Lentes de Contato PDF

NDICE
9.3- CARACTERSTICAS DAS LENTES HIDROFLICAS SEGUNDO O SEU MATERIAL ------------------------------------------- 29 10 - FABRICAO DE LENTES DE CONTATO------------------------------------------ 29 10.1- MOLDAGEM --------------------------------- 29 10.2- TORNEAMENTO --------------------------- 30 10.3- CENTRIFUGAO (SPIN CASTING) 31 11 - FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA SELEO DE UM PACIENTE PARA A ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO 31 12 - PROVAS E MEDIDAS QUE DEVEM SER INCLUDAS NO EXAME PRELIMINAR PARA LENTES DE CONTATO --------------- 31 12.1- EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO -------------------------------------------- 31 12.2 - MEDIES NECESSRIAS PARA ADAPTAR LENTES DE CONTATO----------- 32 13 - CANDIDATOS PARA LENTES DE CONTATO RGIDAS GS PERMEVEIS - 35 14- TERMINOLOGIA E CARACTERSTICAS DAS LENTES DE CONTATO ----------------- 35 14-1- PARMETROS DAS LENTES DE CONTATO ------------------------------------------- 35 15- ASTIGMATISMO RESIDUAL ------------ 39 16- SELEO DOS PARMETROS DA LENTE DE PROVA - RGP -------------------- 40 16.1- DIMETRO TOTAL DA LENTE : ------- 40 16.2- PODER DIPTRICO DA LENTE POSITIVO-NEGATIVA --------------------------- 40 16.3- PODER DIPTRICO ---------------------- 40 16.3- RZOP: CURVA BASE --------------------- 40 16.4- ESPESSURA -------------------------------- 40 16.5- PERMEABILIDADE - MATERIAL DA LENTE------------------------------------------------- 41 17- PRINCPIOS BSICOS DA ADAPTAO-------------------------------------- 41 18- ADAPTAO DE LENTES ASFRICAS -------------------------------------------------------- 42 19- ADAPTAO DE LENTES TRICAS - 42 20- LENTES DE CONTATO DE CURVAS INVERTIDAS -------------------------------------- 42 21- VERIFICAO DOS PARMETROS DE LENTES DE CONTATO RGIDAS ----------- 42 21.1 ADAPTAO DA LENTE DE PROVA - 43 21.2- REMOO DA LENTE ------------------- 46 21.3- HORRIO DE USO ------------------------ 47
CAPITULO I------------------------------------------4 1- ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CRNEA 4 1.1- ANATOMIA DA CRNEA -------------------4 FIG.1: CAMADAS DA CRNEA ----------------4 1.2- FISIOLOGIA CORNEANA----------------- 12 1.3- A CRNEA NAS ENFERMIDADES ---- 16 2- PELCULA LACRIMAL----------------------- 17 2.1MECANISMO SECRETOR DA PELCULA LACRIMAL --------------------------- 18 3 - HISTRIA DAS LENTES DE CONTATO -------------------------------------------------------- 18 3.1- LENTES HIDROFLICAS ------------------ 19 3.2 - LENTES RGIDAS GS PERMEVEIS ---------------------------------------------------------- 19 3.3- OUTRAS DESCOBERTAS --------------- 19 4- LEGISLAO DA CONTATOLOGIA ---- 20 5- TICA DO CONTTOLOGO--------------- 23 6 - CARACTERSTICAS IDEAIS DE UM MATERIAL PARA LENTES DE CONTATO 24 6.1REQUISITOS DE BIOCOMPATIBILIDADE PARA OS MATERIAIS DE LENTES DE CONTATO --- 24 7 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS DAS LENTES DE CONTATO ------------------------ 24 7.1- TRANSPARNCIA -------------------------- 24 7.2- DUREZA---------------------------------------- 25 7.3- FORA DE TENSO ----------------------- 25 7.4- MDULO DE ELASTICIDADE ----------- 25 7.5- DENSIDADE ---------------------------------- 25 7.6- NDICE DE REFRAO ------------------- 25 7.7- UMECTABILIDADE ------------------------- 25 8 - PROPRIEDADES DAS LENTES DE CONTATO------------------------------------------ 25 8.1- CONTEDO AQUOSO -------------------- 25 8.2- CARGA INICA ------------------------------ 25 8.3- TRANSMISSO DE OXIGNIO --------- 25 9 - MATERIAIS PARA LENTES DE CONTATO------------------------------------------ 27 9.1- POLIMERIZAO --------------------------- 27 9.2- CARACTERSTICAS DAS LENTES RGIDAS SEGUNDO O SEU MATERIAL --- 27
Curso de Contatologia
21.4- VISITAS DE CONTROLE ---------------- 47 22- LENTES HIDROFLICAS------------------ 48 22.1- COLORAES ----------------------------- 49 22.2- ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO HIDROFLICAS --------------------- 49 - CURVA BASE ----------------------------------- 49 - DIMETRO DA LENTE ----------------------- 49 22.3AVALIAO DA LENTE EM BIOMICROSCOPIA ------------------------------- 51 22.4- HORRIO DE USO ------------------------ 51 22.5- SINTOMAS DE ADAPTAO COM LENTES DE CONTATO HIDROFLICAS --- 52 23- LENTES HIDROFLICAS TRICAS---- 52 23.1- DESENHOS --------------------------------- 52 23.2- PRISMA --------------------------------------- 52 23.2- ADAPTAO DA LENTE DE PROVA 54 24- ADAPTAO EM PS CIRURGICOS REFRATIVOS ------------------------------------- 54 24.1- OBJETIVO ----------------------------------- 54 24.2- INTERPRETAO ------------------------ 54 24.3- FORMA --------------------------------------- 54 24.4- LEITURA ----------------------------------- 54 25- MICROBIOLOGIA DOS FUNGOS ------ 55 25.1- ESTRUTURA DA CLULA FNGICA 55 25.2- MORFOLOGIA E REPRODUO ---- 56 25.3NUTRIO CRESCIMENTO E METABOLISMO ------------------------------------ 56 26- MICROBIOLOGIA DOS VRUS---------- 56 26.1- MORFOLOGIA E ESTRUTURA DA CLULA BACTERIANA: ----------------------------------------- 57 27- SISTEMAS DE MANUTENO --------- 59 27.1- PH SISTEMAS DE MANUTENO --- 59 27.2- ESCOLHA DO SISTEMA DE ANTISEPSIA ADEQUADO ----------------------------- 60 BIBLIOGRAFIA ----------------------------------- 60
Colgio nacional de ptica e Optometria
APRESENTAO ELABORAO:
O estudo da Contatologia apresenta-se hoje como um dos campos de maior desenvolvimento na rea da ptica oftlmica. A tentativa de compensar as dificuldades visuais com lentes de contato um desafio das industrias que tentam substituir os culos pelas lentes de contato. As tcnicas de adaptao e a geometria das lentes de contato esto mudando em uma velocidade inacreditvel. Lentes para longe, para perto, esfricas, tricas, geometria inversa, bifocais, progressivas. Enfim, tal evoluo nos obriga a um estudo constante para podermos acompanhar a evoluo da ptica dessas lentes. Esta apostila est centralizada em contedos considerados mnimos obrigatrios para a adaptao de todos os tipos de lentes existentes atualmente no mercado. Colocado de uma forma clara, o aluno ter a possibilidade de realizar um estudo simples e completo no campo da contatologia. Sero abordados temas bsicos assim como temas que provocam discusses na prtica da adaptao de lentes de contato. Com a participao de profissionais com muita experincia prtica, este material proporcionar ao aluno conhecimentos de grande valia para o seu exerccio profissional. Lembre-se: o sucesso profissional alcanado mediante esforos individuais visando acima de tudo a coletividade. Nora Leon Especialista em Optometria da Universidade de San Martin Colmbia.
COLABORADORES:
Roslia Vilarins Contactloga Ana Rita Freitas Tcnica em ptica e Optometria. Danny Carvalho Magalhes Bacharel em Optometria. Joo Cunha Optometria. Tcnico em ptica e
Margareth Vilarins Contactloga Juan Bretas Optometria. Aurez Muniz Optometria. Tcnico em ptica e
Tcnica
em
ptica
Sedna Maria Ferreira Tcnica em ptica e Optometria.
CAPITULO I
1- ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CRNEA A crnea um tecido transparente, que constitui o principal componente ptico do olho. A produo de uma imagem ntida nos receptores da retina requer que a crnea seja transparente e que tenha o poder refrativo apropriado. O poder de refrao da crnea depende de sua curvatura e de seu ndice de refrao. O raio da superfcie anterior da crnea , em mdia, 7.8mm na regio central. Esta medida pode variar, oscilando entre 7.0 e 8.5 mm sem alterar a boa funo visual. Em condies patolgicas, estes limites se ampliam ainda mais. O ndice de refrao da crnea de 1.376 ignorando o filme lacrimal, o que d a regio central anterior um poder de refrao de 48.8 di . A superfcie posterior cncava da crnea est em contato com o humor aquoso, que tem um ndice de refrao menor (1.336) de modo que o poder de refrao desta superfcie de 5.8 di , produzindo um poder total de refrao de 43.00 di , ou seja, aproximadamente 70 % do poder de refrao do olho. A superfcie anterior da crnea mais curva na parte central e um pouco aplanada na parte perifrica, dando a crnea uma forma de hiprbole. A rea central da crnea, de 3 a 4 mm, quase esfrica. A curvatura da crnea muda com o passar dos anos. mais esfrica na infncia e adquire um astigmatismo a favor da regra durante a infncia e adolescncia. A crnea tem um raio de curvatura menor, mais altamente refrativa no meridiano vertical que no horizontal. Esta regra exata em 90 % dos casos. Ela volta a ser mais esfrica na idade mdia e passa a apresentar um astigmatismo contra a regra na velhice. A espessura corneana tambm aumenta um pouco com a idade. A espessura de 0.55 mm nas pessoas menores de 25 anos, logo aumenta lentamente com a idade at alcanar 0.57 mm em pessoas maiores de 65 anos.
A espessura perifrica mdia de 0.67 mm. Nas pessoas mopes com um defeito superior a 5.00 di a espessura central da crnea de 0.52 a 0.53 mm. A hipermetropia no afeta a espessura corneana . A espessura da crnea maior aps o sono e diminui um pouco quando os olhos esto abertos e expostos ao efeito ressecante do ar. A temperatura da crnea relativamente baixa. No coelho, por exemplo, a temperatura da crnea e a da ris alcana o 5 . centgrados. A profundidade sagital da crnea de 2.6 mm com variaes dependendo do raio da curvatura corneana. OUTRAS MEDIDAS: Dimetro horizontal visvel da ris (DHVI) .................11.7 mm Dimetro vertical visvel da ris (DVVI) ......................10.6 mm
1.1- ANATOMIA DA CRNEA At pouco tempo, acreditava-se que a crnea era composta por cinco camadas : Epitlio, Membrana de Bowman , Estroma, Membrana de Descemet e Endotlio . Atualmente se reconhece a existncia de uma Membrana Basal delgada que se estende sob o Epitlio.
FIG.1: CAMADAS DA CRNEA A: Epitlio b:Camada de Bowman c:Estroma d:Camada de Descemet
E:Endotlio 1.1.1- EPITLIO A existncia do Epitlio Corneano foi reportada pela primeira vez por Van Leeeuwenhock (1693-1718).As clulas do epitlio corneano formam uma linha de defesa para todo usurio de lentes de contato. A crnea comea a sua formao durante a quinta semana de gestao. O estroma corneano, que de origem mesodrmica, em sua fase inicial coberto anteriormente por duas camadas de clulas do ectoderma.Estas camadas se diferenciam para formar o epitlio corneano. Aos trs meses, as fibras nervosas comeam a aparecer entre as clulas epiteliais. O epitlio corneano continuao do epitlio conjuntival, o qual por sua vez continuao da epiderme da pele. O limite interno do epitlio est formado por uma membrana basal, que tambm sintetizada. Externamente, a atmosfera est separada do epitlio pelo filme prcorneal.Fora da espessura perifrica e at a regio limbar , o epitlio tem uma estrutura multicelular marcadamente uniforme de 50 a 60 micras de espessura. Considera-se ento que o epitlio ocupa aproximadamente 10 % da espessura corneana.
fluorescena e o filtro azul cobalto.Quando h alguma interrupo do epitlio se observa uma variao da espessura da pelcula lacrimal, observando-se o tingimento das clulas lesadas. importante que o contatlogo examine o epitlio dos pacientes usurios de lentes de contato, j que as primeiras reaes corneanas adversas em usurios de lentes se manifestam no epitlio. A- FUNES DO EPITLIO - PROTEO FSICA O epitlio a estrutura corneana mais externa e tem que proteger as delicadas estruturas internas, as quais, quando lesadas, no podem se reproduzir. O epitlio no somente oferece resistncia aos corpos estranhos como objetos voadores ou lentes de contato como tambm resiste frico continua do piscar ou os rigores do ato de esfregar os olhos.O epitlio tem uma natureza altamente elstica a danos fsicos significantes. Adicionalmente o epitlio possui uma excelente reprodutibilidade. Ento quando sofre um trauma, se recupera rapidamente. Esta recuperao acontece primeiro por uma migrao das clulas existentes que cobrem a rea lesada e em seguida por uma reproduo acelerada para substituir as clulas perdidas.
Fig.2:EPITLIO E CAMADA DE BOWMAN Fig.3:MEMBRANA DE DESCEMET E . ENDOTLIO O epitlio formado por cinco a seis camadas de clulas do tipo estratificado. O epitlio corneano pode ser observado em biomicroscopia em seco ptica ou paraleleppedo.Ele visto como uma linha delgada sendo a diferenciao entre as lgrimas e o epitlio corneano mais evidenciada com a aplicao de
- PTICA O ndice de refrao varia, segundo as pesquisas, entre 1.375 e 1.543. A crnea, como foi mencionada previamente, responsvel pela maior quantidade de poder refrativo do olho e o epitlio tem que manter sua uniformidade para proporcionar uma superfcie ptica perfeita. Alm disto, o epitlio deve manter-se transparente. Quando h problemas com a transparncia desta camada corneana, a
funo ptica pode ser afetada. Esta condio conhecida como Vu de Sattler. - ESTABILIZAO LACRIMAL H uma interao entre as lgrimas e a crnea. Esta relao parcialmente a causa do rompimento da lgrima. certo que a crnea no traumatizada parece manter intacto o filme corneano por um perodo de tempo mais longo que a crnea com defeito epitelial. Pode ser que o micro vilosidades ao longo da superfcie corneana tenha um efeito reconstrutivo sobre as lgrimas, promovendo sua estabilidade.Esta possvel funo do micro vilosidades ainda deve ser estabelecida. - BARREIRA CONTRA OS FLUDOS Muitas lceras corneanas que aparecem na superfcie perda de clulas epiteliais superficiais permitindo a entrada de microorganismos na crnea. Sabe-se que uma crnea intacta impenetrvel a quase todos os microorganismos. O rompimento da barreira a fluidos tambm abre a porta para a entrada ou sada de gua do tecido. B- MICRO E ULTRA-ESTRUTURA O epitlio corneano formado por cinco a seis camadas de clulas. Nele h trs tipos de clulas diferenciadas. Estas clulas so denominadas basais, aladas e escamosas. As clulas basais so as mais internas e formam uma simples camada de clulas colunares. Esta camada forma aproximadamente de 25 a 35 por cento do total da espessura corneana.A face interna plana das clulas basais est unida membrana basal. A relao anatmica entre a membrana basal e o epitlio ajuda a que em toda a largura da crnea o epitlio possa realizar sua funo protetora. Externamente a membrana basal tem de duas a trs camadas de clulas aladas .As clulas escamosas , tambm chamadas superficiais , formam de duas a trs camadas de clulas , aplanando-se medida que so mais superficiais . As clulas epiteliais normalmente comeam sua vida ao longo da membrana basal, em meio s clulas basais . Da tem de migrar at a superfcie onde completaro seu ciclo de vida para terminar nas lgrimas .Os trs tipos de clulas epiteliais corneanas so realmente a mesma clula em diferentes estgios de seu ciclo de vida .
As clulas epiteliais mudam medida que envelhecem e a mudana mais bvia no seu progressivo aplanamento medida que alcanam superfcie corneana . Temos que levar em conta a natureza dinmica do epitlio quando se tratam de entender certas caractersticas desta camada. Por exemplo, a constante remoo de clulas epiteliais provavelmente explique melhor porque rara a subida dos axnios encontrados no epitlio.Aqui eles preferem mover-se entre as clulas, enquanto nas clulas basais os axnios se movem estreitamente dentro da parede celular. 1.1.2- CLULAS BASAIS E MEMBRANA BASAL A camada de clulas basais metabolicamente mais ativa. somente nela que se produz sntese de novas clulas, o que no ocorre em nenhuma outra camada do epitlio. lgico ento pensar que estas clulas possuram um aparato de Golgi, mitocndrias, vesculas e reservas de glicognio maior que as demais. As clulas basais so clulas colunares altas, medindo aproximadamente 18 micras de altura e 10 micras de largura. Exceto pela sua parte interna plana, o contorno das clulas basais mostra numerosas interdigitaes superficiais, que unem clulas vizinhas. Seu ncleo esfrico e um pouco deslocado anteriormente. As clulas basais formam numerosos contactos desmosomais com suas vizinhas ao longo das paredes anterior e lateral. As clulas epiteliais esto unidas umas s outras por suas interdigitaes, pelos desmossomas e pelas zonulas ocludens . Os desmossomas so pontos de unio entre as clulas, aonde as membranas celulares se tornam mais grossas e muitas fibrilas se unem. O grande nmero de desmossomos, junto com o entrelaamento apertado de conjuntos celulares, faz com que o epitlio seja resistente desintegrao. As znulas foram identificadas por Liegel. So compostas da fuso de protenas externas da membrana das clulas adjacentes. Esta fuso ocludens do espao intercelular, que tem normalmente de 10 a 20 mm e pode ser contnuo, ao redor de toda a clula.
A znula ocludens determina o grau de permeabilidade do epitlio corneano gua, substncias solveis e drogas. A fixao do epitlio ao longo da membrana basal devido a um grande nmero de hemidesmosomas, os quais no esto sempre distribudos de forma uniforme, mas aparecem algumas vezes em pequenos grupos. A fixao normalmente muito forte. O hemidesmosoma a metade de um desmossoma, e uma metade simples porque no h uma clula oposta ao longo de sua face. Isto no parece ter nenhum efeito negativo na unio entre a clula e a membrana basal. J foi demonstrado que um ponto dbil no epitlio para romper foras aps uma leso est exatamente nas clulas epiteliais basais. Quando as foras alcanam um nvel destrutivo, as clulas basais se rompem entre o seu ncleo e o seu plasma interno, ento a massa das clulas basais, junto com clulas aderidas removida inteiramente da crnea em um trecho. A membrana basal, que est muito unida, s estar aderida levemente em uma crnea anormal e neste caso se desprender junto com o epitlio. A crnea de uma pessoa com diabetes um exemplo no qual a membrana basal se separa com o epitlio da crnea restante em uma eventual leso. Normalmente, porm, um trauma severo no vai remover a membrana basal. Isto um fato importante, j que se o estroma anterior estiver envolvido permite a sua cicatrizao . Devido presena da membrana basal, a reepitelizao facilitada. A membrana basal simples em sua estrutura, como qualquer outra lmina basal no corpo. uma membrana uniforme e delgada (0.05 micras).Est separada do epitlio por um espao de 0.01 a 0.02 micras. A membrana plana e mostra apenas umas ondulaes mnimas. Na regio perifrica o epitlio e sua membrana basal se tornam progressivamente menos planos e mais ondulados. importante ressaltarmos, que esta descrio da morfologia da membrana basal se aplica unicamente crnea jovem. medida que o epitlio sintetiza continuamente material da membrana basal, no
surpreendente que ela se torne mais grossa com a idade. 1.1.3- MEMBRANA DE BOWMAN A membrana de Bowman uma lmina de tecido transparente de aproximadamente 12 micras de espessura. Observada ao microscpio eletrnico, aparece constituda de fibrilas uniformes, provavelmente de material colgeno, que correm paralelas superfcie. A membrana de Bowman acelular. uma camada de estroma superficial modificado, encontrada somente entre os primatas. altamente resistente a leses, presso e infeco. Diferentemente do epitlio (e da membrana de Descemet), a membrana de Bowman no se regenera quando lesada, mas substituda por uma cicatriz permanente ou opacidade , donde a importncia de prevenir qualquer complicao causada por lentes de contato que trespasse o epitlio. 1.1.4- ESTROMA O estroma compreende 90 % da espessura corneana. composta por camadas de lamelas, cada uma das quais se estende por toda a extenso da crnea. Embora os haces se entrelacem, so mais ou menos paralelas superfcie de limbo a limbo. Em condies normais, o estroma corneano possui cerca de 715 de colgeno tipo I , embora tambm encontremos outros tipos como o III , V , VI . Existe de 100 a 200 lamelas, que variam numa espessura entre 1.3 a 2.5 micras. A estrutura laminar do estroma facilita tecnicamente as incises na crnea. Os corpos celulares, denominados corpsculos corneais, queratcitos ou fibroblastos corneanos so clulas delgadas e planas de 10m de dimetro, com largos processos, que permitem conectar um queratcito a outro.Seus complexos de unio so: mcula ocludens e os hemidesmosomas. As clulas se caracterizam por possuir retculo endoplasmtico granular. Este ordenamento das fibras proporciona uniformidade ptica crnea. Tambm se encontram glucosaminoglicanos (Gags ou MPS) muito hidroflicos , responsveis pela exatitude do espao entre as fibrilas .
1.1.5- MEMBRANA DE DESCEMET A membrana de Descemet (lmina posterior elstica) forte, com 10 a 15 micras de espessura. A membrana de Descemet produzida pelas clulas do endotlio corneano. Sua espessura vai aumentando ao longo da vida. Compe-se de colgeno tipo IV. Sua funo fundamental a de dar suporte e adeso s clulas do endotlio. Outra caracterstica da membrana de Descemet sua extraordinria resistncia. Na realidade trata-se da parte mais resistente da crnea, j que em caso de destruio do epitlio e estroma, se encarrega da formao da desmatocele. 1.1.6- ENDOTLIO CORNEANO A camada mais interna da crnea, o endotlio, consiste de uma camada simples de clulas hexagonais. As clulas esto unidas debilmente membrana de Descemet por hemidesmosomas e umas s outras por interterdigitao, desmossomas e znulas ocludens prximo cmara anterior. Ao contrrio do Epitlio, as clulas endoteliais no se regeneram.Quando h alguma leso s clulas podem alcanar o dobro do seu tamanho normal. A densidade das clulas endoteliais diminui com a idade, como resultado de trauma na cirurgia de catarata, transplante de crnea e implante de lente intraocular. O aspecto morfolgico das clulas do endotlio corneano normal se caracteriza por um mosaico de clulas com um tamanho mdio de 332 mm (equivalente a uma densidade celular de 3.012 clulas /mm2) , um coeficiente de variao (desvio tpico/mdio) de 0,26 e uma percentagem de clulas hexagonais de 71 % . Com a idade, a densidade celular aumenta em 0,6 % ao ano , o coeficiente de variao aumenta e a percentagem de clulas hexagonais diminui.
As clulas do endotlio corneano funcionam para manter a hidratao corneana formando uma barreira para a passagem de gua e solutos para o estroma. Sua ao tambm bombear para fora do estroma soluto, junto com a gua que segue passivamente segundo os gradientes osmticos locais.Este mecanismo de bombeia-barreira pode ser medido segundo critrios clnicos. Uma medida mais sensvel, porm mais difcil, da funo endotelial a taxa de desedematizao da crnea do estado de edema induzido por duas horas de uso de uma lente hidroflica espessa com o olho fechado.A taxa da sada da condio de edema , expressada como a percentagem de recuperao por hora (PRPH) em mdia de 63% em adultos normais e diminui com a idade . A funo de barreira ou de bombeio avaliada a partir da permeabilidade endotelial a fluorescena , que de 40 x 104 cm/min e aumenta um pouco com a idade . Podemos estimar a taxa relativa de bombeio endotelial (com respeito normal) a partir das medidas obtidas para a taxa de sada do edema e a permeabilidade. Estes dados mudam muito pouco com a idade. A - ALTERAES MORFOLGICAS DO ENDOTLIO COM O USO DE LENTES DE CONTATO As primeiras alteraes que se observam no endotlio corneano quando o olho usa uma LC so ampolas ou bolhas endoteliais, descritas originalmente por Zantos e Holden. Esta reao do endotlio se produz aproximadamente em 80% dos novos usurios de lentes de contato e no encontrada em usurios adaptados. As pequenas reas escuras que se observam por reflexo especular so
Fig.4: MOSAICO ENDOTELIAL
edemas localizados das clulas endoteliais, com avultamento das membranas celulares posteriores. As ampolas aparecem aps 10 minutos da colocao da lente, alcanam seu tamanho mximo ao fim de uns 30 minutos e vo desaparecendo se mantivermos a lente adaptada. Tambm desaparecem rapidamente aps a retirada da lente. Alteraes morfolgicas do endotlio corneano: Ampolas: de forma transitria no incio do uso ; Polimegatismo:diversidade de morfologia celular (superfcie celular / mdia); Pleomorfismo: diversidade de morfologia celular (% de clulas hexagonais). Embora a reao esteja bem documentada, no se tem observado que as ampolas causem transtornos permanentes s clulas endoteliais ou a sua capacidade funcional. Acredita-se que as ampolas sejam os resultados da acidose corneana ligada a hipxia . So produzidas tanto com lentes rgidas como com hidroflicas, mas raras vezes com lentes de silicone, que so muito permeveis ao oxignio. So mais acentuadas com lentes de baixa transmissibilidade ao oxignio. A reao endotelial menor em olhos afsicos e tambm pode ser observado pela manh, aps os olhos estarem fechados por toda noite, depois da crnea ter sido exposta falta de oxignio ou exposta a excesso de anidrido de carbono. Uma segunda alterao que se produz no endotlio corneano dos portadores de LC o desenvolvimento das anomalias morfomtricas, o polimegatismo e o pleomorfismo. Foram observadas pela primeira vez em 1981, so visveis em fotografias endoteliais ou em imagens de vdeo feito com o microscpio especular e se quantificam medindo as clulas individualmente nas referidas imagens. O polimegatismo o aumento na diversidade de tamanhos das clulas, medido pela elevao do coeficiente de variao (desvio tpico/mdia) da superfcie celular. A palavra deriva dos radicais gregos poli = muitos e megatismo = tamanho. O pleomorfismo o aumento da diversidade das formas das clulas ,
medida pela diminuio da percentagem de clulas hexagonais (e o conseqente aumento das hexagonais) . Estas anomalias se observam nos trs primeiros meses de uso dirio de lentes de contato e parecem aumentar medida que aumenta o tempo de uso. Foram descritas com lentes de polimetil metacrilato PMMA, com hidroflicas , com rgidas permeveis aos gases RGP de uso dirio, bem como com lentes de hidrogel de uso prolongado. Esto ausentes em usurios de lentes de silicone permeveis ao oxignio. Foi observado que a gravidade das alteraes diminui levemente 15 meses aps a substituio das lentes de PMMA por lentes RGP. Dados comprovam que o polimegatismo e o pleomorfismo induzidos pelo uso de LC se mantm ao menos durante 5 anos aps se haver deixado de utilizar as lentes. Acredita-se que ambas as alteraes se devam a hipxia corneana crnica induzida pelo uso de LC. Este mecanismo causal compatvel com a ausncia de anomalias que so observadas no caso das lentes de silicone e com a correlao inversa com a transmissibilidade para o oxignio citada mais acima. Provavelmente as alteraes se devem a hipxia das clulas endoteliais , que provoca uma maior produo de lactato e da conseqente acidose do estroma corneano . Os hexgonos regulares representam configurao mais estvel para uma monocamada de clulas. O polimegatismo e pleomorfismo se do em diversos processos nos quais as clulas endoteliais esto lesadas ou desestabilizadas de alguma forma, como ocorre depois da extrao da catarata , aps ceratoplastia penetrante , nos soldadores que utilizam o arco voltaico ou em pacientes com diabetes. Em um exame histopatolgico do endotlio de 3 crneas humanas de portadores de LC, Bergmanson observou que os espaos intercelulares e as faces laterais das clulas eram mais inclinados e oblquos que o normal. Considerando que os contornos das clulas endoteliais que se observam por reflexo especular representam as unies intercelulares na superfcie posterior do endotlio, onde se constitui a interfase com o humor aquoso e a diferena entre ndices de refrao mxima, a reorientao oblqua das faces laterais das clulas significa que possvel
que o volume das clulas no varie muito de umas para outras. Existe uma terceira alterao morfolgica no endotlio corneano que pode se produzir nos usurios de lentes de contato, mas este fato no foi seguramente comprovado. Consiste na disparidade entre a densidade de clulas do centro da crnea e a da periferia. Dois estudos mostraram que, em usurios de lentes de contato, esta densidade menores na zona central que na periferia. Em outras duas pesquisas, estas diferenas entre portadores de lentes de contato e controles no foram observadas. Nenhum dos dois grupos mostrava disparidade entre a densidade celular da zona central e a da periferia.Talvez as alteraes observadas nos dois primeiros estudos afetassem pacientes que usavam lentes menos permeveis ao oxignio durante mais horas que nos dois ltimos. Quando se suspende o uso de lentes de contato trs a ceratetctomia fotorrefrativa, desaparece a disparidade centro-periferia, com aumento aparente da densidade de clulas centrais e diminuio da densidade de clulas perifricas. Por conseguinte, possvel que este aumento relativo da densidade das clulas centrais, de aproximadamente 7% , mascare uma verdadeira perda celular pela leso do laser nos casos em que se aplica a energia do laser perto do endotlio, como ocorre na queratomileusi in situ assistida pelo laser (LASIK). Partindo das alteraes morfomtricas evidentes observadas nas clulas do endotlio corneano dos portadores de lentes de contato e que acabamos de descrever, cabe esperar uma menor densidade celular na zona central. Estudos de excelente qualidade no conseguiram determinar claramente que os usurios veteranos de LC tenham uma densidade de clulas endoteliais menores que os controles de idades comparveis e um estudo mostrou aumento da mesma. Assim, possvel que crneas que de algum modo so anormais, sendo assim mais sensveis ao stress endotelial causado pelo uso de LC, mostre perda de clulas endoteliais centrais, o que explicaria os informes isolados de casos de portadores de lentes com baixas densidades de clulas endoteliais.
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Em uma investigao especfica sobre o uso de LC em crneas com endotlio anormal (pacientes submetidos a ceratoplastia por ceratocone), no se observaram diferenas de densidade celular entre 15 enxertos que usaram LC durante 10 anos e 19 enxertos com a mesma antiguidade que no usaram lentes. Portanto parece no haver provas de que o uso de LC durante perodo prolongado cause perda de clulas endoteliais. Por fim, embora o uso de LC cause polimegatismo e pleomorfismo no endotlio corneano, no parece provocar diminuio da densidade de clulas endoteliais. B - ALTERAES FUNCIONAIS DO ENDOTLIO CORNEANO COM O USO DE LC A funo mais importante do endotlio corneano o controle da hidratao para manter normal a espessura da crnea. A maioria dos estudos sobre os portadores de LC mostra que a espessura corneana ou no se modifica ou o faz ligeiramente, em cerca de 23 %. Desta forma, aps suspender o uso da lente, a espessura diminui perto de uns 2% ao longo de vrios dias. Assim provvel que o edema induzido durante o uso da lente, mascare a diminuio, em longo prazo, da espessura do estroma. Sem dvida, tal diminuio representa provavelmente uma alterao do estroma corneano e de sua presso de edematizao induzidas pela acidose crnica e no um transtorno da funo do endotlio. Conforme foi descrito anteriormente, o endotlio corneano controla a espessura corneana mediante um mecanismo de bombeio-barreira que mantm tanto uma barreira frente entrada de solutos e lquidos na crnea como uma bomba para extrarem solutos e lquidos para fora dela. Se aceita que a permeabilidade do endotlio a fluorescena proporcional passagem desta ao interior da crnea e se emprega como uma medida da funo de barreira. normal nos portadores veteranos de LC. A funo de bombeio lacrimal no afetada pelo uso de LC. Tambm j foi observado que nestes usurios veteranos a velocidade relativa da bomba endotelial no difere da dos controles de idade comparveis.Este mesmo estuda
