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Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E V3 Disciplina: Os agravantes e o recrudescimento das doenas (re)emergenciais no Brasil - S V3

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Carto vermelho para a febre amarela no Brasil

OBJETIVOS Revisar conhecimentos relevantes eficincia no tratamento da febre amarela.

Colega enfermeiro, Retomamos nossas discusses com uma temtica importante: a febre amarela. Os jornais noticiaram no dia 31/03/09: So Paulo j tem oito mortes confirmadas por febre amarela; no dia 24/04/09: Morre o dcimo segundo macaco no Paran; dia 30/04/09: Pessoas se desesperam e correm para os postos de vacinao. Nos deparamos, inmeras vezes, com fatos como esses noticiados pelos meios de comunicao.

A febre amarela urbana no aparecia no Brasil desde a dcada de 1940. Frente a essa situao, todos comearam a perguntar: Ela voltou? .

Felizmente, caro enfermeiro, podemos dizer que a febre amarela (urbana) ainda no voltou. Tendo em vista o objetivo desse curso mostrar o quadro atual das doenas reemergenciais, seu impacto sobre a populao e a insero do enfermeiro nesse contexto preparamos essa Unidade de Estudo sobre a febre amarela para capacit-lo para prticas nesse cuidado. Trataremos os tpicos que consideramos relevantes sobre a febre amarela e suas implicaes: Conceituao; Etiologia; Epidemiologia; Ciclos; Modos de transmisso; Vetores e hospedeiros; Diagnstico; Sinais e sintomas e Tratamento.

Ah! Antes de comear, lembramos que o tema no se esgota por aqui. Ento, vamos ao conceito! A febre amarela uma doena infecciosa no contagiosa, febril aguda, de curta durao e de gravidade varivel, causada por um arbovrus. Apresenta-se como infeces subclnicas e/ou leves, at formas malignas/fatais. Mantm-se endmica ou enzotica nas florestas tropicais da Amrica Central, Amrica do Sul e frica, causando surtos isolados ou epidmicos de maior ou menor impacto na sade pblica. No Brasil, so quatro as febres hemorrgicas causadas por vrus: dengue hemorrgica/sndrome do choque da dengue; febre amarela; febre hemorrgica por arenavrus;

sndrome pulmonar e cardiovascular por hantavrus.

Destacamos que as duas primeiras so muito conhecidas pela populao e as duas ltimas, nem tanto. Como no abordaremos as ltimas duas febres hemorrgicas nesse curso, deixamos dois links para voc saber um pouco mais sobre elas, acesse! Arenavrus: fatores de virulncia Sndrome pulmonar e cardiovascular por hantavrus

Curiosidade

Sabe-se que, historicamente, j foi conhecida como o mal de Sio, vmito negro, febre das Antilhas, tifo icteroide e amaril. A histria da febre amarela se confunde com a prpria histria da Sade Pblica no Brasil e ligada figura de Oswaldo Cruz. Historiando um pouco, os eventos da febre amarela no Brasil, registramos que a primeira grande epidemia ocorreu na capital do Imprio entre 1849-1850 e a ltima em 1929, no Rio de Janeiro. Os ltimos casos urbanos registrados ocorreram no Acre em 1942 e, em 1958, considerou-se a febre amarela controlada nacionalmente. Portanto, pessoal, o ciclo urbano no observado no Brasil h mais de 60 anos. Aps as recomendaes iniciais, vamos discutir alguns aspectos gerais relacionados febre amarela?

Etiologia
Assim como a dengue, o vrus da febre amarela tambm pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae, seu nome vem do latim flavus, que significa amarelo. Apenas um sorotipo do vrus amarlico conhecido at o momento, originrio da frica e possui pequenas alteraes genticas entre as cepas da Amrica e o pas de origem.

