EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Dres. Dulce Mara Reyes Izquierdo

Clasificaciones en funcin de la edad estacional

El neonato presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad si es menor su peso y su edad gestacional. La prematuridad se refiere al nacimiento antes de las 37 semanas de edad gestacional y denota exclusivamente falta de madurez. Si estos nios tienen su peso adecuado segn la edad de gestacin, la anticipacin del nacimiento se produce debido: a que el tero es incapaz de retener al feto, a determinadas condiciones que alteran o interrumpen la gestacin, al desprendimiento prematuro de la placenta o al desencadenamiento precoz de las contracciones uterinas por diversos estmulos. La falta de madurez determina algunas caractersticas fsicas, ausencia de reservas energticas e inmadurez funcional que hacen al nio pretrmino ms vulnerable; se incrementa, adems, la mayora de los trastornos propios del perodo neonatal, y las manifestaciones clnicas de las distintas enfermedades se comportan de forma diferente al recin nacido a trmino. Los trastornos clnicos que predominan en estos nios son: la inestabilidad circulatoria, el enfriamiento, los problemas respiratorios, los disturbios metablicos e hidroelectrolticos, las infecciones, los sangramientos ventriculares y las secuelas en pocas posteriores; las principales causas de muerte son: la enfermedad de la membrana hialina, las infecciones bacterianas, la hemorragia intraventricular y las malformaciones congnitas. El neonato a trmino es aquel cuyo nacimiento ocurre entre las 37 y 41 semanas de edad gestacional y cuando su peso es adecuado a la edad de gestacin muestra las caractersticas clnicas y el desarrollo funcional propios de su perodo de adaptacin a la vida extrauterina, por lo que estadsticamente tiene menor morbilidad y mortalidad que el recin nacido pretrmino. Las causas de muerte en estos nios se relacionan con la asfixia, las infecciones, los traumatismos del parto y las malformaciones congnitas entre otras. Cuando el embarazo se prolonga ms de 41 semanas (42 semanas y ms), las caractersticas clnicas y el comportamiento del neonato se corresponden con el fun-

cionamiento de la placenta, razn por las que muchos de ellos tienen un aspecto normal e indistinguible del resto de los recin nacidos a trmino; si existe disfuncin placentaria, puede afectarse su nutricin y mostrar algunas caractersticas que les son especficas. Estos postrmino con signos de posmadurez presentan mayor riesgo de enfermar y de fallecer por asfixia perinatal o sus complicaciones. En condiciones normales, la edad gestacional y el crecimiento fetal se relacionan, por lo que el neonato debe nacer con su peso adecuado; sin embargo, con cierta frecuencia mltiples causas pueden desviar el patrn de crecimiento fetal y motivar un aumento o una disminucin de ste con el consiguiente nacimiento de un neonato grande o pequeo para su edad gestacional; en la primera situacin, el desproporcionado aumento del peso fetal incrementa el riesgo para el neonato, ya que es conocido que el ndice de morbilidad y mortalidad disminuyen segn el peso neonatal, pero a partir de los 4 000 g aumenta de nuevo su riesgo, pues se encuentra expuesto al traumatismo del parto, a trastornos metablicos y a malformaciones congnitas, sobre todo en los nios hijos de madre diabtica. De la misma forma, el retardo del crecimiento fetal puede dar lugar a un neonato pequeo para su edad gestacional. Cuando el trastorno que motiva la afectacin del crecimiento fetal se instaura desde el inicio del embarazo en etapas tempranas del desarrollo, se puede producir una reduccin proporcional del peso, la talla y la circunferencia ceflica y su resultado es un recin nacido pequeo y armnico para su edad gestacional, el cual tiene un pronstico reservado; los principales factores que lo motivan pueden ser: las enfermedades maternas crnicas, las malformaciones congnitas, las infecciones prenatales y las alteraciones cromosmicas. Si los factores que alteran el crecimiento fetal se inician tardamente en el embarazo, suelen asociarse a trastornos o deficiencias de la funcin uteroplacentaria o deficiencia nutricional materna durante el tercer trimestre de la gestacin y se produce una detencin de la ganancia del peso fetal, lo cual da como resultado un neonato pequeo para su edad gestacional con mayor compromiso del peso que de la talla y la circunferencia ceflica y que presenta como caracterstica, el escaso