to pouco revelou diferenas na taxa de desedematizao depois de edema estroma induzido por hipxia.Mediu-se tambm, em outro estudo, a taxa de desedematizao em portadores veteranos de LC e se observou que estava diminuda. Nesta ltima investigao no se mediu a permeabilidade endotelial, e assim no foi possvel estimar a funo de bombeio. Em resumo, no h provas firmes para demonstrar que o uso de LC afete a funo do endotlio corneano. C - CONSEQUNCIAS CLNICAS DOS EFEITOS DO USO DE LC SOBRE O ENDOTLIO Embora lentes de contato sejam usadas h muitos anos no tem havido informaes a respeito de alteraes permanentes da densidade ou do funcionamento das clulas endoteliais atribudas com certeza a sua utilizao. Holden e Sweeney observaram em trs antigos usurios de lentes de PMMA e em um antigo usurio de lentes gelatinosas uma afeco caracterizada por molstias oculares, diminuio da viso e fotofobia ao utilizar as lentes. Chamaram este quadro clnico de Sndrome do esgotamento corneano (corneal exhaustion syndrome). Os sintomas desapareceram ao interromper o uso das lentes ou quando se adaptam outras lentes com maior ndice de permeabilidade ao oxignio.Por esta razo os autores atriburam a sndrome disfuno endotelial por hipxia prolongada e acidose devida ao uso de LC. Como este transtorno pouco freqente e no pode ser estudado de forma controlada, existe uma possibilidade definida de que esses sintomas no sejam decorrentes da disfuno endotelial ou, se forem, que os pacientes tenham alteraes endoteliais no relacionadas com o uso de LC, o que os torna mais propensos aos efeitos de um uso que tolerado pelas crneas normais. No foi demonstrado de forma concludente que o uso de LC durante longos perodos tenha efeitos nocivos sobre o endotlio corneano de pacientes com crneas normais, pelo que se pode assegurar que as lentes no lesionaram as clulas endoteliais, em especial com as
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lentes atuais que no tem PMMA na sua composio e tm certa permeabilidade ao oxignio. possvel que to pouco os pacientes com crneas que apresentem uma anomalia prvia estejam em situao de risco, porm temos que observ-los mais estreitamente para verificar se ocorre perda de clulas endoteliais ou se a funo endotelial fica afetada. 1.1.7- LIMBO O limbo a zona de transio, de aproximadamente um milmetro de largura, na qual a crnea se une com a conjuntiva e com a esclera. Difere estruturalmente da crnea e contem vasos e linfticos, os quais normalmente no so encontrados na crnea. O funcionamento fisiolgico da crnea depende do limbo, do qual a crnea recebe parte de seus nutrientes. A regio limbar especialmente significante na adaptao de lentes de contato, por sua vizinhana com a crnea e porque algumas lentes de contato descansam diretamente sobre o limbo. O limbo difere em sua estrutura histolgica da crnea porque possui unicamente duas camadas, o estroma e o epitlio. O epitlio do limbo mais grosso que o da crnea e contem cerca de 10 camadas de clulas que se projetam at abaixo radialmente. A-INERVAO A crnea inervada pelo quinto par craniano, o nervo trigmeo. Os nervos se dividem dicotomicamente; emergindo das zonas mais profundas da crnea, as fibrilas nervosas perfuram a membrana de Bowman e formam um plexo exatamente abaixo do epitlio. Em seu curso posterior, as terminaes livres dos nervos correm entre clulas epiteliais. A crnea um dos tecidos mais sensveis do corpo e esta sensibilidade serve para sua proteo. extremamente doloroso quando os terminais nervosos esto expostos em lceras ou abrases corneanas. Existe tambm na crnea uma inervao simptica. A funo que desempenha este tipo de inervao est muito confusa e; tema de polmica; ultimamente tem sido sugerido que est implicada na regulao do transporte
inico ou na regulao da diviso celular (mitose), j que uma ativao simptica impede a cicatrizao de eroses corneanas.
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1.2- FISIOLOGIA CORNEANA 1.2.1- BIOQUMICA DA CRNEA A composio qumica da crnea equivale soma de suas partes, ou seja, o estroma, epitlio, endotlio e a membrana de descemet. O nmero de clulas e sua morfologia variam entre estas reas e isto se reflete nas diferenas qumicas. Quimicamente, a crnea um tecido heterogneo. A - ESTROMA DA CRNEA O estroma um tecido conectivo diferenciado que contem entre 75 a 80% de contedo aquoso, considerando seu peso mido. Dos slidos restantes, 20 a 25% , a maior parte constituda por colgenos, outras protenas e mucopolissacardeos ou glucosaminoglicanos. As fibrilas de colgeno formam o esqueleto do estroma corneano.As propriedades fisicoqumicas do colgeno corneano no difere das do colgeno dos tendes e da pele. O colgeno dissolvido pelas enzimas proteolticas tais como a colagenose, a pepsina e a papana. Os mucopolissacardeos (MPS; glucosaminoglicanos) representam entre 4 a 4,5 % do peso seco da crnea. Os MPS esto localizados no espao interfibrilar e intersticial provavelmente unido s fibrilas do colgeno ou s protenas solveis da crnea. Os MPS localizados no espao intersticial desempenham uma funo na hidratao da crnea atravs de interaes dos eletrlitos e a gua.Os MPS atuam como anions e une os ctions como a gua. No estroma corneano se encontram trs fraes principais de MPS: - Queratam sulfato (50%) - Condroitin-Sulfato A (25%) - Condroitina (25%) Os MPS so degradados por enzimas especficas. A codroitina se encontra exclusivamente na crnea. Em pacientes que padecem de erros inatos do metabolismo dos MPS, conhecido como mucopolissacaridose, os MPS se acumulam
na crnea provocando opacidades. A comparao qumica entre a crnea e a esclertica demonstra que os MPS esto praticamente ausentes na crnea. natural ento que os MPS tenham sido relacionados com a manuteno da hidratao e da transparncia corneanas, j que a esclertica opaca e reflete e dispersa a luz em condies normais. B - MEMBRANA DE DESCEMET A membrana de Descemet est constituda por um material semelhante ao colgeno, com um elevado contedo de glicnia e hidroxiprolina. Em contraste com o estroma corneano, no possui quantidades significativas de MPS. A membrana de Descemet muito elstica e representa uma barreira perfurao nas lceras profundas da crnea. C - EPITLIO CORNEANO Na composio qumica das clulas epiteliais: - A gua representa cerca de 70 % do peso mido. - Os slidos so: cidos nuclicos ADN (cido), ARN (cido). - Lipdios (fosfolipdios e colesterol) nas membranas celulares. - Protenas. No epitlio acontecem grandes atividades de enzimas de gluclises, ciclo de Krebs e Atpase ativada por Na+K+. Os epitlios contem ATP, glutacion e cido ascrbico. D - METABOLISMO CORNEANO O termo metabolismo compreende uma srie de processos qumicos, por meio dos quais se obtm energia que logo se utiliza para manter as funes normais de um tecido. A crnea necessita a energia para manter a transparncia e desidratao. A energia em forma de ATP gerada por meio da degradao da glicose em: - cido Lctico ( gluclisis) - CO2 e H2O (Ciclo de Krebs) A crnea obtm glicose principalmente do humor aquoso. As lgrimas e os capilares do limbo aparentemente contribuem com quantidades mnimas de 02 e glicose para o metabolismo da crnea. Quando os olhos esto fechados,
o O2 provem dos vasos da conjuntiva palpebral. O corpo obtm a energia a partir do metabolismo de carboidratos bsicos pela converso de ADP (Adenosina Fosfato) em ATP (Adenosina Trifosfato). O metabolismo da crnea tem trs vias. A mais importante a do Ciclo de Krebs. Este produz uma grande quantidade de energia (36 molculas de ATP por cada molcula de glicose) e os produtos secundrios obtidos nesta reao so gua e dixido de carbono, os quais se dispersam com facilidade. A segunda a via anaerbica de Embden Meyerhof com uma produo baixa de energia (2 molculas de ATP por molcula de glicose). Os produtos secundrios desta reao, como o lactato, no se reciclam. A reteno de lactato quando se reduzem os nveis de oxignio est fortemente implicada como causa de edema corneano, ao produzir uma alterao no equilbrio osmtico. A terceira via a da Pentose, aonde se converte hexose em pentose. S se produz uma molcula de ATP por cada molcula de Glicose, porm uma via vital, j que os produtos intermedirios so utilizados na sntese dos cidos nuclicos e lipdios. Esta via pode no estar ativa nos queratcitos estromas. Quando a tenso anterior do oxignio cai, as duas vias aerbicas trabalham reduzidas, enquanto a via anaerbica compensa parcialmente e a produo total de ATP diminui. Assim h uma clara relao entre a concentrao de oxignio e a energia disponvel para as funes celulares. A maior parte do oxignio consumido pela crnea absorvida pelo epitlio e pelo endotlio. O endotlio da crnea obtm a maior parte do oxignio pelo humor aquoso, enquanto o epitlio obtm o oxignio tanto pelos capilares do limbo como o oxignio dissolvido na pelcula lacrimal. Isto confirmado por experincias clnicas: quando se utiliza lente de contato ajustada e de dimetros muito grande durante perodos prolongados, a crnea se edemacia. A glicose pode ser armazenada no epitlio em forma de glicognio para ser degradado em certas situaes de emergncia nas qual o tecido necessita de energia adicional, como por exemplo,
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durante os processos de reparao que sucedem as feridas traumticas ou cirrgicas. E - COMPOSIO ELETROLTICA DO ESTROMA E DO EPITLIO CORNEANO O estroma da crnea tem uma elevada concentrao de ons Na+ , enquanto o epitlio rico em ons K+ .Os trs fludos que rodeiam a crnea (plasma, humor aquoso e lgrimas) so tambm ricos em ons Na+. No estroma corneano evidente que a soma dos ctions Na+ e K+ superior do anion Cl -. Uma parte das foras osmticas pode ser originada pelos ons bicarbonato.As restantes foras aninicas podem ser originadas pelo MPS. Sabe-se que cada molcula de queratina sulfato e condroitina sulfato possui entre 27 e 160 pontos de unio para ctions univalentes. Alm dos MPS as fibrilas de colgeno e a protena livre podem atuar como anions para obter a neutralidade eletroqumica da crnea. F - DESIDRATAO DA CRNEA A crnea normal mantm durante a vida uma espessura bem constante.Conserva seu contedo aquoso em um nvel estvel, que oscila entre 75 a 80 % de seu peso. Pedaos de tecido corneano isolados mostram uma marcada afinidade com a gua quando so submergidos, em solues isotnicas. Nestas condies a crnea se edematiza e perde transparncia. O equilbrio da gua existente na crnea viva originou interrogaes com respeito aos fatores que mantm a relativa desidratao do tecido: - Integridade anatmica do epitlio. - Equilbrio eletroltico e Osmtico. - Metabolismo. - Evaporao de gua atravs da superfcie anterior. - Presso intra-ocular. - Integridade anatmica do endotlio e o epitlio. Quando se produz uma leso do epitlio do endotlio corneano por meios qumicos ou fsicos, aparece um edema do estroma. Qualquer condio que provoque a perda do epitlio poder produzir reas de edema e opacidade corneana. Afortunadamente, o epitlio da crnea se regenera rapidamente e geralmente o
excesso de hidratao da crnea leve e transitrio. Danos ao endotlio so muito mais srios. A destruio massiva das clulas endoteliais provocar um acentuado e s vezes permanente edema, bem como a perda da transparncia. Isto pode ocorrer como conseqncia de danos mecnicos ao endotlio durante a cirurgia ocular. Em coelhos a remoo do epitlio produz em 24 horas um aumento mdio de 200 % na espessura corneana, enquanto que a remoo do endotlio produz um aumento de 500%. O fato de que danos ao endotlio resultam em um edema corneano maior e mais rpido sugere que o endotlio de grande importncia para a manuteno da desidratao corneana.Foi assinalado que isto poderia ser o resultado do efeito adicional da presso intra-ocular sobre a face endotelial da crnea. Harris sugeriu que a causa principal da hidratao da crnea posterior a danos no endotlio a afluncia de gua proveniente do humor aquoso e no uma diminuio do transporte de gua para fora da crnea. G - EQUILBRIO ELETROLTICO E OSMTICO A maioria das clulas tende a conservar sua hidratao e o equilbrio osmtico mantendo uma baixa concentrao intracelular de Cl Na comparado com o fluido extracelular. A crnea, sendo uma estrutura de tecido conectivo limitada anterior e posteriormente por camadas celulares, aparentemente muito mais complexa. As clulas endoteliais e epiteliais podem bombear ons de Na+ e Cl - para fora (humor aquoso e lgrimas). Estas bombas celulares tm um papel definitivo na preservao da desidratao corneana. Como a concentrao de Na+ no humor aquoso e nas lgrimas mais elevada que no estroma, os ons Na+ retrocedem ao estroma. Deste modo se produz na crnea um mecanismo de bombeio fuga para ons Na+. Por outro lado, a presso osmtica do fludo e os eletrlitos do estroma podem ser a fora reguladora mais importante para este movimento de gua. O fludo estromal pode ser hipertnico para o plasma.Se o humor aquoso e as lgrimas so ligeiramente hipertnicos para o estroma, podem desempenhar um papel ativo na
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desidratao corneana por meio da constante translao de gua atravs de suas superfcies anterior e posterior. Todos os estudos tendem a fundamentar o conceito de que as foras osmticas podem atuar sobre a crnea para manter o tecido em estado de relativa desidratao. H - METABOLISMO As atividades metablicas da crnea contribuem para manter a desidratao do tecido. Provavelmente a inibio do metabolismo do endotlio e do epitlio devido falta de ATP necessria para o funcionamento da bomba eletroltica, a causa principal da citada sobre-hidratao corneana. De modo geral se aceita que a expulso ativa de ons de Na+ produzida desde a maior parte dos tecidos mediada pela enzima Na+K+ATPase. Esta enzima subministra, por meio da degradao do ATP, a energia suficiente para a expulso dos ctions. A Na+K+ATPase existe em concentraes relativamente elevadas no epitlio e endotlio, mas est praticamente ausente no estroma. A crnea se hidrata quando a temperatura ambiente desce e a atividade metablica diminui.Se existe glicose suficiente, quando a crnea atinge outra vez a temperatura ambiente, se desidrata novamente. Portanto as crneas de olhos extrados em autpsia conservados em bancos a 4 graus centgrados, esto ligeiramente hidratadas e as crneas enxertadas ligeiramente edemaciadas. A espessura dos enxertos de crnea diminui durante os dias seguintes ao transplante, o que indica que a crnea pode se adaptar rapidamente e recuperar sua capacidade para a desidratao. I - EVAPORAO DE GUA ATRAVS DA SUPERFCIE ANTERIOR A evaporao de gua da pelcula lacrimal pr-corneana concentraria este fluido e aumentaria sua osmolaridade em relao crnea. A hipertonicidade da pelcula lacrimal poderia expulsar gua da crnea e manter o estado relativo de desidratao corneana.
J - PRESSO INTRA-OCULAR O fato de que a presso intraocular elevada resulte em edema corneano constitui um sinal til para o diagnstico do glaucoma. Admite-se que as presses intraoculares no olho humano de 50 mmHg ou mais produzem um edema corneano detectvel na lmpada de fenda. Quando a presso desce a nveis normais por meio de procedimentos mdicos ou cirrgicos, a embebio corneana causada pela presso intra-ocular elevada reversvel. Nas crianas com glaucoma congnito, a presso intra-ocular elevada pode resultar no aumento da crnea e em rupturas da membrana de Descemet, alm do edema. K - PERMEABILIDADE A permeabilidade da crnea importante sob diversos pontos de vista. Primeiro a nutrio da crnea depende da difuso de oxignio e glicose e outras substncias provenientes dos fluidos que a rodeiam. Segundo, o transporte de drogas atravs da crnea determinado pela permeabilidade das camadas da crnea. Isto clinicamente importante j que por meio das preparaes topicamente aplicadas tenta-se alcanar a cmara anterior do olho ou alterar processos patolgicos que tm lugar nas diversas reas da crnea.Finalmente a enervao especial da crnea determina o grau de tolerncia aos medicamentos aplicados topicamente nas enfermidades do olho ou como agentes umidificantes para as lentes de contato. L - TRANSPARNCIA DA CRNEA A crnea normal transparente e qualquer alterao desta transparncia interfere seriamente na claridade da imagem retiniana. As peculiaridades anatmicas da estrutura da crnea, como por exemplo, a uniformidade e a regularidade no ordenamento das clulas epiteliais, as lamelas corneanas estreitamente unidas entre si e de tamanho uniforme, que correm paralelas e a ausncia de vasos sanguneos contribui para a eficincia do olho como instrumento ptico. A transparncia da crnea depende de sua constituio fsica e dos mecanismos que previnem a ocorrncia do edema. Maurice apresentou uma explicao para a transparncia da crnea baseada no
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ordenamento fsico das fibras corneanas. Ele constatou que as fibrilas do colgeno formam uma estrutura reticular ordenada, de tal modo que a disperso da luz eliminada por meio da interferncia mtua de cada fibrila isolada. A substncia bsica do estroma corneano o colgeno saturado com uma soluo MPS (Mucopolissacardeos). A crnea se mantm clara enquanto submersa em fluidos de diferentes ndices de refrao at 1.564. A crnea ainda pode conservar a transparncia mesmo quando o ndice de refrao de seu colgeno difere consideravelmente do meio que a rodeia. O ndice de refrao do colgeno dos bovinos de 1.380 e o dos cervos 1.373. Acredita-se que esta propriedade de se manter transparente se deve a que as fibrilas esto regularmente ordenadas em forma de retculo e separadas entre si por uma distncia menor que a longitude da onda de luz. A transparncia da crnea diminui temporalmente quando sobre ela se exercem foras anormais. Durante o aumento da presso intra-ocular, no glaucoma agudo, a crnea se torna opaca, sendo evidente que esta perda da transparncia no se deve inteiramente absoro de fludo que se produz, nem mesmo s alteraes fsicas do estroma, j que a opacidade desaparece imediatamente quando a presso diminui. Isso facilmente demonstrado em uns olhos extirpados.
FIG.5- CORTE TRANSVERSAL DE FIBRILAS ORDENADAS PARALELAMENTE.O TAMANHO DE LONGITUDE DE ONDA EST REPRESENTADO NA PARTE SUPERIOR PARA ESTABELECER UMA COMPARAO. AS FORAS DE REPULSO E AS CONEXES RGIDAS ENTRE AS FIBRILAS ESTO REPRESENTADAS ESQUEMATICAMENTE.
M - EFEITO DO ACMULO DE LQUIDO SOBRE A TRANSPARNCIA DA CRNEA Vrios fatores fsico-qumicos afetam a transparncia corneana, atuando atravs de alteraes do ndice de refrao de seu lquido intercelular, das fibras corneais ou de ambos. O poder de absoro do tecido conectivo se deve provavelmente a seus componentes temporais, o colgeno e os mucopolissacardeos (MPS).O colgeno dividido em feixes soltos de fibras delgadas se encontra imerso nos MPS. Os MPS no somente preenchem como um gel todos os espaos existentes entre os feixes de fibras, como tambm penetram neles e tomam parte na formao das prprias lamelas da mesma substncia intermdia. Estes dois componentes devem ser considerados de forma separada com respeito a sua contribuio para o poder total de absoro do tecido conectivo. Quando crneas secas so expostas a vapor de gua de concentraes crescentes de at cerca de 30 % , esta absorvida pelas fibrilas do colgeno. Destas observaes se deve deduzir que o MPS da crnea tambm importante para a sua transparncia Para manter sua transparncia, a crnea deve ser banhada com um lquido que possua uma presso osmtica to elevada quanto do lquido intersticial. Se a crnea banhada com uma soluo hipotnica, torna-se opaca, devido perda de foras que atuam no epitlio corneano. Em certas condies patolgicas, como por exemplo, no glaucoma ou na distrofia endotelial, se acumula lquido nas clulas epiteliais em tal quantidade que provoca a formao de bolhas. Cogan acha que isto se deve a uma presso osmtica mais alta no epitlio que nas lgrimas e, como resultado, a gua penetra no epitlio atravs da superfcie anterior desde as lgrimas.
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por isto facilmente destruda e no se regenera jamais. A membrana de Descemet, por outro lado, muito resistente, e quando todas as demais camadas da crnea foram destrudas, pode conservar-se em forma de uma estrutura curvada, semelhante a um globo, conhecida como desmatocele. Mesmo depois de ter sido destruda pode se regenerar.As rupturas da membrana de Bowman so raras, mas so comuns as de Descemet. Muitas enfermidades da crnea levam as vascularizaes superficiais. Quando a crnea se vasculariza, os vasos permanecem durante toda a vida. Podem no conter sangue, os chamados vasos fantasmas, mas sua presena pode ser sempre localizada na lmpada de fenda, testemunhando que a crnea foi vtima de um processo inflamatrio. 1.3.1- CICATRIZAO DAS FERIDAS DA CRNEA O trauma acidental ou cirrgico de uma ou de todas as camadas da crnea ocasiona um aumento da hidratao e perda de transparncia.Devido a isto necessria uma rpida e correta cicatrizao das feridas para evitar a formao de escaras ou opacidades da crnea (leucomas). Em um olho normal, a perda de reas superficiais da crnea por traumatismo geralmente cicatriza em 24 a 48 horas. Entretanto as lceras produzidas por uma infeco viral, bacteriana ou mictica ou que afetem as camadas profundas do estroma podem tardar semanas em cicatrizar. De forma similar enquanto uma lacerao superficial cicatriza entre 3 a 5 dias, uma lacerao profunda ou uma inciso cirrgica demora vrias semanas para cicatrizar completamente. Para manter a justaposio das bordas da ferida nas laceraes grandes e profundas necessrio suturas. A velocidade e o tipo de cicatrizao das feridas so determinados pelos seguintes fatores: - Localizao anatmica das feridas Crnea, lmbica ou central; - Tamanho da ferida; - Camada da crnea afetada: Epitlio, estroma ou endotlio;
1.3- A CRNEA NAS ENFERMIDADES Nos processos patolgicos muito importante a reao da crnea. Seu tecido avascular e, portanto difere dos tecidos que normalmente tm irrigao sangunea. A membrana de Bowman oferece pouca resistncia qualquer processo patolgico e
- Presena ou ausncia e tipo de suturas: Seda, categute ou nylon; - Infeco bacteriana, viral ou mictica associada; - Drogas administradas de forma tpica com propsitos teraputicos. A resposta citolgica e histolgica a uma ferida central da crnea implica: edema de estroma, mitose e deslocamento das clulas epiteliais, migrao polimorfonuclear e monoctica; surgimento de novos fibroblastos e mitoses; formao de pre-colgeno e formao de colgeno. Ocasionalmente e devido a razes desconhecidas, podem formar-se vasos sanguneos em um tecido corneal cicatrizado. As mudanas qumicas associadas com uma resposta citolgica so: hidratao inicial, aumento da atividade de hidrolasas lisomicas, diminuio nos nveis de MPS (sulfato queratina e sulfato condroitina). 1.3.2- VASCULARIZAO DA CRNEA Os capilares penetram na crnea at um ou dois milmetros alm do limbo. A crnea normal est completamente desprovida de vasos sanguneos.Quando existem vasos fora da zona limbar a crnea ou foi submetida a um processo patolgico. Certas enfermidades produzem uma vascularizao intensa e precoce e a situao e o carter dos vasos sanguneos recm - formados so s vezes guias para o seu diagnstico: os vasos sinuosos superficiais que podem aparecer sobre a crnea desde a superfcie conjuntival atravs do limbo so caractersticos de vrias formas de ceratoconjuntivite. Existem diferentes teorias para explicar a ausncia de vasos sanguneos na crnea normal e sua formao interna em estados patolgicos. Eis algumas delas: - Na crnea, como resultado do processo patolgico corneano, elaborada uma substncia que estimula o crescimento dos vasos sanguneos at o lugar onde esta substncia produzida. Acredita-se que esta substncia possua o poder de iniciar a neovasculognese a partir dos vasos sanguneos j existentes e de ter quimiotaxia positiva. - Entre os fatores que foram assinalados como possveis indutores da nova
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vascularizao se encontram o acmulo de cidos metablicos, histamina, uma deficincia de cido ascrbico e anxia local. Assim a anxia pode ser efetiva neste aspecto liberando alguma substncia que provoque o crescimento a partir do tecido anxico e que o anidro carbnico no somente um agente vasodilatador, mas tambm um forte estmulo para a vasculognese. Ausncia de vasos sanguneos dentro da crnea tem sido atribuda s propriedades da crnea mesma, seja por possuir alguma substncia que impea o crescimento dos vasos, ou porque to compacta que os vasos no podem penetrar nela. Nos processos patolgicos nos quais se produz neovascularizao se supe que a crnea perde a substncia inibidora ou que a edematizao do tecido permita que os vasos sanguneos a penetrem. A edematizao da crnea inicia a formao de novos vasos, mas isto por sua vez corrige a edematizao, quer dizer, a edematizao estabelece um ciclo atravs da neovasculognese que corretivo: as crneas que no se vascularizam permanecem edemaciadas, formando-se ampolas sobre o seu epitlio. O crescimento para dentro dos vasos a partir do limbo sempre precedido pela edematizao da crnea no limbo. 2- PELCULA LACRIMAL As funes da lgrima podem ser resumidas em: ptica: Manter um ambiente mido para epitlio, conjuntiva e plpebras. Bactericida /Bacteriosttica: Graas presena de lisozima, lactoferrina, Blisina, assim como as imunoglobulinas. Metablica: dissolver O2 para ser utilizado no metabolismo corneano e prover outros nutrientes (Vitamina A, ons, etc). Protetora: Expulsar corpos estranhos. A principal funo da lgrima foi inicialmente a de formar uma pelcula delgada, de superfcie muito lisa pela tenso superficial da lgrima, que facilitasse a refrao do olho dos vertebrados no meio areo. Se no existisse a pelcula lacrimal, as irregularidades da superfcie anterior da crnea, cujo epitlio est em permanente
processo de descamao determinariam uma imagem retiniana imperfeita. A pelcula lacrimal prebulbar formada por uma camada anterior de lipdios, uma mdia, aquosa, e uma posterior de mucina. Este extrato mucnico se adere ao glicoclice ou mucina epitelial que forma parte da membrana externa das clulas epiteliais superficiais.
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lacrimal. A grande diferena entre o ndice de refrao do ar (1.000) e o da lgrima (1.334) faz com que a maior parte da refrao do olho se produza aqui. A pequena diferena de ndice de refrao entre a lgrima e a crnea (1.3375) faz atribuir a esta segunda interfase um papel refrativo menor. O estrato lipdico da lgrima, que s cobre a superfcie ocular exposta, constitui 0,02% do volume lacrimal e se forma na borda palpebral pela ao das glndulas de Meibomius e, em menor proporo, pelas glndulas de Zeiss e de Moll e pelas glndulas lipdicas carunculares. O estrato aquoseroso representa 99.78% do volume da pelcula lacrimal. Ele se forma nas glndulas lacrimais principais e acessrias.
2.1- MECANISMO SECRETOR DA PELCULA LACRIMAL Glndulas de Krausse: Secreo basal da camada aquosa da pelcula lacrimal. Glndulas de Wolfring: secreo basal da camada aquosa da pelcula lacrimal. Glndulas de Zeis: Glndula sebcea que ajuda formao da camada lipdica da pelcula lacrimal. Glndulas de Meibomius: Glndula sebcea da principal secreo para a formao da camada lipdica da pelcula lacrimal. Criptas de Henle (Clulas caliciformes): Formao da camada de mucina da pelcula lacrimal. Quando um raio luminoso que atravessa um meio chega superfcie de separao com outro meio, o raio parcialmente transmitido a este segundo meio e parcialmente refletido at o primeiro meio. A proporo em que cada uma dessas possibilidades intervem depende do ngulo de incidncia da luz, do ndice de refrao dos meios, da longitude de onda da luz e do grau e orientao da polarizao da luz. Cada um destes raios atenuado nos distintos meios ao longo de seu percurso. Quando a luz natural encontra o olho de um vertebrado terrestre, a primeira superfcie com que se depara a pelcula
O estrato mucnico que mais fino, porm o mais extenso dos 3 estratos representa 0,20 % do volume lacrimal. Ele se forma nas clulas caliciformes da superfcie conjuntival. Por trs desta mucina conjuntival est o glicoclice.
3 - HISTRIA DAS LENTES DE CONTATO
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LEONARDO da VINCI Leonardo da Vinci considerado a primeira pessoa que descreveu uma lente de contato, em 1508. Ele desenhou uma cuba cheia de gua. O observador imergiria o rosto e, olhando atravs da gua, alteraria o poder diptrico do olho.Leonardo Da Vinci realizou descries tericas das lentes de contato. Embora no tenham se tornados populares no seu tempo, nasceu o conceito de que um objeto poderia estar em contato com o olho e permitir a correo da viso. Mas a primeira lente de contato realizada para propsitos mdicos s foi adaptada por F. A Muller. Ele usou uma lente escleral de vidro para proteger o olho de um paciente que tivera as plpebras extirpadas. Adolf Fick, oftalmologista alemo, utilizou coelhos em seus primeiros trabalhos, datados de 1888, adaptando conchas de vidro soprado, que eram aparentemente bem toleradas. Fick notou perda da transparncia corneana, injeo limbar e conjuntival e props a necessidade de desinfetar as lentes, estabelecendo tambm o conceito de adaptao de lentes de contato. Fick solicitou ao professor Ernest Abbe conchas polidas de boa qualidade ptica com ris e pupilas pintadas, estabelecendo as bases das lentes de contato cosmticas e protticas. Aps suas experincias testando as conchas com animais e cadveres realizou testes com pacientes com crneas irregulares devido a cicatrizes e para evitar a enucleao em olhos no estticos. Em 1937 o plstico polimetilmetacrilato (PMMA) foi introduzido como material de lentes de contato e rapidamente substituiu o vidro. Em 1948, Kevin Tuohy introduziu a microlente de PMMA.A lente cobria unicamente a crnea e era muito menor que a lente escleral usada at ento. A lente escleral cobria a parte frontal do olho inclusive a esclera. As lentes de contato rgidas se tornaram muito popular a partir dos anos 50. 3.1- LENTES HIDROFLICAS O primeiro material para lentes de contato hidroflicas foi desenvolvido por Otto Wichterle, um cientista tcheco, e foi
patenteado em 1963.O hidroxoetilmetacrilato (HEMA) foi um material criado para ser usado em vasos artificiais e rgos.
Incio do Hema. Wichterle usa um equipamento Prof. Wichterle Improvisado para as pesquisas iniciais . Foto do Inst. Qumica Tchecoslovquia. Wichterle reconheceu sua aplicao para lentes de contato e desenvolveu um mtodo de manufaturamento para este novo material. A tecnologia de Wichterle foi adquirida pela Bausch & Lomb e em 1971 a verso comercial de uma lente macia foi aprovada para uso nos EEUU. 3.2 - LENTES RGIDAS GS PERMEVEIS As pesquisas prosseguiram na busca de um material que permitisse a passagem de oxignio para atender as necessidades metablicas da crnea.Isto permitiu o surgimento do Acetil Butirato de Celulose (CAB), um dos primeiros materiais rgidos gs permeveis O CAB comeou a ser utilizado nos Estados Unidos em 1978. Desde ento foram desenvolvidos vrios materiais de lentes rgidas gs permeveis. 3.3- OUTRAS DESCOBERTAS - LENTES DE CONTATO DE USO CONVENCIONAL Desde o incio at meados dos anos 80 as lentes eram usadas pelo paciente