Epidemiologia

As febres hemorrgicas causadas por vrus so consideradas zoonoses, associadas, em grande parte, a animais silvestres (primatas, roedores). Mas, quem est realmente sob o risco de adoecer por febre amarela? Essa resposta simples: pessoas no vacinadas que se exponham aos vetores nas matas ou que vivam em reas endmicas da virose. Essas pessoas podem ser picadas por um vetor infectado, infectar-se e desenvolver a doena. Precisamos saber que as localidades infestadas pelo Aedes aegypti tm risco potencial de reintroduo de febre amarela. O Brasil o terceiro pas a notificar a febre amarela com 19% dos casos nas Amricas. No por acaso que esse problema ocorre simultaneamente com a disperso do mosquito e epidemia da dengue. E a que devemos isso? Atualmente, sofremos com o crescimento da concentrao populacional, o aumento da pobreza, reas urbanas complexas, o problema do lixo e do saneamento bsico. Esses e outros fatores contribuem para infestao do Aedes aegypti, o que gera risco de a doena se reurbanizar com repercusses sociais e econmicas imprevisveis. E quais so as reas de risco no Brasil? Falamos em trs reas epidemiolgicas de risco: endmica (enzotica); de transio (epizotica ou emergncia) e; indene.

rea endmica
A rea endmica, por incrvel que parea, a maior. Corresponde s regies Norte, Centro-Oeste e o estado do Maranho (2/3 do territrio nacional), rea em que vivem 30 milhes de pessoas.

rea de transio
A rea de transio, que nos ltimos anos aumentou, corresponde parte ocidental de Minas Gerais, So Paulo, Paran, Piau, Bahia, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, onde vivem cerca de 18 milhes de pessoas.

rea indene
A rea indene representada pela costa brasileira, do Piau at o Rio Grande do Sul, onde vivem 118 milhes de habitantes. Confira no mapa a seguir:

Alm dessas, o Ministrio da Sade (MS) considera ainda uma quarta e importante rea de risco no Brasil, chamada de rea indene de risco potencial, que compreende municpios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a regio centronorte do Esprito Santo.

Os termos so similares, percebeu? Ento, qual a diferena entre rea indene e rea indene de risco potencial? Na rea de transio, ocasionalmente, ocorrem epizootias de macacos, geralmente seguidas de casos humanos, porm sem evidncias da circulao do vrus amarlico. Nesses casos, chamamos de rea indene. Nas zonas de maior risco para circulao viral, contguas e com ecossistemas semelhantes rea de transio, chamamos de rea indene de risco potencial. Muito embora os mosquitos no escolham as pessoas para picar por sexo, cor, profisso, situao econmica para picar, sabemos que a febre amarela acomete mais alguns grupos do que outros. Estamos falando de suscetibilidade.

Ateno

A febre amarela uma doena de notificao compulsria internacional, pois junto com a clera e a peste, est sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional. Essa exigncia necessria, indicando-se a vacinao para viajantes. A vigilncia epidemiolgica se mostra absolutamente necessria. Observamos que a doena acomete em maior nmero, lenhadores, seringueiros, vaqueiros, garimpeiros, caadores, indgenas, ribeirinhos e pessoas que fazem turismo ecolgico. Percebe-se maior exposio de indivduos do sexo masculino (80% dos casos), com idade variando entre 14 e 35 anos. A mortalidade por febre amarela no mundo encontra-se entre 5 e 10%. O Brasil ocupa o terceiro lugar no ranking de incidncia da doena no mundo. Quais so as medidas de preveno e controle da febre amarela? Elas se assemelham em muitos pontos com as da dengue. Voc se recorda desse tpico abordado na Unidade de Estudo anterior?