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panculo adiposo con una cabeza relativamente grande en relacin con el tronco y sus extremidades, con un mayor riesgo de asfixia perinatal, policitemia, trastornos metablicos y hemorragia pulmonar. La determinacin de la edad gestacional es fundamental para conocer el grado de madurez neonatal, y al relacionarla con el peso se puede precisar el riesgo neonatal, determinar precozmente diagnsticos especficos en cada grupo de nios y se pueden planificar mtodos preventivos de atencin mdica. A partir de que L. Lubchenko en el ao 1966 publicara sus grficos para el registro del crecimiento intrauterino conocidos como curvas de Colorado, las cuales bas en la relacin de la edad gestacional con la antropometra al nacer, se reconocen varias clasificaciones en funcin de la edad gestacional y del peso, tales como: 1. Valoracin que incluye slo la edad gestacional: a) Pretrmino, si la edad gestacional es menos de 37 semanas. b) A trmino, si la edad gestacional es de 37 a 41 semanas. c) Postrmino, si la edad gestacional es igual o mayor de 42 semanas. 2. Valoracin que incluye slo el peso al nacer: a) Macrosmico: peso de 4 000 g y ms. b) Bajo peso: peso inferior a 2 500 g. c) Muy bajo peso: peso inferior a 1 500 g. d) Extremadamente pequeo o de muy muy bajo peso: peso inferior a 1 000 g. 3. Valoracin de la edad gestacional y el peso al nacer: a) Recin nacido adecuado para la edad gestacional (AEG), o los que se encuentran entre el 10 y 90 percentil de las curvas. b) Recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG), a los que se encuentran por debajo del 10 percentil. c) Recin nacido grande para la edad gestacional (GEG) a los que se encuentran por encima del 90 percentil. La combinacin de relacionar la edad gestacional y el peso del neonato permite ubicarlo en una de las nueve categoras siguientes: Pretrmino AEG PEG GEG A trmino AEG PEG GEG Postrmino AEG PEG GEG

b) Retardo del crecimiento disarmnico (asimtrico) cuando el peso corporal est ms comprometido que la talla y la circunferencia ceflica; las alteraciones ocurren en el tejido celular subcutaneo, en los msculos y en algunos rganos como el higado y el bazo. La relacin entre el peso y la talla se puede expresar mediante el clculo del ndice ponderal(IP): IP =
(Peso al nacer en gramos) 100 (Talla en centmetros)3

4. Valoracin del crecimiento atendiendo, adems del peso al nacer, a la talla y a la circunferencia ceflica; se clasifican en: a) Retardo del crecimiento armnico (simtrico) cuando el peso, la talla y la circunferencia ceflica estn afectados en forma proporcional; todos los rganos y sistemas presentan crecimientos deficientes (msculo, esqueleto y crneo).

Valor normal: De 28 a 36 semanas de edad gestacional: P10 de 1,68 a 2,28 P90 de 2,55 a 2,82 De 37 a 41 semanas de edad gestacional: P10 de 2,30 a 2,38 P90 de 2,88 a 2,92 Resumiendo, se puede decir que el recin nacido con: IP > P90 es sobrepeso. IP de P10 a P90 es malnutrido simtrico. IP < P10 es malnutrido asimtrico. Por lo tanto, el clculo del ndice ponderal se puede considerar como un mtodo para diferenciar el recin nacido malnutrido simtrico del asimtrico. Un bajo ndice ponderal expresa un mayor compromiso del peso. Las curvas patrones que se utilicen para evaluar el crecimiento intrauterino deben ser apropiadas para el servicio de neonatologa en que el nio nace. Las normas de poblacin establecidas en varios pases muestran un patrn de crecimiento fetal en una sociedad o pas determinado y pueden utilizarse como referencia para grupos tnicos similares. Cada curva define desviaciones estndar o unidades de percentil que incluyen la variacin normal del crecimiento fetal para cada edad gestacional. Los neonatos con menos de dos desviaciones estndar, los que se encuentran por debajo del tercer percentil, indican un grave retraso del crecimiento intrauterino o por debajo del dcimo indican un retraso moderado, ambos deben clasificarse como pequeos para la edad gestacional. En el departamento de Neonatologa del Hospital Amrica Arias en La Habana, se utilizan las curvas de percentiles del profesor Enzo Dueas, licenciado Snchez Texid C. y el profesor Santurio Gil A. realizadas en el Hospital Ginecoobsttrico Ramn Gonzlez Coro (La Habana, Cuba, 1990) (ver Anexos). Existen varios mtodos para evaluar la edad gestacional antes del nacimiento y despus de ste (mtodos obsttricos y mtodos peditricos). En los mtodos peditricos es importante cumplir las instrucciones del autor original y seguir el mismo mtodo para el desarrollo neurolgico y adquirir prctica y experiencia por medio de la repeticin.