enquanto estivessem relativamente limpas no estivessem danificadas e enquanto permanecessem corrigindo o erro refrativo. Esta forma de utilizar as lentes de contato conhecida como Uso Convencional. O tempo de vida de uma lente varia de acordo com o tipo da lente. As lentes rgidas de PMMA duram vrios anos. As lentes de materiais RGP duram 1 a 2 anos. As lentes hidroflicas de uso convencional duram cerca de 1 ano. - LENTES DE CONTATO DESCARTVEIS Em 1985 DANALENS introduziu na Dinamarca a primeira lente de contato de Uso Descartvel. Ela foi adquirida pela Jonhson & Johnson e em 1986 recebeu a aprovao do FDA (Federal Drug Administration) para o uso nos EEUU. As lentes de contato descartveis so semelhantes s lentes hidroflicas convencionais, porm devem ser descartadas em perodo pr-determinado de tempo (um dia, uma semana, um ms, etc). Alguns dos benefcios das lentes descartveis incluem a pouca aderncia de depsitos, bem como a facilidade de manuteno. 4- LEGISLAO DA CONTATOLOGIA - SECRETARIA DE ESTADO DA SADE PBLICA E DA ASSISTNCIA SOCIAL - DEPARTAMENTO DE SADE DO ESTADO - SERVIO DE FISCALIZAO DO EXERCCIO PROFISSIONAL DEPARTAMENTO NACIONAL DE SADE Portaria n 86, de 28 de Junho de 1958 O Diretor Geral do Departamento Nacional de Sade resolve estabelecer em conformidade com a legislao em vigor, as seguintes normas, para o exerccio em todo o territrio nacional das profisses de : 1. tico-Prtico e tico-prtico em lentes de contacto. Art. 1 - O exerccio da profisso acima enumerada em todo territrio nacional, s permitido a quem estiver devidamente inscrito no Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia ou Servio Nacional de Fiscalizao da Odontologia para o Distrito Federal e, nos respectivos Servios Sanitrios competentes, para os Estados e Territrios.
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Art. 2 - Para ser inscrito e habilitarse ao exerccio das profisses nos termos do Artigo anterior necessrio que o candidato apresente o seguinte documento: a) Diploma ou certificado de curso de prtico ou equivalente, a critrio do Servio Nacional de Fiscalizao da Odontologia ou Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia expedidas por escolaoficial ou reconhecida de medicina ou farmcia, pelos Cursos do D.N.S. ou, ainda, por escolas particulares de idoneidade reconhecida pelo Departamento Nacional de Sade. b) Prova de ter sido aprovado em exame de capacidade realizado perante o Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia ou Servio Nacional da Odontologia, na falta dos documentos referidos no item a. DO TICO-PRTICO E DO PRTICO EM LENTES DE CONTACTO Art. 12 - Entende-se por tico prtico e tico - prtico em lentes de contacto, quem for habilitado nos exames procedidos na forma da presente portaria para assumir a responsabilidade pelo funcionamento dos estabelecimentos de tica. Art. 13 - So obrigaes do ticoprtico e do tico-prtico em lentes de contacto: a) Assumir a responsabilidade de todas as atividades de tica do estabelecimento comercial de tico prtico ou de prtico em lentes de contacto; b) Assinar e datar as receitas registradas no livro apropriado; c) Tratar de todos os assuntos referentes ao estabelecimento do qual responsvel, com a autoridade sanitria fiscalizadora. Art. 14 - Para a habilitao do tico prtico, a matria de exame versar sobre: 1 leis fundamentais de tica geomtrica e formao de imagens pelas lentes; 2 caractersticas das lentes oftlmicas, suas variedades e identificao; 3 sistemas centrados e sua utilizao em tica oftlmica; 4 terica de interpretao e transposio de lentes;
5 trabalho de superfcie, sua tcnica e realizao, blocos; 6 seleo, preparo e aplicao de lentes bifocais e tri focais; 7 desvios prismticos, adaptao e preparo de prismas; 8 adaptao e verificao de culos corretores; 9 legislaes referentes ao tico prtico. nico - Alm de prescrito no 3 do art. 3, a prova prtica oral para tico prtico e tico - prtico em lentes de contacto, constar da resoluo de problemas de tica e execuo dos trabalhos especficos. Art. 15 Para a habilitao de tico - prtico em lentes de contacto, o assunto de exame versar, ainda sobre: 1- variedade e indicaes das lentes de contacto; 2- tica fsica e tica fisiolgica adaptadas a lentes de contacto; 3- condies necessrias, medidas e individuais para execuo do receiturio de lentes de contacto; 4- mtodos e cuidados para aplicao das lentes de contacto, sua execuo; 5- dispositivos legais que regem a profisso de tico prtico em lentes de contacto. Art. 16 A comisso examinadora, no Distrito Federal, ser composta de 3 membros, sob a presidncia do mdico oculista do Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia e completada por um mdico especialista em oftalmologia e um tico prtico habilitado e, nos Estados, pelos Diretores dos respectivos servios sanitrios e mais um mdico oculista e um tico prtico habilitado legalmente. Atualmente no existe nenhum tipo de habilitao para pticos prticos. Existem muitos atuando em diversos estados baseados principalmente no direito adquirido. A formao profissional do ptico sofreu um grande avano com a Lei 5692/71 que instituiu a formao profissional em nvel tcnico. Como regulamentao da lei 5692, foi promulgada o parecer 45/72 do Conselho Nacional de Educao. Este parecer instituiu a grade curricular mnima para cada curso. Surgiu ento o Tcnico em ptica que
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contava com um currculo mnimo composto pelas disciplinas de Optometria, Surfaagem, Montagem, Materiais e Equipamentos, Psicologia e Tcnica de Vendas. Pelas leis de diretrizes e bases, as formaes profissionais desvincularam-se dos Ministrios aos quais se achavam adstritas, para submeter-se todas, ao Ministrio da Educao. Em 1983, o Conselho Federal de Educao atravs do parecer 404/83, incluiu no currculo do curso Tcnico em ptica a disciplina de Contatologia A pedido do Sindicato do Comrcio Varegista de Material ptico de So Paulo. A adaptao de Lentes de contato inicialmente era exercida por pticos prticos em Lentes de Contato com respaldo dado pela portaria 86/58. A partir do parecer 404/83, esta adaptao passa a ser exercida por profissionais formados em nvel tcnico, aumentando-se assim toda a responsabilidade por um trabalho mais qualificado. importante mencionar que a ps a incluso da contatologia no curso tcnico em ptica, houve duas aes por parte dos mdicos para anular tal deciso. A primeira foi proposta pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia atravs de um relatrio de uma Assemblia Geral Extraordinria, realizada no Hotel Plaza So Rafael, em Porto Alegre RS, no dia 16 de novembro de 1983, onde, entre outros assuntos, se l, que os representantes resolveram: Repudiar o Parecer 404/83 do CFE. A resposta para este relatrio foi dada ao Conselho de Oftalmologia pelo Parecer 481/84 aprovado dia 05/07/84 pelo CFE mantendo a disciplina no currculo. Na ocasio foi claramente exposto pelo CFE que o enriquecimento curricular por meio de uma nova disciplina, assunto da competncia estrita do CFE, tendo em vista o interesse de ensino. A segunda ao foi feita atravs de uma solicitao do Deputado zio Ferreira e CBO, com o mesmo objetivo de anular a Contatologia para o Tcnico em ptica. E, mais uma vez, o CFE manteve sua posio respondendo solicitao por meio do parecer 269/89 aprovado dia 16/03/1989 pelo Conselho Federal de Educao. Em 2000, a ANVISA atravs do parecer 1110/2000 afirmava ser a adaptao
de lentes de contato um ato mdico. Tal parecer foi anulado pela prpria ANVISA atravs do ofcio 553/2001 em resposta ao ofcio 294/2001 da Confederao Nacional do Comrcio. Em 1988 com a constituio Federal, a Optometria e Adaptao de Lentes de Contato passam a ter mais respaldo baseado nos seguintes artigos: Art. 5. Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindose aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes: XIII - livre o exerccio de qualquer trabalho, ofcio ou profisso, atendidas as qualificaes profissionais que a lei estabelecer; Art. 7. So direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que visem Melhoria de sua condio social: XXVI - reconhecimento das convenes e acordos coletivos de trabalho; Art. 22. Compete privativamente Unio legislar sobre: XVI - organizao do sistema nacional de emprego e condies para o exerccio de profisses; Art. 170. A ordem econmica, fundada na valorizao do trabalho humano e na livre Iniciativa, tem por fim assegurar a todos os existncia digna, conforme os ditames da justia social observado os seguintes princpios: Pargrafo nico. assegurado a todo o livre exerccio de qualquer atividade econmica, Independentemente de autorizao de rgos pblicos, salvo nos casos previstos em lei. Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. PAULO JOBIM FILHO Ministro de Estado do Trabalho e Emprego
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3223 : pticos optometristas
em ptica 3223-05 - Tcnico Contatlogo, ptico contatlogo, ptico esteticista, ptico montador de culos, ptico oftlmico, ptico refracionista, ptico surfaagista, Tcnico contatlogo 3223-10 - Tcnico em optometria - ptico, ptico optometrista, ptico protesista, Tcnico optometrista
Descrio sumria Realizam exames optomtricos; confeccionam lentes; adaptam lentes de contato; montam culos e aplicam prteses oculares. Promovem educao em sade visual; vendem produtos e servios pticos e optomtricos; gerenciam estabelecimentos. Responsabilizam-se tecnicamente por laboratrios pticos, estabelecimentos pticos bsicos ou plenos e centros de adaptao de lentes de contato. Podem emitir laudos e pareceres pticosoptomtricos. 3223 : pticos optometristas Condies gerais de exerccio Exercem suas funes em laboratrios pticos, em estabelecimentos pticos bsicos e plenos, em centros de adaptao de lentes de contato, podendo, ainda, atuar no ramo de vendas e em atividades educativas na esfera da sade pblica. So contratados na condio de trabalhadores assalariados, com carteira assinada e, tambm, na condio de
* Queratmetro Mquinas surfaadoras Lmpada de Burton Filtros e feltro Formao e experincia O exerccio dessas ocupaes requer curso tcnico de nvel mdio, oferecido por instituies de formao profissional. O pleno desempenho das atividades profissionais se d aps o perodo de trs a quatro anos de experincia. 3223 : pticos optometristas reas de Atividades A REALIZAR EXAMES OPTOMTRICOS B ADAPTAR LENTES DE CONTATO C CONFECCIONAR LENTES D MONTAR CULOS E APLICAR PRTESES OCULARES PROMOVER EDUCAO EM SADE F VISUAL VENDER PRODUTOS E SERVIOS G PTICOS E OPTOMTRICOS H GERENCIAR ESTABELECIMENTO I COMUNICAR-SE 3223 : pticos optometristas Competncias pessoais 1 Zelar pela limpeza do local de trabalho 2 Demonstrar compreenso psicolgica 3 Atualizar-se profissionalmente 4 Evidenciar coordenao motora fina Calibrar equipamentos pticos e 5 optomtricos Empregar equipamentos pticos e 6 optomtricos 7 Revelar senso esttico 8 Prestar primeiros socorros oculares Usar equipamento de proteo individual 9 (EPI) 10Trabalhar com tica 3223 : pticos optometristas Recursos de trabalho * Lmpada de fenda (biomicroscpio) Produtos para assepsia Abrasivos * Retinoscpio * Lensmetro * Refrator * Oftalmoscpio (direto-indireto) Pupilmetro
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* Topgrafo * Caixas de prova e armao para auxlios pticos Calibradores Alicates, chaves de fenda Mquinas para montagem Tabela de projetor de opttipos Torno Tonmetro Corantes e fluorescena Solventes Polidores e lixas Forptero Espessmetro Moldes e modelos Ttmus Resinas 5- TICA DO CONTTOLOGO O contatlogo um profissional da rea de sade que requer a titulao de tcnico ou universitrio. Sua atividade profissional inclui utilizar toda a sua capacidade profissional, com amor, considerao, responsabilidade e boa f, tendo como meta preveno, promoo, assistncia, reabilitao e readaptao das alteraes oculares e visuais que competem ao seu exerccio profissional. O cliente dever ser informado de suas responsabilidades, dos riscos, incertezas e outras circunstncias que podem comprometer o bom resultado do trabalho. A atitude do contatlogo ante ao cliente dever ser sempre de apoio, evitar
todo o comentrio que desperte injustificada preocupao e no far prognstico de alteraes visuais e doenas oculares sem as suficientes bases cientficas. O profissional manter decoro e responsabilidade no exerccio profissional, adotando equipamento necessrio segundo as leis vigentes. Manter segredo profissional em tudo o que, pela razo do exerccio de sua profisso, tenha visto, escutado e entendido, salvo nos casos eximidos e por disposies legais. O contatlogo deve abster-se de proceder em seus clientes, tcnicas clinicas, formulaes e tratamentos de carter experimental, sem uma rigorosa justificativa cientfica, sem informar e sem a devida autorizao do mesmo. Aos colegas de profisso, o contatlogo deve respeito, considerao, lealdade, solidariedade e apreo. Deve evitar qualquer aluso pessoal ofensiva, ou aquelas que possam ser interpretadas como tal. Abster-se- sempre de julgar ou criticar desfavoravelmente a atuao profissional ou privada de seus colegas, salvo quando atue como perito ou julgador da conduta profissional de um deles. O atendimento a clientes enviados por colegas dever ser realizado, e o mesmo encaminhado de volta com as devidas informaes (exames praticados, diagnsticos obtidos). O contatlogo deve abster-se de realizar praticas de competio desleal. 6 - CARACTERSTICAS IDEAIS DE UM MATERIAL PARA LENTES DE CONTATO 1- Proporcionar oxignio suficiente para o metabolismo corneano. 2- Ser fisiologicamente inerte. 3- Ter um bom grau de umectao. 4- Ser resistente tanto a deteriorizao como a formao de depsitos. 5- Deve manter suas dimenses estveis. 6- Ser resistente a manipulao do paciente. 7- Ser transparente. 8- Ser opticamente regular: de caractersticas pticas previsveis. 9- Ter propriedades fsicas que permitam superfcies de alta qualidade 10- Requerer uma manuteno mnima por parte do usurio. 11- Ser de fcil fabricao.
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6.1- REQUISITOS DE BIOCOMPATIBILIDADE PARA OS MATERIAIS DE LENTES DE CONTATO 1- Ser inertes: no deve haver reao com lentes de contato. Eles no devem fazer com que outros materiais reajam com eles, seja os tecidos oculares, as lgrimas ou os produtos de manuteno da lente com os quais esto em contato. 2- No devem fazer parte de nenhuma reao enzimtica, atividade ou reaes de catlise entre eles e /ou outros substratos qumicos. 3- No conter nenhum... Especialmente hidrogis, j que o movimento da gua atravs do polmero potencialmente um veculo para transferir material indesejvel de dentro da lente para o olho. 4- No ser absorvente seletivo de metablitos, toxinas, micro-organismos e outras substncias presentes no meio ambiente. 5- No mostrar excessiva eletroforese, o que pode resultar em uma absoro seletiva, de separao de entidades qumicas ou bioqumicas ou biolgicas do meio ambiente. 6- Exibir baixa frico in si tu. O material deve ter um bom acabamento de superfcie, que, umectada, exibir baixa frico. Isto permitir um movimento suave da lente no olho e que tornar seguro o movimento de esfregar digitalmente lente quando se faz a limpeza. 7- Ser eletricamente compatvel O material da lente no deve atrapalhar as propriedades eltricas da superfcie corneana. 8- No induzir respostas inflamatrias ou imunolgicas no olho, independente do horrio de uso. 7 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS DAS LENTES DE CONTATO 7.1- TRANSPARNCIA Embora quimicamente e na hidratao nenhuma lente seja totalmente transparente, se obtm nas lentes de contato uma transparncia de 92 a 98 %. Define-se
transparncia como a percentagem de luz incidente de uma onda luminosa que passa atravs de um material. 7.2- DUREZA Afeta a durabilidade da lente, da rigidez e faz com que no se flexione. 7.3- FORA DE TENSO Fora de deformao antes que o material se rompa.Ou seja: a percentagem de distenso do material. Quanto maior a fora de tenso mais durvel a lente. o que evita que a lente se rompa durante a limpeza. 7.4- MDULO DE ELASTICIDADE um valor constante. a habilidade do material de manter sua forma quando submetido a estresse.U m material com baixo mdulo de elasticidade ter menor resistncia ao estresse. Um material com alto mdulo de elasticidade mantm sua forma, assim no adquire a topografia corneana, sobretudo nos altos astigmatismos. 7.5- DENSIDADE Peso de 1 centmetro cbico do material (gramas). 7.6- NDICE DE REFRAO A velocidade da luz no ar (1) e a da luz no material (n) em lentes de contato hidroflicas est relacionada com o contedo aquoso. 7.7- UMECTABILIDADE
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8 - PROPRIEDADES DAS LENTES DE CONTATO 8.1- CONTEDO AQUOSO As lentes de contato hidroflicas ou rgidas absorvem gua. Quando um material absorve gua intumesce e isso deve ser levado em conta no processo de fabricao. Menor que 4 % de gua por peso: material Hidrofbico Maior que 4 % de gua por peso: material Hidroflico, que permite aumento do aporte de oxignio, mas o torna frgil e com maior aderncia a depsitos. 8.2- CARGA INICA A carga inica inerente s lentes de contato hidroflicas. Os que tm carga eltrica (geralmente negativa) se denominam INICOS.A lente mais reativa, especialmente com solues cidas. Tambm reagem s cargas positivas das molculas das protenas das lgrimas. As lentes de materiais NO INICAS tm maior resistncia aos depsitos, so mais inertes e menos reativas. 8.3- TRANSMISSO DE OXIGNIO Quando os olhos esto abertos, recebem oxignio da atmosfera. Quando os olhos esto fechados (durante o sono) o oxignio se difunde atravs dos vasos sanguneos do limbo e da conjuntiva palpebral. Quando se coloca uma lente de contato a quantidade de lgrima diminui em um tero. Logo o oxignio que chega provem de duas vias: 1: Dissolvido nas lgrimas, quando a lente de contato se move. 2: Atravs da lente, por difuso. A bomba lacrimal renova de 14 a 20 % do volume lacrimal a cada piscar, as lentes de contato hidroflicas apenas de 1 a 5 % . A lgrima no somente traz oxignio e remove dixido de carbono, cido ltico e clulas epiteliais.Por esta razo a seleo do material de vital importncia para a manuteno da integridade corneana.
FIGURA 7. A Quanto menor o ngulo de umectao, maior a umectabilidade: a pelcula (neste caso a lgrima) ser mais estvel, a acuidade visual ser melhor, haver mais conforto e maior resistncia aos depsitos. A umectabilidade est relacionada com o ngulo de umectao (ngulo de contato) formado por uma gota de gua, soluo salina ou lgrima na superfcie da matria.
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concentrao para a rea de menor concentrao. A permeabilidade afetada por fatores extrnsecos como a temperatura e a presso. A permeabilidade expressa pelo Coeficiente de Permeabilidade: DK. A molcula deve dissolver-se dentro do material e logo se difunde. FIGURA 8: COEFICIENTE DE DIFUSO ATMOSFERA A atmosfera uma camada que rodeia a terra. Sua composio de 21 % de oxignio e 78 % de nitrognio. O restante vapor de gua e dixido de carbono. PRESSO A atmosfera exerce presso sobre a terra. Esta presso medida com o barmetro. a chamada Presso Baromtrica que expressa em milmetros de mercrio (mmHg). A atmosfera exerce 760 mmHg ao nvel do mar. PRESSO PARCIAL Como a composio da atmosfera de 21 % de oxignio, chama-se Presso Parcial de Oxignio, que de 160 mmHg. TENSO DE OXIGNIO Quando a Presso Parcial de Oxignio dissolvida em um lquido (por exemplo, lgrima) chama-se Tenso de Oxignio .Com olhos abertos, a tenso de 155 mmHg. UMIDADE Quando o ar est completamente saturado de vapor de gua dizemos que h 100 % de umidade. Se a umidade menor e no h vapor de gua no ar, pode haver irritao ocular. 8.3.1- MEDIDA DA TRANSMISSIBILIDADE DE OXIGNIO - PERMEABILIDADE Grau em que uma substncia capaz de atravessar a membrana de um material. uma funo intrnseca composio molecular do material. - DIFUSO Processo pelo qual uma molcula passa atravs de um material. A direo do movimento vai da rea de maior DK D = COEFICIENTE DE DIFUSO DO MATERIAL (VELOCIDADE NA QUAL A MOLCULA SE DIFUNDE). K = COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE (QUANTO GS PODE SER DISSOLVIDO EM UMA UNIDADE DE VOLUME). Exemplo: 2 2 DK = 8.910-11 (cm /seg) (ml0 /mLmmHg) @ 25 C Geralmente as fbricas simplificam esta informao para o profissional e apresentam o DK como um nmero inteiro. Devemos considerar tambm a temperatura, pois quanto maior a temperatura, maior o DK. Se aumentarmos a temperatura haver mais energia e as molculas se difundiro mais rapidamente. O professor Irving Fatt mediu o Coeficiente de permeabilidade por meio de um Eletrodo Polarogrfico: o oxignio passa travs de um material e se mede a corrente eltrica que proporcional quantidade de oxignio que passa. O DK inerente ao material e no espessura. Assim o DK uma constante para a matria. Podem existir ligeiras variaes por impurezas no material.
8.3.2- TRANSMISSIBILIDADE DE OXIGNIO a difuso do oxignio atravs do material de uma lente com espessura conhecida, ou seja, representa a quantidade de oxignio que atravessa a lente por unidade de tempo em determinada presso atmosfrica. expresso como Dk/L. medida que aumenta a espessura da lente, diminui a transmissibilidade de
oxignio. Dessa forma, quanto maior a espessura menor a transmissibilidade, conforme o grfico.
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MENOR ESPESSURA: MAIS O2 MAIOR ESPESSURA: MENOS 02 FIGURA 9. TRANSMISSIBILIDADE. 8.3.3- PERCENTUAL EQUIVALENTE DE OXIGNIO (PEO) Tanto a permeabilidade como a transmissibilidade, so condies de laboratrio. O PEO in vivo.A taxa de oxignio pode ser medida colocando um sensor e uma membrana com oxignio sobre a crnea. O sensor cria uma corrente eltrica quando o oxignio consumido. A quantidade mxima de oxignio de 21% (155 mmHg) em nvel do mar , que deveria manter-se . Se uma lente tem um POE de 21 % , adquire 100 % de oxignio da atmosfera (155 mmHg). O POE no uma constante fsica, uma condio fisiolgica relacionada com o DK e com o desenho da lente.
CAPITULO II
8.3.4- NVEIS CRTICOS PARA USRIOS DE LENTES DE CONTATO O POE em olhos fechados cerca de 6 a 7 % (155mmHg) em mdia, sem lentes de contato. Durante o sono, a crnea entra em edema leve e aumenta a sua espessura, mas com o despertar logo sai deste estado, voltando a sua espessura normal. Quando o edema, com olhos abertos, passa de 5 %, comeam s alteraes nas camadas posteriores da crnea. Se esse percentual chega a 20 %, ocorrem danos patolgicos s clulas endoteliais.
As lentes de contato so feitas de polmeros. A palavra polmero basicamente significa muitas partes. As partes individuais so os monmeros. Estas pequenas unidades qumicas esto unidas em uma cadeia contnua de alto peso molecular. Todos os polmeros podem ser rgidos ou flexveis dependendo da temperatura ambiente. A transio de duro a flexvel ocorre quando as cadeias de polmero absorvem energia suficiente para desenvolver uma rotao. Os polmeros que so rgidos a temperatura ambiente podem tornar-se flexveis graas incorporao de plastificadores qumicos, que permitem s cadeias de polmeros deslizar livremente umas sobre as outras. As lentes de contato hidroflicas so feitas de hidrogel . Os polmeros de hidrogel absorvem gua que atua como plastificador. Para absorver gua, o monmero deve ter grupos hidroxilicos livres (OH), que atraem gua, ou seja, so hidroflicos. 9.1- POLIMERIZAO o processo para enlaar monmeros por meio de um catalisador. O catalisador tem unies qumicas muito dbeis, que ao se romper formam radicais. Um radical livre adere a um tomo de carbono e comea uma cadeia que se repete muitas vezes. Se um s tipo de monmero usado, o resultado um polmero chamado homopolmero. Um exemplo de homopolmero o PMMA, onde o nico monmero o MMA (metilmetacrilato). Se mais de um monmero usado, o resultado um copolmero, o que quer dizer que h duas ou mais unidades que se repetem. Das qualidades, vantagens e desvantagens dos monmeros depende o material final, ou seja, o polmero. 9.2- CARACTERSTICAS DAS LENTES RGIDAS SEGUNDO O SEU MATERIAL
9 - MATERIAIS CONTATO
PARA
LENTES
DE
LENTES RGIDAS PMMA VANTAGENS Fcil de trabalhar e polir. Bastante umectvel quando est limpo. Fcil manuteno Rgido 0.2 a 0.5 % de gua quando est totalmente hidratado. Fcil de modificar. LENTES GS PERMEVEIS ACETIL BUTIRATO DE CELULOSE : CAB. DESVANTAGENS Quase zero de permeabilidade ao oxignio. Produz turvamento visual com os culos. Em longo prazo causa Polimegatismo e Sndrome de Exausto Corneana.
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Foi o primeiro material permevel , aparecido em 1977.Sua permeabilidade ao O2 era um avano. Hoje quase nulo se comparado a outros materiais
Flexiona facilmente . Falta de estabilidade dimensional . Baixa umectabilidade e pouca resistncia a depsitos . Pouco durvel .
LENTES GS PERMEVEIS T-BUTIL_ESTIRENO
VANTAGENS Maior permeabilidade que o CAB, o que contribui para diminuir a aderncia de depsitos a sua superfcie utilizado em lentes hbridas como a Softperm
DESVANTAGENS Baixa umectao . Baixa permeabilidade . Baixa durabilidade .
ACRILATO DE SILOXANO ou ACRILATO DE SILICONE (AS)
VANTAGENS Foram os materiais mais usados devido a seus valores de DK e graas combinao de seus componentes (silicone, xido metacrlico e acrilato).
DESVANTAGENS A carga e a qumica de sua superfcie fazem com que seja mais propenso a atrair depsitos Racham com maior facilidade. Quebradios. Rompem com mais facilidade. Com alguns produtos de assepsia se produzem rachaduras pela liberao de tenses internas induzidas que provocam falhas na superfcie e matriz (cracking) Baixa rigidez, o que permite problemas de flexo. Parmetros fsicos afetados pela idade da lente, o ambiente, os produtos de assepsia e a tenso dos estojos. DESVANTAGENS O resultado foi favorvel embora com este material no tenha sido possvel reduzir o problema da resistncia flexo e estabilidade dimensional. Contudo, ao diminuir a aderncia de depsitos este material trouxe mais conforto para os usurios.
FLUOROACRILATO DE SILICONE (FAS)
VANTAGENS Como soluo aos problemas de depsitos e deteriorizao por rompimento ou rachadura nas lentes de Acrilato de Silicone o Flor foi incorporado a estes polmeros.O Flor evita em boa parte os depsitos de protena e gordura que com tanta facilidade se acumulavam nas lentes de Acrilato de Silicone.
FLUOCARBONADOS (F) VANTAGENS Tem grande permeabilidade, maior que 100. DESVANTAGENS Pouca ou nenhuma resistncia flexo. M estabilidade dimensional. Impossibilidade de modificaes (retoques) Custo elevado da matria prima.
Basicamente existem seis materiais para a elaborao de lentes de contato rgidos:
A tabela anexa indica as vantagens e desvantagens de cada polmero.
1) 2) (CAB) 3) 4) (FAZ) 5) 6) Polimetil metacrilato (PMMA) Acetil Butirato de Celulose Acrilato de Silicone (AS) Fluoroacrilato de Silicone Fluorocarbonados (F) T-Butil Estireno
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9.3- CARACTERSTICAS DAS LENTES HIDROFLICAS SEGUNDO O SEU MATERIAL As lentes de contato hidroflicas foram classificadas segundo o seu contedo aquoso e sua ionicidade em: NO INICOS Baixo contedo aquoso < 50 % de contedo aquoso GRUPO Alto contedo NO INICOS II aquoso > 50 % de contedo aquoso GRUPO Baixo contedo INICOS III aquoso < 50 % de contedo aquoso GRUPO Alto contedo INICOS IV aquoso > 50 % de contedo aquoso *As caractersticas de Ionicidade e Contedo aquoso daro as vantagens e desvantagens da lente. GRUPO I 9.3.1- LENTES DE CONTATO HIDROFLICAS DE ALTO CONTEDO AQUOSO - VANTAGENS: Alto DK: maior permeabilidade, logo maior aporte de oxignio para a crnea. Maior flexibilidade. Fcil restaurao da forma da lente aps sua deformao. - DESVANTAGENS: Fragilidade: ao aumentar o contedo aquoso, eles ficam fisicamente menos
resistentes.Por esta razo quebras e rasgo so freqentes. O adaptador deve ter certa cautela em casos de miopia baixa ou paciente com pouca destreza manual. As lentes de alto contedo aquoso tendem a se desidratar mais rapidamente em ambientes com vento ou baixa umidade. Para lentes com poderes diptricos acima de + /- 4,00 (mais grossas) um contedo aquoso baixo (< 40 %) no deve ser utilizado devido reduzida transmisso de oxignio. Nestes casos, um contedo mdio de gua (40 60 %) ou alto (> 60 %) sempre necessrio para melhorar a transmisso de oxignio atravs da lente mais espessa. As lentes de alto contedo aquoso tm maior predisposio para a formao de depsitos, devido ao maior tamanho de seus poros.Freqentemente este dado combinado com sua qumica inica aumenta a entrada de material estranho, inclusive s protenas da lgrima. Maior suscetibilidade ao meio ambiente especialmente a mudanas de pH. Baixo ndice de refrao. Menor estabilidade nos parmetros, logo sua reprodutibilidade baixa. No se recomenda desinfeco trmica. No podem ser fabricadas com uma espessura muito baixa. DE LENTES DE
10 - FABRICAO CONTATO
As lentes de contato podem ser fabricadas por meio de trs tcnicas: - Moldagem - Torneamento - Centrifugao 10.1- MOLDAGEM O primeiro passo na moldagem fazer o molde com que lente ser feita. Cada desenho de lente (curva base, poder diptrico, dimetro, etc) requer um molde diferente. O polmero lquido colocado dentro da metade cncava do molde plstico.A parte convexa do molde ento anexada e o material polimerizado com luz ultravioleta. Aps a remoo do molde a lente se hidrata.
1.MONMERO LQUIDO 2: MOLDE CONVEXO JUSTAPOSTO 3: LENTE FINAL REMOVIDA EM MOLDE CNCAVO POLIMERIZAO COM UV DO MOLDE. FIGURA : MOLDAGEM
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UV
10.1.1- Vantagens da moldagem como uma tcnica de fabricao de lentes: Baixo custo por lente: facilidade para manter um estoque que possa satisfazer uma rpida demanda, ou seja, pode haver um volume alto de reproduo. Rapidez na fabricao, pela simplicidade de produo. Boa reprodutibilidade. Produo de desenhos complexos sem variao de custos. 10.2- TORNEAMENTO O Torneamento usado para manufaturar PMMA (Rgidos) RGP (Rgidos Gs Permeveis) e muitas lentes de contato hidroflicas. Parte-se de um polmero slido em forma de boto. Tornos computadorizados fazem com diamante a curva base e as curvas perifricas segundo os parmetros desejados. A lente descolada do torno, polida, recebe acabamento de bordas. At este momento est finalizada a fabricao das lentes PMMA e RGP, excetuando obviamente o controle de qualidade. Na fabricao de lentes hidroflicas ainda ocorrem os seguintes passos: - Hidratao: Nesta etapa a lente se transforma de material rgido em material hidroflico. Durante a hidratao, a lente aumenta a sua espessura ao absorver gua.
Por esta razo deve-se ter cuidado no teor de hidratao necessrio, para preservar as caractersticas desejadas da lente. - Extrao: Nesta fase faz-se a extrao de todos os materiais ou qumicas no polimerizadas que possam estar presentes na lente. - Tingimento: Se a lente possui uma tonalidade para facilitar a manipulao, o tingimento acontece nesta fase. - Controle de qualidade: Requer um controle estrito do ambiente, especialmente da umidade para evitar a expanso parcial do material durante o processo de fabricao. preciso fazer uma limpeza imediatamente aps o polimento final para eliminar os componentes do polimento e outros contaminantes da superfcie, inclusive materiais utilizados para colar o boto. Como em todas as lentes RGP, o uso de solventes incorretos ou sua m aplicao pode afetar as propriedades da superfcie da lente, reduzindo a qualidade ptica e alterando a sua umectabilidade. Numerosos passos se sucedem para verificar que a lente tenha as propriedades e caractersticas necessrias antes de sua distribuio. - Esterilizao: Depois do controle de qualidade as lentes so esterilizadas. Sries de lentes so colocadas em uma autoclave, que alcana uma temperatura de 121 a 124 graus Celsius por no mnimo 20 minutos. Este passo inativa quaisquer microorganismos e esporos que possam estar presentes e assegura a estabilidade da lente ao ser guardada em seu respectivo blister .O produto pode ser armazenado por perodos de 3 a 5 anos, com a segurana necessria. Estes mesmos passos so realizados para a moldagem e a centrifugao em lentes de contato hidroflicas. Vantagens do torneamento como tcnica de fabricao de lentes: - Tecnologia simples porque a maioria das tcnicas especializadas exigidas j foram desenvolvidas em outras indstrias. - Poucas limitaes sobre os parmetros que podem ser torneados, especialmente com mquinas modernas controladas por computador. - Adequado para a maioria dos materiais - Relativamente econmico ao iniciar sua produo. - Equipamento mnimo.