Os objetivos da vigilncia epidemiolgica so: reduzir a incidncia de febre amarela de transmisso silvestre; impedir a transmisso urbana e; detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas de controle. A vigilncia realizada pela ocorrncia de casos humanos suspeitos e/ou confirmados de epizootia ou a comprovao de circulao viral em vetores, impondo a rpida notificao desses eventos. Caracteriza-se pelos casos que evoluem com quadro clnico de sndrome febril ctero-hemorrgica, por meio de busca retrospectiva de casos humanos nos hospitais nos ltimos 30 dias. Todos os servios de sade devem ter a definio de caso suspeito pelo MS, conforme o manual disponvel ao final desta unidade. Veja bem! A vigilncia tambm ocorre com os primatas no humanos. Inicia-se a partir da observao de um macaco morto ou doente, como ocorreu no Parque do Ing, no Paran, e de vetores silvestres atravs da captura nas reas de ocorrncias de caso humano suspeito e/ou epizootias, ou em locais de

monitoramento da circulao viral.

Ciclos
O vrus da febre amarela se mantm na natureza sob dois ciclos bsicos: um ciclo urbano simples e um ciclo silvestre. No primeiro, o mosquito Aedes aegypti (um dos vetores) o principal reservatrio e o homem, o nico hospedeiro (de importncia epidemiolgica). Nesse ciclo, o Aedes responsabiliza-se pela disseminao da doena. O ciclo silvestre mais complexo, e vrias espcies de mosquitos so responsveis pela transmisso (na frica: os Aedes, nas Amricas: os Haemagogus

e Sabethes). Nesse ciclo, os hospedeiros naturais so os primatas no humanos (macacos).

Modo de transmisso
A transmisso no ciclo urbano feita diretamente ao homem, que o hospedeiro amplificador e disseminador da doena (quando infectado e em fase virmica). Uma vez infectado, o homem introduz o vrus na rea urbana e, na fase virmica, serve de fonte de infeco a novos mosquitos. O modo de transmisso urbano segue a linha:

O ciclo silvestre foi reconhecido em 1930, difere de regio para regio, envolvendo vrias espcies de mosquitos. Esse modo de transmisso abrange os macacos, que so os hospedeiros amplificadores da virose. Essa transmisso segue a linha:

O mosquito torna-se capaz de transmitir o vrus da febre amarela em 9 a 12 dias aps ter picado uma pessoa infectada. Ele vai at um indivduo sadio e alimenta-se de seu sangue e, com isso, inocula o vrus naquele organismo. Em poucas horas, o vrus atinge os linfonodos regionais e desaparece da circulao nas 24 horas seguintes. O vrus infecta preferencialmente as clulas linfoides e macrfagos.

Elas so levadas pelos vasos linfticos at a corrente sangunea com a posterior liberao das partculas virais pelas clulas, iniciando-se ento, o perodo de viremia, que corresponde ao perodo de transmissibilidade, que dura entre 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas, at 3 a 5 dias seguintes. Esse perodo corresponde ao perodo prodrmico da doena.

Perodo de incubao no homem

O perodo de incubao varia de 3 a 6 dias (podendo chegar a at 10 dias), aps a picada do mosquito infectado. Depois disso, a febre amarela segue dois caminhos: um perodo de remisso, quando os sintomas melhoram em 24 horas e, nos casos graves, eles reaparecem com febre, vmitos mais frequentes, epigastralgia, prostrao e ictercia, caracterizando o perodo de intoxicao, toxmico ou fase de localizao. Isso s acontece nas formas malignas da febre amarela.

Vetores e hospedeiros
Vamos conhecer, agora, os diversos vetores j registrados na literatura cientfica. Na frica, temos vrias espcies de mosquitos do gnero Aedes, cada um desses mosquitos tem seu papel nessas transmisses, a saber: Aedes furcifer; Aedes taylori; Aedes luteocephalus; Aedes pseudoafricanus; Aedes simpsoni (com vrios nveis de transmisso: silvestre, rural e periurbano); e Aedes africanus (que tem hbitos estritamente silvestres).

Destes, o Aedes simpsoni tem um hbito preocupante, pois ele um vetor de ligao entre os ciclos urbano e silvestre.

