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INTERVENCIONISMO Y ANESTESIA Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S202-S207

Manejo anestsico para procedimientos fuera del quirfano

Dr. Jos Emilio Mille-Loera,* Dr. Sergio Hernndez-Ziga**
* Jefe del Departamento de Anestesia y Terapia Intensiva. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico. ** Mdico adscrito al Servicio de Anestesia. Hospital de la Mujer, SSA. Mxico.

INTRODUCCIN Cada vez con ms frecuencia, se requieren los servicios de los anestesilogos en reas alejadas del quirfano, la aparicin de nuevas tcnicas y procedimientos diagnsticos, pronsticos, teraputicos y paliativos han creado la necesidad que sea el anestesilogo y su equipo los que se trasladen a las reas donde se les requiere, ya que la movilizacin de equipos de rayos X, monitores, resonancia magntica, equipos de ultrasonido etc., no pueden ser desplazados a los quirfanos. Esto ha permitido el desarrollo de nuevos conceptos y tcnicas anestsicas que permitan ofrecer al paciente seguridad, analgesia y estabilidad emocional en procedimientos que requieren su intervencin fuera del rea de ciruga; tambin se han logrado grandes avances en las nuevas tcnicas anestsicas, medicamentos ms predecibles y un monitoreo ms exacto, que permita su intervencin en el manejo anestsico del paciente como en el tratamiento de las posibles complicaciones que se presenten. Es de suma importancia que el anestesilogo est familiarizado con las diversas enfermedades y las diferentes respuestas que los pacientes tienen por su enfermedad y estados comrbidos, as como por las diversas edades de los enfermos que sern sometidos a procedimientos diagnsticos, pronsticos, rehabilitatorios o teraputicos que se realizan en salas fuera del quirfano, como la resonancia magntica, endoscopa, salas de rayos X, tomografa axial computada e incluso en consultorios mdicos. Con mucha frecuencia la necesidad de obtener imgenes de alta calidad, slo depende de la inmovilidad del paciente, como en la resonancia magntica; donde el procedimiento no implica dolor, pero son situaciones donde el enfermo se encuentra ansioso, sufre de claustrofobia o no puede permanecer quieto, las tcnicas de sedacin o anestesia general en ocasiones son indispensables para proporcionarle comodidad y seguridad al paciente.

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Para estos fines se requerir de contar con un monitoreo adecuado y una titulacin de medicamentos que permita una profundidad anestsica suficiente que provea sedacin y analgesia, con mucha frecuencia la administracin de medicamentos para estos fines se lograr con una administracin de medicamentos por va endovenosa ya sea en bolos o en infusin continua a travs de un sistema de infusin de medicamentos o por goteo por gravedad. La eleccin de la tcnica anestsica depende de diversos factores, las condiciones del paciente y las preferencias del anestesilogo; habr que considerar la necesidad de que el paciente se encuentre despierto y cooperador o en un estado de sedacin profunda o anestesia general. La tcnica de anestesia general ser una buena eleccin en caso de nios muy pequeos o adultos muy poco cooperadores o por condiciones propias del procedimiento como casos de procedimientos muy dolorosos (vertebroplastas, termoablasin heptica, etc.), los objetivos de una anestesia general no sern diferentes en casos de procedimientos dentro de quirfano o fuera de ellos. La sedacin consciente suele ser una de las tcnicas preferidas por los anestesilogos en procedimientos anestsicos fuera del quirfano; son tcnicas ideales en caso de procedimientos no dolorosos en donde slo se desea la inmovilidad del paciente (resonancia magntica y tomografa axial computada), las tcnicas de analgesia sedacin requieren de mucha mayor experiencia del anestesilogo ya que se llevar a cabo en casos de procedimientos doloroso, de larga duracin y/o en posiciones incmodas; el mdico tratante ayudar mucho si complementa la analgesia con anestesia local. Todos los pacientes debern recibir oxgeno suplementario en cualquiera de estas situaciones. Participar en procedimientos anestsicos fuera del rea quirrgica tradicional, pone a prueba la capacidad adaptativa y la sensibilidad del anestesilogo. Existen diversos fac-

