Anticoncepcin en la adolescencia

RESUMEN En la actualidad, 2 de los problemas medicosociales ms importantes que afectan a la juventud son el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisin sexual, y el uso de mtodos anticonceptivos puede servir como solucin para ambos. Si bien muchos de estos mtodos son conocidos por los adolescentes, la mayora no los utiliza debido a la falta de informacin adecuada, a la vergenza de adquirirlos, y a la carencia de servicios de salud y consejera que les garanticen una privacidad y confidencialidad merecidas. En nuestro trabajo realizamos una revisin de los mtodos anticonceptivos disponibles en la actualidad, haciendo nfasis en cmo pueden usarse durante la adolescencia, sus ventajas y desventajas, en relacin con su uso en esta etapa de la vida. Palabras clave: Anticoncepcin, adolescencia. A pesar de los progresos en la tecnologa contraceptiva y de que se dispone cada vez de ms medidas para el control de la natalidad, muchas adolescentes quedan embarazadas sin una planificacin previa y sin haber usado nunca antes anticonceptivo alguno. En Estados Unidos, se reporta que solo aproximadamente 66 % de las adolescentes sexualmente activas utilizan algn mtodo anticonceptivo. En Colombia, 70 de cada 1 000 adolescentes se convierten en madres cada ao, mientras que el 12 % de las adolescentes urbanas y el 16 % de las rurales requeriran de servicios de anticoncepcin, porque ya han tenido un hijo y siguen siendo adolescentes. Asimismo, en Espaa, se producen 18 000 embarazos anuales en adolescentes, 7 000 de las cuales deciden interrumpirse la gestacin y 800 tienen entre 11 y 15 aos. Entre 1985 y 1990 la tasa de fecundidad de las adolescentes cubanas era de 8,5 hijos por 1 000 mujeres, con una proporcin de nacimientos en este grupo de 23 %. Esta cifra ha ido disminuyendo paulatinamente; no obstante, se mantienen cifras que se consideran todava elevadas, con 16 % de proporcin de nacimientos en este grupo poblacional.
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Sin que se postule una revolucin sexual vigorosa, existen diversos factores que explicaran la gran fecundidad de las adolescentes. Ha disminuido gradualmente la edad de la menarquia durante el ltimo siglo, de modo que ahora sobreviene despus de los 12 aos; al llegar a la edad de 17,5 aos, el 94 % de todas las chicas son totalmente fecundas, lo que parece estar relacionado con una mejor nutricin. Adems, el mundo actual ofrece menos restricciones a la mezcla de los sexos a edades muy tempranas, lo que incrementa el riesgo de actividad sexual precoz. Por otra parte, se ha producido una prolongacin simultnea del perodo de la adolescencia por la tendencia a seguir dependiendo, desde el punto de vista econmico, de los padres, mientras se prosigue con la educacin, lo mismo que por la tendencia a contraer nupcias ms tarde.
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Es utpico pensar que la adolescente que ha experimentado un embarazo indeseado ha aprendido la leccin. En general, la adolescencia es un perodo de

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incertidumbre, en el que la proyeccin o entendimiento de lo futuro es an incipiente, lo que impide la posibilidad de anticipar consecuencias. El desarrollo emocional es todava incompleto, y existe un escaso desarrollo de las habilidades de comunicacin interpersonal, lo que dificulta, en cierta forma, el negociar con la pareja situaciones vinculadas con las relaciones sexuales y el uso de mtodos anticonceptivos. La adolescencia es tambin una etapa de transicin de la dependencia hacia la independencia, y el embarazo puede aparentar ser una manera de alcanzar esta independencia.
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Por todo ello, la anticoncepcin ha devenido necesidad de salud en los adolescentes, y los mdicos que se encargan de atender a este grupo deben estar familiarizados con las diversas medidas contraceptivas y lo adecuadas que estas pueden ser para las personas de este grupo de edad. El profesional de salud debe estar preparado tambin para participar en su educacin sexual y ofrecer consejos, o enviar a los adolescentes al lugar adecuado donde puedan recibirlos, cuando estos presenten problemas sexuales. POR QU, EN OCASIONES, LA ANTICONCEPCIN ES RECHAZADA POR EL ADOLESCENTE? En realidad, en este rechazo son determinantes las caractersticas psicolgicas propias de esta edad:
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Atencin centrada en el presente, por lo que no tienden a planificar por adelantado o prevenir las consecuencias de sus acciones a largo plazo. Desarrollo emocional incompleto y escasa percepcin del riesgo, en el tema que nos ocupa especficamente, de quedar embarazada y de los grandes problemas que pueden presentarse cuando sucede a esta edad. Escasas habilidades de comunicacin interpersonal, lo que impide, en gran medida, llegar a acuerdos con su pareja, en relacin con lo que sera ms conveniente para ambos, en cuanto a la planificacin de embarazos y uso de anticoncepcin. Fuerte necesidad de buscar y afirmar la propia identidad, diferencindose de los padres y otras figuras de autoridad. La relacin formal de pareja que incluye las relaciones sexuales ya me debo a mi pareja y no a mi familia y el embarazo, pueden ser maneras de alcanzar la independencia deseada. Pertenencia a un grupo, con expectativas y creencias religiosas y culturales propias y comunes a sus integrantes, que ejerce influencia y presin sobre el adolescente. La opinin de este grupo es la ms importante y mejor valorada, y puede, en ocasiones, no ser la ms adecuada en relacin con las cuestiones de salud reproductiva. Creencia particular de que el fsico, el cuerpo, es lo ms importante en la valoracin integral de una persona. La bsqueda de identidad los lleva a