Nas Amricas, no temos os transmissores africanos. No Brasil, temos os mosquitos do gnero Haemagogus (H. janthinomys; H. albomaculatus; H. leucocelaenus, etc.) e Sabethes (S. cholorapterus; S. soprei; S. cyaneus, etc.). Dentre estes, o principal o Haemagogus janthinomys, que possui maior distribuio geogrfica conhecida entre as espcies desse gnero. Ele um mosquito que vive nas matas e pica o indivduo que invade seu nicho ecolgico. Alm disso, uma espcie altamente suscetvel ao vrus amarlico, o que faz dele uma bomba da febre amarela, tem atividade diurna e primatfilo (se alimenta preferencialmente de macacos e depois do homem). O mosquito, uma vez infectado, permanece assim por toda a vida com passagem transovariana em natureza nessa espcie. Ateno, enfermeiro! O mosquito da dengue, o conhecido Aedes aegypti, tambm pode causar a febre amarela.

Sinais e sintomas

Vejamos alguns sinais e sintomas da doena, separados pela gravidade do caso.

Formas leve e moderada

Nas formas leve e moderada: febre moderada, de incio abrupto e, s vezes, acompanhada de cefaleia, astenia, indisposio e tontura. Fcil confundir com qualquer virose, no? Esses sintomas duram,

geralmente, cerca de dois dias e, logo aps, a pessoa sente-se melhor.

Formas moderadas
Nas formas moderadas: inicia-se com febre sbita e cefaleia (mais forte), acompanhadas de nuseas (com ou sem vmito), mialgia, artralgia e astenia. Nessa forma, pelo menos um dos sintomas clssicos costuma acompanhar:

epistaxe, albuminria, subictercia. Em alguns casos, observa-se o Sinal de Faget (bradicardia acompanhada de febre elevada). Costuma durar de dois a trs dias e a recuperao satisfatria.

Formas graves e malignas

Nas formas graves e malignas, temos a mesma febre alta de incio sbito e cefaleia intensa. Na forma grave, o Sinal de Faget notrio. A pessoa apresenta ictercia franca, albuminria persistente (s vezes, com oligria), mialgia intensa, nuseas, vmitos e diarreia. Observam-se hemorragias (hematmese, melena, epistaxe, sangramento vestibular e

sangramento uterino). Essa forma de sintomatologia dura cerca de 3 a 7 dias (com mdia de 5 dias). Na forma maligna, comumente, todos os sintomas clssicos esto presentes (hematmese, ictercia, oligria/anria), caracterizando a falncia hepato-renal. H comprometimento do sensrio, com

obnubilao mental e torpor, evoluindo para coma.

Diagnstico
Existem duas situaes para o diagnstico diferencial da febre amarela. fcil diagnostic-la e separ-la de outras enfermidades quando nos encontramos em surtos epidmicos, pois a existncia prvia de casos aumenta a suspeita clnica e todos ficam atentos. Fora das epidemias, o diagnstico se torna um problema. Entre as doenas infecciosas de importncia para o diagnstico diferencial esto: malria, leptospirose, dengue, meningite meningoccica, hepatites graves fulminantes, septicemias, febre tifoide e questes no infecciosas: prpura trombocitopnica idioptica e algumas formas de envenenamento, inclusive por acidentes com cobras peonhentas.

Lembre-se: conhecer a histria epidemiolgica da doena muito importante para a realizao de uma informao mais precisa para a formao do diagnstico. Aproveitando esse momento em que abordamos a questo diagnstica, falamos, ento, do diagnstico laboratorial da febre amarela. Mas, ressaltamos que o diagnstico mdico e, no caso da febre amarela, temos os exames especficos e os inespecficos. Os exames inespecficos incluem: hemograma completo, o qual apresenta leucopenia, neutropenia e linfocitose no resultado. Nos exames especficos, os mtodos disponveis so: os virolgicos e os sorolgicos. preciso que a amostra sorolgica seja obtida a partir do quinto dia da doena. importante conhecer os antecedentes vacinais do caso suspeito, pois a vacinao antiamarlica induz a formao de IgM. Os casos graves geralmente esto associados s pessoas no vacinadas. Chegamos at aqui com todas essas informaes. Mas, e a partir do diagnstico? Voc deve estar se perguntando sobre o tratamento, no mesmo?

