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I. Ttulo: FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO Y DE TRABAJO DE PARTO QUE INFLUYEN EN EL APGAR DEL RECIN NACIDO EN EL HOSPITAL ES SALUD TARAPOTO DE MARZO JULIO DEL 2013. II.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1. Caractersticas y Delimitacin del problema

La mayora de los embarazos tienen una evolucin fisiolgica y se trata de un evento normal. Para los padres es siempre un hecho extraordinariamente sensible frente al cual se sienten dudas e inseguridades. El nacimiento de un nio es uno de los sucesos fisiolgicos ms complejos y los hechos que permiten evaluar a un recin nacido comienzan con el perodo prenatal que va desde el momento de la fecundacin hasta el nacimiento. Esta etapa est condicionada por los antecedentes genticos de los padres y las patologas que la madre tenga durante el embarazo. Es importante conocer que lo que caracteriza el perodo neonatal es la adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina (3) Es sabido que el Objetivo General de la atencin prenatal reenfocada es vigilar, evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal, para lograr una/un recin nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre, considerando el contexto fsico, psicolgico y social, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de gnero e interculturalidad. (5) Las primeras 24 h es el perodo ms crucial de la vida humana y corresponde a siguen al nacimiento. En este perodo, la morbilidad y la mortalidad son elevadas, por lo que es necesario prevenir y conocer los factores de riesgo que puedan interferir en su normal desarrollo, evalundose al nacer la puntuacin de Apgar.(1)

Se evala al nacer la puntuacin de Apgar y se seala en el mundo que el 10 % de los recin nacidos requieren en algn momento maniobras de resucitacin al nacer, por presentar diversos grados de depresin; y aunque es variable lo reportado por diferentes autores, en cuanto a la incidencia de Apgar bajo al nacer, la mayora coincide en plantear una elevada incidencia,

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se comporta de 1-1,5 % en recin nacidos a trmino y un 7 % en pre trminos. Se plantea adems que de 3 a 5 de cada 100 nios experimentan fallo cardiorrespiratorio al momento del nacimiento, teniendo de una forma u otra un estado asfctico temprano. Conviene destacar que se trata de una emergencia en la sala de partos, con responsabilidad mdica insoslayable, es un problema frecuente, que afecta a un 2-5 % de todos los recin nacidos vivos. (1) Los factores ms relacionados con el alto ndice de Apgar bajo al nacer segn una investigacin realizada en el 2007 fueron: el antecedente de hipoxia perinatal anterior, la enfermedad hipertensiva gravdica, el uso de oxitocina en cualquier momento del trabajo de parto, el mayor tiempo de duracin del perodo expulsivo, la presencia de lquido amnitico meconial y el recin nacido con bajo peso al nacer. (2) El nacimiento de un beb implica aspectos trascendentales que afectan tanto al recin nacido como a los padres. Cuando una madre "da a luz" no slo ocurren cambios fisiolgicos en ella y en su hijo, sino tambin la familia se afecta desde el punto de vista social, moral y econmico. Lo que usualmente constituye un evento de felicidad, puede interrumpirse por un trastorno en el proceso de nacimiento, en la madre o el nio, antes o durante el alumbramiento y aquellas expectativas de un nio sano y vigoroso, en ocasiones se ven ensombrecidas por un nacimiento difcil que pone en peligro la vida o el pronstico neurolgico del recin nacido y que en la mayora de las ocasiones no se esperaba que ocurriera.(4) Sin embargo, si una gestante ha tenido un control prenatal sistemtico ,continuo y reenfocado, de acuerdo con el profesional de salud ( Obstetra), en donde este, ha evaluado, diagnosticado y tratado los posibles riesgos perinatales, y a eso sumada una adecuada monitorizacin con una atencin eficaz en el trabajo de parto , entonces esperamos que el neonato obtenga un apgar normal de 7- 10 y su desarrollo neurolgico y motor sea lomas exitoso posible, y de acuerdo con la valoracin que refiere Velasco Candamo y sus parmetros podemos justificarla; teniendo as un Recin Nacido saludable. Sin embargo si es que no se ha cumplido con un adecuado control prenatal y se han dado otros riesgo durante el trabajo de parto , conllevando a una distocia y otras patologas; entonces tendremos un

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neonato deprimido , con un pronstico negativo en el desarrollo neurolgico y motor (referida por el Med. Pediatra: Pablo Alegre Garayar) (6) DELIMITO mi problema de esta manera en el Hospital Es Salud- Tarapoto , que se encuentra ubicado en el Distrito de la Banda de Shilcayo, ya que he percibido, durante mis ltimos turnos por el rea de neonatologa y obstetricia una gran problemtica durante el trabajo de parto ( sobre la atencin que le da el profesional y las diversas complicaciones que presenta en este periodo) , muchos de estos problemas probablemente se deban a que la gestante ha tenido varios factores de riesgo prenatales y de trabajo de influyen en el apgar bajo del recin nacido; que sumados a una mala monitorizacin y evaluacin de las gestantes puede originar ms daos en el recin nacido por una mala praxis obsttrica, es por eso que he credo conveniente investigar los factores de riesgo prenatales y de trabajo de parto que influyen el apgar del Recin Nacido . Que como ya sabemos el apgar es un pronstico de vida futura del neonato y los deprimidos entonces con mayor probabilidad de dao neuronal entre otros de riesgo. Por todo este contexto he formulado la siguiente pregunta que a continuacin le presento.
2.2. Formulacin del problema:

Cules son los factores de riesgo prenatales y de trabajo de parto que influyen el apgar bajo del Recin Nacido en el hospital Es Salud- Tarapoto de marzo julio del 2013?
2.3. Formulacin de objetivos. 2.3.1.

Objetivo General

Determinar algunos factores obsttrico y de trabajo de parto que influyen con el apgar del recin nacido en el en el hospital es salud- Tarapoto de marzo julio del 2013.
2.3.2.

Objetivos Especficos

Determinar algunos factores obsttricos que influyen con el apgar del recin
nacido en el en el hospital es salud- Tarapoto de marzo julio del 2013.

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Determinar algunos factores de trabajo de parto que influyen con el apgar
del recin nacido en el en el hospital es salud- Tarapoto de marzo julio del 2013.

Determinar la prevalencia de los factores de riesgo obsttrico y factores

de riesgo de trabajo de parto que influyen en el apgar bajo del Recin Nacido.
2.4. Justificacin y/o importancia.

El presente trabajo de investigacin se justifica en la razn de que en los ltimos tiempos se est observando ms casos de gestantes que tienen complicaciones durante su embarazo y trabajo de parto , conocidas como riesgo obsttricos, los cuales muchas veces no son evaluadas,

monitorizadas ni tratadas a tiempo , complicando ms an el proceso fisiolgico del embarazo y parto , y ms alarmante todava es que las estadsticas de muerte materna y neonatal estn en ascenso en los ltimas dcadas, entonces con todas estas complicaciones cmo nacer el individuo que la gestante lleva en su vientre? , muchas veces por una mala atencin del profesional u otros factores de riesgo no detectados, tenemos sufrimiento fetal y como consecuencia neonatos deprimidos. Sin embargo tambin se ha visto que mucha de las gestantes si llevan un adecuado control pre natal reenfocado y pese a su gestacin de alto riesgo, son monitorizadas a este binomio adecuadamente, y como resultado tenemos a un neonato vigoroso y con un excelente apgar, es decir con un diagnstico de desarrollo bueno. La idea es establecer una relacin entre los factores de riesgo prenatales y de trabajo de parto que influyan en el apgar del recin nacido, ya sea de una manera negativa o positiva para este binomio. Con el desarrollo de este proyecto se pretende determinar la magnitud del riesgo / beneficio de los neonatos al exponer a su mama a los factores de riesgo prenatales y de trabajo de parto buenos o malos. Para que nosotros como futuros profesionales tomemos conciencia de la atencin y monitorizacin y darnos cuenta que de nosotros depende tener una

purpera con un buen diagnstico y a un neonato con un buen desarrollo .no nos olvidemos que si determinamos las causas del problema, podremos

