QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

INTRODUCCIN Sobres quemaduras qumicas. En primer trmino se describen las causas, la fisiopatologa de las quemaduras y se presenta una clasificacin de los compuestos qumicos corrosivos que al ponerse en contacto con la piel generan quemaduras qumicas. Se destacan los cidos inorgnicos, cidos orgnicos, compuestos alcalinos y compuestos especficos que, por la naturaleza y gravedad de las lesiones que producen, requieren de una presentacin individual, tales como el fsforo y el tetracloruro de titanio En la vida diaria domstica, del transporte, durante la recreacin y en la actividad laboral, el contacto siempre peligroso. EL hombre est permanentemente expuesto al acciones inseguras, actos temerarios, contacto con compuestos txicos, irritantes, circunstancias inseguras, u ocasionales actos corrosivos, inflamables, cancergenos o voluntarios, se producen quemaduras por explosivos, cuyo efecto en el organismo humano produce lesiones de grado variable, desde simples inflamaciones tisulares hasta lesiones tan los efectos graves que producen la muerte. Los ms frecuentes de lesiones cutneas por agentes tratamiento que deben aplicarse en caso de una qumicos son: lesin producida por agentes qumicos -El derrame o ruptura de un contenedor, peligrosos.

[Escriba texto]

Pgina 1

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

1.- HISTORIA Las injurias trmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. An ms, los ros de lava volcnica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fcil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a travs de las pocas paralelo al avance de la medicina y la tecnologa mdica. Miles de aos antes de nuestra era, los apsitos de material vegetal o animal y los ritos mgicos-religiosos dominaron el acto mdico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicacin tpica de diferentes tipos de emplastos, remocin de cuerpos extraos, proteccin de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas. Las fechas histricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo especfico de la ciruga. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La bsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atraves por un proceso emprico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso comn la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apsitos de papiro, caucho y grasas animales. El mdico egipcio Imhotep utiliz miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 aos. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geogrfico e histrico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consisti en la aplicacin de los elementos mencionados para proteccin de la herida y la conservacin de esta en estado limpio (asptico). Hipcrates, hacia el ao 430 a.C., preconiz en sus escritos mdicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, an hoy, mantienen vigencia: Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirrgicas. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipcrates ignor que el pus es un subproducto de la interaccin de microorganismos con un husped vivo

[Escriba texto]

Pgina 2

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

(infeccin), l observ que su presencia es una complicacin ominosa en cualquier herida. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrizacin. Aplicar apsitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betn). Aristteles, mostr inters en la patognia de las quemaduras al referirse a una observacin sobre la etiologa de stas. Explic que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban ms rpidamente que por otras causas (termocauterizacin). En el Siglo I, los romanos recomendaban ciruga reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el ao 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomend preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metlicos para tratar las quemaduras. Rhazs y Avicena, quienes representaron los criterios mdicos prevalecientes en el mundo rabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicacin tpica de sustancias refrigerantes que sin duda tenan propiedades analgsicas. Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describi el controversial fenmeno de toxinas presentes en las quemaduras por plvora. Segn datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurran con mayor frecuencia por el manejo poco hbil de la plvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes public su libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consista esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Par, quien a su vez la haba tomado de fuentes de origen greco romanas. En 1607 el mdico suizo Fabricius Hildamus de Basel public su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su poca fue el libro ms popular sobre el tema. En 1799, Earle seal el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostena que el hielo era buen analgsico y evitaba el edema local. En el siglo XVIII, se insiste en la suplementacin diettica a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barn Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasific las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodn seco para cubrir las quemaduras, en
[Escriba texto] Pgina 3

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

ese mismo ao, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, an hoy, est de pie en la ciudad de Edimburgo El Cirujano militar escocs Sir George Bellingal, tambin de Edimburgo, describi en ese mismo ao de 1833, la evolucin clnica natural de las quemaduras. Todava hoy nos asombramos de la exactitud con que relat estos eventos. En relacin a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolmico irreversible) afirmaba: El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar. Cuando la muerte ocurra entre los primeros 10 a 12 das reconoci que stas tenan carcter febril. Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgnico. Cuando se refiri a la muerte tarda, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: ...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada. Este fenmeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetablica al trauma, catabolismo, desnutricin y sepsis. Las purgas y las sangras fueron procedimientos de uso comn en el mundo mdico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producan aumento de la tasa metablica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atencin sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. Tambin proscribieron las purgas y sangras como parte del tratamiento de las quemaduras. En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solucin salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimacin hdrica de una quemadura severa. In 1905 se public un artculo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimacin del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo ao, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 das). Este tratamiento reconfirma el xito obtenido por Wilms tres aos antes mediante la escisin e injertos tempranos. Estudios de investigacin llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de prdida de lquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro srico en un grupo de 20 vctimas quemados. Esta prdida de lquidos es secundaria a la translocacin de plasma y electrlitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se opona a las teoras de entonces que establecan la prdida de lquidos como el resultado de la accin de toxinas. Este estudio fij las

[Escriba texto]

Pgina 4

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

bases para el manejo moderno de la reposicin de lquidos y electrlitos y sirvi como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatologa de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodn seco, lana, aceites, cido pcrico, acetato de aluminio, y cido tnico. Inicialmente el cido tnico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como mtodo para reducir prdida de liquido y aliviar el dolor local. El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u xido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 das, permitiendo as sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solucin de nitrato de plata se convirti en el medicamento de eleccin para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente teraputico hasta el presente donde su utilizacin es relegada como acontecimiento histrico ms que como aplicacin clnica moderna. El advenimiento de las tcnicas modernas de escisin mas injerto se inici con el cirujano sueco Reverdin, quien llev acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plant las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhiban malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bistur. En 1939 se desarroll el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encamin el movimiento hacia la escisin mas injertos tempranos y reduccin de la mortalidad en quemaduras. Histricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motoriz opinin pblica para cambios en los cdigos de construccin, diseos con normas de seguridad en los edificios y estndares de proteccin contra incendios. Este desastre tambin motoriz las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatologa. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de lquidos de reanimacin lo que propuls la frmula de reanimacin de Evans en 1952. La frmula de Evans utilizaba solucin salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta frmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una frmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer segn Hartmann) durante las primeras 24 horas.

[Escriba texto]

Pgina 5

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran nmero de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigacin para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaa de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarroll la idea de un dermatomo elctrico el cual aumentara la velocidad y la precisin de la toma de injertos. Este dermatomo an se utiliza hoy. Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa comn de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llev a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibiticos tpicos mas efectivos. Muchos de estos antibiticos tpicos son utilizados hoy en da. Los aspectos histricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tpica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de cido tnico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tpicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las vctimas. En los ltimos 30 aos la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reduccin en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relacin con los siguientes aspectos: Avances en la comprensin de la fisiopatologa del trauma trmico, del Shock hipovolmico post-quemadura y en el desarrollo de frmulas de reanimacin con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular. Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tpico especficos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibiticas de uso sistmico y tcnicas microbiolgicas diagnsticas rpidas y confiables Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria trmica y en el desarrollo de frmulas modernas para nutricin clnica.