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experimentar con su cuerpo, que es lo que, con frecuencia, pueden ofrecer con ms facilidad, para conocer los lmites de sus capacidades. Pero tambin, por otro lado, existen trabas objetivas, y son las dificultades a las que se enfrentan los adolescentes y jvenes para poder acceder a los servicios de anticoncepcin y educacin sexual. En general, la mayora de los servicios de planificacin familiar no estn diseados para atraer a los jvenes, y mucho menos, estn adaptados a sus caractersticas y necesidades. A esto se agregan dificultades de transporte en algunos casos, y en otras, econmicas, lo que puede impedir el acceso a estos servicios y la adquisicin de anticoncepcin. Sin embargo, aunque se reconocen todos estos problemas, muchas veces su solucin se hace imposible por razones dismiles. As, un anlisis somero de la situacin, basta para comprender que en el caso de los adolescentes no es suficiente con poner la anticoncepcin a su disposicin, sino que tambin es necesario convencerles de su uso.
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ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA Cuando se analiza la seleccin del mtodo anticonceptivo que se va a indicar a un adolescente, debemos tener en cuenta 2 aspectos fundamentales:
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Peligros mdicos del embarazo a esta edad. Ventajas y desventajas, efectos secundarios y peligros, del uso de los anticonceptivos en la adolescencia.
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Sobre la base de los problemas prevalentes que tenga el adolescente, en este caso especfico, la adolescente, la vamos a clasificar en 3 grandes grupos: 1. Nuligesta, adolescente con vida sexual activa, pero sin historia de embarazo previo. 2. Primigesta, adolescente con antecedente de aborto espontneo o provocado, pero que todava no es madre. 3. Primigesta, madre adolescente. Conductas generales para la eleccin del mtodo Grupo 1

Es el ms conflictivo. La eleccin del mtodo idealmente debe ser hecha con la pareja para informar, instruir y educar, en relacin con la sexualidad y la responsabilidad individual. Los mtodos ideales son los de barrera masculinos, combinados con espermicidas y clculo de perodo frtil para aumentar la eficacia.

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La segunda prioridad corresponde a los mtodos hormonales orales combinados con baja dosis de estrgeno, o a los mtodos hormonales orales de solo progestina en dosis continua. Este grupo, por sus caractersticas, necesita instrucciones en el mtodo poscoital de emergencia.

Grupo 2

Grupo que presenta alto riesgo de un nuevo embarazo, independientemente de si el aborto fue espontneo o provocado. Desde el punto de vista biolgico, la eleccin del mtodo anticonceptivo es semejante a la de la mujer adulta. Debe recomendarse el uso del condn masculino, si no como mtodo nico, s como mtodo acompaante (mtodo doble de anticoncepcin). Si el mtodo que se va a indicar es un dispositivo intrauterino (DIU), aplicar el mismo criterio que para el grupo 3, y hacer un seguimiento de control ms frecuente. Si no existe contraindicacin, lo ideal es insertar un DIU en el posaborto inmediato o en los primeros 15 das posaborto, cuando todava el tero no ha involucionado totalmente. Valen para este grupo las mismas recomendaciones que para el grupo 3.