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encontrar una solucin futura, tomar decisiones asertivas hoy depende el maana de las generaciones futuras . Adems he credo conveniente seleccionar a me muestra o poblacin de trabajo todas aquellas gestantes del Hospital de la Banda de Shilcayo del Es Salud -Tarapoto, por las observaciones realizadas por mi persona. Sabemos que los hechos que permiten evaluar a un recin nacido comienzan con el perodo prenatal que va desde el momento de la fecundacin al nacimiento. Esta etapa est condicionada por los antecedentes genticos de los padres y las patologas que la madre tenga durante el embarazo. Luego, se requiere conocer y evaluar el trabajo de parto y la forma de resolucin de este. Cuando el recin nacido es visto en horas o das posteriores al nacimiento es indispensable conocer su condicin al nacer y su evolucin en las primeras horas de vida denominado perodo de transicin. En este perodo se pueden detectar gran parte de los problemas de adaptacin que este pueda presentar como alteraciones de la termorregulacin, dificultad respiratoria y otros.(7) De acuerdo a estudios realizados en Cuba. La depresin neonatal manifestada como Apgar bajo se relaciona con la prematurez, la postmadurez y patologas maternas que pueden alterar el intercambio gaseoso materno fetal. Especialmente en estos casos se debe mantener un control estricto de la frecuencia cardaca fetal intra parto y disponer de neonatlogo en la sala departo para efectuar un adecuado tratamiento de la asfixia perinatal de investigacin es de suma importancia ya que en los ltimos tiempos se ha podido observar en la poblacin un alto nivel de gestantes y con estas tambin van acompaado sus riesgos de esa manera contribuir con el desarrollo del neonato en su transcurso de la evaluacin del trabajo de parto y teniendo en cuenta los parmetros de evaluacin contribuir de esa manera realizarlos adecuada mente y evitar que nazcan ms nios con malformaciones o con daos neuronales para que de ese modo todo su bienestar sea satisfactorio.(7) Otros estudios afirman como factores de riesgo relacionados con apgar bajo son: El antecedente de hipoxia perinatal anterior y la enfermedad

hipertensiva gravdica, fueron las patologas propias al embarazo que ms relacin presentaron con Apgar bajo al nacer. La induccin y el uso de oxitocina en cualquier momento del trabajo de parto estuvieron directamente
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relacionadas con el apgar bajo al nacer. El mayor tiempo de duracin del perodo expulsivo se vincul con la obtencin de un recin nacido con Apgar bajo al nacer. La presencia de lquido amnitico meconial fue signo de

alarma ante el nacimiento de un recin nacido con Apgar bajo al nacer. El recin nacido con bajo peso al nacer constituyo un factor de riesgo en relacin al nacimiento de un nio con Apgar bajo al nacer.(2) III. MARCO TEORICO 3.1. Antecedentes de Investigacin. The American Academy of Pediatrics-American Heart Association. Texto de reanimacin Neonatal 4. Ed, 2002, extrada del libro del autor Schwarcz- Sala Duverrges. Obstetricia. 6. Ed., 5a reimp.- Buenos aires: El Ateneo 2008. 506pg. Afirma lo siguiente: La enorme mayora de los Recin Nacidos atraviesa el periodo de transicin de nacimiento en forma saludable, pero la depresin neonatal es relativamente frecuente, ya que alrededor de 10% de los Recin Nacidos requieren algn grado de reanimacin activa al nacer. Distintas series de casos publicadas en diferentes pases coinciden en afirmar que ms del 50% Recin Nacidos que requieren alguna maniobra de reanimacin al nacer son completamente anticipables, por la historia materna o por las

caractersticas del parto, por lo que deben valorarse los factores de riesgo obsttrico y de trabajo de parto.(12)

El Dr. Jos Antonio Cortes Chvez realiz un estudio en la ciudad de Colima en el ao 2004, en el Hospital general n. 1 de Colima. En la cual analiz las 10 principales causas de embarazo de alto riesgo y encontr lo siguiente: En este estudio se realiz la revisin del SIMO del ao 2004 en donde se encontr un registro total de 10055 partos atendidos en servicio de obstetricia ( parto eutcico, distcico y cesrea), de los cuales se pudieron identificar las 10principales causas de embarazo de alto riesgo, encontrndose en el primer lugar a la desproporcin cfalo plvica, debido a producto macrosmico con 160 casos; la Ruptura Prematura de Membranas con 141 casos; la cirug uterina previa con 138 casos; aborto no especificado con 125 casos; la atencin de partos en adolescentes con 112

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casos; hemorragia precoz del embarazo con 74 casos; infeccin de vas urinarias con 63 casos; productos anormales de la concepcin con 63 casos; atencin materna por presentacin anormal del feto con 44 caos; y en el dcimo lugar a la hipertensin gestacional con proteinuria significativa con 29 casos.(11) Los Dr. Salvo F., Flores A. , Alarcn R., Nanchar H., Paredes V., realizaron un estudio en la ciudad de Santiago- CHILE, en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 1997 y el 31 de diciembre del 2004. En el Hospital del Salvador y luego en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. En el cual determinaron factores de riesgo de test de Apgar bajo en Recin Nacidos y se establecieron los siguientes resultados: Se analizan los datos de 57 241 recin nacidos (RN), entre los aos 1997 y 2004; los antecedentes fueron ingresados en forma prospectiva a una base de datos computacional. Se realiz un anlisis multivariado con un modelo de regresin logstica para identificar los factores de riesgo. Los factores

42 semanas; hipertensin arterial, incluyendo todas aquellas causas que trico de rutina con o sin proteinuria; embarazadas con diabetes gestacional, definida como aquella que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin; colestasia intraheptica del embarazo definida como aparicin de prurito generalizado de predominio palmo plantar que aparece durante la segunda mitad del embarazo asociado o no a ictericia leve; y enfermedades no relacionadas con el embarazo. Los antecedentes perinatales incluidos fueron: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; rotura

como aquel de ms de 30 minutos de duracin; lquido amnitico teido con meconio; patologa funicular que incluye desde circulares reductibles hasta procidencia de cordn y tipo de parto (eutcico, cesrea o frceps). Los factores de riesgo neonatales fueron los siguientes: RN con peso de

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malformaciones congnitas mayores y RN pequeo para la edad gestacional. La asfixia neonatal es una causa importante de mortalidad y secuelas neurolgicas. El objetivo de nuestro estudio es identificar los factores de riesgo maternos, perinatales y neonatales asociado a un Puntaje de Apgar bajo. Resultados nuto (2,1%) y 291

riesgo de Puntaje de Apagar bajo estadsticamente significativos fueron: RN de muy bajo peso, malformaciones congnitas mayores, RN pequeo para la edad gestacional, RN pretrmino, embarazo de 42 semanas, expulsivo prolongado, frceps, desprendimiento placentario y lquido amnitico con meconio. Conclusiones: En este trabajo se identifican los factores de riesgo de Puntaje de Apagar bajo en nuestra poblacin, los cuales deben ser considerados para una adecuado manejo perinatal. (13)

