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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

CMPUS DE BOTUCATU

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA

RUBIO JNIOR - BOTUCATU - SP - CEP: 18618-970 - TELEFONES: (14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX: (14) 3815-5965 - CAIXA POSTAL: 540

QUESTIONRIO PARA LEVANTAMENTO DO USO DE LCOOL, DROGAS E QUALIDADE DE VIDA DOS ALUNOS DO ENSINO FUNDAMENTAL E MDIO DE BOTUCATU

Data: ______/______/_______

Nmero Questionrio: _____________________

Entrevistador: _______________________________ |___|___| BLOCO A: SCIODEMOGRFICO 1. Nome da escola: _____________________________________________________________________ 2. Idade (em anos): |___|___| 3. Sexo do entrevistado Masculino Feminino 4. Curso Fundamental Mdio 5. Ano que est cursando 5 ano Fundamental 6 ano Fundamental 7 ano Fundamental 8 ano Fundamental 1 ano Mdio 2 ano Mdio 3 ano Mdio 1t - Fundamental 2t Fundamental 3t Fundamental 4t - Fundamental 1t Mdio 2t Mdio 3t - Mdio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 1 2 Data de nascimento: ____ / ____ / ________

6. Perodo Manh Tarde Integral Noite 7. Turma A B C D E F 8. Qual sua cor ou raa? (marcar o que o aluno disser) Branca Preta Parda Amarela (asitico, japons) Indgena Outros: _____________________ 9. Qual destas notas voc tira com maior freqncia? A B C D E F 10. Voc mora com quem? Pais Amigos Outros familiares Instituio Outros 11. Quantas pessoas moram na sua casa? 1 2 3 4 5 |___|___| 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

12. Voc trabalhou com remunerao ou recebeu bolsa de estudo nos ltimos 6 meses? No trabalhei Perodo integral Perodo parcial Espordico (bicos)
2

1 2 3 4

Bolsa (famlia, ONG) Bolsa estudo (desconto) Outro (descreva)______________________

5 6 7

13. Quem o chefe da famlia? (Em caso de dvida do entrevistado, eleger aquele que tiver maior instruo). Pai Me Av Av Outro:_______________________ 14. Qual o grau de instruo do chefe da famlia? Analfabeto/ at 3 Srie Fundamental 4 Srie Fundamental Fundamental completo Mdio completo Superior completo 15. Quais e quantos destes itens voc possui em sua casa? No tem Televiso em cores Videocassete e/ou DVD Rdio Banheiro Automvel Empregada mensalista Mquina de lavar Geladeira Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex) 16. Com relao quantidade de comida que h em sua casa voc diria que: Freqentemente no suficiente Algumas vezes no suficiente H quantidade suficiente para comer No quis responder No sabe 17. Preferncia religiosa No tem Catlica Evanglicas/protestantes 0 1 2
3

1 2 3 4 5

0 1 2 4 8

Tem 1 2 3 4

1 2 3 7 9

Esprita Judaica Afro-brasileira Orientais/budismo Outra Prejudicado/no sabe 18. Voc pratica a sua religio? No tenho religio No freqento, porm oro / rezo ou acredito Freqento menos que 1x / ms Freqento pelo menos 2x / ms Freqento 1x / semana 6. Freqento 2x / semana ou mais BLOCO B: SADE E ESTILO DE VIDA 19. Seu peso 20. Voc est satisfeito com seu peso? Sim No, estou gordo (a) No, estou magro (a) 21. Se no est satisfeito, quanto gostaria de pesar? 22. Quantos dias voc faltou escola nos ltimos 30 dias? Vim todos os dias 1 a 3 dias 4 a 8 dias 9 ou mais dias

3 4 5 6 7 9

1 2 3 4 5 6

|___|___|___|

3 2 1 |___|___|

1 2 3 4

23. O que voc faz, em geral, quando falta s aulas? (Escolha a alternativa mais freqente). No falto s aulas Vou ao cinema, clube, brinco com amigos ou outras atividades fora de casa Estudo em casa Nada fao/durmo e/ou descanso/TV ou outros atividades domsticas Trabalho Outros 1 2 3 4 5 6

24. Seus pais ou padrastos vivem (na ausncia de pais ou padrastos, considerar o casal responsvel pela famlia). Juntos, com bom relacionamento Juntos, com relacionamento regular/ruim Separados, mas mantm bom relacionamento Separados, sem bom relacionamento
4

