NOMBRE DE LA EMPRESA

CODIGO:

LOGO EMPRESA No.

Hora de Inicio Hora de Final

REA:

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-IZAJE LUGAR:

PRIMERA EDICIN FECHA

LOGO EMPRESA CONTRATISTA

dd /mm / aaaa
DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

OCUPACIN

RESPONSABLES DEL TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO
CASCO MAMELUCO GUANTES DE JEBE BOTAS DE JEBE (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

PROTECTOR VISUAL ARNS DE SEGURIDAD CORREA PARA LAMPARA MORRAL DE LONA

RESPIRADOR C/ GASES, POLVO

PROTECTOR DE ODOS

OTROS: .. SI NO N/A

PRECAUCIONES GENERALES
1 .Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno y la estabilidad del mismo bajo la gra? 2. Se ha realizado la Inspeccin de Pre-Uso de las Gras (condiciones operativas)? 3. Se tiene la tabla de ngulos de izaje en un lugar adecuado y visible para el operador? 4. Se han inspeccionado los accesorios (Estrobos, Eslingas, Alarma, Cables, Cadenas, Gancho, Seguro del Gancho)? 5. Se cuenta con interruptores lmites de seguridad, para traslado y levante? 6. El contacto de las eslingas con la carga y accesorios es mnima? 7. Se cuenta con operador de gra certificado y autorizado para la maniobra de izaje? 8. Se cuenta con Rigger(Gua) certificado y autorizado para la maniobra de izaje? 9. El equipo de izaje y accesorios tienen claramente indicada su capacidad mxima ? 10. La carga a izar tiene un peso menor al 80% de la capacidad de carga de la gra? 11. Se ha realizado la inspeccin previa del rea de trabajo? 12. Se ha protegido el cableado ubicado debajo del rea de trabajo? 13. La manera en que esta sujetada la carga es la correcta? 14. La carga esta amarrada por una cuerda gua que evite su balanceo? 15. Se tiene tres vueltas de cable en el tambor(Troler), con el gancho en el suelo? 16. Se encuentra el sensor / switch de asercamiento del gancho, operativo? 17. se encuentra el freno de seguridad / bloqueo, operativo? PRECAUCIONES PARA GRUAS RODANTE 19. Es necesario colocar placas(de madera) de apoyo en cada gata? 20. Se ha colocado tacos en las llantas? 21. La gra esta nivelada ? 22. Se ha sealizado el radio mximo donde se mover la carga con cinta amarilla de advertencia? 23. Existen lneas elctricas areas? 24. se ha verificado que la distancia a equipos y cables energizados permita realizar la tarea? 25. Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos del Izaje Crtico? 26. Permiten la velocidad y direccin del viento, condiciones atmosfricas, que el trabajo se haga con seguridad? 27. Los gatos hidrulicos estn bajados y las ruedas no tocan el suelo? PRECAUCIONES PARA GRUAS PUENTE 28. La cabina asegura la proteccin del operador? 29. La botonera se encuentra en buenas condiciones? 30. La alarma se encuentra operativa (Luces y sonidos)? 31. En la superficie inferior se a sealizado los movimientos de traslacin de la gra, subir-bajar, en correspondencia a la botonera? 32. Hay riesgo de electrocucin del operador en la botonera de control?

PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

VISADO
Nombre y Firma

Ing. Supervisor ejecutante del trabajo de alto riesgo SHP

Ing. Seguridad E.C. Ing. Supervisor SHP

Superintendente Responsable del rea donde se realizar el trabajo SHP

Ing. Residente E.C.
Superintendente o Responsable del rea donde se realizar el trabajo SHP

Inspector de Seguridad SHP

VB Jefe del Dpto. SSO Gerente de SSOMA SHP

VB Jefe del Dpto. SSO Gerente de SSOMA SHP

Inspector de Seguridad SHP

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