[Escriba texto]

Pgina 6

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Aplicacin de tcnicas quirrgicas de actualidad, tales como: escisin e injertos tempranos (menos de 5 das posquemadura) Implementacin del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma trmico.

2.- DEFINICIONES QUEMADURA Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por accin del calor en sus diferentes formas, energa trmica transmitida por radiacin, productos qumicos o contacto elctrico. Los mecanismos de produccin ms frecuentes en nuestro medio son: las llamas y los lquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a rganos profundos (pulmones, corazones, riones, etc.)

QUEMADURAS EN LA CARA Las quemaduras faciales representan un grupo dentro de las quemaduras consideradas como quemaduras en zonas especiales. Esto est dado no slo por las potenciales secuelas estticas y funcionales sino que tambin por el riesgo de lesin inhalatoria en el momento del accidente lo cual agrega mayor gravedad y peor pronstico. La prdida de la integridad anatmica lleva a una disrupcin de las unidades estticas de la cara; el dao tisular, el edema llevan a unan deformidad duradera y permanente, cicatrices deformantes, prdida de la funcionalidad y secuelas psicolgicas. El objetivo primordial del tratamiento consiste en restaurar las subunidades faciales normales con un buen o aceptable balance anatmico, simtrico y de expresin facial dinmica.

QUEMADURAS QUMICAS Producidas por sustancias lquidas, slidas gaseosas, de origen cido bsico (lcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo extenderse su accin en profundidad durante largo tiempo.

[Escriba texto]

Pgina 7

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

3.- LAS QUEMADURAS POR QUMICOS: 1. Quemadura Epidrmica (1er Grado): Afectan a la epidermis (frecuentes en el verano por el sol). Agentes de poca intensidad calorfica. Piel enrojecida (eritema), ligeramente edematosa y sin vesculas. Muy dolorosas. Cicatrizan en pocos das espontneamente con mnimos cuidados. Sin complicaciones generales.

2. Quemadura Drmica (2 grado): Hay dos tipos: a.- Drmica superficial: Afecta a epidermis y dermis superficial (conserva su estrato germinativo). Producidas por lo general por lquidos calientes. Aspecto hmedo (gran exudado). Edema importante con formacin de Flictenas o ampollas (liquido seroso). Color rojizo brillante de la superficie quemada. Cicatrizan espontneamente con adecuado tratamiento. Dolorosas.

b.- Drmica profunda: Alcanza Estrato Germinativo, pero conservando folculos pilo sebceos y glndulas sudorparas. Pueden existir o no Flictenas. Color pardo -rojizo, con zonas moteadas. Exudado. Poco dolorosas. Curan lentamente, con formacin de cicatrices residuales. Suelen tratarse quirrgicamente.

3. Quemadura Subdrmica (3er grado): Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos. Producidas por llama, electricidad o agentes qumicos.
Pgina 8

[Escriba texto]

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Color blanquecino o marmreo. Requiere tratamiento quirrgico, siempre. No dolorosas, insensibles y duras. Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan. Poco edema.

4.-LA QUEMADURA FACIAL La quemadura facial puede darse en forma aislada o en el contexto de un paciente gran quemado. Los agentes etiolgicos son variados incluyendo agentes fsicos, qumicos y biolgicos. Los grandes quemados debemos considerarlos como pacientes politraumatizados por lo tanto su tratamiento inicial debe considerar el A, B, C, D y E del trauma. En esta etapa lo primordial es salvar la vida del paciente, para esto se debe siempre asegurar una va area permeable, estable y aportar oxgeno protegiendo la columna cervical. Ser de suma importancia en este punto el mecanismo de cmo ocurri la quemadura ya que el paciente puede presentarse con compromiso de conciencia que puede estar dado por un traumatismo encfalo-craneano debido, por ejemplo, a una cada de altura secundaria a quemadura elctrica por alto voltaje en trabajadores de lneas elctricas, inhalacin de monxido de carbono si el accidente es por fuego y ocurre en espacios cerrados, consumo de drogas y alcohol asociado. Siempre hay que tener presente la posibilidad de lesin inhalatoria, la cual sospechamos cuando estamos frente a pacientes que tienen el antecedentes de haber inhalado humo o aire caliente en ambientes cerrados y que se presentan con signos clnicos de sospecha como son el edema de la cara y labios, cejas y vibrisas quemadas, esputo carbonceo y dificultad respiratoria. Frente a estos signos la conducta ser la obtencin de una va area permeable inmediata a travs de la intubacin orotraqueal. El retardo de esta maniobra puede ser letal dado el edema importante y progresivo que ocurre en la va area superior lo cual imposibilita sta maniobra siendo necesario llegar a una va area quirrgica con todas las dificultades que esto trae sobre todo en centros de menor complejidad. Finalmente, el diagnstico se certifica por medio de un estudio endoscpico que muestra el compromiso de la mucosa de la va area. Habiendo descartado esta posibilidad se deber proceder a evaluar la profundidad de la quemadura ya que esto comandar la estrategia de tratamiento. Gracias a su rica irrigacin la cara es una zona donde uno debe ser en extremo conservador ya que la gran mayora de las quemaduras evolucionan hacia la
[Escriba texto] Pgina 9