Los doctores: Crdenas, Rosell y Prez, en la ciudad de Lima Per en el ao 2004 en el perodo de enero diciembre; realizaron un estudio longitudinal, prospectivo y observacional de algunos factores de riesgo que inciden en los nios con Apgar bajo en el Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna, en el cual se encontraron los siguientes resultados: Se obtuvieron los datos de las historias clnicas de las madres, carn obsttrico y libros de parto en l se encontr un total de 30 casos con Apgar bajo para un 0.7%, el mayor nmero se present en la gestacin a trmino con 66.6% (p > 0.05), con un 86.6% cuyo peso oscil entre 2500 y 3999 gramos (p < 0.001), las cesreas primitivas continan detrs de los partos eutcicos con un 40.0% (p < 0.05), se mantuvo la hipertensin arterial como enfermedad ms frecuente con 40.0% al igual que la presencia de lquido amnitico meconial con 60% (p < 0.05), se encontr solo un 33.3% de casos con perodo expulsivo demorado (p < 0.05), un 46.6% de recin nacidos presentaron alteraciones foliculares (p < 0.001) y se observaron anomalas cardiotocogrficas en un 56.6% (p < 0.05). El universo de estudio estuvo

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constituido por todos los recin nacidos vivos en el perodo antes mencionado (4291) y la muestra por 60 pacientes. (3) Una de las evidencias ms claras en contra de la existencia de una correlacin neurolgica entre el valor del puntaje de Apgar y una disfuncin neurolgica posterior, fue el anlisis de los resultados de un estudio colaborativo de Parlisis Cerebral. Si bien se encontr una asociacin entre valores bajos de Apgar e incidencia de Parlisis Cerebral en este grupo de pacientes, esta fue significativamente predictiva solo en los neonatos con puntajes de 0 a 3 a los 20 minutos. La gran mayora de los sobrevivientes, incluso aquellos con puntajes de Apgar de 0 a 3 al 5to minuto y mayor de 3 a los 10 minutos tuvieron riesgo de Parlisis Cerebral del 1%. Una asociacin clara con Parlisis Cerebral solo se encontr cuando el Apgar bajo perdur ms all de los 10 minutos, situacin que no sucede con frecuencia.(3) En la actualidad, no existe una medida nica de condicin fetal o neonatal que prediga un posterior dficit de neurodesarrollo. La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia destacaron que el diagnstico de Asfixia Perinatal Encefaloptica requiere de la evidencia de anormalidad neurolgica, disfuncin orgnica multisistmica junto con Apgar bajo a los 15 minutos y acidosis neonatal. (3) El Dr. Luis Rodrguez Samarillo, realiz un estudio sobre factores de riesgo obsttrico para Apgar bajo a los 5 minutos en recin Nacidos a trmino en el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima Per en el ao 2003, realizando un estudio retrospectivo transversal, observacional analtico de tipo casos y controles, en la cual se encontraron los siguientes resultados: Se compar el total de recin nacidos a trmino que durante el perodo comprendido entre el 01de enero y el 31 de diciembre del ao 2003 presentaron un puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos (casos) con igual nmero de recin nacidos a trmino con Apgar normal (controles), obtenindose estos ltimos por medio de una tabla de nmeros aleatorios. La tasa de Apgar bajo a los 5 minutos en recin nacidos a trmino en el Instituto Especializado Materno Perinatal durante el ao 2003 fue 0,8%. Los principales factores de riesgo para Apgar bajo a los 5 minutos en recin
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nacidos a trmino fueron: primiparidad, edad materna > 35 aos, tabaquismo, drogadiccin, alcoholismo, nacimiento nocturno,

desprendimiento prematuro de placenta, embarazo gemelar, bajo peso al nacer, Macrosoma fetal, embarazo gemelar, parto podlico va vaginal y sufrimiento fetal agudo. El riesgo social, el parto por cesrea y la analgesia epidural no se asociaron con Apgar bajo a los 5 minutos en recin nacidos a trmino. (4). Len Prez Ie Ysidrn YglesiasII .IEspecialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Mster en Atencin Integral a la Mujer. Profesor asistente del ISCM-VC. Policlnico Universitario "Camilo Cienfuegos". Zulueta. Remedios. Villa Clara, Cuba.

IILicenciada en Enfermera. Especialista en Enfermera Comunitaria. Instructora. Policlnico Universitario "Camilo Cienfuegos". Zulueta.

Remedios. Villa Clara, Cuba. Desarrollaron un estudio acerca de los Factores relacionados con el Apgar bajo al nacer, la cual fue una investigacin analtica prospectiva de tipo caso control de las embarazadas que tuvieron recin nacidos con un Apgar igual o menor de 3 puntos en el quinto minuto de vida en el Hospital Gneco-obsttrico de referencia nacional de Asmara, Eritrea, desde el 20 de noviembre de 2006 hasta el 20 de noviembre de 2007, en la cual se establecieron los siguientes resultados: La duracin del trabajo de parto y del perodo expulsivo, el modo de

comienzo y terminacin del parto, el uso de oxitocina, los antecedentes obsttricos desfavorables, las patologas crnicas asociadas al embarazo, el meconio en el lquido amnitico, la edad gestacional al parto y el peso del recin nacido estn relacionados con el ndice de Apgar bajo al nacer en esta institucin.(2) 3.2. Bases Tericas: a) Riesgo: Es toda circunstancia determinable de una persona o grupo que segn los conocimientos que se poseen, asocian a los interesados la posibilidad de sufrir un proceso patolgico.(10) b) Factores de riesgo Un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin.
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Entre los factores de riesgo ms importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, las prcticas sexuales de riesgo, la hipertensin, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene.(8) c) Prevalencia Es la proporcin de individuos de una poblacin que presentan el evento en un momento, o periodo de tiempo, determinado. Por ejemplo la prevalencia de diabetes en Madrid en el ao 2001 es la proporcin de individuos de esa provincia que en el ao 2001 padecan la enfermedad. Se calcula
p= n total de individuos
n de casos

Caractersticas

utilidad en los estudios de planificacin de servicios sanitarios n del evento y su duracin; es por ello poco til en la investigacin causal y de medidas teraputicas. (15)

d) Factores de riesgo obsttrico: (9) 1.1. Factores de riesgo materno:

I. Edad de la madre: representa un factor de riesgo obsttrico, aquellas mujeres mayores de 35 aos y menores de 15 tienen una mayor probabilidad de tener un hijo con algn tipo de problema mdico. En concreto, lo ms comn es un peso menor en el beb, y especialmente las adolescentes. (9) II. Escolaridad: significa riesgo cuando la gestante es analfabeta , ya que no podr realizar la documentacin necesaria y probablemente no entienda