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10.3- CENTRIFUGAO (SPIN CASTING) CENTRIFUGADO (SPIN CASTING)
FIGURA : Centrifugao Foi o primeiro mtodo empregado na manufatura de lentes de contato hidroflicas. Criado por Otto Wichterle em 1951 e mais tarde foi aperfeioado pela Bausch & Lomb, o processo hoje amplamente usado na fabricao de lentes hidroflicas. O polmero sob forma lquida injetado num molde giratrio A (forma), o poder diptrico e as caractersticas da lente so devidas s combinaes de temperatura, gravidade, fora centrfuga, tenso superficial, quantidade de lquido no molde e velocidade de giro do molde. A superfcie frontal da lente determinada pela curvatura do molde. A parte interna (curva base), pelos fatores mencionados acima e devido ao destas foras, asfrica. O material ento tratado com calor e/ ou luz ultravioleta para ser o polmero ser solidificado. Depois o material segue os mesmos passos j citados anteriormente em lentes torneadas. O mtodo de centrifugao barato, as lentes tm alta reprodutibilidade e so muito finas, com bordas confortveis. 11 - FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA SELEO DE UM PACIENTE PARA A ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO Anatmicos e Fisiolgicos: O exame da estrutura, forma e transparncia do
segmento anterior podem revelar que o olho normal. As diferentes medies do olho indicaro o tipo e desenho das lentes de contato de teste. Psicolgicos: A motivao, inteligncia e personalidade influiro no xito do uso de LC. Deve-se explicar as vantagens do uso das LC para dissipar qualquer dvida. Patolgicos: Atravs do exame do olho pode-se obter indicaes ou contraindicaes para o uso de LC.Devemos levar em conta: sade geral, sade ocular, medicamentos, histria ocular incluindo correes, sade ocupacional, recreao e fatores ambientais. Necessidades pessoais e Ocupacionais: Consideraes sobre a idade, cosmticas, ocupacionais, lazer, ambientais e outros fatores ajudaro a escolher o tipo de desenho das LC que sero prescritas. Refrativas: Dados refrativos prvios e atuais devem ser levados em conta, especialmente quando consideramos funes binoculares. Este histrico um bom recurso de informao.
12 - PROVAS E MEDIDAS QUE DEVEM SER INCLUDAS NO EXAME PRELIMINAR PARA LENTES DE CONTATO Exame do segmento anterior do olho com lmpada de fenda (exame externo, plpebras, pelcula lacrimal, crnea, conjuntiva, etc) Ceratometria Medida do dimetro pupilar e corneano. Avaliao das caractersticas das plpebras (Posies com respeito crnea se so tensos ou flcidos). Avaliao da lgrima (BUT, Schirmer). Refrao e clculos de refrao ocular (Refrao ao plano da crnea: Distncia ao Vrtice). 12.1- EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO Devemos realizar um exame cuidadoso com a lmpada de fenda no segmento anterior do olho para: Determinar se o paciente apto para LC (determinar a melhor lente para o
paciente, reconhecer os problemas potenciais do paciente). Prover bases para os achados (devemos ter dados documentados para referncias. Estes dados vo indicar futuras mudanas no olho devido ao uso de LC, etc.). Prevenir problemas (precocemente, para evitar complicaes, mudanas no horrio de uso, alteraes na rotina de manuteno, etc). Diagnstico de problemas (detectar problemas desconhecidos, confirmar os que o paciente relata, etc). 12.2 - MEDIES NECESSRIAS PARA ADAPTAR LENTES DE CONTATO 12.2.1- RAIO DE CURVATURA CORNEANA O conhecimento da topografia corneana essencial para selecionar a curva-base da lente de prova. Geralmente se mede a curvatura da crnea com o ceratmetro. Uma anlise mais sofisticada pode ser realizada usando o fotovdeo, baseados na ceratoscopia (Topografia corneana).
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A posio da plpebra superior e inferior importante para determinar o dimetro total da lente. Sua posio dever ser avaliada enquanto o paciente olha em posio primria. Na posio tpica das plpebras, a inferior est em oposio ao limbo na posio das 6 horas da ris visvel e a margem da plpebra superior cruza a ris visvel as 10 e 2 horas. As posies onde as margens das plpebras cruzam o limbo superior e inferior devem ser registradas em um diagrama da Histria clnica.
12.2.2- DIMETRO CORNEANO til como guia para a seleo do dimetro total da lente. Figura- Medida de DHVI Como a periferia corneana difcil de ser visualizada, o dimetro horizontal visvel da ris usado como guia para o dimetro corneano. O DHVI pode ser medido usando uma rgua milimetrada manual ou utilizando o retculo graduado da lmpada de fenda. 12.2.3- CARACTERSTICAS DA PLPEBRA
A abertura interpalpebral pode ser medida com a rgua milimetrada. Este valor usado para determinar o dimetro total ideal para o paciente. Quando a abertura palpebral significativamente menor que a mdia, o dimetro total da lente dever tambm ser reduzido. Esta indicao somente um guia j que devemos levar em conta outros parmetros. O tnus da plpebra superior pode ser avaliado quando a evertemos para exame. Este dado pode receber as graduaes de: flcido, mdio ou tenso. Se as plpebras so soltas ou flcidas, devemos selecionar um dimetro maior, para proporcionar um posicionamento ideal. Quando as plpebras so tensas, o dimetro total da lente muitas vezes deve ser reduzido. Uma reduo de dimetro tambm pode ser necessria se as caractersticas da adaptao dinmica forem insatisfatrias. 12.2.4- DIMETRO PUPILAR O dimetro pupilar deve ser medido em condies de iluminao brilhante, normal e tnue. O dimetro da pupila dilatada importante para a seleo de um DZOP
apropriado (Dimetro da Zona ptica Posterior). Quando a zona ptica muito pequena pode acarretar um significativo desconforto visual. 12.2.5- REFRAO importante obter uma refrao precisa quando se adapta LC RGP. A relao entre refrao, topografia corneana e AV indicar o tipo de lente que melhor se adaptar no paciente. Tipicamente as lentes de poder positivo devero ser at 0,5 mm maiores que a mdia para ajudar a manter uma boa centralizao. 12.2.6- AVALIAO DA PELCULA LACRIMAL TESTE DE SCHIRMER BUT (TEMPO DE QUEBRA DO FILME LACRIMAL) FIO VERMELHO DE FENOL ROSA BENGALA AVALIAO DA CAMADA LIPDICA A- TESTE DE SCHIRMER O teste realizado com tiras estreis padronizadas para o uso diagnstico, constitudas de papel de filtro Whatman no. 41 cortadas em tiras de 5 mm x 35 mm.
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Sua ponta distal arredondada e apresenta a cerca de 0,5 cm de distncia da mesma um entalhe lateral. a partir deste entalhe que inicia uma escala milimtrica que vai de 0 a 35 mm. As tiras para o teste de Schirmer so de uso nico. O contedo estril se a embalagem permanecer fechada e no for danificada.
O paciente dever ser informado de que o Teste de Schirmer um teste indolor, embora levemente irritante ao olho e que ser realizado para medir a quantidade de lgrima produzida para lubrificar os olhos. O paciente deve estar sentado numa cadeira de exame, em sala com iluminao indireta e com a cabea apoiada no encosto da cadeira. O teste padro de Schirmer I dever ser realizado antes da instilao tpica de medicamentos ou manipulao da plpebra. Um excesso de umidade na margem plpebra dever ser seco com um cotonete estril. Anestsico tpico no deve ser usado para realizar o Teste de Schirmer I. Cuidar para que a tira seja dobrada, inserida no frnix conjuntival inferior, posicionada a um tero de distncia do cantus lateral e para que no toque a crnea. Casa haja toque poder ocorrer um aumento do lacrimejamento reflexo e dor. Dobrar a ponta distal da tira teste no corte (aproximadamente 120 ) antes de abrir o envelope estril. Cortar o envelope pelo final para evitar contaminao das tiras. Tcnicas do teste: - Pedir para o paciente olhar para um ponto distante acima da linha do horizonte e puxar a plpebra inferior para baixo. - Com a tira j dobrada, inserir no frnice conjuntival inferior, posicionando-a a um tero de distncia do cantus lateral. - No tocar a crnea, pois poder ocorrer um aumento do lacrimejamento reflexo e dor. - Certificar-se novamente de que a margem da plpebra foi seca com um cotonete. Anotar o tempo e manter a iluminao indireta da sala para um conforto maior. - No estimular o paciente a contrair a plpebra. Aps 5 minutos retirar as tiras. Mea usando a escala milimetrada. - Vrias medidas devero ser feitas durante as prximas consultas e dever ser feita uma mdia para avaliar a preciso do teste.
SCHIRMER I (AVALIAO DO LACRIMEJAMENTO REFLEXO E BASAL)
TESTE DE SCHIRMER II A verso deste teste foi desenvolvida por Lester Jones, MD, numa tentativa de avaliar o lacrimejamento reflexo. A tira inserida da mesma maneira. A mucosa nasal ento irritada cuidadosamente com a ponta de um cotonete para provocar o reflexo do lacrimejamento. Se aps 5 minutos a tira mostrar menos que 10 mm de umidade, o
paciente considerado incapaz de produzir reflexo lacrimal. Se mostrar mais de 10 mm de umidade, o paciente demonstra reflexo adequado de lacrimejamento com um estmulo adequado de irritao. A secreo bsica descrita pode ser determinada anestesiando o olho e secando o frnice conjuntival inferior antes da insero da tira de Schirmer. Ao fazer um diagnstico de Olho Seco ou de aprovar o uso de LC prudente considerar os resultados da tira de Schirmer e outros parmetros como, por exemplo :Exame Clnico e Histrico, Colorao Rosa Bengala , medidas da Concentrao de Lactoferrina . Avaliao dos resultados do teste Schirmer I Uma medida maior de 10 mm (comprimento da rea mida) em cada olho considerada um padro normal para produo de lgrima. Acima de 40 anos valores normais podem variar entre 10 e 15 mm. Se realizado cuidadosamente, o teste muito til para revelar um decrscimo da produo de lgrima que pode ser a causa de muitas reclamaes oculares, como, por exemplo: secura, sensao de corpo estranho, ardor ou mesmo de gros de areia nos olhos. O teste deve ser realizado quando existem as reclamaes acima citadas e antes das cirurgias de transplante de crnea ou de catarata. O paciente que apresenta lacrimejamento pode ter uma disfuno lacrimal. Se a poro mida da tira no puder ser facilmente visualizada, segurar a tira contra a luz. Usar a tira com a angulao da ponta distal correta para cada olho diminui significativamente a margem de erro. Valores no considerados normais Pacientes com olho seco podem ter tanto valores baixos, isto , menores que 5 mm / 5 minutos ou valores altos, o que mostra uma condio Pseudo-epfora. Epfora pode ser um sintoma de olho seco. Ao umedecer a tira inteira, e, sobretudo se esse valor for excessivamente diferente da do olho conta-lateral, dever se fazer outra investigao, outros testes para
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Olho Seco, para verificar o fluxo de lgrima. Ex: Teste de Corante Jones. B- BREAK UP TIME (TEMPO DE ROMPIMENTO DA PELCULA LACRIMAL) BUT Para realizar esta prova utilizamos Fluorescena . A Fluorescena, conhecida como Uranin, foi usada pela primeira vez por Pfluger em 1882 e Starub em 1888 para detectar defeitos epiteliais (Person 1984). Quando se instila fluorescena, ela penetra nas camadas profundas do Epitlio que tenham alguma abraso ou defeito e tambm no espao sub-epitelial ou o Estroma anterior. Geralmente qualquer rompimento da membrana celular resulta em difuso de fluorescena dentro da clula. Contrariamente a estudos anteriores, trabalhos recentes indicam que a Fluorescena pode penetrar clulas intactas (Wilson e al. 19950). Alguns materiais de lentes de contato possuem filtro UV, o que pode afetar os padres de fluorescncia observados. O BUT um exame para medir a estabilidade da pelcula lacrimal, isto , o tempo, em segundos at aparecer o primeiro rompimento (uma mancha escura) aps um piscar completo. A Fluorescena instilada e se observa a pelcula lacrimal com a lmpada de fenda. Utiliza-se o filtro Wratten No.47 ou equivalente como filtro excitador sobre a fonte luminosa e um filtro Wratten no .12 ou equivalente como barreira (amarelo) sobre o sistema de observao . Pede-se que o paciente d uma piscada completa e pare. Neste momento comea a ser medido o tempo at que aparea a primeira mancha escura indicando o rompimento da pelcula lacrimal. Os valores mdios so de 10 a 40 segundos. possvel encontrar valores mais altos.Tempos abaixo de 10 segundos so considerados anormais. BUT NO INVASIVO Podemos utilizar a iluminao difusa da Lmpada de Fenda ou o Tearscope, que utiliza uma luz fria permitindo uma avaliao mais real do BUTNI .O Tempo de Afinamento da Lgrima (TAL) medido usando-se o Ceratmetro em lugar da Lmpada de fenda ou do Tearscope . Depois
do piscar observam-se as miras do ceratmetro e o tempo em que aparecem as primeiras alteraes nas miras. Qualquer alterao na imagem atribuda a alteraes na pelcula lacrimal. Tempos menores de BUTNI foram reportados e sugerem uma grande sensibilidade a alteraes na pelcula lacrimal. C- ROSA BENGALA A RB um derivado da fluorescena (Hopkins 1988). Sua cor vermelho prpura e ela tinge clulas mortas e muco.Trabalhos recentes (Feenstra e Tseud 1992) mostraram que tambm tinge clulas epiteliais pobremente protegidas ou no protegidas pela pelcula lacrimal .A Rosa Bengala tambm tinge a pele das plpebras e da face. Ela tem sido utilizada como ferramenta de diagnstico na Ceratoconjuntivite Seca. D- FIO VERMELHO DE FENOL Mtodo desenvolvido por Hamano em 1982. Trata-se de um fio especial de algodo impregnado de fenol vermelho. O fenol vermelho sensvel s alteraes no pH e muda da cor amarela para vermelha num pH mdio de 6.6 a 8.2. Quando entra em contato com as lgrimas, o amarelo, cor cida, muda para a cor base vermelha. O fio mede 70 mm e colocado da mesma maneira que no teste de Schirmer.O paciente instrudo para que olhe para frente e pisque normalmente. O teste dura 15 segundos. O fio removido e se mede o comprimento do fio que mudou de cor incluindo a parte que esteve em contato com a conjuntiva palpebral. Os resultados so interpretados da seguinte forma: Menor que 9 mm maior risco de Ceratite Pontilhada Superficial, Eroses corneanas, etc, com o uso de lentes de contato. Maior que 15 mm: menor risco do que citado anteriormente. 13 - CANDIDATOS PARA LENTES DE CONTATO RGIDAS GS PERMEVEIS Primeira adaptao. Problemas com lentes tricas hidroflicas. Pacientes que danificam lentes hidroflicas com freqncia. Pacientes com problemas de alergias.
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Usurios de lentes de contato hidroflicas com problema de CPG (Conjuntivite Papilar Gigante). Usurios de lentes de contato hidroflicas com excesso de depsitos. Pacientes com demanda elevada de agudeza visual. Pacientes ps cirrgicos. Pacientes com ectasia corneana (Ceratocone) Pacientes ps-traumas. Crianas. Pacientes que necessitam de insero e remoo fcil. Pacientes que desejam manuteno e cuidados fceis.
14- TERMINOLOGIA E CARACTERSTICAS DAS LENTES DE CONTATO
RPP RPP RZOP DT DZPP DZOP
14-1- PARMETROS DAS LENTES DE CONTATO ABREVIAO PARMETRO RZOP DZOP RPP
RAIO DA ZONA PTICA POSTERIOR DIMETRO DA ZONA PTICA POSTERIOR RAIO PERIFRICO
POSTERIOR DZPP DIMETRO DA ZONA PERIFRICA POSTERIOR DIMETRO TOTAL DIMETRO DA ZONA PTICA ANTERIOR
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DT DZOA
PARTES DA LC
CURVA PERIFRICA indicam se h duas . curvas perifricas : curva Perifrica Intermediria ou Secundria e chama de Curva Perifrica posterior a curva mais perifrica . Tambm denominam a ambas CPP: Curva Perifrica Posterior DT = DL:DIMETRO DA LENTE
Borde
Blending (Unin de
Curvas
DZOA Cara Anterior Cara Posterior
SINNIMOS RZOP = RZO : RAIO = CB: RAIO DA DA ZONA CURVA BASE POSTERIOR DZOP=DZO : DIMETRO DA ZONA PTICA RPP=RCP : RAIO DA Obs: alguns autores
As lentes de contato rgidas e as gs permeveis podem ser classificadas de duas formas: A - SEGUNDO O TIPO FSICO DE CONSTRUO DA LENTE. BSEGUNDO A FILOSOFIA DE ADAPTAO (RELAO ENTRE O OLHO E A LENTE). Se utilizarmos primeira classificao, consideramos unicamente o DESENHO da lente de contato e fazemos
diviso de acordo com o nmero de curvas na parte cncava da lente: Lente Tri curva
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RPP RPP RZO
- MONOCURVA: Uma s curva - BICURVAS: Duas curvas, a da RZOP e uma da RPP. Tambm so chamadas ESFRICAS.
Bordas
RCP
Cara Anterior
Cara Posterior
- TRICURVAS: Se adicionarmos uma RPP a uma lente Bi curva teremos uma lente Tri curva. - MULTICURVAS - ASFRICAS - TRICAS - CURVAS INVERTIDAS. As quatro ltimas so as mais usadas. Existe tambm, uma classificao pelo desenho da face anterior da lente: - MONOFOCAL: SIMPLES, LENTICULAR, CN (Corte Negativo), CORTE DUPLO LENTICULAR (CNN). - BIFOCAL: VISO ALTERNANTE, PERCEPO SIMULTNEA.
A Face anterior corresponde superfcie externa da lente. Chamada tambm esta face de Superfcie de poder diptrico. Ela est em contato direto com a conjuntiva palpebral e sujeita s foras mecnicas das plpebras. O desenho SIMPLES tem basicamente uma s curva na face anterior, que determina o poder diptrico da lente. A combinao da Curva Base com um Dimetro especfico gera uma espessura na borda que deve ser a mnima que, porm permita rigidez necessria e um bom desenho. POSITIVO SIMPLES uma lente Menisco de poder positivo que tem maior espessura no centro que nas bordas.Conforme o dimetro e o poder diptrico, sofre um afinamento progressivo at a periferia, formando com a superfcie anterior e posterior uma borda aguda ou convergente. O padro de espessura de bordas depende do dimetro, mas em todos os casos a borda ser sempre aguda.Este design aplicado em adaptaes que no permitam a reteno da plpebra superior (que seria o tipo de adaptao ideal) ou quando a plpebra, por flacidez, no consegue a reteno da lente. Devemos determinar cuidadosamente a espessura perifrica, pois, se ela for muito fina, a lente pode se quebrar facilmente e fica mais difcil a sua colocao e retirada. As lentes de poderes diptricos baixos, at +3,00, so desenhadas com espessura de borda prxima de 0,12 mm e dimetros menores que 9.4 para que se consiga espessuras centrais mnimas. Comportam-se como MICROLENTES e devem ser adaptadas com AJUSTE moderado para se obter uma Centralizao interpalpebral (Ver mais adiante Filosofia de Adaptao). Este tipo de adaptao se denomina INTERPALPEBRAL porque a lente no fica retida pela plpebra superior. As lentes de poderes diptricos mdios at +8,00 e com a mesma espessura de borda de 0,12 mm apresentam uma grande espessura central, o que aumenta o seu peso de forma significativa. A centralizao sobre a crnea fica mais difcil e o movimento excessivo faz com que sejam pouco toleradas. Os melhores casos so aqueles em que contamos com uma abertura palpebral pequena, o que controla
melhor o deslocamento da lente. Essas lentes precisam ser fabricadas de material com permeabilidade alta ao oxignio, para no interferirem com o metabolismo corneano. As lentes NEGATIVAS SIMPLES so mais versteis e mais utilizadas. So chamadas de Menisco divergente e tm uma superfcie nica na face anterior. Sua espessura de borda maior que a espessura central. As LENTICULARES possuem duas curvas diferentes na face anterior: uma curvatura central, lentcula, zona ptica ou zona do poder diptrico e uma zona concntrica zona ptica chamada tambm zona ou seco diametral ou zona perilenticular. Isto permite o controle e programao da espessura na seco diametral, independente do dimetro e do valor refrativo, permitindo tambm a determinao do valor da pendente e da forma da borda (a borda ideal a arredondada). Esses detalhes resultam em lentes mais finas e de peso muito menor que uma lente Simples de igual poder diptrico. Sua maior vantagem, maior que a reduo do peso, a possibilidade de ser aplicada em qualquer poder diptrico, entre 2,50 a qualquer lente positiva, um pendente na seco diametral que gere borda divergente, com espessura tal que permita a adaptao ideal com RETENO DA PLPEBRA SUPERIOR. Existem Lenticulares PositivoNegativo (utilizado em poderes diptricos positivos), Negativo-Negativo (utilizado em poderes diptricos negativos baixos), Corte Negativo (em poderes diptricos negativos mdios) e Duplo Negativo (em poderes diptricos negativos altos).
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FIGURA - Uma lente RGP que se desloca inferiormente pode ter o seu posicionamento melhorado se usarmos um Menisco negativo. Se a combinao de interao da plpebra e fora de gravidade produzir movimento excessivo e descentrao inferior, pode-se incorporar no desenho da periferia da superfcie anterior um Menisco negativo para utilizar a plpebra superior como um elevador da lente. Neste caso o piscar vai levantar a lente em vez de desloc-la para baixo. O desenho BIFOCAL ser tratado mais frente em Adaptaes para Presbiopia. A SEGUNDA classificao de acordo com a FILOSOFIA DE ADAPTAO se divide em Adaptao por Paralelismo, Aplanamento e Ajuste (Ver Figura). As lentes de contato rgidas e as RGP criam uma lente ou menisco lacrimal entre sua superfcie posterior e a superfcie anterior da crnea, o que no sucede com as lentes hidroflicas. O poder diptrico do menisco lacrimal sob a LC determinado pela relao entre a Curva base da lente e a Curva Corneana (leituras ceratomtricas). Se a Curva Base da lente for mais curva que a ceratometria (tendo em conta o meridiano mais plano da ceratometria ou Curva K) ento o menisco lacrimal ter um poder positivo . Esta Filosofia de Adaptao se denomina por Ajuste (Curva base mais apertada que K). Se a curva base da lente for mais plana que a ceratometria (levando em conta o meridiano mais plano da ceratometria ou Curva K) ento o menisco lacrimal ter um poder negativo. Esta Filosofia de Adaptao se denomina por APLANAMENTO (Curva base mais plana que K). Se a Curva Base da lente for igual a ceratometria (levando em conta o meridiano mais plano da ceratometria ou Curva K), ento o menisco lacrimal no ter nenhum valor diptrico . Esta filosofia de Adaptao se denomina por PARALELISMO (Curva base igual a K). O menisco lacrimal ser parte do poder total do sistema lente de contato menisco no olho.
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CAPITULO III
15- ASTIGMATISMO RESIDUAL
O Astigmatismo residual o poder cilndrico que permanece sem correo quando uma lente de contato adaptada. Quando o astigmatismo corneano (ceratomtrico) igual ao astigmatismo encontrado na refrao subjetiva (em poder e eixo) o Menisco Lacrimal criado sob a lente rgida de DESENHO ESFRICO (CB esfrica) pode neutralizar a maior parte deste astigmatismo.Isso significa que quase sempre podemos utilizar lentes de desenho esfrico e evitar as lentes tricas RGP. Isto no acontece com as lentes de contato Hidroflicas j que elas se amoldam crnea e adquirem o seu perfil. Portanto, o Menisco Lacrimal que se forma sob a lente hidroflica tem poder diptrico zero.
Fisiologia da adaptao
Se a Refrao Subjetiva do paciente for maior ou igual a 4,00 di esfricas, devemos compensar a Distncia ao Vrtice (DV). EXEMPLO 1 o Ceratometria 42.50 / 42.75 a 0. K=42.50 DV =12 mm refrao = -3,00 di esf Lente de CB 43.00, portanto adaptada AJUSTADA acima de K (42.50), forma um Menisco Lacrimal positivo (+ 0,50. Esse valor deve ser considerado no poder final da lente). Se a refrao for 3,00 di e devemos compensar o Menisco lacrimal de + 0,50, o poder final da lente ser 3,50 di. EXEMPLO 2 o K= Ceratometria 43.00 / 43.50 a 0 . 43.00 DV = 12 mm Refrao = - 3,00 di esf Lente de CB 42.00 adaptada, portanto mais PLANA que K (43.00), forma um Menisco Lacrimal negativo (-1,00) .Assim o poder final da lente ser 2.00 di. EXEMPLO 3 o Ceratometria 40.50 /41.50 a 0 . K= 40.50 DV = 12 mm Refrao = + 3,75 di esf. Lente de CB 41.25 adaptada AJUSTADA, mais apertada que K (40.50), forma um Menisco Lacrimal positivo (+ 0,75) . No preciso calcular a DV porque a Refrao menor que 4,00 di. O poder diptrico da lente ser ento + 3,00 di.
SAGITA (PROFUNDIDADE SAGITAL) :
Figura RZOP igual, Dimetro diferente. Azul: dimetro menor, logo Sagita menor. Negro : dimetro maior, logo Profundidade sagital maior. Para mudar a adaptao de uma lente : Podemos manter o dimetro e mudar a Profundidade sagital alterando a RZOP (Raio da Zona ptica perifrica). Podemos mudar o dimetro e a RZOP de modo a que Profundidade sagital no mude . Podemos alterar o Dimetro e assim , a Profundidade sagital.
Aumentando a Profundidade sagital , independentemente do dimetro , a adaptao fica mais justa . Ao reduzir a Profundidade sagital , independente do Dimetro, a adaptao fica mais PLANA. Aumentar a profundidade sagital AJUSTA a adaptao , reduzir a Profundidade sagital APLANA A ADAPTAO (reduo da Sagita). Aumentar o dimetro da lente AJUSTA a adaptao (aumento da Sagita). Se compararmos uma lente com Curva base Asfrica com uma de Curva base Esfrica , de igual RZOP e igual dimetro , a lente Asfrica ficar mais plana por ter menor Profundidade sagital (em virtude do seu desenho). 16.2- PODER DIPTRICO DA LENTE POSITIVO-NEGATIVA
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Quando existe a possibilidade de que a lente descentre (poder diptrico positivo alto: gravidade e interao da plpebra ; poder negativo alto: interao da plpebra e um pouco de gravidade), pode ser necessrio aumentar o dimetro total para conseguir um DZOP maior. Isto para assegurar que uma rea til da zona ptica cubra a pupila . 16.3- PODER DIPTRICO Para assegurar o melhor rendimento visual possvel, o DZOP dever ser suficientemente grande para cobrir a pupila em condies de iluminao normal e tnue . Embora seja difcil determinar de forma precisa o dimetro pupilar em condies variadas de iluminao , ele dever ser medido . O DZOP dever ser maior que o dimetro pupilar cerca de 1 mm. A centralizao da lente tambm ser um fator na determinao do DZOP . Uma lente que descentre na crnea e que tenha um DZOP muito pequeno pode causar problemas visuais . A topografia corneana tambm tem influncia na escolha do DZOP. Crneas mais curvas : escolha um DZOP menor . Crneas mais planas : escolha um DZOP maior . 16.3- RZOP: CURVA BASE A topografia corneana facilitar a seleo da RZOP. Esta medida est relacionada com o raio da curvatura corneana mais plana (Curva K) sendo geralmente + / - 0.10 mm deste valor. Um nmero de fatores ditaro a convenincia do RZOP escolhido : Toricidade corneana . RZOP Caractersticas dinmicas da adaptao . A avaliao das caractersticas da adaptao determina a RZOP a ser indicada para o paciente. . 16.4- ESPESSURA A espessura da lente determinada basicamente por : - Rigidez do material da lente : As lentes fabricadas de materiais menos rgidos
CAPITULO II
16- SELEO DOS PARMETROS DA LENTE DE PROVA - RGP
16.1- DIMETRO TOTAL DA LENTE : O dimetro total da lente pode ser selecionado com base no dimetro corneano. Este avaliado clinicamente medindo-se o dimetro horizontal visvel da ris , DHVI. Como regra geral , o dimetro total da lente ser 2.5mm menor que o DHVI. Quando o dimetro corneano pequeno (< 11 mm), tanto o DZOP como o dimetro total da lente podem ser diminudos para proporcionar as melhores caractersticas possveis de adaptao esttica e dinmica . EXEMPLO DHVI:12 mm DL:12 2.5 mm = 9.5 mm Usualmente escolhemos uma lente RGP para a prova inicial .O dimetro deste tipo de lente aproximadamente 2 mm menor que o DHVI. importante lembrar tambm que quando se escolhe o dimetro da lente, a posio das plpebras tambm deve influir na seleo e no somente o DHVI.
precisam ser mais espessas ao ser adaptadas sobre uma crnea astigmtica para evitar a flexo . - Permeabilidade : como alguns materiais altamente permeveis so mais flexveis , pode ser preciso aumentar a espessura da lente (se compararmos com materiais menos permeveis). 16.5- PERMEABILIDADE - MATERIAL DA LENTE As lentes de contato RGP de uso dirio precisam ter um DK moderado com uma espessura central mdia .Para pacientes com erros refrativos altos (mais de + / - 5.00 di) se escolhe um material de DK mais alto, para poder aumentar a passagem de oxignio atravs da lente . Isso ajuda a compensar o aumento da espessura da lente. Os materiais RGP de alto e mdio DK podem sofrer deformaes pelo uso e manipulao pelo paciente .Isto pode ser evitado se a lente tiver uma espessura central maior , porm sempre considerando a passagem de oxignio para a crnea . Sobre crneas tricas a lente ir fletir mais durante o piscar , o que provocar uma ligeira deformao . Deveremos ento aumentar a espessura central da lente para compensar esta tendncia. A qualidade da lgrima muito importante para a escolha do material: o ngulo da umectao do material determina como a lente se deixar umedecer pela lgrima. Para pacientes com problemas de lgrima como, por exemplo, excessos de lipdios, devem escolher um material com ngulo de umectao baixo. Todas estas caractersticas : material ngulo de umectao , DK , dureza , ndice de refrao , etc, so especficos de cada fabricante.
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No teste, uma lente em posio alta suspensa pela plpebra propicia a adaptao ideal . 17.2- MOVIMENTO BASCULHANTE DA LENTE Permite a troca lacrimal com o piscar, renova a fonte de oxignio para a manuteno do metabolismo normal e a integridade fisiolgica da crnea. 17.3- CONTROLE DE DESLOCAMENTO COM O PISCAR fundamental manter a integridade anatmica da crnea. O deslocamento excessivo produz desepitelizao corneana permanente, com o risco que isso acarreta. possvel obter os trs pontos anteriores quando observamos cuidadosa e analiticamente os parmetros de: Curva Base, Dimetro, Espessura de borda, CPP, DZOP, etc. O DESENHO de uma lente de contato deve ser especfico. ADAPTAO DE LENTES ESFRICAS O adaptador pode seguir as orientaes fornecidas pelo fabricante, embora elas no levem em conta todos os parmetros.A lente de teste ser um guia. A determinao final ser tomada com base no que for observado no Fluorograma. Para auxiliar a considerao destas variveis: ADAPTAO EM CRNEAS PLANAS (< 42.25) Astigmatismo Corneano < 0 a 1.00 di : Curva base : Ajustar 0,25 sobre K (K + 0.25 di) Astigmatismo Corneano de 1.25 a 1.75 di : Curva Base: Ajustar 0.50 sobre K (K + 0.50) Astigmatismo Corneano de 2.00 a 2.50 di : Curva Base : Ajustar 0.50 ou 0.75 sobre K (K +0.50 ou K + 0.75) Astigmatismo Corneano > que 2.50 di: Considerar clculo para CB Trica . ADAPTAO EM CRNEAS MDIAS (42.25 A 44.75 di) Astigmatismo Corneano < 0 a 1.00 di Curva Base : Paralela a K Astigmatismo Corneano de 1.25 a 1.75 di Curva Base : Ajustar 0.25 sobre K Astigmatismo Corneano de 2.00 a 2.50 di Curva Base : Ajustar 0.25 a 0.50 sobre K Astigmatismo Corneano > que 2.50 di Curva Base : Considerar clculos para CB
17-
PRINCPIOS
BSICOS
DA
ADAPTAO
17.1- LENTE SUSPENSA (RETENO SUPERIOR). EM POSIO ALTA, PELA PLPEBRA PELA PLPEBRA
Asfrica ou Trica . ADAPTAO EM CRNEAS DE CERATOMETRIA MAIS ALTA (44.75 DI) Astigmatismo Corneano, 0 a 1.00 di Curva Base: 0.25 mais plana que K Astigmatismo Corneano de 1.25 a 1.75 di Curva Base: Paralela a K Astigmatismo Corneano de 2.00 a 2.50 di Curva Base : Ajustar 0.25 sobre K Astigmatismo Corneano > de 2.50 di :Considerar clculos para CB Asfrica . Em ASTIGMATISMOS CONTRA A REGRA, devemos ajustar a CB 0.50 di sobre os clculos anteriores nas crneas de ceratometria baixa e 0.25 di nas crneas de medidas mdias. Para lentes de ADAPTAO INTERPALPEBRAL devemos considerar as caractersticas palpebrais presentes. O clculo da CB ser 0.50 a 1.00 di mais curva que as indicaes anteriores , pois os dimetros sero 0.2 a 0.4 mm menores que em Centralizao superior . DEVEMO SEMPRE CONSIDERAR O MENISCO LACRIMAL AO CALCULAR O PODER DIPTRICO DA LENTE .
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compreendidos entre 7.8 com variao de 0.3mm. DEVEMOS SEMPRE LEVAR EM CONTA O MENISCO LACRIMAL FORMADO AO CALCULAR O PODE RDIPTRICO DA LENTE DE CONTATO.
19-
ADAPTAO
DE
LENTES
TRICAS
As lentes Tricas podem ser : Tricas Internas , Tricas Externas ou Bitricas .
20- LENTES DE CONTATO DE CURVAS INVERTIDAS