1 2 3 4

25. Acha que recebe o apoio emocional de que necessita, em qualidade e quantidade, de algum, amigo (a), familiar, namorado (a), etc? No Mais ou menos Sim De quem recebe__________________________________________________ APENAS PARA RESPONDENTES COM 15 ANOS OU MAIS. Menores de 15 anos pule para Questo 46. Responda s seguintes perguntas a respeito da sua sade REFERENTES AO LTIMO MS (SRQ).
No 26. Tem dores de cabea freqentes? 27. Tem falta de apetite? 28. Dorme mal? 29. Assusta-se com facilidade? 30. Tem tremores de mo? 31. Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)? 32. Tem m digesto? 33. Tem dificuldade de pensar com clareza? 34. Tem se sentido triste ultimamente? 35. Tem chorado mais do que de costume? 36. Encontra dificuldades para realizar com satisfao suas atividades dirias? 37. Tem dificuldades para tomar decises? 38. Tem dificuldades no servio (seu trabalho penoso, causa sofrimento)? 39. incapaz de desempenhar um papel til em sua vida? 40. Tem perdido o interesse pelas coisas? 41. Voc se sente uma pessoa intil, sem prstimo? 42. Tem tido idias de acabar com a vida? 43. Sente-se cansado(a) o tempo todo? 44. Tem sensaes desagradveis no estmago? 45. Voc se cansa com facilidade? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sim 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 1 2

O que seus amigos ntimos achariam se voc: Desaprovariam Desaprovariam muito 2 2 2 2

5

46. Fumasse um ou mais maos de cigarros por dia 47. Experimentasse maconha uma ou duas vezes 48. Fumasse maconha ocasionalmente 49. Fumasse maconha regularmente

No desaprovariam 0 0 0 0

1 1 1 1

50. Experimentasse crack uma ou duas vezes 51. Usasse crack ocasionalmente 52. Experimentasse cocana uma ou duas vezes 53. Usasse cocana de vez em quando 54. Usasse solvente (lol/lana-perfume, cola) de vez em quando 55. Tomasse um ou dois drinques (bebida alcolica) quase todo dia 56. Tomasse cinco ou mais drinques algumas vezes em finais de semana TOTAL BLOCO C: VARIVEIS DE USO DE LCOOL 57. Voc j bebeu antes? No Sim (PULE PARA A 59) Experimentei apenas uma vez Com que idade__________________

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

1 2 3

58. Se no bebe, qual a razo para voc no beber? (Anote apenas a resposta mais importante) APS RESPONDER ESTA QUESTO, PULE PARA 100. Tem algum na famlia com problema com lcool No tive vontade em nenhuma ocasio Para cumprir com as minhas responsabilidades Religio No me interessa/ no aprecio o gosto Meus pais no deixam No tenho idade Faz mal para a sade muito caro Prejudicaria minhas atividades Teria medo de ter problemas com o lcool/virar alcoolista No tenho motivos para beber Outros, especifique: ______________________________________________ 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01

59. Qual a bebida alcolica de sua preferncia? ____________________________________________ 60. Que idade voc tinha quando comeou a beber mais que s um golinho (mais do que s provar)? |___|___| anos (APRESENTAR QUADRO COM DOSES DE BEBIDAS) O que um drinque ou dose? uma cerveja longneck ou latinha; meia cerveja grande (600 ml) ou chopp (350 ml); uma dose de pinga, usque ou outro destilado (50ml) ou uma taa de vinho (150ml). ESCOLHA APENAS UMA RESPOSTA PARA CADA PERGUNTA 61. Lembre da ocasio que MAIS bebeu neste ms. Quanto voc bebeu? 0 doses (PULE para 64) 1-2 doses 3-4 doses 5 ou mais doses
6

0 1 2 3

62. Com que freqncia voc bebeu lcool no ms passado? Aproximadamente 1 vez por ms 2 a 3 vezes por ms 1 ou 2 vezes por semana 3 a 4 vezes por semana Quase todos os dias Uma vez por dia ou mais 01 02 03 04 05 06

63. Em um fim de semana qualquer, a noite, quanto de lcool (em doses) voc normalmente bebe (estimativa do ms passado)? 1-2 doses 3-4 doses 5-6 doses 7-8 doses Mais que 8 doses AUDIT (Prximas 10 perguntas) REFERENTE AO LTIMO ANO 64. Qual a freqncia do seu consumo de bebida alcolica nos ltimos 12 meses? Nenhuma Uma ou menos de uma vez por ms 2 a 4 vezes por ms 2 a 3 vezes por semana 4 ou mais vezes por semana Nenhuma 1a2 3a4 5a6 7a9 10 ou mais Menos que mensalmente 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 Diariamente ou quase diariamente 4 4 4 4
7

01 02 03 04 05

65. Quantas doses contendo lcool voc consome em um dia tpico, quando voc est bebendo?

66. Voc consome 5 ou mais doses de bebidas alcolicas em uma ocasio? 67. Durante os ltimos 12 meses voc percebeu que no conseguia parar de beber uma vez que havia comeado? 68. Durante o ano passado voc deixou de fazer o que era esperado devido ao uso de bebidas alcolicas? 69. Durante os ltimos 12 meses voc precisou de uma primeira dose pela manh para sentir-se melhor depois de uma bebedeira?