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mucho la explicacin de profesional , es por ello que debemos adecuarnos a su nivel cultural. (9) III. Estado civil: representa riesgo cuando la gestante es soltera, ya que no tendr el apoyo psicolgico y econmico del padre del Recin Nacido. Lo cual puede alterar el bienestar del feto. (9) IV. Ciruga plvica / uterina: presenta riesgo de desgarro uterino , si la gestante anteriormente ha tenido cesreas. (9) V. Tipo de parto: constituye riego si la gestante tubo un parto traumtico distcico vaginal o si fue cesareada, ya que esta ltima a su vez se asocia con presentar insercin baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de cicatriz uterina. (9) VI. Salud y nutricin de la madre: existen una serie de enfermedades de la madre que aumentan considerablemente el riesgo de que el beb, al nacer, tenga algn tipo de problema. Las ms destacadas son la epilepsia, la diabetes o el VIH. (9) VII. Pre-eclampsia: en un embarazo anterior se asocia con una probabilidad de recurrencia en el prximo embarazo. (9) , VIII. Diabetes mellitus: las gestantes diabticas tienen dos a tres veces

ms riesgo que la embarazada no diabtica de presentar complicaciones del embarazo como son el aborto espontneo, malformaciones congnitas, pre eclampsia o parto prematuro. El factor causal de estas anomalas no est comprobado, aunque s se ha demostrado que el control estricto de la glicemia en el periodo preconcepcional y durante la organognesis reduce el riesgo de malformaciones fetales y abortos espontneos. Por lo tanto, es importante que las pacientes diabticas planifiquen sus embarazos de forma que mantengan una hemoglobina glicosilada pre gestacional <6%. La presin arterial, funcin renal y la posibilidad de padecer retinopata o neuropata deben ser evaluadas antes de la concepcin. Con respecto a la medicacin, el uso de hipoglicemiantes orales es controversial siendo la recomendacin vigente cambiarlos por insulina. (9)

IX. Hipertensin Arterial : es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presin sangunea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el riesgo
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y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de 139 mmHg o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mmHg, estn asociadas con un aumento medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa. Sin embargo tambin se considera Hipertensin cuando a la basal se eleva 30/ 15 mm hg, en la sistlica y diastlica respectivamente. (9) X. Grupo y factor sanguneo: constituye un factor de riesgo cuando la gestante tiene factor sanguneo RH(-), no ha sido inmunizada y esta es su segunda gestacin. XI. Muerte fetal previa: en un embarazo anterior se asocia con mayor probabilidad a repetirse ya que generalmente traduce patologa obsttrica. (9) XII. Hemorragia en el 2 trimestre: de un embarazo anterior mayo recurrencia a este prximo embarazo; y si tubo actualmente riesgo de parto prematuro . (9) XIII. Infeccin materna: Representa riego ya que en la gestacin es alta

la frecuencia de tener infecciones de vas urinarias, lo cual puede conllevar a un Rompimiento Prematuro de Membrana y desencadenar un parto pretrmino. Las cinco infecciones congnitas ms comunes son: la

toxoplasmosis , la rubola, el citomegalovirus, el herpes y la sfilis.TORCH. (9) XIV. Enfermedad cardiaca. Renal, pulmonar, tiroidea, neurolgica o

inmunolgica: est asociada a malformaciones congnitas, bajo peso al nacer y mltiples complicaciones , ya sea si este fue como antecedente o si es actual. (9) XV. Nuliparidad o Multigravidez: cuando se tiene tres o ms embarazos, incluyendo el actual, es mayor la probabilidad de insercin baja de placenta o atona uterina post parto. (9) XVI. Intervalo intergensico: cuando el espaciamiento entre un

embarazo y el otro es menor de 2 aos, hay mayor probabilidad de presentar retardo de crecimiento y prematuridad. (9) XVII. Atencin prenatal: son un conjunto de acciones de Vigilancia para

evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan

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condicionar morbimortalidad materna y perinatal, para lograr una/un recin nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre, considerando el contexto fsico, psicolgico y social, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de gnero e interculturalidad.(5) XVIII. Salud y nutricin de la madre: Representa uno de los factores

principales del Retardo de Crecimiento Intrauterino y es controlable, tanto la salud como la nutricin en una gestante tienen efectos considerables en el bienestar fetal (por ejemplo, una dieta rica en grasas y baja en protenas puede provocar enfermedades cardiovasculares en el beb). Una vitamina importante que la madre debe aadir en su dieta como suplemento alimenticio, principalmente durante el primer trimestre de la gestacin, es el cido flico, ya que puede reducir la incidencia de un tipo de defecto como es la espina bfida.(9) XIX. Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas durante el

embarazo: el tabaco es el factor de riesgo ms importante para que el beb tenga bajo peso al nacer, y aunque no est asociado con malformaciones importantes del feto, s que existe relacin entre el consumo de tabaco por parte de las madres gestantes y un aumento del nmero de abortos y mortalidad perinatal, adems de alteraciones del crecimiento, de la capacidad cognitiva y del desarrollo pulmonar del beb. (9) XX. Aborto previo: en un embarazo anterior se asocia con mayor probabilidad a repetirse ya que generalmente traduce patologa obsttrica. (9) XXI. Talla: constituya riesgo cuando la talla de la gestante es menor a

1.50cm, ya que de acuerdo a las tablas antropomtricas , representa riesgo y se hace ms dificultoso en el momento del parto . (9) XXII. Hemoglobina antes, durante o despus del parto: ser riesgo si

la gestante antes, durante o despus del parto tiene una hemoglobina menor a 10g/d. (9) XXIII. Embarazo mltiple: Se conoce que durante la gestacin mltiple

las demandas, nutricionales y hemticas son mayores, se pueden presentar ms complicaciones adems por las presentaciones de ambos fetos y en la mayora de los casos son prematuros, por condiciones uterinas de capacidad. (9)

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XXIV. Exploracin de pelvis: Es un examen ginecolgico para determinar

si es que la gestante tiene estreches plvica o alguna anomala malformacin condiloma gigante, tumoraciones. (9) XXV. Exploracin cervical: si la paciente tiene cncer de cuello uterino,

alguna lesin u otra patologa Papanicolaou o colposcopia anormal, puede ser un foco de mayor riesgo de Ruptura Prematura de Membranas y otras patologas fetales. (9)

1.2. Factores de riesgo fetales

I.

Malformaciones congnitas: Las malformaciones congnitas constituyen unas de las principales causas de muerte neonatal pese al avance de la neonatologa, sobre todo en los pases desarrollados donde otras causas de mortalidad infantil fueron controladas. La incidencia de malformaciones registrada en las altas hospitalarias alcanza un 2 a 4%, sin embargo cuando los nios son seguidos por varios aos estas pueden llegar a 10%. Las causas son diversas, incluyendo anomalas genticas, dismorfognesis, efectos txicos e infecciosos sobre el feto; sin embargo se calcula que para el 60 a 70% de las malformaciones la etiologa definitiva es desconocida. Solo un pequeo nmero de malformaciones puede ser atribuido a drogas, exposicin a qumicos e infecciones, en el restante gran grupo se asume que el origen puede ser multifactorial y polignico. (14)

II.

Edad gestacional: Los ndices de mortalidad neonatal tienen una relacin inversamente proporcional a la edad gestacional; los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas. La morbilidad del pre-trmino est fundamentalmente

determinada por la dificultad de adaptacin a la vida extrauterina debido a la inmadurez de rganos y sistemas que conducen a complicaciones respiratorias, neurolgicas, cardiovasculares, hematolgicas, renales,

nutricionales, metablicas, inmunolgicas y de regulacin de la temperatura. (9)

III.

Peso al nacer : Adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud, y recomendada por la Academia Americana de Pediatra a travs de su Comit del Feto y Recin Nacido, se subdividen los pesos de nacimientos independientemente de la edad gestacional en 2 grupos: Bajo peso de
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nacimiento (<2.500g) y peso de nacimiento adecuado (2.500g). Estas categoras de peso de nacimiento fueron importantes para identificar el 66% de los nios que fallecan en el perodo neonatal, adems permiti comparar la incidencia de bajo peso de nacimiento en diversas poblaciones, identificando lugares de alto riesgo. Se calcula que los nios de bajo peso al nacer tienen 40 veces ms el riesgo de morir que infantes de peso normal al nacer y los de muy bajo peso al nacer (< a 1.500g) incrementan su riesgo hasta 200 veces, del mismo modo los neonatos con un peso mayor a 4.000kg.(9)
IV. Desprendimiento

prematuro de placenta: En la segunda mitad del

embarazo otra causa de patologa importante es la hemorragia producida generalmente por el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa. La primera de estas causas se debe a la separacin total o parcial de la placenta despus de la vigsima semana de gestacin. La mortalidad fetal debido a esta causa se calcula entre 50% a 80%; los sobrevivientes son prematuros en 40 a 50% de casos y la muerte puede producirse por hipoxia, prematuridad o traumatismo del parto. (9)
V.