Geralmente so adaptadas em pacientes ps cirurgias refrativas ou ps ceratoplastia , nos quais devemos levar em conta a topografia corneana para , por tentativa e erro , decidir a lente final . ALTA RX ........................................ALTO DK ALTO Cil. CORNEANO... DK ALTO /MDIO RX MDIA E BAIXA.......... DK MDIO/ALTO CPG .................................. DK MDIO/ALTO OLHO SECO ....................................... DK RESSECAMENTO MDIO CILNDRO CORNEANO ............... DK ALTO BAIXO / DK MDIO Uma vez escolhida a lente de prova , faremos a verificao dos parmetros da lente.
18-
ADAPTAO
DE
LENTES
ASFRICAS
As lentes de CB asfrica podem ser utilizadas em pacientes sem astigmatismo corneano e com leituras K altas , porque sua excentricidade corneana alta e as lentes de CB esfrica ,mesmo sendo adaptadas mais planas ou paralelas a K, do Fluorograma de Ajuste (pela maior profundidade sagital se comparadas as asfricas). Com leituras K muito planas (< 40.00 di) desnecessrio utilizar as asfricas , pois a profundidade sagital pode ser praticamente a mesma que em uma esfrica. A maioria dos casos com plpebras normais se adapta com dimetros de 9.8mm ou +/- 0.3mm , conforme a posio da plpebra superior, abertura palpebral , DHVI e seguindo os clculos apresentados para lentes esfricas . As curvas perifricas (CPP), quando usamos dimetros maiores , so mais amplas , sendo, em geral de 1.0 a mais ou menos 0.2 mm. Pela mesma razo os DZOP mais comuns para lenticulares esto
21-
VERIFICAO DE LENTES
DOS DE
PARMETROS
CONTATO RGIDAS
Conferimos a Curva base da lente com : 1. Radioscpio 2. Ceratmetro 3. Deflectmetro de franjas de Moir Conferindo o poder diptrico no lensmetro : Poder do Vrtice Posterior . Conferimos o Dimetro da lente com: 1. Rgua V 2. Lupa com aumento de 10 X 3. Ampliador de projeo com calibradores eletrnicos
Verificamos a espessura da lente de contato com: 1. Calibrador de espessura (Espessmetro) 21.1 ADAPTAO DA LENTE DE PROVA As mos e a lente devero estar bem lavados . Se for destro, colocar a lente no dedo indicador da mo direita.Com o dedo mdio da mo direita baixa a plpebra inferior e com a mo esquerda fixar a plpebra superior, desde a borda interna .Deve-se usar firmeza, pois o paciente tentar fechar o olho ao ver a aproximao da lente . O paciente deve estar mirando em posio primria , com o olho contra lateral aberto. Usar uma soluo umidificante moderadamente viscosa e pedir ao paciente para olhar para baixo com os olhos fechados . Manter os olhos fechados cerca de 5 a 10 segundos para permitir que a soluo umidificante e a pelcula lacrimal se misturem. Isto minimiza o risco de deslocamento da lente devido ao piscar excessivo aps a colocao. Aps abrir os olhos, a adaptao da lente estimulada se o paciente mantm a mirada para baixo em condies de iluminao fraca e pisca to suavemente quanto possvel. Se a lente descentrar por algum motivo , centralize-a fazendo o paciente olhar para o lado oposto ao local onde a lente se encontra e , suavemente , com ajuda das plpebras , que sero movimentadas com os dedos do examinador, tratar de centralizar a lente . Quando a lente estiver prxima crnea , mandar o paciente olhar para frente . O paciente deve evitar olhar em posio primria ou superior durante os poucos minutos iniciais do uso das lentes . Aps a colocao da lente de teste e do paciente ter chegado a um nvel de adaptao aceitvel poderemos avaliar a adaptao . Este tempo costuma ser 30 minutos . Avaliaremos a Acuidade Visual do paciente com a lente de teste em viso para longe e para perto. Faremos a Sobrerefrao e Sobre-subjetivo. Medimos a Acuidade Visual novamente na viso de Longe e Perto se necessrio. Exerccios 3
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1. Como pode se classificar as Lentes Tricas? a) Tricas internas, tricas externas e tricas e tricas extras b) Tricas internas, tricas extras e bitricas c) Tricas internas, tricas externas e bitricas d) Tricas internas, tricas invertidas, trica extra e) Todas as afirmaes so corretas. 2. Relacione a 1 coluna de acordo com 2. a) b) c) d) Ceratmetro ( ) DK mdio Lensmetro ( ) DK alto mdio Alto cil. Corneano ( ) Cil. Corneano Olho seco ( ) Curvas (ressecamento) corneana e) DK alto DK mdio ( ) Medir poder . dioptrico 3. Para fazer a avaliao da acuidade visual e sobre refrao, o paciente tem que: a) Estar com a lente de teste no mnimo 30min. e s olhando para frente. b) Estar com a lente de teste no mnimo 30min. e s olhando para baixo. c) Estar com a lente de teste no mnimo 10min. e s olhando para frente. d) Estar com a lente de teste no mnimo 10min. e s olhando para baixo. e) Estar com a lente de teste no mnimo 30min. e podendo olhar para frente ou cima. 4. As afirmaes abaixo so sintomas de lentes frouxas. I Viso que piora ao piscar II Centralizao inadequada III Muito movimento ao piscar IV Entrada e sada de bolhas de ar entre L.C e a crnea. a) b) c) d) e) somente I e II esto corretas I, II, III esto corretas Somente a IV esto erradas Somente II e a III esto erradas Todas esto corretas
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5. Cite vantagens de L.C rgidas na adaptao? R............................................................... .................................................................. .................................................................. .................................................................. 6. Quais so as vantagens e desvantagens das L.C.R.G.P? R............................................................... .................................................................. .................................................................. .................................................................. 7. Para fazermos a seleo L.C.R.G.P temos que saber: da
CAPITULO IV
21.1.1- FLUOROGRAMA AVALIAO DA ADAPTAO DINMICA E ESTTICA EM LENTES DE CONTATO RGIDAS A - DINMICA Os aspectos dinmicos da adaptao so observados com o olho em posio primria de mirada e piscar normal .Podemos fazer a observao com lmpada de Burton ou lmpada de fenda (iluminao difusa, filtrada). Podemos pedir para o paciente mudar a direo da mirada para termos uma melhor compreenso da natureza da adaptao dinmica. Devemos considerar a QUANTIDADE , TIPO, VELOCIDADE e DIREO do movimento de uma lente RGP: Aps o piscar Meridiano vertical Observao da borda inferior da lente Registro em mm A qualidade da movimentao uma das consideraes mais importantes para julgar a adaptao das lentes RGP. A ao das plpebras comea quando acontece o piscar. Os componentes listados devem ser avaliados: Quantidade Tipo Velocidade Direo - QUANTIDADE A ao da plpebra superior far com que a lente se movimente. As 3 fases do movimento da lente so: Com o movimento da plpebra para baixo Com o movimento da plpebra par cima Movimento de recentragem aps o piscar Os dois primeiros so difceis, seno impossveis, de serem medidos devido velocidade e cobertura da lente. O movimento que pode ser mais facilmente medido a recentragem da lente aps o piscar. Esta medida deve avaliar o ponto mais alto na crnea que a borda inferior da lente
a) Dimetro da crnea, DHVI e D b) Menisco lacrimal, DHVI e posio alta c) Dimetro da crnea, menisco lacrimal e rotao d) DHVI, DHVP, rotao. e) N.R.C 8. Relacione as colunas: a) b) c) d) e) Curva base ( ) 49.00 51.00 x 90 K ( ) 44.00 49.00 x 90 Curvas mdias ( ) Menor curva Ceratometria alta ( ) R.Z.O.P Ast. Contra regra ( ) 42.00 43.00
9. Em astigmatismo contra regra, como devemos ajustar? a) C.B 0.50 Dpt a 0.25 Dpt mais plana que K b) C.B 0.50 a 1.00 Dpt mais plana que K c) C.B 2.00 a 2.50 Dpt mais plana que K d) A e C corretas e) A e B corretas
10. Como devemos adaptar uma L.C R.G.P esfrica? R............................................................... .................................................................. ..................................................................
alcanou na abertura do olho bem como determinar a movimentao da lente para retornar a sua posio de repouso. - TIPO O tipo de movimento observado usualmente um indicador da relao da adaptao entre a superfcie posterior da lente e a crnea. A lente dever apresentar um movimento suave na superfcie corneana com e aps cada piscada.Este movimento optimiza a comodidade e a estabilidade da viso. Um movimento suave usualmente associado a um padro de adaptao prximo do alinhamento (paralelismo). Se a lente estiver adaptada com um toque corneano central, ela estar propensa a girar em torno do pice corneano de uma posio superior a uma inferior. Como o raio de curvatura central mais plano que o pice corneano, o caminho de resistncia mnima para que a lente se mova est em torno do pice . Isto pode ser tanto no lado nasal como no temporal. Se houver maior toricidade corneana, a estabilidade da lente e sua movimentao podem ser mais errticas. A lente ento dever ser adaptada ligeiramente ajustada para melhorar a estabilidade. O movimento pode ser limitado a um pequeno balanceio em torno do meridiano mais plano. Um tipo de adaptao chamado Reteno da plpebra superior ocorre quando a plpebra superior retm a lente em posio superior sobre a crnea entre as piscadas. Com cada piscada a lente se movimenta como se estivesse firmemente retida pela plpebra.Quando o olho est totalmente aberto depois de cada piscada, a lente mostra um pequeno movimento aps o piscar. A interao piscar-lente pode ser, em algumas adaptaes, o suficiente para fazer com que a lente se movimente em duas fases distintas. Isto pode se aplicar aos tipos de movimentos suaves e rotao apical.Em tais casos, o movimento da lente pode ser registrado como, por exemplo, suave / duas partes. - VELOCIDADE A velocidade com que uma lente se movimenta pode ser avaliada pelo profissional como lente, mdia ou rpida. Se
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for preciso podem ser estabelecidos graus intermedirios. - DIREO A anotao final no Histrico, com relao ao movimento das lentes, indicar a direo na qual as lentes se movimentam sobre a crnea. O desejvel uma direo prxima vertical a cada piscada.Indique se a lente gira em torno do pice, se mais comum no lado nasal que no temporal, se o movimento maior em uma direo oblqua ou diagonal . Indique os quadrantes de incio e final: superior, nasal inferior, temporal. A forma mais simples de registrar o quadro observado desenhar um diagrama no Histrico. Uma lente que se movimenta suavemente numa distncia de 1-2 mm na direo vertical a uma velocidade mdia, geralmente proporciona bom conforto e viso estvel. A boa movimentao tambm permite a remoo dos dejetos da lgrima.
FIGURA: LENTE DE ADAPTAO IDEAL, COM RETENO PELA PLPEBRA
SUPERIOR B - AVALIAO ESTTICA A avaliao da Adaptao Esttica de uma alente RGP facilita ao profissional determinar a relao entre a superfcie posterior da lente e a superfcie corneana anterior. Esta avaliao vital e dever ser feita de uma forma altamente repetitiva para permitir a comparao. A adaptao esttica dever ser avaliada com o paciente em Posio Primria de Mirada. A lente dever estar centralizada na crnea ou em sua posio natural de repouso.
A plpebra superior pode ser elevada acima da borda superior da lente por manipulao digital. As plpebras superiores e inferior podem ser usadas pelo profissional para manipular a lente de forma a permitir a sua centralizao sobre a crnea. Com a centralizao, o padro de fluorescena deve ser avaliado e anotado.O acmulo de fluorescena indica uma zona de afastamento entre a lente e a crnea e a espessura da camada lacrimal abaixo da lente pode ser avaliada. CARACTERSTICAS IDEAIS DA ADAPTAO ESTTICA Em muitos casos, uma lente que mostra um pequeno afastamento apical, com zona mdia -perifrica de contato leve, amplitude e suficiente afastamento de borda ,proporcionar uma tima adaptao de RGP. -CARACTERSTICAS ESTTICAS DE UMA LENTE AJUSTADA
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Cada componente da adaptao esttica pode ser avaliado independentemente. O acmulo central de fluorescena no est necessariamente associado com uma periferia ajustada. - CARACTERSTICAS ESTTICAS DE UMA LENTE FROUXA
FIGURA: FLUOROGRAMA DE LENTE AJUSTADA O padro de fluorescena associado a uma adaptao de lente RGP ajustada geralmente mostra um acmulo apical indicando uma claridade central excessiva. Como o RZOP est menor (mais curvo), o grau de afastamento aumenta. Isto resulta tambm numa zona de contato mais profunda na zona mdio-perifrica da crnea. O excesso de presso nesta regio pode resultar em deformao ou distoro da topografia corneana. A aparncia perifrica mostra ajustamento assim como uma borda estreita.Este quadro pode ser descrito como uma periferia ajustada.
FIGURA: FLUOROGRAMA DE LENTE APLANADA Uma tendncia para uma adaptao frouxa ser evidente em uma lente que tem uma limitada zona central de toque. Quando a RZOP est aumentada (mais plana), o centro da superfcie posterior da lente descansa contra a crnea central, relativamente mais curva. Uma adaptao frouxa mostra um acmulo excessivo de fluorescena nas zonas mdio-perifrica e perifrica.Tais lentes, em muitos casos, mostraram caractersticas pobres de adaptao dinmica devido reduo nas foras de centralizao que atuam na lente. A tabela AVALIAO DA LENTE DE CONTATO RGIDA poder ajudar a avaliar melhor o Fluorograma e decidir os parmetros finais da lente de contato. 21.2- REMOO DA LENTE No momento da retirada, a LC dever estar centralizada. Existem muitas tcnicas para remover as lentes. A menos traumatizante mandar o paciente abrir bem os olhos, esticar o ngulo externo da plpebra e tentar piscar. A lente pode sair com uma piscada forte ou sendo empurrada a partir da borda da plpebra superior com o dedo mdio.
21.3- HORRIO DE USO Ao entregar a LC devemos dar, por escrito, um Horrio de uso, indicando o nmero de horas que as lentes devem ser usadas diariamente. Existem diferentes modalidades. Sugerimos particularmente: o o 1 . dia: uma hora ; 2 . dia, duas horas e assim , sucessivamente , aumentar 1 hora o por dia . O controle ser feito no 7 . dia. Se tudo estiver bem na adaptao, o paciente pode continuar aumentando o horrio de uso. Faremos nova reviso com 15 dias e com 1 ms de uso. Uma vez decididas s caractersticas da lente, importante ensinar ao paciente a COLOCAO, REMOO, RECENTRAGEM, ASSEPSIA E HORRIO DE USO. Alertamos tambm para os Sinais e Sintomas que podem surgir bem como decidir se temos que fazer modificaes ou alteraes na lente. Ao entregar as lentes importante verificar os parmetros da LC. 21.3.1- Uso Dirio (UD) As lentes so usadas durante o perodo de viglia. So colocadas ao acordar e retiradas antes de dormir. Este Horrio se aplica tanto para RGP como para lentes hidroflicas. 21.3.2- Uso Flexvel (UF) As lentes so usadas ocasionalmente durante o sono, numa base de 2 a 3 noites por semana Geralmente se indica este Horrio para lentes hidroflicas. 21.3.3- Uso Prolongado (UP) Geralmente indicado para lentes hidroflicas: as lentes so usadas por um perodo contnuo de uma semana, dia e noite. Geralmente so descartveis, e por isto no fim da semana so substitudas por novas aps uma noite de descanso. 21.3.4- Uso Contnuo (UC) Geralmente se aplica s hidroflicas. As lentes so usadas de forma contnua por um perodo de tempo entre uma semana a um ms. No fim do perodo, so retiradas, limpas, asseptizadas. Se forem descartveis devero ser substitudas por novas no dia seguinte. 21.4- VISITAS DE CONTROLE
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Alguns sintomas de Adaptao que os pacientes podem experimentar durante os primeiros dias / semanas de uso das LC RGP: Embaamento ocasional, nublamento e halos Isto se deve parcialmente a mobilidade da lente especialmente RGP- provocada pelo lacrimejamento excessivo, j que o lacrimejamento induz alteraes na pelcula pr-lente. Outros problemas relacionados com o lacrimejamento incluem reflexos que usualmente so piores noite devido ao aumento do dimetro pupilar e s lgrimas cruzando a zona de transio na borda da zona ptica. Hiperemia ocular A hiperemia bulbar e a palpebral resultam da estimulao mecnica sob o rendimento fisiolgico das lentes de contato e possivelmente a uma sensibilidade qumica aos produtos de assepsia .A hiperemia causada pelos produtos provavelmente o que mais influencie, pois a hiperemia causada pelo efeito mecnico e fisiolgico tende a diminuir com a adaptao. Usualmente no retorna a seus valores iniciais se persiste o uso de LC. A seqncia dos procedimentos durante as Visitas de Reviso para os usurios de LC RGP (segundo Fonn, 1992) : Com as lentes colocadas : Histria Postura e piscar Acuidade Visual Retinoscopia Sobre Refrao CSA: Ceratometria da superfcie anterior da LC in si tu. Avaliao do comportamento da lente (Padro de Fluorescena, Centralizao e Movimentao). Avaliao da superfcie da lente (Umectabilidade e depsitos). Sem as lentes : Biomicroscopia Ceratometria Retinoscopia Refrao Acuidade Visual Exame das lentes (Depsitos, Inspeo de bordas e Superfcie e Medida de parmetros).
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Os procedimentos de Reviso da adaptao so muito similares para lentes Rgidas e Hidroflicas. sempre importante observar a possvel apario de complicaes como: - Conjuntivite papilar Gigante (CPG). Reaes de Olho vermelho, - Ceratoconjuntivite lmbica superior, - Iniltrado ou infeco. As RGP podem ter sofrido deformaes. Isto ocorre principalmente com materiais de alto DK, por uma manipulao inadequada, ou com lentes muito finas. importante tambm, sem que o paciente note, valorizar a freqncia do piscar, que normalmente 15 vezes por minuto.O piscar permite a distribuio da lgrima sobre as estruturas externas do olho e sobre a LC; adicionalmente permite a movimentao da lente para favorecer a expulso de depsitos e ajuda a manter sua centralizao. Um piscar com a freqncia adequada evita o ressecamento da superfcie ocular. Devemos fazer a Ceratometria da superfcie anterior ou Sobre-Ceratometria das lentes de contato (Hidroflicas ou RGP) IN SITU, para determinar o total de astigmatismo corneano que transferido superfcie da lente RGP in situ. Como a flexo tambm ocorre em lentes hidroflicas , o astigmatismo corneano transferido em sua totalidade superfcie anterior .Deformaes maiores que 0.25 a 0.50 podem ocorrer, mas no necessitam ateno a menos que o paciente reporte uma baixa de acuidade visual ou que a adaptao esteja muito alterada . Contaminao da superfcie da lente pode nos dar como resultado uma ceratometria irregular e viso borrada . Tambm o enrugamento de uma lente hidroflica nos dar como resultado uma distoro das miras ceratomtricas e fotoceratoscpicas . Devemos fazer a ceratometria, durante o exame na visita de Reviso, APS RETIRAR AS LC. Se houver mudanas evidentes na adaptao da lente, no padro de fluorescena, muito provvel que existam mudanas na curvatura corneana, na forma da lente ou em ambos. A causa deve ser determinada.
Mudana na curvatura corneana atualmente pouco comum.O profissional precisa determinar qualquer mudana e determinar se isso est sendo induzido pela LC. Os sistemas de mapeamento corneano analisam uma rea maior da crnea que o ceratmetro (aproximadamente 3 mm centrais) e nos proporcionam uma informao mais completa. A claridade das imagens deve ser observada.Se a distoro corneana for aparente, deve-se suspeitar de algum grau de viso borrosa e diminuio da viso, e isto deve ser investigado durante a refrao. Para verificar a integridade da borda da lente, toc-la toda com a ponta do dedo para, desta maneira, sentir mais facilmente qualquer irregularidade. Os arranhes na superfcie da lente geralmente podem ser corrigidos com um polimento. possvel aumentar ou reduzir (modificar) o poder diptrico de uma lente j terminada em at 0.50 di, ou tambm modificar a relao da lente com a crnea fazendo modificaes na curva perifrica (neste caso somente podemos ampliar a CPP, obviamente no podemos diminu-la) e no perfil da borda. Se uma LC RGP recm chegada do laboratrio apresenta problemas de umectao quando colocada no olho, muito provvel que na superfcie da lente ainda se encontrem restos de material usado para polimento e que altamente hidrofbico.Neste caso devemos fazer uma limpeza profunda com uma soluo limpadora de boa qualidade at que a lente j no tenha depsitos ou, em caso extremo, devolv-la ao laboratrio.Em muitas ocasies os problemas de m Acuidade Visual em um usurio de RGP so devidos m umectao da superfcie da lente.
22- LENTES HIDROFLICAS
A lente de contato hidroflica uma lente fcil de ser adaptada, confortvel e exige pouco tempo de adaptao. As lentes ESFRICAS so as mais indicadas. Elas corrigem erros refrativos esfricos ou com cilindros baixos (< ou = 0.75) embora devamos considerar o eixo do astigmatismo.Geralmente os astigmatismos de eixo horizontal ou vertical ou eixos prximos do mais bem resultado visual. Erros refrativos altos, inclusive a Afacia, so mais difceis de adaptar e manter a lente centralizada. Em casos de astigmatismos corneanos significativos, mas que na Refrao manifesta so esfricos, o uso de uma lente RGP esfrica induzir astigmatismo residual.Nestes casos devemos usar lentes hidroflicas esfricas. Regra 4 : 1 Esta uma boa orientao geral. Se o grau esfrico de uma RX astigmtica for > ou = a 4 X o componente cilndrico, existe uma razovel possibilidade de que o resultado da viso com uma lente esfrica seja satisfatrio.Esta regra no pode ser aplicada quando nos casos em que o valor do cilindro seja > ou = a 1.50 di. 22.1- COLORAES Existem diferentes coloraes para lentes hidroflicas: - Colorao para manipulao o De Dimetro total: a forma mais comum e menos custosa de fabricao. o Dimetro de ris: embora seja de fabricao mais onerosa, permite uma grande variedade de densidades e cores. - Colorao Realadora: o So tonalidades transparentes que alteram, mas no mudam substancialmente a cor natural da ris. So usadas para olhos claros. Elas podem ser fabricadas com o dimetro da ris e com dimetro da ris e pupila transparente. - Cosmticas Opacas o Alteram a cor aparente de ris claras ou escuras. Se fizermos uma observao oblqua atravs da pupila podemos verificar a cor natural da ris. Existe tambm lentes teraputicas opacas.
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22.2- ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO HIDROFLICAS - CURVA BASE A curva base adequada da LC hidroflica depende de seu desenho. Cada fabricante tem seus Guias de adaptao.Nesse processo devemos levar em conta o contedo aquoso e o dimetro da lente, mas em geral as lentes de contato so adaptadas assim: A ceratometria convertida em mm e soma-se 0.6 a 0.7 mm Curva mais plana (Curva K) OU: Soma-se 1 mm mdia ceratomtrica . - DIMETRO DA LENTE Medimos o di6ametro horizontal visvel d ris (DHIV) e seguimos um desses passos : Adicionar 2 mm ao DHVI e selecionamos a lente de prova o mais prxima dessa medida . OU: Seguimos as recomendaes do fabricante e selecionamos o dimetro sugerido. Devemos tambm lembrar que ametropias altas geralmente exigem dimetros grandes, para uma melhor adaptao e centralizao da lente. - PODER DIPTRICO Devemos calcular a DV em poderes > ou == a 4.00 di positivas ou negativas. Quando for preciso, calcular o Equivalente Esfrico (somar algebricamente a metade do cilindro ao esfrico). - ESPESSURA Como j foi exposto em Materiais das LC, utilizar uma lente fina produzir: o Maior transmissibilidade aumenta a comodidade do usurio, dificulta a manipulao (dobra-se e adere a si mesma), menos tendncia a corrigir o astigmatismo corneano. - CONTEDO AQUOSO Depender da atividade do paciente, das condies da lgrima. Devemos lembrar que as lentes de alto contedo aquoso
tendem a se desidratar mais rapidamente em ambientes com vento ou baixa umidade, tem maior permeabilidade ao oxignio, maior dificuldade na manipulao, e mais freqente o deslocamento ou o rasgo. Ocorrem tambm mais problemas devido a depsitos na superfcie. - MATERIAL A tabela a seguir um guia de adaptao na escolha do material. RX ALTA OLHO SECO / RESSECAMENTO ALERGIA PISCAR INCOMPLETO TRICA +ALTA RX BAIXA RX NO INICO NO INICO NO INICO NO INICO INICO OU NO INICO INICO OU NO INICO
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22.2.1- COLOCAO DA LENTE Devemos orientar ao paciente para colocar e retirar primeiro a lente direita. Existem vrios mtodos para a colocao. Colocar a lente no dedo indicador, baixar a plpebra inferior com o dedo mdio da mesma mo. O paciente pode olhar em frente, para o espelho. Com a outra mo, prender a plpebra superior, elevando-a. Manter as plpebras presas e colocar a lente sobre a crnea. Suavemente soltar ambas as plpebras.Uma leve massagem sobre a plpebra centralizar a lente. Colocar a lente sobre o dedo indicador, baixar a plpebra inferior com o dedo mdio da mesma mo.O paciente olha em levoverso se for OD. Com a outra mo, elevar a plpebra superior, manter as plpebras firmemente afastadas e colocar a lente sobre a conjuntiva bulbar temporal. O paciente olha agora em posio primria. A lente centralizar sobre a crnea. Soltar suavemente ambas as plpebras. Uma leve massagem sobre a plpebra centralizar a lente.
22.2.2- REMOO DA LENTE Paciente mirando em supraverso, baixar a plpebra inferior com o dedo mdio e colocar a ponta do dedo indicador sobre a borda inferior da lente, desliz-la para baixo. Dobr-la suavemente com os dedos indicador e polegar. 22.2.3- LENTE INVERTIDA H tempo atrs tnhamos o problema de no saber se a lente estava do lado correto ou invertida. Atualmente as lentes vm com gravaes de diferente forma (nmeros, letras) para sabermos se esto corretas ou invertidas. Outra forma de identificao colocar a lente entre o dedo polegar e o indicador e fecha-los lentamente. Observar o perfil da lente.Se a lente estiver invertida, as bordas se inclinam para fora.Se estiver correta, as bordas se inclinam para o centro da lente. Uma vez a lente colocada, espera-se aproximadamente 15 a 20 minutos para medir a Acuidade visual para longe e para perto e fazer a sobre refrao, o sobresubjetivo (o resultado dever ser uma viso clara e estvel).Avaliar em seguida a biomicroscopia .
22.3- AVALIAO DA LENTE EM BIOMICROSCOPIA Lembre-se de NO UTILIZAR FLUORESCEINA. A avaliao feita com iluminao difusa ou direta, se necessrio. Ao avaliar uma lente hidroflica devemos observar: CENTRALIZAO DA LENTE : Uma boa centralizao caracterizada por uma poro uniforme da lente que ultrapassa o limbo at a conjuntiva .O movimento da lente induzido pela plpebra dever ser seguido por uma recentralizao rpida .Em posio primria so aceitas descentraes de 0.2 a 0.75 mm. COBERTURA CORNEANA COMPLETA : em todas as posies (ultrapassando o limbo em 1 mm) .Embora algumas descentraes da lente possam ser inevitveis , o profissional tem de assegurar que a lente cubra a crnea , sob todas as circunstncias razoveis , para evitar trauma mec6anico e melhorar o conforto e tambm para que no ocorram alteraes fisiolgicas . MOVIMENTO ADEQUADO : A movimentao depende do tipo de lente que est sendo adaptada .Geralmente o movimento se situa entre 0.2 a 1 mm.A importncia da movimentao que com ela so eliminados os dejetos metablicos que esto no espao pslente .J foi provado que a troca lacrimal mnima com as lentes de contato hidroflicas devido a pouca espessura da lente lacrimal ps LC. TESTE PUSH UP DA PLPEBRA INFERIOR EM POSIO PRIMRIA (facilidade de movimento da lente desde sua posio esttica, velocidade de recentragem aps o deslocamento). Com o dedo, encoste a borda da plpebra inferior na extremidade inferior da lente. Desloque a lente para cima. Lentes bem adaptadas se deslocam, lentes justas exigem maior presso para se movimentar.
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LAG : Avaliao da lente em miradas laterais e sua centralizao quando o olhar voltar posio primria. A lente deve acompanhar o movimento do olho com um leve atraso. A lente pode no tornar a centralizar e se atrasar muito (lente frouxa) ou ento se comportar como uma ventosa (lente justa). 22.3.1- CARACTERSTICAS DE LENTES JUSTAS OU FROUXAS A borda da lente fica ondeada / enrugada. obvio que a adaptao est muito frouxa. Indentao conjuntival, sinal de adaptao justa. Descentrao excessiva. Leva a exposio corneana (descobrimento da crnea), uma caracterstica de adaptao frouxa. No h movimentao no teste Push Up que pode resultar na estagnao da pelcula lacrimal ps-lente. Lente justa. Exposio corneana em algumas posies de olhar. Dimetro muito pequeno. Adaptao provocando piscar associado a distrbios visuais. Lente frouxa. Para modificar as caractersticas e determinar os parmetros finais devemos considerar as variaes da Sagita (profundidade sagital) Obviamente no se compensa o menisco lacrimal na adaptao de lentes hidroflicas. 22.4- HORRIO DE USO Devemos orientar o cliente sobre a colocao e retirada das lentes. CONSERVAO E HORRIO DE USO:
Dar estas informaes por escrito. O horrio de uso para pacientes de primeira vez pode ser: - Uma hora pela manh, uma tarde.Aumentar diariamente 1 hora em cada um desses perodos. Visita de Reviso no stimo dia. - As Revises so realizadas da mesma maneira que explicamos para lentes RGP, apenas no fazemos o fluorograma, mas devemos avaliar as caractersticas da lente com a lmpada de fenda (centralizao, movimento , etc). 22.5- SINTOMAS DE ADAPTAO COM LENTES DE CONTATO HIDROFLICAS Poucos ou nenhum sintoma de adaptao; Viso reduzida, flutuante ou borrada ; Sensao de ressecamento das lentes e dos olhos , especialmente no final do perodo de uso; Olhos vermelhos ; Ardncia ao colocar as lentes ; Desconforto significativo; Ressecamento; Hiperemia, especialmente persistente ; Viso reduzida . ALGUNS FATORES QUE PODEM LEVAR OS PACIENTES A SUSPENDER O USO DAS LC: Necessidade de troca das lentes; O trabalho da manuteno da lente; O trabalho de colocao e retirada da lente; A lente e/ou o sistema de manuteno considerado muito caro; No estar disposto a tolerar os sintomas de adaptao; No ter disposio para seguir as instrues. REVISES : Nas revises posteriores podemos encontrar : Neovascularizao corneana : o crescimento de novos vasos no deve exceder 0.5 mm alm da zona de transio limbo corneal em qualquer parte da circunferncia corneana .
52 LENTES HIDROFLICAS
23-
TRICAS
As lentes tricas hidroflicas podem ser utilizadas em lugar das lentes hidroflicas esfricas quando: O cilindro da receita for maior que 0.75 di. Isto depende tambm da tolerncia do paciente. Pacientes com alta demanda de acuidade visual, com cilindros baixos corrigidos. Pacientes que no se adaptaram s lentes de contato gs permeveis. A ao das plpebras durante o piscar importante para a estabilidade da lente trica. A plpebra inferior no se movimenta para cima durante o piscar, mas tem um pequeno movimento para o lado nasal. O lado temporal se fecha primeiro, cerrando assim os olhos em forma de cremalheira. 23.1- DESENHOS Vrias tcnicas tem sido utilizadas com o propsito de conseguir estabilidade de uma lente trica e minimizar sua rotao, par evitar variaes na qualidade da Acuidade Visual. Os seguintes desenhos foram usados na fabricao de lentes tricas hidroflicas: 23.2- PRISMA Um prisma de base inferior torneado na lente e est presente incluso na zona ptica.Atualmente j no so utilizados porque aumentam muito a espessura e induzem efeito prismtico vertical . 23.1.1- TRUNCADO Este desenho j no utilizado. Era fabricado junto com o prisma para reduzir a rotao. 23.1.2- ZONAS MAIS FINAS Zonas de menor espessura na parte superior e na inferior da lente (fora da zona ptica) proporcionam um mtodo de estabilizao razoavelmente bom embora nem sempre d bom resultado.
MONMEROS
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23.1.3- DESENHO DE LENTE TRICA MOSTRANDO AS ZONAS DE ESTABILIZAO
- ZONAS DE ESTABILIZAO Estas zonas so colocadas sobre o limbo inferior e so mtodos efetivos para minimizar a rotao da lente. A plpebra superior pressiona contra essas zonas quando alcana sua posio mais baixa durante o piscar. - SUPERFCIE POSTERIOR TRICA Ao fazer s superfcies posteriores tricas, a lente se alinhar por si mesma na crnea trica. Se isto for combinado com Zonas de Estabilizao, obtm-se um desenho mais estvel. - ROTAO Ao adaptar uma lente de prova devese esperar mais tempo que com lentes
esfricas para realizar a avaliao, para aguardar que a lente se estabilize. A descrio convencional da rotao de uma lente trica chamada nasal se a lente gira
nasalmente e temporal se a lente se inclina para fora. As lentes tricas trazem marcaes especiais que permitem avaliar a rotao na lmpada de fenda Normalmente se espere uma rotao de 5o.nasais devido ao efeito de cremalheira descrito anteriormente. Cada hora do mostrador de um relgio representa 30 e desta forma podemos calcular a rotao. O poder esfrico da lente tambm influir nas caractersticas da rotao de uma alente trica (poderes mais altos provocam maior rotao). Os cilindros a 90o. so mais estveis que os a 180 .Quanto maior o cilindro, maior o efeito de orientao. 23.2- ADAPTAO DA LENTE DE PROVA A lente adaptada da maneira convencional das lentes hidroflicas.Como uma lente trica, no teremos que calcular o equivalente esfrico. Deveremos, no entanto, calcular a Distncia ao vrtice para cada meridiano. A reviso ser a mesma feita para lentes esfricas. Para observar as marcas e ver a rotao podemos usar retro-iluminao, seco ptica ou paraleleppedo. Se as marcaes da lente de prova giram com os ponteiros do relgio (sentido horrio) , devemos somar o valor do giro ao subjetivo (lembre que cada hora representa 30 graus, se gira uma hora sero 10 graus). Se as marcaes da lente de prova girarem contra os ponteiros do relgio (sentido anti-horrio) , devemos subtrair este valor do subjetivo. A lente definitiva girar da mesma forma que a lente de prova. EXEMPLO: 1: Subjetivo: OD 1,00 2,00 a o 20 . A lente de prova gira 10 graus a favor do relgio. Lente definitiva: OD 1,00 2,00 a 30o. (20 + 10. = 30 ) EXEMPLO 2: Subjetivo: OD + 1.50 2.50 a 160 A lente de prova gira 10 contra o relgio. o Lente definitiva:OD +1.50 2.50 a 150 . o o (160 - 10 . = 150 .)
54 ADAPTAO EM PS
OU
24-
CIRURGICOS REFRATIVOS
TOPOGRAFIAS CORNEANAS VIDEOCERATOGRAFIA
24.1- OBJETIVO Analisar a crnea completa; Descrever com preciso a superfcie anterior e posterior da crnea; Pode-se realizar diagnsticos mais precisos; Analise pr-cirrgica e ps; Calcular lentes de contato; Desenho da face posterior das lentes de contato.
24.2- INTERPRETAO realizado por reflexo, onde anis (cerca de 32) de luz so direcionados para a crnea e atravs da reflexo dos mesmos ontem uma leitura de at 8.000 pontos da crnea. Os dados so codificados em cores e representados em uma imagem de vdeo. As cores quentes (vermelho, rosa, laranja) representam os poderes mais altos, enquanto que as frias (verde, azul, violeta) os poderes mais baixos. A escala dividida em 11 cores chamada de ESCALA NORMALIZADA, a escala FIXA possui um programa que varia entre 9 a 101 dioptrias, esta ltima utilizada para comparao pr e ps-cirrgico. A orientao vertical do meridiano mais curvo nos mostra astigmatismo corneano a favor da regra (WR), j o horizontal mais curvo astigmatismo corneano contra a regra (AR). 24.3- FORMA Em forma de 8, Relgio de areia, Borboleta, Oval, Redonda, Abacaxi.
24.4- LEITURA SRI (ndice de Regularidade da Superfcie) analise matemtico comparativo de cada um dos pontos que se encontram na rea pupilar e suas diferenas (normal<0,5).
SAI (ndice de Assimetria da Superfcie) analise matemtico comparativo na rea fora da pupila. SIM K (Queratometria Simulada) analise dos dados eqidistantes da rea pupilar. PVA (Acuidade Visual Potencial) poder da AV estimado baseando-se no SRI e sua relao com PVA.
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CAPITULO V
25- MICROBIOLOGIA DOS FUNGOS Durante muito tempo, os fungos foram considerados como vegetais e, somente a partir de 1969, passaram a ser classificados em um reino parte denominado Fungi. Os fungos apresentam um conjunto de caractersticas que permitem sua diferenciao das plantas: no sintetizam clorofila nem qualquer pigmento fotossinttico; no tm celulose na parede celular, exceto alguns fungos aquticos, e no armazenam amido como substncia de reserva. A presena de substncias quitinosas na parede da maior parte das espcies fngicas e a capacidade de armazenar glicognio os assemelham s clulas animais. Os fungos so ubquos, encontrandose em vegetais, em animais, no homem, em detritos e em abundncia no solo, participando ativamente do ciclo dos elementos na natureza. A disperso dos fungos na natureza feita por vrias vias: animais, homem, insetos, gua e, principalmente, pelo ar atmosfrico, atravs dos ventos. Os fungos so seres vivos eucariticos com um s ncleo, como as leveduras, ou multinucleados, como os fungos filamentosos ou bolores e os cogumelos (fungos macroscpicos). 25.1- ESTRUTURA DA CLULA FNGICA Todas as clulas fngicas so eucariticas, isto , possuem ncleo com membrana nuclear. Os fungos originam-se de nica clula ou de um fragmento da hifa e estas unidades apresentam estruturas variadas, sendo que algumas delas, mais especificamente a parede celular, so de grande auxlio na Taxonomia destes microorganismos. 25.1.1- PAREDE uma estrutura rgida que protege a clula de choques osmticos (possui at oito camadas e mede de 200 a 350nm), sendo
composta, de modo geral, por glucanas, mananas e, em menor quantidade, por quitina, protena e lipdios. 25.1.2- MEMBRANA CITOPLASMTICA Atua como uma barreira semipermevel, no transporte ativo e passivo dos materiais, para dentro e para fora da clula, sendo constituda de uma poro hidrofbica e de uma poro hidroflica. As membranas das clulas dos fungos tm em sua composio qumica esteris, que no so encontrados nas clulas bacterianas.
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26- MICROBIOLOGIA DOS VRUS