Grupo 3

Aplicar los mismos criterios que en la mujer adulta. Es vlido tambin para estos casos la recomendacin dada para el grupo 2, en lo que se refiere al uso del mtodo doble. Si la mujer est lactando, puede recomendarse el uso de preparados hormonales inyectables del tipo de la Depo-Provera (DMPA), por su alta eficacia y no interferencia con la lactancia. Si el DIU es el mtodo seleccionado, es indispensable una histerometra o un examen ginecolgico acucioso para determinar el tamao uterino, y si este fuera igual o menor que 6 cm, el DIU que se deber indicar es el multiload mini. Se debe tener un criterio permisivo para su atencin, sin cerrar el caso en el perodo puerperal, y facilitar as el control (deben ser seguidas con ms cuidado las que no tengan ningn mtodo anticonceptivo) y la eventual solicitud de servicios de anticoncepcin.

No se recomiendan para las adolescentes nuligestas (grupo 1) y premigistas no madres (grupo 2) los mtodos siguientes:

Inyectables de tipo DMPA de 3 meses de duracin. Inyectables mensuales por sus altas dosis de estrgeno. DIU en la nuligesta.

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Anticoncepcin hormonal, cuando existe historia de menarquia tarda, sin valoracin integral hecha por un especialista. Anticoncepcin hormonal, ante la presencia de signos de androgenizacin. Anticoncepcin de algn tipo, cuando existen contraindicaciones para su uso especfico en estos casos, que aparecen reflejadas en las normas generales.

Consideraciones sobre algunos mtodos anticonceptivos y su uso por los adolescentes No existe un mtodo anticonceptivo ideal para uso en la adolescencia, como tampoco existen razones mdicas para negar el uso de algunos basndose solo en razones de edad. El mejor mtodo ser aquel que la adolescente y, en el mejor de los casos, ambos miembros de la pareja, escojan, una vez que hubiesen recibido una completa y detallada informacin, y hayan sido interrogados exhaustivamente sobre cuestiones inherentes a su sexualidad y derecho reproductivo, lo que facilitar, finalmente, que se produzca el acuerdo entre el proveedor de salud y la pareja. Debern tomarse en consideracin tambin a la hora de la seleccin del anticonceptivo, los hallazgos del examen fsico general y de la esfera reproductiva, as como aspectos no mdicos, pues estos no solo van a cumplir una funcin de prevencin del embarazo, sino tambin la no menos importante de prevenir el contagio de una infeccin de transmisin sexual (ITS).
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Abstinencia Es el mtodo ms eficaz para prevenir el embarazo y las ITS y no tiene efectos orgnicos nocivos para la salud ni psquicos, siempre y cuando la renuncia o postergacin de la relacin coital sea algo aceptado por el individuo y no impuesto. Para alcanzar un adecuado nivel de aceptacin de este concepto, es bsica y fundamental la correcta educacin sexual, que debe iniciarse desde la infancia y desde el seno de la familia.
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Los que brindan servicio de anticoncepcin, tambin pueden ayudar a los jvenes a adquirir las aptitudes necesarias para hacer frente a las presiones de los grupos de pares, y cuando conozcan que se ha iniciado la relacin coital, deben tratar de disminuir lo ms posible el tiempo de riesgo (definido como el tiempo transcurrido entre el comienzo de las relaciones coitales y la utilizacin de un mtodo anticonceptivo seguro). La abstinencia requiere mucha motivacin y autocontrol; la comunicacin y cooperacin de la pareja son esenciales para que esta pueda sustentarse.
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Mtodos naturales Dentro de este grupo se incluyen el mtodo del ritmo, el del moco cervical, el de la temperatura basal y el sintotrmico. Aunque para algunas parejas de adolescentes