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

epitelizacin completa no siendo necesario requerir de injertos cutneos u otras alternativas de cobertura. Cundo estamos frente a quemaduras profundas es importante darse un plazo de 48 a 72hrs en espera que se defina la quemadura y se delimiten las zonas desvitalizadas que requerirn de escarectoma. En quemaduras de primer grado o superficiales el tratamiento consiste en el uso de ungentos o geles que contengan algn tipo de anestsico tpico y aloe vera. Sabemos que estas quemaduras epitelizarn completamente al cabo de cinco das a una semana sin dejar secuelas. En quemaduras de segundo grado o intermedias el tratamiento indicado consiste en el destechamiento de las flictenas con tcnica asptica y luego dejar una curacin al aire con ungentos antibiticos (Gentalyn, Dermabitico) dos veces al da hasta asegurarse que no ha habido profundizacin de la quemadura y posteriormente se puede proceder a la cobertura con algunos de los films de poliuretano transparentes no adhesivo (Telfa,Tegapore y Omiderm) que podemos mantenerlos por dos a tres das y que nos permiten ir observando la evolucin de la quemadura (Figura 1, 2 y 3). Para aquellos casos de quemaduras de tercer grado o profundas el tratamiento indicado es la escarectoma, podemos en un principio lograr una escarectoma qumica con algunos de los agentes tpicos disponibles como son la sulfadiazina de plata (Platsul) y los hidrogeles (Duoderm, Nuderm, SAFgel) sobre un tull parafinado como el Jelonet o Adaptic de tal forma de realizar la escarectoma quirrgica slo en aquellas zonas profundas definidas. Si estamos frente a quemaduras infectadas o de varios das de evolucin puede ser necesario recurrir al aseo quirgico en pabelln y a la curacin con apsitos que liberan plata que posee efecto bactericida como es al Acticoat. La escarectoma quirrgica puede ser tangencial, es decir, llegando hasta dermis vital o completa llegando si es necesario a planos profundos como son el sistema msculo aponeurtico facial (SMAS),el pericrneo y en ocasiones siendo necesario tambin la amputacin de pabellones auriculares cuando la quemadura profunda ha comprometido severamente el cartlago auricular. En todas estas quemaduras siempre deber realizarse la profilaxis antitetnica segn la normativa. Especial importancia merece la quemadura palpebral la cul necesitar siempre de evaluacin oftalmolgica para descartar compromiso corneal o ms profundo del ojo, en aquellas quemaduras profundas ser necesario siempre lograr proteccin ocular y disminuir el riesgo de retracciones posteriores a travs del uso de tarsorrafia lateral la que permite hacer aseos oculares frecuentes y aplicacin de ungentos y colirios antibiticos adems mantiene la humedad y el globo ocular protegido. En aquellos casos donde ha habido quemadura ocular por agente qumico es fundamental llevar a cabo una irrigacin ocular en forma copiosa con agua o suero fisiolgico en el servicio de urgencias ya sea en forma
[Escriba texto] Pgina 10

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

directa como tambin a travs del uso de algunos dispositivos diseados para esta maniobra, tales como el dispositivo ocular de Morgan. Se deber tambin retirar los restos de agentes qumicos en polvo en las cejas, pestaas y cabello a travs de cepillado. Est contraindicado el uso de agentes neutralizantes de cidos o lcalis ya que producen reacciones exotrmicas que generan ms calor produciendo ms dao. Siempre estos pacientes debern ser evaluados por oftalmologa idealmente antes que el edema palpebral no lo permita. No hay que olvidar por parte del personal que asiste a estos pacientes las protecciones universales consistentes en gorro, mascarilla, guantes desechables y delantales impermeables sobre todo frente a quemaduras por agentes qumicos, ya que de no llevarlo a cabo se queda expuesto a sufrir una quemadura por estos durante la reanimacin o tratamiento. 3.1 Clasificacin de las quemaduras cutneas Las quemaduras cutneas se pueden clasificar en funcin de la profundidad y la extensin de las mismas: 3.1.1 Segn profundidad: 1er Grado: De grosor parcial. Destruye solamente la capa superficial de la piel, la epidermis, produciendo un enrojecimiento de la zona lesionada. A esta lesin se le denomina ERITEMA. 2 Grado: Tambin de grosor parcial. Destruye la epidermis y un espesor variable de la dermis. Se produce una inflamacin del tejido o formacin de ampollas llamadas FLICTENAS. La lesin es dolorosa y se dice que llora por la prdida de lquidos del tejido y por la aparicin de las ampollas. 3er grado: Llamada de grosor total. Afecta a todas las capas de la piel incluyendo la dermis profunda. Es una lesin de aspecto de cuero seco, blanco o chamuscado. No hay dolor debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas. Tcnicamente se le denomina ESCARA. 3.1.2 Segn extensin En quemaduras poco extensas puede ser de utilidad considerar que la palma de la mano del accidentado corresponde a un 1% de la Superficie corporal total. En el resto, se utiliza la denominada Regla de los 9 de Wallace. Para ello se divide la superficie corporal del adulto en 11 reas, siendo cada parte el 9% o un mltiplo de 9. De forma que:

[Escriba texto]

Pgina 11

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Cabeza y cuello son un 9%. Cada extremidad superior: 9% (7% el brazo y 2% la mano). Cada extremidad inferior: 18% (9% el muslo, 7% la pantorrilla y 2% el pie). Cara anterior del trax y abdomen: 18%. Espalda y nalgas: 18%. Genitales: 1%

4.- Fisiopatologa de las quemaduras por cidos Necrosis por coagulacin Escara dura Se limita la profundidad de la quemadura Coloracin de la quemadura

5.-CLASIFICACIN DE COMPUESTOS QUMICOS: Los productos qumicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en cidos y lcalis. Las soluciones o slidos cidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los lcalis lquidos o slidos custicos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 13. Los compuestos inorgnicos ms corrosivos; son cido clorhdrico, cido sulfrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgnicos, pinturas, pigmentos, rayn, para refinar petrleo, en laboratorio clnico y sobre todo, se usa en gran escala en la produccin hidrometalrgica de la minera de cobre), cido fluorhdrico, cido ntrico, cido selnico y cido crmico (agente oxidante). Otras sustancias inorgnicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato de potasio, yoduros y todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y otros. Los cidos orgnicos ms corrosivos; son cido frmico, cido actico, cido tiogliclico (ambos de frecuente uso en laboratorio clnico y bioqumico), cido ftlico y cido fnico (tambin llamado fenol o cido carblico). Los lcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidrxido de sodio (soda custica, sosa custica o leja), hidrxido de calcio (cal apagada), xido de calcio (cal viva), hidrxido de potasio, aminopropanol y cemento

[Escriba texto]

Pgina 12

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

(compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasin por corrosin). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos lquidos, hidrocarburos aromticos como benceno, tolueno, gases de amonaco y lubricantes industriales. Clasificacin de sustancias qumicas AGENTES CAUSALES CIDOS INORGNICOS cido clorhdrico cido yodhdrico cido sulfrico cido sulfnico cido fluorhdrico SUSTANCIAS INORGNICAS cloruro de aluminio cloruro de zinc magnesio y litio permanganato de potasio ioduros CIDOS ORGNICOS cido actico cido clorobenzoico LCALIS soda custica cemento bromuros y derivados OTROS fenol bencina asfalto hidrocarburos kerosene lubricantes aromticos hidrxido de calcio xido de calcio hidrxido de potasio cido frmico cido tiogliclico fsforo aleacin sodio plomo perxido de hidrgeno cloruro de titanio cido selnico cido carbnico cido perclrico cido ntrico cido fosfrico

6.- LESIONES POR CIDOS INORGNICOS. Casi todos los cidos producen necrosis por coagulacin, con escara dura, que tiende a limitar la penetracin en profundidad. La coloracin de la escara es un

[Escriba texto]

Pgina 13

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

dato que ayuda a identificar el producto corrosivo. El cido clorhdrico produce una escara gris violcea, la escara del cido fluorhdrico es blanca y el cido sulfrico da lugar a una escara inicial blanquecina que vira al violceo y finalmente pasa al negro. a) QUEMADURA POR CIDO FLUORHDRICO. Caractersticas: Usos: Removedores de xido Abrillantadores de aluminio Soluciones de limpieza extrafuerte Grabado de vidrios cido inorgnico dbil Muy indisociable Muy soluble en lpidos Incoloro en solucin acuosa