Presentacin distcica : La distocia es un trabajo de parto anormal o dificultoso, ocurre en menos del 10% de las nulparas y es menos frecuente en multparas. La etiologa de la distocia se atribuye a uno o a la combinacin de 4 factores: La pelvis materna (estrechez plvica, presencia de tumores), el feto (tamao fetal > a 4 Kg, presentaciones anmalas), contraccin uterina (hipertona o hipotona) y la placenta (placenta previa). (9)

VI. Lquido

amnitico meconial y sndrome de aspiracin de meconio: La

eliminacin de meconio ha sido usada como un marcador de asfixia ante o intraparto, la hiptesis es que la hipoxia "in tero" causa incremento de la peristalsis intestinal y relajacin del esfnter anal. Esta misma respuesta vagal se observ debido a la compresin del cordn umbilical y la cabeza fetal. Este evento es raro antes de las 37 semanas, pero puede ocurrir en el 35% o ms de los embarazos de 42 semanas. La gravedad del cuadro se asoci a la calidad del lquido amnitico teido de meconio: cuando este es espeso, granulado o tambin llamado "en pur de arvejas"; la obstruccin area y complicaciones de tipo atelectasia o neumotrax son severas. El tratamiento en estos casos es agresivo y comienza en la sala de partos con
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la aspiracin bajo intubacin endotraqueal. Las tasas de mortalidad pueden exceder el 50%. (4)
VII.

Ruptura prematura de membranas ovulares: Constituye una de las

afecciones ms importantes del embarazo. Es definida como la ruptura espontnea del corion/amnios antes del comienzo del trabajo de parto. El mayor riesgo asociado a esta patologa es la infeccin de la madre y del feto calculndose que produce 10% de muertes perinatales independientemente de la edad gestacional. Cuando se presenta en gestaciones menores de 34 semanas, las principales complicaciones derivan de patologas secundarias a prematurez.(3)
VIII.

Taquicardia fetal: constituye factor de riesgo cuando el examinador

encuentra una frecuencia cardaca fetal de ms de 160 lpm y esta es sostenida en un perodo de 10 minutos. Existe Riego de hipoxia fetal. (9)
IX. Inmadurez

Del surfactante:

significa riesgo ya que indica que los

pulmones no estn maduros y puede tener sndrome de membrana hialina.(12)

3.1 CLACIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO:

RIESGO OBSTETRICO: Se aplica a las mujeres durante la gestacin, el trabajo de parto, parto, alumbramiento y en el puerperio. Se clasifica en: 1. Bajo Riesgo: Se incluyen todas las gestantes en las cuales solo tengan un factor de riesgo mencionado en la Operacionalizacin. 2. Riesgo Alto: Gestantes con factores de riesgo con moderada especificidad y sensibilidad. Si existe uno o ms factores del cuadro, 1 columna. 3. Muy Alto Riesgo: Gestantes con factores de riesgo con alta sensibilidad y especificidad. . Si existe dos o ms factores del cuadro, 2 columna y si existe un factor asociado a factores biolgicos el riesgo s e potencializa.(17)

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15 aos

e) Factores de riesgo de trabajo de parto: Es un atributo biolgico, de trabajo de parto que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos.(17)

4.1. EL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto se define por la presencia de contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y duracin suficiente como para producir el borramiento y dilatacin cervical.9 Si bien el proceso del parto es dinmico, en la prctica, en primparas se diagnostica cuando la dilatacin es mayor o igual de 3cm. y en multparas cuando la dilatacin es mayor o igual a los 4cm.9,10 Este criterio se acompaa de la presencia de contracciones uterinas regulares que suelen ser dolorosas, con una frecuencia de 3 a 5 cada 10 minutos.(14) Este proceso es un fenmeno continuo en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos lo subdividiremos en tres perodos: Perodo de dilatacin

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Perodo de expulsin Perodo de alumbramiento La atencin del trabajo de parto tiene como objetivo: Lograr un parto en ptimas condiciones, sin secuelas fsicas ni psquicas para la mujer. Lograr el nacimiento de un recin nacido/a maduro, vigoroso, con un peso adecuado para la edad gestacional, sin sufrir episodios de hipoxia o traumas vinculados al parto. Promover una correcta interrelacin madre y recin nacido/a en los primeros minutos de vida. Tambin con su familia y su padre si as es posible.(14)

a. Complicaciones maternas Parto prolongado: en un trabajo de parto mayor a 20 horas. (8) b. complicaciones de unidad feto placentarias - Prolapso de cordn: es una patologa fetal en la cual la placenta se ha insertado de malo forma provocando que a la excavacin plvica se exponga el cordn umbilical , en ramplas de la cabeza fetal.(8) - Signos de hipoxia fetal: Se define como el dao que se produce en el recin nacido por una anormalidad del intercambio gaseoso fetal, que da lugar a una serie de cambios irreversibles como: Asfixia, hipercapnia, acidosis metablica , fracaso de la funcin de por lo menos dos rganos y en algunos casos la muerte. Los criterios actuales para el diagnstico certero de la Asfixia Perinatal, segn el comit de medicina materno-fetal, Comit sobre el feto y el recin nacido del Colegio americano de obstetricia y ginecologa (AAGO), y la academia americana de pediatra (AAP), en su revisin 2002 son: A El valor de pH se obtiene basado en la ecuacin de Hasselbach, la cual es fundamental para el tratamiento cuantitativo de todo el equilibrio Acido-base en los sistemas biolgicos. a. pH de arteria de cordn umbilical < 7.0. b. APGAR B persistentemente bajo (< 4 puntos) a los cinco minutos.

c. Manifestaciones neurolgicas anormales (convulsiones, coma, hipotona,

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etc.). d. Disfuncin multiorgnico (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, hematolgicas, pulmonares, renales, etc.) confirmada por laboratorios. e. Ventilacin asistida por ms de 1 minuto, con ventilacin a presin positiva C. La AAP es bastante estricta y exige para el diagnstico el cumplimiento de estos 4 criterios. Esa situacin, representa algunos problemas en la prctica (disponibilidad de examen de gases de cordn, dificultad diagnstica de encefalopata con signos sutiles y/o de compromiso multiorgnico). En todo caso, la recomendacin prctica actual es utilizar la definicin de la AAP, recordando siempre que algunos recin nacidos no cumplen todos los criterios, pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como sntomas y signos neurolgicos propios de una encefalopata hipxica, sin haber tenido nunca un APGAR < de 4 puntos, ni un pH < de 7,0. Adems debemos hacer las siguientes aclaraciones acerca del uso y

fiabilidad individual de los criterios diagnsticos.(16) Taquicardia mayor de 160 lpm de una forma constante y por mas de 10 minutos. Bradicardia: menor de 120 lpm sostenida por ms de 10 minutos.(15)

c. intervencin obsttrica durante el trabajo de parto Atencin del personal: El profesional de salud del establecimiento debe realizar un completo control y monitorizacin materno fetal durante todo en periodo de trabajo de parto, antes , durante y despus de cada contraccin, adems la atencin adecuada del obstetra dispondr un el bienestar del Recin Nacido , porque tenemos que hacerle una serie de exmenes a la gestante y para ello es importante que la atendamos lo mas cmodo posible , brindando una atencin de calidad, calidez y humanizada , respetando sus exigencias, teniendo en cuenta el apego precoz luego del parto , sin gritarla , y cuidndola en todo momento .(6) Realizar una adecuada conducta en los tres periodos de trabajo de parto.(14)

