Anorexia nervosa Aspectos psicolgicos e tratamento em psicoterapia

A anorexia nervosa (AN) um outro tipo de transtorno alimentar que, se comparado bulimia nervosa, apresenta dimenses que requerem seriedade maior no tratamento. Desde as publicaes mais antigas em revistas especializadas at os dias de hoje, os artigos existentes que so poucos e que por ventura contenham sua descrio, prognstico de melhora ou mesmo os ndices de recuperao, apresentam, na grande maioria, resultados desalentadores. As razes para a escassez de pesquisas dos resultados de tratamentos incluem: a) baixa incidncia do transtorno; b) dificuldade de recrutar pacientes que se percebam como tendo um problema significativo; c) severidade do transtorno; e d) alto ndice de desistncia da terapia ambulatorial. Assim, a pesquisa disponvel a respeito da AN ainda apresenta dados muito contraditrios, embora a maioria dos estudos de resultado em longo-prazo apontem para um sucesso bem mais limitado. Somente para citar um exemplo, em um olhar mais amplo em mais de cem estudos, somente cerca de 50% das pacientes se recuperam totalmente (e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a normalizao dos comportamentos alimentares e o retorno da menstruao regular). Outros 30% experienciam uma recuperao parcial caracterizada por algum tipo de resduo ou distrbio no comportamento alimentar e pela falta de habilidade para manter o peso normal. E, finalmente, nos 20% restantes, a doena assume uma forma crnica, no apresentando qualquer sinal de remisso. Um outro estudo mais recente com 193 anorxicas sugeriu que, em tratamento de curto prazo, a maioria recobrou o peso com um nico propsito: deixar a internao. Portanto, pode-se facilmente perceber que estamos diante de uma das populaes mais refratrias a qualquer forma de ajuda. Nesse sentido, o que se procura alcanar com as pacientes com AN : a) o restabelecimento dos padres normais de alimentao (pois 50% das anorxicas apresentam compulso alimentar, portanto, esta uma das principais metas de interveno do tratamento); b) promover uma autoregulao do peso corporal; c) reduzir (eliminando) atitudes purgativas ou mesmos restritivas para, finalmente, d) criar a motivao para a mudana (Wilson, 1993). Uma das perguntas mais usuais no trabalho com as pacientes anorxicas : por que to difcil criar motivao para a mudana? Como tais pacientes desenvolvem atitudes negativas em relao comida durante longos perodos, tais hbitos vm a interferir de tal forma no processo de recuperao que, em qualquer situao futura que leve a paciente a viver qualquer forma de crise, a doena rapidamente reaparece, ou seja, estamos frente a uma verdadeira fixao corporal. Enquanto podemos assegurar paciente, no tratamento da BN, que a melhora de seu quadro praticamente no tem maiores efeitos sobre o peso corporal, nos quadros de NA, no possvel oferecer tal garantia, pois este um dos objetivos do tratamento, ao mesmo tempo em que coloca tais pacientes face quilo que mais temem. Assim, no de se estranhar que as pacientes comecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma inteno de progredir. Portanto, os profissionais devem ficar surpresos se no houver alguma forma de sabotagem ao tratamento. Talvez possa parecer estranho utilizarmos aqui uma expresso to pesada, mas vale ressaltar que tal comportamento tem base no fato de, contrariamente ao que ocorre na BN, as pacientes anorxicas descreverem um aumento da auto-estima a cada quilo perdido. Concluindo, no de surpreender que sejam descritas na literatura como resistentes, desafiantes ou intratveis. Por mais polmico que possa parecer, duas razes fundamentais so apontadas para justificar tais ocorrncias: a) as pacientes sabem de sua necessidade de ajuda, mas tm medo do que a mudana corporal possa trazer e b) as restries alimentares a que so submetidas criam, com o passar do tempo, quadros de subnutrio que comeam, progressivamente, a gerar inevitveis deficits cognitivos, privando-as de uma capacidade normal de entendimento de seus problemas. Assim, estamos envolvidos no tratamento de uma doena que gera limitaes fsicas, emocionais e sociais (Abreu, 2002).