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

Semanalmente 3 3 3 3

Mensalmente

Nunca

70. Durante o ano passado voc sentiu-se culpado ou com remorso depois de beber? 71. Durante o ano passado voc no conseguiu lembrar o que aconteceu na noite anterior porque estava bebendo?

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

72. Voc ou outra pessoa j se machucou por causa da forma como voc bebe? No Sim, mas no no ultimo ano Sim, no ultimo ano 0 2 3

73. Alguns parentes, amigos, mdicos ou qualquer outro profissional da rea da sade mental referiu-se s suas bebedeiras ou sugeriu a voc parar de beber? No Sim, mas no no ultimo ano Sim, no ultimo ano 74. Voc mais forte (agenta melhor) bebidas que seus outros amigos (as)? No Sim 0 1 0 2 3

75. Quando voc bebeu no ltimo ano, com que freqncia voc o fez em cada uma das seguintes situaes? (ASSINALE TODAS QUE SE APLICA) Algumas vezes Poucas vezes Muitas vezes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Todo tempo 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1. Quando voc estava sozinho 2. Com apenas 1 ou 2 pessoas 3. Em festa ou churrasco na sua casa ou na de parentes 4. Junto com algum belisco, aperitivo (comida) 5. Em festa ou churrasco na casa de amigos ou na de conhecidos 6. Em festas da escola (para levantar verbas ou celebraes / formaturas) 7. Quando sua namorada(o) estava presente 8. Durante o dia todo (antes das 16:00 horas) 9. Em sua casa (famlia/sem festas) 10. Na rua 11. Em bares/baladas

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nenhuma

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

76. Que dia da semana voc costuma beber? (ASSINALE TODOS QUE SE APLICA) Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira
8

01 02 03 04

Sexta-feira Sbado Domingo 77. Em que perodo do dia voc costuma beber? Manh Tarde Noite

05 06 07

01 02 03

COMENTRIOS QUE JULGUE IMPORTANTE ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ BLOCO D: LCOOL CONSEQUNCIA INSTRUES Acontecem coisas diferentes s pessoas quando esto bebendo, ou como resultado dos seus hbitos no uso de lcool. Algumas destas coisas esto listadas abaixo. Por favor, indique quantas vezes cada item aconteceu nos ltimos 12 meses e no ltimo ms enquanto bebia, ou como resultado do seu uso de lcool. Por favor, faa um crculo no nmero mais adequado, de acordo com as opes dadas abaixo. QUANTAS VEZES ACONTECERAM COM VOC AS SITUAES ABAIXO, ENQUANTO ESTAVA BEBENDO OU POR CAUSA DO HBITO DE BEBER: LTIMO MS Mais q 10 vezes Nunca Nunca 6 a 10 vezes 1a2 vezes 3a5 vezes LTIMOS 12 MESES Mais q 10 vezes 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 6 a 10 vezes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
9

78. Brigou, agiu mal ou fez coisas erradas 79. Perdeu bens por gastar muito com lcool 80. Foi p/ escola alto(a) ou bbado(a) 81. Causou vergonha ou constrangimento a algum 82. No cumpriu suas responsabilidade 83. Algum parente o evitou 84. Sentiu que precisava de mais lcool do que est acostumado(a) p/ sentir o mesmo efeito de antes 85. Tentou controlar a bebida, tentando beber em algumas horas do dia e em alguns lugares 86. Teve sintomas de abstinncia, ou seja, sentiuse mal por ter parado de beber 87. Notou mudana na sua personalidade 88. Percebeu que tinha problemas com a bebida 89. Perdeu um dia (ou ) da escola ou emprego 90. Tentou diminuir ou parar de beber 91. De repente estava num lugar que no se lembrava de ter entrado 92. Perdeu a conscincia ou desmaiou 93. Brigou ou discutiu com amigos (as)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3a5 vezes 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1a2 vezes

94. Brigou ou discutiu com algum da famlia 95. Continuou a beber quando havia prometido a si mesmo que no o faria mais 96. Sentiu que estava ficando louco 97. No conseguiu se divertir 98. Sentiu-se dependente psicolgica e fisicamente