A virologia teve seu incio no final do sculo XIX, com o reconhecimento da existncia de agentes infecciosos capazes de passar atravs de filtros que retinham bactrias, sendo, portanto, menores do que estas. Com a evoluo de conhecimentos tericos e cientficos verificou-se que nem todos os agentes filtrveis podiam ser classificados como vrus, uma vez que estes, alm de seu reduzido tamanho, so parasitas intracelulares obrigatrios, apresentam uma organizao e composio estruturais caractersticas, alm de um processo nico de replicao. A virologia expandiu-se consideravelmente nos primeiros 30 anos deste sculo, com a caracterizao de nmero sempre crescente de doenas humanas, animais e vegetais causadas por vrus capazes de infectar bactrias, os chamados bacterifagos. O marco fundamental na histria da virologia corresponde, entretanto, ao momento em que o vrus do mosaico do tabaco foi cristalizado, quando derrubou a barreira que separava os seres animados dos seres inanimados. Esta descoberta teve um grande impacto no campo das cincias biolgicas em geral, da cincia mdica, e dentro do prprio campo da bioqumica, onde os conhecimentos que se acumularam, sobre a estrutura viral, deram origem a uma nova rea de conhecimento, a biologia molecular. Existem diferenas fundamentais entre os vrus e as clulas vivas. Enquanto o genoma celular constitudo por DNA e RNA, no genoma viral s se encontra um dos dois cidos nuclicos; a clula forma-se por diviso binria de elemento preexistente, ao passo que o vrus finaliza seu processo de multiplicao por organizao de constituintes sintetizados; o vrus no possui, ao contrrio da clula, sistema enzimtico prprio. Estas diferenas, e o fato de os vrus poderem ser cristalizados, sem perder o poder infeccioso, permitem-nos, numa anlise simplista, considerar os vrus como microorganismos de grande simplicidade ou molculas de grande complexidade. Mais recentemente foram descobertos outros trs elementos responsveis por doenas em plantas,
25.1.3- NCLEO Contm o genoma fngico e est agrupad o em cromossomos lineares, compostos de dupla fita de DNA arrumados em hlice. 25.2- MORFOLOGIA E REPRODUO Os fungos podem desenvolver-se em meios de cultivo especiais formando colnias de dois tipos: leveduriformes e filamentosas. As colnias leveduriformes so, de maneira geral, pastosas ou cremosas e caracterizam o grupo das leveduras. As colnias filamentosas, que caracterizam os bolores, podem ser algodonosas, aveludadas ou pulverulentas, com os mais variados tipos de pigmentao. As leveduras so microorganismos unicelulares, a prpria clula cumprindo as funes vegetativas e reprodutivas. Os bolores so constitudos, fundamentalmente, por elementos multicelulares em forma de tubo as hifas que podem ser contnuas, no-septadas o cenocticas e septadas. Ao conjunto de hifas d-se o nome de miclio. 25.3- NUTRIO CRESCIMENTO E METABOLISMO Os fungos so microorganismos eucariticos que se encontram amplamente distribudos no solo, na gua, em alimentos, nos vegetais, em detritos em geral, em animais e no homem, sendo em sua maioria aerbio obrigatrios.
animais e seres humanos, de constituio ainda mais simples: os virides, compostos apenas por RNA; os virusides, constitudos por uma molcula de RNA envolta por uma estrutura protica; e os prions, que so de natureza protica. Estes elementos tm sido estudados dentro da virologia devido no s a semelhanas de composio e estrutura (virides e virusides), mas tambm por serem agentes de doenas que, at ento, haviam sido consideradas como decorrentes de ao viral (viride, virusides e prions).
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26-
MICROBIOLOGIA
DAS
BACTRIAS
26.1- Morfologia e Estrutura da clula Bacteriana: As bactrias de interesse neste estudo podem apresentar formas esfricas ou comumente chamadas cocos, cilndricas ou bacilos e de espiral. Os cocos so redondos, mas podem ser ovais, alongados ou achatados em uma das extremidades. Quando as bactrias em forma de cocos se dividem, as clulas podem permanecer unidas umas s outras, surgindo em decorrncia cocos aos pares (diplococos), cadeias (estreptococos), cachos (estafilococos). Os bacilos, ao contrrio dos cocos, s se dividem no plano sobre seu eixo menor de tal forma, que so poucos os arranjos ou agrupamentos: os diplobacilos aparecem aos pares e estreptobacilos ocorrem em cadeias. Alguns bacilos assemelham-se a lanas, outros tm extremidades arredondadas ou ento retas. Alguns bacilos assemelham-se tanto aos cocos que so chamados cocobacilos. Lembramos, porm, que a maior parte dos bacilos apresenta-se como bacilos isolados. Bactrias espiraladas podem ter uma ou mais espirais. Quando tm o corpo rgido e so como vrgulas, so chamados vibries, e espirilos, quando tm a forma de saca-rolhas. H ainda um grupo de organismos espiralados, mas de corpo flexvel os espiroquetas. Os mtodos de colorao mais empregados em bacteriologia neste estudo
microbiolgico so os de Gram e de Ziehl Neelsen. O termo Gram vem do nome de Christian Gram, pesquisador dinamarqus que, em 1884, desenvolveu, desenvolveu de maneira emprica, o mtodo de colorao que passou a ter o seu nome e que permite dividir as bactrias em dois grandes grupos: Gram-positivos e Gram-negativos. O mtodo, ou tcnica de Gram consiste, essencialmente, no tratamento sucessivo de um esfregao bacteriano, fixado pelo calor, com os seguintes reagentes: cristal violeta, lugol, lcool e fucsina. Assim, quando se examina ao microscpio um esfregao bacteriano corado pelo mtodo de Gram, as bactrias Grampositivas se apresentam de cor roxa e as Gram-negativas, de cor avermelhada. 26.1.1- Estrutura Qumica: Como a maioria das membranas biolgicas, a membrana das bactrias composta de protenas (60%) imersas em uma bicamada fosfolipdicas (40%). As propores dos componentes so variveis, dependendo da espcie bacteriana e das condies de cultivo. Os cidos graxos dos lipdios so responsveis pela condio hidrofbica da poro interna da membrana enquanto a parte hidroflica dos mesmos fica exposta ao meio externo aquoso. Alm das interaes hidrofbicas e pontes de hidrognio, ctions como Mg e Ca so responsveis pela manuteno da integridade da membrana. 26.1.2- Parede Celular: Geralmente a presso osmtica do interior das bactrias (15 a 20 atmosferas) muitas vezes superior do meio externo, de maneira que a tendncia da clula a intumescer grande e, se no fosse a presena da parede celular, as bactrias estourariam. A manuteno da forma bacteriana (bacilo, coco etc.) devida a esta estrutura. Alm disso, a parede desempenha um papel importante na diviso celular como primer para a sua prpria biossntese, dando origem ao septo que separa as duas novas clulas oriundas da diviso celular. As paredes de bactrias Gramnegativas e Gram-positivas apresentam diferenas marcantes. Bactrias Gram-
negativas e Gram-positivas apresentam diferenas marcantes. Bactrias Gramnegativas possuem uma parede composta de vrias camadas que diferem na sua composio qumica e, conseqentemente, mais complexa que a parede das Grampositivas que apesar de mais espessa, apresenta predominante um nico tipo de macromolcula. O conhecimento das diferenas entre as paredes de bactrias Gram-positivas e Gram-negativas da mais alta relevncia para o estudo dos mecanismos de ao dos quimioterpicos, de patogenicidade e de outros tantos assuntos que estaro relacionados diretamente composio qumica e estrutura da parede bacteriana. 26.1.3- Caractersticas da parede das Bactrias Gram-positivas: Suas propriedades so: 1 Facilitar a ligao e a regulao da entrada e sada de ctions na clula, graas ao grupo fosfato que confere uma carga negativa molcula que se encontra voltada para o lado externo da clula. 2 Regular a atividade durante o processo de diviso celular. 3 Constituir bacterifagos. stios receptores de
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Como a membrana citoplasmtica, a membrana externa das bactrias Gramnegativas um mosaico fluido com um conjunto de protenas imersas na matriz lpidicas. A presena da membrana externa em bactrias Gram-negativas confere caractersticas bastante peculiares quando comparadas com as bactrias Grampositivas. Assim, a forte carga positiva localizada na membrana externa constitui fator importante na evaso destas bactrias ao de clulas fagocitrias e ao complemento durante a invaso de um hospedeiro. Alm disso, a membrana externa constitui uma barreira adicional entrada de algumas substncias como antibiticos (por exemplo: a penicilina), lisozima, detergentes, metais pesados, sais de bile, enzimas e alguns corantes. A existncia da membrana externa confere s bactrias uma barreira hidrofbica adicional, dificultando a penetrao de algumas substncias, no penetrando na parede das Gram-negativas to facilmente quanto o fazem em Gram-positivas.
26.1.5- Nutrio e metabolismo Bacterianos. - Nutrio: Pode-se constatar em seu interior a predominncia das macromolculas, em particular de protenas e cidos nuclicos. Pelo princpio geral de economia celular, retirar precursores prontos do meio sempre mais vantajoso do que sintetiza-los; esta , portanto, a escolha preferencial. Todos os tipos de clulas, incluindo a bacteriana, so constitudos de cerca de 70% de gua, indicando que suas reaes esto preparadas para ocorrer em meio aquoso. As substncias ou elementos retirados do ambiente e usados para constituir novos componentes celulares ou para obter energia so chamados nutrientes. - Temperatura. Cada tipo de bactria apresenta uma temperatura tima de crescimento; em torno desta temperatura observa-se um intervalo dentro do qual o desenvolvimento tambm ocorre, sem, no entanto, atingir o seu mximo. Ultrapassado o limite superior,
4 Servir de stio de ligao com o epitlio do hospedeiro em algumas bactrias patognicas.
26.1.4- Caractersticas da parede das Bactrias Gram-negativas. A parede das bactrias Gramnegativas mais complexa. E formada por uma membrana externa. A parede das bactrias Gramnegativas so mais suscetveis a quebras quando comparadas de Bactrias Grampositivas. Como a maioria das membranas biolgicas, a membrana externa das bactrias Gram-negativas formada por uma dupla camada lpidica.
rapidamente ocorre desnaturao do material celular e, conseqentemente, a morte da clula. As temperaturas inferiores tima levam a uma desacelerao das reaes metablicas, com diminuio da velocidade de multiplicao celular, que, em caso extremo, fica impedida. A morte, nestas condies, pode acontecer depois de muito tempo. Tambm quanto ao requerimento trmico, as bactrias apresentam variaes, podendo ser divididas, segundo a temperatura tima para seu crescimento em:
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Anaerbias.
Anaerbias estritas no toleram oxignio. Exemplos importantes deste grupo so Clostridium tetani e Clostridium botulinum.
- Metabolismo Bacteriano: Uma vez garantidos pelo ambiente os nutrientes e as condies adequadas para assimila-los, as bactrias vo absorve-los e transforma-los para que cumpram suas funes bsicas, quais sejam, o suprimento de energia e de matria prima. Como matria prima, os nutrientes vo ser transformados em estruturas celulares ou em molculas acessrias sua sntese e funcionamento. A contnua tomada de nutrientes permite que a bactria atinja seu objetivo mximo, que o da multiplicao.
Psicrfilas--------------------entre 12 e 17C Mesfilas---------------------entre 28 e 37C Termfilas--------------------entre 57 e 87C
Embora existam grupos excntricos, que necessitam de altas temperaturas para seu crescimento, a maioria concentra-se no grupo de mesfilas, principalmente as de interesse mdico, veterinrio e agronmico. - pH.
27- SISTEMAS DE MANUTENO