Fisiopatologa: Efecto proteico desnaturalizante Efecto retardado del in F- liberado

El cido fluorhdrico es, probablemente, el agente ms corrosivo que existe. Para uso domstico, se encuentra presente en removedores de xido de uso casero, abrillantadores de aluminio y soluciones de aseo extrafuertes. En uso industrial, se utiliza como propelente y solvente, produccin de fertilizantes e insecticidas, manufacturas de aluminio, control de fermentacin de cervecera, grabado de vidrio al agua fuerte, removedor de tinturas de telas, teido de cueros, produccin de combustibles de alto octanaje, produccin de anilinas y manufactura de semiconductores. Lesiones que provocan Las lesiones que provoca son intensamente dolorosas y se producen por un doble mecanismo. Por una parte, hay un efecto menor desnaturalizante proteico del in hidrgeno, comn a todos los cidos, que destruye la piel y, por otra parte, el efecto retardado del in Fliberado, que atraviesa las membranas lipdicas y genera

[Escriba texto]

Pgina 14

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

destruccin tisular progresiva durante los 7 das siguientes a la quemadura inicial. El F- se une al Ca++ y al Mg++ tisular en forma indisoluble, generando interferencia con el metabolismo celular y muerte celular. El resultado de esta unin estable es un rpido consumo del calcio plasmtico, necrosis de tejidos blandos en la vecindad de la zona de contacto y descalcificacin y corrosin sea local. Una lesin de slo 1% de superficie corporal quemada (SCQ) con facilidad puede desarrollar, 6 horas ms tarde, una hipocalcemia tan baja como 4 mg/dl. b) LESIONES POR CIDO CRMICO El cido crmico es ampliamente utilizado en la industria de electro refinacin, produccin de aleaciones y de tinturas. De sus tres formas inicas, la forma hexavalente es la ms peligrosa por su gran capacidad de atravesar la membrana celular, actuando como agente oxidante y produciendo coagulacin celular. Tiene un efecto anestsico local, que determina una quemadura de gran profundidad antes de producir dolor. Rpidamente se absorbe y alcanza el torrente sanguneo alcanzando el mximo nivel circulante a las cinco horas de la lesin cutnea. En otros rganos produce dao renal, heptico, pulmonar, esplnico y de los glbulos rojos. La quemadura de 1% SCQ determina la produccin de insuficiencia renal aguda y quemaduras de 10% SCQ son mortales por falla multiorgnica. c) QUEMADURAS POR FSFORO El fsforo es insoluble en agua, se inflama espontneamente y puede explosionar si se mezcla con sustancias comburentes (oxgeno). El dolor de esta quemadura es extremo. El fsforo blanco se utiliza en muchos tipos de municin militar y en productos industriales y agrcolas. Causa quemaduras profundas bsicamente por calor al inflamarse y, adems, por corrosin, ya que el pentxido de fsforo que se forma por la oxidacin del fsforo es altamente higroscpico y el producto terminal cido fosfrico, tambin es corrosivo y se puede mantener activo hasta por dos semanas. Adems, produce falla multiorgnica dados sus efectos txicos para el eritrocito, hgado, riones y corazn. Clnicamente la quemadura se transforma en una placa necrtica amarillenta y fluorescente. d) QUEMADURAS POR CLORURO DE TITANIO Por su particular tratamiento, estas lesiones requieren ser descritas por separado. El agente causante de la lesin es el tetracloruro de titanio que es un componente intermedio en la produccin de dixido de titanio. Este ltimo es un pigmento

[Escriba texto]

Pgina 15

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

blanco inerte que se utiliza para producir plsticos, textiles y darle color a algunos alimentos. El Ti Cl4 es un lquido amarillo plido, de olor penetrante y pH cido. Cuando se expone al aire produce un humo blanco. Este gas al entrar en contacto con la piel produce ardor y dolor en las siguientes 24 h. Cuando el Ti Cl 4 se mezcla con agua, genera una gran reaccin exotrmica que libera calor y cido clorhdrico, los cuales son fuente de dao potencial y pueden trabajar sinrgicamente para crear una quemadura de mayor profundidad que la originalmente producida por el cloruro de titanio. En consecuencia, el compuesto reacciona con la perspiracin y/o la transpiracin del cuerpo, produciendo calor y vapores de cido clorhdrico. La exposicin a esta nube txica caliente puede producir, finalmente, una extensa lesin mucho ms all del contacto inicial con el agente y, por otra parte, puede producir lesin pulmonar por aspiracin de vapores de cido clorhdrico. Por su particular mecanismo de accin, el paciente afectado debe ser secado y frotado con toallas secas para eliminar la mayor cantidad de corrosivo. Slo en ese momento se debe iniciar la irrigacin. e) QUEMADURAS POR LITIO Y DERIVADOS El litio es un elemento metlico alcalino, blanco plateado, qumicamente reactivo, y el ms ligero en peso de todos los metales. Qumicamente, el litio se asemeja al sodio en su comportamiento. Se obtiene por la electrlisis de una mezcla de cloruro de litio y potasio fundidos. Se oxida al instante y se corroe rpidamente al contacto con el aire; para almacenarlo, debe sumergirse en un lquido tal como la parafina. No existe en la naturaleza en estado libre, sino slo en compuestos. El metal se usa como desoxidante y para extraer los gases no deseados durante la fundicin de elementos no ferrosos. El vapor del litio se usa para evitar que el dixido de carbono y el oxgeno formen una capa de xido en los hornos durante el tratamiento trmico del acero. Entre los compuestos importantes del litio estn el hidrxido, utilizado para eliminar el dixido de carbono en los sistemas de ventilacin de naves espaciales y submarinos, y el hidruro de litio, utilizado para inflar salvavidas y air bags. Todas las sales de litio son de efecto corrosivo menor, sin embargo una exposicin masiva es capaz de producir quemaduras qumicas, de espesor variable segn el tiempo de contacto con la piel. 7.- LESIONES POR QUEMADURA DE SUSTANCIAS QUMICAS LLAMADO LCALIS O ALCALINO

[Escriba texto]