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pueden ser la nica opcin disponible, se considera, en general, que las adolescentes no son las idneas para usar estos mtodos, pues ellas, frecuentemente, carecen de informacin adecuada sobre el ciclo menstrual o padecen trastornos en este sentido, lo que condiciona una reduccin importante de la eficacia anticonceptiva de los mtodos naturales, y, adems, estos no ofrecen proteccin contra las ITS.
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Mtodos de barrera Son los ideales para los adolescentes, pues son accesibles, baratos, seguros y solo en muy raras ocasiones producen efectos indeseables (alergia al ltex). Otras de sus ventajas son la eficacia inmediata y el control por el propio usuario, as como el hecho de que su uso se inicia y descontina con facilidad, adems de que algunos protegen contra las ITS. La eficacia anticonceptiva de los mtodos de barrera es alta, cuando se usan sistemtica y correctamente, y son los ideales para las relaciones sexuales casuales y espordicas propias de los adolescentes.
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Los mtodos de barrera incluyen el condn masculino y los mtodos femeninos (condn femenino, capuchn cervical, diafragma y espermicidas). Estos pueden usarse solos o combinados entre ellos, o con otros mtodos anticonceptivos que no sean de barrera, como por ejemplo, las pldoras. En general, el ms utilizado es el condn masculino (de ltex o de poliuretano, para los alrgicos al primero), cuyo uso se ha incrementado actualmente por el miedo a infectarse con el VIH. Debe explicrsele a los usuarios que debe ponerse antes de cualquier contacto genital, desenrollarse sobre el pene en ereccin, retirarse antes de que el miembro se torne flcido y verificarse su integridad tras haber concluido su uso. Su tasa de fracaso en la poblacin adolescente es de aproximadamente 14 %, aunque con su uso correcto esta puede disminuir a 3 %.
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El diafragma, que puede ser un dispositivo eficaz cuando hay motivacin, est gozando a nivel mundial, de popularidad creciente, en especial, en adolescentes mayores con educacin avanzada. Cuando se combina con cremas o geles espermicidas (que contengan, por ejemplo, nonoxinol-9) su eficacia anticonceptiva aumenta. El diafragma ofrece tambin cierta proteccin contra algunas ITS, aunque no contra el VIH.
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El condn femenino es otra de las opciones disponibles de este grupo, si bien su uso es muy reducido todava. Puede ser controlado por la propia paciente y ofrece proteccin contra las ITS.
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Anticonceptivos orales Ocupan la segunda posicin entre los mtodos recomendados para ser utilizados por los adolescentes, y algunos autores consideran que si se guardan las precauciones adecuadas, puede ser el mtodo anticonceptivo ms idneo para usar