Como descrio das caractersticas psicolgicas mais freqentes, citaramos: a) baixa auto-estima; b) sentimento de desesperana; c) desenvolvimento insatisfatrio da identidade; d) tendncia a buscar aprovao externa; e) extrema sensibilidade a crticas; e, finalmente, f) conflitos relativos aos temas autonomia versus dependncia. Ironicamente, quando questionadas a respeito de seu quadro e de sua resistncia mudana, as anorxicas rapidamente descrevem uma srie de justificativas para seu comportamento, a saber: Gosto do jeito que me sinto quando estou magra, sou mais respeitada e recebo mais elogios, o que todos tentam fazer, eu mostro que posso fazer melhor, gosto da ateno que recebo, gosto das roupas que posso/consigo usar, fico melhor desse jeito, realmente nojento ter gordura em meu corpo e agora no tenho mais este problema, minha famlia e meu mdico se preocupam comigo, posso manter as pessoas a distncia, no preciso ficar menstruada, sinto como se estivesse em contato com o sofrimento do mundo, me sinto mais saudvel e com mais energia quando estou com pouco peso, me sinto mais confiante e capaz quando estou magra, gosto do sentimento de autocontrole, me sinto mais poderosa quando no como, quando estou magra, percebo melhor as coisas e me sinto especial, pura e diferenciada. Ou seja, para as pacientes, as desvantagens so claras, como por exemplo: Ficar magra consome muito tempo e energia, as pessoas me enchem por causa disto, detesto pensar em comida o tempo todo. Nas fases mais agudas, tais pessoas ainda esto tentando perseguir sua doena, e a meta tornar-se uma pessoa mais magra ainda, podendo assim exibir seu sucesso (Abreu, 2002). Considerando tudo isso, pode-se claramente perceber que a AN uma doena complexa que impe grandes desafios a cada estgio do tratamento e que, na melhor das hipteses, os indivduos com anorexia nervosa so continuamente ambivalentes na busca de tratamento. Permanecem resistentes a qualquer tipo de interveno externa, o que contribui para um dos mais altos ndices de recusa e desistncia prematura do tratamento. Aqueles que permanecem em tratamento, freqentemente, no aderem s orientaes e, quando aderem s primeiras intervenes, correm grande risco de recada (Cords, Guimaraes e Abreu, 2003). Os resultados indicaram que 70% dos pacientes tratados com terapia cognitiva no mais satisfaziam aos critrios de diagnstico para anorexia nervosa no sexto ms, embora tenham mantido, em mdia, um peso significativamente baixo (Fairburn, Marcus e Wilson, 1993). Entretanto, em uma comparao entre a terapia familiar e a psicoterapia individual de apoio de 57 pacientes (que haviam recebido terapia em sistema de internao de um ano), para aqueles com uma idade de incio precoce (com menos de 18 anos) associada curta durao do transtorno (menos de trs anos), a terapia familiar foi significativamente mais eficaz do que a psicoterapia individual, o mesmo ocorrendo no ps-tratamento (acompanhamento de cinco anos). J para os pacientes com idade de incio mais tardia ou durao mais prolongada, ambos os tratamentos foram comparveis (Wilson, 1993).

Concluso

A explorao e a mudana psicolgica no acontecem apenas pela substituio de esquemas disfuncionais de pensamento por esquemas mais funcionais, mas acontecem, em primeiro lugar, por meio da explorao do processo dialtico das provveis contradies existentes entre a experincia (do sujeito) e o conceito (desenvolvido pelo indivduo aps ter vivido a experincia). Ao se integrarem estas duas instncias, favorece-se a (re)construo de um significado global. Sempre vivenciamos algo primeiramente para que posteriormente possamos falar algo a respeito. Por isso que, dificilmente, um argumento lgico demonstrase eficaz no processo de mudana. Portanto, se desejarmos produzir qualquer tipo de alterao mais efetiva, devemos partir sempre dos nveis emocionais (e vivenciais) das situaes (Abreu e Roso, 2003). Neste sentido, os objetivos da terapia cognitivoconstrutivista junto aos transtornos alimentares so o desenvolvimento gradual, pelo cliente, da habilidade de mais bem responder s presses ambientais desafiadoras e a modificao dos padres emocionais (e no somente o pensamento negativo) quanto ao comer e forma e peso do corpo. Como as reaes emocionais so as companheiras mais antigas

presentes na vida humana (afetando a memria, o humor e a habilidade em resolver tarefas), sua compreenso e regulao torna-se um dos objetivos mais desejados nesta forma de psicoterapia (Abreu e Roso, 2003). As disfunes e os distrbios emocionais surgem quando as pessoas no esto autorizadas a reconhecer, sentir ou at mesmo validar determinadas emoes contribuindo para o aparecimento dos transtornos alimentares.