20

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INTERVENCIONES Y CONDUCTAS SEGN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Las siguientes intervenciones y conductas han sido valoradas con revisiones sistemticas de ensayos controlados. (14) 1.- Acompaamiento durante el trabajo de parto Pocas intervenciones han demostrado ser tan beneficiosas a tan bajo costo como el acompaamiento para brindar apoyo emocional durante el trabajo de parto y parto, reduciendo: la duracin del trabajo de parto, el dolor, el parto instrumental, el Apgar bajo a los cinco minutos, la experiencia negativa en cuanto al parto y probablemente se considera que sea ms importante que otras condicionantes como por ejemplo las condiciones edilicias.(14) En Uruguay se cuenta con la Ley N 17386 que dice: - Proveer cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola. - Estimular la presencia de una persona que la mujer elija para que la acompae duran- te el trabajo de parto y el parto. Proveer acompaantes entrenados y estimular su presencia adems de la presencia de la familia, si la mujer lo requiriera. - Respetar la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento durante el embarazo, el parto y el puerperio. - Ser sensible a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus familias.(14) 1.3. Definicin de apgar El ao 1952 cuando la Dra. Virginia Apgar ide un sistema para evaluar el bienestar neonatal inmediatamente despus del nacimiento ; es un examen rpido que se realiza al primer y quinto minuto despus del nacimiento del beb. El puntaje en el minuto 1 determina qu tan bien toler el beb el proceso de nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al mdico qu tan bien est evolucionando el beb por fuera del vientre materno.(13) El examen en raras ocasiones se puede hacer 10 minutos despus del nacimiento.

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a. Forma en que se realiza el examen La prueba de APGAR la realiza un mdico, una enfermera obsttrica (comadrona) o una enfermera. El profesional de la salud examinar en el beb: 1.- Esfuerzo respiratorio:
o o

Si el beb no est respirando, el puntaje es 0. Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del beb es 1 en esfuerzo respiratorio.

Si el beb llora bien, el puntaje respiratorio es 2. (13)

2.- Frecuencia cardaca: La frecuencia cardaca se evala con el estetoscopio. Esta es la evaluacin ms importante.
o o

Si no hay latidos cardacos, el puntaje del beb es 0 en frecuencia cardaca. Si la frecuencia cardaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje del beb es 1 en frecuencia cardaca.

Si la frecuencia cardaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje del beb es 2 en frecuencia cardaca. (13)

3.- Tono muscular:

o

Si los msculos estn flojos y flcidos, el puntaje del beb es 0 en tono muscular.

o o

Si hay algo de tono muscular, el puntaje del beb es 1. Si hay movimiento activo, el puntaje del beb es 2 en tono muscular. (13)

4.- Reflejos: Respuesta a las gesticulaciones (muecas) o reflejo de irritabilidad es un trmino que describe la respuesta a la estimulacin, como un leve pinchazo.
o o

Si no hay reaccin, el puntaje del beb es 0 en reflejo de irritabilidad. Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del beb es 1 en reflejo de irritabilidad.

Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del beb es 2 en reflejo de irritabilidad. (13)
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5.- Color de la piel:
o o

Si el color de la piel es azul plido, el puntaje del beb es 0 en color. Si el cuerpo del beb es rosado y las extremidades son azules, el puntaje es 1 en color.

Si todo el cuerpo del beb es rosado, el puntaje es 2 en color

A cada una de estas categoras se le da un puntaje de 0, 1 2 dependiendo del estado observado. (13) B. Valores El ndice de APGAR se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto ms alto sea el puntaje, mejor ser la evolucin del beb despus de nacer. (13) Un puntaje puede ser: 0 3: Riesgo aumentado de parlisis cerebral (neonato deprimido) 4 6: Anormal, afectado por diversos factores (neonato moderadamente deprimido) 7 10: Normal (3) (neonato normal). (13) C. Significado de los resultados anormales Cualquier puntaje inferior a 7 es una seal de que el beb necesita atencin mdica. Cuanto ms bajo sea el puntaje, mayor ayuda necesitar el beb para adaptarse por fuera del vientre materno. (13) Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por:

Parto difcil Cesrea Lquido en la va respiratoria del beb

Si su hijo tiene un puntaje de Apgar bajo, puede recibir:

Oxgeno y despeje de la va respiratoria para ayudarle al beb a respirar.

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Estimulacin fsica para lograr que el corazn palpite a una tasa saludable. (13)

3.3. Definicin de trminos 1) Factor: Caracterstica individual o poblacional asociada con un aumento de la probabilidad de sufrir un dao (factor de riesgo) o de atenuarlo (factor protector). Se considera que este determinante puede ser modificado con una intervencin adecuada. (17)

2) Riesgo: Medida probabilstica de padecer o sufrir un evento no deseado o un dao. Es probabilstico y no determinante. Siempre implica la presencia de una caracterstica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas.(17)

3) RIESGO OBSTERICO: Es la probabilidad de sufrir dao, se aplica a las mujeres durante la gestacin, el trabajo de parto, parto, alumbramiento y en el puerperio.(17) 4) FACTORES DE RIESGO : Un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin. Entre los factores de riesgo ms importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, las prcticas sexuales de riesgo, la hipertensin, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene.(15) 5) Peristalsis: es una serie de contracciones musculares como oleadas que transportan los alimentos a las diferentes estaciones de procesamiento del tracto digestivo.(16) 6) Insoslayable: significa que no puede soslayarse o esquivarse.(16) 7) Encefaloptica: El trmino encefalopata significa desorden o enfermedad del encfalo. En el uso moderno, encefalopata refiere a un sndrome de disfuncin cerebral, el cual puede ser causado por mltiples etiologas. (16) 8) Dismorfognesis: Se define como la alteracin morfolgica, bioqumica o funcional, inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestacin, en el nacimiento o con posterioridad. Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o menores (retraso en el desarrollo del comportamiento). (16)

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9) Polignico: Un rasgo polignico es aquel cuyo fenotipo es influenciado por ms de un gen. Los rasgos que muestran una distribucin continua, como la altura o color de la piel, son polignicos. (16) 10) Prevalencia: Es la proporcin de individuos de una poblacin que presentan el evento en un momento, o periodo de tiempo, determinado.(15) 11) Edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y das completos. Se basa en FUR y debe ser confirmada ms tarde por Ecografa antes de las 26 semanas. (16) 12) Embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino. (16) 13) Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario. (16) 14) Aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestacin. (16) 15) Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. (16) 16) Distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo. (16) 17) Eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. (16) 18) Nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la concepcin, independientemente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. (16) 19) Recin nacido: Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. (16)