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en esta etapa. Son muy seguros para las jvenes y presentan varias ventajas: no interfieren con el acto sexual y pueden usarse sin la intervencin de la pareja, son muy eficaces para prevenir el embarazo, cuando se usan sistemtica y correctamente (tasa de embarazo inferior a 1 %), producen escasos efectos secundarios y ofrecen beneficios no relacionados con la anticoncepcin, como, la regulacin de los ciclos menstruales, reduccin del acn, disminucin de la frecuencia de dismenorrea y quistes ovricos, as como proteccin contra el embarazo ectpico, la enfermedad fibroqustica benigna de la mama, el cncer de ovario y el endometrial, y la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). El bloqueo precoz del eje hipotlamo-hipofisario no tiene repercusiones negativas comprobadas en el organismo ni parece afectar el pico de masa sea. Los anticonceptivos orales tampoco son responsables del aumento mantenido de peso, y el incremento del cncer de mama detectado en mujeres que usaron preparados diferentes y de altas dosis de estrgeno en su adolescencia, no se ha demostrado con las formulaciones actuales.
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Hay que tener en cuenta que el efecto anticonceptivo de la pldora desaparece con rapidez tan pronto como esta deja de tomarse y que no ofrece proteccin contra las ITS, por lo que debe usarse en combinacin con el condn masculino y femenino, si se pretende evitar el contagio de alguna enfermedad venrea. Su tasa de eficacia en adolescentes se ve mermada por la necesidad de la consistencia en su uso, y se ha estimado que en Estados Unidos el 20 % de las gestaciones no deseadas en jvenes son debidas a la toma inadecuada de pldoras anticonceptivas. Se plantea que cuando son usadas por adolescentes hay una media de 3 pldoras olvidadas por ciclos, y que el 50 % de las pacientes que iniciaron el mtodo en un momento determinado, lo han abandonado a los 3 meses.
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Existen 2 tipos de pldoras anticonceptivas orales: los anticonceptivos orales combinados (AOC), que tienen estrgeno y progestina, y las pldoras de solo progestina (PSP). Los AOC son, con mucho, los que ms se usan en el mundo, a la vez que constituyen el mtodo anticonceptivo que con ms frecuencia utilizan las adolescentes, en la gran mayora de los pases. Se deben recomendar, de preferencia, los que contienen bajas dosis de estrgeno (entre 30 y 35 g de etinilestradiol), y progestinas de tercera generacin, que son menos andrognicas (norgestimato, desogestrel y gestodeno, y ms recientemente, nomegestrol y dienogest). Pueden usarse tambin los de muy baja dosis de etinilestradiol (20 g o menos), aunque su administracin se asocia con una elevada tasa de sangrado (hasta de un 30 %), lo que propicia una alta tasa de abandono, adems, la inhibicin del eje gonadal que producen es menos intensa que la de los AOC clsicos, por lo que ante el olvido la recuperacin de la fertilidad es ms rpida, y estamos hablando de adolescentes, que con frecuencia olvidan tomarse de 1 a 3 pldoras en cada ciclo. No es necesario limitar el tiempo de uso (descansar) de los AOC, ya que hasta ahora no existen evidencias contundentes de que su utilizacin prolongada aumente el riesgo de sufrir un cncer de mama.
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Los anticonceptivos orales de solo progestina tambin son una opcin a tener en cuenta para su uso en la adolescencia. Se ha informado que su eficacia anticonceptiva es menor que la de los AOC, y que son menos efectivos para corregir los trastornos menstruales que pueden ser frecuentes a esta edad, e incluso algunos autores refieren que pueden incrementarlos, dado que su accin anticonceptiva la realizan preferentemente a travs de un efecto local (espesamiento del moco cervical). No obstante, y aunque parezca paradjico, el hecho de tener poca influencia sobre el eje gonadal, es uno de los argumentos que sustentan la recomendacin de su uso a estas edades, ya que, por un lado, aunque esto disminuye su eficacia para corregir los trastornos menstruales, por otro, garantiza que no disminuyan el tenor de estrgenos endgenos, lo cual sera perjudicial para la salud sea si ocurriese en la adolescencia y juventud temprana, que es cuando se alcanza el pico de masa sea.
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Inyectables e implantes No se recomendaba su uso sistemtico durante la adolescencia porque pueden producir sangrado irregular, aunque ya algunos expertos los estn proponiendo como de uso seguro en esta etapa. 3 En un trabajo muy reciente de Arribas y otros que vio la luz en el ao 2004, titulado Indicacin de un mtodo anticonceptivo a una adolescente: implante subcutneo de gestgeno, los autores se erigen en defensores de este mtodo para su uso en la adolescencia, y refieren que los pases en los que se prescribe un mtodo doble de contracepcin, como pldora ms condn, DIU ms condn, o implante ms condn, son los que estn consiguiendo reducir las tasas de embarazo en la adolescencia y la incidencia de ITS, e invitan a los mdicos a cambiar de parecer, en relacin con el uso de implantes durante la adolescencia. Adems, argumentan, que con este mtodo la adolescente puede despreocuparse, en esencia y por un buen tiempo, del tratamiento, y que como, generalmente, los problemas mayores de salud son escasos (no usar cuando existe hipercolesterolemia familiar, obesidad mrbida o tabaquismo severo), su uso no entraa riesgos mayores.
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Los inyectables y los implantes son muy eficaces, pues las tasas de embarazos son inferiores al 1 % despus de 1 ao de uso. Otras ventajas son que su uso no depende del acto sexual y no necesitan de administracin diaria o consultada necesariamente con la pareja. Adems, tambin producen beneficios a largo plazo que no se relacionan con la anticoncepcin; por ejemplo, disminuyen el riesgo de sufrir una EPI, un embarazo ectpico y un cncer endometrial.
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DIU La OMS solo recomienda su uso en la adolescencia cuando no se dispone de otros mtodos o si estos no son aceptados, ya que el riesgo de expulsin en mujeres menores de 20 aos es ms elevado, sobre todo, en aquellas que no han tenido hijos. Adems, se reporta tambin, con frecuencia, en las usuarias de DIU durante