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tores que complican la administracin de tcnicas anestsicas fuera del quirfano, tales como personal paramdico poco habituado y sin entrenamiento para con el paciente anestesiado, falta de enfermeras quirrgicas entrenadas, desconocimiento de medicamentos y equipo anestsico bsico para la monitorizacin de los pacientes; con mucha frecuencia en estas reas se carece de toda la infraestructura necesaria para atender una situacin de urgencia o crtica. Es por esto, que cuando se requieren los servicios de un anestesilogo fuera del quirfano deberemos inspeccionar al detalle el sitio donde deber administrarse la anestesia, deberemos considerar los requerimientos de espacio, tiempo de permanencia, instalacin elctrica, tomas y fuentes de oxgeno, sistemas de comunicacin, iluminacin, movimiento de personal ajeno al procedimiento y riesgos potenciales al paciente y personal que labore en el rea (rea de recuperacin anestsica, radiacin, choque elctrico, quemaduras, campos magnticos, etc.). Sin duda deber considerarse muy seriamente la normatividad vigente sobre la prctica de la anestesiologa. Durante el acto anestsico deber ser posible visualizar al paciente, el equipo anestsico y los monitores en todo momento, si en ocasiones debe movilizarse el equipo como en la unidad de fluoroscopa con brazo-C, deberemos tener considerado la necesidad, tal vez urgente de acceder a nuestro paciente y a los equipos de anestesia; de tal manera que el equipo, los monitores, o sus cables no constituyan una fuente de posibles obstculos y tropiezos. Los servicios de radiologa incluyen salas y aparatos diseados para obtener las mejores imgenes, pero no para satisfacer las necesidades de un paciente anestesiado, de esta forma al equipo de anestesia se le exige en la mayora de los casos una gran flexibilidad y creatividad en su trabajo. La evaluacin perianestsica del paciente deber ser tan estricta como para el paciente que se va a someter a un procedimiento quirrgico, habr que cumplir normas bsicas; deberemos exigir suficientes horas de ayuno de acuerdo al caso que se vaya a tratar y al tipo de procedimiento de anestesia, sedacin o vigilancia anestsica monitorizada que se aplique; contar con un familiar adulto responsable del paciente y la necesidad de autorizar procedimientos adicionales o complementarios, carta de consentimiento bajo informacin, historia clnica, exploracin fsica anestesiolgica y estudios de laboratorio y gabinete necesarios para complementar la historia clnica del paciente. Para estos fines, definiremos a la sedacin como el estado controlado de depresin de la conciencia que preserva los reflejos protectores del paciente y la posibilidad de mantener permeable su va area en forma independiente y que permite una respuesta apropiada ante la estimulacin fsica y/o verbal.