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20) Recin nacido con bajo peso: Producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional. (16) 21) Nacido vivo: expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre de un producto de la concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, el cual despus de dicha separacin , respire o muestre cualquier otra seal de vida, tales como latido cardaco o pulsacin de cordn umbilical. (16) 22) Muerte fetal: muerte ocurrida antes de la completa expulsin o extraccin del producto de la concepcin, independiente de la duracin del embarazo. (16) 23) TRABAJO DE PARTO: El trabajo de parto se define por la presencia de contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y duracin suficiente como para producir el borramiento y dilatacin cervical.(14) 24) APGAR: Es la evaluacin del neonato al minuto y a los 5 minutos.(16) 25) ASFIXIA NEONATAL: es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento. (16) 26) ATENCION PRENATAL: son un conjunto de acciones de Vigilancia para evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal, para lograr una/un recin nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre, considerando el contexto fsico, psicolgico y social, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de gnero e interculturalidad.(5) 27) SURFACTANTE PULMONAR: El surfactante pulmonar es un complejo de lpidos y protenas capaz de reducir significativamente la tensin superficial dentro de los alvolos pulmonares evitando que estos colapsen durante la espiracin. Este complejo lipoproteico es producido por los neumocitos tipo II de los alvolos. (8)

26

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IV.FORMULACIN DE HIPTESIS. 4.1 Hiptesis de la Investigacin : Los factores de riesgo obsttrico y de trabajo de parto influyen significativamente con el apgar de los recin nacidos en el Hospital Es Salud-Tarapoto de marzo a junio del 2013. 4.2. Sistema de Variables: 4.2.1. Identificacin de Variables. VARIABLE INDEPENDIENTE: Factor de riesgo obsttrico

Factor de trabajo de parto

VARIABLE DEPENDIENTE:

APGAR del Recin Nacido.

VARIABLE INTERVINIENTE:

Todos los recin nacidos del Hospital

EsSalud-Tarapoto de marzo a junio del 2013

4.2.2. Operacionalizacin de Variables

DEFINICIN CONCEPTUAL DEFINICIN OPERATIVA

VARIABLES

DIMENSIONES INDICADORES

Son cualquier tipo de rasgos, caractersticas o exposiciones de la gestante; que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin, que influya en el bienestar y completo desarrollo del binomio madrefeto. Factores de 1. Maternos Edad de la madre Escolaridad Estado civil Ciruga plvica / uterina Atencin prenatal Tipos de parto Salud y nutricin de la madre Pre-eclampsia Diabetes mellitus HTA / HTE Grupo y factor sanguneo Muerte fetal previa Hemorragia en el 2 trimestre < 15 > 35 aos Analfabeta Soltera Si < 6 controles Cesreas o distcicos vaginales IMC menor a 19.8 Anterior o actual Si Mayor a 130/90 o 30 /15 de basal RH (-) Si Si

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riesgo obsttrico Se realizara a travs de un cuestionario que evaluara los factores de riesgo en la gestante. Infeccin materna Leucocitos<2000 y > 14.000 Enfermedad cardiaca. Renal, pulmonar, Si tiroidea, neurolgica o inmunolgica. Primigesta o multigesta (ms de 3 embarazos) Aborto previo Periodo intergensico corto Talla Hb antes, durante o despus del parto Embarazo mltiple Exploracin de pelvis Exploracin cervical Si (menor a 2 aos) menor de 1.50 mts menor de 10 g/dl Si (anormal) malformacin condiloma gigante, tumoraciones Papanicolaou o colposcopia anormal 2. Fetales Malformaciones congnitas Edad gestacional Peso al nacer Desprendimiento prematuro de placenta Presentacin distcica Lquido amnitico meconial y sndrome de aspiracin de meconio Ruptura prematura de membranas ovulares Taquicardia fetal Inmadurez Del surfactante LCF > 160 lat./ min Sostenida si Podlica, transversa, etc Presencia de liq. Verde > a 6 horas del parto Anteriores o actuales < de 36 sem o > 42sem < 2500 > 4000 kg Anteriores o actuales Si

Es un atributo biolgico, de trabajo de parto que cuando est presente se asocia Factores de trabajo de con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la 2.Cuestionario al personal Se aplicar 1. Entrevista a la gestante.

a. Complicaciones maternas parto prolongado b. complicaciones de unidad feto placentarias prolapso de cordn signos de hipoxia fetal Lquido amnitico verde si Trabajo de parto mayor de 20 hs

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parto madre, el feto o ambos. obsttrico. c. intervencin obsttrica durante el trabajo de parto Atencin del personal si hubo complicacin como califica del 1-10 la atencin de la obstetra Es la valoracin del estado del neonato al nacer, evaluada al minuto y a los 5 minutos y de Apgar del recin nacido acuerdo a ello se establece un pronstico de vida futura para el individuo. Se aplicara la utilizacin de la tabla del apgar para evaluar este mismo, al minuto y a los cinco minutos Test de apgar 1.frecuencia cardiaca (O-2) 2.respiracin (0-2) 3.tono muscular (0-2) 4.irritabilidad refleja (0-2) 5. coloracin (0-2)

V. METODOLOGA 5.1. Tipo De Estudio El presente trabajo de investigacin es de tipo: DESCRIPTIVO: Por que medir el comportamiento de las variables. CORTE TRANSVERSAL: Porque el trabajo de investigacin se realizara en un determinado tiempo. PROSPECTIVO: Porque se recoger informacin en un solo momento de la realidad actual presente. 5.2. Diseo de Investigacin En este proyecto de estudio se usara el diseo descriptivo de corte transversal.

QX1

QX2 Mn

QY
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DONDE:

Mn: Representara la muestra; estar conformada por todas las madres que hayan dado a luz a neonatos con apgar < 6 en el Hospital Es Salud Tarapoto. QX1: Representa la variable independiente; conformada por los factores de riesgo obsttricos de todas las madres que hayan dado a luz a neonatos con apgar < 6 en el Hospital Es Salud Tarapoto. Qx2: Representa la variable independiente; conformada por los factores de riesgo de trabajo de todas las madres que hayan dado a luz a neonatos con apgar < 6 en el Hospital Es Salud Tarapoto. Qy: Representa la variable dependiente; conformada por todos los neonatos con apgar < 6 en el Hospital Es Salud Tarapoto.

5.3. POBLACION Y MUESTRA.

5.3.1. UNIVERSO O POBLACON:

Estar conformada por 176 recin nacidos

en el Hospital Es Salud -

Tarapoto de marzo julio del 2013 (consultado el 01/07/ 13)

5.3.2. MUESTRA: En el presente trabajo de investigacin, la muestra estar representada por todos los recin nacidos con apgar < 6 en el Hospital Es Salud Tarapoto. 5.3.3 UNIDAD DE ANALISIS: La unidad de anlisis estar representada por: Una madre que haya dado a luz un neonato con apgar < 6, del hospital Es Salud Tarapoto.

5.4: PROCEDIMIENTOS:

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Para la recoleccin de la informacin de los datos que sern necesarios para la elaboracin de este proyecto de estudio se procesara de la siguiente manera: 1: verificar los recursos humanos, econmicos y que nos faciliten y que estn disponibles para realizar el estudio. 2: Se elaborara la ficha tipo encuesta en donde se valorar los factores de riesgo obsttrico para la respectiva recoleccin de datos.

4: Se proceder a la ejecucin del proyecto de investigacin donde se realizara lo siguiente: se solicitara el permiso respectivo para realizar el proyecto en el hospital Es Salud en el rea de obstetricia y neonatologa a las autoridades pertinentes, y se evaluara los datos obtenidos del apgar del neonato y posteriormente se realizara la encuesta a la madre y los profesionales de salud que contribuyeron con la atencin. 5: Se proceder a seleccionar la muestra (identificar a los recin nacidos con apgar igual o menor a 6) con sus respectivas madres, a las cuales se les someter al interrogatorio. 6: La encuesta se aplicara a cada madre de los neonatos nacidos con apgar igual o menor a 6; la cual determinar los factores de riesgo obsttrico y de trabajo de parto. Servir para ver la prevalencia en la que se encuentra este caso. Durar un promedio de 20 minutos de igual manera se someter a una entrevista con el profesional de salud ( con una duracin aproximada de 15 minutos) , de igual manera observar la praxis de estos profesionales y se establecer ciertas conclusiones. 7: Posteriormente se anotara los datos obtenidos y anlisis de resultados con el apoyo de paquetes estadsticos (spss), mediante: un

procesamiento de los datos que se realizara de manera computarizada empleando una computadora, utilizando el siguiente software: Procesador de texto Microsoft Word 2010. Windows 8(ltima generacin). 5.5 MTODO E INSTRUCCIN DE RECOLECCIN DE DATOS.

