 x 5 mg Nebulizer 2x1 bila sesak bertambah Valsartan 1x80 mg OBH syrup 3xc1 PROGNOSIS Dubia Ad malam

12