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Mtodos obsttricos
1. Fecha de la ltima menstruacin. Este mtodo obsttrico se obtiene calculando el tiempo transcurrido desde el primer da del ltimo ciclo menstrual hasta el nacimiento, y slo es un mtodo de valor cuando la informacin es precisa. 2. Ultrasonografa. Este mtodo de exploracin a la embarazada se ha convertido actualmente en el mtodo ms preciso cuando es realizado por profesionales experimentados, ya que mediante ste puede ser observado el desarrollo embrionario cronolgicamente (Tabla 2.1). Tabla 2.1. Ultrasonografa de la embarazada y edad gestacional probable Amenorrea/semanas
5a6 6a7 8a9 10 a 13

No existe uniformidad en los servicios de neona-tologa con el mtodo seleccionado. A continuacin hacemos mencin de algunos de ellos.

MTODO DE USHER
Fars y colaboradores (1966) y Usher y colaboradores, en el mismo ao publican algunas caractersticas fsicas externas que orientan de forma sencilla el clculo de la edad gestacional en el neonato; puede realizarse poco tiempo despus del nacimiento por su fcil realizacin y los parmetros que se han de evaluar son los siguientes: 1. Pliegues plantares: a) Menos de 36 semanas: uno o ms pliegues en 1/3 anterior del pie. b) De 36 a 38 semanas: pliegues en 2/3 anteriores del pie. c) De 39 semanas o de ms edad: pliegues en toda la planta del pie (Fig. 2.1). 2. Desarrollo cartilaginoso del pabelln auricular: a) Menos de 36 semanas: fcilmente plegable, con escaso cartlago, no vuelve a su posicin.

Resultado ecogrfico
Saco ovular Botn embrionario Movilidad del botn embrionario Saco ovular que ocupa casi toda la cavidad uterina

Es a partir de este momento que se contina la evolucin del embarazo mediante la medicin del dimetro biparietal que permite determinar con bastante exactitud el crecimiento y desarrollo fetal. Otros mtodos obsttricos como la aparicin de los latidos cardiofetales, el inicio de sus movimientos y la estimacin de la altura uterina son mtodos considerados de poco valor.

Mtodos peditricos
La valoracin de la edad gestacional despus del nacimiento fue descrita por la escuela de mdicos franceses, cuyos estudios permitieron adoptar tcnicas para estimarla sobre la base de la evaluacin neurolgica del neonato, la cual fue modificada posteriormente por Amiel-Tison (1968) quien evaluaba la postura del neonato, su tono activo y pasivo, algunos reflejos primarios y reacciones de enderezamiento. De gran importancia fue el establecimiento de la relacin de la edad gestacional por la evaluacin neurolgica y algunas caractersticas fsicas externas del neonato creado por Dubowitz y Goldberg (1970). En el transcurso del tiempo se han creado diferentes mtodos de evaluacin, algunos basados en: 1. Examen somtico o criterios fisicos externos. 2. Examen neurolgico. 3. Mtodo combinado (somatico y neurolgico) 4. Somatometra. 5. Distribucin del unto cebaceo. 6. Examen de la cpsula vascular anterior del cristalino. 7. Maduracin bioelctrica. 8. Maduracin sea.

Fig. 2.1. Pliegues plantares en un recin nacido a trmino.

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b) De 36 a 38 semanas: menos deformable, cartlago regular, demora en volver a su posicin. c) De 39 semanas en adelante: rgido, poco deformable, cartlago grueso, vuelve con rapidez a su posicin. 3. Pelo: a) Menos de 36 semanas: pelo fino, aglutinado y difcil de separar. b) De 37 semanas en adelante: pelo grueso, se puede separar con facilidad. Existen muchas variaciones individuales y raciales por lo que slo un examinador experimentado puede distinguir el pelo de un recin nacido prematuro de uno a trmino. 4. Ndulo mamario: a) Menos de 34 semanas: no se palpa. b) Entre 34 y 36 semanas: 0,5 cm de dimetro. c) Entre 37 y 38 semanas: 0,5 a 1 cm de dimetro. d) De 39 semanas en adelante: 1 cm de dimetro. 5. Genitales: a) Masculino: Menos de 36 semanas: escroto pequeo con es casas arrugas y testculos en el canal inguinal. Entre 36 y 38 semanas: escroto de tamao intermedio con moderada cantidad de arrugas y testculos en escroto (Fig. 2.2 a).

y testculos en escroto (Fig. 2.2 b). b) Femenino: Menos de 36 semanas: labios mayores rudimentarios, separados y sobresalen los menores. Entre 36 y 38 semanas: labios mayores cubren a los menores. Ms de 38 semanas: labios mayores cubren por completo a los menores.