La meta de la sedacin, ser la seguridad del paciente; la analgesia y la amnesia durante todo el tiempo que dure el procedimiento por realizar, adems de una pronta recuperacin al nivel de conciencia que exista antes del manejo anestsico. RADIACIONES IONIZANTES Una de las reas que con ms frecuencia el anestesilogo visita fuera del quirfano y que requieren de su apoyo son habitualmente, las expuestas a radiaciones ionizantes, es decir la sala de radiologa, tomografa computada, resonancia magntica y hemodinamia, con unidad de fluoroscopa con brazo-C. Por esto se deben conocer las normas bsicas de seguridad frente a la radiacin. La radiacin ionizante puede producir lesin tisular directa, lesin cromosmica y aumento de riesgos de neoplasias malignas. El concepto bsico es, que cuanto ms prximo se halle el anestesilogo a la fuente de radiacin, ms elevado es el nivel de exposicin. Es menos probable que una dosis total elevada, recibida durante un perodo prolongado produzca alteraciones significativas; a que lo haga la misma dosis en una exposicin nica. El riesgo de lesin gentica parece inferior al que se crey inicialmente, aunque el riesgo de cncer es mayor en aquellos mdicos con exposiciones reSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C petidas a la radiacin. LasODAROBALE medidas de precaucin adoptadas por el personal de :ROP FDP radiologa tambin deben ser observadas por los anestesilogos, deben llevar un delantal de plomo que cubra el frenVC ED AS, CIDEMIHPARG te, la espalda y los laterales, as como un collar protector del tiroides ARAP si se espera que la exposicin sea prolongada. Si existe una exposicin repetida a niveles elevados de radiacin dispersa, deben utilizarse gafas protectoras de plomo o ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM cristales tratados, ya que el riesgo de exposicin del cristalino ha demostrado una susceptibilidad incrementada para formar cataratas. REA FSICA Habr que tener muy en cuenta las limitaciones de espacio y la accesibilidad del paciente; es frecuente que el paciente deba permanecer largo tiempo en una misma posicin y habitualmente sobre una mesa de superficie dura, es muy importante prestar atencin a la correcta colocacin del paciente, al almohadillado, al acceso de la va area, a los sitios de presin as como a la iluminacin apropiada del paciente y el equipo. Cuando se solicita vigilancia anestesiolgica monitorizada, sedacin o incluso anestesia general para realizar los procedimientos, ya sea por la posicin incmoda para el paciente, las molestias que puede ocasionar, el tiempo prolongado del procedimiento, por falta de cooperacin del paciente o por la presencia de afecciones

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mdicas importantes que exijan un cuidado especializado hacia el enfermo; es por todo esto que se exige del anestesilogo un conocimiento de la tcnica por utilizarse para tratar el dolor, as como un profundo conocimiento clnico del paciente y la tcnica anestsica. En todos los casos es imprescindible una estrecha monitorizacin que permita identificar oportunamente complicaciones ocasionadas por el manejo del estudio o procedimiento, por la tcnica anestsica y/o por las condiciones mdicas pre-existentes del paciente. Bajo estas condiciones se recomienda contar con un cardioscopio que permita al menos una derivacin del electrocardiograma, presin arterial no invasiva y pulso-oximetra, esta ltima con un valor clnico fundamental en tcnicas de sedacin o de anestesia general. EVALUACIN PREANESTSICA Una historia clnica anestesiolgica debe realizarse al paciente que va a ser sometido a un procedimiento fuera del quirfano, deberemos ser muy estrictos con las horas de ayuno, los medicamentos que toma por indicacin mdica y aqullos de libre prescripcin. Los antecedentes del paciente nos permitirn conocer el estado funcional del paciente, experiencias anestsicas previas y otros problemas mdicos; la preparacin previa a la tcnica (medicamentos, equipo, monitores, etc.) deber ser igual que la realizada para pacientes que van a entrar a quirfano. En algunas de las tcnicas suele ser necesaria la utilizacin de medio de contraste (habitualmente hidrosoluble) que pueden ocasionar alteraciones cardiovasculares con datos de hipotensin, depresin del miocardio y generadores de arritmias cardacas, as como reacciones alrgicas desde una liberacin moderada de histamina a un broncoespasmo, edema angioneurtico o reaccin anafilctica grave. Algunos procedimientos requieren de tener al paciente en posicin prona, lo que dificulta el fcil control de la va area si es que se ha decidido no colocar un tubo endotraqueal o mscara larngea, la mayora de los pacientes pueden ser manejados con una sedacin profunda y una buena tcnica de anestesia local, el rgimen anestsico debe disearse para proporcionar un nivel adecuado de anestesia y un despertar rpido al finalizar el procedimiento. El mdico que asista a este tipo de procedimientos fuera del quirfano, deber ser un mdico experimentado y no a los miembros ms jvenes del grupo, ya que ser de suma importancia que el anestesilogo tenga seguridad y experiencia para atender pacientes en estas condiciones, adems de un amplio criterio para en caso necesario interrumpir un procedimiento que ponga en peligro la seguridad del paciente. Para garantizar una tcnica anestsica segura, unos cuidados de urgencia, el traslado a la sala de recuperacin y