Pgina 16

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

a) LESIONES POR HIDRXIDO DE SODIO (SODA CUSTICA O SOSA CUSTICA) El hidrxido de sodio es un severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel. La exposicin en forma de polvo irrita el tracto respiratorio y puede causar lceras de la mucosa nasal. El contacto con los ojos causa desintegracin del epitelio conjuntival y de la crnea, opacidad de la crnea, edema y ulceracin. Despus de 7 a 13 das del contacto es posible constatar la recuperacin gradual o la progresin a ulceracin y opacidad de la crnea. En la piel, la exposicin a polvo de hidrxido de sodio causa mltiples pequeas quemaduras, que en el caso del cuero cabelludo produce alopecia temporal o definitiva. La gravedad de los sntomas depende de la concentracin de la soda custica: las soluciones entre 25 y 50% causan sensacin de irritacin y quemadura en alrededor de tres minutos. Con soluciones al 4% (solucin 1 N) la sensacin de quemadura no ocurre hasta algunas horas ms tarde. La variacin del dao oscila entre las lesiones eritematosas con formacin de vesculas hasta lceras penetrantes, pudiendo estar localizadas en forma de gotas por salpicadura o regueros, o bien, cubrir amplias superficies corporales. La necrosis por coagulacin y la saponificacin, con escara blanda, es muy dolorosa y de profundidad mayor que la producida por los cidos. Fisiopatologa de las quemaduras por alcalinos Quemadura con necrosis licuefactiva Escara blanda Muy dolorosa De gran profundidad

8.- LESIONES POR QUEMADURAS DE OTRAS SUSTANCIAS

a)

QUEMADURAS POR FENOL Produce IRA Forzar diuresis Hemodilisis ante evidencias de falla renal

[Escriba texto]

Pgina 17

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Lavado repetido con PEG

En 1867, Joseph Lister utiliz por primera vez el fenol como desinfectante para esterilizar heridas, vendajes e instrumentos quirrgicos. Las soluciones diluidas son antispticas pero las soluciones concentradas son custicas. Actualmente, el fenol ha sido sustituido por germicidas menos irritantes y ms eficaces, pero an se usa en la fabricacin de resinas, plsticos, insecticidas, explosivos, tintes detergentes y como materia prima para la produccin de aspirina. La quemadura por fenol siempre se asocia a intoxicacin sistmica y sobre un 50% de los casos reportados de quemaduras por fenol tienen un desenlace fatal. El fenol produce insuficiencia renal aguda, razn por la cual es necesario forzar la diuresis y establecer un programa de hemodilisis de urgencia ante evidencias iniciales de falla renal. Sin perjuicio de la irrigacin profusa inicial, el nico tratamiento local efectivo para neutralizar el fenol es el lavado repetido de la superficie comprometida con polietilenglicol.

b) QUEMADURAS POR HIDROCARBUROS Sin perjuicio de las quemaduras por calor generado por la inflamacin de los hidrocarburos, el contacto prolongado con trementina, con bromuro de metilo o con derivados de la refinacin del petrleo (bencina, parafina o petrleo diesel), a travs de ropas mojadas con aquellos, puede producir quemaduras de tipo qumico, debido al efecto vesicante de los hidrocarburos sobre la piel. Las lesiones se producen cuando inadvertidamente o descuidadamente se moja la ropa y sta queda por largo tiempo en contacto con la piel. La profundidad de la lesin depender del tiempo de exposicin, pudiendo alcanzar una profundidad de espesor total. Debe consignarse, adems, que una alta concentracin de hidrocarburos en fase de vapor puede dar lugar a la absorcin de los mismos a travs de la piel, sin que sta presente soluciones de continuidad. Simultneamente, en caso de no utilizar medidas de proteccin respiratoria, se produce la absorcin del txico por inhalacin1. c) QUEMADURAS POR AMONACO Caractersticas: Gas incoloro Corrosivo, Soluble en agua, Olor picante Uso: Industrial Fertilizantes

[Escriba texto]

Pgina 18

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Productos de limpieza

El amonaco es un gas incoloro, altamente soluble en agua, de olor picante, que se almacena y transporta en forma lquida. Su contacto accidental, por un mnimo de tiempo, genera lesiones cutneas, lesiones por inhalacin y puede ser extremadamente txico para el sistema nervioso central. Las lesiones se pueden producir al manipular fertilizantes, limpiadores caseros o por derrame de contenedores industriales. La combinacin de dao por el lquido y gas corrosivo se asocia a la lesin trmica por fro del amonaco comprimido (la temperatura de fusin del amonaco es de 77 C y la temperatura de ebullicin es de 33 C, lo que complica an ms el cuadro clnico. El dao sobre la piel es producido por un doble mecanismo: por el hidrxido de amonio, que acta como lcali corrosivo y que se genera al liberarse el amonaco y, por congelamiento. Para controlar el efecto del amonaco sobre la piel es necesario someter al paciente a frotado suave con agua estril, abundante, cada seis horas en las primeras 48 horas para disminuir el pH desde 10 hasta 8. Como en la mayora de las lesiones por qumicos, la severidad de los sntomas y dao tisular depende directamente de la concentracin de los iones hidrxido. La necrosis por licuefaccin resulta en dao tisular de la piel de espesor completo lo que exige de escarectomas repetidas e injertos dermoepidrmicos. 9.- TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS POR QUMICOS El manejo y tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente y, potencialmente puede completarse ah mismo. El cuidado adecuado en el lugar del accidente puede disminuir significativamente la lesin, las complicaciones y sus secuelas. Todas las quemaduras por sustancias corrosivas tienen un patrn comn de tratamiento general inicial. Algunos productos que generan reacciones o fenmenos particulares requieren medidas especficas que se han descrito previamente con cada sustancia. 1. Proteccin del personal. Para manipular a toda persona contaminada con agentes corrosivos es necesario evitar el contacto de las personas que realizan el rescate y el tratamiento, con los productos que originaron el accidente. Por lo tanto, todo el personal mdico debe estar protegido con anteojos de seguridad, guantes de ltex, delantal de plstico y botas de goma.

[Escriba texto]

Pgina 19

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

2. Informacin. Se debe alertar al pblico en el rea inmediata al accidente, por el riesgo de derrame de material corrosivo, evitar respirar los vapores del eventual derrame y confinar el derrame del txico a la menor rea posible para recolectarlo en contenedores y disponerlo como basura qumica. Si el material derramado, adems es inflamable, es necesario cerrar las llaves de paso de todas las fuentes de calor. 3. Ropa del accidentado. Se debe quitar toda la ropa contaminada con los productos qumicos para evitar la prolongacin del contacto y evitar la produccin de un dao tisular mayor.

4. Lavado continuo. Iniciar la eliminacin del corrosivo de la superficie de la piel mediante el lavado con agua corriente lo ms pronto, luego del accidente. La neutralizacin de los cidos se inicia a partir de los 10 minutos de iniciado el lavado, por lo cual es necesario mantener el lavado continuo a lo menos por 20 minutos. En el caso de lcalis custicos, el lavado inicial se debe prolongar por 30 minutos. Como mtodo emprico se debe mantener la irrigacin hasta que la vctima tenga sensacin de alivio, reduccin del ardor, prurito o dolor. Quemaduras qumicas. LAVADO CON AGUA BASES EXPERIMENTALES Contacto con Lavado desde Lavado desde Lavado desde 10 HCI cada de pH 1 min mnima cada 3 cada y recuperacin cada de pH por 7 min por de de 7 pH pH

Conclusin lavado inmediato suprime el dao por H+ Burns 1995; 21: 500 - 2

[Escriba texto]

Pgina 20

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

5. Ampollas. Debe drenarse y desbridarse las flictenas con el objeto de remover todos los restos de material corrosivo que quede al interior de las ampollas y entre los detritus de tejidos.