Ms de 38 semanas: escroto pendular arrugado

MTODO DE PARKIN
Este mtodo se caracteriza por cuatro parmetros somticos o clnicos que consisten en: Textura de la piel. Color de la piel. Tejido mamario. Firmeza de la oreja. Igualmente como el mtodo de Usher, da seguridad de ms o menos 2 semanas y los parmetros que se han de evaluar estn en la tabla 2.2. Cuando se evala la puntuacin en cada uno de los cuatro parmetros, se realiza una suma aritmtica y al resultado se le aplica un ndice de regresin, matemtica 1. 2. 3. 4.

Fig. 2.2. a) Escroto de tamao intermedio con moderada cantidad de arrugas, testculos en escroto; b) Escroto pendular, arrugado, testculos en escroto.

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Tabla 2.2 Mtodo de Parkin Puntaje

0 1 2

Textura de la piel
Muy delgada y gelatinosa Delgada y suave Suave, mediana, rash por irritacin y descamacin superficial Leve engrosamiento, sensacin de dureza, agrietamiento y descamacin superficial Gruesa, apergaminada y grietas superficiales o profundas

Color de la piel
Rojo oscuro Uniformemente rosada Rosa plido y zonas plidas Plida

Tejido mamario
No palpable Menor de 0,5 cm De 0,5 a 1 cm

Firmeza de la oreja
Suave, se dobla fcilmente y no regresa sola Borde suave y al doblarla regresa lentamente Cartlago suave en el borde y retorno inmediato Oreja firme, cartlago en toda su extensin y retorno inmediato _

Mayor de 1 cm de dimetro _

que da como resultado la edad gestacional correspondiente: Puntuacin Semanas 1 27 2 30 3 33 4 34,5 5 37 6 37,5 7 38,5 8 39,5 9 40 10 41 11 41,5 12 42

MTODO DE DUBOWITZ
Dubowitz y colaboradores idearon un sistema de puntos en el que se combinan datos neurolgicos similares a los de Amiel-Tison y caractersticas fsicas descritas por Farr y colaboradores. Este sistema combinado ha resultado de gran valor por ser la valoracin neurolgica de utilidad entre las 26 y 34 semanas en las cuales los cambios fsicos son poco evidentes, y en los neonatos mayores de 34 semanas existe una diferencia clara en las caractersticas fsicas; L. Lubchenko ha expresado que es el mtodo ms seguro para valorar la edad gestacional. El mtodo requiere: 1. Preparacin y experiencia del examinador. 2. Recin nacido sin afectacin del sistema nervioso. 3. Alimentacin del neonato 1 h antes del examen. 4. Efectuar el examen 24 h despus del parto para que no exista influencia alguna en la respuesta neurolgica. 5. Realizar el examen evitando se muestre irritable, ya que de esta forma no es de utilidad el resultado.

El mtodo de Dubowitz tiene una aproximacin de ms o menos 2 semanas. A continuacin se muestran los signos somticos (Tabla 2.3) y los neurolgicos, la forma de realizar la evaluacin neurolgica y la frmula que se ha de utilizar para obtener la edad gestacional en semanas. En las figuras 2.3 y 2.4 se observa el desarrollo auricular, y en la figura 2.5 los genitales de un recin nacido a trmino. El examen neurolgico propuesto por Dubowitz para estimar la edad se basa en el anlisis del tono muscular, y parte de la base de que el tono muscular se desarrolla en la vida intrauterina en direccin caudoceflica y que por lo general el tono extensor predomina sobre el flexor en las primeras etapas del desarrollo; se evaluan los signos neurolgicos siguientes (Fig. 2.6): 1. Postura. Es la posicin que el nio adopta al estar en decbito supino. El neonato de 28 semanas de gestacin y menos permanecen en extensin total sus extremidades y a partir de las 32 semanas van surgiendo las caractersticas del desarrollo del tono muscular; primero aumenta el de las extremidades inferiores, las cuales aparecen flexionadas en parte. A las 34 semanas pueden observarse las extremidades superiores flexionadas o no y las inferiores en flexo abduccin, apoyan su cara externa sobre la superficie. A las 40 semanas predomina el tono flexor sobre el extensor. 2. Ventana cuadrada. Es una maniobra que se realiza flexionando la mano por la mueca con suficiente presin para obtener la mxima flexin, sin hacer ningn movimiento de rotacin de la articulacin y se procede a medir el ngulo entre la eminencia hipotenar y la superficie anterior del antebrazo. La ventana cuadrada no est relacionada con el tono muscular, pero a medida que avanza la madurez y el

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Tabla 2.3. Sistema de puntos de las caractersticas fsicas para determinar la edad gestacional. Mtodo de Dubowitz Signo externo
Edema