disponer de ayuda inmediata ante cualquier complicacin, el equipo de anestesia idealmente debe estar formado por dos anestesilogos capacitados. MANEJO ANESTSICO En muchos pases existen normas oficiales en donde se legaliza las acciones que deben ser cumplidas por el anestesilogo, tanto en los requerimientos de equipamiento y monitorizacin como en la autorizacin previa del paciente y/o sus familiares. Se recomienda que exista un documento de conformidad por escrito que recoja la firma del paciente y su acompaante, confirmando haber sido informado y haber aceptado lo referente a la anestesia y sus posibles complicaciones. El paciente en forma ideal debe recibir una consulta preanestsica; en ocasiones esta situacin no es posible, pero no deberemos obviar el interrogatorio, la exploracin fsica y la revisin de sus exmenes de laboratorio aunque esto sea en los momentos que precedan al procedimiento. La ventaja de contar con una consulta preanestsica en estos casos ser el conocer si el paciente consume drogas analgsicas opioides o no, si recibe tratamientos mdicos complementarios como sedantes, antidepresivos, anticoagulantes, etc.; y nos permitir emitir recomendaciones y rdenes preanestsicas. La estimacin del estado clnico del paciente y el procedimiento por realizar sern los dos parmetros fundamentales que determinarn la tcnica anestsica empleada. El contar con la mejor droga anestsica para este grupo de pacientes debe ser imperativo, algunas de las propiedades de idoneidad de los medicamentos anestsicos son: Inicio de accin suave y rpida Que produzcan sedacin, hipnosis y amnesia Analgesia y relajacin muscular Ausencia de efectos secundarios (depresin respiratoria y cardiovascular) Rpida recuperacin Que no ocasionen nusea y/o vmito Que provean de analgesia residual Y finalmente una buena relacin entre costo/eficacia Si bien es cierto que no contamos con un solo medicamento que nos ofrezca todas estas necesidades, es posible lograr la mayora de ellas con una mezcla racional de frmacos, que en su conjunto nos permitan brindar a nuestros pacientes las bondades de una anestesia segura y libre de efectos secundarios molestos o peligrosos. Para estas situaciones la asociacin de medicamentos como fentanyl y droperidol; midazolam y un opioide o propofol con un opioide a dosis adecuadas pueden permitir

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rangos de sedacin de acuerdo a las necesidades del paciente y al procedimiento por realizar. Estos medicamentos pueden ser administrados solos o combinados, en dosis nica, en bolos o en infusin. Algunos de los opioides utilizados para este fin son: fentanyl, morfina, nalbufina, remifentanyl, etc. Si el paciente aquejara nuseas y/o vmito, se deber agregar un antiemtico como ondansetrn o tropisetrn, y ante la ausencia de stos la metoclopramida seguir siendo una alternativa eficaz y de menor costo. El uso de propofol en la actualidad ha sobresalido al ser un frmaco predecible en sus efectos y tiempos de recuperacin, ofrece la posibilidad de variar las dosis en bolos o en infusin y lograr desde planos superficiales de sedacin hasta tcnicas de anestesia general endovenosa, dependiendo de las dosis utilizadas y la asociacin de analgsicos potentes. Se logran tiempos de recuperacin rpidos y tiende a disminuir la incidencia de nuseas y vmitos postanestsicos. Si bien es cierto que la depresin respiratoria con propofol ocurre con regularidad, sta es ms frecuente en nios que en adultos, en quienes el radio de consumo de oxgeno en base, a la capacidad funcional residual es mayor, la apnea que se presenta es reversible al cabo de 60 a 120 segundos y se compensa adecuadamente con oxgeno suplementario. La hipotensin observada con propofol, puede ser atribuida a la interaccin entre los barorreceptores, vasodilatacin perifrica, disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico y posiblemente a la disminucin de la contractilidad miocrdica; este efecto de hipotensin es transitorio y revierte en forma espontnea sin necesidad de adicionar lquidos en exceso o medicamentos vasopresores. SEDACIN MONITORIZADA Suele ser una de las tcnicas preferidas por el personal que realizar el estudio o procedimiento con fines no quirrgicos en reas alejadas del quirfano, particularmente estudios imagenolgicos cuando el paciente no coopera; la sedacin consciente es aquella que permite un estado de depresin de la conciencia, con reflejos protectores presentes y existe la capacidad del paciente de mantener la va area y un contacto por estmulos fsicos o verbales adecuado. La sedacin profunda es aquella que permite un estado de depresin de la conciencia, en la cual los reflejos protectores no siempre estn conservados y el paciente no mantiene o lo hace de manera deficiente su control sobre la va area y su capacidad de respuesta a estmulos verbales y/o fsicos no son adecuados. Hay que tener en mente que las condiciones de seguridad deben ser las mismas, independientemente del nivel de sedacin; aunque se plantee una sedacin consciente, el paso a una sedacin profunda puede producirse por las dosis administradas, por un proceso prolongado y/o por la respuesta del paciente.