6. Extensin de la lesin. Se debe estimar con la mayor precisin la extensin de la lesin, identificar la toxicidad sistmica, evaluar la presencia de contacto ocular y tratar las probables lesiones por inhalacin del qumico. 7. Antdoto. Debe usarse un antdoto especfico? El uso de antdoto tiene el riesgo potencial de generar una reaccin exotrmica que agrega una lesin por calor a la corrosin. En consecuencia, est indicada luego de lavado intensivo con agua y realizada por profesionales que conozcan las propiedades qumicas y riesgos del antdoto. 8. Acido crmico. En el caso particular de lesiones por cido crmico, luego de la irrigacin copiosa con agua, se debe usar: Buffer fosfato o remojar con compresas de tiosulfato de sodio al 5%, lo cual produce dilucin y convierte el in crmico hexavalente (Cr +6) a la forma trivalente, que es menos txica para el rin e hgado; El uso de tiosulfato de sodio, como agente quelante disminuye la absorcin desde la piel y el dao sistmico;para controlar el dao sistmico se debe utilizar dimercaprol (2,3 Dimercapto- 1- propanol), BALMR o tiosulfato de sodio; Para preservar la funcin renal y para remover el in remanente de la circulacin, se debe mantener una diuresis sobre 3 lt/ da.

9. cido fluorhdrico En el caso de las quemaduras por cido fluorhdrico, con el objeto de detener el efecto destructor tisular del in fluor, se han diseado diversas estrategias:
[Escriba texto] Pgina 21

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Infiltracin subcutnea de solucin de gluconato de calcio al 10%, a razn de 0.5ccde solucin por cm2 de rea afectada; Compresas impregnadas con cloruro de benzetonio, cambiadas con frecuencia; Compresas mojadas con cloruro de benzalconio, cambiadas cada hora; Uso de compresas con sulfato de magnesio; - Compresas mojadas con acetato de calcio al 10%; Aplicacin de una gelatina adicionada con gluconato de calcio al 2.5%; Infusin intraarterial de gluconato de calcio al 5 o 10% en 40 ml de glucosa 5% en 4 horas;Administracin endovenosa de sulfato de magnesio; Aplicacintpica de gluconato de calcio al 20% en solucin acuosa de dimetil sulfxido al 50% (mejorador de penetracin).

De todas estas opciones ha probado ser altamente efectivo el uso de cloruro de benzalconio al 17% y el acetato de calcio al 10%. Resulta efectivo el uso de gel de gluconato de calcio al 2.5% o 5% (se prepara diluyendo gluconato de calcio en ampollas en una solucin de glicerina). Para obtener un efecto teraputico, la aplicacin del gel debe iniciarse antes de las tres horas de producido el contacto con el corrosivo. El inicio del tratamiento luego de ese plazo resulta inefectivo 21. Como tratamiento general es indispensable efectuar monitoreo cardaco permanente, controlar la calcemia cada hora y administrar gluconato de calcio en infusin endovenosa repetida con el objeto de mantener el calcio plasmtico en valores normales. 10. Fsforo. En el caso de las lesiones corrosivas por fsforo, slo es efectiva la irrigacin copiosa con agua. Todas las partculas identificables de fsforo deben ser extradas y estas partculas deben ser colocadas bajo agua para evitar la ignicin espontnea cuando se secan. No se debe intentar desactivar con productos qumicos, ya que muchas veces genera reacciones qumicas peligrosas. Aunque se ha sugerido el uso de solucin de sulfato de cobre, como antdoto, en concentraciones variables entre 0.5% y 5%, esto no ha demostrado una real efectividad e incluso puede producir efectos corrosivos adicionales. Sin embargo, puede utilizarse para ayudar en la identificacin de las partculas de fsforo, ya que el CuP (fosfuro cprico) produce un color negro. Luego de usar el sulfato de cobre se debe irrigar, nuevamente, en forma profusa con agua. La toxicidad sistmica por quemadura por fsforo es impredecible y desconocida. Los sntomas de toxicidad por ingestin incluyen petequias, hemlisis intensa de
[Escriba texto] Pgina 22

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

causa desconocida, vrtigo, alteraciones del ECG, hematuria, oliguria y atrofia amarilla del hgado. Todos los pacientes quemados con fsforo deben vigilarse rigurosamente, an en presencia de superficies quemadas pequeas. El uso de sper xido dismutasa, un barredor de radicales libres, reduce el dao heptico y la destruccin tisular de la piel. 10.- TRATAMIENTO LOCAL SECUNDARIO La evolucin natural de la lesin cutnea es la formacin de una escara, su desprendimiento y formacin de una lcera secundaria que no cierra o que si lo hace, evoluciona muy lentamente (tres a seis meses) dando lugar a cicatrices deformantes y retracciones. a) La escarectoma debe realizarse entre el 4 y 6 da de evolucin, intentando eliminar en una sesin quirrgica todo el tejido necrtico; en este momento de la evolucin, la mayora de los agentes qumicos corrosivos se han neutralizado a partir del dao tisular y de las medidas neutralizantes externas. b) La excepcin a este plazo la constituye la quemadura por cido crmico, en que la escarectoma debe realizarse en cuanto el paciente se encuentra estable y en condiciones de enfrentar un procedimiento bajo anestesia general, en forma profilctica, para minimizar la toxicidad general. c) El momento escogido para efectuar el cierre de las reas cruentas, dejada por la escarectoma, es motivo de controversia. Algunos autores recomiendan poner injertos dermoepidrmicos en la misma operacin de escarectoma. Otros proponen injertar al paciente en forma diferida, alrededor del sexto da post escarectoma, con el objeto de asegurar la vitalidad del rea receptora y evitar el dao sobre los injertos, ocasionado por un efecto residual del agente corrosivo. d) Desde el momento en que se estima neutralizado el agente corrosivo hasta la realizacin de la escarectoma y los injertos, es conveniente cubrir la superficie con un agente antimicrobiano (sulfadiazina de plata, nitrofurazona lquida) con el objeto de retardar la colonizacin bacteriana local bajo la escara. 11.- CONTACTO OCULAR CON AGENTES QUMICOS Las exposiciones breves a soluciones de cidos con un pH mayor de 2 no producen lesin del epitelio de la crnea. Agravado por las maniobras de frotamiento que realiza el paciente tras el contacto ocular, se observa edema conjuntival y palpebral acompaado por fuerte dolor, epfora y fotofobia. El agente

[Escriba texto]