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la adolescencia, un aumento de la cantidad de sangrado y duracin de las menstruaciones, incremento de los clicos menstruales y de la aparicin de flujo vaginal patolgico, as como aumento del riesgo de padecer infecciones genitales bajas y EPI (no ofrecen proteccin contra las ITS).
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No obstante, todo lo dicho con anterioridad, cuando se realiza una correcta seleccin las adolescentes pueden utilizar los DIU sin peligro, sobre todo, cuando hay antecedentes de parto o aborto. Asimismo, la nueva generacin de DIU ya se est utilizando con mucho xito en este grupo poblacional, y su mala fama anterior, sobre todo respeto a las EPI, son consecuencia, en gran medida, de un modelo, el escudo de Dalkon, cuyas caractersticas especiales, sobre todo del hilo, no tienen nada que ver con la de los DIU actuales. Adems, los DIU tambin ofrecen otras ventajas: gran eficacia anticonceptiva (tasas de embarazo inferiores al 1 %), uso independiente del acto sexual y regreso rpido a la fertilidad despus de la extraccin. Por otra parte, los DIU medicados con levonorgestrel tampoco estn contraindicados en las adolescentes, siempre que se pretenda conseguir una anticoncepcin de larga duracin.
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Esterilizacin No es un mtodo de anticoncepcin aprobado para las adolescentes y adultas jvenes, pues es permanente e irreversible, y a estas edades comienza la vida reproductiva de la mujer. Excepcionalmente, puede recomendarse en estas etapas de la vida, ante la presencia de discapacidad mental o fsica o enfermedades invalidantes de transmisin gentica, contando siempre con la previa autorizacin del interesado y/o de sus progenitores o tutores.
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Anticoncepcin de emergencia Se refiere al uso de anticonceptivos para prevenir el embarazo despus de un acto sexual sin proteccin y sus efectos secundarios son muy escasos. A pesar de que en muchos adolescentes las relaciones sexuales ocurren de forma imprevista y son espordicas, pocos tienen conocimiento sobre la opcin de la anticoncepcin de emergencia. Esta es un opcin vlida ante el olvido o accidente en el uso de un mtodo de barrera, olvido en la toma de la pldora, uso incorrecto de un mtodo, en el caso de relaciones sexuales imprevistas sin proteccin y en las vctimas de violacin. Dado que, como se coment, las adolescentes sexualmente activas generalmente tienen relaciones sexuales sin proteccin, especialmente durante los primeros 6 meses de iniciada la actividad sexual, el acceso fcil a la anticoncepcin de emergencia puede ser importante para esta poblacin. Adems, esta puede ayudar a prevenir un embarazo no planificado y tambin puede servir como una forma de introduccin de la anticoncepcin corriente en la joven.
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Por suerte, en la actualidad, esta alternativa est alcanzando gran difusin entre las adolescentes dado lo sencillo de su uso, su alta eficacia para prevenir el embarazo

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(98-99 % de los casos) y su fcil accesibilidad. El circuito para su obtencin debe presentar las mximas facilidades, y la ocasin de prestacin de este servicio debe aprovecharse para brindar el consejo, en relacin con el uso de algn anticonceptivo de forma regular.
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Mtodos de proteccin doble: contra embarazo e ITS El trmino doble seguridad es una adaptacin informal del trmino double dutch, acuado en Holanda, y que realmente quiere decir doble holands. Conceptualmente hace referencia al doble uso de mtodos anticonceptivos (preservativo para el varn y pldora anticonceptiva para la mujer) como doble proteccin frente a la transmisin de una ITS, por un lado, y de un embarazo no deseado, por otro. Esta es una estrategia con un doble enfoque preventivo vlida a estas edades, dado el hecho del alto riesgo de contraer una ITS que corren los adolescentes y jvenes. Pueden combinarse, por ejemplo, la pldora o los inyectables con el condn. Otras combinaciones tambin son vlidas.
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Anticoncepcin posparto Todas las adolescentes y jvenes, ya sea que estn amamantando o no, pueden emplear condones o espermicidas inmediatamente despus del parto. Debido a los riesgos de expulsin, los DIU deben ser insertados antes de que transcurran 10 min despus del alumbramiento, o dentro de un perodo de 48 h, despus de este, por un profesional capacitado. De lo contrario, la insercin se debe posponer por 6 sem, hasta que el tero haya recuperado su forma natural. El uso del diafragma o del capuchn cervical se debe posponer hasta transcurridas 6 sem despus del parto. Las adolescentes que amamantan pueden comenzar a usar el mtodo de la lactancia-amenorrea (MELA) inmediatamente despus del parto, cuya tasa de fallo es menor que 2 % si la lactancia es exclusiva las 24 h. Estas adolescentes deben esperar 6 semanas para comenzar a usar mtodos solo de progestina de cualquier tipo (PSP, inyectables o implantes, que no producen disminucin en el volumen ni en la calidad de la leche materna) o mtodos naturales, y 6 meses para poder usar AOC. Las que no amamantan pueden comenzar a usar mtodos solo de progestina inmediatamente, pero deben esperar 3 semanas para poder comenzar a utilizar AOC o mtodos naturales.
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Anticoncepcin posaborto Despus de un aborto, es imperativo que la adolescente comience a usar la anticoncepcin cuanto antes. Si este fue hecho en el primer trimestre, puede comenzar a usar cualquier mtodo anticonceptivo inmediatamente despus del proceder, considerando el da de la evacuacin uterina como si fuera el primer da de la menstruacin. Si, por el contrario, este fue practicado en el segundo trimestre, puede usar la mayora de los mtodos inmediatamente, pero debe esperar 6 sem para comenzar a utilizar el diafragma o el capuchn cervical, y entre 4 y 6 sem