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En situaciones de requerir el tener un paciente tranquilo pero cooperador, con ventilacin espontnea, las benzodiazepinas y el propofol son los frmacos ms utilizados, en caso de que el procedimiento sea doloroso o por las condiciones mdicas del paciente como metstasis, fracturas en terreno patolgico, alteraciones musculoesquelticas, etc., el uso de fentanyl a dosis bajas puede ser una alternativa. Antes de iniciar cualquier tipo de sedacin debemos comprobar que los equipos y monitores se encuentren preparados y funcionando adecuadamente, recordar que la respuesta del paciente puede no ser la esperada por el anestesilogo y la vigilancia deber ser siempre estrecha, ya que las posibilidades de obstruccin de la va area y de depresin respiratoria con hipoxia e hipercarbia estn presentes. La ketamina como base de la anestesia disociativa, tcnica utilizada preferentemente en nios, ha dejado de ser una alternativa pensada por los anestesilogos actuales, aunque brinda grandes ventajas tanto en el paciente peditrico como en el adulto; adems de lograr la inmovilidad del paciente, nos proporciona analgesia adecuada y mantiene los reflejos protectores de la deglucin y ventilacin. Tendremos en cuenta que la ketamina por s sola es capaz de producir alucinaciones con sueos vvidos, pero que asociada a una benzodiacepina este efecto se suprime o minimiza. SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C La anestesia general ser siempre una alternativa viable, an enODAROBALE procedimientosFDP anestsicos fuera del quirfano, de:ROP ber considerarse con toda seriedad cuando factores externos como elCIDEMIHPARG posicionamiento del paciente impida una bueVC ED AS, na ventilacin o dificulte el control de la va area, cuando el estudio o procedimiento sea de larga duracin (> 2 horas), ARAP extremadamente dolorosos y cuando el acceso al paciente sea imposible. ARUTARETIL :CIHPARGIDEM ACIDMOIB Como se ha mencionado anteriormente el propofol sobresale como hipntico de primera eleccin, ya que permite ser utilizado tanto en la induccin como en el mantenimiento; aunque ser posible considerar otras alternativas tal vez no tan predecibles en su duracin y recuperacin postanestsica como tiopental, etomidato, ketamina, diacepam y midazolam, particularmente cuando el procedimiento es de larga duracin. El mantenimiento anestsico podr hacerse por va endovenosa o inhalatoria. Por va endovenosa el propofol podr utilizarse en bolos o en infusin a travs de un sistema de microgotero, bombas electrnicas o sistemas que utilizan jeringas prellenadas. La va inhalatoria permitir utilizar agentes anestsicos poco solubles como isoflurano, sevoflurano y desflurano, este ltimo no recomendado si no se cuenta con una intubacin endotraqueal por su caracterstica de pungencia elevada. En nuestra experiencia, en muy contadas ocasiones se hace necesario recurrir a una tcnica de anestesia general