0
Edema obvio en manos y pies, depresible en la tibia Muy fina, gelatinosa

1
Sin edema obvio en manos y pies depresible en la tibia Fina y lisa

2
Sin edema

Textura cutnea

Lisa, espesor mediano, erupcin o descamacin superficial Rosada plido, variable en el cuerpo En el rea abdominal se observan con claridad pocos vasos de grueso calibre Pelo fino, en especial en la porcini nferior de la espalda Manifiestas marcas rojas en ms de la mitad anterior, indentaciones en menos del tercio anterior Arola granulada, borde no elevado, dimetro menor de 0,75 cm

Ligero engrosamiento, surcos superficiales y descamacin en especial en manos y pies Plida; slo rosada en orejas, labios, plantas y palmas Se observan confusamente algunos vasos grandes en el abdomen Pequea cantidad de lanugo y reas lampias

Gruesa y en placas, surcos superficiales profundos

Color de la piel (nio sin llorar) Opacidad de la piel (tronco)

Roja oscuro

Rosada uniforme

Numerosas venas y vnulas evidentes en especial en el abdomen No hay lanugo

Se ven las venas y sus tributarias

No se ven vasos sanguneos

Lanugo (en la espalda)

Abundante, largo y grueso en toda la espalda

Sin lanugo, por lo menos la mitad de la espalda Francas identacionnes en ms del tercio anterior

Surcos plantares

No hay

Ligeras marcas rojas en la mitad anterior de la planta

Indentaciones en ms del tercio anterior

Formacin del pezn

Pezn apenas visible, sin arola

Pezn bien definido, arola lisa y plana, dimetro menor de 0,75 cm Tejido mamario en uno o ambos lados, dimetro menor de 0,5 cm Parte del borde del pabelln incurvado Pabelln blando, que pliega con facilidad, se endereza con lentitud Por lo menos un testculo parcialmente descendido en el escroto Los labios mayores casi cubren a los labios menores

Arola granulada, borde elevado, dimetro mayor de 0,75 cm

Tamao de las mamas

No se palpa tejido mamario

Tejido mamario Tejido mamario en ambos lados, bilateral, uno o uno o los dos con ambos con ms un dimetro de de 1 cm 0,5 a 1 cm Incurvacin parcial de la sporcin superior del pabelln Cartlago hasta el borde del pabelln, pero blando en algunos sitios se endereza con facilidad Incurvacin bien definida de toda la porcin superior del pabelln Pabelln firme, cartlago hasta el borde, se endereza al instante

Forma de la oreja

Pabelln plano y sin forma, borde poco o nada incurvado Pabelln blando, se pliega con facilidad, no se endereza

Firmeza de la oreja

Genitales masculinos

Ningn testculo en el escroto

Por lo menos un testculo totalmente descendido en en el escroto Los labios mayores cubren completamente a los menores

Genitales femeninos (con las caderas semiabduccin)

Labios mayores muy separados; en protusin de los labios menores

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tono, sta madura en sentido opuesto; est ms vinculada con la movilidad de la articulacin que con el tono muscular; se observa un ngulo mayor en los recin nacidos prematuros. 3. Dorsiflexin del tobillo. De forma similar a la ventana cuadrada se realiza la dorsiflexin del tobillo flexionando el pie por el tobillo con suficiente presin para lograr la mxima flexin y se procede a medir el ngulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna; al igual que la ventana cuadrada, no est relacionado con el tono muscular y su interpretacin es similar. 4. Retroceso de los brazos. sta es una maniobra que se realiza con el neonato en decbito dorsal donde se flexiona al mximo durante 5 s el antebrazo; despus se hace una extensin mxima estirando las manos y se sueltan bruscamente; luego se procede a medir el ngulo que forma el brazo con el antebrazo. A mejor tono muscular, ms activo es el retroceso de la extremidad y menor es la medida del ngulo obtenido por existir mayor flexin.

Fig. 2.4. Desarrollo del pabelln auricular en un recin nacido a trmino. Incurvacin bien definida de toda la porcin superior. Pelo grueso y separadamente visible.

Fig. 2.3. Incurvacin parcial de la parte superior del pabelln auricular en un recin nacido de 36 semanas de edad gestacional.

Fig.2.5. Genitales femeninos en una recin nacida a trmino. Labios mayores cubren completamente a los menores.