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para poderse insertar un DIU, a menos que este sea insertado de inmediato despus del aborto y no haya infeccin.
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CONSIDERACIONES FINALES Aunque los adolescentes y jvenes no constituyen grupos homogneos ni uniformes, su comportamiento sexual y reproductivo est influido en la actualidad, en mayor o menor medida, por una serie de factores entre los que cabe mencionar:
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Disminucin de la edad de la menarquia. Inicio temprano de la actividad sexual coital. Cambios frecuentes de pareja. Sentimientos de invulnerabilidad por no tener integrada la nocin de riesgo. Deficiente educacin sexual que conlleva a una escasa, deformada e idealizada informacin sobre la anticoncepcin, la maternidad/paternidad y la sexualidad. Presin del grupo de pertenencia y de los medios de comunicacin. Dificultad y acceso a los servicios sanitarios, y falta de habilidad social para conseguir asesora y anticonceptivos.

Ello deriva en patrones de conducta que contribuyen a aumentar los riesgos a los que estn expuestos, en relacin con la salud sexual y reproductiva, lo que determina consecuencias adversas de tipo mdico, psicolgico, educativo y socioeconmico. La anticoncepcin en la adolescencia debe reunir una serie de requisitos por las circunstancias y caractersticas especiales de la vida, en general, a esta edad:

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Tener en cuenta el grado de maduracin biolgica y no interferir con el desarrollo y el crecimiento. Reversibilidad, salvo en casos excepcionales. Adecuada a su actividad sexual, valorando su tipo y frecuencia, y la existencia de compaero no mongamo o cambios frecuentes de pareja. De fcil realizacin.

Cuando se tienen en cuenta la edad y el nmero de partos de las jvenes, casi todos los anticonceptivos modernos pueden usarse sin restriccin. No existen casos en los que, basndose solo en la edad de la joven, no pueda recomendarse un mtodo determinado o que un mtodo entrae un riesgo inaceptable.
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En ausencia de un mtodo anticonceptivo ideal, es muy importante poner a disposicin del adolescente la gama ms amplia posible de mtodos anticonceptivos, analizando detalladamente cada uno de ellos, en relacin con las variables biolgicas, psicoafectivas y socioeconmicas, y los valores del entorno

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en que se desenvuelven. Por tanto, la edad, la situacin familiar, el entorno social, el nivel educacional, las caractersticas de la actividad sexual y el grado de maduracin psicolgica, deben ser evaluados sistemticamente, e individualizar la indicacin anticonceptiva para tratar siempre que el adolescente se sienta partcipe de la eleccin. As, la anticoncepcin para cada uno de los adolescentes y sus parejas, generalmente es el resultado de afrontar pequeos retos impuestos por las condiciones de cada uno de ellos y de estas parejas. Es importante, en consecuencia, adaptar a los adolescentes la asesora en anticoncepcin de acuerdo con su desarrollo cognitivo, conocimiento del riesgo de un embarazo a esta edad, actitudes y aptitudes para enfrentarse a ese riesgo, y opciones que prioriza por encima de las dems, de acuerdo con su contexto particular. Sin embargo, es importante trascender ms all de la retrica en el interaccionar mismo del profesional de la salud con los adolescentes, y se impone, como necesidad, un exquisito actuar mdico, si se quiere lograr disminuir la morbimortalidad asociada al embarazo y las ITS, cuando se presentan a estas edades.