Pgina 23

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

puede llegar a producir necrosis de la crnea, isquemia del limbo y hemorragia intraconjuntival o subconjuntival y, en caso de penetrar el cuerpo ciliar, se afecta el humor acuoso en su composicin y contenido. El pronstico y el destino final de la visin del ojo afectado, depender de la extensin de la necrosis avascular de la conjuntiva y esclera3. Las complicaciones de esta lesin pueden ser opacidad de la crnea y ceguera, simblfaron, entropin, ectropin, catarata y estafiloma. De acuerdo a la gravedad del efecto custico, las lesiones se clasifican en cuatro grados Clasificacin de las lesiones oculares por productos casticos. LESION Lesin del Conjuntiva no isqumica LESION GRADO Crnea Detalles visibles Isquemia del limbo menor de 33% LESION Prdida Estroma Detalles del iris Isquemia del limbo entre 33 y 50% LESION GRADO Opacidad de Isquemia del limbo mayor de 50% GRADO epitelial poco del GRADO epitelio I corneal II deslustrada iris III total borroso visibles IV crnea

la

TRATAMIENTO 1. Se debe lavar abundantemente, en ambiente poco iluminado, con agua o solucin salina durante 20 a 30 minutos. Debido a la capacidad de penetracin de los lcalis hay que prolongar el tiempo hasta 1 hora. Se debe retraer los prpados para que el fondo de saco conjuntival se lave bien y poder llevarlo a un pH neutro (valorado en el fondo de saco inferior). 2. Generalmente el espasmo palpebral producido por el dolor y la inflamacin palpebral impide realizar de forma adecuada el lavado. En consecuencia, es de la mxima importancia administrar un anestsico local que facilite la tcnica de lavado.

[Escriba texto]

Pgina 24

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

El anestsico ideal es la solucin de proparacana (Anestalcon MR), 12 gotas. En ausencia de ste se puede usar solucin de lidocana 2%, con lo que se facilita la tcnica. Si con esto no se consigue abrir adecuadamente los prpados, se hace necesario el uso de retractores palpebrales. 3. Se requieren varios litros de lavado. Bajo ningn concepto debe usarse antdotos qumicos, ya que la reaccin exotrmica agrava las lesiones originales. 4. Tras finalizar el lavado debe controlarse el pH de la conjuntiva cada 30 minutos en las dos horas siguientes, mediante el uso de papel tornasol para confirmar la conservacin de un pH neutro; en caso contrario, debe continuarse el lavado. 5. Estabilizado el pH local se debe ocluir con apsitos estriles y administrar analgsicos potentes en infusin continua endovenosa para bloquear el dolor. 6. Los ciclopljicos midriticos, atropina 1% cada 12 horas, estn indicados para prevenir el desarrollo de sinequias y espasmo ciliar. Por los riesgos de producir hipertensin ocular, su uso debe restringirse a los oftalmlogos. 7. Luego del manejo inicial descrito, se debe hospitalizar el paciente y el control y cuidados ulteriores de la quemadura ocular debe quedar bajo la supervisin de un especialista en oftalmologa. 8. La tetraciclina oral y en uso tpico tienen importante efecto teraputico a travs de la inhibicin de la degradacin colagenoltica de la crnea, en especial en lesiones qumicas moderadas y severas. Este antibitico inhibe la matriz metaloprotica por un mecanismo independiente a su propiedad antimicrobiana. Se recomienda administrar 500 mg de tetraciclina oral cada 6 horas por 7 das. 9. El uso de corticoides tpicos intensivos no mejora el pronstico de las lesiones leves (grado I) pero acorta la cicatrizacin y el estado de visin final en las lesiones de segundo y tercer grado30. En lesiones que producen opacidad corneal inmediata (lesiones de grado 4) el uso de corticoides locales es motivo de controversia. Algunos autores sealan que su uso no modifica el pronstico de la opacidad de la cornea y, otros sealan que mejoraran el resultado final de transparencia local. En general, se recomienda el uso de dexametasona tpica 0.1% cada 4 horas por siete das. 10. Se debe revisar el ojo a las 24 horas para evaluar la profundidad de la lesin de la crnea (opacidad y enturbiamiento o blanqueamiento alrededor del limbo).

[Escriba texto]

Pgina 25

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

CONCLUSIN El tratamiento de las quemaduras en cara con escisin temprana y la cobertura de las heridas con submucosa de cerdo, resulta ser un procedimiento muy efectivo, ya que en las lesiones de II grado superficial y profundo se logra una completa regeneracin con una cubierta cutnea de buena calidad y en las lesiones de III grado mejora el lecho receptor, lo que facilita una mejor integracin de los injertos cutneos y una menor cicatrizacin. Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en prdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (productos qumicos), que ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular.

El grado de la lesin (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede variar desde una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y severa de piel

[Escriba texto]

Pgina 26

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

ANEXOS HISTORIAS ME DESFIGURARON LA CARA CON CIDO Por: DIANA MARA PACHN

Publicado 2:00 pm, agosto 10, 2012 Esa maana, hace nueve aos, baj las escaleras de su casa y se detuvo frente al espejo para mirarse el rostro por ltima vez. Se vea bella. El trabajo como representante de ventas de una empresa de maquillaje le exiga mantener un rostro de mueca todos los das. Desde la puerta de la casa en el sur de Bogot, grit adis!. Arriba sus dos hijas de 10 y 12 aos se despidieron entre bostezos. Mara Cuervo era rubia, y su pelo, que se meca al comps del taconeo, le llegaba a la cintura. Tena afn por llegar al paradero. Estaba acostumbrada a la mirada de los hombres y los silbidos coquetos que le prodigaban en las maanas. Detrs escuch unos pasos que se acercaban rpido. Mara volte el rostro.

[Escriba texto]