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5. Retroceso de las piernas. Esta maniobra se realiza de igual forma que la de retroceso de los brazos, pero en los miembros inferiores. Se mide el ngulo que forma la pierna y muslo. De igual forma a mejor tono muscular, ms activo es el retroceso de la extremidad y menor es la medida del ngulo obtenido por existir mayor flexin. 6. ngulo poplteo. Es el ngulo mximo que puede medirse entre el muslo y la pierna cuando esta ltima la extendemos con la pelvis fija sobre la mesa del examen. Este ngu-

lo es de unos 180 a las 28 semanas de gestacin y disminuye a medida que avanza la edad gestacional. 7. Maniobra taln-oreja. Esta maniobra se realiza tratando de acercar el taln a la oreja del mismo lado con la pelvis fija al plano de la mesa. El recin nacido de 28 semanas no ofrece resistencia a esta maniobra y es posible que el ngulo poplteo a esta edad gestacional sea de 180. Comienza a ser difcil a las 34 semanas y menos posible a las 37. En enfermedades caracterizadas por hipotona muscular como en el sndrome de Down, esta maniobra es positiva a cualquier edad.

Fig. 2.6. Sistema de puntos de la valoracin neurolgica para determinar la edad gestacional. Mtodo de Dubowitz.

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8. Signo de la bufanda. Esta maniobra mide el grado de tonicidad de las extremidades superiores. Se toma al nio por la mueca y sin separar la extremidad de la superficie del trax se lleva hacia el hombro opuesto. En el neonato de menos de 36 semanas de edad gestacional esta maniobra puede hacerse sin dificultad, sobrepasando el codo la lnea media del cuerpo que son los dos puntos que se toman como referencia y al trmino hay resistencia al realizar la maniobra, por lo que al observarlo, slo le es posible llevar el codo a la lnea media del trax. 9. Cada de la cabeza. Para medir el grado de tonicidad del cuello se sostiene al recin nacido en posicin semisentada y se observa su capacidad para levantar la cabeza, el tono flexor es mnimo en el neonato pretrmino y slo al llegar al trmino hay un balance muscular suficiente como para que la cabeza siga al tronco. 10. Suspensin ventral. Colocamos al neonato en posicin ventral, separado del plano de la mesa, el explorador lo sujeta con su mano por el abdomen; con esta maniobra medimos tambin el grado de extensin del cuello. El tono de los extensores aumenta en forma ms rpida que el de los flexores. Una vez realizado el examen clnico o somtico donde se evalan 11 signos externos (Tabla 2.3) y los 10 signos neurolgicos, a cada signo de forma independiente se le da la puntuacin obtenida y, posteriormente, se hace una suma total, la cual se lleva a la frmula siguiente: Y = 0,2642 X + 24,595 Donde: Y: Edad gestacional. X: Puntos obtenidos.

Para realizar el clculo de la edad gestacional, cada signo se evala de forma independiente segn el test de la figura 2.7; se realiza una suma aritmtica para obtener un puntaje total, y con una constante (K= 200) se obtiene dicha edad en das de la forma siguiente: Edad gestacional (das) = 200 + Total de puntos 2. Capurro B. Este mtodo es el Capurro inicial simplificado por clnicos pediatras y bioestadsticos del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), en el Uruguay y utiliza cinco caractersticas fsicas externas; suprime los dos parmetros neurolgicos (Fig. 2.8). Este es el mtodo ideal que se ha de utilizar si el recin nacido presenta depresin neurolgica; presenta un margen de error de 9,2 das y los signos que se han de evaluar son los siguientes: a) Somaticos: Forma de la oreja. Tamao de la glndula mamaria. Formacin del pezn. Textura de la piel. Pliegues plantares. Para realizar el clculo de la edad gestacional, se procede igual al Capurro A, pero utilizando la constante K = 204. Edad gestacional (das) = 204 + Total de puntos La edad gestacional en das y en semanas se relacionan entre s de la forma siguiente: a) Menos de 259 das o menos de 37 semanas. b) De 259 a 297 das o entre 37 y 41 semanas. c) Con 297 das y ms o 42 semanas y ms.

MTODO DE BALLARD
El mtodo de Ballard y colaboradores (1979) utiliza el Dubowitz con seis de sus criterios neurolgicos y seis de sus criterios somticos, cada signo tiene una evaluacin en puntos y la suma total es llevada a una escala de madurez en semanas (Fig. 2.9). Se ha confirmado la exactitud y la confiabilidad de este sistema de puntaje abreviado; se realiza en menos tiempo y facilita la valoracin precisa de la edad gestacional, particularmente en un recin nacido enfermo (Berhman, 1985). Los criterios neurolgicos utilizados no requieren que el neonato est alerta ni vigoroso (Avron y Sweet, 1980). La evaluacin de la edad en los neonatos pequeos para la edad gestacional resulta algo compleja, ya que basada solamente en los criterios clnicos somticos puede ofrecer una valoracin equivocada (Kliebman RM, 1997). Se ha sealado la importancia que reviste para la piel la vrnix caseosa o unto sebceo como

MTODO DE CAPURRO
Este mtodo fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo basado en el trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluacin: 1. Capurro A. El mtodo est basado en cinco parmetros clnicos y dos parmetros neurolgicos y presenta un margen de error de 8,4 das cuando es realizado por un explorador entrenado. Los signos que se han de evaluar son los siguientes: a) Somticos: Formacin del pezn. Textura de la piel. Forma del pabelln auricular. Tamao del ndulo mamario. Surcos plantares. b) Neurolgicos: Signo de la bufanda. Cada de la cabeza.