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Se adaptar una metodologa focalizada (los recin nacidos con apgar igual o menos a 6 del hospital Es Salud Tarapoto de marzo a julio del 2013.) hospital. y sus madres estarn en el servicio de obstetricia del mismo

La recoleccin de datos ser prospectiva mediante una encuesta, con su respectivo nombre y con mucha coherencia y se explicar adecuadamente a la madre para que colabore en un 120% con esta investigacin . Se utilizara como fuente de recoleccin de datos el llenado de una encuesta, la entrevista y la observacin.

5.6.

INSTRUMENTO:

Para la elaboracin de este estudio, se utilizar el mtodo de una encuesta como instrumento para la recoleccin de los datos, ya que se considera que es el ms apropiado, debido a que la encuesta contiene, "los aspectos del fenmeno que se consideran esenciales; que permite adems, aislar ciertos problemas que nos interesan principalmente; y reduce la realidad a cierto nmero de datos esenciales que nos precisa para el objeto de estudio" La encuesta estar conformado por preguntas concretas y mas que todo electivas 48 enunciados aproximadamente, con una duracin de 20 minutos por encuesta, que se ejecutar en el hospital Es Salud Tarapoto. Adems se utilizar el partograma de las madres, si hubiese; revisin de la historia clnica , la evaluacin de apgar. Adems se realizar una entrevista abierta de preguntas , al obstetra que atendi dicho parto, para ver la evolucin de esta usuaria y las posibles complicaciones que tuvo la paciente, constar de 5 preguntas y durar aproximadamente 15 minutos. 5.7 Anlisis estadstico:

Se utilizara el programa estadstico de SPSS y Excel para las tabulaciones de datos y el anlisis estadstico. Adems una base de datos en Word para la sistematizar los datos de la entrevista y las observaciones realizadas
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La informacin se presentara en tablas simples y de doble entrada. Se empleara la estadstica descriptiva como: moda, media aritmetica, mediana, prevalencia, porcentaje y frecuencia

I.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS: .

II.

Aspectos administrativos.(27/06) 1. Cronograma

MESES Actividades Abril 1 Revisin del Ttulo Mayo Junio Julio 1 2 3 4

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 X

Planteamiento problema Caractersticas delimitacin problema:

del

y del

x x

Formulacin problema: Formulacin objetivos: Justificacin importancia.

del

de x x y/o

Marco terico Antecedentes. Bases tericas. Definicin de x x x

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trminos.

Formulacin Hiptesis(30/05) Hiptesis investigacin. Sistema variables: Identificacin variables

de

de

de x x de

Operacionalizacin de variables.

Metodologa.(13/06 ) Tipo de estudio Diseo investigacin Poblacin muestra Procedimiento. Mtodos instrumentos recoleccin datos. Anlisis estadstico e de de y X x de

Aspectos administrativos.(27/ 06) Cronograma Recursos presupuesto Financiamiento. y X x

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Referencias bibliogrficas Anexos ( A todo momento ) Exposicin proyectos(04/07) de x

a) RECURSOS HUMANOS: Asesoramiento del docente encargado de la asignatura

PRESUPUESTO Y COSTO:

Part. 02.00

Descripcin Bienes: Papel A4 Lapiceros Lpices Borrador Correctores USB CD-R regrabable Engrapador

Unidad

Cantidad

C.T.

Millar Doc. Doc. Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad

6 2 1 1 2 1 2

60.00 10.00 3.00 3.00 10.00 45.00 3.00 4.00

03.00

Servicios:

Anillado Fotocopia Impresin Internet

Unidad Unidad Unidad Horas

01 80 41 120

8.00 8.00 00.00 30.00

35

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III.

Referencias bibliogrficas:

Factores epidemiolgicos y Apgar bajo al nacer .Dra. Norma Arelis Bandera Fisher,I Dra. Magalis Goire Caraballo,II Lic. Omara Mercedes Cardona Snchez II [citado 2013 Mayo 12] http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol37_3_11/gin04311.htm( 1)

Len Prez Armando, Ysidrn Yglesias Eglis. Factores relacionados con el Apgar bajo al nacer. Rev Cubana Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2010 Mar [citado 2013 Mayo 12] ; 36(1): 25-35. Disponible en:

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Factores de riesgo para el APGAR bajo al nacer (Tesis). FUENTE: HISTORIAS CLNICAS. HOSPITAL GENERAL DOCENTE

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IV.

Anexos.

CUESTIONARIO PARA DETERMINAR FACTORES DE RIESGO Nombre : FACTORES N

Maternos

RIESGO
< 15 > 35 aos Analfabeta Soltera Si < 6 controles Cesreas o distcicos vaginales IMC menor a 19.8 Anterior o actual Si Mayor a 130/90 o 30 /15 de basal RH (-) Si Si Leucocitos<2000 y > 14.000 Si

SI ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Edad de la madre Escolaridad Estado civil Ciruga plvica / uterina Atencin prenatal Tipos de parto Salud y nutricin de la madre Pre-eclampsia Diabetes mellitus HTA / HTE Grupo y factor sanguneo Muerte fetal previa Hemorragia en el 2 trimestre

14 Infeccin materna 15
Enfermedad cardiaca. Renal, pulmonar, tiroidea, neurolgica o inmunolgica.

(
Si Si Si menor de 1.50 mts Si (anormal) malformacin condiloma gigante, tumoraciones Papanicolaou o colposcopia anormal

) ) ) ) ) ) )

16 Primigesta o multigesta (ms de 3 embarazos) 17 Aborto previo/ bitos 18 Periodo intergensico corto 19 Talla 20 Hb antes, durante o despus del parto 21 Embarazo mltiple 22 Exploracin de pelvis 23 Exploracin cervical

( ( ( ( (
Menor de 10 g/dl (

( (

) )

. Fetales

24 Malformaciones congnitas 25 Edad gestacional

Anteriores o actuales < de 36 sem o > 42sem

( (

) )

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26 Peso al nacer 27 Desprendimiento prematuro de placenta 28 Presentacin distcica
< 2500 > 4000 kg Anteriores o actuales Si Podlica, transversa,

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

29 Lquido amnitico meconial y sndrome de aspiracin de meconio etc 30 Ruptura prematura de membranas ovulares 31 Taquicardia fetal 32 Inmadurez Del surfactante

Presencia de liq. Verde > a 6 horas del parto

.. Firma de la Madre

Firma de la Persona que realiza la encuesta

CUESTIONARIO PARA DETERMINAR FACTORES DE RIESGO DE TRABAJO DE PARTO Responda el siguiente cuestionario : 1 Cunto tiempo dur el trabajo de parto de la usuaria? . 2 Hubo prolapso de cordn umbilical en la usuaria? 3 Presento Hipoxia fetal? Cules fueron los signos? . . .. Cmo fue el trato que recibi de la obstetra en el servicio? Si pudiera calificarlo del 1- 10 cunto le pusiera? Por qu? .. .

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