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1

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3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

99. Algum amigo(a) ou vizinho(a) disse para voc diminuir ou parar de beber

BLOCO E: ANTECEDENTES FAMILIARES E AMIGOS 100. Considerando os ltimos 12 meses, algum membro de sua famlia que mora na mesma casa bebeu a ponto de causar problemas em casa, no trabalho, ou com amigos? No Sim Quantos dos seus amigos voc acha que: Nenhum Poucos Muitos Todos 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (dias/ms) 114. Solventes 115. Cocana 116. Crack
10

0 1

101. Fumam cigarros 102. Fumam maconha 103. Usam LSD ou outros alucingenos (cogumelo/daime) 104. Usam anfetaminas (plula para emagrecer) 105. Usam tranqilizantes 106. Usam crack 107. Usam cocana 108. Usam solventes (cola, ter, lana-perfume) 109. Usam ecstasy (xtase) 110. Usam esterides (bomba) 111. Usam outro tipo de droga (descreva) ___________________ 112. Bebem (bebidas alcolicas) 113. Ficam bbados pelo menos uma vez por semana

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

BLOCO F: USO DE SUBSTNCIAS As questes de nmero 112-124 so a respeito do uso de lcool e drogas, na vida, nos ltimos 12 meses e a freqncia de uso dos ltimo 30 dias; aps o nome da categoria da droga, consta o nome comercial entre parnteses. USO NOS LTIMOS 30 DIAS

DROGAS USADAS (pode assinalar + que uma)

USO NO LTIMO ANO

NO

SIM

117. Maconha 118. Anfetaminas 119. Alucingenos 120. Anticolinrgicos (ch de lrio) 121. Anabolizantes (bomba) 122. xtase 123. Tranquilizantes 124. Tabaco (cigarro) 125. Tabaco (cigarro) diariamente 126. Outros BLOCO G: RELACIONAMENTO PESSOAL 127. Voc j ficou com algum? No (PULE PARA 132) Sim 128. Voc j transou com algum? No (PULE PARA 132) Sim 129. Se j transou, alguma vez foi sem camisinha? J, a maioria das vezes J, s vezes J, 1 vez Nunca sem proteo 130. (SOMENTE PARA MULHERES) Voc j engravidou? No Sim 131. (SOMENTE PARA HOMENS) Voc j engravidou alguma namorada? No Sim 00 01 00 01 03 02 01 00 0 1 0 1

BLOCO H: VITIMIZAO 132. Voc se sentiu ameaado(a)/humilhado(a) por colegas/alunos de sua escola? No Sim 133. Voc j ameaou/humilhou algum colega ou aluno de sua escola? No Sim 00 01 00 01

Esta parte diz respeito a atividades contra as normas ou contra a lei. Gostaria que voc respondesse a elas. Porm, se achar que no pode responder honestamente a elas, prefiro que pule. SIM 134. Discutiu ou brigou com seu pai/me 135. Entrou em briga sria na escola ou trabalho 1 1 NO 0 0 PULO 3 3
11

136. Tomou parte em briga onde um grupo brigava contra outro grupo 137. Bateu em um diretor/professor/funcionrio 138. Machucou algum o suficiente que precisou de curativos ou mdico 139. Pegou algo numa loja sem pagar 140. Pegou algo que no pertencia a voc que valia menos que R$ 50,00 141. Pegou algo que no pertencia a voc que valia mais que R$ 50,00 142. Pegou carro de algum que no fosse da famlia, sem permisso da pessoa 143. Entrou em propriedade ou casa quando no deveria entrar 144. Colocou fogo de propsito em alguma propriedade 145. Danificou a escola de propsito 146. Danificou propriedade alheia no trabalho de propsito 147. Usou faca/revlver ou outra coisa para conseguir alguma coisa de outra pessoa 148. Vendeu droga ilegal (s perguntar pra quem usa droga) 149. Teve problemas com a polcia por algo que fez 150. Escores de confiabilidade

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

No

Sim 1 1

As informaes colhidas acima foram significativamente distorcidas por interpretao errnea do aluno? As informaes colhidas acima foram significativamente distorcidas por incapacidade do aluno de entender? As informaes colhidas acima foram significativamente distorcidas por impresso de que o aluno quer impressionar, aumenta, minimiza e/ou, de alguma forma, no fornece informaes corretas?

0 0 0

Comentrios:______________________________________________________________

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MUITO OBRIGADO(A) PELA SUA COLABORAO! (NO SE ESQUEA DE PEDIR QUE O ENTREVISTADO ASSINE O TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO. D UMA CPIA A ELE!)

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