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capa protectora. Esta sustancia est reducida o ausente en los pequeos para la edad como resultado de la disminucin de la perfusin cutnea durante los perodos de sufrimiento fetal o por disminucin en la sntesis de estriol; la piel queda continuamente expuesta al lquido amnitico y se descama despus del nacimiento. Los pliegues plantares se van formando, en parte, por la exposicin al lquido amnitico; esto lo hace ser un criterio clnico que no ayuda en la valoracin de la edad gestacional ya que puede existir una falsa apariencia de mayor madurez.

El tejido mamario se puede encontrar muy reducido por depender ste de un adecuado flujo sanguneo perifrico y de adecuados niveles de estriol, el cual se encuentra disminuido en los pequeos para la edad. Los genitales externos femeninos pueden parecer no maduros por la ausencia de tejido adiposo perineal; el cartlago auricular y la osificacin tambin pueden estar disminuidos. Como se observa, hay criterios clnicos somticos que nos orientan a una mayor madurez y otros, por el contrario, hacia un menor grado de maduracin; sin

Fig. 2.7. Capurro A. Sistema de puntos segn signos somticos y neurolgicos.

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Fig. 2.8. Capurro B. Sistema de puntos segn signos somticos.

embargo, el examen neurolgico para evaluar la edad gestacional de estos nios aporta criterios ms seguros que los criterios clnicos somticos ya que ellos alcanzan una madurez neurolgica acorde con su edad gestacional; el tono muscular activo y pasivo son confiables y a pesar de estar disminuido su crecimiento somtico, hay madurez de algunos rganos como el rin y los pulmones. Existe madurez alveolar, esto explica la baja frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria por enfermedad de la membrana hialina; la respuesta visual y auditiva se corresponde con su edad gestacional.

SOMATOMETRA
Se ha utilizado tambin el permetro ceflico y la talla en centmetros, como mtodo para valorar la edad gestacional; la evaluacin se realiza de la forma que a continuacin se explica: 1. Permetro ceflico. El permetro ceflico debe ser de 35 cm para una

gestacin de 40 semanas; pero si se hace la comparacin el nmero de centmetros que faltan para 35, ser igual al nmero de semanas que igualmente faltaran para una edad gestacional de 40 semanas. 2. Talla. La talla expresada en centmetros, multiplicada por la constante 0,8 es igual a las semanas de gestacin. Este mtodo puede ofrecer menos confiabilidad si la somatometra no es realizada adecuadamente, si existe edema del cuero cabelludo, cabalgamiento de los huesos del crneo, enfermedad primaria del sistema nervioso central (como la hidrocefalia o microcefalia), afectacin de la talla o la circunferencia craneana y si se tratara de un pequeo para la edad gestacional.

DISTRIBUCIN DEL UNTO SEBCEO

Este mtodo resulta ser de gran utilidad por su simplicidad, objetividad, rapidez y precisin. Su aplicacin

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Fig. 2.9. Valoracin de la edad gestional segn madurez fsica y madurez neuromuscular. Mtodo de Ballard.

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se basa en la evolucin del unto sebceo desde su origen a las 24 semanas de gestacin, su mxima produccin a la semana 36 y su desaparicin a las 40. El unto se produce en las glndulas sebceas provenientes de brotes epidrmicos que emergen a las 20 semanas de edad gestacional. Entre sus funciones est la de crear una cubierta protectora a la accin de maceracin que ejerce el lquido amnitico sobre la piel fetal; a la semana 40 esta funcin protectora cesa con su desaparicin. La primera manifestacin de maceracin cutnea ocurre a las 41 semanas y puede presentar signo de Nikolsky positivo que no es ms que la descamacin provocada por la presin digital con el desprendimiento de la capa crnea de la piel. Este mtodo tiene la desventaja de no ser de utilidad antes de las 36 semanas y s desde esa fecha hasta la semana 41. En la tabla 2.4 se observa la evolucin de esta sustancia grasa en diferentes edades gestacionales.