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con el paciente bajo intubacin endotraqueal, ya que el mdico que realiza el procedimiento participa en la analgesia del paciente a travs de infiltracin con anestsicos locales en el sitio del abordaje de su procedimiento. La administracin previa de un analgsico antiinflamatorio no esteroideo nos permitir disminuir el dolor inicial del paciente y complementar la analgesia deseada, lo que acarrear algunas ventajas como son: Disminuir o inhibir el dolor existente y motivo del internamiento, incluyendo el traslado del paciente Iniciar la inhibicin de la respuesta inflamatoria como consecuencia del procedimiento invasivo Disminuir el consumo analgsico trans-anestsico y facilitar la tcnica de sedacin Proporcionar analgesia postoperatoria Dexmedetomidina un nuevo frmaco alfa 2 agonista es un esterosimero de la medetomidina y resaltan sus efectos de hipnosis, sedacin y analgesia, todo esto explicado por su accin sobre los receptores alfa 2 en el locus ceruleus y la mdula espinal. Dexmedetomidina no est indicada para la induccin de la anestesia, su papel bsicamente se basa en sus propiedades de sedacin y analgesia, lo que puede bajo ciertas circunstancias disminuir los requerimientos de medicamentos hipnticos y de opioides. Sobresale el margen adecuado de sedacin con un rango de despertabilidad a travs de estmulos verbales y/o fsicos que bajo ciertas circunstancias permiten tener a un paciente tranquilo pero cooperador. RECUPERACIN La recuperacin de estos pacientes ser un importante factor a considerar hacia el final del procedimiento realizado en reas fuera del quirfano, la sala de cuidados postanestsicos puede ser la misma que la utilizada para la recuperacin postanestsica del rea de ciruga, pero como suele estar alejada de las salas de rayos X, endoscopa, resonancia

magntica, tomografa, etc., ser conveniente adecuar un rea anexa adonde se realiz el procedimiento para vigilar estrechamente al paciente. Exigiremos un monitoreo bsico consistente en cardioscopio, presin arterial no invasiva y pulso-oximetra. En principio, el riesgo de complicaciones postoperatorias debe ser nulo, sin embargo complicaciones como nusea y vmito suelen aparecer durante este perodo, por lo que la prevencin de esta sintomatologa debe considerarse con medicamentos que no interacten con la anestesia. El alta del paciente deber realizarse por el mdico anestesilogo quien ser el nico calificado para autorizar el traslado del enfermo a su domicilio o a su habitacin en el rea de hospitalizacin; en general se podr considerar el alta si se cumple con los siguientes requisitos: Signos vitales estables y normales, ausencia de nusea y vmito, ausencia de dolor o dolor leve, capacidad de comunicarse, capacidad de recordar indicaciones e idealmente que se encuentre acompaado por un adulto. El paciente deber estar en posibilidades de vestirse y deambular, no podr manejar vehculos o herramienta peligrosa, no tomar decisiones importantes, no consumir alcohol o medicamentos, no consumir sedantes, a menos que estn indicados, haber tenido miccin espontnea despus del procedimiento, recibir todas las indicaciones y recomendaciones por escrito. CONCLUSIONES Es as que la monitorizacin del paciente, la evaluacin y el tratamiento efectuados por mdicos experimentados es ms importante que el agente especfico seleccionado. Sin embargo, algunos agentes anestsicos pueden adecuarse mejor a las condiciones clnicas de un paciente en particular. La dosificacin cuidadosa de estos agentes, junto con una monitorizacin y una evaluacin meticulosa son la base del xito cuando se administra anestesia fuera del quirfano. El dilogo abierto entre mdicos, enfermeras y personal auxiliar es vital para poder ofrecer un servicio de alta calidad y sin riesgos.

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