Pgina 27

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

Esto es para que no se crea tan bonita grit el hombre que corra y vaci una botella de cido mezclada con aceite de motor en el rostro de la mujer. Con las mangas del saco trat de limpiarse la cabeza pero el lquido ya estaba quemando el cuero cabelludo. El pelo se le desprendi en cadejos, y la piel del rostro se le estaba derritiendo. Ante el dolor perdi la fuerza y cay en el suelo. El cido alcanz a corroer los huesos del crneo y derretir uno de los prpados. Pidi ayuda. Despus del ataque con cido, se ha hecho 50 cirugas para recuperar su rostro. En la clnica de Colsubsidio una enfermera empez a revisarle las heridas pero cuando not que senta un ardor en las manos, suspendi la revisin y le orden a Mara Cuervo que colocara una sbana sobre la cabeza para no daar la camilla. No le hizo ninguna curacin. La abandon a la merced del cido que segua filtrndose por los tejidos de su cuerpo. Despus de cincuenta cirugas de reconstruccin en las que desprendan piel de los muslos y los glteos para injertarlos en el rostro y los brazos, an conserva algunas de las marcas de aquella maana. En el pas hay ms de 60 casos reportados de mujeres que han sido vctimas de ataques con cido, la mayora por motivos pasionales. Consuelo Caate, una de las afectadas, recuerda que su marido, por celos, le aplic el cido mientras ella dorma. Despus l la abandon. Desde el accidente, ocurrido en 2001, Consuelo mantiene la cara oculta bajo unas gruesas vendas. Hace cuatro aos, otra vctima fue atacada por su novio en la calle, si no ests conmigo, no ests con nadie, le dijo el sujeto antes de la agresin. Otra mujer fue atacada por no entregar una cadena de oro que le penda del cuello. El cido se ha convertido tambin en una efectiva amenaza. Hace pocos das la actriz y presentadora Alejandra Azcrate recibi amenazas por su columna en contra de las gordas. Ante la intimidacin, la mujer pidi disculpas y busc apoyo de escoltas para que protegieran su estilizado cuerpo del mal callejero. Es domingo. Mara vive en la misma casa de donde sali el da que le rociaron el cido. Alrededor hay un centenar de casas idnticas que se diferencian por el nmero en las puertas, y parques repletos de nios con balones, bicicletas y patines. Espero a Mara en la miscelnea que atiende, ubicada en la planta baja de su casa. Ella sonre cuando me ve. Una sonrisa cuarteada por la cicatrices. Un vestido rojo cie su cuerpo. Las piernas estn descubiertas y en los pies calza unas sandalias negras de tacn. Es la segunda vez que usa ese traje, antes se
[Escriba texto] Pgina 28

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

senta un monstruo con nfulas de reina y le apenaba arreglarse. No le vea sentido a ser femenina pero tampoco ocult el rostro. Logr verse de nuevo al espejo un ao y medio despus de la agresin. En la silla cruza la pierna y la falda se le sube un poco, se notan las cicatrices del muslo. An es joven, tiene 42 aos. Antes de la entrevista le digo que me gusta su corte de pelo. Es peluca de pelo sinttico responde qued casi calva por las quemaduras de la cabeza. Tras el ataque estuvo un ao en coma inducido en el hospital San Ignacio. Cuando despert, la habitacin estaba tapizada de papel para ocultar los espejos. Pas sus manos por las mejillas y los ojos. Se toc la cabeza. Empez a llorar. Los siclogos no le permitieron verse en un espejo. Seis meses despus camin hasta el bao de la habitacin y cuando entr, una esquina del espejo estaba descubierta. No se reconoci. La mujer que vea en el espejo era muy diferente al ltimo recuerdo que tena cuando sali de su casa. Como las heridas an no haban sanado, la cara la tena cubierta de grietas negras. Quera morirse. Le suplic a Dios que se la llevara. Laura, la nieta de Mara Cuervo, llora en el coche. La mujer suspende el relato, toma a la pequea de dos meses en el regazo y le habla con una voz tierna. La beb mira y pasa sus manecitas por la piel de la abuela. Pienso que la fealdad o la belleza son trminos que invent el ser humano para discriminar. La nieta solo ve la sonrisa de la abuela, el resto de las personas ve las cicatrices. Cuando sali del hospital, el reto era mucho mayor: enfrentar al mundo y las miradas. Antes de hacerlo hizo una terapia de aceptacin. De conocerse y quererse. El mayor problema de las mujeres afectadas es la auto-discriminacin, mientras no se supere esa dificultad el mundo ser un enemigo y surgen los resentimientos. Despus de 9 aos, Mara Cuervo sigue recibiendo amenazas. Cuando enfrent las calles, poda percibir lo que pensaban los transentes pobre seora. Los nios halaban los sacos de las mams para preguntar, a todo grito: esa seora por qu es tan fea, o qu le pas en la cara. Mara les so nrea a los nios y contaba su historia a las madres. Tiempo despus acudi a la Fiscala para denunciar la agresin. Tena sospechosos, (ex novios, citas fallidas, pretendientes) pero no tena ninguna

[Escriba texto]

Pgina 29

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

seguridad. La mujer que la atendi en la fiscala dijo que no poda investigar porque la mayora de los ataques con cido son pasionales y prcticamente las mujeres tienen la culpa por coquetas o meterse con quin no deban. Adems, segn la ley colombiana este tipo de agresin es catalogado como una lesin personal que no atenta contra la vida. En realidad muchas mueren en vida. Hace tres aos, una llamada le record el dolor del cido. Usted se est ganando otra quemada dijo un hombre. En seguida colg. El da de la madre, mientras las dos hijas preparaban el desayuno para homenajear a Mara, son el telfono, una de las hijas contest usted quiere que le pase lo de su madre?. Quieren verme destrozada. A todas las vctimas nos quieren ver sufriendo dice Mara Cuervo. Actualmente trabaja en el IDU y hace parte de una fundacin que ayuda a las vctimas del cido. La fundacin busca apoyo mdico, esttico, control para la venta de qumicos y penas para los agresores. Tiene miedo por sus hijas. Cada vez que ellas salen, Mara Cuervo permanece angustiada hasta que regresan. No quiere que les suceda lo mismo

MUJER QUEMADA CON CIDO PIDE MORIR: BRUTAL REALIDAD EN INDIA

La violencia en India contra las mujeres es tan grave, que los expertos incluso han identificado un tipo particular de femicidio: El asesinato por motivos relacionados con la dote. Con sus ojos, boca, nariz y hasta las orejas totalmente desfiguradas result la joven india Sonali Mukherjee (27 aos), del distrito de Dhanbad, en el Estado de Jharkhand, quien sufri el ataque de tres hombres, que ingresaron una noche a su casa, la intentaron violar y ante su negativa le lanzaron cido. Ahora la joven pide ayuda a las autoridades de India para reconstruir su rostro quemado, de lo contrario, ruega un permiso especial para que la dejen morir.
[Escriba texto] Pgina 30

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

La trgica historia de Sonali, comenz hace nueve aos cuando sufri este espantoso ataque que la dej parcialmente ciega. En forma reciente la justicia dej en libertad a los responsables de su martirio, por lo que la joven exige que le ayuden a reconstruir su rostro o bien que la autoricen a acceder a la eutanasia, para poner fin a su vida. Vivir es una enorme carga para m y la principal razn de mis problemas es el alto costo de las cirugas. No hemos tenido ayuda de nadie, denuncia. Los ataques con cido son un fenmeno recurrente sobre todo en sociedades del sur de Asia, como India, Pakistn y Bangladesh. Generalmente son perpetrados por hombres contra mujeres, como un arma de uso comn, ya que cualquier persona puede adquirir a bajo costo un limpiador industrial que se utiliza como el principal agente qumico en este tipo de delitos

IMGENES DE QUEMADURAS POR SUSTACIAS Qumicas

[Escriba texto]

Pgina 31

QUEMADURAS EN LA CARA POR SUSTANCIAS QUMICAS

[Escriba texto]

Pgina 32