Tratamento
Esse pode ser um obstculo para os mdicos, pois no existe um tratamento especfico para a febre amarela (assim como na dengue). Independentemente do diagnstico, as medidas teraputicas devem ser iniciadas o quanto antes, e elas so sintomticas. Precisamos ter cuidadosa observao das pessoas que esto sob hospitalizao. Elas devem permanecer em repouso, com reposio de lquidos e de perdas sanguneas. O uso de

medicamentos analgsicos e antipirticos comum.

Saiba Mais
Nesses casos, lembre-se: como a febre amarela evolui com fenmenos hemorrgicos, no se deve usar frmacos que tenham em sua frmula o cido Acetilsaliclico . So

indicados antiemticos e protetores da mucosa gstrica. Vale ressaltar que voc deve sempre verificar os sinais vitais, fazer o controle da diurese e dos exames laboratoriais. As formas graves e malignas da doena necessitam de internao em CTI. Caso o paciente apresente oligria, prescrito diurtico e, nos casos de insuficincia renal instalada que no responde medicao, pode haver indicao de dilise peritoneal ou hemodilise. Entretanto, cada caso precisa ser avaliado, seguindo os critrios mdicos para indicao do tratamento adequado . Percebeu a importncia de sua atuao prtica no diagnstico e tratamento da febre amarela? J vimos que a febre amarela est erradicada em reas urbanas no Brasil desde 1942, e nas Amricas desde 1954. No entanto, nos cabe perguntar se exist e risco de reurbanizao da febre amarela. Essa preocupao torna-se frequente, uma vez que a reintroduo do mosquito Aedes aegypti no Brasil reflete um evidente risco do retorno da febre amarela em reas urbanas.

Preveno e medidas de controle

O controle do Aedes aegypti e de seus criadouros permanece como uma das grandes preocupaes na preveno e controle da febre amarela.
Fonte: Wikipedia

Consideramos importante:

notificao dos casos humanos de forma imediata, epizootias e de achados do vrus em vetor silvestre;

vigilncia fronteira;

sanitria

de

portos,

aeroportos

passagens

de

exigncia do certificado internacional de vacina (com pelo menos dez anos da ltima dose aplicada) para viajantes procedentes de pases ou rea endmica de febre amarela.

Alm dessas medidas, no podemos deixar de falar da vacinao antiamarlica. No combate febre amarela, o mtodo mais eficaz a vacinao com amostra 17D. As pessoas a partir dos 9 meses de idade devem ser vacinadas; contraindicada para crianas abaixo dos 6 meses de vida, pois h risco de desenvolvimento de encefalite ps-vacinal. Sua proteo prxima de 100%, e o indivduo fica protegido por dez anos, quando ento se recomenda nova aplicao. A vacina produzida com vrus vivo atenuado, altamente imunognica, efetiva e em uma nica dose, aplicada por via parenteral (subcutneo), com agulha 13X4,5. Os efeitos colaterais (acometem menos de 10% da populao vacinada) e incluem cefaleia e mal-estar geral. Ateno, enfermeiro! Por ser a vacinao produzida por vrus atenuado, no podem ser vacinados: imunodeprimidos (pessoas que vivem com HIV/Aids e pessoas fazendo uso de drogas imunossupressoras), pessoas com cncer, gestantes e pessoas alrgicas protena do ovo. As recomendaes de contraindicaes vacinao permanecem por falta de pesquisas com dados mais esclarecedores. No Programa Nacional de Imunizaes (PNI), essa vacina rotina em zonas endmicas, de transio e de risco potencial, por isso, recomendada a todas as