27.1- pH SISTEMAS DE MANUTENO
Os valores de pH em torno da neutralidade so os mais adequados para a absoro de alimentos para a grande maioria das bactrias. Existem, no entanto, grupos adaptados a viver em ambientes cidos e alcalinos. - Oxignio. O oxignio pode ser indispensvel, letal ou incuo para as bactrias, o que permite classifica-las em: Aerbias.
27.1.1- SOLUES DE MULTIPLA AO SURFACTANTES HIDROGNIO E PERXIDO DE
ndice de Potenciais de Hidrogeinizao (pH) das Solues dos Sistemas de Manuteno. Solues de Mltipla Ao / Lentes de Contato Hidroflicas (LCH) e Rgidas Gs Permeveis (RGP):
Aerbias estritas exigem a presena de oxignio. Microaerfilas necessitam de baixos teores de oxignio. Facultativas apresentam mecanismos que as capacitam a utilizar o oxignio quando disponvel, mas desenvolver-se tambm em sua ausncia. Aerotolerantes suportam a presena de oxignio, apesar de no o utilizarem.
1- Solo Care (LCH) Ciba Vision 7,5 2- Opti-Free Express (LCH) Alcon 8,5 3- Renu Plus (LCH) Bausch Lomb 7,5 4- Complete (LCH) Allergan 7,0 5- Renu (LCH) Bausch Lomb 7,0
6- Boston Simplicity (RGP) Bausch Lomb 7,5 7- Unique pH (RGP) Alcon 5,5
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BIBLIOGRAFIA
1: Carlson KH, Bourne WM, McLaren JW et al: Variations in human corneal endothelial cell morphology and permeability to fluorescein with age .Exp Eye Res 1988; 47: 27-41. 2: Bourne WM, Nelson LR, Hodge Do: central corneal endothelial cell changes over a ten year period. Invest Ophthalmology Visual Sci 1997; 38:779-782. 3:Duke-Elder S, Wybar. System of Ophthalmology Vol II. The Anatomy of Visual System. Henry Kimton. London. 4:Hamano H.Hori , Hamano et al ( 1987) The Phisiology of the cornea and contact lens applications .Churchill Livingstone .New York. 5:Mandell RB ( 1988).Contact lens th Practice .4 Ed. Charles C. Thomas Publisher. Springfield. 6:Moses RA (ED 1975). Adlers Physiology of the Eye: Clinical Th Aplication.6 Ed. The Mosby Company. St.Louis. 7: Maurice DM: The cornea and sclera .In: Davdson H, Ed. The Eye. Vol.1B, rd 3 Ed. New York, Academic Press, 984, pp 75-85. 8:PolseKA, Brand R, Mandell R et al: Age differences in corneal hydratation control. Invest Ophthalmology Visual Sci. 9:Smolin G, Thoft RA Eds 1987.The Cornea: Scientific Foundation and nd Clinical Practice .2 ed. Little, Brown and Company, Boston. 10: Steuhl KP 198.Ultrastructure of the Conjuntival epithelium. A monograph in the series: Developments in Ophthalmology.Straub W .Ed.S Karger AG, Basel. 11: Warwick R.1976.Eugene Wolffs th anatomy of the Eye and Orbit. 7 Ed.H: K. Lewis and Co. Ltd.London. 12: Weston BC, Bourne WM, Polse KA et al :Corneal hydratation control in diabetes mellitus. Invest Ophthalmology visual Sci.
Solues Surfactantes: 1- Limpisol Soltica 3,5
Solues Base de Perxido de Hidrognio: 1- Ao Sept (Soluo) Ciba Vision 6,5 2- Ao Sept (Aps 10 Minutos) Ciba Vision 6,5 3- Oxy Sept Comfort Plus (Soluo) Allergan 4,5 4- Oxy Sept Comfort Plus (Aps 10 Minutos) Allergan 5,5 27.2- ESCOLHA DO SISTEMA DE ANTISEPSIA ADEQUADO Para escolhermos o sistema de manuteno adequado devemos ter como base o fator de regenerao do Epitlio Anterior Corneano: 1- Quanto maior o poder de regenerao = Mais sensvel a crnea = Utilizar solues mais prximas do neutro segundo tabela 2- Quanto menor o poder de regenerao = Menos sensvel a crnea = Utilizar solues mais Alcalinas OBS = Solues mais prximas da faixa de Alcalinidade so tambm solues mais ativas em manuteno anti-spticas.