EXAMEN DE LA CPSULA VASCULAR ANTERIOR DEL CRISTALINO

Observando el grado de desaparicin de la cpsula anterior del cristalino se puede estimar la edad gestacional, comprendida de 27 a 34 semanas (Fig. 2.10). El ojo en desarrollo est rodeado, tanto anterior como posteriormente, por un complejo sistema vascular, que est constituido por el sistema hialoideo y la tnica vascular del cristalino; ste es un sistema vascular transitorio que tiene una funcin nutritiva de las estructuras del ojo durante su crecimiento activo, para posteriormente atrofiarse. Se considera que es un mtodo valioso para determinar la edad gestacional del recin nacido de ms de 27 semanas (antes de esa edad las crneas son muy opacas para ver el sistema vascular). Los patrones vasculares son casi idnticos en ambos

Fig. 2.10. Valoracin de la edad gestacional con el examen de la cpsula vascular anterior del cristalino.

ojos. Por la desaparicin de la cpsula vascular anterior ha sido dividida en cuatro grados: 1. Grado 4. Los componentes de la cpsula vascular cubren toda la superficie anterior del cristalino. Edad gestacional de 27 a 28 semanas. 2. Grado 3. Existe evidencia de atrofia inicial de la cpsula vascular anterior. La porcin central del cristalino no est cubierta de vasos y en la periferia estn adelgazados. Edad gestacional de 29 a 30 semanas. 3. Grado 2. Existe mayor atrofia de la cpsula vascular anterior.

Tabla 2.4. Evolucin del unto sebceo a diferentes edades gestacionales Semanas
20 a 30 31 a 35 36 37 38 39 40 41 42

Unto sebceo
Tiene capa aceitosa generalizada Aparece unto generalizado y homogneo Cremoso, abundante y generalizado Generalizado y disminuido en zona ventral Dorsal: abundante y grumoso Ventral: frente, cara, pubis, muslos y pliegues Dorsal: sacroglteo abundante y dorso escaso Ventral: pliegues Dorsal: ausente o vestigio sacroglteo Ventral: pliegues Igual a la semana 40 ms Nikolsky positivo y/o descamacin fina Ausencia total, descamacin laminar, pliegues agrietados en manos, pies y abdomen Impregnacin de meconio

%
81,8 73,3 83,3 85,0 78,2 77,4 70,0 82,1 90,9

Fuente: Silva E., Ogaz G. Unto sebceo y EG Pediatra 25:3, 1982.

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La parte central visible es mayor y los vasos perifricos muy adelgazados; ocasionalmente algunos pocos filamentos alcanzan el centro del cristalino, pero no lo cubren como en el grado 4. Edad gestacional de 31 a 32 semanas. 4. Grado 1. La cpsula vascular anterior est formada solamente por pocos vasos que no se aproximan al centro del cristalino. Edad gestacional de 33 a 34 semanas. Este mtodo se relaciona con la edad gestacional del recin nacido de bajo peso para su edad gestacional. Debe realizarse en las primeras 24 h, pues el sistema vascular se atrofia con gran rapidez.

3. Ausente el cuboides en 50 % de los recin nacido a trmino. Muchos opinan que la maduracin sea no es de gran valor porque cuando est alterado el crecimiento seo se encuentra disminuida la longitud del peron y tardan en aparecer la epfisis distal y proximal de la tibia.

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MADURACIN BIOELCTRICA
El electroencefalograma realizado al recin nacido orienta la existencia de un evento cerebral hipxico y, adems, su madurez neurolgica. Independiente del peso al nacer, este mtodo refleja fielmente la edad gestacional del neonato por la existencia de etapas de maduracin y permite al mdico con experiencia en esta investigacin apreciar la edad gestacional en las primeras 2 semanas de vida. Antes de las 32 semanas de edad gestacional la actividad elctrica es discontinua (trazos alternos), la reactividad y la diferencia vigilia-sueo no existe, adems clnicamente tampoco es apreciable. Entre 32 y 36 semanas se efecta una maduracin progresiva, con notable organizacin del sueo en 2 estadios, ligero con cierto grado de excitacin y profundo en el cual el neonato est en calma. A las 37 semanas se caracteriza por un trazado continuo, excepto en el sueo profundo en el que sigue alternante; puede establecerse una buena diferenciacin vigilia-sueo por la posibilidad de apreciar una reactividad difusa.

MADURACIN SEA
La maduracin sea normal del recin nacido a trmino se caracteriza por tres puntos de osificacin (femoral inferior, tibial superior y cuboides). Existen variaciones individuales que se han demostrado a las 40 semanas de edad gestacional como son: 1. Epfisis inferior del fmur ausente en 5 % de los recin nacido a trmino. 2. Epfisis tibial superior ausente en 25 % de los recin nacido a trmino.

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