pessoas que se deslocam a essas reas. A vacina deve ser aplicada, com, pelo menos, dez dias de antecedncia viagem. Fique atento! A emisso do Certificado Internacional de Vacinao realizada pelos Postos da Anvisa. Para isso, as pessoas devem procurar os postos munidos com o Carto Nacional de Vacinao. O certificado tem validade de dez anos (assim como a vacina), a contar do 10. dia da primeira aplicao e validade imediata nas aplicaes subsequentes. Todo viajante, que se dirige a pases em que ocorre a febre amarela, deve certificar-se da exigncia do certificado nos consulados ou embaixadas . O Brasil exige o Certificado Internacional de Vacinao contra a febre amarela para a concesso de vistos consulares e entrada de viajantes provenientes de alguns pases da Amrica do Sul e frica. Veja a seguir um quadro com os pases com rea de risco:

Angola Argentina Benin Bolvia Brasil Burkina Faso Burundi Camares Chade Colmbia Congo Costa do Marfim

Djibouti Equador Etipia Gabo Gmbia Gana Guiana Guiana Francesa Guin Guin Equatorial Guin-Bissau

Libria Mali Mauritnia Nger Nigria Panam Paraguai Peru Qunia Rep. Democrtica do Congo Repblica Centro-Africana Ruanda

So Tom e Prncipe Senegal Serra Leoa Somlia Sudo Suriname Tanznia Togo Trinidad e Tobago Uganda Venezuela Zmbia

Fonte: CDC & OMS, 2008.

Alguns autores apontam para a possvel necessidade de incluso da vacinao da febre amarela no calendrio bsico de vacinao em todo o Brasil. A justificativa se baseia no frequente deslocamento de pessoas entre reas indenes para reas endmicas. Essa extenso gradual das altas coberturas vacinais populao brasileira reduziria a necessidade de campanha de vacinao em massa.

No entanto, como especialistas, no podemos ocultar que, nos ltimos anos, o surgimento de casos da doena prximos s regies mais populosas do Pas levaram vacinao de aproximadamente 60 milhes de pessoas. Infelizmente, aconteceram 4 casos fatais da doena ps-vacinao (3 em indivduos do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com idade entre 4 e 22 anos). Os casos foram comprovadamente causados pelo vrus vacinal que no sofreu qualquer mutao para trazer a doena. Eram indivduos imunocompetentes e foram a bito com 4 a 6 dias de manifestao da doena. Essas mortes levaram o MS a refrear a vacinao em massa. A mesma fatalidade foi registrada em outros pases como EUA e Austrlia. A maioria dos casos evoluiu para bito. Ressaltamos que precisamos de maiores esclarecimentos quanto a esses casos, mas acredita-se que a explicao passe pela herana gentica associada a genes que modulam a resposta imune ao vrus. O ciclo urbano no voltou, mas devemos estar constantemente alertas para o problema. Qualquer caso um evento sentinela, indicando falncia nas aes de controle que precisam ser corrigidas. No podemos alimentar a insegurana e a desinformao da populao frente febre amarela, tampouco afirmar, irresponsavelmente que ela ressurgiu em reas urbanas. E esse o nosso desafio, caro profissional de enfermagem! Estejamos em alerta! Paramos por aqui, aps a discusso de muitas informaes nesta unidade de estudo, podemos levantar o carto vermelho para a febre amarela! Reforamos a importncia dessa doena, por isso, procure aumentar sempre seu conhecimento como garantia de sua prtica profissional. No deixe de assistir ao vdeo e acessar os links abaixo!

Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Amarela Guia de Vigilncia Epidemiolgica

Manual de Vigilncia de Epizootias em Primatas No Humanos Postos da Anvisa situados em todo o territrio nacional

Referncias
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