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Colgio nacional de ptica e Optometria

Sedna Maria Ferreira Tcnica em ptica e Optometria.

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FIG.1: CAMADAS DA CRNEA A: Epitlio b:Camada de Bowman c:Estroma d:Camada de Descemet

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Fig.4: MOSAICO ENDOTELIAL

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3 - HISTRIA DAS LENTES DE CONTATO

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3223 : pticos optometristas

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LENTES GS PERMEVEIS T-BUTIL_ESTIRENO

DESVANTAGENS Baixa umectao . Baixa permeabilidade . Baixa durabilidade .

ACRILATO DE SILOXANO ou ACRILATO DE SILICONE (AS)

FLUOROACRILATO DE SILICONE (FAS)

Basicamente existem seis materiais para a elaborao de lentes de contato rgidos:

A tabela anexa indica as vantagens e desvantagens de cada polmero.

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10.3- CENTRIFUGAO (SPIN CASTING) CENTRIFUGADO (SPIN CASTING)

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SCHIRMER I (AVALIAO DO LACRIMEJAMENTO REFLEXO E BASAL)

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14- TERMINOLOGIA E CARACTERSTICAS DAS LENTES DE CONTATO

RPP RPP RZOP DT DZPP DZOP

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DZOA Cara Anterior Cara Posterior

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RPP RPP RZO

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SAGITA (PROFUNDIDADE SAGITAL) :

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20- LENTES DE CONTATO DE CURVAS INVERTIDAS

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